remodelage structural de l'oreillette gauche dans la ... - Gr.T. Popa

GRIGORE T. POPA IAŞI UNIVERSITÉ DE MÉDECINE ET PHARMACIE
FACULTÉ DE MÉDECINE
UNITÉ DE CARDIOLOGIE
REMODELAGE STRUCTURAL DE
L’OREILLETTE GAUCHE DANS LA
FIBRILLATION AURICULAIRE:
EVALUATION ECHOCARDIOGRAPHIQUE ET
DOCTORANT:
IMPLICATIONS PRATIQUES
RÉSUMÉ
MARIANA SAUCIUC (FLORIA)
COORDINATEUR SCIENTIFIQUE:
PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU GEORGESCU
1

MOTS CLES: remodelage structural, échocardiographie, Doppler,
oreillette gauche, fibrillation auriculaire.
2

SOMMAIRE
REMERCIEMENTS
ABREVIATIONS (page 5)
I ère PARTIE
INTRODUCTION. IMPORTANCE DU SUJET A L’EVOLUTION DE LA
CONNAISSANCE SCIENTIFIQUE DU DOMAINE (page 10)
1. L’OREILLETTE GAUCHE ET FIBRILLATION AURICULAIRE
1.1. Oreillette gauche - anatomie (page 13)
1.2. Le rôle des veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire
(page 16)
1.3. Théories physiopathologiques dans la fibrillation auriculaire
(page 18)
1.4. Des théories physiopathologiques à de nouvelles thérapies
dans la fibrillation auriculaire (page 23)
2. REMODELAGE DE L’OREILLETTE GAUCHE DANS LA
FIBRILLATION AURICULAIRE
2.1. Mécanismes du remodelage atrial dans la fibrillation
auriculaire (page 26)
2.2. Remodelage structural – substrat dans la fibrillation
auriculaire (page 28)
2.3. Remodelage atrial – cause de la fibrillation auriculaire (page
30)
2.4. Remodelage atrial – conséquence de la fibrillation auriculaire
(page 31)
2.5. Implications du remodelage atrial dans la thérapie de la
fibrillation auriculaire (page 32)
2.6. Mécanismes du remodelage structural atrial avant et après l’
initiation de la fibrillation auriculaire: implications et
tendances dans la thérapie du remodelage atrial (page 36)
3. RELATION DE L’OREILLETTE GAUCHE AVEC LA DYSFONCTION
DIASTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHE
3.1. Evaluation de la dysfonction diastolique du ventricule gauche
(page 42)
3.2. Evaluation de la dysfonction diastolique du ventricule gauche
dans la fibrillation auriculaire (page 56)
3.3. Evaluation Doppler de la fonction de l’oreillette gauche (page
57)
3.4. Utilité du Doppler tissulaire à l’évaluation de la fonction
diastolique et estimation des pressions de remplissage du
3

ventricule gauche (page 58)
4. DETERMINANTS PHYSIOLOGIQUES DE LA DIMENSION DE
L’OREILLETTE GAUCHE (page 60)
5. EVALUATION DE LA DIMENSION ET DE LA FONCTION DE
L’OREILLETTE GAUCHE (page 60)
5.1. Evaluation échocardiographique de la dimension de l’oreillette
gauche (page 65)
5.2. Evaluation échocardiographique de la fonction de l’oreillette
gauche (page 70)
5.3. Applications cliniques de l’évaluation de la dimension et de la
fonction de l’oreillette gauche (page 72)
6. CONTRIBUTIONS POSSIBLES DE LA THESE DE DOCTORAT (page
74)
PARTIE PERSONNELLE
7. HYPOTHESES DE TRAVAIL. OBJECTIFS (page 76)
8. MATIERE ET METHODE
8.1. Design de l’étude (page 78)
8.2. Critères d’inclusion et exclusion (page 79)
8.3. Détermination du degré et du type de remodelage
structural de l’oreillette gauche (page 80)
8.4. Mesure des paramètres échocardiographiques (page 83)
8.5. Méthodes d’analyse statistique des données (page 93)
9. RESULTATS
9.1. Données générales (page 94)
9.2. La relation entre le remodelage structural atrial et les
paramètres cliniques (page 127)
9.3. La relation entre le remodelage structural atrial et les
paramètres échocardiographiques bidimensionnels (page 133)
9.4. La relation entre le remodelage structural atrial et les
paramètres échocardiographiques de type Doppler (page 140)
9.5. La relation entre le remodelage structural et le degré de
dilatation atriale (page 156)
9.6. Les paramètres échocardiographiques de prédiction
indépendante du remodelage structural asymétrique (page 161)
9.7. Modèle de prédiction du remodelage structural asymétrique
(page 164)
10. LIMITES DE L’ETUDE (page 166)
11. DISCUSSIONS (page 167)
4

