Formulaire d'inscription (PDF)

Inscription à l’examen professionnel de moniteur/monitrice de conduite
de camion avec brevet fédéral (2013)
1. Données personnelles du candidat/de la candidate (Veuillez écrire en majuscules)
Monsieur Madame
Nom _________________________________ Prénom ________________________________
Rue __________________________________ NPA/Lieu ___________________ Canton _____
Téléphone prof. _________________________ Téléphone privé _________________________
Portable _______________________________ E-mail _________________________________
Date de naissance ______________________ Lieu d’origine ________________ Canton _____
Numéro AVS _ _ _ . _ _ _ _ . _ _ _ _ . _ _ Pays ___________________________________
2. Dates d‘examen Lieux d‘examen Délai
d‘inscription
05.09.2013 Fahrlehrer-Berufsschule Beckenhof, Schaffhausen 10.06.2013
04.-07.11.2013 ASTAG, Altishofen LU 19.08.2013
3. Langue d’examen
Allemand Français Italien
4. Identification
Candidat/candidate avec brevet fédérale moniteur/monitrice de conduite (selon nouveau droit) :
joindre les documents selon le point 5 ;
Candidat/candidate sans brevet fédérale moniteur/monitrice de conduite (selon l’ancien droit):
joindre les documents selon le point 6 ;
Candidat/candidate qui répète l’examen : remplir le point 7 et joindre les documents requis.

5. Candidat/candidate avec brevet fédérale moniteur/monitrice de conduite (selon nouveau droit):
Curriculum vitae sans lacunes avec les données personnelles les plus importantes, ainsi que les
données sur la formation et l’activité professionnelles jusqu’à ce jour ;
Copie des deux faces du permis au format carte de crédit, comprenant les mentions Moniteur de
conduite cat. B (code 201), Transport de personnes à titre professionnel TPP (Code 121) ainsi
qu’une copie du permis de conduire catégorie C, CE et D;
Copie du certificat d'assurance AVS-AI ;
Copie du certificat ADR
Copie des certificats valables des modules (certificats de compétence) C3, C4, C6 et C7* ou des
attestations d’équivalence correspondantes ;
Rapport de stage du module C7* ;
* Les copies du certificat de module valable (certificat de compétence) C7 et du rapport de stage y relatif
doivent parvenir au secrétariat de la CAQ profil professionnel au plus tard 14 jours avant le début de l’examen.
6. Candidat/candidate sans brevet fédérale moniteur/monitrice de conduite (selon ancien droit):
Curriculum vitae sans lacunes avec les données personnelles les plus importantes, ainsi que les
données sur la formation et l’activité professionnelles jusqu’à ce jour ;
Copie du certificat fédéral de capacité sanctionnant la formation professionnelle de base de 3 ans
au moins exigée pour être admis à l’examen ou copie d’un certificat reconnu équivalent par la
Commission de l’assurance qualité (CAQ) profil professionnel ;
Copie des certificats et/ou des certificats intermédiaires attestant l’exercice d’une activité
professionnelle durant 2 ans, requis pour l’admission à l’examen ;
Copie des deux faces du permis de conduire au format carte de crédit, comprenant les mentions
Moniteur de conduite cat. B (code 201), Transport de personnes à titre professionnel TPP (Code
121) ainsi qu’une copie du permis de conduire catégorie C, CE et D;
Copie du certificat d'assurance AVS-AI ;
Copie du certificat ADR ;
Copie des certificats valables des modules (certificats de compétence) C3, C4, C6 et C7* ou des
attestations d’équivalence correspondantes ;
Rapport de stage du module C7*.
* Les copies du certificat de module valable (certificat de compétence) C7 et du rapport de stage y relatif
doivent parvenir au secrétariat de la CAQ profil professionnel au plus tard 14 jours avant le début de l’examen.
7. Données concernant les candidats ou candidates qui répètent l’examen
1 re répétition 2 e répétition
Date du dernier examen non réussi: ____________________________________________________
Lieu d’examen: ____________________________________________________________________
Partie(s) d’examen non réussie(s): Partie 1 Partie 2
Documents à joindre à l’inscription :
Copie de tous les certificats de module (certificats de compétence) C3, C4, C6 et C7
Copie du certificat d'assurance AVS-AI ;
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8. Adresse pour les inscriptions et les renseignements
L’inscription et les annexes exigées selon le point 5, 6 ou 7 doivent être envoyées d’office sous forme
de dossier complet à :
Association Suisse des Moniteurs de Conduite ASMC
Secrétariat CAQ
Case postale 8150
3001 Berne
Tél. : 031 381 30 60 E-mail : QSK@fahrlehrerverband.ch
9. Le/la signataire confirme l’exactitude des données ci-dessus
Par votre signature, vous confirmez avoir pris connaissance des points suivants :
• Sont déterminants pour l’examen, le règlement régissant l’octroi du brevet fédéral de
moniteur/monitrice de conduite de motocycle (sous réserve de son approbation) et la directive y
afférente ;
• Les indications contenues dans le bulletin d’inscription et dans les annexes sont conformes à la
vérité ;
• Les inscriptions incomplètes ou tardives ne seront pas prises en considération ;
• La taxe d’examen doit être acquittée dans les 10 jours à compter de la réception de la facture ;
• La preuve de la validité de tous les certificats de module (certificats de compétence) C3, C4, C6 et
C7 doit être administrée au moment de l’examen ;
• L'utilisation de l'infrastructure au lieu de l'examen et tous les frais connexes sont convenues entre
le/la signataire et l’école professionnelle pour moniteurs/monitrices de conduite au moment de
l’inscription.
Lieu, date________________________ Signature______________________
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