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GLUCOCORTICOIDES
ET
LOI ANTI-DOPAGE
Dr Gérard GUILLAUME

LEGISLATION FRANCAISE
Substances soumises à certaines restrictions – JO 07/03/2000
L'administration des glucocorticostéroïdes par voie orale, par voie rectale et par injection
systémique est interdite.
L'administration par inhalation, par voie anale, auriculaire, ophtalmologique et
dermatologique n'est pas interdite.
Les injections locales et intra-articulaires ne sont pas interdites, mais lorsque le
règlement d'une autorité responsable le prévoit, une notification peut s'avérer nécessaire.

LEGISLATION FRANCAISE
Décret n° 2001-564 du 25 juin 2001
La référence à toute justification thérapeutique a disparu
« L ’utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est
interdite lorsque ces derniers sont administrés par voie orale ou
rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire. »

Glucocorticoïdes: naturels (Cortisol) ou de synthèse, ils diminuent la douleur et l'inflammation et
sont euphorisants. Ils sont interdits par voie générale (orale, rectale, injection intraveineuse
et intramusculaire). Ils sont autorisés localement sous forme de gouttes auriculaires, gouttes nasales,
collyres, pommades, inhalations ainsi que par voie anale. En revanche, leur utilisation sous forme
d’injections locales et intra-articulaires peut nécessiter une notification préalable du médecin,
si le règlement de l’organe dirigeant le prévoit.

CODE ANTIDOPAGE DU MOUVEMENT OLYMPIQUE
APPENDICE A
CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET DES METHODES INTERDITES
1er janvier 2003
L'utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont administrés
par voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire
Si nécessaire du point de vue médical, les injections locales et intra-articulaires de
glucocorticostréroïdes sont autorisées. Lorsque le règlement de l'organe dirigeant le prévoit, il
pourra s'avérer nécessaire de notifier l'administration des glucocorticostéroïdes.

LISTE DE RÉFÉRENCE DES CLASSES PHARMACOLOGIQUES DE
SUBSTANCES DOPANTES ET DE PROCÉDÉS DE DOPAGE
INTERDITS
I. - Classes de substances interdites
Classe A. - Stimulants
Classe B. - Narcotiques
Classe C. - Agents anabolisants
Classe D. - Diurétiques
Classe E. - Hormones peptidiques, substances mimétiques
et analogues
1. Gonadotrophine chorionique (hCG), chez les hommes uniquement ;
2. Gonadotrophines hypophysaires et synthétiques, chez les hommes uniquement ;
3. Corticotrophines (ACTH, tétracosactide) ;
4. Hormone de croissance (hGH) ;
5. Facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF-1)
6. Erythropoïétine (EPO) ;
7. Insuline, sauf lorsqu'elle est administrée pour traiter les athlètes souffrant de
diabète insulino-dépendant déclaré.
Classe F. - Agents ayant une action antioestrogène
Classe G. - Agents masquants

II. - Procédés interdits
A. - Augmentation du transfert d'oxygène
B. - Manipulation pharmacologique, chimique et physique
C. - Dopage génétique
III. - Classes de substances interdites dans certains sports
Classe A. - Alcool
Classe B. - Cannabinoïdes
Classe C. - Anesthésiques locaux
Classe D. - Glucocorticostéroïdes
Classe E. - Bêta-bloquants
IV. - Substances et procédés interdits en dehors des compétitions

UCI
CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET METHODES INTERDITES
(art. 5 du Règlement du Contrôle Antidopage)
Approuvée par le Président de l'UCI, sur proposition de la Commission Antidopage de l'UCI.
Entrée en vigueur : 1er mai 2002 Liste No 01/2002
I. CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES
A. Stimulants
B. Narcotiques
C. Substances anabolisantes
1. Stéroïdes anabolisants androgènes
2. Substances anabolisantes non stéroidiennes
D. Diurétiques
E. Hormones peptidiques, substances mimétiques et analogues
II METHODES INTERDITES
A. Dopage sanguin
B. Administration de produits susceptibles d'augmenter artificiellement l'apport d'oxygène
ou d'expandeurs volémiques colloïdaux ("plasma volume expanders")
C. Manipulation pharmacologique, chimique ou physique

III CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES SOUMISES A CERTAINES CONDITIONS
A. Marijuana et autres cannabinoïdes
B. Anesthésiques locaux
C. Glucocorticostéroïdes
IV. SUBSTANCES INTERDITES LORS DES CONTROLES HORS COMPETITION
A. Les anabolisants
B. Les hormones peptidiques, substances mimétiques et analogues
C. Les substances masquantes
D. Les dérivés des amphétamines et les stimulants suivants:
E. Les composés chimiquement ou pharmacologiques apparentés des produits visés aux points A à C
F. Méthodes interdites

