Hyperthyroidie amiodarone ou par surcharge iodée - Corsicamed.com
Hyperthyroidie amiodarone ou par surcharge iodée - Corsicamed.com
Hyperthyroidie amiodarone ou par surcharge iodée - Corsicamed.com
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hyperthyroïdies<br />
Hyperthyro dies à<br />
l’<strong>amiodarone</strong><br />
<strong>amiodarone</strong><br />
CORSICA MEDICINA<br />
Samedi 30 Octobre 2010<br />
CALVI
Plan de la présentation<br />
pr sentation<br />
Synthèse Synth se des hormones thyroïdiennes, thyro diennes, structure,<br />
apports iodé iod moyens<br />
Adaptation de la fonction thyroïdienne<br />
thyro dienne à la <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong>, iod e, causes des <strong>surcharge</strong>s et conséquences<br />
cons quences<br />
Fonction thyroïdienne thyro dienne et <strong>amiodarone</strong><br />
Les hyperthyroïdies hyperthyro dies <strong>par</strong> <strong>surcharge</strong>s <strong>iodée</strong>s iod es : type I et II<br />
Traitements<br />
Cas cliniques<br />
En pratiques
Synthèse Synth se des hormones<br />
thyroïdiennes, thyro diennes, structure et<br />
apports iodés iod s moyens
Captage de l’Iodure l Iodure<br />
Organification de<br />
l’Iode Iode<br />
Organification<br />
Formation et<br />
libération lib ration des<br />
hormones<br />
thyroïdiennes<br />
thyro diennes<br />
Élimination limination de l’Iodure l Iodure<br />
Contrôle du<br />
métabolisme tabolisme<br />
thyroïdien thyro dien de l’iode l iode<br />
Synthèse Synth se des hormones<br />
thyroïdiennes<br />
thyro diennes
Structure des hormones<br />
thyroïdiennes<br />
thyro diennes
Apports iodés iod s moyens<br />
Variables en Europe occidentale de 50 à 100 µg/j g/j<br />
en moyenne<br />
Surcharge si > à 500 µg/j g/j<br />
Causes : essentiellement iatrogènes iatrog nes<br />
Produits de contraste iodés iod s p<strong>ou</strong>r examens<br />
radiologiques<br />
Antiseptiques iodés iod<br />
Amiodarone
Adaptation de la fonction<br />
thyroïdienne<br />
thyro dienne à la <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong>, iod e,<br />
causes des <strong>surcharge</strong>s et<br />
conséquences<br />
cons quences
Adaptation de la fonction<br />
thyroïdienne<br />
thyro dienne à la <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod<br />
Mécanismes canismes d’adaptation d adaptation permettant à la thyroïde thyro de<br />
de synthétiser synth tiser les hormones T3 et T4 de manière mani re<br />
normale malgré malgr une grande variation des apports<br />
iodés iod s selon les pays et l’alimentation<br />
l alimentation<br />
Parfois pris en défaut d faut : dysthyroïdies<br />
dysthyro dies p<strong>ou</strong>vant<br />
survenir sur thyroïde thyro de saine <strong>ou</strong> pathologique
Principales s<strong>ou</strong>rces de<br />
<strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod
Fonction thyroïdienne thyro dienne et<br />
<strong>amiodarone</strong>
Conséquences Cons quences d’une d une <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong> iod e <strong>par</strong> l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong><br />
Massive et prolongée prolong<br />
Un <strong>com</strong>primé <strong>com</strong>prim de 200 mg d’<strong>amiodarone</strong><br />
d <strong>amiodarone</strong> 75 75<br />