12. PERSPECTIVES DE RECHERCHE A L’AVENIR (page 172)
13. CONCLUSIONS (page 173)
14. BIBLIOGRAPHIE (page 174)
Abréviations
A = vitesse maximale du flux transmitral de l’onde A
Aas = vélocités diastolique myocardique tardive de l’oreillette gauche par Doppler
tissulaire
OD = oreillette droite
OG = oreillette gauche
A2C = vue apicale 2 chambres
A4C = vue apicale 4 chambres
Am = vélocités diastolique d’allongement tardive de l’anneau mitral par Doppler
tissulaire
Ami = l’onde A mitrale
AP = diamètre antéro-postérieur de l’oreillette gauche
b = dimension mesurée au niveau de l’anneau mitral
B = dimension mesurée au niveau de la paroi postérieure de l’oreillette gauche
CT = tomodensitométrie
DTDVG = diamètre du ventricule gauche à la fin de diastole
DTDVD = diamètre du ventricule droit à la fin de diastole
D = vitesse maximale de la composante diastolique du flux pulmonaire
durAmi = durée de l’onde A mitrale
dur RA = durée du reverse atriale dans la veine pulmonaire
2D = bidimensionnel
E = vitesse maximale du flux transmitral de l’onde E
Eas = vélocités diastolique précoce du myocardique de l’oreillette gauche par
Doppler tissulaire
Em = vitesse diastolique d’allongement précoce de l’anneau mitral par Doppler
tissulaire
FA = fibrillation auriculaire
FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche
Fr sist = fraction de remplissage systolique de la veine pulmonaire
FS = fraction de raccourcissement
L = vitesse de l’onde mid-diastolique L
Lmin = dimension minimale du diamètre longitudinal de l’oreillette gauche
MAPSE = excursion systolique dans le plan de l’anneau mitral
PAS = pression atriale gauche
PAL = parasternale longue axe
PAS = parasternale petite axe
5

PTDVS = pression télédiastolique ventriculaire gauche
PW = Doppler pulsé
RS = rythme sinusal
RSS = remodelage structural symétrique
RSA = remodelage structural asymétrique
RMN = imagerie par résonance magnétique
S = vitesse maximale de la composante systolique du flux pulmonaire
Sas = vélocités systolique du myocardique de l’oreillette gauche par Doppler
tissulaire
Sm = vitesse de raccourcissement systolique de l’anneau mitral par Doppler
tissulaire
SRAA = système rénine-angiotensine-aldostérone
SIV = septum interventriculaire
TDI = Imagerie Doppler tissulaire
TDE = temps de décélération mitrale
TRIV = temps de relaxation isovolumique
3D = tridimensionnel
VD = ventricule droit
VG = ventricule gauche
VP = veine pulmonaire
Vp = vitesse de propagation du flux mitral par mode M
VEL = volume auriculaire gauche déterminé par la formule de l’ellipsoïde biplan
VTR = volume auriculaire gauche déterminé par la formule du cône tronqué
VV = volume auriculaire gauche déterminé par formule variable en fonction du
type de remodelage de l’oreillette gauche
VELi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par la formule de l’ellipsoïde
biplan
VTRi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par la formule du cône
tronqué
VVi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par formule variable en
fonction du type de remodelage de l’oreillette gauche
6

