urgence hypertensive - SMGT

TRAITEMENT D'URGENCE DE LA
POUSSÉE HYPERTENSIVE EN
MÉDECINE DE VILLE:
Samedi 1 er Décembre 14H30
DR JEMMALI MONIA AMEL
SPÉCIALISTE EN CARDIOLOGIE CARDIOLOGIE. CABINET PRIVÉ
ENNASR 1.

Recommandations actuelles
European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension (European Heart Journal (2007) 28,
1462–1536).
Reappraisal e pp s oof European u ope gu guidelines de es on o hypertension ype e s o management: ge e : a European u ope
Society of Hypertension TaskForce document. Journal of Hypertension 2009,
27:2121–2158
Seventh report of the joint national committee on prevention, prevention detection, detection
evaluation, and treatment of high blood pressure (Hypertension. 2003;42:1206–
1252.) mise à jour attendue pour cette année
Poussées hypertensives de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance
viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations et
argumentaire. (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai
2002) 2002).
Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle "
AActualisation li i 2005, 2005 Recommandations. R d i Haute H Autorité A i é de d Santé.. S é Texte T des d
recommandations, Argumentaire et Fiche de Synthèse téléchargeables sur le site
www.has-sante.fr

INTRODUCTION
La poussée hypertensive: constitue une cause fréquente d’appel en clinique
(urgence urgence, , médecin généraliste généraliste, généraliste généraliste, , cardiologue
cardiologue).
cardiologue
cardiologue). ).
Trois caractéristiques de l’urgence hypertensive:
Brutalité de l’élévation de la PA ,
Durée prolongée
T TTolérance Tolérance: lé : souffrance ff viscérale i é l ?
Vraies urgences hypertensives:
rares
Souffrance viscérale aiguë aiguë; ; coeur,
cerveau, reins, vaisseaux
Atteinte organique aiguë ou chronique aggravée par HTA: OAP, IDM
TTT systématique injustifié voir délétère délétère: : IC en S/L CI.

LA POUSSÉE HYPERTENSIVE
DEFINITION O
Définition: élévation tensionnelle ≥ 180 mm Hg pour la PAS et/ou 110 pour la PAD.
NB: Une Uneélévation élévation tensionnelle rapide en deçà de ces valeurs peut constituer une
urgence hypertensive s’il existe une souffrance viscérale en particulier chez la
femme enceinte.
La poussée hypertensive regroupe deux situations:
- l’élévation l élévation tensionnelle avec souffrance viscérale immédiate immédiate.
- l’élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate.

CAT DEVANT UNE URGENCE
HYPERTENSIVE
En l'absence de complications évidentes qui mettent en jeu le PC vital
confirmer DC HTA:
1. - Mesure PA/15 mn au repos + sédatif ou antalgique
2. - Eviter pièges classiques à l'origine d'une surestimation PA
soit normalisation de la la PA après contrôle contrôle des facteurs déclenchants
déclenchants.

CONFIRMER LE DGC
1-La mesure de la pression artérielle (PA) doit se faire
dans de bonne conditions :
Le patient doit être assis ou couché depuis au moins cinq minutes au
calme, le brassard doit être positionné correctement sur le bras dévêtu et il
doit être de taille adaptée à celle du bras (risque de surestimation si le
bbrassard d est t trop t petit), tit) la l PA doit d it être êt mesurée é aux deux d bras, b et t les l
mesures de PA doivent être concordantes : il faut pratiquer au moins deux
mesures, à 1 ou 2 minutes d’intervalle, et savoir répéter les mesures si les
deux premières sont très différentes.

CONFIRMER LE DGC
Savoir bien interpréter des symptômes ô non spécifiques:
Céphalées.
Epistaxis, des acouphènes, sont très fréquents, même en dehors
de tout contexte d’HTA.
Il n’y a aucun parallélisme entre la sévérité d’une HTA et son
caractère symptomatique ou non.
Le traitement symptomatique améliore rapidement le niveau de
pression p
artérielle.

