Tachycardies à complexes larges - SMUR BMPM
Tachycardies à complexes larges - SMUR BMPM
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<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong><br />
<strong>larges</strong><br />
Un diagnostic difficile…<br />
difficile
ν La prise en charge d’une une TCL est<br />
délicate licate<br />
ν L’é ’état tat clinique de la victime est parfois<br />
inquiétant inqui tant<br />
ν l’ECG ECG de surface est le seul document<br />
pré-hospitalier pr hospitalier de référence rence<br />
ν Son interprétation<br />
interpr tation est difficile
DEFINITION<br />
Tachycardie <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
ν « Tachycardie »<br />
Fc > 100 bpm<br />
ν « Complexes »<br />
Complexe QRS - Aspect particulier<br />
ν « Larges »<br />
QRS > 0,12s (120 ms)
Etiologie de l’é l’élargissement<br />
largissement du<br />
QRS<br />
• Ralentissement intra-ventriculaire non spécifique<br />
• Conduction ventriculaire aberrante (bloc de branche)<br />
• Battement ventriculaire ectopique<br />
• Syndrome de pré-excitation ventriculaire (Syndrome de WPW)<br />
• Hyperkalièmie<br />
• Hypermagnésémie<br />
• Battements générés par un PMK<br />
• Hypothermie<br />
• Surdosage ou intoxication (ADTC, diphénidramine, cocaïne,<br />
phénothiazines, lithium, ou autres drogues entrainants un blocage des<br />
canaux sodés ou qui présentent un effet quinidine like)
Tachycardie <strong>à</strong> <strong>complexes</strong><br />
<strong>larges</strong><br />
Supra-ventriculaire Ventriculaire<br />
Tachycardie sinusale<br />
Tachycardie atriale<br />
Tachycardie jonctionelle<br />
Flutter auriculaire<br />
Fibrillation auriculaire<br />
Tachycardie ventriculaire<br />
Fibrillation ventriculaire<br />
Flutter ventriculaire<br />
Torsade de pointe
Objectifs<br />
ν Apprécier Appr cier l'état l' tat clinique de la victime<br />
ν Analyser l'ECG TCL<br />
ν Choisir et mettre en œuvre uvre une stratégie strat gie<br />
thérapeutique th rapeutique adaptée adapt<br />
ν Organiser l’accueil l accueil de la victime dans un<br />
service approprié, appropri<br />
ν Réaliser aliser une surveillance clinique et<br />
paraclinique du patient
Le médecin urgentiste ne prend pas en<br />
charge une tachycardie <strong>à</strong> complexe<br />
large mais un patient porteur d’une<br />
tachycardie <strong>à</strong> complexe large
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
APPRÉCIER APPR CIER L'ÉTAT L' TAT CLINIQUE<br />
DE LA VICTIME
Apprécier Appr cier l’é l’état<br />
tat clinique et<br />
la tolérance tol rance du patient<br />
Avant tout « A – B – C »<br />
Il faut mettre en place :<br />
ν monitorage de l’ECG l ECG<br />
ν mesure continue de la PA<br />
ν SaO2<br />
ν O2 si hypoxie<br />
ν V.V.P.
Etats cliniques identifiés identifi<br />
ν Arrêt cardio-respiratoire.<br />
cardio respiratoire.<br />
ν Détresses tresses circulatoire ou respiratoire<br />
aigue et hémodynamique h modynamique instable<br />
TA < 90 mm de hg, hypoperfusion périph p riphérique, rique, OAP, Douleur thoracique +++… +++<br />
ν Manifestations cliniques modérées mod es et<br />
hémodynamique modynamique stable.<br />
ν Manifestations cliniques absentes ou<br />
mineures.
