Préparation d'un collyre de ciclosporine à 2 %

J Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 6, 567-576
© Masson, Paris, 2004.
Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
F. Chast (1), F. Lemare (1), J.-M. Legeais (2), R. Batista (1), C. Bardin (1), G. Renard (2)
(1) Service de Pharmacie, Pharmacologie et Toxicologie,
(2) Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04.
Correspondance : F. Chast, à l’adresse ci-dessus. E-mail : francois.chast@htd.ap-hop-paris.fr
Reçu le 18 novembre 2003. Accepté le 17 février 2004.
Cyclosporine 2% eye drops preparation
F. Chast, F. Lemare, J.-M. Legeais, R. Batista, C. Bardin, G. Renard
J. Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 6: 567-576
Purpose. Cyclosporine administration is very effective in the case of immunological diseases
of the cornea, conjunctive or uvea. Moreover, it is widely used in the case of high-risk rejection
corneal transplantation. We present a preparation of cyclosporine 2% eye drops.
Methods. Cyclosporine 2% eye drops are prepared following a particular formulation includ-
®
ing one part commercially available cyclosporine oral solution (Sandimmun ) diluted in four
parts of sterile castor oil. Manufacturing procedures maintain the sterile state of the preparation
with a laminar airflow hood placed in a particulate controlled room, with pharmacists,
technicians and clerical personnel wearing sterile clothes. Physical and chemical monitoring
during and after manufacture for each batch guarantees the process and minimizes the risk
of batch rejection. Chemical analysis of cyclosporine is conducted using a validated stabilityindicating
high-performance liquid chromatographic assay (reverse-phase). Blood dosages
th
th
taken after the first administration at the 24 hour (after administration of the 6 drop) check
for systemic integration.
Results. Cyclosporine 2% eye drops are fairly stable: 12 months after manufacturing, concentrations
result in levels not statistically different from concentrations measured the day of preparation.
After a daily regimen of six drops in the eye, cyclosporine 2% eye drops have a very
low systemic bioavailability, because the blood concentrations only reach the detection limit
of the fluorescence polarization immunoassay used for cyclosporine drug monitoring. This
explains the absence of systemic toxicity.
Conclusion. Cyclosporine 2% eye drops can be available in the hospital pharmacy. The eye
drops are stable at room temperature and can be delivered up to 12 months after manufacture.
No local adverse effects have been noted, probably in relation with the very low concentration
of ethanol in the ocular preparation.
Mots-clés : Bioavailability, castor oil, cyclosporine, eye drops, immunosuppressive agent,
stability.
Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
Objectifs. L’administration de ciclosporine est très efficace lors de certaines maladies immunologiques
de la cornée, de la conjonctive et de l’uvée. De plus, elle se révèle très précieuse
lors des kératoplasties à risque de rejet élevé. Nous proposons un mode opératoire permettant
la préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %.
Méthode. La formulation choisie fait appel, d’une part à la préparation buvable de ciclosporine
®
(Sandimmun buvable), d’autre part à de l’huile de ricin stérile. Les conditions de fabrication
maintiennent la continuité de l’état stérile grâce à une hotte à flux laminaire vertical placée
dans une salle blanche, les opérateurs étant revêtus de tenues stériles. Les contrôles physicochimiques
réalisés en cours de fabrication et à l’issue de la préparation de chaque lot par chromatographie
liquide à haute performance (polarisation de phase inversée) minimisent les risques
e
de rejets de lots. Des dosages sanguins réalisés après la première administration et à la 24 heure
e
(soit après l’administration de la 6 goutte) permettent de vérifier l’éventuel passage systémique.
Résultas. La préparation offre une bonne stabilité puisque les concentrations en principe actif
e
au 12 mois après fabrication sont conservées par rapport à la concentration au moment de
la fabrication. Administré à raison de 6 gouttes par jour, ce collyre de ciclosporine à 2 %
présente une très faible biodisponibilité systémique puisque les concentrations sanguines
mesurées sont inférieures à la limite de détection de la méthode immunochimique par polarisation
de fluorescence.
INTRODUCTION
ARTICLE ORIGINAL
En pathologie oculaire, un grand
nombre de situations cliniques
peuvent justifier l’emploi d’un médicament
immunosuppresseur. De
nombreuses maladies de l’œil sont,
en effet, liées à un désordre immunitaire
localisé au niveau d’un ou de
plusieurs tissus : cornée, glandes lacrymales,
conjonctive, uvée, rétine.
La réponse thérapeutique la plus
fréquemment proposée, repose sur
une corticothérapie par voie locale
(collyre, pommade ophtalmique) ou
générale (voies orale ou injectable).
Cependant, de nombreuses réserves
sont émises lors de l’emploi au long
cours de corticostéroïdes en ophtalmologie.
Divers effets indésirables
peuvent limiter leurs indications. Par
voie générale, on observe des désordres
hydro-électrolytiques, des troubles
endocriniens, une toxicité gastro-intestinale,
et par voie locale un
risque d’élévation de la tension intraoculaire,
de développement d’une
cataracte sous-capsulaire postérieure,
de risque infectieux accru, ou de retard
à la cicatrisation [1].
En pratique, l’utilisation d’immunosuppresseurs
plus spécifiques, comme
la ciclosporine et plus récemment le
tacrolimus [2] ou le sirolimus [3], a
été recommandée dans différentes
maladies du globe oculaire, d’autant
que leur puissance pharmacodynamique
permet une réduction majeure
de la réaction immunitaire
conduisant à un résultat clinique très
significatif [4] et une toxicité souvent
réduite, en comparaison avec celle
des corticoïdes [5].
La ciclosporine A, polypeptide cyclique
de 11 acides aminés extrait de
567

568
F. Chast et coll. J. Fr. Ophtalmol.
Conclusion. Le mode de préparation de ce collyre de ciclosporine 2 % est accessible à une pharmacie hospitalière. La stabilité de la préparation
et les différents contrôles permettent d’assurer une qualité du produit conforme aux recommandations de la Pharmacopée Européenne. Il n’y a
pas de passage systémique et aucun effet indésirable local ou signe de toxicité générale n’a été signalé, sans doute en rapport avec la très faible
concentration en éthanol de la préparation.
Mots-clés : Biodisponibilité, ciclosporine, collyre, huile de ricin, immunosuppresseur, stabilité.
Tolypocladium inflatum Gams.,
est un puissant immunosuppresseur
[6]. Elle inhibe les réactions immunitaires
à médiation cellulaire, la production et la libération des
lymphokines, notamment l’interleukine 2 [7]. Elle est
utilisée depuis le début des années 1980 comme immunomodulateur
en chirurgie de transplantation car elle
prolonge la survie des allogreffes d’organes et de tissus
et minimise les risques de rejet [8]. Plus récemment, elle
a été proposée avec succès, en dehors des transplantations,
dans les cas sévères de diverses maladies du système
immunitaire : psoriasis, dermatite atopique, syndrome
néphrotique, polyarthrite rhumatoïde, dysplasie
médullaire, etc [9].