mg d’iode d iode 9 mg libérés lib s = 90 fois la dose<br />
quotidienne moyenne consommée consomm e en France<br />
Accumulation de l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong> dans le tissu<br />
adipeux, la thyroïde thyro de et le cœur c ur<br />
Libération Lib ration tissulaire lente<br />
½ vie <strong>amiodarone</strong> : 40 + <strong>ou</strong> – 10 j<strong>ou</strong>rs
Conséquences Cons quences d’une d une <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong> iod e <strong>par</strong> l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong><br />
Blocage transitoire de<br />
l’organification<br />
organification de l’iodure l iodure :<br />
« effet Wolff-Chaikoff<br />
Wolff Chaikoff »<br />
Puis adaptation en 48h :<br />
« échappement<br />
chappement à l’effet effet<br />
Wolff-Chaikoff<br />
Wolff Chaikoff »<br />
Toxicité directe de<br />
l’<strong>amiodarone</strong><br />
<strong>amiodarone</strong> sur la cellule<br />
thyroïdienne<br />
thyro dienne<br />
(concentrations élev levées es<br />
d’iodure) iodure) : thyroïdite thyro dite<br />
induite <strong>par</strong> l’iode l iode<br />
Toxicit
Variations normales de la fonction<br />
thyroïdienne thyro dienne s<strong>ou</strong>s <strong>amiodarone</strong><br />
Inhibition de la 5’désiodase 5 siodase périph p riphérique rique qui<br />
convertit T4 en T3 diminution de la T3<br />
Interpréter ter les dosages hormonaux avec<br />
prudence au c<strong>ou</strong>rs d’un d un traitement <strong>par</strong><br />
<strong>amiodarone</strong><br />
Interpr
Fonction thyroïdienne thyro dienne et<br />
<strong>amiodarone</strong><br />
hypophyse Tissus périphériques<br />
T4 T3<br />
T4<br />
T3<br />
5’ désiodase type II<br />
↑TSH<br />
AMIODARONE<br />
↑T4 ↓T3 ↑rT3<br />
5’ désiodase type I<br />
rT3 T2<br />
T3 ; T4<br />
T3 ; T4
Modifications hormonales s<strong>ou</strong>s<br />
T3L<br />
T4L<br />
TSH<br />
<strong>amiodarone</strong><br />
1 à 3 mois<br />
Diminuée Diminu e <strong>ou</strong><br />
normale basse<br />
élev levée<br />
augmentée augment<br />
> à 3 mois<br />
Normale basse<br />
Normale haute<br />
<strong>ou</strong> peu élev levée<br />
normale
Les hyperthyroïdies hyperthyro dies <strong>par</strong><br />
<strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e : type I et II
Fréquence Fr quence des dysthyroïdies<br />
dysthyro dies<br />
s<strong>ou</strong>s <strong>amiodarone</strong><br />
Zones de carence <strong>iodée</strong> iod e : hyperthyroïdies hyperthyro dies plus<br />
fréquentes fr quentes (10% vs 5%)<br />
Zones non carencées carenc es : hypothyroïdies hypothyro dies plus<br />
fréquentes fr quentes (22% vs 2%)<br />
Fréquence Fr quence rapportée rapport e des dysthyroïdies<br />
dysthyro dies s<strong>ou</strong>s<br />
<strong>amiodarone</strong> ≈ 2 à 24%
Hyperthyroïdie Hyperthyro die <strong>par</strong> <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong> iod<br />
Type I : pathologie thyroïdienne thyro dienne s<strong>ou</strong>s jacente<br />
(<strong>par</strong>fois latente) : iode « carburant »<br />
Type II : thyroïde thyro de indemne de pathologie s<strong>ou</strong>s<br />
jacente : « toxicité toxicit de l’iode l iode »<br />
Biologie : TSH effondrée, effondr e, T4L et T3L augmentées<br />
augment es
Hyperthyroïdie Hyperthyro die <strong>par</strong> <strong>surcharge</strong><br />