CONFIRMER LE DGC
22-Recherche R RRecherche h h d de f facteur t dé déclenchant l h t
Situation de stress durable durable: : Syndrome fébrile ou douloureux, anxiété, conflit
Hypercapnie, acidose, hypoglycémie
Interactions médicamenteuses
médicamenteuses: :
Pansement gastrique diminuant l’absorption du traitement antihypertenseur
antihypertenseur.
Drogues ou toxiques entraînant ou aggravant HTA
- Intoxication Intoxication alcoolique alcoolique aiguë, aiguë, cocaïne cocaïne ...
- Anorexigènes.
- Antidépresseurs: IMAO.
- AINS AINS.
- Contraceptifs oraux.
- Décongestionnants nasaux.
- Gl Glycyrrhizzine
Glycyrrhizzine. hi i
- Erythropoietine,corticoïdes,cyclosporine
Erythropoietine,corticoïdes,cyclosporine.
Arrêt TTT: rebond si arrêt brutal de la Clonidine ou des B bloqueurs.

CONFIRMER LE DGC
22-Recherche Recherche Recherche de de facteur facteur déclenchant
déclenchant
Rétention aiguë d’urines,
Douleur aiguë intense,
Crise d’anxiété ou d’angoisse, attaque de panique, seule circonstance
où l’administration d’un anxiolytique s’accompagnera d’une baisse, voire
d’ d’une normalisation li i des d chiffres hiff tensionnels, i l
Arrêt ou modification récente dd’un un traitement anti-hypertenseur anti hypertenseur en cours, cours
Prise de toxiques sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux, cocaïne,
LSD, amphétamines),
Prise de médicaments limitant l’efficacité d’un traitement antihypertenseur
en cours (AINS, pansements gastriques).

URGENCE HYPERTENSIVE SANS
SOUFFRANCE VISCÉRALE
IMMÉDIATE.
Aucun traitement intraveineux ou per os ne doit être administré en urgence
: la conduite à tenir immédiate repose p sur la correction des facteurs
déclenchants si elle est possible, et sur le repos pendant
15 à 30 minutes tout en rassurant le patient puis sur la réévaluation
des chiffres tensionnels.
En cas d’HTA persistante, ou si les objectifs tensionnels ne sont pas
atteints atteints, le traitement doit être ambulatoire, ambulatoire progressif et par voie orale. orale Le
patient doit donc être revu quelques jours plus tard, ou, s’il est déjà sous
polythérapie et difficile à équilibrer, adressé au cardiologue ou à
l’h l’hypertensiologue i l pour adaptation d i thérapeutique hé i et éventuellement
é ll
recherche d’une HTA secondaire.

CAT DEVANT UNE UNE URGENCE HYPERTENSIVE
DEVANT DES COMPLICATIONS ÉVIDENTES QUI Q METTENT EN JEU LE PC VITAL
Interrogatoire:
- ATCD ATCD HTA, HTA TTT, TTT complications complications connues, connues valeurs valeurs maximales
maximales
- Signes fonctionnels
Examen clinique méthodique
méthodique: :
- neurologique
- rénal
- cardiovasculaire: auscultation et palpation des pouls souffle carotidien ++++
- ét état t d’h d’hydratation d t ti
Bilan en urgence comportant au minimum:
- glycémie
- Créatinémie, ionogramme
- Bandelettes urinaire:hématurie protéinurie.
- NFS, Uricémie: hydratation y
-ECG ECG
- Fond d’œil
- Cliché du thorax non systématique

Urgence Hypertensive
Classification
Urgences hypertensives vraies
• L'encéphalopathie hypertensive
• L’œdème L œdème aigu du poumon
• L'angor instable
• L'infarctus L infarctus du myocarde ( IDM )
• La dissection aortique
• L'éclampsie
L éclampsie
• L' HCM
• L' L A.V.C.H.