REGLEMENT UCI DU SPORT CYCLISTE
Traitement médical
Art. 8 Aucune substance appartenant à une classe interdite ou aucune méthode de dopage ne peut être
utilisée pour un traitement médical, sauf s'il en est précisé autrement dans la liste: dans ce dernier cas,
la charge de la preuve du traitement médical et de l'utilisation pour les besoins de ce traitement
incombe au coureur.
Sans préjudice des dispositions de l'article 64, il doit être prouvé que la justification thérapeutique
existait et que l'utilisation de la substance ou méthode est intervenue à ce titre et avant le contrôle.
De même il doit être établi que les documents invoqués sont antérieurs au contrôle, la date figurant sur
les documents n'étant pas probante.
Art. 9 Le coureur qui doit subir un traitement médical nécessitant l'usage de substances ou méthodes qui
sont interdites lors d'un contrôle antidopage hors compétition doit en informer la commission
antidopage lui soumettre les justifications qu'elle requiert et indiquer la période pendant laquelle
l'usage de la substance ou méthode en question pourra être détectée lors d'un contrôle antidopage.
Pendant cette période il doit remettre sa licence à la commission antidopage et s'abstenir de toute
compétition. Si pendant cette période un contrôle hors compétition donne lieu à un résultat
analytiquement positif, le coureur ne sera pas sanctionné si les conditions ci-dessus sont remplies.
Dans le cas d'un coureur qui ne participe pas aux épreuves internationales, les formalités en question
doivent être remplies auprès de sa fédération nationale.

UNION CYCLISTE INTERNATIONALE
C. Glucocorticostéroïdes
L'utilisation de glucocorticostéroïdes est autorisée aux conditions suivantes :
A) si l'application est locale : voie auriculaire, ophtalmologique ou dermatologique ou injection locale (p.e. intra-articulaire)
; en cas de justification pour asthme ou rhinites allergiques, l'utilisation peut se faire par inhalations :
1. il faut une justification médicale
2. la justification médicale et le mode d'application doivent être établis par le coureur sous la forme d'une attestation
médicale ; pour les coureurs des GSI et GSII, seule l'inscription dans le livret de santé fait foi
B) si l'application est systémique :
1. il faut une justification médicale
2. il faut présenter un dossier à la Commission Antidopage de l'UCI
3. il faut obtenir le consentement de la Commission Antidopage ; sauf si l'urgence médicale y soit incompatible, ce
consentement doit être obtenu par écrit préalablement à l'application
4. l'application doit être inscrite dans le livret de santé.
5. la procédure ci-dessus doit être suivie en cas de renouvellement du traitement
En dehors des conditions ci-dessus, l'utilisation des glucocorticostéroïdes est interdite.

Principaux produits dopants et leurs effets secondaires
Une compilation préparée pour le compte de l'Union cycliste internationale
Corticostéroïdes
Ces substances présentent des effets indésirables tels, qu'il est évident, comme le démontre le tableau qui suit, qu'elles ne
doivent pas être administrées sans raison médicale impérative :
Déséquilibre hydro-électrolytique avec apparition d'oedèmes et augmentation du poids corporel
Elévation de la glycémie (taux du sucre dans le sang) et apparition de glycosurie (glucose dans l'urine)
Augmentation des valeurs de la tension artérielle
Réceptivité plus grande aux infections par diminution des anticorps et des réactions naturelles de défense de l'organisme
Pyrosis gastrique (brûlures et régurgitations) et ulcération gastro-intestinale
Ostéoporose diffuse avec risques de fractures et retards de la consolidation des os
Altérations des parois des vaisseaux artériels avec possibilité de formation de caillots, donc d'embolie
Diminution de la nutrition des muscles, allant jusqu'au risque d'atrophie musculaire importante
Troubles oculaires : kératite, glaucome, cataracte
Effets dangereux sur le fœtus
Troubles du système nerveux, convulsions, crampes musculaires
Troubles d'origine psychiatrique tels que changement d'humeur, insomnie, allant jusqu'à des véritables psychoses de type
maniaco-dépressif
Diminution voire arrêt de la croissance chez le jeune

LISTE DES SUBSTANCES ET METHODES INTERDITES :
MODIFICATION DE LA COMMISSION ANTIDOPAGE UCI 07/05/2002
La Commission Antidopage (CAD) de l'UCI a informé les Fédérations Nationales et les
GS I et II des modifications de la liste des substances et méthodes interdites qui sont
entrées en vigueur dès le 1er mai 2002.
Ces modifications concernent le:
Point C. Glucocorticostéroïdes, Chapitre III
Elles s'appliqueront selon la procédure suivante :
sur présentation d'une justification médicale, on ne fera plus de distinction
entre l'application locale et l'application systémique, sauf que cette dernière
devra être approuvée préalablement par la CAD de l'UCI. Le régime
d'application systémique sera donc plus restrictif que celui de l'application
locale.
Le coureur devra présenter un dossier médical complet justifiant son
traitement. La CAD se prononcera au cas par cas. Suite à son aval, le coureur
pourra subir le traitement sans être sanctionné par l'UCI. Si après un
traitement le coureur devait à nouveau se soumettre à un traitement similaire,
il devra renouveler sa demande.
L'UCI souligne toutefois que les coureurs seront tenus à respecter les lois nationales
interdisant l'application systémique (par exemple en France).
Le cas échéant, un coureur pourra en effet être sanctionné par l'Autorité du pays où le
contrôle s'est déroulé.

CODE MONDIAL ANTIDOPAGE
AGENCE MONDIALE ANTIDOPAGE (AMA-WADA)
s'impose aux fédérations et aux gouvernements

CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET METHODES INTERDITES
1er janvier 2003
GLUCOCORTICOSTEROIDES
L'utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque
ces derniers sont administrés par voie orale ou rectale ou par injection
intraveineuse ou intramusculaire.
Si nécessaire du point de vue médical, les injections locales et intraarticulaires
de glucocorticostéroïdes sont autorisées. Lorsque le
règlement de l'organe dirigeant le prévoit, il pourra s'avérer nécessaire de
notifier l'administration des glucocorticostéroïdes.