La ciclosporine peut être utilisée seule ou en association
avec un corticoïde [10, 11]. On a proposé l’emploi de cet
immunosuppresseur, sous forme de collyre, dans les
kératoconjonctivites vernales [12, 13], le syndrome de
l’œil sec (kératites sèches) [14], les manifestations ophtalmiques
du syndrome de Sjögren [15-17], le prurigo estival
[18], l’ulcère de Mooren [19], la kérato-conjonctivite
atopique [20, 21], la kératite de Thygeson [22], le syndrome
de Cogan [23]. L’association de l’administration
par voies oculaire et générale de ciclosporine a été décrite
dans les manifestations oculaires de la maladie du greffon
contre l’hôte (GVH) [24]. L’emploi de la ciclosporine
par voie oculaire a été envisagé dans la rétinopathie de
« Birdshot » [25], la maladie de Behçet et les uvéites
[26, 27].
En chirurgie, l’indication majeure est celle des kératoplasties
à haut risque de rejet [28]. Toutes les techniques
susceptibles d’être retenues pour les allogreffes cornéennes
peuvent bénéficier de l’administration de ciclosporine
sous forme de collyre [29]. De nombreux résultats ont
déjà été publiés après administration de collyres à
diverses concentrations de ciclosporine. Sur une série de
83 malades traités par collyre de ciclosporine à 2 %, près
de 70 % bénéficient d’une survie de leur greffon, par
rapport à 45 % pour les malades du groupe « contrôle »,
traités uniquement par corticothérapie [30]. Des résultats
aussi performants ont été retrouvés chez l’enfant. Ainsi,
dans un groupe de 16 enfants bénéficiant d’une kératoplastie,
ceux qui ont reçu un collyre de ciclosporine à
2 % ont vu, pour 88,9 % d’entre eux, la survie de leur
greffon alors que dans le groupe contrôle, le taux de survie
du greffon observé, n’est que de 46,2 % [31]. Ces
résultats ne semblent pas différer de ceux que l’on observe
avec la ciclosporine lorsqu’elle est administrée par
voie systémique [32]. Les taux de survie du greffon ne
sont pas améliorés lors d’une administration de ciclosporine
par voie orale à faible dose (5 mg/kg/jour) [33]. Par
ailleurs, le collyre de ciclosporine à 0,05 % n’est pas in-
diqué dans la prévention du rejet de greffe de cornée à
risque. Sa concentration est probablement trop faible
pour être efficace et l’hypothèse de l’activité pharmacologique
d’un collyre de concentration plus élevée, reste
à valider. En revanche, les effets indésirables sont largement
minimisés lors de l’administration par voie locale,
surtout si l’on doit considérer que l’efficacité est proportionnelle
à la durée du traitement et que les traitements
systémiques prolongés accroissent le risque de toxicité
de la ciclosporine. Il paraît important de noter que la ciclosporine,
au moins dans des conditions expérimentales,
ne retarde pas la cicatrisation des plaies cornéennes
épithéliales ou stromales [34]. Les résultats cliniques obtenus
varient selon le type de kératoplastie réalisé : 91 %
de succès dans les kératoplasties réalisées après 1 ou
2 échecs, 76 % en cas de kératopathie atopique, de kératocône
avec eczéma sévère endogène ou de blépharoconjonctivite
chronique, 38 % dans les cas de brûlures
sévères, de pemphigoïde ou de syndrome de Lyell et enfin
18 % dans les kératoplasties réalisées chez le nouveau-né
ou en cas d’amibiase cornéenne [35].
L’intérêt de l’administration de ciclosporine par voie
systémique (orale ou intraveineuse), y compris dans les
transplantations cornéennes à haut risque de rejet, est
limité par des effets indésirables non négligeables : dégradation
de la fonction rénale, élévation de tension
artérielle, etc [36]. De plus, la biodisponibilité intraoculaire
de la ciclosporine évaluée après administration
systémique (voies orale, intrapéritonéale ou intraveineuse)
est faible. Seule la voie intraveineuse permet
d’obtenir des concentrations chorio-rétiniennes significatives.
Les résultats cliniques en pâtissent : efficacité
incomplète au prix d’une toxicité non négligeable [37].
Dans les uvéites non infectieuses, l’inflammation est
contrôlée dans 73,9 % des cas et totalement régressive
dans 26 % des cas, mais 6 % des patients présentent
une néphrotoxicité [38].
Les voies d’administration locale sont donc une alternative
intéressante à considérer dès lors que la physiopathologie
du désordre immunitaire met en jeu un site
anatomique accessible à une voie d’administration non
systémique. Dans le cas des maladies du globe oculaire,
la cornée et la conjonctive sont des tissus parfaitement
accessibles [39].
C’est la raison pour laquelle de nombreux auteurs ont
rapporté l’utilisation de collyres ou de pommades de
ciclosporine A. Une spécialité ophtalmique de ciclosporine
est même proposée aux États-Unis [40]. Sa faible
concentration en ciclosporine (0,05 %) permet d’obtenir
une bonne activité lors du syndrome de l’œil sec [41].

Vol. 27, n° 6, 2004 Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
En l’absence de spécialité pharmaceutique correspondante
disponible, les études sont généralement
réalisées à partir de préparations réalisées par les services
pharmaceutiques hospitaliers de sites spécialisés
en ophtalmologie. Beaucoup d’études expérimentales
ou d’utilisation clinique ont été effectuées au moyen
de préparations présentant une concentration de ciclosporine
allant de 0,1 % à 2 %. Il convient de souligner
que la préparation d’un collyre de cyclosporine
est d’autant plus délicate que le principe actif est très
peu soluble dans l’eau. Il en résulte une mise en solution
aqueuse impossible en dehors de l’emploi de support
de vectorisation : cyclodextrines, nanoparticules,
liposomes, etc. Les préparations conventionnelles présentent
des formulations très variées, le plus souvent
huileuses. Il n’est pas exclu que la nature huileuse de
l’excipient participe à l’effet thérapeutique observé,
mais divers arguments militent en faveur d’une action
propre de l’immunosuppresseur. L’instillation oculaire
d’une solution de ciclosporine à 2 % dans de l’huile
de ricin ou de l’huile d’olive a permis de réduire très
sensiblement le pourcentage de rejet de greffe de cornée
chez des patients présentant un haut risque de
rejet [42], tandis qu’une concentration de 0,5 % dans
des larmes artificielles s’est révélée efficace pour protéger
d’une élévation de la tension consécutive à une
corticothérapie, le globe oculaire d’un patient ayant
bénéficié d’une kératoplastie [43]. Il ressort des travaux
réalisés par de nombreuses équipes que la prévention
du rejet de greffe à risque nécessite l’emploi
d’un collyre dont la concentration en ciclosporine soit
au moins égale à 0,5 % [44].
L’intérêt de la ciclosporine en ophtalmologie nous a
conduits à préparer un collyre de ciclosporine à 2 %
dans l’huile de ricin. La formulation permet de réduire
la quantité d’éthanol (2,5 %) présente dans la solution.
Dans la mesure où la source de ciclosporine utilisée est
une préparation industrielle buvable dont la stérilité
n’est pas requise, la procédure de fabrication du collyre
à 2 % inclut une filtration stérilisante de la préparation.