Urgence Hypertensive
classification
Urgences hypertensives relatives
• H.T.A. maligne (HTAM)
• A.V.C. ischémiques (AVCI)
• Insuf. rénale aiguë évolutive
• Accès hypertensifs IIaires (arrêt
trt)
• H.T.A. péri-opératoire.
péri opératoire.

SITUATIONS CLINIQUES
NEUROLOGIQUES
– signes généraux : céphalées
trouble conscience
– signes focalisés : monoplégie
hémiplégie
paralysie faciale
troubles phasiques
– signes de gravité : coma réactif ou non
convulsions

SIGNES NEUROLOGIQUES
FOCALISÉS
Déficit moteur ou sensitif d’installation brutale doivent faire
évoquer un AVC (cause d’HTA).
Pas de traitement avant confirmation par imagerie.
Recherche de signes de localisation
Céphalées, nausées, vomissements, photophobie…..doivent
orienter i t vers un AVC hé hémorragique i
(imagerie+++)….Transfert vers l’Urgence la plus proche.

SIGNES NEUROLOGIQUES NON
SYSTÉMATISÉS
É É
L’examen L examen du fond dd’oeil oeil, s’il sil est possible possible, montre un oedème
papillaire avec hémorragies et exsudats.
Ce tableau peut p s’accompagner p g d’une insuffisance rénale oligo- g
anurique avec protéinurie, ou de signes d’insuffisance cardiaque
aiguë.
Il faudra hospitaliser le patient pour imagerie cérébrale (scanner
et/ou IRM), poursuite du traitement et surveillance, et débuter un
ttraitement it t hypotenseur h t en urgence en milieu ili médicalisé.
édi li é

Situations cliniques neurologiques
Distinguer
– encéphalopathie hypertensive : rare ++ FO
justifie un traitement en urgence
– AVC : distinguer hémorragie - ischémique
imagerie : scanner, scanner IRM
– Respecter l'HTA de l'AVC ischémique
sauf f si i TA > 250/130 mmHg H
retentissement cardiovasculaire
– TTraiter it modérément dé é t l'HTA de d l'hémorragie
l'hé i
– Dépassement de l’autorégulation → dommages endothéliaux → augmentation
perméabilité capillaire → œdème cérébral,
– NNormalisation li ti rapide id dde lla PAM PAM, -20% 20% en une hheure : nicardipine/labetalol.
i di i /l b t l l

Situations cliniques cardiovasculaires
1 IVG aiguë
- sub OAP
- OAP vrai

OEDEME AIGU DU POUMON
Une dyspnée aiguë avec polypnée, orthopnée, râles crépitants diffus
évoquent d’emblée un œdème aigu du poumon (OAP), surtout s’il existe
une cardiopathie connue, le patient doit alors être adressé en USIC ou, à
défaut, au service d’urgences le plus proche, en administrant au préalable
des diurétiques de l’anse et des dérivés nitrés.
– Diurétiques q de l’anse + dérivés nitrés,
– Si insuffisant : ± uradipil/nicardipine,

Situations cliniques q cardiovasculaires
2 SSyndrome d coronarien i aigu i
- douleur thoracique
- signes ischémiques sur l'ECG
- troponine - CPK

SCA
Une douleur thoracique angineuse typique et des signes ischémiques
à l’ECG font redouter un syndrome coronaire aigu (SCA).
Là aussi, aussi le patient doit être adressé en USIC ou, ou à défaut, défaut au service
d’urgences le plus proche et le traitement anti-hypertenseur repose
sur les dérivés nitrés, associé aux autres prescriptions pré-hospitalières
du SCA à mettre en route avant le transfert (Tableau I).
– Association ß-bloquant + dérivé nitré,
– Association d’un duntraitement traitement antalgique par morphiniques
morphiniques,
– Pas d’indication des vasodilatateurs purs,
– Esmolol/labetalol + isosorbide dinitrate,