LISTE DES INTERDICTIONS 2004
Standard International
GLUCOCORTICOÏDES
en vigueur le 1er janvier 2004
Les glucocorticoïdes sont interdits lorsqu'ils sont administrés par voie
orale, rectale, intraveineuse ou intramusculaire.
Toute autre voie d'administration nécessite une notification médicale
conformément à la section 8 du Standard pour l'Autorisation d'Usage à
des fins Thérapeutiques.

Le Code autorise les sportifs et leurs médecins à demander
une autorisation d'usage à des fins thérapeutiques (AUT),
c'est à dire le droit d'utiliser, à des fins thérapeutiques, des
substances ou méthodes contenues dans la liste des
substances et méthodes interdites dont l'usage est
normalement interdit.
Possibilité d'appel : TAS (sportifs de niveau international)
ou Instance nationale d'appel (sportifs de niveau national)

Autorisation d’usage thérapeutique
● Toutes les substances peuvent être autorisées
● Dossier médical adressé au Comité prévu
● Au plus tard 21js avant la compétition
● Préjudice de santé significatif si pas d’autorisation
● Pathologie aigue ou chronique
● Pas d’alternative thérapeutique
● Pas d’amélioration de la performance autre que le retour
à un état de santé normal. Pas de rééquilibrage
hormonal!
● Pas une conséquence de l’utilisation antérieure non
thérapeutique de substances interdites
● Possibilité d’autorisation rétroactive en cas d’urgence
médicale, pathologie aiguë ou circonstances
exceptionnelles

8.0 Processus abrégé de demande d'autorisation d'usage à des fins
thérapeutiques :
8.1 II est reconnu que certaines substances faisant partie de la Liste des
substances interdites sont utilisées pour traiter des états pathologiques
courants rencontrés fréquemment au sein de la population sportive. Dans de
tels cas, une demande détaillée telle que décrite à la section 4 et à la section
7 n'est pas requise. Par conséquent, un processus abrégé de demande d'AUT
est établi.
8.2 Les substances et méthodes interdites pouvant faire l'objet du
processus abrégé sont strictement limitées aux béta-2 agonistes (formoterol,
salbutamol, salmeterol et terbutaline) par inhalation, et aux glucocorticoïdes
par des voies non systémiques.

SUBSTANCES SPÉCIFIQUES*
Les « substances spécifiques » sont énumérées ci-dessous :
Stimulants: éphédrine, L-méthylamphetamine, méthyléphedrine.
Cannabinoïdes.
Béta-2 Agonistes par inhalation (excepté le clenbutérol).
Diurétiques (ne s'applique pas à la section P3).
Agents masquants: probénécide.
Glucocorticoïdes
Beta-bloquants
Alcool
*; L'article 10.3 du Code de VAMA indique que «La Liste des interdictions peut
identifier des substances spécifiques, qui, soit sont particulièrement susceptibles
d'entraîner une violation non intentionnelle des règlements antidopage compte tenu de
leur présence fréquente dans des médicaments, soit sont moins susceptibles d'être
utilisées avec succès comme agents dopants. » Une violation des règles antidopage
portant sur ces substances peut se traduire par une sanction réduite, tel que spécifié
par le Code, si le « ...sportif peut établir qu'il n'a pas utilisé une telle substance
dans l'intention d'améliorer sa performance sportive... »

ATHLETES CIBLES
• Classements, résultats
• Athlètes suspendus pour dopage
• Athlètes avec résultats urinaires/
sanguins anormaux
• Athlètes avec certificats d’Ht
naturellement élevé
• Autre

QUELQUES RESULTATS

Bilan du Tour de France 2001
CPLD
Bilan du Tour de France 2000
présence de corticostéroïdes dans 28 cas.
présence conjointe de corticostéroïdes et de salbutamol dans 5 cas.
166 prélèvements ont été effectués sur 128 sportifs ;
présence de corticostéroïdes dans 50 cas ;

BILAN DU TOUR DE FRANCE 2002
• 114 prélèvements effectués,
présence de substances interdites ou soumises à restriction 33 (soit 29 %).
• présence de glucocorticoïdes dans 18 cas (17 triamcinolone acétonide et 1
bétaméthasone), de salbutamol dans 3 cas, de terbutaline dans 2 cas et enfin de
glucocorticoïdes combinés à du salbutamol dans 10 cas ;
BILAN DU TOUR DE FRANCE 2003
• 140 prélèvements effectués,
présence de substances interdites ou soumises à restriction 38 (soit 27 %).
présence de glucocorticoïdes dans 32 cas (23triamcinolone acétonide, 4
bétaméthasone, 3 déxaméthasone et 2 triamcinolone acétonide combinés à du
bétaméthasone), de glucocorticoïdes combinés à du salbutamol dans 2 cas, de
glucocorticoïdes combinés à de la terbutaline dans 1 cas, de salbutamol dans 1
cas et enfin de lidocaïne dans 1 cas ;

LNDD (Chatenay-Malabry)
recherche de glucocorticoïdes (échantillons urinaires)
tous sports
janvier-décembre 2002
Présence de corticostéroïdes : 237 cas
triamcinolone acétonide 126
bétaméthasone 73
prednisolone 25
méthylprednisolone 6
budesonide 3
desonide 2
dexaméthasone 2
Impossibilité de déterminer le mode
d'administration

