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social - LCGB

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BEITRITTSERKLÄRUNG<br />

Ich Unterzeichnete(r)<br />

Name Vorname<br />

Straße Nr.<br />

Postleitzahl Wohnort Land<br />

Geburtsdatum Nationalität<br />

Geburtsort Sozialversicherungsnr. (Endung)<br />

Arbeitgeber Name Telefon<br />

Adresse e-mail<br />

Finanzinstitut<br />

werde hiermit Mitglied des <strong>LCGB</strong> und der VITA (OBLIGATORISCHE MUTUALITÄTSKASSE)<br />

In Ausführung des Gesetzes vom 2. August 2002 erlaube ich dem <strong>LCGB</strong> und der VITA, mit unterstehender Unterschrift,<br />

meine personbezogenen Daten zwecks rationeller Verarbeitung in einer EDV-Anlage aufzuspeichern.<br />

Ausgeführt in , den Unterschrift<br />

Beitritt<br />

<strong>LCGB</strong> X<br />

VITA X<br />

CSC<br />

FCPT<br />

Statut<br />

Privatbeamter Staatsfunktionär<br />

Gemeindebeamter Gemeindefunkt.<br />

Staatsbeamter Rentner<br />

Arbeiter Student<br />

Gemeindearbeiter Hausfrau<br />

Staatsarbeiter Lehrling<br />

Halbtagskraft<br />

Militant<br />

Name Vorname<br />

<strong>LCGB</strong> Nummer Arbeitgeber<br />

Lëtzebuerger Chrëschtleche<br />

Gewerkschafts-Bond<br />

Secrétariat: 11, rue du Commerce – B.P. 1208 – L-1012 LUXEMBOURG<br />

Téléphone: 49 94 24-1 – Téléfax: 49 94 24 49 – http://www.lcgb.lu - lcgb@euromail.lu<br />

Code BIC: BCEELULL IBAN LU40 0019 1000 0707 5000<br />

IBAN<br />

Überweisungsform<br />

Dauerauftrag<br />

Lohnabtretung<br />

Überweisung<br />

Einzahlung<br />

monatlich<br />

halbjährlich<br />

jährlich<br />

LOHNABTRETUNG / DAUERAUFTRAG<br />

Ich Unterzeichnete(r)<br />

Name Vorname<br />

Straße/Nr. Postleitzahl<br />

Wohnort Geburtsdatum<br />

ermächtige und beauftrage den «Lëtzebuerger Chrëschtleche Gewerkschafts-Bond» (<strong>LCGB</strong>), bei meinem Arbeitgeber oder Kontoinhaber den<br />

Gewerkschaftsbeitrag, so wie derselbe festgesetzt wurde, und den monatlichen Beitrag für dieSterbekasse VITA, im Betrag von<br />

d<br />

EURO, einzukassieren respektiv abzuheben (Feld wird ausgefüllt von der <strong>LCGB</strong>-Verwaltung).<br />

Der betreffende Beschluß ergibt sich aus einem vom Exekutivvorstand beglaubigten Auszug des Protokolls.<br />

Die Einkassierung hat monatlich zu erfolgen. Der <strong>LCGB</strong>, vertreten durch seinen Nationalpräsidenten, ist ermächtigt, in meinem Namen<br />

Quittung und Entlastung zu erteilen.<br />

Soweit dies notwendig sein sollte, gewähre ich bis zu dem obengenannten Betrag<br />

- eine Lohnabtretung zu Gunsten des <strong>LCGB</strong><br />

Firma / Arbeitgeber<br />

- ein Dauerauftrag bei<br />

folgendem Finanzinstitut: IBAN<br />

Ausgeführt in , den Unterschrift<br />

Texte français au verso<br />

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