orientation diagnostique devant une tachycardie a ... - CHU Hassan II

Q.9
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIE A
COMPLEXES QRS LARGES
PLAN :
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
MANIFESTATION CLINIQUE
RAPPEL ELECTRO PHYSIOLOGIQUE SUR LES QRS LARGES :
I- L’influx est d’origine supra ventriculaire, mais il existe un bloc de
branche
II- L’influx est d’origine ventriculaire
III- L’influx est d’origine supra ventriculaire
LES TACHYCARDIES A QRS LARGES :
I- La tachycardie est très irrégulière
II- La tachycardie est régulière :
A- Les oreillettes sont plus nombreuses que les ventricules
B- Les oreillettes sont moins nombreuses que les ventricules
C- Il y a autant d’oreillettes que de ventricules
COMPLEMENT
CONCLUSION
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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TACHYCARDIE A
COMPLEXES QRS LARGES
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Comme la tachycardie à QRS fin.
- Trois origines :
* Supra ventriculaire avec bloc de branche soit permanent (organique) soit fonctionnels en
phase 3 (lié à la tachycardie)
* Ventriculaire : le plus souvent
* Beaucoup plus rarement supra ventriculaire avec pré excitation.
- Le diagnostic repose sur le caractère régulier ou non de la tachycardie, l’aspect des auriculagrammes,
leur relation avec les ventriculogrammes, la morphologie des QRS et les manœuvres vagales.
MANIFESTATION CLINIQUE : (voir tachycardie à QRS fins)
- ECG des tachycardies à complexe larges, beaucoup plus préoccupantes car souvent d’origine
ventriculaire ou correspondant à un trouble du rythme complexe.
RAPPEL ELECTRO PHYSIOLOGIQUE SUR LES QRS LARGES :
- QRS larges : n’est pas synonyme d’origine ventriculaire. Un QRS large, défini par une largeur > 0.12
sec traduit un asynchronisme dans la dépolarisation des deux ventricules et répond à 3 possibilités :
I- L’influx est d’origine supra ventriculaire, mais il existe un bloc de branche.
Lorsque la conduction est interrompue dans la branche droite (bloc de branche droit), l’influx descend
dans la branche gauche et dépolarise le ventricule gauche en premier, le ventricule droit étant dépolarisé
à retardement à partir du ventricule gauche.
Le bloc de branche gauche entraîne le phénomène inverse.
II- L’influx est d’origine ventriculaire :
Il n’emprunte donc pas la voie de conduction normale. Ainsi, une extrasystole ventriculaire naissant
dans le ventricule droit dépolarise en premier le ventricule droit puis le ventricule gauche sans emprunter
les voies de conduction normales.
III- L’influx est d’origine supra ventriculaire mais il emprunte un faisceau accessoire
branché en parallèle sur la voie normale et dépolarisant donc le ventricule en dehors des voies normales
de conduction.
Le plus fréquent relie directement l’oreillette au ventricule en court- circuitant le nœud auriculoventriculaire
: c’est le faisceau de Kent responsable du syndrome de Wolff Parkinson White.
Ainsi, un influx supra-ventriculaire empruntant un faisceau de Kent gauche dépolarise en premier le
ventricule gauche. Il existe d’autres voies accessoires (fibres atriohisiennes et fibres de Mahaim)
beaucoup plus rares.
LES TACHYCARDIES A QRS LARGES :
I- La tachycardie est très irrégulière :
- Evoquer en premier lieu une fibrillation auriculaire avec bloc de branche (ou plus rarement une
tachysystolie auriculaire à conduction variable).
- La fibrillation auriculaire compliquant un syndrome de Wolf Parkinson White : la largeur des QRS
varie selon la durée des diastoles (effet accordéon).
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La fibrillation auriculaire sur syndrome de WPW contre indique formellement l’utilisation des
digitaliques qui, en favorisant la conduction dans le faisceau de Kent, risque d’accélérer la tachycardie et
de la transformer en fibrillation ventriculaire.
II- La tachycardie est régulière : repérer l’activité auriculaire.
A- Les oreillettes sont plus nombreuses que les ventricules :
- Il s’agit d’une tachycardie atriale, soit flutter, soit tachysystolie auriculaire selon l’aspect des
ondes auriculaires. La conduction auriculo-ventriculaire est en règle du type 2/1 ou 3/1.