Triamcinolone
VIDAL-2003
Betaméthasone
Betnesol
Betneval
Célestène
Celestoderm
Diprolène
Diprosone
Célestamine
Célestène ch
Diprosalic
Diprosept
Diprostène
Gentasone
Prednisolone
Hydrocortancyl
Solupred
Cortisol
Deliproct
Derinox
Deturgylone
Kenacort
Nasacort
Cidermex
Corticotulle
Kenalcol
Localone
Mycolog
Pevisone
Depomedrol
Medrol
Solumedrol
Solu Medrol
Dexaméthasone
Corticétine
Dexagrane
Frakidex
Framyxone
Maxidrol
Percutalgine
Polydexa
Sterdex
Tobradex
Méthylprednisolone
Décadron
Dectancyl
Desocort
Maxidex
Auricularum
Cébédexacol
Chibro Cadron
Desonide
Locapred
Locatop
Tridésonit
Cirkan predn
Budésonide
Entocort
Pulmicort
Pulmicort Turb
Rhinocort
Symbicort T

Pathologies traitées
allergies (rhinites)
appareil locomoteur ( tendinopathies, douleurs séquellaires
capsulo-ligamentaires, pathologies intra-articulaires)
À noter le faible taux de sportifs contrôlés positifs au Cortivazol (Altim),
alors que cette spécialité est la plus utilisée en traumatologie du sport
Explication : n’est pas recherché car uniquement utilisé par voie locale
et temps d’analyse (séparation) 50 mn au lieu de 30 mn pour les autres

DECLARATION DE CORTICOÏDES FFC 2002
538 coureurs élites, 94 déclarations (17,5%)
Voies d'administration déclarées
Dermato 14%
Inhalations 42,3%
Infiltrations 17,5%
mésothérapie 1% !!
per os 14,4%
Intramusculaire 5,1%
Associations 6,2%
Produits utilisés
bétaméthasone 25,8%
béclométhasone 11,3%
budésomide 4,1%
cortivazol 1%
triamcinolone 11,3%
prednisolone 10,3%
prednisone 1%
méthylprednisolone 2,1%
fluticasone 6,2%
associations 8,2%
non précisés 16%

2001 : 6% d'insuffisance surrénalienne
2003 : 130 contrôles inopinés (DN1,DN2)
cortisolémie à 8 h (140-690 nmol/l)
4 < 140 (dont un à 19)

étaméthason
e
dexaméthason
e
méthylprednisolone
prednisolone
Triamcinolone
Justifications thérapeutiques-FFC
2002
30
1
8
38
2003
13
2
3
20

CORTICOTHERAPIE SYSTEMIQUE

EFFETS RECHERCHES
Recul du seuil d’apparition de la fatigue
action anti-inflammatoire
action euphorisante et excitante sur le système nerveux central
modifient la perception de la douleur et de la fatigue
permettent au sujet de dépasser ses possibilités psychologiques et physiques.
Effet énergétique
métabolisme des glucides : stimulation de la
néoglucogenèse et maintient d’un taux de glucose élevé dans le sang
métabolisme des lipides : stimulation de la libération
des acides gras libres du tissu adipeux
métabolisme des protéines mais stimule le
catabolisme protéique, libère les AA du muscle et de l’os
Action hypothétique
stimulation des cellules souches et action conjointe avec l’EPO ?

EFFETS SUR LA PERFORMANCE
absence de publication scientifique validant l’influence directe sur la performance
au contraire,
la freination de l’axe HHS,
la négativation de la balance protidique qui accroît la nocivité pour la fibre musculaire,
une plus grande sensibilité aux infections,
ne sont pas des conditions qui plaident en faveur de l’amélioration de la performance.
Et pourtant ils sont recherchés !

Une seule publication : Marquet et col.(1994)
« la dexaméthasone, même administrée à dose élevée pendant 4 jours,
n’entraîne aucune amélioration des performances ou des sensations lors d’une
épreuve d’effort à charge progressive jusqu’à VO2 max, durant de 12 à 18
minutes. »
Cette constatation n’a pas été obtenue chez des athlètes de haut niveau, mais
en soumettant 24 individus masculins de 20 à 38 ans, pour la plupart
étudiants, sportifs ou non, à une épreuve d’effort maximale.
Ils ont reçu à 3 semaines d’intervalle, selon un ordre aléatoire et en double
aveugle : un placebo, une faible dose (0,5mg par prise) et une forte dose (1,5
mg par prise)
« si les effets dopants de la dexaméthasone restent à prouver, en dehors de son
action sur la douleur et l’inflammation, il est difficile de nier ses nombreux
effets hormonaux et métaboliques qui, pour beaucoup, interfèrent voire
s’opposent à l’adaptation à court terme à l’effort physique intense.. »
un seul paramètre étudié, nécessité d’études complémentaires tenant compte de la durée
et de l’intensité de l’exercice

DEMI-VIE PLASMATIQUE ET DEMI-VIE BIOLOGIQUE
Demi-vie plasmatique représente le temps nécessaire pour une
réduction de 50% de la concentration plasmatique initiale.
Demi-vie biologique correspond à la durée de l'inhibition de
l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
délai d’élimination ???