L’état stérile du produit fini est contrôlé selon la procédure
décrite par la Pharmacopée européenne. Afin de
valider la préparation, nous en avons évalué la stabilité,
la tolérance locale et vérifié l’absence de passage systémique
du principe actif après administration chez des
patients bénéficiant de l’administration de ce collyre
après kératoplastie ou lors d’affections immunitaires
des tissus oculaires.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Formulation de la préparation
Le collyre de ciclosporine à 2 % est conditionné en flacons
de verre blanc de type II (modèle antibiotique, VB
T2) de 24 ml, remplis à hauteur de 10 ml et munis
d’un bouchon compte-gouttes stérile en chlorure de
polyvinyle – W120 (Prince Emballage, Bordeaux
France) de 4,48 cm de hauteur. Les flacons de verre
sont stérilisés à la chaleur humide : 134 ° C pendant
18 minutes (stérilisateur à vapeur d’eau Lequeux,
France), et les bouchons par l’oxyde d’éthylène (Biodome,
Issoire, France)
Des lots de 22 unités sont produits sous une hotte à
flux d’air laminaire vertical (FluFrance, Jouan, Saint-
Herblain, France), placée dans une salle à atmosphère
contrôlée (classe 8 de la norme NF EN ISO14644-1)
conformément aux Bonnes Pratiques de Pharmacie
Hospitalière [45].
Les matières premières sont, d’une part la solution
huileuse buvable de la spécialité pharmaceutique
®
Sandimmun buvable, flacons de 50 ml à la concentration
de 100 mg/ml (Novartis, Rueil-Malmaison, France),
d’autre part de l’huile de ricin vierge, conforme à la
e
Pharmacopée Européenne, 3 édition (Coopération
Pharmaceutique Française, Melun, France).
La formulation répond à la composition théorique
suivante :
Solution buvable de ciclosporine
®
à 10 % (Sandimmun ) ............................ 50 ml
Huile de ricin stérile ................................ 200 ml
En pratique, compte tenu de l’absorption des constituants
sur le filtre stérilisant et du volume « mort » non
récupérable, la formulation répond à la composition volumétrique
réelle suivante :
Solution buvable de ciclosporine
®
à 10 % (Sandimmun ) ............................ 44 ml
Huile de ricin stérile ................................ 176 ml
Enfin, compte tenu de la composition centésimale de
la solution buvable de ciclosporine, on peut retenir la
formule suivante pour la préparation finale :
Ciclosporine A ........................................ 4,40 g
Éthanol ................................................... 4,40 g
Huile de maïs interestérifiée .................... 13,20 g
Huile de maïs .......................................... 19,23 g
Huile de ricin. ......................................... qsp
pour obtenir une concentration finale en ciclosporine
de 2 % (soit environ 183 g)
Matériel de fabrication
Le matériel nécessaire inclut des filtres antibactériens
®
(Stericup Millipore, Saint-Quentin-en-Yvelines, France)
0,22 µ m dotés d’un réservoir de 250 ml, des seringues
en PVC de 10 ml et 50 ml, des flacons de verre stériles
de 24 ml, des bouchons-tétines stériles mis en place en
fin de fabrication. Le matériel de préparation inclut les
éléments suivants : champs stériles 0,75 × 0,75 m (Fo-
®
liodrape Hartmann, Heidenheim, France), casaques
®
stériles (Convertors Allegiance, Châteaubriant,
®
France), gants stériles (Gammex PF, Ansell, Cergy-Pontoise,
France), compresses stériles 0,075 × 0,075 m,
17 fils (Tetra Medical, Annonay, France). Les flacons
sont conditionnés dans un emballage secondaire en
569

570
F. Chast et coll. J. Fr. Ophtalmol.
carton pré-imprimé 0,033 × 0,033 × 0,105 m (Aubery,
Bollène, France).
Procédure de fabrication
Filtration stérilisante de la solution de ciclosporine
10 % et de la solution d’huile de ricin
Les opérations de mélange et de répartition sont réalisées
de façon aseptique sous hotte à flux laminaire. Les
matières premières mises en œuvre pour cette préparation
font l’objet d’une filtration stérilisante au moyen
d’une unité de filtration à membrane en ester de cellu-
®
lose d’une porosité de 0,22 µ m (Stericup GS , Millipore).
La veille de la préparation, environ 250 ml d’huile
de ricin sont filtrés à l’aide d’un filtre stérile 0,22 µ m
Stericup
®
relié au réseau de vide à l’aide d’un tuyau
en polyéthylène renforcé, préalablement rincé à l’eau
stérile.
Le jour de la préparation, le contenu d’un flacon de
®
ciclosporine (Sandimmun buvable) est filtré sur un filtre
®
0,22 µ m Stericup en le reliant au réseau de vide.
Préparation de la solution finale de ciclosporine
Avant la mise en place de l’ensemble du matériel nécessaire
sous la hotte à flux d’air laminaire vertical, un
®
désinfectant de haut niveau (Anios Surface Haute ,
Lille, France) est pulvérisé sur les parois externes des
filtres qui contiennent respectivement la ciclosporine
et l’huile de ricin afin d’éviter toute contamination de
la hotte à flux laminaire. Ces filtres « milieu clos » protègent
entièrement la solution à filtrer du milieu environnant
et notamment du nébulisat antiseptique. La
totalité de la solution de ciclosporine est prélevée à
l’aide d’une seringue (sans aiguille) de 50 ml. Le volume
prélevé (environ 45 ml) est placé en totalité dans
la partie inférieure d’un troisième filtre stérile Steri-
® cup . Un volume d’huile de ricin, égal à quatre fois le
volume de la solution de ciclosporine mis en place, est
ajouté (par exemple 180 ml d’huile de ricin stérile si
on a prélevé 45 ml de solution de ciclosporine, San-
® dimmun buvable). Après obturation de la partie inférieure
du filtre à l’aide du bouchon adapté, la solution
huileuse issue du mélange des deux composants est
agitée avec précaution de pour obtenir un mélange
homogène.
2 ml de la solution finale sont prélevés à l’aide d’une
seringue de 10 ml, permettant le contrôle de teneur
en principe actif. Le contrôle de teneur en principe actif
est réalisé avant la poursuite des opérations. En cas
de nécessité d’ajustement par ajout d’huile de ricin, le
volume d’huile nécessaire est prélevé au moyen d’une
seringue adaptée et ajouté au mélange. Cette opération
de contrôle de la teneur du principe actif au
moyen d’une analyse par chromatographie liquide à
haute performance (fig. 1) , en cours de fabrication,
permet de s’affranchir du risque d’adsorption de la ci-
Figure 1 : Chromatogrammes (CLHP) des solutions huileuses de ciclosporine
à 2 %. A : dosage avant répartition dans les flacons ; B : dosage
après répartition dans les flacons ; C : dosage de la solution
« contrôle » de ciclosporine. Le temps de rétention de la ciclosporine
est indiqué au-dessus du pic correspondant.
closporine sur la membrane de filtration. De plus, elle
permet de valider la qualité de l’homogénéité du mélange.
Après bouchage et agitation, un second prélèvement
est effectué, permettant de valider la teneur finale de
la solution huileuse de ciclosporine.
Répartition en flacons
La répartition du mélange dans les flacons de verre
consiste à prélever 10 ml de la solution finale avec une
seringue de 10 ml (dépourvue d’aiguille), puis à introduire
le contenu de la seringue dans chaque flacon stérile.
Le bouchon compte-gouttes est placé sur chaque
flacon et l’opération est réalisée jusqu’à épuisement du
volume de solution disponible. Les flacons sont sortis
de la hotte pour passer à l’étape du conditionnement
secondaire.
Conditionnement
Les flacons sont étiquetés selon les recommandations
des Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière [45].
Un conditionnement secondaire, constitué d’une boîte
en carton pré-imprimé, protège le flacon lors des opérations,
de stockage ou de dispensation.
La conservation peut être effectuée à température
ambiante, à l’abri de la lumière. La durée limite de stockage
a été fixée à 12 mois (fig. 2) .

