Les orthèses de membre inférieur - Cofemer

DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Appareillage
Nancy : 2011
Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet
Titre : Les orthèses de membre inférieur
Auteurs : Noël Martinet, Pr J. Paysant
© Cofemer 2011,irr et l’auteur
Tous droits réservés

Les orthèses de membre inférieur
INSTITUT REGIONAL DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
NANCY

1. les genouillères du petit appareillage
• Les orthèses d ’immobilisation
– urgence post-traumatique ou postopératoire
– rectitude ou avec une trentaine de
degrés de flexion
• Les genouillères élastiques
simples
– dimensions, qualité tissu
– dispositif péri-rotulien
• Les genouillères articulées
– tissu élastique ou non, armature
latérale
– Appui/contre appui, articulation :
de tout type

2. Les genouillères dite « pour genou
ligamentaire du sportif »
Fonction de prévention
• Le patient est demandeur
• l’usage est occasionnel
• Type
– orthèse cruro-jambière
– de série ou sur moulage
– avec ou sans sangles (maintien et tension
« ligamentaire »)
• Cahier des charges :
– amplitudes importantes exigées
– précision du positionnement
– non traumatisante (gaines de protection et
d’adhérence en néoprène)
– articulation polycentrique

2 types de genouillère pour sportif
• Genouillère de série (petit appareillage)
– mesures de circonférence de la jambe et de la cuisse
– multiples orthèses depuis matériau élastique jusqu’à
orthèse avec montants avec embrasses plastique et
quatre points de levier
• Genouillère sur moulage (grand appareillage)
– Type GII.
– articulation recuite après façonnage
– choix de l’articulation soit interne, soit externe
– souvent une articulation unilatérale
– partie pédieuse possible (GII KAFO)

3. Orthèses de membre inférieur pour la
marche
Fonction de suppléance et/ou de correction
– le plus souvent à un stade d’échec et de séquelles,
– souvent indispensable à la marche,
– usage constant
Réticence initiale
toujours volumineuse, lourde et peu esthétique
chaussures à lacet, compensation hauteur CL
En pratique
- Si douleur soulagée :
= Orthèse rapidement adoptée
- Si pas de douleur ou douleur mal soulagée :
= apporter la justification biomécanique

Orthèses de membre inférieur pour la marche
• Bien cerner les attentes
• Arguments :
– Contrainte mécanique importante
– Ajustée sur le membre inférieur
– Adaptée dans les chaussures du commerce
• Aboutir rapidement
• Veiller à :
– Ajustage précis, service après-vente…
– Rééducation
• Satisfaction importante

3 questions
• La taille de l’orthèse ?
• Le type de genou ?
• Les extrémités ?
– supérieure
– inférieure

• Taille de l’orthèse / forme membre
– cruro-pédieuse ou cruro-talonnière
– cruro-jambière
• Exceptionnellement
• Cas de déviation frontale
• Articulation du genou
– articulation interne ou externe ou 2
– articulation mono ou polycentrique
– articulation à verrou, libre ou à crémaillère
– secteurs de mobilité libres ou réduits
– axes d’articulation antériorisés ou
postériorisés
– rappels élastiques ou non

Articulation du genou
verrou : type de pièces
• Verrou à coulisseaux dit « canadien »
– Blocage manuel
– Déblocage manuel
– Possibilités d’adaptation
• dans la journée
• dans l’évolution
• Verrou de Hoffa
– Blocage automatique
– Déblocage
• Manuel
direct ou par sangle

Articulation du genou : marche libre ou verrouillée
• Si le genou permet une marche « genou libre »
– Soit une articulation avec un verrou à coulisseaux dit « canadien »
débloqué manuellement
– Soit une articulation à verrouillage automatique à la phase d’appui
• sur la position du membre inférieur (Basco de Proteor)
• sur les mouvements de la cheville (OttoBock)
• Si le genou doit être verrouillé pour permettre la marche
– Soit verrou de Hoffa
• se bloque une fois pour toutes, à l’attaque franche du talon
• se débloque pour se mettre assis
– manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)
– ou automatiquement avec une sangle (rebord de chaise)
– Soit verrou à coulisseaux dit « canadien »
• Se bloque et se débloque manuellement (aidé éventuellement par une
tirette latérale)
– Soit blocage automatique par crémaillère
• Se bloque au niveau du maximum d’extension de genou atteint

