FICHE N° 281.10 - ANNEE . . . . Page 1 de 6 1. N - Fiscus.fgov.be
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<strong>FICHE</strong> <strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong> - <strong>ANNEE</strong> . . . . <strong>Page</strong> 1 <strong>de</strong> 6<br />
<strong>1.</strong> <strong>N°</strong> ………… ……... 2. Date <strong>de</strong> l’entrée : …………………………… <strong>de</strong> la sortie : …………………………………….<br />
3. Débiteur <strong>de</strong>s revenus :<br />
NN ou NE : ………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
4.<br />
Expéditeur :<br />
…………………………………………………………<br />
…………………………………………………………<br />
…………… ……………………………<br />
NN ou NE : ……………………………………………<br />
Nom et prénoms <strong>de</strong> l’époux ou du cohabitant<br />
légal :<br />
…………………………………………………………<br />
5. Situation<br />
<strong>de</strong><br />
Famille<br />
Destinataire :<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
………………………. ………………………………………….<br />
Cjt. Enf. Autres Divers 6. Etat civil :<br />
……………………………...<br />
7. <strong>N°</strong> commission paritaire : …………………….<br />
9. REMUNERATIONS (autres que visées sous 14, a, et 15, a) :<br />
a) Rémunérations (1) :<br />
b) Pécule <strong>de</strong> vacances : (………. jours) :<br />
c) Avantages <strong>de</strong> toute nature (2) : Nature : ……………………………………<br />
d) Timbres fidélité :<br />
A. TOTAL (9a + 9b + 9c + 9d) :<br />
8. <strong>N°</strong> National ou n° NIF ou date <strong>de</strong> naissance :<br />
……………………………………………………………………………………………………..<br />
B. Rémunérations ordinaires autres que visées sous "C" et comprises dans le total A :<br />
C. Rémunérations pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) comprises<br />
10. OPTIONS SUR ACTIONS : % : …………... % : …………… % : …………… Société étrangère (4)<br />
1<strong>1.</strong> REVENUS TAXABLES DISTINCTEMENT :<br />
a) Pécule <strong>de</strong> vacances anticipé (autre que visé sous 14, b et 15, b) :<br />
b) Arriérés (autres que visés sous 13, b, 14, c, et 15, c, ):<br />
251<br />
1° ordinaires (autres que visés sous 2°) :<br />
252<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
c) In<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> dédit (autres que visées sous 14, d et 15, d) et in<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> reclassement :<br />
307<br />
1° répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
262<br />
2° autres que visées sous 1° :<br />
308<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
PROJET<br />
d) Rémunérations du mois <strong>de</strong> décembre (Autorité publique) (5):<br />
1° ordinaires (autres que visées sous 2°):<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
250<br />
249<br />
248<br />
247<br />
.….…………...… , . .<br />
dans le total A : 306 .….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
12. TIMBRES INTEMPERIES : 271 .….…………...… , . .<br />
13. AVANTAGES NON RECURRENTS LIES AUX RESULTATS :<br />
a) Avantages :<br />
b) Arriérés :<br />
242<br />
243<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
<strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong>—DTP—2012 (1) à (5) : voir renvois au verso<br />
309<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .
Service Public Fédéral<br />
FINANCES<br />
————————————-<br />
ADMINISTRATION GENERALE DE LA FISCALITE<br />
————————————<br />
IMPOTS SUR LES REVENUS<br />
————————————<br />
Modèle <strong>de</strong> fiche établi en exécution <strong>de</strong>s art. 32, 33 et 92 <strong>de</strong> l'AR/CIR 92<br />
————————————<br />
AVIS IMPORTANT AUX BENEFICIAIRES DES REVENUS<br />
<strong>Page</strong> 2 <strong>de</strong> 6<br />
Dans votre propre intérêt, il est souhaitable que vous conserviez cette fiche. Elle ne<br />
doit jamais être jointe à la déclaration à l'impôt <strong>de</strong>s personnes physiques ou à l'impôt<br />
<strong>de</strong>s non-rési<strong>de</strong>nts.<br />
RENVOIS<br />
(1) Montant <strong>de</strong>s rémunérations, fixes ou variables, diminué <strong>de</strong>s cotisations sociales<br />
déductibles, mais y compris le précompte professionnel.<br />
Les montants <strong>de</strong>s interventions dans les frais <strong>de</strong> déplacement du domicile au lieu <strong>de</strong><br />
travail, mentionnés au cadre 17, ne doivent pas être compris ici.<br />
(2) Y compris les avantages découlant <strong>de</strong> la levée d'options sur actions attribuées avant le<br />
<strong>1.</strong><strong>1.</strong>1999.<br />
(3) Conditions d'exonération : voir article 38, § 5, alinéa 1er du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s impôts sur les<br />
revenus 1992.<br />
PROJET<br />
(4) Le co<strong>de</strong> "249" concerne <strong>de</strong>s avantages découlant <strong>de</strong>s options sur actions attribuées en<br />
2012.<br />
Le co<strong>de</strong> "248" concerne <strong>de</strong>s avantages imposables en 2012 et qui proviennent d'options<br />
sur actions attribuées <strong>de</strong> 1999 à 2011 inclus. Cocher la case "Société étrangère" lorsque<br />
les options sur actions sont attribuées par une société étrangère ne possédant pas<br />
d'établissement en Belgique.<br />
(5) Sont visées ici exclusivement les rémunérations du mois <strong>de</strong> décembre qui sont, pour la<br />
première fois, payées ou attribuées par une autorité publique au cours du mois <strong>de</strong><br />
décembre 2012 au lieu du mois <strong>de</strong> janvier 2013 , suite à une décision <strong>de</strong> cette autorité<br />
publique <strong>de</strong> payer ou attribuer les rémunérations du mois <strong>de</strong> décembre dorénavant au<br />
cours <strong>de</strong> ce mois <strong>de</strong> décembre au lieu du mois <strong>de</strong> janvier <strong>de</strong> l'année suivante.
