CAT devant une rétention aiguë d'urine. - CHU Hassan II

Q.49
PLAN :
CAT DEVANT UNE RETENTION AIGUE D’URINE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
RETENTION AIGUË D’URINE :
I- Définition
II- Signes fonctionnels
III- Examen clinique
IV- Examens complémentaires
RETENTION CHRONIQUE D’URINE :
I- Définition
II- Physiopathologie
III- Signes fonctionnels
IV- Examen clinique
V- Examens complémentaires
BILAN ETIOLOGIQUE :
I- Interrogatoire
II- Examen clinique
III- Examens complémentaires
ETIOLOGIES :
I- Chez l’homme
II- Chez la femme
III- Dans les deux sexes
IV- Chez l’enfant
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
TRAITEMENT :
I- Traitement étiologique
II- Drainage vésical
III- Indications
IV- Méthodes
V- Choix de la méthode de drainage vésical en cas de rétention
VI- Surveillance
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CAT DEVANT UNE RETENTION AIGUE D’URINE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
On distingue deux tableaux : la rétention aiguë d’urine et la rétention chronique d’urine.
RETENTION AIGUË D’URINE :
I- Définition :
- La rétention aiguë (ou complète) d’urine se définit par l’impossibilité brutale et totale d’uriner.
- Remarque : il n’existe habituellement pas de distension vésicale.
II- Signes fonctionnels :
- Tableau de rétention d’urine :
* Impossibilité d’uriner.
* Douleur sus-pubienne de plus en plus intense.
* Besoin impérieux d’uriner permanent, devenant douloureux, et n’aboutissent au mieux qu’à
l’émission de quelques gouttes d’urines.
III- Examen clinique :
- Il retrouve un globe vésical :
* Masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic, convexe en haut.
* Mat à la palpation, ne descendant pas sur les côtés (à l’opposé de l’ascite).
* Douloureux et dont la palpation augmente le besoin d’uriner.
IV- Examens complémentaires :
- En cas de doute diagnostique (patient obèse), on pourra réaliser une échographie sus-pubienne.
RETENTION CHRONIQUE D’URINE :
I- Définition :
- La rétention chronique (ou incomplète) d’urine se définit par l’impossibilité de vider totalement sa
vessie :
* Lorsque le résidu post-mictionnel est inférieur à 300 cc, la rétention est dite sans distension.
* Lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300 cc (capacité vésicale normale), la rétention
est dite avec distension.
II- Physiopathologie :
- La rétention incomplète est caractérisée par l’existence d’un résidu post-mictionnel.
- L’augmentation progressive de ce dernier :
* Diminue la capacité fonctionnelle de la vessie.
* Distend la paroi vésicale (rétention vésicale avec distension).
* Crée un risque infectieux du fait de la stase urinaire.
* Et finit par retentir sur le haut appareil (distension des cavités, insuffisance rénale).
- L’évolution est parfois émaillée d’une rétention vésicale aiguë.
III- Signes fonctionnels :
- Absence de douleur,
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- Pollakiurie diurne et nocturne par diminution de la capacité fonctionnelle,
- Incontinence par regorgement quand il existe une distension vésicale.
La distension progressive de la vessie est indolore.
IV- Examen clinique :
- Il doit être complet, centré sur l’appareil urinaire.
- Il retrouve un globe vésical :
* Flaccide, pfs énorme (2 à 3 litres).
* Indolore.
- La palpation des fosses lombaires recherchera d’éventuels gros reins distendus.
V- Examens complémentaires :
- En cas de doute diagnostique, on pourra réaliser une échographie sus-pubienne.
BILAN ETIOLOGIQUE :
- Le bilan étiologique ne sera envisagé qu’après drainage vésical en cas de rétention aiguë d’urine. +++
I- Interrogatoire :
- Il précise : les circonstances de survenue, l’âge, les antécédents médicaux (notamment la prise de
médicaments) et chirurgicaux, l’existence d’une hématurie, d’une fièvre ou de troubles mictionnels…
II- Examen clinique :
- L’examen doit être :
* Complet : prise de la température, de la tension artérielle, recherche d’oedèmes des membres
inférieurs, examen neurologique, examen gynécologique.