EFFETS SECONDAIRES
Système endocrinien et métabolique
Hyperinsulinisme, insulinorésistance
Intolérance au glucose et diabète sucré
Hypokaliémie
Hypertriglycéridémie
Rétention hydrosodée
Insuffisance surrénalienne Obésité
facio-tronculaire Syndrome de
Cushing
HTA
Retard de croissance
Aménorrhée, troubles menstruels
Impuissance

Système immunitaire
Modifications hématologiques
hyperleucocytose,thrombocytose, diminution des lymphocytes T, éosinopénie
Augmentation du risque infectieux, bactérien, viral,mycosique
Réaction d'hypersensibilité : urticaire, choc anaphylactique
Appareil digestif: gastrite, ulcère estomac, pancréatite, stéatose hépatique
Appareil locomoteur
Ostéoporose Amyotrophie et myopathie
cortisonique Ostéonécrose aseptique
Dermatologie: acné, hirsutisme, vergetures, ecchymoses, retard de cicatrisation....
Ophtalmologie: cataracte postérieure, glaucome
Neuro-psychiques : nervosité, insomnie, euphorie, dépression, épilepsie,
décompensation maniaco-dépressive

Conduite à tenir en cas de valeurs anormales du cortisol plasmatique.
Faire test au
Synacthène
Cas de réalisation d’un test au Synacthène
Prise de corticoïdes déclarée lors du
prélèvement
Si cortisolémie < 170 µg/l
Prise non déclarée
Si cortisolémie < -2 DS selon la trousse,
par ex. 80 ng/ml ou
ostéocalcine < -2 DS
l'ostéocalcine selon l'âge pour les cyclistes, trousse immulite DPC :
18-22 ans : 6-28 ng/ml
> 22 ans : 3,4 - 25 ng/ml

Test au Synacthène déclarant la prise ou non de corticoïdes déclarée lors du prélèvement
Test au
Synacthène
Cortisolémie après
test au Synacthène
normal
Cortisolémie après
test au Synacthène
anormal
Cortisolémie après
test au Synacthène
douteux
Pour l’UCI,
Résultats Conduite à tenir
= cortisolémie > 280 µg/l RAS
= cortisolémie < 170 µg/l
= cortisolémie entre 170
µg/l et 280 µg/l
Arrêt compétition ± substitution,
reprise compétition après
normalisation
Test méthopyrone ou
hypoglycémie insulinique
si cortisol plasmatique inférieur à 50 ng/ml (< 140 nmol/l),
en l’absence de traitement de corticostéroïdes justifié, répéter
l'examen à 8h00 le matin, dans les 3 jours qui suivent la réception du résultat, en
dosant Na et K
Si traitement à base de corticostéroïdes, examen sera répété
dans les 7 jours la réception du résultat, doser Na et K
Absence d’amélioration : consultation endocrino
L'attitude à prendre sera décidée par le médecin d'équipe

Cortisolémie élevée
Si la cortisolémie est supérieure à +2 DS (300 µg/l) avec ou sans ostéocalcine basse
cela implique une hypercorticisme. Il convient de faire :
un dosage d’ACTH
un dosage de cortisol libre urinaire des 24 heures
un test de freinage minute à la DXM
S’il y a une prise de pilule pour les femmes une surveillance s’impose.
Rechercher la prise de Synacthène

INTERET ET LIMITE DE LA
CORTICOTHERAPIE LOCALE
DANS LE SPORT
G. GUILLAUME

OBJECTIF
réaliser une forte concentration du corticoïde au niveau du siège de
l’inflammation,
obtenir un effet anti-inflammatoire local maximum,
réduire au minimum les effets toxiques généraux du corticoïde

Pertinence d’une thérapeutique fonction de la physiopathologie
qui préside à son choix
S’agit-il de supprimer la douleur ?
S’agit-il de lutter contre l’inflammation ?
S’agit-il de favoriser la cicatrisation ?

Mode d’action des gluco-corticoïdes
Mécanismes d’action complexes et incomplètement élucidés
Fixation à un récepteur spécifique : le récepteur glucocorticoïde GR
GR devient un facteur de transcription GR+ et s’active, à l’origine
d’effets physiologiques dans les tissus normaux
d’effets anti-inflammatoires dans les tissus inflammatoires
diminution de la synthèse de protéines inflammatoires
augmentation de la synthèse de protéines anti-inflammatoire augmentation de
l’apoptose des cellules inflammatoires
Effets qui n’existent pas dans un état stable non inflammatoire
(Russo Marie 2003)

Fréquence des infiltrations intra-articulaires et péri-articulaires en médecine du sport :
Intra-articulaires :
arthropathies post-traumatique
chondropathies
Péri-articulaires :
tendinites
ténosynovites
bursites
hygromas
syndromes canalaires
Indications validées par aucune étude contrôlée

CORTICOTHERAPIE
INTRA-ARTICULAIRE

Recommandations de l’EULAR pour traiter la gonarthrose
infiltration indiquée en cas de poussée douloureuse de la
gonarthrose,
surtout si présence d’un épanchement.
les études suggèrent un effet relativement court des
corticoïdes.
Mazières : Recommandations de l’EULAR pour traiter la
gonarthrose. Rev Rhum (Ed Fr) 2001

LA NATURE DU CORTICOIDE
Les produits disponibles
DCI Spécialité galénique Dose (mg) Volume (ml) Equivalent
prednisone/flacon
Cortivazol Altim suspension 3,75 1 1,5
Bétaméthasone Betnesol solution 4 1
Bétaméthasone Célestène chrono suspension 6 1 50
(acétate)
µcristalline
Dexaméthasone Dectancyl suspension 5
1
33
(acétate)
15
3
100
Méthylprednisolone Dépo-Medrol suspension 40
1
50
(acetate)
80
2
100
Paraméthasone Dilar suspension 40 2 100
(acetate)
Bétaméthasone
(dipropionate et
Phosphate)
Diprostène suspension 9 1 58
Triamcinolone Hexatrione suspension 40 2 50
(hexacétonide)
µcristalline
Prednisolone Hydrocortancyl solution 25
1
25
(acétate)
125
5
125
Cortisol Hydrocortisone solution 25
1
6,25
125
5
31
Triamcinolone Kenacort retard suspension 40
1
50
(acétonide)
µcristalline 80
2
100
Déxaméthasone Soludécadron solution 4 1
Tédarol suspension 50 2 62
Triamcinolone
(diacétate)