INTRODUCTION
L’oreillette gauche (OG) a 3 rôles physiologiques majeurs avec
impact sur le remplissage et la performance du ventricule gauche
(VG): de pompe contractile, par laquelle il assure 15-30% du volume
VG; de réservoir, pour le sang des veines pulmonaires (VP) durant
la systole ventriculaire et de conduit de passage, lors de la diastole
ventriculaire. Le volume d’OG est corrélé avec la sévérité et
chronicité de la dysfonction diastoliques du VG. Par conséquent, on
l’appelle aussi l’hémoglobine glycosylée de la dysfonction
diastolique. L’augmentation des dimensions et implicitement du
volume OG se corrèle mieux avec la pression augmentée de
remplissage du VG que les volumes augmentés de son remplissage
1,2 . La dilatation d’OG, en tant que marqueur de remodelage
structural, est fortement associée avec l’apparition de la fibrillation
auriculaire (FA) et de l’accident vasculaire cérébral (3-8), avec la
mortalité globale de l’infarctus myocardique aigu (9,10), avec le
nombre de décès et hospitalisations de la cardiomyopathie dilatée
(11-13). Il s’agit en même temps d’un marqueur de la sévérité et de
la chronicité de la dysfonction diastolique et du niveau
d’augmentation de la pression de l’OG (14).
La fibrillation auriculaire, la plus fréquente arythmie
soutenue rencontrée dans la pratique clinique, détermine une morbimortalité
élevée et a une tendance d’évolution épidémique. La
persistance et la progression de FA est étroitement liée au
remodelage atrial électrique, mécanique (contractile) et structurel
(morphologique ou anatomique). Tandis que la première est bien
argumentée, les deux autres composantes de la cascade du
remodelage atrial sont encore, partiellement, dans la phase
d’hypothèses. Le remodelage fonctionnel de l’OG est aussi
important. Toutes ces trois fonctions de l’OG souffrent des
modifications et une série d’adaptations dans des conditions de
dilatation et aussi d’installation de la FA. De nombreuses études
cliniques ont prouvé que la FA est une maladie progressive: la FA
paroxystique devient persistant et sa chance de conversion au rythme
sinusal (RS) diminue au cours du temps. Le remodelage structural
atrial (la dilatation), électrique (la diminution et la non-
7

homogénéisation des périodes réfractaires effectives atriales qui
mènent à l’apparition et persistance de la FA) et mécanique (la perte
de la fonction contractile atriale dans les conditions de l’apparition et
persistance de la FA) sont étroitement liées de point de vue
chronologique (15).
HYPOTHÈSES DE TRAVAIL. OBJECTIFS
Le remodelage structural de l’OG est associé avec le remodelage
électrique et mécanique (fonctionnel) (15-17). La dilatation de l’OG,
comme marqueur de remodelage structural, peut se faire
asymétriquement (18-20). L’étude a eu comme hypothèse le fait que
l’OG dilatée, particulièrement chez les patients avec FA, modifie sa
forme symétrique, considérée classique, ellipsoïdale (remodelage
symétrique – RSS), devenant asymétrique. En plus, il est possible
que la fréquence du remodelage structural asymétrique (RSA)
augmente en même temps avec le degré de dilatation et avec
l’apparition du remodelage électrique (manifesté cliniquement par la
FA), comme un facteur associé.
L’OBJECTIF PRINCIPAL de l’étude a été l’évaluation du
remodelage structural de l’OG chez les patients avec FA par rapport
aux patients en RS, de même que l’identification de la présence et de
la fréquence de RSA.
LES OBJECTIFS SECONDAIRES de l’étude ont été:
1. L’analyse comparative des paramètres cliniques,
échocardiographiques bidimensionnels et de type Doppler chez
les patients avec et sans FA.
2. L’analyse comparative des paramètres cliniques chez les patients
avec RSA versus RSS.
3. L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques
bidimensionnels chez les patients avec RSA versus RSS
4. L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques de
type Doppler chez les patients avec RSA versus RSS.
5. L’analyse de la fréquence RSA en fonction du degré de dilatation
de l’OG et la présence de FA.
8