Situations cliniques q cardiovasculaires
3 Dissection aortique
- ddouleur l th thoracique i iintense t
- asymétrie tensionnelle
- insuffisance aortique
- imagerie : ETT - ETO - scanner

DISSECTION AORTIQUE
La dissection aortique est souvent de diagnostic difficile car
l’association douleur thoracique migratrice, souffle diastolique
d’insuffisance d insuffisance aortique, aortique anisotension anisotension, et anomalies électriques
n’est pas la présentation clinique la plus fréquente.
Le diagnostic est peu probable en l’absence de douleur thoracique
brutale, il est fortement probable en présence d’asymétrie du pouls et de
signe ischémique (coronaire, neurologique, périphérique).
Une telle suspicion doit conduire à adresser le patient en unité de soins
intensifs cardiologiques (USIC) ou mieux, directement en chirurgie
cardiovasculaire où auront lieu la confirmation du diagnostic par un
angioIRM ou ETO ETO...Chirurgie Chirurgie
– Objectif tensionnel : PAS < 100-110 mmHg, contrôle rapide,
– Association ß-bloquant + vasodilatateur,
– EEsmolol l l+++ et nicardipine/fenoldopam i di i /f ld ( (±nitroprussiate i i dde N) Na),

ECLAMPSIE
Un contexte de grossesse (3e trimestre) et l’association hypertension
sévère – protéinurie évoquent une pré-éclampsie et font
redouter ll’évolution évolution vers ll’éclampsie éclampsie (convulsions, (convulsions 2e cause de
mortalité gravidique) justifiant d’orienter la patiente en urgence
en maternité niveau 3 et de débuter un traitement pré-hospitalier
par labétalol ou, en cas de contre-indication, clonidine
– MgSO4,
– Nicardipine/labetalol,
p ,
– Extraction fœtale +++,

Crise Hypertensive :
Continuer le ttt habituel
Adresser au médecin traitant
ΝΟΝ
Poussée
Hypertensive
yp
PAS ≥180 et /ou
PAD ≥ 110 mmhg
HTA persistante après
Repos et
Vérification tensiomètre
OUI
Rechercher
défaillance viscérale :
Neurologique, cardiaque ou
rénale
ΝΟΝ
Fond D’œil :
Rétinopathie stade III
ou IV
ΝΟΝ
OUI
OUI
HTA Labile
URGENCE
HYPERTENSIVE :
Traitement Urgent IV
Obj Objectif tif : 25% PAM

Défaillance Neurologique
CAT devant une urgence
hypertensive
HTA sévère é è ≥ 180/110 + complication li ti viscérale i é l
Défaillance cardiovasculaire FO : stade 3 ou 4
Encéphalopathie AVC
TDM cérébrale
en urgence
oedème cérébral AVC hémorragique
TTT
Voie IVL (pas bolus)
Loxen PSE vitesse 8 ◊ 15
mg/h sur 30 mn.
Relais:2 ◊ 4mg/h palier:0,5
USIC NEURO CHIR
AVC ischémique
Abstention TTT
URG
NEURO

CAT devant une urgence
hypertensive
HTA sévère ≥ 180/110 + complication viscérale
Défaillance Neurologique gq
FO : stade 3 ou 4
Défaillance cardiovasculaire Loxen ou Trandate
OAP I coron Aiguë Dissection Aortique
O2 ou CPAP
Risordan 3mg bolus puis
relais: PSE 3~ 4mg/h
+ Lasilix 1 mg/kg IVD
±Loxen
Risordan 2 mg/h
( à adapter toutes les 20 mn )
+ Surveillance
Reste du TTT anti-ischémique
ETO en urgence
Loxen ou Trandate
1mg/kg en bolus IVD
À Renouveler après 10 mn
Entretien0,1à 0,3 mg/kg/h
USIC CCVT

Urgences hypertensives
Ce qu’il faut faire
Traiter la détresse vitale
Sédation analgésie
Puis si persistance HTA HTA, antihypertenseur
• Proscrire l’Adalate
• Voie parentérale
• Doses progressives