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
ANALYSER L’ECG L ECG
Monitorage<br />
avec<br />
électrodes de<br />
défibrillation<br />
Dérivations<br />
périphériques<br />
(DI, DII, DIII)<br />
Analyser l’ECG l ECG<br />
Technique du monitorage<br />
Dérivations<br />
précordiales<br />
(V1 <strong>à</strong> V6)
Interprétation Interpr tation de l’ECG l ECG<br />
1. Existe-t-il Existe il une activité activit auriculaire ?<br />
2. Quelle est la fréquence fr quence des QRS ?<br />
3. Complexe QRS normal ?<br />
4. Rythme QRS régulier r gulier ?<br />
5. Existe-t-il Existe il une activité activit auriculaire ?<br />
6. Quel couplage auriculo-ventriculaire auriculo ventriculaire ?
Existe-t-il Existe il une activité activit électrique lectrique ?<br />
Complexes identifiables<br />
… Oui… Oui<br />
Complexes difficilement<br />
identifiables<br />
Fibrillation ventriculaire
Quelle est la fréquence fr quence des<br />
Facile si le rythme est<br />
régulier….<br />
Plus complexe si le rythme<br />
est irrégulier<br />
QRS ? … > 100 bpm
ν La fréquence fr quence ventriculaire permet-elle permet elle<br />
de déterminer d terminer la nature de la TCL ?<br />
NON même si...<br />
- Les fréquences fr quences élev levées es sont plus en<br />
faveur d’une d une TSV.<br />
L’état myocardique sous jacent et les thérapeutiques en cours jouent un<br />
rôle important.
Complexe QRS normal ?<br />
Non il est > 0,12s<br />
QRS large = tachycardie ventriculaire<br />
TSV <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
- Trouble conductif préalable pr alable<br />
- Bloc de branche fonctionnel<br />
- Pré-excitation Pr excitation lié li <strong>à</strong> une voie accessoire
ν La largeur du complexe QRS permet-<br />
elle de déterminer d terminer la nature de la TCL ?<br />
NON même si on dit ...<br />
QRS > 0,14 s = rythme ventriculaire<br />
C’est est faut car… car<br />
Une TSV avec BBG ou sur imprégnation<br />
impr gnation<br />
médicamenteuse dicamenteuse peut avoir<br />
un QRS > 0,14s
Rythme QRS régulier r gulier ?<br />
Régulier Irrégulier<br />
Difficile <strong>à</strong> identifier si la fréquence est élevée
Rythme QRS régulier r gulier ?<br />
Régulier Irrégulier<br />
Difficile a identifier si la fréquence est élevée
Rythme QRS régulier r gulier ?<br />
ν Intervalle R – R irrégulier irr gulier<br />
- FA (pas d’aspect d aspect cyclique et QRS de morphologie constante)<br />
- TV polymorphe<br />
- FV<br />
ν Intervalle R – R régulier r gulier<br />
- TSV + BBD ou BBG<br />
- TV monomorphe<br />
Attention aux ESV isolées ou groupées ou en salve (accès de TV)
Existe-t-il Existe il une activité activit<br />
auriculaire ?<br />
ν Ondes P difficiles <strong>à</strong> voir (voir en DII)<br />
ν Se superposent au QRS, ST et onde T<br />
ν Mieux visibles si la FC est ralentie<br />
- Manœuvre Man uvre vagale<br />
- adénosine ad nosine<br />
- Ondes de fibrillations<br />
- Ondes de flutter<br />
- Onde P -
Quel couplage auriculo-<br />
ventriculaire ?<br />
ν Nb ondes P = Nb <strong>complexes</strong> QRS<br />
- Tachycardie sinusale<br />
- Tachycardie supra-ventriculaire<br />
supra ventriculaire<br />
ν Nb ondes P < Nb <strong>complexes</strong> QRS<br />
dissociation auriculo-ventriculaire<br />
auriculo ventriculaire<br />
- Tachycardie ventriculaire<br />
ν Nb ondes P > Nb <strong>complexes</strong> QRS<br />
- Flutter auriculaire<br />
- Tachycardie auriculaire
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
RECHERCHER DES<br />
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES<br />
TIOLOGIQUES
Rechercher un facteur<br />
ν Interrogatoire<br />
étiologique tiologique<br />
- L’histoire histoire de la maladie, début d but de la crise<br />
- Circonstances de déclenchement<br />
d clenchement<br />
effort, changement de position… position<br />
- Douleur thoracique,<br />
- ATCD (cardiopathie, hyperthyroïdie<br />
hyperthyro die…)<br />
- Traitements en cours (antiarythmiques,<br />
digitaliques…)<br />
digitaliques<br />
- Intoxication médicamenteuse<br />
m dicamenteuse
ν Examen clinique<br />
- Syndrome coronarien aigu<br />
- Perte de connaissance, pertes d'urines,<br />
morsure de langue,<br />
- Hypoxie,<br />
- Embolie pulmonaire,<br />
- Déshydratation.<br />
shydratation.
