Intrusion gastrique - STA Communications
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Diagno-photo<br />
1<br />
<strong>Intrusion</strong><br />
<strong>gastrique</strong><br />
Description du cas par Dr Mickael Bouin,<br />
gastroentérologue, et Dre Me-Linh Luong,<br />
microbiologiste-infectiologue<br />
Une femme de 27 ans se présente à l’urgence pour des douleurs<br />
abdominales avec de la diarrhée et de la fatigue présentes depuis<br />
environ une semaine. Elle n’a aucun antécédent, elle n’a fait<br />
aucun voyage récent, c’est une amatrice de pêche en eau douce<br />
et elle a consommé, il y a un mois, du doré pêché au Québec.<br />
Elle dit avoir dans ses selles, depuis une semaine, des vers dont<br />
elle rapporte le spécimen que voici.<br />
Quel est le diagnostic?<br />
Il s’agit du Diphyllobotrium latum (fish tape worm) communément appelé le<br />
bothriocéphale ou le Tænia du poisson.<br />
Quelle est la signification de ce ver?<br />
Il s’agit d’un ver de la famille des ténias présent dans les poissons d’eau<br />
douce de l’hémisphère Nord (Amérique du Nord, Europe, Asie), mais<br />
également dans quelques pays de l’hémisphère Sud comme le Chili.<br />
L’homme s’infecte en ingérant les larves présentes dans la chair crue ou<br />
mal cuite des poissons affectés. La période d’incubation est de trois<br />
semaines. Il vit dans l’intestin de l’être humain et peut entraîner une<br />
anémie par carence en vitamine B12.<br />
Quel est le traitement?<br />
Le traitement est le praziquantel (1 dose per os).<br />
46 Clinicien plus • janvier/février 2013
Diagno-photo<br />
2<br />
48 Clinicien plus • janvier/février 2013<br />
Progression de symptômes<br />
Description du cas par Dre Mylène Sara Veilleux, résidente III en<br />
dermatologie, et Dre Marie-France Hivert, endocrinologue<br />
Figure 1. Vergetures sur la face interne de la<br />
cuisse droite<br />
Image 2. Visage érythémato-œdématié<br />
Une jeune femme de 21 ans a été adressée en endocrinologie<br />
à la suite du développement lent et progressif<br />
(sur une période d’environ deux ans) des signes et des<br />
symptômes suivants : prise de poids (prédominance tronculaire),<br />
augmentation de la pilosité, aménorrhée, acné faciale,<br />
vergetures et visage érythémato-œdématie<br />
(Figures 1 et 2). De plus, elle avait présenté un tinea versicolor<br />
durant six mois, résolu au moment de la visite.<br />
Les résultats des tests de cortisol urinaire des 24 h et de<br />
l’hormone adénocorticotropique (ACTH) étaient élevés.<br />
Le cortisol sérique n’a pas été supprimé lors du test de<br />
suppression à la dexaméthasone de faible dose. Une résonance<br />
magnétique cérébrale a démontré un macroadénome<br />
de la selle turcique.<br />
Quel est le diagnostic?<br />
Il s’agit donc ici d’une maladie de Cushing (adénome<br />
hypophysaire sécrétant de l’ACTH).<br />
Quel est le traitement?<br />
Le traitement préconisé dans ce cas est la chirurgie transsphénoïdale<br />
pour l’exérèse du macroadénome hypophysaire.<br />
Cette technique présente un taux de succès de 80 % à long<br />
terme.