AFFSS AFSSAPS
indications reconnues par la commission d’AMM (2002)
concernant l’Hexatrione et l’Altim
Hexatrione : en injection intra-articulaire
(arthrites inflammatoires et arthroses en poussée)
Altim :
en injection péri-articulaire : tendinites et bursistes
en injection des parties molles : talalgies, canal carpien, Dupuytren
en injection épidurale : radiculalgies
Administration intra-discale des 2 est contre-indiquée

REPOS APRES INFILTRATION
un repos au lit de 24 heures, après une infiltration de
corticoïde dans l’articulation du genou permet une
amélioration plus nette des douleurs, de la raideur, de l’état
fonctionnel.
(Chakravarty, 1994)

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
Infection :
articulaire, osseuse juxta-articulaire
générale ou viscérale
cutanée locale ou à distance (herpès, zona…)
Matériel étranger
Allergie vraie (excipient)
Fracture ostéochondrale, ostéonécrose
Hypocoagulabilité sévère (Lemaire 2002)
Immunodépression
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES
Hypocoagulabilité modérée
Diabète sucré
Ulcère gastro-duodénal évolutif
Psychose
Arthropathie des hémodyalisés Fritz (1995)

Prévention
Désinfection des mains par lavages répétés et brossage
prolongé des ongles
Puis désinfection à l’alcool des mains
Désinfection de la peau avec compresses stériles et produit
iodé coloré (Bétadine)
Désinfection de l’opercule des flacons
Silence de règle afin d’éviter la contamination par les bactéries
saprophytes oro-pharyngées.
Gants stériles et champ opératoires ne diminuent pas les
risques de contamination directe

CORTICOTHERAPIE
PERI-ARTICULAIRE

- fréquence des pathologies péri-articulaires dans le sport,
- souvent traitées par des infiltrations locales et améliorées
- même si manque d’ études contrôlées

Traitement des tendinopathies chroniques, revue de la
littérature de 1966 à 1996.
- 23 traitements par infiltrations de corticoïdes
- 8 études prospectives, contrôlées, contre placebo
- 3 ont montré une efficacité à long terme
(Almekinders , Temple 1998)

Pathologie tendineuse : grande variété physiopathologique
(Kannus, 1997)
Tendinopathie d’hypertutilisation
sportive, professionnelle traction,
frottement, compression, choc direct, aiguë,
chronique
Tendinopathie d’insertion
Tendinopathie corporéale
Tendinite
Ténosynovite
Tendinose dégénérative
Dépôts d’hydroxy-apatites
Micro ruptures et fissures
Bursites

Attitude thérapeutique non systématique, fonction
du tendon impliqué
du type et topographie des lésions
des circonstances de survenue
des investigations associées
de l ’ancienneté
de l ’évolutivité
du patient etc

Epicondylites - Epicondylalgies
Plus de 40 méthodes thérapeutiques recensées (Sevier 1999)

Revue systématique des essais randomisés
(Smidt 2002)
13 publications retenues
Résultats par rapport au placebo
-efficacité à court terme à 6 semaines sur douleur
-Pas de différence à moyen et long terme

Rationnel du traitement discutable : absence d’élément inflammatoire
Manque d’efficacité réelle ou
Etudes de qualité médiocre :
mauvaise méthodologie, échantillons
faibles, suivi trop court,
aveugle peu approprié, sites
d’infiltrations peu reproductibles, critères d’inclusions
hétérogènes

Bien que le traitement semble souhaitable,
d’autres essais sont nécessaires
Beaucoup de questions restent sans réponse :
- le type de corticoïde *
- le moment optimal
- la technique d’injection
- le volume injecté
- l’intervalle entre deux injections.
* l’Hexatrione utilisé dans nombres d’études US est contre-indiqué selon
les bonnes pratiques médicales françaises en raison de son agressivité locale

Traitement à réserver aux douleurs chroniques
Après évaluation du rapport bénéfice/risques
3 injections maximum
Respecter le repos pour ne pas léser davantage le tendon
Pas d’argument pour une nouvelle injection si la précédente
inefficace (Rodineau 2003)
But : soulager le patient hyperalgique et permettre la
rééducation (Newcomer 2001)
Ne pas infiltrer et prescrire physiothérapie en première
intention ou wait-and-see (Smidt, Lancet 2002)

Epitrochléites
Injection unique methyl-prednisolone 40mg+lidocaïne versus
serum salé + lidocaïne
différence à court terme à 6 semaines, pour douleur
absence de différence significative à 3 mois et 1 an
(Stahl, 1997)

Tendinite achilléenne
synthèse de la littérature : Shrier et al (1996)
base de données Medline 1966-1996
145 articles analysés
un seul essai comparatif randomisé en double aveugle
infiltrations péri-tendineuses de méthylprednisolone (Dépo-Médrol) contre placebo chez 36
patients
nombre de tendons indolores à 6 semaines de traitement similaires dans les deux groupes
évaluation du risque de rupture tendineuse ne peut être apprécié
efficacité de l ’infiltration est loin d ’être prouvée
traitement non justifié en l ’absence d ’essais comparatifs rigoureux (LRP-1998)
un repos suffisant reste de mise (Kvist-1994)