Une TCL chez un patient… patient<br />
ν …qui qui présente pr sente un SCA ou une IC est plus<br />
souvent d’origine d origine ventriculaire.<br />
ν …sous sous antiarythmique peut être générée g e ou<br />
créé créée<br />
e par cet antiarythmique.<br />
ν …âg âgé est plus souvent d’origine d origine ventriculaire.<br />
ν …jeune jeune (< 35 ans) est plus souvent d’origine d origine<br />
supra-ventriculaire.<br />
supra ventriculaire.
L’ECG ECG antérieur ant rieur fourni des<br />
informations essentielles<br />
ν Rythme de base<br />
(sinusal, FA, TSV, TV)<br />
ν Aspect des <strong>complexes</strong> QRS<br />
(BB, ESV, <strong>complexes</strong> de fusion ou<br />
de capture lors d’une d une TCL<br />
antérieure, ant rieure, axe électrique, lectrique, signes<br />
de WPW…)<br />
WPW
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
CHOISIR ET METTRE EN<br />
ŒUVRE UVRE UNE STRATÉGIE<br />
STRAT GIE<br />
THÉRAPEUTIQUE TH RAPEUTIQUE ADAPTÉE ADAPT
L’état clinique du patient, la nature de la<br />
TCL et de sa potentielle évolution<br />
conditionne la conduite <strong>à</strong> tenir et<br />
l’attitude thérapeutique du médecin<br />
urgentiste
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
ARRÊT CARDIO- CARDIO<br />
RESPIRATOIRE
TCL instables - Arrêt cardio-respiratoire<br />
Les aspects ECG<br />
ν Fibrillation ventriculaire<br />
- TCL polymorphe<br />
- Ondes amples anarchiques, d’amplitude d amplitude variable<br />
- L’isch ischémie mie myocardique est la principale cause<br />
- Dégénère re en asystole
TCL instables - Arrêt cardio-respiratoire<br />
Les aspects ECG<br />
ν Tachycardie ventriculaire<br />
- TCL réguli r gulière re ou irréguli irr gulière re<br />
- Fc 150 <strong>à</strong> 250 bpm
TCL instables - Arrêt cardio-respiratoire<br />
Les aspects ECG<br />
ν Flutter ventriculaire<br />
- ondulations plus ou moins réguli r gulières res<br />
- aspect sinusoïdal sinuso dal rapide<br />
- Fc > 250 bpm<br />
- mal toléré tol se dégrade d grade en FV
RCP<br />
30 - 2<br />
2 min<br />
TCL instables - Arrêt cardio-respiratoire<br />
Algorithme universel<br />
RCP<br />
30 - 2<br />
120 <strong>à</strong> 200J 120 <strong>à</strong> 200J<br />
2 min<br />
Adrénaline<br />
1 mg<br />
RCP<br />
30 - 2<br />
2 min<br />
Adrénaline<br />
1 mg<br />
RCP<br />
30 - 2<br />
120 <strong>à</strong> 200J 120 <strong>à</strong> 200J<br />
2 min<br />
Amiodarone<br />
300 mg<br />
RCP<br />
30 - 2
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
HÉMODYNAMIQUE MODYNAMIQUE INSTABLE
La cardioversion électrique d’une<br />
tachycardie <strong>à</strong> complexe large est<br />
recommandée devant toute victime qui<br />
présente une hémodynamique instable
TCL instables – Hémodynamique précaire<br />
Conduite <strong>à</strong> tenir<br />
ν Préparer Pr parer le matériel mat riel d’aspiration d aspiration et<br />
d’intubation, intubation,<br />
ν Administrer de l’oxyg l oxygène, ne,<br />
ν Pratiquer une sédation s dation analgésie analg sie<br />
ν Cardio-version Cardio version synchrone électrique lectrique<br />
ν Gestes de RCP si nécessaire n cessaire<br />
ν Prévention Pr vention des récidives. r cidives.
