CAT devant une rétention aiguë d'urine. - CHU Hassan II
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Q.49<br />
PLAN :<br />
<strong>CAT</strong> DEVANT UNE RETENTION AIGUE D’URINE<br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
RETENTION AIGUË D’URINE :<br />
I- Définition<br />
<strong>II</strong>- Signes fonctionnels<br />
<strong>II</strong>I- Examen clinique<br />
IV- Examens complémentaires<br />
RETENTION CHRONIQUE D’URINE :<br />
I- Définition<br />
<strong>II</strong>- Physiopathologie<br />
<strong>II</strong>I- Signes fonctionnels<br />
IV- Examen clinique<br />
V- Examens complémentaires<br />
BILAN ETIOLOGIQUE :<br />
I- Interrogatoire<br />
<strong>II</strong>- Examen clinique<br />
<strong>II</strong>I- Examens complémentaires<br />
ETIOLOGIES :<br />
I- Chez l’homme<br />
<strong>II</strong>- Chez la femme<br />
<strong>II</strong>I- Dans les deux sexes<br />
IV- Chez l’enfant<br />
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
TRAITEMENT :<br />
I- Traitement étiologique<br />
<strong>II</strong>- Drainage vésical<br />
<strong>II</strong>I- Indications<br />
IV- Méthodes<br />
V- Choix de la méthode de drainage vésical en cas de <strong>rétention</strong><br />
VI- Surveillance<br />
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<strong>CAT</strong> DEVANT UNE RETENTION AIGUE D’URINE<br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
On distingue deux tableaux : la <strong>rétention</strong> <strong>aiguë</strong> d’urine et la <strong>rétention</strong> chronique d’urine.<br />
RETENTION AIGUË D’URINE :<br />
I- Définition :<br />
- La <strong>rétention</strong> <strong>aiguë</strong> (ou complète) d’urine se définit par l’impossibilité brutale et totale d’uriner.<br />
- Remarque : il n’existe habituellement pas de distension vésicale.<br />
<strong>II</strong>- Signes fonctionnels :<br />
- Tableau de <strong>rétention</strong> d’urine :<br />
* Impossibilité d’uriner.<br />
* Douleur sus-pubienne de plus en plus intense.<br />
* Besoin impérieux d’uriner permanent, devenant douloureux, et n’aboutissent au mieux qu’à<br />
l’émission de quelques gouttes d’urines.<br />
<strong>II</strong>I- Examen clinique :<br />
- Il retrouve un globe vésical :<br />
* Masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic, convexe en haut.<br />
* Mat à la palpation, ne descendant pas sur les côtés (à l’opposé de l’ascite).<br />
* Douloureux et dont la palpation augmente le besoin d’uriner.<br />
IV- Examens complémentaires :<br />
- En cas de doute diagnostique (patient obèse), on pourra réaliser <strong>une</strong> échographie sus-pubienne.<br />
RETENTION CHRONIQUE D’URINE :<br />
I- Définition :<br />
- La <strong>rétention</strong> chronique (ou incomplète) d’urine se définit par l’impossibilité de vider totalement sa<br />
vessie :<br />
* Lorsque le résidu post-mictionnel est inférieur à 300 cc, la <strong>rétention</strong> est dite sans distension.<br />
* Lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300 cc (capacité vésicale normale), la <strong>rétention</strong><br />
est dite avec distension.<br />
<strong>II</strong>- Physiopathologie :<br />
- La <strong>rétention</strong> incomplète est caractérisée par l’existence d’un résidu post-mictionnel.<br />
- L’augmentation progressive de ce dernier :<br />
* Diminue la capacité fonctionnelle de la vessie.<br />
* Distend la paroi vésicale (<strong>rétention</strong> vésicale avec distension).<br />
* Crée un risque infectieux du fait de la stase urinaire.<br />
* Et finit par retentir sur le haut appareil (distension des cavités, insuffisance rénale).<br />
- L’évolution est parfois émaillée d’<strong>une</strong> <strong>rétention</strong> vésicale <strong>aiguë</strong>.<br />
<strong>II</strong>I- Signes fonctionnels :<br />
- Absence de douleur,<br />
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- Pollakiurie diurne et nocturne par diminution de la capacité fonctionnelle,<br />
- Incontinence par regorgement quand il existe <strong>une</strong> distension vésicale.<br />
La distension progressive de la vessie est indolore.<br />
IV- Examen clinique :<br />
- Il doit être complet, centré sur l’appareil urinaire.<br />
- Il retrouve un globe vésical :<br />
* Flaccide, pfs énorme (2 à 3 litres).<br />
* Indolore.<br />
- La palpation des fosses lombaires recherchera d’éventuels gros reins distendus.<br />
V- Examens complémentaires :<br />
- En cas de doute diagnostique, on pourra réaliser <strong>une</strong> échographie sus-pubienne.<br />
BILAN ETIOLOGIQUE :<br />
- Le bilan étiologique ne sera envisagé qu’après drainage vésical en cas de <strong>rétention</strong> <strong>aiguë</strong> d’urine. +++<br />
I- Interrogatoire :<br />
- Il précise : les circonstances de survenue, l’âge, les antécédents médicaux (notamment la prise de<br />
médicaments) et chirurgicaux, l’existence d’<strong>une</strong> hématurie, d’<strong>une</strong> fièvre ou de troubles mictionnels…<br />
<strong>II</strong>- Examen clinique :<br />