Souffrance de la coiffe des rotateurs
Tendinopathie d’hyperutilisation du sportif : infiltrations n’ont
pas leur place (Tamalet, 2002)
Tendinopathie dégénérative : risque de rupture (Tamalet, 2002)
Tendinopathie calcifiante par dépôts d’hydroxyapatite : intérêt
que si trituration et aspiration de la calcification (Tamalet,
2002)

Buchbinder : Cochrane data base 2003
Infiltrations sous-acromiale contre placebo :
2 études poolées, petite supériorité de l ’infiltration à 4 semaines
5 études comparent infiltration et placebo
2 en faveur des corticoïdes 1 en faveur du placebo
2 pas de différence
3 études comparent infiltration sous-acromiales et AINS per os absence
de différence à 4 et 6 semaines
1 étude : absence de différence infiltration sous-acromiale+ AINS versus AINS
absence de différence infiltration intra-articulaire versus ultrasons, versus
acupuncture, versus placebo
1 étude : absence de différence infiltration du tendon sus-épineux versus placebo

Capsulite rétractile de l’épaule
Association d’ une injection intra-articulaire radioguidée de
corticoïdes (triamcinolone hexacétonide 40mg) et programme de
physiothérapie supérieure à l’injection de serum physiologique
et physiothérapie, à 6 semaines et 3 mois sur douleur et fonction.
Pas de modification de l’évolution de la maladie
Carette (2003)

Canal carpien
Sur 4 essais randomisés identifiés, 2 sont retenus par la Cochrane data base
qui mettent en évidence une amélioration nette des symptômes un mois
après infiltration
Marshall (2002)

Doigts à ressaut
Murphy (1996)
64% des doigts à ressaut guéris après une injection bétaméthasone + lignocaïne
versus lignocaïne seule, sans effet secondaire
Lambert (1992)
60% de succès méthylprednisolone acétate + anesthésique versus anesthésique
seul
Ténosynovite de De Quervain
L’amélioration des patients est corrélée à la précision du site
d ’injection, dans le premier compartiment dorsal, soit la gaine du
long abducteur soit celle du court extenseur, soit les 2 (Zingas 1998)

CORTICOTHERAPIE LOCALE
ET
EFFETS SYSTEMIQUES

La durée de l’inhibition et son importance son imprévisibles,
elles dépendent
du site d’injection,
de la dose
de la solubilité du corticostéroïde,
de la nature du corticoïde employé,
de la puissance du freinage, qui varie dans le même sens
que l’activité anti-inflammatoire,
du nombre d’articulations infiltrées.
Une atrophie surrénalienne peut survenir lorsque ces
injections sont répétées.

CORTICOTHERAPIE PERI-ARTICULAIRE-EFFETS SYSTEMIQUES
aucune publication
effets identiques à la voie intra-musculaire
traitement « général par voie locale »

conclusions
Fréquence des infiltrations de corticostéroides dans traitement des lésions
tendineuses
Repose sur des données empiriques
Rationalité à reconsidérer
Efficacité manque de preuve
manque d ’efficacité du traitement ?
imprécision des injections (contrôle visuel) ?
repos insuffisant ?
méthodologie insuffisante ?
Efficacité certaine dans les ténosynovites : doigts à ressaut
Effets secondaires potentiels (cas ponctuels)
Effets systémiques biologiques sous-estimés, en particulier sur l ’axe HHS
Pb de la loi anti-dopage

CORTICOTHERAPIE INHALEE
Aujourd'hui, plus de 30% des cyclistes professionnels sont affectés
par de l'asthme, hyperréactivité bronchique, bronchospasme d'effort
Facteurs incriminés : hyperventilation pulmonaire, variations
hygrométriques, variations thermiques, pollinisation, pollution
L'étude internationale START (inhaled Steroid Treatment As
a Regular Therapy) 2003, a confirmé l'intérêt de prescrire un
corticoïde inhalé dans l'asthme récent.

EFFETS SECONDAIRES
sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est habituellement
sans conséquence clinique,
autres complications décrites :
amincissement cutané,
purpura,
raréfaction du tissu osseux,
trouble de la croissance,
cataracte,
glaucome,
hypertension oculaire,
complications psychiques

ORL
Absence d'effet sur l'axe HHS à dose recommandée

IINFILTRATIONS RACHIDIENNES / HERNIE DISCALE
infiltrations de glucocorticoïdes largement utilisées
efficacité consacrée par l’usage
depuis quelques temps remise en question.
- l’efficacité des injections épidurales n’est pas clairement
démontrée à ce jour.
- des complications graves ont été rapportées.
- l’évolution naturelle se fait le plus souvent vers la guérison
spontanée : 70% en 1mois, 80% en 2-3 mois, 90% en 1 an

INFILTRATIONS EPIDURALES
Si les études ouvertes sont favorables : 65% selon Spaccarelli, les études
contrôlées sont plus mitigées
Auteurs
Nombre
d’articles
Watts, 1995 11 5
Koes, 1995 12 6
Rozenberg 1998 13 5
favorables
Chazerain, 1998 14 7 (de 7j à 1 mois)
Nelemans, 2000 21 (11/placebo) 4 tendance
favorable
effet à court terme , sans bénéfice
fonctionnel significatif à moyen terme, sans réduire le recourt à la
chirurgie.