Cardioversion synchrone<br />
Energies nécessaires<br />
n cessaires<br />
TCL Défibrillateur 1 er choc Chocs suivants<br />
TV Monophasique 200 j 200 j et +<br />
Biphasique 120 – 150 j 120 – 150 j ou +<br />
FA Monophasique 200 j > 200 j<br />
Flutter<br />
auriculaire<br />
TSV<br />
paroxystique<br />
TCL instables – Hémodynamique précaire<br />
Biphasique 120 – 150 j > 120 – 150 j<br />
Monophasique 100 j 100 j ou +<br />
Biphasique 70 – 120 j 70 – 120 j ou +
<strong>Tachycardies</strong> <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
HÉMODYNAMIQUE MODYNAMIQUE STABLE<br />
SIGNES CLINIQUES MODÉRÉS<br />
MOD S
TCL stables – Hémodynamique conservée<br />
Objectifs<br />
ν La cardioversion électrique lectrique n'est pas<br />
indiquée indiqu e d'emblée. d'embl e.<br />
ν Envisager :<br />
- Une réduction r duction médicamenteuse<br />
m dicamenteuse<br />
- Un ralentissement de la cadence<br />
ventriculaire.<br />
ν Rechercher des critères crit res diagnostic<br />
électriques lectriques
Tachycardie <strong>à</strong> <strong>complexes</strong> <strong>larges</strong><br />
hémodynamique stable<br />
Signes cliniques modérés<br />
Régulières irrégulières<br />
Conduction AV ?<br />
Non dissociée ou ?<br />
Critères de TV ?<br />
oui Non<br />
TV TSV<br />
FA<br />
Dissociée<br />
Torsade de<br />
pointe<br />
QRS > P QRS < P<br />
TV<br />
TA<br />
Flutter A.
TCL RÉGULI R GULIÈRES RES
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
Tachycardie ventriculaire<br />
ν Début but brutal parfois précédé pr d’ESV ESV<br />
ν Fc de 100 <strong>à</strong> 200 bpm<br />
ν TCL réguli r gulière re soutenue (> 30s)<br />
ν Risque majeur de transformation en FV<br />
ν QRS dysmorphiques<br />
ν Dissociation auriculo-ventriculaire<br />
auriculo ventriculaire
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
TV et axe QRS<br />
1. Déviation viation axiale (particulièrement<br />
(particuli rement<br />
d’apparition apparition récente) r cente)<br />
2. Déviation viation axiale gauche (axe entre -90 90<br />
et - 180°). 180 ).<br />
3. Complexe QRS négatif n gatif en V1
Absence de RS sur tout le<br />
précordium<br />
NON<br />
Intervalle RS > 100 ms dans une<br />
dérivation précordiale<br />
NON<br />
Dissociation auriculo-ventriculaire<br />
(manœuvres vagales)<br />
NON<br />
Critères morphologiques en V1 –<br />
V2 et V6<br />
NON<br />
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
TSV avec troubles de la conduction<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
OUI<br />
Critères Crit res de<br />
BRUGADA<br />
TV
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
Critères Crit res morphologiques<br />
QRS principalement positif en V1<br />
V1 – V2 Onde R monophasique ou biphasique (QR ou<br />
RS) ou triphasique RSR’ avec R>R’<br />
(signe de l’oreille du lapin)<br />
V6 Aspect QS ou onde S plus profonde que l’onde<br />
R (R/S < 1)<br />
QRS principalement négatif en V1<br />
V1 – V2 Onde r large ≥0,04s<br />
Descente crocheté de l’onde S ou de l’onde QS<br />
Intervalle > 0,07 s entre le début du complexe<br />
ventriculaire et le fond (nadir) de l’onde S<br />
V6 Onde Q
ν Crit<br />
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
