Lesions melanocytaires ambigues.pdf - AFIAP

LESIONS MELANOCYTAIRES AMBIGUES
PROBLEMATIQUE(S)
• « Atypies » de signification incertaine :
– dystrophiques
– Cancéreuses
AMBIGUES :
• AUCUNS CRITERES HISTOLOGIQUES FORMELS ISOLEMENT :
ASSOCIATION +++
• CONFRONTATION ANATOMO-CLINIQUE MAJEURE +++
– Age +++
– Siège et taille
– Aspect clinique et évolutivité
– Antécédents
• Aucun marqueur immunohistochimique de malignité

COMPOSANTE EPIDERMIQUE « AMBIGUË AMBIGU »
• Floride - Asymétrique
• Migration pagétoïde :
– périphérique
– diffuse : MSE sauf si enfant
• Cellules globuleuses « à l ’emporte-pièce »
• Très grandes « thèques » confluentes en « pont » sur sommet
papilles (+ 2 crêtes)
• Apprécier épiderme et derme:
– parakératose et hyperpigmentation (irritation)
– aplati avec fibrose dermique (traumatisme)
• Doute avec MSE I / NNC pré existant
Reprise périphérique à 0,5 cm surtout si exérèse « limite »

•Au centre
•Signes indirects de
traumatisme
•Parakératose
•Pigmentation
•Fibrose
•Mélanophages
MIGRATION PAGETOIDE
BANALE

La migration pagétoïde
• nævus traumatisés
• certains types de nævus :
– Nævus à cellules fusiforme de Reed (20%)
– Nævus de Spitz (40%)
– Nævus des paumes et des plantes (60%)
– Pseudomélanome d’Ackerman (60%)
– Nævus vulvaire (80%) (surtout pendant la grossesse)
– Nævus de l’enfant (fréquence élevée)

COMPOSANTE EPIDERMIQUE « AMBIGUË AMBIGU »
Lésions sions palmo-plantaires palmo plantaires : MAL ?
• grande variabilité de la composante épidermique
• Symétrie, taille, diminution progressive en périphérie, absence de
très grandes thèques confluentes « en pont » : plutôt bénignité
• Diagnostic de malignité difficile sur biopsies :
– zones d’HML peu marquée et d'atypies discrètes
– épidermotropisme peut manquer
• L’'identification du type histologique peut être gênée par les
phénomènes inflammatoires, la régression spontanée

MELANOMES ACROLENTIGINEUX
ASPECTS HISTOLOGIQUES
• Deux phénomènes particulièrement fréquents :
• réaction desmoplastique d'intensité variable
(maximum aspect de mélanome desmoplastique)
• zones de régression spontanée (40 % des cas)
– +/- étendues, parfois disparition de la composante latérale
(mélanome faussement nodulaire).

SUJET AGE – ZONES PHOTO EXPOSEES
• Lésion pigmentée plane des zones photos exposées….
Diagnostic différentiel ?
– « lentigo » ou tâche actinique
– Kératose séborrhéïque plane
– Kératose actinique pigmentée
– Hyperplasie mélanocytaire des zones photo exposées
– Mélanome lentigineux de Dubreuilh

MD
KS

MD
KS

MD
KS

Profil épidermique
Papillomatose fine régulière
Mélanocytes régulièrement dispersés
Lentigo actinique

Profil épidermique
Papillomatose anastomosée
Mélanocytes régulièrement dispersés
Kératose séborrhéïque plane

Profil épidermique
Atrophie épidermique
Désorganisation focale
Pas de prolifération mélanocytaire
Kératose actinique

Kératose actinique

Atrophie épidermique
Prolifération mélanocytaire
Densité
Isolés, palissades, thèques
Topographie: épiderme, gaine pilaire
Mélanome lentigineux de Dubreuil ?

Biopsie
Problèmes d’identification
Lésions a minima de Dubreuilh
Hyperplasie atypique

En faveur du Dubreuilh :
Extension pilaire

PS100
HMB45
Melan A
Immunohistochimie sur les lésions du visage : attention !!
C Langerhans
Kératinocytes

PS100
Melan A HMB45

PS100
HMB45

NAEVUS COMBINES
COMPOSANTE DERMIQUE EPITHELIOIDE
• Présence de cellules « épithélioïdes » globuleuses
• pigmentées ou non
• en coulées ou nodules :
– imbriquées avec autre composante sans mitoses dans :
• naevus combiné et naevus bleu épithélioïde
• naevus à pénétration profonde
– bien limitées avec refoulement dans :
• « nodule de prolifération » (naevus congénital,…)

NAEVUS A COMPOSANTE
EPITHELIOIDE

NAEVUS A COMPOSANTE
EPITHELIOIDE

• Ilôts dermiques de mélanocytes épithélioïdes
– Dans fibrose avec composante naevique « banale » (chercher
ATCD traumatisme+++)
– Rechercher mitoses :
• dans cellules « épithélioïdes » : MSE II / NNC
• dans les deux composantes : mélanome à composante naevoïde
• Reprise périphérique à 0,5 ou 1 cm

TUMEURS DE SPITZ DE L’ADULTE L ADULTE et
« MELANOMES SPITZOIDES »
• Naevus de Spitz de l’adulte : aspect totalement bénin
nécessaire
– Symétrie, maturation, rares mitoses superficielles, épidermotropisme central,….
– L’EXERESE DOIT ETRE COMPLETE ++++
– Certains : petite reprise a minima
• Tumeurs de Spitz atypiques mélanome spitzoïde
– Pléomorphisme cytologique et architectural
– Asymétrie, taille > 6mm
– noyaux irréguliers, gros nucléole
– mitoses, parfois atypiques, en profondeur
– migration pagétoïde transépidermique étalée ou périphérique
– extension en profondeur (hypoderme, muscle arrecteur) avec aspect Naevus
combiné
– inflammation

TUMEURS DE SPITZ ATYPIQUES
DE L ’ADULTE
• Selon l’importance de ces atypies on peut « grader » le
doute
• Reprise (1 cm) souhaitable.
• Ganglion sentinelle : problème de la signification des
micro-métastases.

Concept des MELTUMP / STUMP
• Groupes de lésions de diagnostic et de pronostic
incertains
• MELTUMP (MELanocytic Tumors of
Uncertain Malignant Potential)
– Lésions spitzoïdes atypiques
– Lésions épithélioïdes dermiques (PEM, DPN…)
– Naevus bleus cellulaires « atypiques »
• STUMP (Spitzoid Tumor of Uncertain
Malignant Potential)

• Evolution (3 groupes) :
MELTUMP / STUMP
– favorable : pas d’évènement à 5 ans
– micro-métastases ganglionnaires, sans autre localisation
– Métastases ganglionnaires et viscérales (avec plutôt meilleure
survie que mélanomes « classiques »)
• Utilité de la biologie moléculaire pour démembrer ces
groupes lésionnels (en cours d’évaluation)
– Mutations spécifiques ?
– CGH ?
– FISH « mélanome » ?
Dermatology. 2010;221(2):97-106