Vol. 27, n° 6, 2004 Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
105
103
101
99
97
95
To 4 mois 8 mois 12 mois
Figure 2 : Stabilité du collyre de ciclosporine. Les données représentent
la moyenne et l’écart- type des concentrations mesurées par CLHP
sur 6 échantillons différents dont la concentration théorique lors de la
fabrication est de 100 mg/ml. Évolution de la concentration de ciclosporine
au cours du temps (par rapport à une base théorique de 100 ng/ml
au moment de la préparation).
Contrôle analytique de la préparation
La fabrication de cette préparation hospitalière est
encadrée par un programme d’assurance qualité qui,
outre le contrôle des matières premières mises en
œuvre, prévoit un dosage chromatographique de la
teneur en principe actif en cours de fabrication et sur
le produit fini.
La teneur en ciclosporine de la préparation ophtalmique
est déterminée par chromatographie liquide à haute performance
en polarité de phase inversée (CLHP) selon la
e
méthode décrite à la Pharmacopée européenne (3 édition)
modifiée [46]. La séparation chromatographique est
®
obtenue sur une colonne Hypersil BDS C18 (250 mm,
5 µ m) thermostatée à 80 ° C (bain-marie 461/Büchi,
Suisse). La phase mobile est constituée des composants
suivants : acétonitrile, ter-butylméthyléther, acide orthophosphorique,
eau (430: 50:1,15:520 à pH = 2,8) dégazé
par ultrasons pendant 15 minutes. Le débit de la pompe
(L-6000/Merck) est fixé à 2 ml/min. Les injections ont été
effectuées sur un injecteur manuel dans une boucle de
®
50 µ L (Rhéodyne ) rincée avec de la phase mobile entre
chaque injection. La détection est réalisée par
spectrophotométrie dans l’ultraviolet à 210 nm (détecteur
UV-975/Jasco) et les courbes font l’objet d’une intégration
automatique (C-R5A/Shimadzu).
Les points de gammes et les contrôles sont réalisés à
partir de ciclosporine base (Sigma Aldrich) mise en solution
dans un mélange méthanol, acétonitrile 80:20.
La validation analytique de la technique de dosage a
consisté à vérifier :
– la précision de la méthode ;
– la répétabilité : détermination du coefficient de
variation après 10 injections successives d’un même
échantillon de concentration connue ;
– la reproductibilité : détermination du coefficient de
variation après 5 injections d’un même échantillon de
concentration connue, sur des systèmes chromatographiques
différents ;
– la linéarité : détermination du coefficient de corrélation
entre les différents points de gamme, compris
entre 0,05 et 1 mg/l.
Modalités de contrôle en cours de fabrication
Les matières premières mises en œuvre lors de la préparation
font l’objet d’une filtration stérilisante susceptible
de perturber la stabilité des concentrations du principe
actif. Il faut en effet se prémunir des conséquences
de l’adsorption éventuelle de la ciclosporine sur le réseau
du filtre stérilisant. Le coût de la matière première
incite à valider la procédure de préparation au cours
des différentes étapes. En cours de fabrication, les dosages
sont réalisés à titre de contrôle extemporané. Les
chromatogrammes (fig. 1) intégrés permettent d’établir
le rapport des concentrations de ciclosporine dans
la solution fabriquée, avant ou après sa répartition
dans les flacons et la concentration de la solution
« contrôle ». Si le rapport P entre ces concentrations est
situé en dehors des limites fixées (P < 0,9 ou P > 1,1),
la solution de contrôle fait l’objet d’une ré-injection,
permettant de vérifier qu’il ne s’agit pas d’une erreur
analytique. Si le rapport P reste en dehors des limites,
la solution de ciclosporine fait l’objet d’une dilution soit
avec la matière première (solution buvable de ciclospo-
®
rine, Sandimmun ) soit avec l’excipient (huile de ricin
stérile). Et ce, jusqu’à ce que le rapport soit bien rétabli
entre 0,9 et 1,1.
Étude de la stabilité
Au cours de l’étude de développement de cette préparation
hospitalière, une étude de stabilité de la teneur
en principe actif a été réalisée.
Un dosage de ciclosporine par chromatographie liquide
haute performance (fig. 1) a été réalisé chaque
semaine, puis chaque mois pendant 1 an, sur cinq échantillons
d’un même lot.
Étude du passage systémique
Le passage systémique de la ciclosporine après administration
topique a été évalué par mesure de la ciclosporinémie
par une technique d’immunopolarisation de
fluorescence avec un anticorps monoclonal (FPIA,
®
TDX Abbott, France). Cent soixante-quatorze malades
(78 de sexe féminin, 96 de sexe masculin) d’âge
moyen 51,2 ± 22,2 ans (âgés de 3 mois à 89 ans) recevant
le collyre de ciclosporine à 2 % ont fait l’objet
de prélèvements sanguins selon le protocole suivant.
Des prélèvements sanguins sont effectués chez les patients,
juste avant l’administration afin de s’assurer
qu’ils ne reçoivent pas de ciclosporine, puis 1 heure
après la première administration et 1 heure après la
e
e
6 administration (24 heure de traitement). Aucun
consentement éclairé n’a été recueilli, compte tenu
du fait qu’il est admis dans les bonnes pratiques
571

572
F. Chast et coll. J. Fr. Ophtalmol.
d’utilisation de cet immunosuppresseur que des dosages
plasmatiques de ciclosporine sont requis pour s’assurer
de la sécurité d’emploi de ce médicament.
RÉSULTATS
Contrôle analytique de la préparation
L’étape préliminaire à la réalisation de cette préparation
a résidé dans la mise au point et la validation analytique
d’un dosage de la ciclosporine A par chromatographie
liquide haute performance.
Les paramètres analytiques de ce dosage sont indiqués
dans le tableau I.
Après filtration d’une solution à
100 mg/ml, la teneur en ciclosporine A de la solution
huileuse est mesurée par CLHP. On retrouve une
concentration moyenne de 101,2 mg/ml ± 3,2 %.
Évaluation de la stabilité de la préparation
Après stockage des flacons de collyre à température
ambiante et à l’abri de la lumière, la concentration
en ciclosporine A est restée stable pendant 12 mois
(tableau II et fig. 2) .
Tableau I
Validation analytique de la méthode de dosage de la ciclosporine
dans le collyre de ciclosporine à 2 %.
Répétabilité (n = 10)
pour une mesure
de concentration à 0,2 mg/l
Coefficient
de variation = 1,78 %
Linéarité de 0 à 1 mg/l r2 = 0,9995
Limite de quantification 0,03 mg/l
Reproductibilité Coefficient
de variation < 5 %
Tableau II
Stabilité du collyre de ciclosporine à 4, 8 et 12 mois.
Pourcentage
de la concentration initiale
théorique de ciclosporine
à
T 0
Lot A Lot B Lot C
à
4 mois
à
T 0
à
8 mois
à
T 0
à
12 mois
109 100 107 103 99 99
103 93 108 110 103 100
101 100 101 106 97 101
104 96 101 109 100 96
103 99 96 91 106 98
106 90 101 97 103 97
Moyenne 104,3 96,3 102,3 102,7 101,3 98,5
Écart-type 2,8 4,1 4,5 7,4 3,3 1,9
Passage systémique
Le dosage plasmatique de la ciclosporine a été réalisé
chez 174 patients traités par le collyre de ciclosporine
à 2 %.