Maladie thyroïdienne<br />
thyro dienne<br />
préexistante<br />
pr existante<br />
Goitre<br />
Durée Dur e du traitement<br />
<strong>par</strong> <strong>amiodarone</strong><br />
Biologie<br />
Auto-immunit<br />
Auto immunité<br />
Fixation iode 123<br />
Échographie<br />
chographie<br />
Doppler<br />
<strong>iodée</strong> iod<br />
Type I<br />
<strong>ou</strong>i<br />
<strong>ou</strong>i<br />
1 à 2 ans<br />
idem<br />
+<br />
faible<br />
pathologique<br />
augmentée augment<br />
Type II<br />
non<br />
non<br />
> à 2 ans<br />
idem<br />
-<br />
blanche<br />
normale<br />
Normal <strong>ou</strong> bas
Hyperthyroïdie Hyperthyro die <strong>par</strong> <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong> iod e sur thyroïde thyro de saine (type II)<br />
Mécanisme canisme : libération lib ration brutale des stocks<br />
accrus d’hormones d hormones thyroïdiennes<br />
thyro diennes<br />
Parfois phénom ph nomènes nes de nécrose n crose et thyroïdite thyro dite<br />
associés associ<br />
Plus fréquentes fr quentes dans les régions r gions de carence<br />
<strong>iodée</strong><br />
iod
Hyperthyroïdie Hyperthyro die <strong>par</strong> <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e<br />
sur pathologie thyroïdienne<br />
thyro dienne<br />
préexistante pr existante (type I)<br />
Pathologie nodulaire toxique<br />
Nodule unique toxique<br />
Goitre multihétéronodulaire<br />
multih ronodulaire toxique<br />
– Certains Certains nodules nodules profitent profitent de de la la <strong>surcharge</strong> <strong>surcharge</strong> p<strong>ou</strong>r p<strong>ou</strong>r<br />
éélaborer laborer de de grandes grandes quantitéés quantit s d’’hormones<br />
d hormones<br />
– ÉÉvolution volution vers vers la la guéérison gu rison une une fois fois la la <strong>surcharge</strong> <strong>surcharge</strong><br />
éélimin liminéée e : : ret<strong>ou</strong>r ret<strong>ou</strong>r àà ll’é ’état tat antéérieur ant rieur<br />
– Duréée Dur e : : plusieurs plusieurs mois mois<br />
Maladie de Basedow
Présentation Pr sentation clinique<br />
Antérieure Ant rieure à l’introduction introduction de l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong><br />
Plus s<strong>ou</strong>vent pendant le traitement <strong>ou</strong> jusqu’à jusqu’à<br />
9<br />
à 12 mois après apr s arrêt de l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong><br />
Risque maximal les 1000 premiers j<strong>ou</strong>rs de<br />
traitement<br />
ÉÉtude tude randomiséée randomis e prospective prospective 612 612 hommes hommes : :<br />
<strong>amiodarone</strong> <strong>amiodarone</strong> / / sotalol sotalol / / placebo placebo p<strong>ou</strong>r p<strong>ou</strong>r FA FA : :<br />
ddééveloppement veloppement d’’une d une hyperthyroïïdie hyperthyro die chez chez 5,3 5,3 % %<br />
des des patients patients s<strong>ou</strong>s s<strong>ou</strong>s <strong>amiodarone</strong> <strong>amiodarone</strong> versus versus 2,4 2,4 % % s<strong>ou</strong>s s<strong>ou</strong>s<br />
placebo<br />
placebo
Présentation Pr sentation clinique<br />
Thyréotoxicose Thyr otoxicose forme typique<br />
Tableau trompeur du sujet âgé âg (PA)<br />
AEG, AEG, apathie, apathie, amaigrissement, amaigrissement, anorexie, anorexie, tr<strong>ou</strong>bles tr<strong>ou</strong>bles<br />