- L’examen doit être :<br />
* Complet : prise de la température, de la tension artérielle, recherche d’oedèmes des membres<br />
inférieurs, examen neurologique, examen gynécologique.<br />
* Centré sur l’appareil urinaire : palpation des fosses lombaires, examen des organes génitaux<br />
externes, toucher rectal à vessie vide (le TR ne peut réellement bien apprécier la prostate qu’après<br />
vidange de la vessie)…<br />
<strong>II</strong>I- Examens complémentaires :<br />
A- Examens biologiques et bactériologiques :<br />
- Bilan sanguin préopératoire usuel.<br />
- Bilan rénal : urée, créatininémie.<br />
- ECBU.<br />
- PSA.<br />
B- Examens iconographiques :<br />
- De première intention, on réalisera <strong>une</strong> échographie (rein- vessie- prostate).<br />
- Si un drainage sus-pubien a été mis en place, on pourra réaliser par le cathéter <strong>une</strong> cystographie<br />
avec des clichés mictionnels.<br />
C- Autres :<br />
- Examens urodynamiques à la recherche d’<strong>une</strong> atteinte neurologique.<br />
- Urétrocystoscopie souple chez l’homme, cystoscopie rigide chez la femme.<br />
ETIOLOGIES :<br />
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- La <strong>rétention</strong> d’urine est <strong>une</strong> pathologie essentiellement masculine où prédominent les lésions cervicoprostatiques.<br />
- Elle est bcp plus rare chez la femme.<br />
- Les <strong>rétention</strong>s aigues et chroniques ont les mêmes étiologies.<br />
I- Chez l’homme :<br />
- Adénome prostatique.<br />
- Kc de la prostate évolué.<br />
- Prostatite aigue (<strong>rétention</strong> fébrile).<br />
- Maladie du col vésical.<br />
- Rétrécissement urétral (iatrogène, infectieux ou traumatique).<br />
- Phimosis serré.<br />
<strong>II</strong>- Chez la femme :<br />
- Rétroversion d’un utérus gravide.<br />
- Fibrome enclavé.<br />
- Tm maligne pelvienne.<br />
- Sténose du méat.<br />
<strong>II</strong>I- Dans les deux sexes :<br />
- Causes urologiques :<br />
* Caillot, calcul, corps étranger intra-vésical,<br />
* Tm vésicale ou urétrale.<br />
- Causes neurologiques :<br />
* Méningite, poliomyélite, SEP ;<br />
* Traumatismes rachidiens, Zona ;<br />
* Réflexes post-opératoires qui ne sont, en fait, le plus svt que la décompensation d’un obstacle<br />
organique.<br />
- Causes médicamenteuses : atropiniques, neuroleptiques.<br />
- Autres : Tm rectale, fécalome, hématome périnéal.<br />
IV- Chez l’enfant :<br />
- Infection urinaire.<br />
- Valve de l’urètre postérieur chez le garçon.<br />
- Hématocolpos de la fille pubère.<br />
- Tm pelvienne.<br />
- Phimosis infecté.<br />
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :<br />
- La <strong>rétention</strong> d’urine est à distinguer de l’anurie où il n’y a pas de formation d’urine, et donc pas de<br />
globe ni de sensation de besoin.<br />
TRAITEMENT :<br />
I- Traitement étiologique : après dérivation des urines.<br />
<strong>II</strong>- Drainage vésical : C’est <strong>une</strong> urgence.<br />
<strong>II</strong>I- Indications :<br />
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- Rétention aigue d’urine.<br />
- Rétention chronique infectée ou avec retentissement rénal important.<br />
IV- Méthodes :<br />
- Sondage urétral.<br />
- Cathétérisme sus-pubien.<br />
-Quelque soit la méthode utilisée, on exige :<br />
* Des mesures d’asepsie rigoureuse ;<br />
* Un prélèvement à visée bactériologique ECBU ;<br />
* Une vidange lente et progressive de la vessie (500cc / heure) pour éviter <strong>une</strong> hémorragie « à<br />
vacuo » par saignement en nappe de la muqueuse vésicale ;<br />
* Une compensation hydroélectrolytique en cas de Sd de levée d’obstacle, qui associe polyurie et<br />
troubles ioniques ;<br />
* Apport de base : 2 litres / jour ;<br />
* Compensation du 1/3 de la diurèse au delà de 2500 ml / j.<br />
* Une antibiothérapie adaptée en cas d’infection des urines.<br />
V- Choix de la méthode de drainage vésical en cas de <strong>rétention</strong> :<br />
Sondage urétral<br />
Cathétérisme suspubien.<br />
Indications préférentielles Contre-indications<br />
- Sexe féminin.<br />
- Hématurie.<br />
- Traitement anticoagulant.<br />
- Tm de la vessie.<br />
- Obésité importante.<br />
Il faut être certain du Dc de globe<br />
vésical :<br />
- Traumatisme urétral.<br />
- Prostatite.<br />
- Rétrécissement urétral.<br />
5<br />
- Sténose urétrale.<br />
- Infection urétro-prostatique ou<br />
épididymite.<br />
- Traumatisme urétral.<br />
- Tm de la vessie.<br />
- Troubles de la coagulation.<br />
- +/- cicatrice abdominale sousombilicale.<br />
- +/- diverticule vésical.<br />
- Pontage artériel extra-anatomique<br />
rétropubien.<br />
-Pontage artériel rétropubien.<br />
VI- Surveillance :<br />
- Ne jamais déconnecter sonde et sac urinaire.<br />
- Maintenir la poche en position déclive.<br />
- Noter la quantité d’urine évacuée et l’aspect.<br />
- En position allongée passer la sonde par dessus de la jambe (et non par dessous).