Les résultats des dosages ont tous été inférieurs à la
limite de détection de la méthode de dosage, c’est-àdire
inférieurs à 25 ng/ml.
DISCUSSION
Mise en forme pharmaceutique
Lors de la préparation du collyre de ciclosporine à 2 %,
plusieurs difficultés doivent être résolues. Les caractéristiques
physico-chimiques de la ciclosporine, insoluble
dans l’eau, ne permettent pas la réalisation d’une formulation
aqueuse classique. D’autre part, la ciclosporine
base de qualité pharmaceutique n’est pas commercialement
disponible, ce qui explique que la plupart des
études rapportent l’utilisation de collyres préparés à
partir des spécialités pharmaceutiques injectables ou
buvables de ciclosporine.
Problème posé par une présence excessive
d’alcool
Une des difficultés à résoudre pour la mise en forme
pharmaceutique de la ciclosporine repose en effet sur
les propriétés physico-chimiques de cette substance,
très peu soluble dans l’eau et les solutions aqueuses.
Des concentrations faibles exposent à un risque d’inefficacité
donc de perte fonctionnelle pour le malade.
Quant aux préparations à concentrations élevées de ciclosporine,
elles requièrent une mise en solution qui se
révèle difficile. C’est la raison pour laquelle de nombreux
auteurs font appel, dans la formulation de l’excipient,
à une proportion non négligeable d’alcool (éthylique,
propylique, isopropylique, polyvinylique) qui
facilite la dissolution du principe actif.
Pour autant, ce type de préparation présente une
conservation relativement médiocre. Ainsi un collyre de
ciclosporine à 1 %, préparé à partir de ciclosporine
®
injectable (Sandimmun ) et de larmes artificielles (1:5 v/v)
n’est stable que 28 jours au réfrigérateur et 7 jours à
température ambiante [47].
D’autre part, la toxicité importante des substances alcooliques
(activité pro-inflammatoire) peut se révéler redoutable
chez des patients présentant une symptomatologie
locale déjà sévère et souvent douloureuse. Des
essais toxicologiques réalisés sur l’animal ont montré
que les yeux de 80 animaux traités par la ciclosporine
à 2 % pendant 3 semaines présentaient une toxicité
épithéliale considérable lors de l’étude des solutions alcooliques
(éthanol à 13,8 % v/v) alors qu’une dilution
dans de l’huile de ricin ne montrait aucun dommage au

Vol. 27, n° 6, 2004 Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
niveau des yeux traités [48]. Une étude réalisée chez le
chien avec un collyre préparé d’une part à partir de la
solution injectable (concentration finale en alcool de
l’ordre de 1 %) et d’autre part à partir de la solution
buvable a montré que ces deux préparations étaient
non toxiques et ne présentaient pas de différence entre
elles en terme de tolérance [49].
En raison de la nécessité de conserver l’état de stérilité
aux préparations ophtalmiques, la plupart des préparations
disponibles sont réalisées par dilution de la prépa-
ration injectable de ciclosporine (Sandimmun
®
), soit
dans un solvant huileux [50], soit dans une solution de
larmes artificielles [16]. La formulation, faisant appel à
une dilution de la préparation injectable dans de l’huile,
a provoqué une sensation de brûlure lors de son instillation
chez 84 % des patients traités. Les auteurs ont
même observé 2 cas (10 % des patients) de toxicité à
l’égard de l’épithélium cornéen, réversible à l’arrêt du
traitement. La dilution en milieu aqueux est rendue
possible par la présence de Crémophor
®
et de la forte
concentration en éthanol (33 %). Toutefois, aux concentrations
de ciclosporine généralement utilisées (1 à
2 %), les formulations présentent une concentration finale
en éthanol comprise entre 6,6 % et 13,2 %, ce
qui se révèle habituellement toxique chez l’animal ou
chez l’homme. On sait, en effet, que des solutions
d’éthanol à 20 % sont utilisées pour desépithélialiser la
cornée lors de kératectomies photoréfractives (PRK et
LASEK) [51]. Cependant, l’emploi d’un collyre de ciclosporine
à 1 % préparé par dilution de la forme injecta-
ble de Sandimmun
®
dans de l’huile d’arachide s’est ré-
vélé bien toléré [52] jusqu’à la deuxième semaine lors
d’une étude réalisée chez l’animal.
Ces difficultés ont conduit diverses équipes à mettre
au point des préparations ophtalmiques complexes
telles des solutions d’alphacyclodextrines, de complexes
de ciclosporine et d’un copolymère [polylactiqueglycolique]
[53], des lentilles de collagène [54, 55],
des liposomes [56, 57], des microsphères [58, 59] et
des nanocapsules [60, 61]. Toutefois aucune de ces
mises au point n’a permis d’envisager une utilisation
chez l’Homme, certaines d’entre elles n’ayant pas
permis de limiter la toxicité générale de l’immunosuppresseur.
Une récente revue de la littérature a montré la grande
diversité des solutions retenues, mais relève qu’il existe
peu de données sur la formulation précise et les données
toxicologiques relatives à ces préparations [62].
Le seul critère à retenir est celui de qualité de la tolérance
locale. Lorsque la préparation est riche en alcool,
un certain nombre d’effets indésirables revêtent un
caractère limitant pouvant conduire à des problèmes
d’observance du traitement. Une étude portant sur
36 volontaires a montré que ce type de préparation
ophtalmique pouvait être à l’origine de brûlures, larmoiements,
rougeurs, démangeaisons et maux de tête.
Les effets indésirables sont plus nombreux lors d’une
administration tri-quotidienne que lors d’une adminis-
tration biquotidienne. Pour autant, aucun arrêt de
traitement n’est intervenu pour des raisons de toxicité
locale [63].
Le choix d’un excipient huileux
Le rôle de l’excipient n’est évidemment pas nul dans
l’amélioration des symptômes en particulier lors des
maladies auto-immunes. Ainsi, lors d’une étude réalisée
chez des patients souffrant de kératite allergique, si le
collyre de ciclosporine s’est révélé supérieur en terme
d’efficacité par rapport à un traitement par le seul excipient
du collyre, ce dernier a permis d’observer une
amélioration objective des symptômes [64]. L’intérêt de
l’excipient d’un collyre de ciclosporine pour favoriser la
pénétration du principe actif est connu depuis l’étude
qui a été réalisée sur 26 volontaires chez lesquels a été
administrée, soit une solution huileuse de ciclosporine
(2 %) dans de l’huile d’olive, soit de l’huile d’olive seule.
Il a été observé au moyen d’un fluorophotomètre que
la perméabilité épithéliale était multipliée par un facteur
7,03 pour la solution huileuse de ciclosporine contre
6,68 pour l’huile d’olive. La différence non significative
entre ces deux chiffres permettait aux auteurs de déduire
que c’était à l’huile que revenait la faculté de favoriser
la perméabilité de l’épithélium cornéen [65].
Ce rôle est d’autant plus important que certaines
substances, comme le chlorure de benzalkonium, l’huile
de ricin polyoxyéthylénée (Crémophor
®
), l’azone [66]
(caprolactame) se comportent comme de véritables promoteurs
d’absorption et ont la propriété de renforcer
la pénétration cornéenne de ciclosporine [67].