ddéépressifs, pressifs, déé<strong>com</strong>pensation d <strong>com</strong>pensation d’’une d une pathologie pathologie<br />
cardiaque cardiaque s<strong>ou</strong>s--jacente s<strong>ou</strong>s jacente (FA) (FA) <strong>ou</strong> <strong>ou</strong> de de tr<strong>ou</strong>bles tr<strong>ou</strong>bles<br />
cognitifs cognitifs (déémence) (d mence)<br />
Chez Chez les les PA PA s<strong>ou</strong>s s<strong>ou</strong>s <strong>amiodarone</strong> <strong>amiodarone</strong> : : amaigrissement,<br />
amaigrissement,<br />
AEG, AEG, déé<strong>com</strong>pensation d <strong>com</strong>pensation d’’une d une pathologie pathologie cardiaque cardiaque<br />
<strong>ou</strong> <strong>ou</strong> neurologique neurologique dosage dosage de de TSH<br />
TSH
Traitements
Traitement des hyperthyroïdies<br />
hyperthyro dies<br />
<strong>par</strong> <strong>ou</strong> avec <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod<br />
Antithyroïdiens Antithyro diens de synthèse synth se<br />
Corticothérapie<br />
Corticoth rapie<br />
Perchlorate de potassium<br />
Lithium<br />
Plasmaphérèses<br />
Plasmaph ses<br />
Chirurgie<br />
Arrêt de la <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod<br />
+ <strong>ou</strong> – traitement <strong>par</strong> iode radioactif
Traitement des hyperthyroïdies<br />
hyperthyro dies<br />
<strong>par</strong> <strong>ou</strong> avec <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod<br />
Éradication radication de la cause si possible<br />
Amiodarone : <strong>surcharge</strong> peut persister jusqu’à jusqu’à<br />
un<br />
an<br />
Amiodarone<br />
Arrêt à discuter en concertation avec le cardiologue<br />
Lithium peu utilisé utilis<br />
Parfois simple trt BB / régression r gression de<br />
l’hyperthyro hyperthyroïdie die <strong>par</strong> élimination limination <strong>com</strong>plète <strong>com</strong>pl te de la<br />
<strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong><br />
iod
Traitement des hyperthyroïdies hyperthyro dies <strong>par</strong><br />
<strong>ou</strong> avec <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e : type II<br />
Gravité fonction : terrain, cardiopathie s<strong>ou</strong>s-jacente,<br />
s<strong>ou</strong>s jacente,<br />
degré degr de thyréotoxicose, thyr otoxicose, taux de T3L<br />
Gravit<br />
BB<br />
PTU > autres ATS<br />
Corticothérapie Corticoth rapie : efficace mais utilisation limitée limit<br />
Perchlorate de potassium<br />
Chirurgie en semi-urgence<br />
semi urgence<br />
Radio-iode Radio iode impossible
Traitement des hyperthyroïdies hyperthyro dies <strong>par</strong><br />
<strong>ou</strong> avec <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e : type I<br />
PTU : à forte dose inhibe conversion périph p riphérique rique<br />
de T4 en T3<br />
Carbamizole<br />
Parfois radio-iode radio iode possible<br />
Rechute quasi certaine si réintroduction r introduction de<br />
l’<strong>amiodarone</strong><br />
<strong>amiodarone</strong> après apr s guérison gu rison<br />
Discuter thyroïdectomie thyro dectomie préventive pr ventive <strong>ou</strong> radio-iode radio iode<br />
avant réintroduction<br />
r introduction<br />
De même p<strong>ou</strong>r le type 2 (30 % de récidive r cidive ?)
