déclaration de sinistre assurance familiale - Ethias
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<strong>déclaration</strong> <strong>de</strong> <strong>sinistre</strong><br />
<strong>assurance</strong> <strong>familiale</strong><br />
Dossier n° : 13333333<br />
Police n° : 13333333<br />
1 idEnTiTé du PrEnEur d’ASSurAnCE<br />
À retourner à : <strong>Ethias</strong> SA,<br />
rue <strong>de</strong>s Croisiers 24 à 4000 LiègE<br />
Tél. 04 220 31 11 Fax 04 220 30 21<br />
Nom : 1333333333333333 Prénom : 133333333333<br />
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom <strong>de</strong> jeune fille<br />
Adresse : 133333333333333333333 N° : 133 Boîte : 133<br />
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)<br />
Co<strong>de</strong> postal : 1333 Localité : 13333333333333333333333<br />
N° téléphone privé : 133333333 N° téléphone professionnel : 133333333<br />
GSM : 1333333333 E-mail : 1333333333333333333<br />
N° <strong>de</strong> compte bancaire : 133 - 1333333 - 13<br />
Profession : 1333333333333333333333333333333<br />
2<br />
Nom : 1333333333333333 Prénom : 133333333333<br />
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom <strong>de</strong> jeune fille<br />
Date <strong>de</strong> naissance : 13 - 13 - 1333 Lien <strong>de</strong> parenté avec le preneur d’<strong>assurance</strong> : 1333333<br />
Adresse : 133333333333333333333 N° : 133 Boîte : 133<br />
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)<br />
Co<strong>de</strong> postal : 1333 Localité : 13333333333333333333333<br />
Préjudice matériel<br />
Nature : ............................................................................................................................................................................ Devis ou évaluation : ...............................................................................................................................................................<br />
Blessure<br />
Nature et gravité : ............................................................................................................................................. Hospitalisation éventuelle : ..........................................................................................................................................<br />
Si possible, joindre un certificat médical.<br />
3<br />
Date : 13 - 13 - 1333 Heure : 13 h 13 Lieu : 133333333333<br />
4<br />
idEnTiTé dE L’ASSuré imPLiqué dAnS LE SiniSTrE<br />
SiniSTrE<br />
PArTiE(S) AdvErSE(S)<br />
1 er tiers 2 e tiers<br />
• I<strong>de</strong>ntité ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
• Adresse ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
• Préjudice matériel : Nature ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
Devis ou évaluation ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
• Blessures : Nature et gravité ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
Hospitalisation éventuelle ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
• Assureur et n° <strong>de</strong> police ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
• Marque et n° <strong>de</strong> plaque ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................<br />
<strong>Ethias</strong> SA rue <strong>de</strong>s Croisiers 24 4000 LIèGE www.ethias.be info@ethias.be<br />
Entreprise d’<strong>assurance</strong>s agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’<strong>assurance</strong>s Non Vie, les <strong>assurance</strong>s sur la vie,<br />
les <strong>assurance</strong>s <strong>de</strong> nuptialité et <strong>de</strong> natalité (AR <strong>de</strong>s 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations <strong>de</strong> capitalisation<br />
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).<br />
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB<br />
1017-202 • 04/12
5<br />
rELATiOn du SiniSTrE<br />
Circonstances<br />
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Selon vous, qui est responsable et pourquoi ?<br />
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6<br />
COnSTATATiOnS dE POLiCE<br />
• Un procès-verbal a-t-il été dressé ? Oui Non<br />
Dans l’affirmative, date et numéro du procès-verbal : ................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
• Par la police <strong>de</strong> quelle ville ou commune ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
7<br />
TémOinS<br />
nom et prénom Adresse Où se trouvait-il Est-il parent ou employé Est-il parent ou employé<br />
<strong>de</strong> l’adversaire <strong>de</strong> l’assuré<br />
................................................................................ ............................................................................... ............................................................................... ................................................................................ ...............................................................................<br />
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remarque importante<br />
<strong>Ethias</strong> a seule qualité pour régler les <strong>sinistre</strong>s. L’assuré doit donc s’abstenir <strong>de</strong> tout acte, <strong>de</strong> toute <strong>déclaration</strong> pouvant être considérés comme une<br />
reconnaissance <strong>de</strong> responsabilité.<br />
Tous documents, judiciaires ou autres, relatifs à cet acci<strong>de</strong>nt doivent être transmis sans retard à <strong>Ethias</strong>.<br />
<strong>Ethias</strong> rassemble <strong>de</strong>s données à caractère personnel vous concernant pour les<br />
finalités suivantes : évaluation <strong>de</strong>s risques, gestion <strong>de</strong>s contrats et <strong>de</strong>s <strong>sinistre</strong>s<br />
et toutes opérations <strong>de</strong> promotion <strong>de</strong> ses services et <strong>de</strong> fidélisation. Ces données<br />
peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe <strong>Ethias</strong> à <strong>de</strong>s<br />
fins <strong>de</strong> promotion commerciale.<br />
vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification<br />
éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à <strong>de</strong>s fins <strong>de</strong> promotion<br />
commerciale. vous opposez-vous à cette utilisation ? ……………<br />
Fait à le<br />
Signature,<br />
vous pouvez, à tout moment, retirer votre accord pour que ces données soient<br />
traitées par les personnes susmentionnées.<br />
Toute plainte relative au contrat d’<strong>assurance</strong> peut être adressée à :<br />
• <strong>Ethias</strong> « Service 1035 » - rue <strong>de</strong>s Croisiers 24 - 4000 LiègE<br />
Fax 04 220 39 65 - gestion-<strong>de</strong>s-plaintes@ethias.be<br />
• Service Ombudsman Assurances - Square <strong>de</strong> meeûs 35 - 1000 BruxELLES<br />
Fax 02 547 59 75 - info@ombudsman.as
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