Les préparations réalisées avec la spécialité buvable
présentent l’avantage de contenir beaucoup moins
d’éthanol que les préparations réalisées avec la spécialité
injectable. L’alternative à l’emploi de la ciclosporine
injectable comme matière première consiste à préparer
ce collyre par dilution de la solution buvable (Sandim-
mun
®
buvable) dans un solvant huileux comme l’huile
d’olive [68, 69] ou l’huile de ricin [70]. Un tel collyre ne
contient que 2,5 % d’éthanol, soit une concentration
4 à 5 fois inférieure à celle des préparations de concentrations
équivalentes en ciclosporine réalisées au moyen
de la spécialité injectable. Les différentes études réalisées
avec ces collyres mettent logiquement en évidence
une bonne tolérance du traitement tant au niveau local
qu’au niveau systémique [28, 71].
Diverses études ont mis en évidence une meilleure
absorption cornéenne de la ciclosporine à partir d’un
collyre réalisé dans de l’huile de ricin par rapport à celle
obtenue à partir d’un collyre dans l’huile d’olive : les
pourcentages d’absorption sont respectivement 20,75 %
et 11,13 %. Les concentrations de ciclosporine retrouvées
dans la cornée sont tout à fait compatibles avec
une forte activité immunosuppressive puisque à l’issue
du traitement par un collyre ciclosporine à 2 %, des
concentrations tissulaires de 236 ± 42 ng/ml sont retrouvées
à l’état d’équilibre sans que la ciclosporine ne
573

574
F. Chast et coll. J. Fr. Ophtalmol.
puisse être détectée dans le sang [29]. Les concentrations
mesurées dans l’épithélium sont largement supérieures
à celles qui sont détectées dans l’endothélium,
elles-mêmes supérieures à celles que l’on observe dans
le stroma [72]. Quant à l’absorption dans l’humeur
aqueuse, les pourcentages sont également meilleurs
pour l’huile de ricin : 0,51 % contre 0,17 % [30].
D’autres auteurs n’ont pas retrouvé cette différence
entre l’huile de ricin et l’huile d’olive [73]. On peut noter,
chez le babouin, une meilleure biodisponibilité de
la ciclosporine lors de son administration intramuscu-
®
laire dans l’huile de ricin polyoxyéthylénée (Crémophor )
par rapport à ce que l’on observe après administration
dans l’huile d’olive [74].
La filtration stérilisante pratiquée sur les matières
premières de cette préparation, assure une parfaite
adéquation de ce collyre de ciclosporine à 2 % aux
spécifications de la Pharmacopée Européenne et permet
de garantir une stérilité comparable à celle d’une
préparation injectable. Il y est en effet spécifié : « un
collyre (…) doit être stérile, pratiquement limpide et
pratiquement exempt de particules » [75]. Cette opération
est rendue possible par l’emploi d’unités de filtration
qui permettent la filtration de 225 ml d’huile de ricin
selon une procédure simple mais longue (durée d’environ
12 heures).
Évaluation du passage systémique
L’emploi d’une forme ophtalmique de ciclosporine permet
d’éviter le recours à l’administration par voie systémique
et de se prémunir du risque de toxicité notamment
rénale qui lui y est associé. Classiquement, cette
toxicité rénale est observée pour des concentrations
sanguines de ciclosporine supérieures à 300 ng/ml.
L’emploi de collyres à forte teneur en alcool, conduit à
des concentrations sanguines pouvant aller jusqu’à
64 ng/ml [76]. Le collyre de ciclosporine plus faiblement
concentré (0,05 % à 0,4 %), administré deux fois par
jour (1 goutte chaque fois) chez des malades atteints de
syndrome de l’œil sec, conduit à des concentrations sanguines
de ciclosporine très faibles ( ≤ 0,16 ng/ml) [77].
Une autre étude réalisée chez 128 patients traités par des
collyres de ciclosporine à 0,05 % ou 0,1 % (2 gouttes
par jour pendant 6 mois) ont montré une pénétration
systémique nulle (pour le collyre à 0,05 %) ou faible : les
patients traités par le collyre à 0,1 % ne présentent jamais
de concentration inférieure ou égale à 0,3 ng/ml.
La concentration la plus élevée est un pic plasmatique de
0,105 ng/ml trois heures après administration [78].
Lorsque l’on administre la ciclosporine par voie systémique
pour la prévention du rejet de greffe d’organes
(cœur, foie, etc.), il est proposé d’atteindre des concentrations
sanguines comprises entre 100 et 150 ng/ml.
Ces concentrations, nécessaires à l’immunosuppression
au niveau des tissus concernés par le risque de rejet, sont
considérables mais habituellement peu ou pas toxiques.
Dans notre expérience, le risque d’observer de telles
concentrations sanguines après administration de collyre
de ciclosporine est hautement improbable. Aucun
des 174 patients explorés n’a montré une concentration
supérieure à la limite de détection analytique de la
méthode de dosage habituelle de la ciclosporine en
pharmacologie clinique (25 ng/ml). Ce constat ne suffit
pas à exclure un passage systémique mais permet d’envisager
ce traitement avec sécurité quant au risque de
toxicité systémique.
CONCLUSION
Nous décrivons la préparation d’un collyre de ciclosporine
à 2 % susceptible d’être proposé dans des indications
chirurgicales (kératoplasties à haut risque de
rejet) ou médicales (uvéites, conjonctivites vernales, œil
sec, etc.). Il est caractérisé par son caractère de solution
huileuse et répond aux spécifications de la Pharmacopée
Européenne : stérile et exempt de particules. Administré
à plus de 250 patients, il n’a conduit à aucune
notification de pharmacovigilance alors que certains
auteurs avaient observé lors d’une autre étude des opacités
cornéennes [79].
La stabilité physico-chimique de la préparation est
au moins égale à 12 mois. Elle permet d’envisager la
préparation de ce collyre dans le cadre de préparations
hospitalières telles qu’elles sont définies par le code de
la santé publique. Cette préparation hospitalière est
principalement indiquée dans le traitement des manifestations
immunologiques du tissu cornéen ou conjonctival
ainsi que dans la prévention du rejet lors des kératoplasties
à risque. Elle confirme son intérêt dans des
situations où l’immunosuppression n’avaient pas pu
être maîtrisée par l’emploi de la seule corticothérapie.
RÉFÉRENCES
1. McGhee CN, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular
corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf, 2002;25:33-55.
2. Sloper CM, Powell RJ, Dua HS. Tacrolimus (FK506) in the treatment
of posterior uveitis refractory to cyclosporine. Ophthalmology,
1999;106:723-8.
3. Kulkarni P. Review: uveitis and immunosuppressive drugs. J Ocul
Pharmacol Ther, 2001;17:181-7.
4. Nussenblatt RB, Palestine AG. Cyclosporine: immunology, pharmacology
and therapeutic uses. Surv Ophthalmol, 1986;31:159-69.
5. Tamesis RR, Rodriguez A, Christen WG, Akova YA, Messmer E, Foster
CS. Systemic drug toxicity trends in immunosuppressive therapy
of immune and inflammatory ocular disease. Ophthalmology,
1996;103:768-75.
6. Borel JF, Feurer C, Gübler HU, Stähelin H. Biological action of
cyclosporine A: a new antilymphocytic agent? Agents and Actions,
1976;6:468-75.
7. Faulds D, Goa KL, Benfield P. Cyclosporin. A review of its pharmacodynamic
and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in
immunoregulatory disorders. Drugs, 1993;45:953-1040.