Urgences hypertensives
L’antihypertenseur
Le meilleur celui toujours
Le mieux connu
• Ni Nicardipine di i
• Dérivés nitrés
• FFurosémide é id ( si i inflation)
i fl ti )

Urgences hypertensives
La conduite du traitement
Paliers
Bas débit
surveillance

CONCLUSION
C’ C’est t la l souffrance ff viscérale, i é l et t non les l chiffres hiff de d PA, PA qu’il ’il s’agit ’ it dde
traiter: urgence hypertensive : PA > 180/110 mmHg + souffrance
viscérale,
Urgence fréquemment é rencontrée é en pratique,
Affirmer le diagnostic et rechercher les complications viscérales,
Mise en route rapide p du traitement antihypertenseur yp :
– Intraveineux,
– Adapté à la situation,
– D’ D’action ti rapideet id t avec une ddemi-viecourte, i i t
Une grande prudence s’impose en cas de signes neurologiques
scanner cérébral.
Pas d’urgence de traitement dans les formes asymptomatiques.

CONCLUSION
En l’absence de signes viscéraux soigneusement éliminés par
l’interrogatoire et l’examen clinique, il n’y a pas d’indication à
un ttraitement it t parentéral té l mais, i selon l les l cas, il faudra f d mettre tt
rapidement en place ou renforcer un traitement oral, au besoin
en adressant le patient au spécialiste. spécialiste
Les urgences hypertensives, elles, sont des HTA sévères avec
complication p viscérale menaçant ç le pronostic p vital qui q
justifient d’hospitaliser le patient dans un centre adapté. La
décision peut être prise avec l’aide du régulateur du SAMU
qui assurera à la fois l’orientation, l’organisation du transport
après mise en condition et la stratégie thérapeutique préhospitalière
hospitalière.

Jeune femme de 24 ans
Amenée pour attaque de panique panique, palpitations
Examen
Tachycardie sinusale
TA : 240/150 mmHg
ECG : discrète HVG
Rx pulmonaire : normale
Bi Biologie l i : K+ = 33,2 2 meg
créatinine = 80 µmol
TSH normale

Jeune femme de 24 ans
Amenée pour attaque de panique panique, palpitations
Prise en charge
traitement initial : ATARAX 50 et loxen.
recherche de signe de souffrance viscérale :
pas de symptôme neurologique
pas dd'insuffisance insuffisance cardiaque
pas d'angor
non enceinte

Jeune femme de 24 ans
Amenée pour attaque de panique panique, palpitations
Prise en charge
recherche de facteurs déclenchant
stress familial et social (chômage)
consommation excessive : tabac, coca-cola, réglisse
contraception

Il nee s'agit s g pas psdu d'unee urgence ugecehyper-tensive ype esve: : paroxysme p o ys e tensionnel e s o e
sur HTA franche avec hyperaldostéronisme possible
Hospitalisation en cardiologie conven-tionnelle : bilan d'HTA,
adénome de Conn

CAS
CLINIQUE

Madame D …, 49 ans, hypertendue, est transférée par
SMUR aux urgences d’un hôpital universitaire, à la
demande de son médecin traitant, pour douleur
épigastrique intense .

HISTOIRE DE LA MALADIE
Installation brutale de douleur
épigastrique transfixante et en
inter-scapulaire à type de brûlure
de durée continue et d’intensité
variable incitant la patiente à
consulter lt aux urgences d’un d’ hô hôpital it l
universitaire où un ECG et un test à
la troponine ont été réalisés et sont
revenus normaux; la patiente est
rentrée chez elle avec un traitement
symptomatique!!!!!!!!!!!!!!.

HISTOIRE DE LA MALADIE
Deux jours plus tard et devant la
persistance de sa
symptomatologie, elle a reconsulté
aux urgences d’un hôpital régional
où un ASP a montré une distension
gazeuse; elle ll a donc d reçue 2
injections de spasfon et elle est
rentrée chez elle!!!!!!!!!.
Devant la persistance de la douleur
elle a appelé son médecin traitant qui
l’a adressée par SMUR au service
des urgences d’un dun hôpital
universitaire.