Traitement des hyperthyroïdies hyperthyro dies <strong>par</strong><br />
<strong>ou</strong> avec <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod<br />
Justification d’un d un traitement radio-isotopique radio isotopique après apr s<br />
épisode pisode initial d’hyperthyro<br />
d hyperthyroïdie die :<br />
Épisode pisode documenté document d’hyperthyro hyperthyroïdie die antérieur ant rieur<br />
Présence sence de TDR graves (TV) symptomatiques<br />
mettant en jeu le pronostic vital<br />
Pr<br />
Efficacité démontr montrée e de l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong> sur l’arythmie l arythmie<br />
du patient<br />
Efficacit<br />
Résistance sistance aux autres anti-arythmiques<br />
anti arythmiques
Cas cliniques
Cas clinique 1 (2007)<br />
Monsieur X. 37 ans, IDM postérieur post rieur mai 2002,<br />
échec chec de thrombolyse, angioplastie<br />
Re-st Re sténose nose intra-stent intra stent décembre cembre 2002<br />
Juillet 2004 : pose de Défibrillateur D fibrillateur p<strong>ou</strong>r TV<br />
Récidives cidives de TV en 2005 : plusieurs CEE<br />
Résistance sistance de la TV au trt BB et Cordarone<br />
Trt <strong>par</strong> Cordarone de février f vrier à juillet 2006<br />
Ablation chirurgicale de la TV en juillet 2006
Cas clinique 1 (biologie et<br />
échographie)<br />
chographie)<br />
Octobre 2006 : hyperthyroïdie hyperthyro die de déc<strong>ou</strong>verte d c<strong>ou</strong>verte<br />
biologique (TSH
Cas clinique 1 (scintigraphie)
Cas clinique 1 (diagnostic et<br />
traitement)<br />
Hyperthyroïdie<br />
Hyperthyro die à l’<strong>amiodarone</strong><br />
<strong>amiodarone</strong> de type II<br />
Traitement :<br />
– Déjà s<strong>ou</strong>s BB<br />
– Coradarone déjà arrêtée arrêt<br />
– Mise s<strong>ou</strong>s Néomercazole<br />
omercazole (peu efficace dans ce contexte)<br />
– Diminution progressive de la FT4 et FT3, puis<br />
normalisation de la TSH (élimination ( limination de l’Iode) l Iode)<br />
– Secondairement : ablation radio-isotopique<br />
radio isotopique à l’iode iode 131<br />
– Hypothyroïdie Hypothyro die définitive d finitive plus facile à gérer rer…
Cas clinique 2 (2009)<br />
Monsieur X. 67 ans, déc<strong>ou</strong>verte d c<strong>ou</strong>verte d’une d une<br />
hyperthyroïdie hyperthyro die fruste dans les suites d’un d un AVC<br />
hémorragique<br />
morragique<br />
Notion de TSH basse depuis 2008, non effondrée effondr<br />
HTA sévère, s re, hypercholestérol<br />
hypercholest rolémie, mie, tabagisme (>80<br />
PA sevré sevr en 1990)<br />
Athérome Ath rome des TSAO<br />
Bronchite chronique post-tabagique<br />
post tabagique<br />
Hérédit dité coronarienne<br />
Trt : Triatec 5 / Inipomp 20
Cas clinique 2 (HDM)<br />
Peu de signes cliniques d’hyperthyro<br />
d hyperthyroïdie die : - 2 Kg en<br />
3 mois (suite AVC), nervosisme, tachycardie<br />
réguli gulière re à 80/mn 80/ mn<br />
Injection de PDCiodé PDCiod 3 semaines au<strong>par</strong>avant p<strong>ou</strong>r<br />
TDM cérébral c bral de contrôle<br />
A la palpation cervicale : petit goitre en <strong>par</strong>tie<br />
plongeant, s<strong>ou</strong>ple, multinodulaire<br />
Biologie : TSH : 0,04 mUI/l, mUI/l,<br />
FT4 : 13 pmol/l pmol/l<br />
(N),<br />
FT3 : 4,4 pmol/l pmol/l<br />
(N), ATPO, ATG, TRAK négatifs n gatifs
Schéma Sch ma thyroïde thyro de
Cas clinique 2 (scintigraphie)
Cas clinique 2 (échographie ( chographie et<br />
scintigraphie)<br />
Échographie chographie : goitre de 40 cc (N
Cas clinique 2 (prise en charge)<br />
SCA : coronarographie avril 2010 sans pré<strong>par</strong>ation<br />
pr <strong>par</strong>ation<br />
médicamenteuse<br />
dicamenteuse<br />
Bilan avril : TSH 0.01 mUI/L, mUI/L,<br />
FT4 : 15,2 ng/l ng/l<br />