* Centré sur l’appareil urinaire : palpation des fosses lombaires, examen des organes génitaux
externes, toucher rectal à vessie vide (le TR ne peut réellement bien apprécier la prostate qu’après
vidange de la vessie)…
III- Examens complémentaires :
A- Examens biologiques et bactériologiques :
- Bilan sanguin préopératoire usuel.
- Bilan rénal : urée, créatininémie.
- ECBU.
- PSA.
B- Examens iconographiques :
- De première intention, on réalisera une échographie (rein- vessie- prostate).
- Si un drainage sus-pubien a été mis en place, on pourra réaliser par le cathéter une cystographie
avec des clichés mictionnels.
C- Autres :
- Examens urodynamiques à la recherche d’une atteinte neurologique.
- Urétrocystoscopie souple chez l’homme, cystoscopie rigide chez la femme.
ETIOLOGIES :
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- La rétention d’urine est une pathologie essentiellement masculine où prédominent les lésions cervicoprostatiques.
- Elle est bcp plus rare chez la femme.
- Les rétentions aigues et chroniques ont les mêmes étiologies.
I- Chez l’homme :
- Adénome prostatique.
- Kc de la prostate évolué.
- Prostatite aigue (rétention fébrile).
- Maladie du col vésical.
- Rétrécissement urétral (iatrogène, infectieux ou traumatique).
- Phimosis serré.
II- Chez la femme :
- Rétroversion d’un utérus gravide.
- Fibrome enclavé.
- Tm maligne pelvienne.
- Sténose du méat.
III- Dans les deux sexes :
- Causes urologiques :
* Caillot, calcul, corps étranger intra-vésical,
* Tm vésicale ou urétrale.
- Causes neurologiques :
* Méningite, poliomyélite, SEP ;
* Traumatismes rachidiens, Zona ;
* Réflexes post-opératoires qui ne sont, en fait, le plus svt que la décompensation d’un obstacle
organique.
- Causes médicamenteuses : atropiniques, neuroleptiques.
- Autres : Tm rectale, fécalome, hématome périnéal.
IV- Chez l’enfant :
- Infection urinaire.
- Valve de l’urètre postérieur chez le garçon.
- Hématocolpos de la fille pubère.
- Tm pelvienne.
- Phimosis infecté.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- La rétention d’urine est à distinguer de l’anurie où il n’y a pas de formation d’urine, et donc pas de
globe ni de sensation de besoin.
TRAITEMENT :
I- Traitement étiologique : après dérivation des urines.
II- Drainage vésical : C’est une urgence.
III- Indications :
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- Rétention aigue d’urine.
- Rétention chronique infectée ou avec retentissement rénal important.
IV- Méthodes :
- Sondage urétral.
- Cathétérisme sus-pubien.
-Quelque soit la méthode utilisée, on exige :
* Des mesures d’asepsie rigoureuse ;
* Un prélèvement à visée bactériologique ECBU ;
* Une vidange lente et progressive de la vessie (500cc / heure) pour éviter une hémorragie « à
vacuo » par saignement en nappe de la muqueuse vésicale ;
* Une compensation hydroélectrolytique en cas de Sd de levée d’obstacle, qui associe polyurie et
troubles ioniques ;
* Apport de base : 2 litres / jour ;
* Compensation du 1/3 de la diurèse au delà de 2500 ml / j.
* Une antibiothérapie adaptée en cas d’infection des urines.
V- Choix de la méthode de drainage vésical en cas de rétention :
Sondage urétral
Cathétérisme suspubien.
Indications préférentielles Contre-indications
- Sexe féminin.
- Hématurie.
- Traitement anticoagulant.
- Tm de la vessie.
- Obésité importante.
Il faut être certain du Dc de globe
vésical :
- Traumatisme urétral.
- Prostatite.
- Rétrécissement urétral.
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- Sténose urétrale.
- Infection urétro-prostatique ou
épididymite.
- Traumatisme urétral.
- Tm de la vessie.
- Troubles de la coagulation.
- +/- cicatrice abdominale sousombilicale.
- +/- diverticule vésical.
- Pontage artériel extra-anatomique
rétropubien.
-Pontage artériel rétropubien.
VI- Surveillance :
- Ne jamais déconnecter sonde et sac urinaire.
- Maintenir la poche en position déclive.
- Noter la quantité d’urine évacuée et l’aspect.
- En position allongée passer la sonde par dessus de la jambe (et non par dessous).