carte mastercard red dexia – declaration de sinistre ... - Belfius

CARTE MASTERCARD RED DEXIA – DECLARATION DE SINISTRE
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Numéro de police 2.009.806/29
INFORMATIONS GENERALES
• Assureur : AIG Europe
11, Boulevard de la Plaine
B-1050 Bruxelles - Belgique
: +32 2 739 91 04
: claims.be@aig.com
• Titulaire de la carte MasterCard RED DEXIA (nom et adresse) :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Numéro de carte MasterCard RED DEXIA : ffff-ffff - XXXX - XXXX
• Titulaire assuré et voyage
• Nom et prénom : _________________________________________________________________
• Adresse : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
• Date de naissance : ff / ff / ffff
• Téléphone privé / travail : __________________________________________________________
• E-mail : ________________________________________________________________________
• Pays de domicile : ________________________________________________________________
• Départ le : ff / ff / ffff de ___________________ à destination : _________________
• Retour le : ff / ff / ffff de ___________________ à destination : _________________
• Nature du voyage : Privé Travail
• Nombre de voyageurs + relation avec l'assuré / le preneur d'assurance : ______________________
• Identité et adresse de la (des) victime(s) si différente(s) du titulaire :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Lien de parenté avec le titulaire de la carte MasterCard RED DEXIA :
________________________________________________________________________________
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• Remboursement (cf. Conditions de police)
• Numéro de compte bancaire pour règlement du sinistre : fff-fffffff-ff
• Nom et adresse de la Banque : _____________________________________
______________________________________
Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement
liées au sinistre et que les frais n’ont pas été déclarés auprès d’une autre compagnie. Par la présente, le
soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d’un tiers responsable.
Date + signature de l’assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre
dûment complété, des notes de frais originales et des pièces justificatives nécessaires.
Merci d’envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à
l’adresse mentionnée sur la première page.
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CARTE MASTERCARD RED DEXIA – DECLARATION DE SINISTRE
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Numéro de police 2.009.806/29
SINISTRE
(à compléter par le titulaire de la carte MasterCard RED DEXIA ou son représentant légal)
• Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff
• Lieu et circonstances du sinistre / préjudice :
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• Description :
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• Possibilités de compensation et actions déjà entreprises :
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• Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie ?
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• Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard ?
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Déclaration de l’assuré
Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement
liées au sinistre et que les frais n’ont pas été déclarés auprès d’une autre compagnie. Par la présente, le
soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d’un tiers responsable.
Date + signature de l’assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de
déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais originales et des pièces
justificatives nécessaires.
Merci d’envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les
documents requis à l’adresse mentionnée sur la première page.
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CARTE MASTERCARD RED DEXIA – DECLARATION DE SINISTRE
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Numéro de police 2.009.806/29
Assurance Accident de Voyage
En cas d’invalidité permanente ou de décès suite à un accident lors de votre voyage assuré, veuillez consulté
votre compagnie d’assurance : AIG Europe
Boulevard de la Plaine, 11
B- 1050 Bruxelles – Belgique
: +32 2 739 96 20
: +32 2 739 91 04
Déclaration de l’assuré
Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement
liées au sinistre et que les frais n’ont pas été déclarés auprès d’une autre compagnie. Par la présente, le
soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d’un tiers responsable.
Date + signature de l’assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de
déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais originales et des pièces
justificatives nécessaires.
Merci d’envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les
documents requis à l’adresse mentionnée sur la première page.
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