B- Les oreillettes sont moins nombreuses que les ventricules :
- Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire (TV). La tachycardie ventriculaire dont la fréquence varie
de 120 à 220/min, naît au dessous de la bifurcation du faisceau de His, ce qui explique les signes ECG
signant la TV :
* L’asynchronisme de la dépolarisation des ventricules (QRS larges) ;
* La dissociation auriculo ventriculaire (DAV) : les oreillettes sont dépolarisées normalement à
partir du nœud sinusal et la fréquence des ondes P est inférieure et dissociée de celle des QRS ; l’activité
auriculaire est néanmoins difficile à mettre en évidence en cas de TV rapide. Elle pourra alors être
discernée par un enregistrement oesophagien, mettant en évidence l’activité auriculaire dissociée ;
* Les captures et les fusions : lorsque la tachycardie est peu rapide, certaines ondes P sinusales
peuvent dépolariser les ventricules et donner soit un QRS fin (capture) soit un QRS de morphologie
intermédiaire (fusion) qui correspond à la dépolarisation simultanée par deux influx, l’un d’origine
sinusale, l’autre d’origine ventriculaire.
- Les étiologies principales sont représentées par les cardiopathies ischémiques (IDM+++,
anévrysme VG) et les cardiomyopathies (CMH, cardiopathie dilatée, dysplasie ventriculaire droite
arythmogène chez le sujet jeune). Elles peuvent aussi être iatrogènes (anti arythmiques), métaboliques
(dyskaliémies) ou encore idiopathiques.
- Le traitement d’une TV repose sur :
* Le traitement étiologique (IDM +++, kaliémie…)
* Anti-arythmiques par voie veineuse choisis selon l’étiologie (Lidocaine, Amiodarone)
* En cas d’échec ou de trouble du rythme mal supporté : choc électrique externe.
C- Il y a autant d’oreillettes que de ventricules :
- Il peut s’agir :
* D’une tachycardie ventriculaire à conduction rétrograde 1/1 (rare)
* D’une tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche : tachysystolie (plus rarement
flutter) auriculaire à conduction 1/1 (ou 2/1 si la deuxième onde auriculaire est masquée)
* Beaucoup plus rarement, d’une tachycardie supra-ventriculaire avec pré exitation ou rythme
réciproque antidromique : l’influx emprunte un faisceau de Kent en antérograde et remonte aux oreillettes
par la voie nodo-hisienne.
NB : Les manœuvres vagales, ainsi que l’injection de Striadyne IV sont sans effet en cas de
tachycardie ventriculaire.
COMPLEMENT :
- La tachycardie ventriculaire est une succession d'extrasystoles ventriculaires.
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- Diagnostic : Le problème diagnostic se pose devant une tachycardie régulière à QRS larges : Est-ce une
TV ou une TSV avec bloc de branche ?
Dans la TV, les ondes P conservant un rythme normal sont plus lentes que les QRS et sont dissociées des
QRS ; mais elles sont souvent peut visibles.
La suspicion d’une TV contre-indique les digitaliques et impose l’hospitalisation.
CONCLUSION : Voir CAT devant une tachycardie à QRS large.
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CAT EN PRESENCE D’UNE TACHYCARDIE REGULIERE A COMPLEEXES QRS LARGES
Mauvaise Bonne
C.E.E +/- sonde œsophagienne
Auriculogrammes moins
nombreux que
ventriculogrammes
+/- capture ou fusion
Tachycardie
ventriculaire
Antiarythmique
(Lidocaine) ou
C.E.E si échec
Ralentissement
des oreillettes et
ventricules
Tachycardie
sinusale + Bloc de
branche
Auriculogrammes aussi
nombreux que
ventriculogrammes
Effet des manœuvres
Vagales ou Striadyne
Ralentissement
des ventricules
Flutter ou
Tachysystolie 1/1
Antiarythmiques
Si échec ou
mauvaise tolérance
Stimulation
oesophagienne ou
endocavitaire ou
CEE
Tolérance
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Aucun effet sur
les ventricules
TV 1/1
Antiarythmiques
Si inefficace
CEE
Auriculogrammes plus
nombreux que
ventriculogrammes
Bitachycardie
FA + TV, TSA ou
Flutter + TV
C.E.E
Réduction
brutale
Tachycardie
Jonctionnelle
+/- préexcitation
TSV
Flutter
Tachysystolie 2/1
Antiarythmique
(Amiodarone)
Si échec ou
mauvaise tolérance
Stimulation
oesophagienne ou
endocavitaire ou
CEE
Légende : TV= Tachycardie ventriculaire
TSV= Tachycardie supraventriculaire CEE= Choc électrique externe
FA= Fibrillation auriculaire TSA= Tachysystolic auriculaire