3 Pré-emploi<br />
Description du cas par Dr Langis Dionne, omnipraticien<br />
Figure 1. Figure 2. Figure 3.<br />
Figure 4.<br />
Quel est le diagnostic?<br />
Il s’agit d’une neurofibromatose Von Reclinghausen de<br />
type 1. C’est une maladie génétique à transmission<br />
autosomique dominante. Dans le cas de cette patiente, il<br />
s’agit d’une mutation de novo (pas d’histoire familiale).<br />
Incidence : 1/4 000<br />
Prévalence : 1/5 000<br />
Quel est le traitement?<br />
Aucun traitement n’est possible, cependant, la chirurgie<br />
est une option pour les neurofibromes cutanés s’ils<br />
génèrent un problème fonctionnel.<br />
Diagno-photo<br />
Il s’agit d’une jeune femme de 27 ans vue dans le cadre d’un préemploi.<br />
Elle présente plusieurs taches café-au-lait et des fibromes cutanés<br />
diffus qui se multiplient depuis l’âge de 18 ans<br />
(Figures 1 à 4). Le seul autre élément noté à l’examen était une démarche<br />
avec des chevilles en valgus et une courbure interne des deux tibias.<br />
De plus, la qualité de l’orthographe de la patiente sur le formulaire<br />
d’emploi est très faible (possible relation avec la maladie cutanée,<br />
mais plusieurs patients dans le même cadre et du même âge<br />
ont aussi des pro-blèmes assez surprenants d’orthographe...).<br />
Clinicien plus • janvier/février 2013 49
Diagno-photo<br />
4<br />
50 Clinicien plus • janvier/février 2013<br />
Érythème et douleur<br />
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,<br />
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste<br />
Quel est le diagnostic?<br />
Il s’agit d’une cellulite post-injection sans myosite (CPK : N)<br />
pour laquelle nous avons prescrit de la céfazoline 2 g I.V.<br />
aux 8 h (étiologies bactériennes les plus probables étant<br />
Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes), dont la<br />
prise a été prolongée sur une période de 5 jours à domicile<br />
après nous être assurés de l’évolution en observant le<br />
patient pendant 24 h en court séjour.<br />
Un homme de 33 ans consulte pour une douleur avec un érythème<br />
au niveau du deltoïde du bras gauche après avoir reçu<br />
2 injections de vaccin anti-grippal et anti-pneumococcique à<br />
cet endroit 3 jours auparavant.<br />
Il a été vu dans une clinique de médecine familiale où on<br />
lui a prescrit de la céphalexine, qu’il prend depuis 24 heures.<br />
Cela n’a mené à aucun résultat clinique sauf à une extension<br />
plus importante de l’érythème sur le bras gauche. Les antécédents<br />
du patient ne sont pas pertinents à la raison de consultation,<br />
et il ne présente pas d’allergie médicamenteuse.<br />
À l’examen physique on note les signes vitaux suivants :<br />
température (T°) : 38,8 °C; tension artérielle (T.A.) : 124/80;<br />
rythme cardiaque (R.C.) : 110; rythme respiratoire (R.R.) :<br />
16/min et une saturation en O2 à 98 %.<br />
On note que la région érythémateuse du bras est indurée<br />
et douloureuse à la palpation, sans fluctuation, sans érythème<br />
en amont, ni ganglion axillaire. L’érythème semble avoir<br />
migré vers la partie distale du bras sans atteindre l’articulation<br />
du coude gauche.<br />
Les examens de laboratoire nous indiquent une leucocytose<br />
à 19 600 X 10 9 cell/L avec prédominance de neutrophiles<br />
à 82 %, une hémoglobine (Hb) N et des<br />
plaquettes N. La créatine phosphokinase (CPK) était normale<br />
à 50 U/L (N : < 250) et la protéine C réactive à<br />
256 mg/L (N : < 10).<br />
L’érythème, l’œdème local, la douleur et l’induration ont<br />
complètement régressé, et nous avons procédé à un relais<br />
antibiotique oral (céfalexine 500 mg per os 4 f.p.j.) pour<br />
compléter 10 jours.<br />
Les examens de laboratoire sont revenus à la normale à<br />
la visite de contrôle.