BILAN DU SAMU
Femme de 49 ans ans.
Conscience normale.
Pouls bien frappé et régulier à 86/mn. 86/mn
Pâleur.
Céphalée, p , vertige. g
PA 200/95 mmHg.
FR:14 c/min , Saturation en oxygène yg
à l’AA: 97%.

ANTECEDENTS:
ARRIVÉE AU SERVICE
DES URGENCES:
Hypertendue depuis un 1 an, sous Adalate
2 cp/j cp/j.
Etat migraineux.

Diantalvic ®.
Adalate.
TRAITEMENT
HABITUEL
Traitement intermittent (pyzofène).
(pyzofène)

EXAMEN CLINIQUE
B Bon ét état t général. é é l
Céphalée.
T T : 37,5°C. 37 5°C
Abdomen souple et dépressible.
PA PA :190/100 mmHg .
FC: 110 b/min.
Le Le reste de l’examen est normal en
particulier l’examen neurologique et
cardiovasculaire
cardiovasculaire.
La patiente est restée toujours algique.

BIOLOGIE
NNumération é ti globulaire l b l i et t formule f l sanguine i
GB = 8100 EB/mm3
Hb = 12 12,3 3 ; HHte = 37 37,2% 2%
Plaquettes = 99000 /mm3
Urée : 2 mmol/L
Créat: 66 micromol/L
Glycémie: 5,9 mmol/L
CPK:40 UI/L ; LDH: 320UI/L
Kaliémie:4mmol/L ; Natrémie:138mmol/L

DIAGNOSTIC(S) ( ) ?
CONDUITE A TENIR ?

La patiente a été adressée au service de
cardiologie à l’USIC pour complément
d’exploration
d exploration.

EXAMEN A L’ADMISSION
PPouls l présents é t et t symétriques. ét i
FR = 18 c/mn ; FC = 110 b/mn.
TA: 200/110 mmHg.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.
Patiente reste toujours algique.
L’ECG LECG et la Rx du thorax ne montrent pas de
modification.

BIOLOGIE
Amylasémie: 53 UI/L UI/L.
Amylasurie: y 265 UI/L.
CPK: 59 UI/L ; LDH: 389UI/L.
Troponine

Analgan 2cp/J.
Lopril p 25:2cp/J. p
Loxen à la PSE:1mg/h.
TRAITEMENT
Tagamet : 3 ampoules/J.
ampoules/J
Lopressor 200:1cp/J.

Une procédure p diagnostique g q est réalisée.
Elle a permis d’aboutir au diagnostic

L’échographie g p abdominale :
Montre une dissection de l’aorte abdominale
étendue jusqu’à jusqu à l’artère l artère iliaque externe externe.

ANGIOSCANNER
-Double dissection étendue de l’aorte descendante jusqu’à l’artère iliaque
interne et externe avec thrombose du faux chenal.
-Cette dissection touche l’ostium du tronc coeliaque, le bord gauche de
l’ostium de l’artère mésentérique supérieure ainsi que l’ostium de l’artère rénale

ANGIOSCANNER
-Dissection de l'aorte descendante sur une coupe longitudinale

L’ECHOCARDIOGRAPHIE
TRANS-OESOPHAGIENNE
Dissection de l'aorte descendante en échographique
transoesophagienne, s’étendant de la fin de la crosse ve
l’aorte
bd i l

EVOLUTION
Régression de la douleur.
PA droite 160/100 mmHg g .
Introduction du Loxen LP50:2cp/J.
Arrêt Arrêt du Lopril et mise sous Tareg 160 à raison de
2cp/j.
St Stabilisation bili ti dde lla TA à 13/7. 13/7
La patiente est rentrée chez elle sous :Lopressor,
Tareg et Loxen LP.

MERCI