<strong>1.</strong> <strong>N°</strong> ………… ……...<br />
<strong>FICHE</strong> <strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong> - <strong>ANNEE</strong> . . . . <strong>Page</strong> 3 <strong>de</strong> 6<br />
3. Débiteur <strong>de</strong>s revenus :<br />
NN ou NE : ………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
4.<br />
Expéditeur :<br />
…………………………………………………………<br />
…………………………………………………………<br />
…………… ……………………………<br />
NN ou NE : ……………………………………………<br />
Nom et prénoms <strong>de</strong> l’époux ou du cohabitant<br />
légal :<br />
…………………………………………………………<br />
Destinataire :<br />
14. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES SPORTIFS DANS LE CADRE DE LEUR ACTIVITE SPORTIVE :<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
………………………. ………………………………………….<br />
a) Rémunérations :<br />
1° ordinaires (autres que visées sous 2°):<br />
273 .….…………...… , . .<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
310 .….…………...… , . .<br />
b) Pécule <strong>de</strong> vacances anticipé :<br />
c) Arriérés :<br />
274 .….…………...… , . .<br />
1° ordinaires (autres que visés sous 2°):<br />
275 .….…………...… , . .<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
d) In<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> dédit :<br />
311 .….…………...… , . .<br />
1° répondant aux conditions d'exonération (3) : 238 .….…………...… , . .<br />
2° autres que visées sous 1°:<br />
276 .….…………...… , . .<br />
15. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES ARBITRES DE COMPETITIONS SPORTIVES POUR LEURS<br />
PRESTATIONS ARBITRALES, OU PAR DES FORMATEURS, DES ENTRAINEURS ET DES ACCOMPAGNATEURS<br />
POUR LEUR ACTIVITE AU PROFIT DE SPORTIFS :<br />
a) Rémunérations :<br />
1° ordinaires (autres que visées sous 2°) :<br />
277 .….…………...… , . .<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
312 .….…………...… , . .<br />
b) Pécule <strong>de</strong> vacances anticipé :<br />
c) Arriérés :<br />
278 .….…………...… , . .<br />
1° ordinaires (autres que visés sous 2°):<br />
279 .….…………...… , . .<br />
2° pour préavis presté et répondant aux conditions d'exonération (3) :<br />
d) In<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> dédit :<br />
313 .….…………...… , . .<br />
1° répondant aux conditions d'exonération (3) : 239 .….…………...… , . .<br />
2° autres que visées sous 1°:<br />
280 .….…………...… , . .<br />
16. PC PRIVE : Montant <strong>de</strong> l'intervention <strong>de</strong> l'employeur :<br />
17. INTERVENTION DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT :<br />
a) Transport public en commun :<br />
b) Transport collectif organisé OUI<br />
NON<br />
c) Autre moyen <strong>de</strong> transport :<br />
d) TOTAL (17a + 17b + 17c) :<br />
PROJET<br />
18. FONDS D'IMPULSION :<br />
Prime du Fonds d'Impulsion pour la mé<strong>de</strong>cine générale obtenue par un mé<strong>de</strong>cin généraliste agréé pour<br />
s'installer dans une zone "prioritaire" :<br />
19. RETENUES POUR PENSIONS COMPLEMENTAIRES :<br />
a) Cotisations et primes normales : 285<br />
b) Cotisations et primes pour la continuation individuelle :<br />
Caisse ou société : …………………………………………………………………………………………………..<br />
<strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong>—DTP—2012<br />
240 .….…………...… , . .<br />
254<br />
267 .….…………...… , . .<br />
283<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
(3) : voir renvois au verso
Service Public Fédéral<br />
FINANCES<br />
————————————-<br />
ADMINISTRATION GENERALE DE LA FISCALITE<br />
————————————<br />
IMPOTS SUR LES REVENUS<br />
————————————<br />
Modèle <strong>de</strong> fiche établi en exécution <strong>de</strong>s art. 32, 33 et 92 <strong>de</strong> l'AR/CIR 92<br />
————————————<br />
AVIS IMPORTANT AUX BENEFICIAIRES DES REVENUS<br />