Vol. 27, n° 6, 2004 Préparation d’un collyre de ciclosporine à 2 %
8. Beveridge T, Calne RY. Cyclosporine (Sandimmun) in cadaveric
renal transplantation. Ten-year follow-up of a multicenter trial. European
Multicentre Trial Group. Transplantation, 1995;59:1568-70.
9. Wakefield D, McCluskey P. Cyclosporine: a therapy in inflammatory
eye disease. J Ocul Pharmacol, 1991;7:221-6.
10. Prummel MF, Mourits MP, Berghout A, Krenning EP, van der Gaag R,
Koornneef L et al. Prednisone and cyclosporine in the treatment of
severe Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med, 1989;321:1353-9.
11. Young AL, Rao SK, Cheng LL, Wong AK, Leung AT, Lam DS.
Combined intravenous pulse methylprednisolone and oral cyclosporine
A in the treatment of corneal graft rejection: 5-year experience.
Eye, 2002;16:304-8.
12. Gupta V, Sahu PK. Topical cyclosporin A in the management of
vernal keratoconjunctivitis. Eye, 2001;15:39-41.
13. Avunduk AM. Avunduk MC, Erdol H, Kapicioglu Z, Akyol N. Cyclosporine
effects on clinical findings and impression cytology specimens
in severe vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmologica, 2001;
215:290-3.
14. Brignole F, Pisella PJ, De Saint Jean M, Goldschild M, Goguel A,
Baudouin C. Flow cytometric analysis of inflammatory markers
in KCS: 6-month treatment with topical cyclosporin A. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 2001;42:90-5.
15. Mariette X. Current and potential treatments for primary Sjogren’s
syndrome. Joint Bone Spine, 2002;69:363-6.
16. Tabbara KF, Vera-Cristo CL. Sjogren syndrome. Curr Opin Ophthalmol,
2000;11:449-54.
17. Gunduz K, Ozdemir O. Topical cyclosporin treatment of keratoconjunctivitis
sicca in secondary Sjogren’s syndrome. Acta Ophthalmol
(Copenh), 1994;72:438-42.
18. McCoombes JA, Hirst LW, Green WR. Use of topical cyclosporin
for conjunctival manifestations of actinic prurigo. Am J Ophthalmol,
2000;130:830-1.
19. Chen J, Xie H, Wang Z, Yang B, Liu Z, Chen L et al.
Mooren’s ulcer
in China: a study of clinical characteristics and treatment. Br J
Ophthalmol, 2000;84:1244-9.
20. Hoang-Xuan T, Prisant O, Hannouche D, Robin H, Systemic cyclosporine
A in severe atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology,
1997;104:1300-5.
21. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman S. The immunomodulatory
effect of topical cyclosporin A in atopic keratoconjunctivitis.
Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999;40:392-9.
22. Reinhard T, Sundmacher R. Topical cyclosporin A in Thygeson’s
superficial punctate keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,
1999;237:109-12.
23. Shimura M, Yasuda K, Fuse N, Nakazawa M, Tamai M. Effective
treatment with topical cyclosporin A of a patient with Cogan syndrome.
Ophthalmologica, 2000;214:429-32.
24. Kiang E, Tesavibul N, Yee R, Kellaway J, Przepiorka D. The use of
topical cyclosporin A in ocular graft-versus-host-disease. Bone Marrow
Transplant, 1998;22:147-51.
25. Vitale AT, Rodriguez A, Foster CS. Low-dose cyclosporine therapy
in the treatment of birdshot retinochoroidopathy. Ophthalmology,
1994;101:822-31.
26. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC. Cyclosporine therapy for
uveitis: long-term followup. J Ocul Pharmacol, 1985;1:369-82.
27. Vitale AT, Rodriguez A, Foster CS. Low-dose cyclosporin A therapy
in treating chronic, noninfectious uveitis. Ophthalmology, 1996;
103:365-73.
28. Reinhard T, Sundmacher R, Heering P. Systemic ciclosporin A in
high-risk keratoplasties. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1996;
234(Suppl 1):S115-21.
29. Ilari L, Daya SM. Long-term outcomes of keratolimbal allograft for
the treatment of severe ocular surface disorders. Ophthalmology,
2002;109:1278-84.
30. Inoue K, Amano S, Kimura C, Sato T, Fujita N, Kagaya F et al. Longterm
effects of topical cyclosporine A treatment after penetrating
keratoplasty. Jpn J Ophthalmol, 2000;44:302-5.
31. Cosar CB, Laibson PR, Cohen EJ, Rapuano CJ. Topical cyclosporine
in pediatric keratoplasty. Eye Contact Lens, 2003;292:103-7.
32. Hill JC. Systemic cyclosporine in high-risk keratoplasty. Short- versus
long-term therapy. Ophthalmology, 1994;101:128-33.
33. Robert PY, Delbosc B, Preux PM, Monnot PH, Drouet M, Peyronnet
P, Adenis JP. Traitement par la ciclosporine A, à doses faibles,
dans les kératoplasties transfixiantes à haut risque. Étude bicentrique
de 90 cas. J Fr Ophtalmol, 1997; 20: 507-14.
34. Filipec M, Phan TM, Zhao TZ, Rice BA, Merchant A, Foster CS. Topical
cyclosporine A and corneal wound healing. Cornea, 1992;11:
546-52.
35. Reinhard T, Sundmacher R, Heering P. Systemic ciclosporin A in
high-risk keratoplasties. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1996;
234(Suppl 1):S115-21.
36. Rumelt S, Bersudsky V, Blum-Hareuveni T, Rehany U. Systemic
cyclosporin A in high failure risk, repeated corneal transplantation.
Br J Ophthalmol, 2002;86:988-92.
37. Hoang-Xuan T, Prisant O, Hannouche D, Robin H. Systemic cyclosporine
A in severe atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology,
1997;104:1300-5.
38. Vitale AT, Rodriguez A, Foster CS. Low-dose cyclosporin A therapy
in treating chronic, noninfectious uveitis. Ophthalmology, 1996;
103:365-73.
39. Benezra D, Maftzir G. Ocular penetration of cyclosporine A in the
rat eye. Arch Ophthalmol, 1990;108:584-7.
40. Anonyme. Ophthalmic cyclosporine (Restasis ® ) for dry eye disease,
Allergan. Med Lett Drugs Ther, 2003;45:42-3.
41. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized
studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic
emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3
Study Group. Ophthalmology, 2000;107:631-9.
42. Goichot-Bonnat L, De Beauregard C, Saragoussi JJ, Pouliquen Y.
Utilisation d’un collyre de cyclosporine A dans la prévention du
rejet de greffe de cornée chez l’homme. J Fr Ophtalmol, 1987; 10:
207-11.
43. Perry HD, Donnenfeld ED, Acheampong A, Kanellopoulos AJ,
Sforza PD, D’Aversa G, Wallerstein A et al. Topical Cyclosporine A
in the management of postkeratoplasty glaucoma and corticosteroid-induced
ocular hypertension (CIOH) and the penetration of
topical 0.5% cyclosporine A into the cornea and anterior chamber.
CLAO J, 1998;24:159-65.
44. Zhao JC, Jin XY. Local therapy of corneal allograft rejection with
cyclosporine. Am J Ophthalmol, 1995;119:189-94.
45. Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière, 2001 (juin) – Projet
de circulaire ministérielle.
46. Husek A. High performance liquid chromatographic analysis of
cyclosporin A and its oral solutions. J Chrom B, 1997;759:217-24.