Absence de différence à 20 j entre acétate de prednisolone et serum physio
(Valat-2001)
Arden-2002 compare 3 épidurales de 80 mg d'hexacétonide de triamcinolone au
sérum physiologique chez 228 patients. patients
évalués à 3 mois, 6 mois et jusqu'à 1 an. aucune différence
observée entre les 2 groupes, seule une tendance en
faveur des corticoïdes est enregistrée à 3 semaines.

absence de consensus concernant
- le corticoïde : Hydrocortancyl recommandé
- le volume injecté : efficacité vraisemblablement dose-dépendante : 2 à 5 ml
- la voie d’abord : interépineuse, premier trou sacré, hiatus sacro-coccygien
- le nombre d’infiltrations : 3 infiltrations espacées de 2 à 5 jours ?
- le moment idéal
- les facteurs prédictifs :
seraient de mauvais pronostic :
l’ancienneté
la douleur impulsive
l’absence d’aggravation à l’activité
l’importance des traitements antérieurs
- la place des infiltrations radio-guidées : 40% ne seraient pas dans l’espace épidural
Nécessité d’une évaluation de l’efficacité réelle des infiltrations épidurales.

INFILTRATIONS INTRA-DURALES
gravité des complications : thrombose veineuse cérébrale, technique
bannie dans certains pays (Australie, USA), abandonnée par la
plupart, d’autant que son efficacité n’est pas
démontrée

INFILTRATIONS PERI-RADICULAIRES, FORAMINALES, TRANSFORAMINALES
efficacité théorique concerne les compressions médianes et postéro-latérales.
à réaliser en seconde intention. absence d’efficacité
supérieure sur les épidurales (Maugars-1997).
Études contrôlées
infiltration de méthylprednisolone (80mg) + bupivacaïne versus sérum physiologique.
efficacité supérieure à 2 semaines dans le premier groupe.
à 4 semaines pas de différence sérum physiologique avait
une efficacité supérieure à 3 mois et à 6 mois. à 12 mois recours à la
chirurgie identique dans les deux groupes (Karpinen-2001)
Dans l’étude de Riew (2000) portant sur
55 patients programmés pour chirurgie, un premier
groupe bétaméthasone 1 ml + bupivacaïne (0,25%) 1ml, second groupe
bupivacaïne (0,25%)1 ml. 26 sur 55 patients ont été opérés,
8/28 dans le premier groupe,
18/27 dans le second

efficacité des infiltrations épidurales et foraminales à J30 dans les radiculalgies
d’origine discale de moins de 3 mois , sur la douleur à court terme pas
d’influence sur les indices de qualité de vie (Blotman-2001).
Des auteurs newefficacité
des injections foraminales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies discales
(Vad-2002)

Complications systémiques
freination de l’axe HHS sans traduction clinique après une seule infiltration de 15
mg de dexaméthasone, de façon transitoire, les tests se normalisent en 21 jours
(Maillefert-1995).
Autres symptômes d’hypercorticisme
rétention hydrique,
hypertension artérielle,
œdème facial déséquilibre transitoire d’un
diabète. une information précise des sujets diabétiques.

EN PRATIQUE en cas de hernie discale
• 1 à 2 infiltrations épidurales par voie inter-épineuse, avec Hydrocortancyl, Dectancyl
ou Hydrocortisone,
• intervalle de 48 heures minimal entre 2 infiltrations successives.
• troisième infiltration discutée en cas d’échec,
• soit selon la même technique, soit radio-guidée.
• Si la hernie est foraminale ou extra-foraminale, la deuxième infiltration ou la
troisième pourrait être périradiculaire radio-guidée
• En cas d’échec de la troisième infiltration est-il légitime d’envisager une infiltration
intradurale ?
• Dans tous les cas il est inutile de dépasser trois infiltrations, celles-ci doivent être
abandonnées en cas d’échec.

CONCLUSIONS
L ’utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont
administrés par voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou
intramusculaire.
Evolution de la législation : le code mondial antidopage (AMA)
Toute autre voie d'administration nécessite une notification médicale conformément à la
section 8 du Standard pour l'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques.
Impossibilité de distinguer le mode d'administration, de préciser son ancienneté
Problèmes techniques posés par les dosages quantitatifs
Problèmes posés par la cinétique d'élimination des différentes substances
Remise en question récente des infiltrations quant à leur efficacité, dans la pathologie
sportive
les essais comparatifs trop rares à ce jour sont ambigus dans leurs conclusions et
demandent à être développés.
La corticothérapie locale n’est jamais dénuée d’effets systémiques, les délais d’apparition
diffèrent.

D'où une contradiction
interdiction de corticothérapie par voie systémique,
tolérance par voie locale qui provoque un passage systémique
Difficultés à comprendre une règle édictée par le pouvoir sportif.
La réalité des effets secondaires des corticoïdes, devrait être seule suffisante pour
condamner leur utilisation en dehors de toute justification thérapeutique.
Si le caractère dopant des corticoïdes est indéniable, leur influence directe sur la
performance reste à démontrer.
Dans certaines circonstances les corticoïdes sont la seule réponse thérapeutique à
apporter à un patient, fut-il sportif de haut niveau, et leur utilisation constitue
alors un acte thérapeutique authentiquement médical.
Remise en question récente de l’efficacité des infiltrations