6. La détermination des paramètres échocradiographiques associés
indépendamment avec RSA.
7. La création d’un modèle de dilatation de l’OG à partir des
paramètres échocardiographiques qui évaluent la fonction
diastolique du VG et le remodelage fonctionnel de l’OG.
MATIERE ET METHODE
L’étude clinique effectuée a été de type observationnel et
prospectif, déroulé pendant 10 mois. On a inclus prospectivement et
consécutivement des patients avec ou sans FA non – valvulaire et
avec l’OG dilatée, définit en fonction de sa surface, respectivement
>20cm². La surface de l’OG est l’un des deux paramètres
recommandés actuellement par l’Association Européenne
d’Echocardiographie (EAE), la Société Américaine
d’Echocardiographie (ASE), le Collège Américain de Cardiologie
(ACC) et l’Association Américaine de Cardiologie (AHA) pour
l’évaluation du remodelage structural, avec le volume OG (18,19).
En fonction de la présence ou non de la FA non – valvulaire dans les
antécédents, on a formé 2 groupes d’étude. Vu notre désire
d’analyser la relation entre la dilatation asymétrique et le volume
d’OG chez les patients avec OG dilatée, on a préféré d’utiliser
comme paramètre d’inclusion à l’étude un autre paramètre (que le
volume), c’est-à-dire la surface. Tant dans la clinique comme dans la
recherche, le diamètre antéro–postérieur de l’OG n’est pas
recommandé par les associations ci-dessus présentées pour
l’évaluation du remodelage structural de l’OG, parce qu’il ne reflète
pas sa dimension réelle (18,19).
Tous les paramètres échocardiographiques utilisés, d’évaluation
de la dimension et de la fonction de l’OG, de la fonction diastolique
et systolique du VG, de même que des autres cavités cardiaques, en
bidimensionnel (2D), mode M, Doppler pulsé (PW) ou tissulaire
(TDI), ont été mesurés selon les recommandations de la Société
9

Américaine d’Echocardiographie et de l’Association Européenne
d’Echocardiographie en vigueur, avec le patient en décubitus latéral
gauche et apnée (18-21). Les données cliniques ont été obtenues
après l’évaluation de l’anamnèse et l’examen clinique attentif et
complet. On a continué la thérapie médicale conventionnelle avec
des inhibiteurs d’enzyme, de conversion de l’angiotensine, bloquants
de récepteurs de l’angiotensine II, diurétiques, digoxin ou
vasodilatatrice. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité
d’Ethique de l’hôpital, tous les patients ont signé le consentement
après avoir été informés correctement et complètement sur l’étude et
exprimé leur accord de participer à cette étude.
DESIGN DE L’ETUDE
L’étude s’est déroulée selon un design (“flow chart”)
représenté dans la figure 1. Le lot d’étude a été constitué par des
patients avec OG dilatée, avec ou sans FA non-valvulaire. L’OG
remodelée structurellement (dilatée) a été définit comme ayant une
surface >20 cm². Paramètre fiable et facile à mesurer dans la pratique
clinique, il a été évalué échocardiographiquement en bidimensionnel
A4C et A2C, en utilisant la moyenne de ces valeurs comme un
critère d’inclusion. Sa valeur dans les 2 incidences a été nécessaire
aussi pour déterminer le volume de l’OG par la méthode de
l’ellipsoïde, la formule biplan surface-longueur (VELi). Après avoir
constitué le lot d’étude, on a formé 2 groupes, en fonction de la
présence ou absence de la FA au moment de son inclusion à l’étude
ou aux antécédents. Les patients avec l’OG>20 cm², avec FA, quel
que soit son type, ont constitué le groupe en FA. L’autre groupe de
patients en RS stable et sans antécédents de FA a constitué le groupe
en RS. Chez tous les patients, on a mesuré aussi d’autres paramètres
échocardiographiques en bidimensionnel (2D), Doppler pulsé (PW)
ou tissulaire (TDI), on a décidé le type de dilatation de l’OG (RSS et
RSA), on a déterminé son volume par 3 méthodes et indices RSA qui
ont été utilisés pour créer un modèle de RSA.
10