47. Fiscella RG, Le H, Lam TT, Labib S. Stability of cyclosporine 1% in
artificial tears. J Ocul Pharmacol Ther, 1996;12:1-4.
48. Behrens-Baumann W, Theuring S, Brewitt H. The effect of topical
cyclosporin A on the rabbit cornea. A clinical and electron microscopic
study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1986;224:520-4.
49. Knagenhjelm SK, Froyland K, Ringvold A, Bjerkas E, Kjonniksen I.
Toxicological evaluation of cyclosporine eyedrops. Acta Ophthalmol
Scand, 1999;77:200-3.
50. Secchi AG, Tognon MS, Leonardi A. Topical cyclosporine A in the
treatment of vernal and other immunologycally mediated keratoconjunctivitis.
In: Ocular immunology today. Ed: Usui M, Ohno S
et Aoki K. Pub Excerpta Medica, Amsterdam; 1990.
51. Menezo JL, Martinez-Costa R, Navea A, Roig V, Cisneros A. Excimer
laser photorefractive keratectomy for high myopia. J Cataract
Refract Surg, 1995;21:393-7.
52. Knagenhjelm SK, Froyland K, Ringvold A, Bjerkas E, Kjonniksen I.
Toxicological evaluation of cyclosporine eyedrops. Acta Ophthalmologica
Scandinavica, 1999;77:200-3.
53. Xie L, Shi W, Wang Z, Bei J, Wang S. Prolongation of corneal allograft
survival using cyclosporine in a polylactide-co-glycolide polymer.
Cornea, 2001;20:748-52.
54. Reidy JJ, Gebhardt BM, Kaufman HE. The collagen shield. A new
vehicle for delivery of cyclosporin A to the eye. Cornea, 1990;9:
196-9.
575

576
F. Chast et coll. J. Fr. Ophtalmol.
55. Gebhardt BM, Varnell ED, Kaufman HE. Cyclosporine in collagen
particles: corneal penetration and suppression of allograft rejection.
J Ocul Pharmacol Ther, 1995;11:509-17.
56. Milani JK, Pleyer U, Dukes A, Chou HJ, Lutz S, Ruckert D et al.
Prolongation of corneal allograft survival with liposome-encapsulated
cyclosporine in the rat eye. Ophthalmology, 1993;100:890-6.
57. Alghadyan AA, Peyman GA, Khoobehi B, Milner S, Liu KR. Liposome-bound
cyclosporine: clearance after intravitreal injection. Int
Ophthalmol, 1988;12:109-12.
58. Vallelado AI, Lopez MI, Calonge M, Sanchez A, Alonso MJ. Efficacy
and safety of microspheres of cyclosporin A, a new systemic formulation,
to prevent corneal graft rejection in rats. Curr Eye Res,
2002;24:39-45.
59. de Rojas Silva MV, Rodriguez-Ares MT, Sanchez-Salorio M, Lamas
Diaz MJ, Cuevas Alvarez J, Vila Jato JL et al. Efficacy of subconjunctival
cyclosporin-containing microspheres on keratoplasty
rejection in the rabbit. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1999;
237:840-7.
60. Juberias JR, Calonge M, Gomez S, Lopez MI, Calvo P, Herreras JM
et al. Efficacy of topical cyclosporine-loaded nanocapsules on keratoplasty
rejection in the rat. Curr Eye Res, 1998;17:39-46.
61. Le Bourlais CA, Chevanne F, Turlin B, Acar L, Zia H, Sado PA et al.
Effect of cyclosporine A formulations on bovine corneal absorption:
ex-vivo study. J Microencapsul, 1997;14:457-67.
62. Robert PY, Leconte V, Olive C, Ratsimbazafy V, Javerliat M, Adenis
JP. Collyre de ciclosporine : préparation, toxicité, pharmacocinétique
et indications en 2000. J Fr Ophtalmol, 2001; 24: 527-35.
63. Solch S, Nadler PI, Silverman MH. Safety and tolerability of two
percent cyclosporine (Sandimmune) ophthalmic ointment in normal
volunteers. J Ocul Pharmacol, 1991;7:301-12.
64. Pucci N, Novembre E, Cianferoni A, Lombardi E, Bernardini R,
Caputo R et al. Efficacy and safety of cyclosporine eyedrops in vernal
keratoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002;89:
298-303.
65. Benitez del Castillo JM, del Aguila C, Duran S, Hernandez J, Garcia
Sanchez J. Influence of topically applied cyclosporine A in olive oil
on corneal epithelium permeability. Cornea, 1994;13:136-40.
66. Newton C, Gebhardt BM, Kaufman HE. Topically applied cyclosporine
in azone prolongs corneal allograft survival. Invest Ophthalmol
Vis Sci, 1988;29:208-15.
67. van der Bijl P, van Eyk AD, Meyer D. Effects of three penetration
enhancers on transcorneal permeation of cyclosporine. Cornea,
2001;20:505-8.
68. Mendicute J, Aranzasti C, Eder F, Ostolaza JI, Salaberria M. Topical
cyclosporin A 2% in the treatment of vernal keratoconjunctivitis.
Eye, 1997;11(Pt 1):75-8.
69. Minguez E, Tiestos MT, Cristobal JA, Castillo J, Dapena MP, Palomar
A. Absorption intraoculaire d’un collyre de cyclsoporine A. J Fr
Ophtalmol, 1992;15:263-7.
70. Kanpolat A, Batioglu F, Yilmaz M, Akbas F. Penetration of cyclosporin
A into the rabbit cornea and aqueous humor after topical
drop and collagen shield administration. CLAO J, 1994;20:119-22.
71. Bleik JH, Tabbara KF. Topical cyclosporine in vernal keratoconjunctivitis.
Ophthalmology, 1991;98:1679-84.
72. Theng J, Zhou L, Tan D, La KW. Distribution of cyclosporin A in the
cornea after topical or oral administration. J Ocul Pharmacol Ther,
2002;18:83-8.
73. Benitez del Castillo JM, Castillo A, Toledano N, Duran S, del
Aguila C, Otero M et al. Influence of topical cyclosporine A and
dissolvent on corneal epithelium permeability of fluorescein. Doc
Ophthalmol, 1995;91:49-55.
74. Kurlansky PA, Sadeghi AM, Michler RE, Coppey LJ, Re LP, Thomas
WG et al. Role of the carrier solution in cyclosporine pharmacokinetics
in the baboon. J Heart Transplant, 1986;5:312-6.
75. Pharmacopée Européenne (2 e édition), 1997 :1876-7.
76. Belin MW, Bouchard CS, Frantz S, Chmielinska J. Topical cyclosporine
in high-risk corneal transplants. Ophthalmology, 1989;96:
1144-50.
77. Stevenson D, Tauber J, Reis BL. Efficacy and safety of cyclosporin
A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry
eye disease: a dose-ranging, randomized trial. The Cyclosporin A
Phase 2 Study Group. Ophthalmology, 2000;107:967-74.
78. Small DS, Acheampong A, Reis B, Stern K, Stewart W, Berdy G
et al. Blood concentrations of cyclosporin a during long-term treatment
with cyclosporin a ophthalmic emulsions in patients with
moderate to severe dry eye disease. J Ocul Pharmacol Ther, 2002;
18:411-8.
79. Kachi S, Hirano K, Takesue Y, Miura M. Unusual corneal deposit
after the topical use of cyclosporine as eyedrops. Am J Ophthalmol,
2000;130:667-9.