Articulation du genou : situations
pratiques de verrouillage
• Douleurs intenses à la marche : blocage
– Genou verrou canadien
– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)
• Faiblesse du verrouillage quadricipital
– recurvatum tolérable et postériorisation de l’articulation
– genou à verrouillage automatique à la phase d’appui
– blocage
• Paralysie des Fléchisseurs et Extenseurs : genou dit
« ballant » : blocage
– Genou verrou canadien
– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)
• Certaines déformations irréductibles

Conduite à tenir face à…
une déformation et/ou une laxité dans
le plan frontal
• Instabilité lors de l’extension active de genou
– aggravation inéluctable
– toujours deux montants : interne et externe
– position moulage ? (priorité au recentrage de la ligne
de charge)
– si déformation, analyser sa réductibilité
• si réductible, articulation de genou libre possible, recentrer la
ligne de charge
• si irréductible, marche avec genou verrouillé (ex : arthrose
évoluée, séquelles post-traumatiques)
• Pas d’instabilité frontale lors de l’extension
– Indication moins formelle
– Articulation libre

Conduite à tenir face à…
Après chirurgie de ré-axation une orthèse reste très
souvent nécessaire car une instabilité frontale persiste !!

Conduite à tenir face à…
une laxité dans le plan
sagittal
Déterminer la fréquence du dérobement
Tester le quadriceps
Observer la phase d’appui
• Si le recurvatum est indispensable à la marche,
alors…
– il va s’aggraver.
– but : limiter le recurvatum et le conserver partiellement
– articulations postériorisées par rapport à l’axe articulaire du
genou.
– Usage de butées réglables ou non
– Attention : si on diminue l’équin de pied, on augmente le
recurvatum de genou.
• Si le recurvatum est non indispensable et réductible,
alors le corriger

Conduite à tenir face à…
une déformation en rotation dans le plan
horizontal (cal vicieux)
• Situation difficile à appareiller surtout si la rotation se
situe au dessus du genou
• Difficultés et solutions d’appareillage
– Axe non transversal lors de la flexion : articulations interne et
externe du genou fonctionnent de façon différente (torsion)
– Pour conserver donc une flexion libre de genou dans ce cas, il
faut aligner l’articulation interne et externe différemment, ce qui
entraîne une orthèse fragile.
– le plus souvent, verrou de genou nécessaire : permet rarement
la flexion en position assise ou la limite sévèrement.
• Discuter la chirurgie de ré-axation

Conduite à tenir face à…
une indication de
restriction d’amplitudes
- secteurs douloureux
- restrictions d’amplitudes
- récupération d’amplitudes
• limitations personnalisées de flexion ou d’extension
(jusqu’au verrouillage)
• butées réglables à ajuster au cours de la rééducation
(selon inflammation, douleur, cicatrisation…)

Conduite à tenir face à…
un déséquilibre musculaire
• Atteinte des Ischiojambiers et quadriceps
– le plus souvent un genou à verrou est nécessaire
• Atteinte isolée du Quadriceps
– soit un rappel d’extension dans les articulations
– soit un rappel élastique par sangle ou tracteur
– soit une postériorisation de l’axe créant un faux
recurvatum
– soit un genou à verrouillage automatique à la phase
d’appui et déverrouillage automatique
• Selon la position du tibia (Basko Protéor)
– Tibia vers arrière : blocage, vers avant : déblocage)
– Avoir de bons fessiers (attaque du talon)
– Flexum de genou ne dépassant pas 10°
• Selon les mouvements de la cheville (OttoBock)

Décharge du membre inférieur
• Dans le cas d’une décharge du
membre inférieur
– appui ischiatique
• Pas de décharge stricte possible
• Pas de contrôle de la rotation
– étrier (pied dans le vide)
• Dans le cas d’une décharge ne
concernant que la jambe et le pied
– botte bivalve avec appui sur plateau tibiaux et
tendon rotulien
– sur moulage (résines, thermoformables...)
– souvent semelles de marche intégrées

L’extrémité supérieure
Dans le cas d’une insuffisance musculaire
haute
– adjoindre un corset
• Stabilise le plan frontal
• Alternative : la canne…
– articulation de hanche qui
permettra la position assise

