DECLARATION DE SINISTRE RESPONSABILITE ... - O2A Assurance

DECLARATION DE SINISTRE
RESPONSABILITE CIVILE « VIE PRIVEE »
N° du contrat d’assurance :
1 – ASSURE :
Nom :
Adresse précise :
Téléphone :
Email :
2 – TIERS LÉSÉ
Nom :
Adresse précise :
Date du sinistre :
Lieu du sinistre
3 – CIRCONSTANCES DU SINISTRE
4 – DESCRIPTION DES DOMMAGES (matériels, corporels) :
Montant estimé des dommages : (apporter tout élément d’appréciation : devis, facture,...)
5 – TÉMOINS (s’il y en a) :
Nom :
Adresse précise :
6 – RAPPORT DE GENDARMERIE, DE POLICE OU CONSTAT D’HUISSIER ;
EVENTUELLEMENT :
OUI NON
Établi par :

Je suis avisé qu’en cas de fausses déclarations de ma part, je serais déchu de tout droit à garantie et que je
m’exposerais à des sanctions pénales (art.441-7 du Code Pénal sur l’établissement et l’usage d’attestations
inexactes et art. 313-1 du Code Pénal réprimant le délit d’escroquerie).
Fait à , le .
Signature de l’assuré :
ENGAGEMENT DE CONFIDENTIALITE
L’assuré devra faire précéder sa signature de la mention manuscrite :
« Je certifie sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et
véritables ».
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du champ strictement nécessaire à son activité.