5 Enflure<br />
au visage<br />
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,<br />
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste<br />
Diagno-photo<br />
Une jeune femme de 33 ans, sans allergie connue, se rend à<br />
l’urgence pour un cas d’éruption cutanée diffuse et prurigineuse<br />
présente depuis 2 jours. Trois jours auparavant, elle<br />
avait consulté un dentiste pour une douleur à la molaire de<br />
la mâchoire inférieure droite, et, après l’avoir traitée<br />
quelques jours avec de la pénicilline, le dentiste avait conclu<br />
à un abcès dentaire qui devait être drainé. La patiente avait<br />
déjà reçu de la pénicilline quelques mois auparavant pour un<br />
autre abcès dentaire et l’avait alors bien tolérée.<br />
La veille de la visite à l’urgence, la jeune femme avait consulté<br />
pour cette éruption, qui était moins marquée qu’actuellement,<br />
avec moins d’œdème, et qui était limitée au visage.<br />
Comme antibiotique, on avait cessé la prise de pénicilline et introduit<br />
la clindamycine accompagnée d’un antihistaminique.<br />
Aujourd’hui, 24 heures après l’arrêt de la pénicilline, la<br />
patiente a noté une extension de l’érythème sur les bras et les<br />
jambes ainsi que dans le dos. Le prurit est plus marqué que<br />
la veille, et l’œdème au visage s’avère plus important, au<br />
point où elle a présenté de la difficulté à ouvrir l’œil gauche<br />
(côté contralatéral de l’abcès) le matin au réveil. Elle ne<br />
présente pas de difficulté respiratoire, mais a de la difficulté<br />
à ouvrir la bouche à cause de la douleur provoquée par<br />
l’abcès dentaire. Les muqueuses apparaissaient normales.<br />
À l’examen physique, les signes vitaux sont comme suit : température (T°) : 36,8 °C; tension artérielle (T.A.) : 122/76;<br />
rythme respiratoire (R.R.) : 16/min; rythme cardiaque (R.C.) : 86/min; saturation en O2 à l’air libre de 99 %. On note une<br />
éruption vésiculo-pustuleuse sur les membres et le dos avec prurit et lésion superficielle de grattage au niveau de l’éruption.<br />
Les examens de laboratoire indiquent une leucocytose à 12 900 cellules X 10 9 /L avec une neutrophilie à 93 % sans<br />
éosinophile, un bilan hépatique et rénal normal et une protéine C réactive < 1 mg/L (N < 10).<br />
Quel est le diagnostic?<br />
Il s’agit d’une éruption cutanée allergique de type IV à la pénicilline. Contrairement à l’éruption cutanée anaphylactique grave de type I,<br />
cette réaction allergique apparaît plusieurs heures/jours après l’exposition à l’allergène. Elle peut entraîner le même genre de réponse<br />
allergique secondaire avec une panniculite infiltrative, un œdème cutané, une réaction eczémateuse, un suintement et parfois une réaction<br />
grave s’il n’y a pas d’interruption de la prise de l’allergène.<br />
Quel est le traitement?<br />
L’arrêt de l’agent causal avec administration d’antihistaminique ou de cortisone soit topique et/ou par voie systémique permet au processus de<br />
régresser. Cette régression est cependant plus lente que lorsqu’il y a un angio-œdème et peut prendre quelques semaines à régresser entièrement.<br />
Clinicien plus • janvier/février 2013 51
Diagno-photo<br />
6 Greffe<br />
52 Clinicien plus • janvier/février 2013<br />
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,<br />
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste<br />
Il s’agit d’une patiente âgée de 54 ans qui a subi une<br />
greffe du rein il y a 36 ans, qui prend des immunosuppresseurs<br />
avec de la prednisone 10 mg 1 f.p.j., et de l’azathioprine<br />
75 mg 1 f.p.j. Elle a eu, dans le passé, de<br />
multiples épisodes de rejet, présente une polypose adénomateuse<br />
familiale (PAF) avec goutte et ostéoporose, une<br />
insuffisance rénale chronique, une hypertension artérielle<br />
(HTA) et une dyslipidémie.<br />
La patiente a développé, au cours des 10 dernières<br />
années, ces lésions cutanées, qui étaient localisées<br />
d’abord sur l’avant-bras puis qui se sont dispersées sur le<br />
visage et le thorax supérieur.<br />
Plusieurs lésions ont été biopsiées, dans le passé, et certaines<br />
ont démontré des changements métaplasiques avec une<br />
histopathologie compatible à un carcinome épidermoïde.<br />
Quel est le diagnostic clinique?<br />
Il s’agit de verrues condylomateuses généralisées secondaires à<br />
l’infection cutanée chronique au virus du papillome humain<br />
(VPH). On voit parfois cela chez les patients immunosupprimés,<br />
dans ce cas-ci, la greffe rénale est l’élément immunosupprimant.<br />
Quel est le traitement?<br />
Un suivi étroit, tous les mois, permet de déceler rapidement les<br />
lésions les plus susceptibles de changement métaplasique. Un<br />
traitement local, soit par cryochirurgie ou par autres traitements<br />
topiques, est l’approche la plus rationnelle face à cette<br />
condylomatose cutanée généralisée.<br />
La prévention par une vaccination prégreffe contre le VPH n’a<br />
pas encore démontré d’efficacité dans cette situation clinique.