Figure 1. Le design de l’étude d’évaluation du volume de l’oreillette gauche
comme marqueur de remodelage structural en fonction du type de dilatation
(2D=bidimensionnel; FA=fibrillation auriculaire; PW=Doppler pulsé;
RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural asymétrique; RSS=remodelage
structural symétrique; TDI=Doppler tissulaire, VELi=le volume indexé de l’OG
par la méthode ellipsoïdale, VTRi=le volume indexé de l’OG par la méthode
trapézoïdale, VVi= le volume indexé de l’OG calculé variablement en fonction du
type de remodelage structural).
CRITERES D’INCLUSION ET EXCLUSION
Les critères d’inclusion dans l’étude ont été:
1. patients avec OG dilatée définit comme ayant une surface >20
cm²,
2. patients avec ou sans FA non-valvulaire (quel que soit son
type: paroxystique, persistant ou permanent),
3. patients de sexe féminin ou masculin,
4. patients ayant plus de 18 ans.
Les critères d’exclusion de l’étude ont été:
1. patients avec des valvulopathies mitrales ou aortiques
significatives (définies comme au moins modérées);
2. patients avec des troubles de conduction atrio-ventriculaires ou
intra-ventriculaires de type bloc de branche gauche ou droite;
3. patients avec trouble de cinétique sévère au niveau du SIV
(syndrome coronarien aigu, revascularisation coronarienne);
4. patients avec prothèses valvulaires, annuloplastie, calcification
importante d’anneau mitral;
11

5. patients avec cardiostimulation électrique permanente/thérapie de
résynchronisation cardiaque;
6. patients avec des maladies pulmonaires sévères et/ou la pression
systolique pulmonaire ≥ 35 mm Hg;
7. patients avec insuffisance rénale, maladies cardiaques
congénitales, néoplasies malins, péricardite constrictive;
8. patients dont la fenêtre échographique n’a pas permis d’effectuer
des mesures correctes, reproductibles;
9. patients qui ont refusé l’exploration échocardiographique et
l’inclusion dans l’étude.
DETERMINATION DU DEGRE ET DU TYPE DE REMODELAGE
STRUCTURAL DE L’OREILLETTE GAUCHE
Dans les 2 groupes d’études, l’on a fait l’analyse du type de
remodelage atrial, symétrique (RSS) ou asymétrique (RSA). Le type
de dilatation de l’AS et implicitement la forme de l’OG, a été décidé
en fonction du suivant critère:
- si le diamètre au niveau de l’anneau mitral (b), mesuré en A4C, a
été plus petit que le diamètre mesuré au niveau de la paroi
postérieure de l’OG où il y a l’antrum de VP (B), la dilatation a été
considérée asymétrique-RSA (figure 2), OG ne respectant pas la
forme ellipsoïdale au cours de sa dilatation;
- dans tous les autres cas, quand le diamètre au niveau de l’anneau
mitral (b), mesuré en A4C, a été plus grand ou égal avec le diamètre
mesuré dans le plan de la paroi postérieure de l’OG (B), on a
considéré que la dilatation a été faite symétriquement (RSS), l’OG
respectant la forme classique ellipsoïdale au cours de la dilatation.
12