L’extrémité inférieure
• Elle est essentielle car elle permet de bien
positionner l’axe de rotation de l’orthèse au niveau
de l’articulation de genou.
• Parfois cruro-talonnière
– si problème de genou isolé
– Permet de conserver une flexion/extension active de
cheville
– évite la chute de l’orthèse vers le bas
– stabilise la cheville latéralement
• Souvent cruropédieuse (notamment si atteinte
des releveurs et ou déformation du pied)

L’extrémité inférieure
• Si paralysie des releveurs isolée :
– cruro-pédieuse avec articulation de cheville (indispensable si genou
bloqué en extension)
– Solutions techniques :
• articulations de cheville avec releveur incorporé (non esthétiques et
encombrantes).
• articulation plat sur plat fabriquée spécialement par l’orthoprothésiste
• articulation de type GILETTE (élasticité du matériau)
• releveur par sangle
• releveur dans les articulations avec un rappel élastique
– chaussures à lacets
– semelle controlatérale pour l’équilibre du bassin
• Si paralysie des releveurs et du triceps :
– cruropédieuse sans articulation de cheville
– Souplesse de cheville dans le matériau

L’extrémité inférieure
• Si déformations du pied (moulage en charge)
– valgus ou varus du pied à corriger
• Après éventuelle correction du genou
– équin non réductible : toujours respecter cet équin sinon on
entraîne un recurvatum de genou
• Si raccourcissements
– mise en équin du pied
– compensation dans chaussure
•

Quelques éléments pratiques
• bas de contention
– sur mesure, sans fermeture (à défaut fermeture éclair)
– quelques jours de port avant de réaliser le moulage sur le bas.
• capitonnage
– difficultés de lavage
• gouttières ou embrasses
– la gouttière répartit les pressions mais entraîne des
transpirations exagérées...
– les embrases concentrent les pressions (troubles vasculaires,
notamment veineux ou des plaies)
• sangles
– largeur et position
• montant interne
– attention en cas d’incontinence urinaire…

• Matériaux : débuter par du modifiable
– L’acier est plus solide et plus lourd.
– Le dural est plus léger et rectifiable.
– Le carbone est encore plus léger mais non rectifiable.
– Thermoformables, stratifiées, cuir..
• Appuis, contre appuis, force de stabilisation
– nombre d’embrasses, leur position
– appui antérieur sur le tibia (si marche en flexum de genou)
– fronde de genou
– coque condylienne interne ou externe
– vis de réglage pour compenser le valgus ou le varus (GII KAFO)

4. Orthèses releveurs de pied
• de série
– Finlandais (Jousto)
– Américain (Houston)
• sur moulage
– Saint Genis-Laval
– Gondreville
– Carbone
• dans des chaussures du commerce à lacets
• Alternatives : la chaussure orthopédique avec releveur
intégré +/- tuteur postérieur

eleveur type finlandais
JOUSTO
• tuteur interne
• ressort à lame permettant une
restitution vers la flexion dorsale
lors de la phase d’oscillation
• Ne peut être utiliser en cas de
déformation importante (raideur
articulaire, spasticité importante)

eleveur américain
HOUSTON
• Houston :
– thermoplastique (polypropylène)
– post-formage possible, 4 tailles
– non articulé, postérieur,
– il bloque la cheville à 90° et gêne notamment
dans la descente d’escaliers ou lors des
accroupissements répétés (casse alors
facilement)
• une variante du Houston : le Teufel
– en ortholen
– utile essentiellement dans les atteintes
flasques, sans déformations car il contrôle peu
l’arrière pied en varus

Les releveurs sur moulage
• Orthèse de St Genis Laval :
– mat interne articulé
– butée de limitation en flexion plantaire
– limiter la flexion plantaire et corriger le
recurvatum de genou
– particulièrement conseillée chez les
hémiplégiques
• Orthèse-releveur de Gondreville
– Articulation de cheville (plat sur plat, gilette…)
– 2 tracteurs élastiques croisés, réglables
– Conseillé dans les paralysies des releveurs
avec déformation et/ou instabilité
– Terrain accidenté
• Avantage d’une articulation
– Accroupissement, escaliers, pentes…

Autres releveurs sur moulage
• orthèses mollet-plante (AFO)
– en plastique, renforcé par du carbone
– totalement en carbone pré-imprégné
• Avantages : efficacité, aide à la propulsion, léger, appui plantaire
personnalisé
• Inconvénient : plat coupant arrière des chaussures