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Dans votre propre intérêt, il est souhaitable que vous conserviez cette fiche. Elle ne<br />
doit jamais être jointe à la déclaration à l'impôt <strong>de</strong>s personnes physiques ou à l'impôt<br />
<strong>de</strong>s non-rési<strong>de</strong>nts.<br />
RENVOIS<br />
(3) conditions d'exonération : voir article 38, § 5, alinéa 1er du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong>s impôts sur les revenus<br />
1992.<br />
PROJET
<strong>1.</strong> <strong>N°</strong> ………… ……...<br />
<strong>FICHE</strong> <strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong> - <strong>ANNEE</strong> . . . . <strong>Page</strong> 5 <strong>de</strong> 6<br />
3. Débiteur <strong>de</strong>s revenus :<br />
NN ou NE : ………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
4.<br />
Expéditeur :<br />
…………………………………………………………<br />
…………………………………………………………<br />
…………… ……………………………<br />
NN ou NE : ……………………………………………<br />
Nom et prénoms <strong>de</strong> l’époux ou du cohabitant<br />
légal :<br />
…………………………………………………………<br />
Destinataire :<br />
20. HEURES SUPPLEMENTAIRES QUI DONNENT DROIT A UN SURSALAIRE :<br />
a) Nombre total d'heures supplémentaires effectivement prestées :<br />
b) Base <strong>de</strong> calcul du sursalaire relatif aux heures donnant droit à une réduction <strong>de</strong> :<br />
- 66,81 % (………… Heures)<br />
- 57,75 % (………… Heures)<br />
25. RENSEIGNEMENTS DIVERS :<br />
a) Déplacements à vélo : Km …………….. In<strong>de</strong>mnité totale :<br />
b) Dépense propres à l'employeur : ………………………………………………………..<br />
c) Pourboires : Co<strong>de</strong> (7) …………………………. Forfait Sec. Soc. : ……………………….<br />
d) Travailleurs frontaliers : Nombre <strong>de</strong> jours <strong>de</strong> sortie <strong>de</strong> zone frontalière : ……………… jours<br />
e) Rémunérations pour préavis presté : date <strong>de</strong> notification du préavis : …………………………..<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
………………………. ………………………………………….<br />
2<strong>1.</strong> PRECOMPTE PROFESSIONNEL : 286 .….…………...… , . .<br />
22. COTISATIONS SPECIALES POUR LA SECURITE SOCIALE : 287 .….…………...… , . .<br />
23. PERSONNEL DU SECTEUR PUBLIC SANS CONTRAT DE TRAVAIL (6) : 290 OUI<br />
24. BONUS A L'EMPLOI : 284 .….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
PROJET<br />
246<br />
233<br />
234<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .<br />
.….…………...… , . .
Service Public Fédéral<br />
FINANCES<br />
————————————-<br />
ADMINISTRATION GENERALE DE LA FISCALITE<br />
————————————<br />
IMPOTS SUR LES REVENUS<br />
————————————<br />
Modèle <strong>de</strong> fiche établi en exécution <strong>de</strong>s art. 32, 33 et 92 <strong>de</strong> l'AR/CIR 92<br />
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AVIS IMPORTANT AUX BENEFICIAIRES DES REVENUS<br />
<strong>Page</strong> 6 <strong>de</strong> 6<br />
Dans votre propre intérêt, il est souhaitable que vous conserviez cette fiche. Elle ne doit<br />
jamais être jointe à la déclaration à l'impôt <strong>de</strong>s personnes physiques ou à l'impôt <strong>de</strong>s<br />
non-rési<strong>de</strong>nts.<br />
RENVOIS<br />
(6) Sont visées les personnes qui sont comme statutaires, stagiaires ou temporaires au<br />
service <strong>de</strong> l'Etat, <strong>de</strong>s Communautés, <strong>de</strong>s Régions, provinces, établissements<br />
subordonnés aux provinces, communes et établissements subordonnés aux communes,<br />
qui ne sont pas engagées en vertu d'un contrat <strong>de</strong> travail.<br />
(7) 01, 02 ou 03 selon qu'il s'agit d'un travailleur rémunéré totalement, principalement ou<br />
accessoirement au pourboire.<br />
PROJET<br />
<strong>N°</strong> <strong>28<strong>1.</strong>10</strong>
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