Autres critères crit res<br />
Critères res de monomorphisme et<br />
concordance.<br />
concordance.<br />
- Tous les QRS de V1 <strong>à</strong> V6 sont dirigés dirig s vers le bas<br />
ou vers le haut.<br />
ν ESV de morphologie identique sur un<br />
tracé trac précédent pr dent<br />
ν Complexes très tr s <strong>larges</strong> *<br />
- QRS > 0,14 s en cas de retard droit<br />
- QRS > 0.16 s en cas de retard gauche<br />
ν Onde R initiale en aVr
Concordance en antérieur
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
Autres critères crit res<br />
ν Complexes de fusion<br />
- aspect de <strong>complexes</strong> anormaux hybrides<br />
entre un complexe QRS fin d’é d’échappement<br />
chappement<br />
et un complexe QRS large ventriculaire.<br />
ν Complexes de capture<br />
- <strong>complexes</strong> QRS étroits troits précoces pr coces au sein<br />
d’une une tachycardie <strong>à</strong> complexe large.
Complexes de fusion et de capture
TCL stables régulières – Hémodynamique conservée<br />
Tachycardie supra-<br />
ν Tests diagnostic<br />
ventriculaire<br />
- Manœuvre Man uvre de Valsava<br />
- Massage sino-carotidien<br />
sino carotidien<br />
- Adénosine Ad nosine (6mg IV flash puis 12 puis 12)<br />
Aspect du QRS<br />
Evoque un BBD, BBG ou bibloc<br />
(+)<br />
Réduction du trouble du rythme<br />
TSV par réentrée ou WPW<br />
(orthodromique)<br />
Ralentissement<br />
Flutter ventriculaire<br />
Tachycardie atriale
TCL IRRÉGULI IRR GULIÈRES RES
TCL stables irrégulières – Hémodynamique conservée<br />
FA + conduction aberrante<br />
ν TCL irréguli irr gulière re<br />
ν Fc > 140 bpm<br />
ν Absence d’activit d activité auriculaire<br />
(ondes de fibrillation)<br />
ν QRS évoque voque un BBG, BBD ou bibloc
TCL stables irrégulières – Hémodynamique conservée<br />
FA + WPW<br />
ν TCL irréguli irr gulière re<br />
ν Fc > 140 bpm<br />
ν Absence d’activit d activité auriculaire (ondes de<br />
fibrillation)<br />
ν Complexe QRS n’é n’évoque<br />
voque pas de BB<br />
ν Importance interrogatoire et ECG antérieurs ant rieurs
TCL stables irrégulières – Hémodynamique conservée<br />
<strong>Tachycardies</strong> ventriculaires<br />
ν Torsade de pointe<br />
polymorphes<br />
Allongement de QT et bradycardie<br />
- succession de <strong>complexes</strong> ventriculaires élargis largis<br />
- Fc 180 <strong>à</strong> 200 bpm<br />
- dissociation auriculo-ventriculaire auriculo ventriculaire et changement progressif<br />
de l’axe l axe QRS<br />
- survient par épisodes pisodes spontanément spontan ment résolutifs r solutifs mais peuvent<br />
se prolonger<br />
- contexte de désordre d sordre métabolique, m tabolique, d’intoxication<br />
d intoxication<br />
médicamenteuse dicamenteuse , organophosphoré organophosphor ou arsenicales.
Conclusion<br />
ν Le diagnostic d’une d une TCL est très tr s difficile<br />
ν Le pronostic vital du patient peut être<br />
engagé engag<br />
ν Toute TCL est une TV jusque <strong>à</strong> preuve<br />
du contraire.<br />
ν Assurer une surveillance<br />
hémodynamique modynamique et ECG continue<br />
ν Rechercher un SCA
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