(
En pratique
En pratique<br />
Mesure de TSH et T4L avant mise en r<strong>ou</strong>te d’un d un<br />
traitement <strong>par</strong> <strong>amiodarone</strong> même en situation<br />
d’urgence urgence<br />
Surveillance semestrielle de la TSH s<strong>ou</strong>s<br />
<strong>amiodarone</strong><br />
Bilan biologique normal s<strong>ou</strong>s <strong>amiodarone</strong> : TSH<br />
normale <strong>ou</strong> peu élev levée, e, T4L élev levée, e, T3 libre<br />
basse <strong>ou</strong> normale
En pratique<br />
Doser TSH, si basse : doser FT4 et FT3, ac anti<br />
TPO ±anti anti Tg et TRAK<br />
Echographie thyroïdienne<br />
thyro dienne<br />
Si besoin scintigraphie (Iode Iode 123 > Tc 99m)<br />
Traitement <strong>com</strong>plexe différent diff rent selon de type<br />
d’hyperthyro hyperthyroïdie die, , l’importance importance de la <strong>surcharge</strong><br />
<strong>iodée</strong> iod et le terrain s<strong>ou</strong>s-jacent<br />
s<strong>ou</strong>s jacent<br />
Traitement
En pratique<br />
S’interroger interroger sur le caractère caract re indispensable <strong>ou</strong> non<br />
de l’<strong>amiodarone</strong><br />
l <strong>amiodarone</strong>, , avis cardiologue<br />
Interruption au moins temporaire s<strong>ou</strong>vent<br />
nécessaire cessaire en cas d’hyperthyro<br />
d hyperthyroïdie die
Références rences bibliographiques<br />
Les Les maladies maladies de de la la Thyroïïde, Thyro de, Jean--L<strong>ou</strong>is Jean L<strong>ou</strong>is WWéémeau meau, , ééditions ditions<br />
MASSON. MASSON.<br />
WWéémeau meau J.--L J. L et et col. col. Hyperthyroïïdie. Hyperthyro die. EMC EMC (Elsevier (Elsevier Masson Masson<br />
SAS, SAS, Paris), Paris), Endocrinologie--Nutrition, Endocrinologie Nutrition, 10--003 10 003--AA--10,2006. 10,2006.<br />
Laurence Laurence Leenhardt, Leenhardt, Andréé Andr Aurengo. Aurengo.<br />
Dysthyroïïdies<br />
Dysthyro dies s<strong>ou</strong>s s<strong>ou</strong>s<br />
<strong>amiodarone</strong>. <strong>amiodarone</strong>.<br />
Méédecine M decine Clinique Clinique Endocrinologie Endocrinologie Diabèète. Diab te. Hors Hors<br />
sséérie rie Avril Avril 2009, 2009, Méédecine M decine Diffusion.<br />
Diffusion.
Hypothyroïdies Hypothyro dies s<strong>ou</strong>s<br />
<strong>amiodarone</strong><br />
Prédomine Pr domine dans les régions r gions où o l’apport apport iodé iod est<br />
suffisant<br />
Hypothyroïdies Hypothyro dies induites <strong>par</strong> l’iode l iode : non<br />
échappement<br />
chappement à l’effet effet Wolff-Chaikoff<br />
Wolff Chaikoff<br />
Guérissent Gu rissent spontanément spontan ment après apr s élimination limination de la<br />
<strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e sauf si une autre cause<br />
d’hypothyro hypothyroïdie die est associée associ<br />
Survenue précoce pr coce les 10 premiers mois de<br />
traitement
Hypothyroïdies Hypothyro dies s<strong>ou</strong>s<br />
<strong>amiodarone</strong><br />
Plus fréquentes fr quentes en cas de thyroïdite thyro dite auto-immune<br />
auto immune<br />
s<strong>ou</strong>s-jacente s<strong>ou</strong>s jacente <strong>ou</strong> d’ant d antécédent dent d’hyperthyro<br />
d hyperthyroïdie die<br />
traitée trait e <strong>par</strong> iode radioactif (prévalence<br />
(pr valence élev levée e des ac<br />
anti TPO et anti TG)<br />
Rechercher les ac anti TPO et anti TG / guérison gu rison<br />
possible <strong>ou</strong> non ?<br />
Si <strong>surcharge</strong> <strong>iodée</strong> iod e liée li e à un trt <strong>par</strong> <strong>amiodarone</strong> :<br />
pas nécessaire n cessaire de l’interrompre, l interrompre, donner un<br />
traitement substitutif avec précautions pr cautions d’usage d usage
Change language