Figure 2. Modèle de mesure des 2 dimensions décisives pour déterminer le type
de remodelage structural de l’oreillette gauche (AS=oreillette gauche, b=
dimension au niveau de l’anneau mitral, B=dimension au niveau de la paroi
postérieure de l’OG, VS=ventricule gauche, AD=oreillette droit, VD= ventricule
droit).
En fonction du degré de dilatation de l’OG évalué par son surface,
conformément aux recommandations actuelles, on a considéré un
remodelage structural : moyen, si l’aire a été entre 20 et 30 cm²,
modérée, entre 30 et 40 cm² et sévère, si l’aire a dépassé 40 cm².
Le volume indexé de l’OG dilatée, quelle que soit sa forme, a été
calculé chez tous les patients par 3 méthodes échocardiographiques
qui ont eu à la base l’utilisation des formules suivantes:
1. la formule de l’ellipsoïde ou VELi (OG avec remodelage
structural symétrique, considéré comme ayant une forme
ellipsoïdale), méthode recommandée par les guides actuels
(18,19),
2. la formule du tronc de cône ou VTRi (forme présupposée pour
l’OG avec remodelage structural asymétrique) et
3. la formule de l’ellipsoïde ou du tronc de cône, appliquée
variablement (VVi) en fonction du type de remodelage structural
(RSS ou RSA), décidée par la valeur de la dimension mesurée au
niveau de l’anneau mitral par rapport à celle existante au niveau
de la paroi postérieure de l’OG; si la dernière a été plus grande,
on a considéré que l’OG a été remodelée structurel, asymétrique.
On a utilisé les valeurs obtenues pour le volume de l’OG par la
méthode VTRi et VVi seulement pour comparer les 3 méthodes;
pour l’analyse du remodelage structural et l’interprétation des
données de l’étude, on a pris en calcul seulement VELi, méthode
recommandée par les guides actuels.
Par conséquent, pour l’évaluation du remodelage structural, on a
mesuré le volume indexé de l’OG (comme rapport volume/surface
corporelle), selon la formule biplan surface-longueur:
VEL=(0.85xA1xA2)/L, où A1 et A2 sont les surface atriales
maximales obtenues par planimétrie de A2C et A4C chambres et L
est la plus petite distance entre le milieu du plan de l’anneau mitral et
la limite supérieure de la paroi postérieure de l’OG, mesurée entre
les 2 incidences apicales (figure 3). La formule biplan surface–
13

longueur est la plus recommandée des méthodes qui considèrent
l’OG un ellipsoïde, surtout pour des études cliniques et de recherche.
Figure 3. La modalité d’obtention des 2 surface (A1 et A2) de même que de la
dimension linières (L) de l’apical 2 et 4 chambres (A2C et A4C) pour le calcul des
oreillettes dilatées symétriques par la formule biplan surface- longueur.
La deuxième méthode d’évaluation du volume proposé pour
l’OG dilatée asymétrique a été VTRi qui a utilisé la formule du tronc
de cône: VTR =πxHx(b²+B²+bxB)/12, où B est la dimension
mesurée à la base de l’OG (dans le plan du niveau de la paroi
postérieure qui passe fréquemment par l’antrum des 2 VP supérieurs)
et b au niveau de l’anneau mitral (figure 4), de A4C, à la fin de la
systole ventriculaire quand l’oreillette a la dimension maximale. Sur
la même section, H représente la dimension longitudinale de l’OG.
Figure 4. La modalité de mesurer les dimensions de la
forme du tronc de cône appliquée pour les oreillettes dilatées
asymétriquement (b=dimension au niveau de l’anneau mitral,
B=dimension au niveau de la paroi postérieure de l’OG, H=la
distance au niveau de l’anneau mitral de la paroi postérieure de
l’OG).
MESURE DES PARAMETRES ECHOGRAPHIQUES
Pour obtenir les données d’étude, on a utilisé
l’échocardiographie transthoracique et on a effectué des mesures en
bidimensionnel (2D), Doppler en couleur, PW et TDI, dans les
sections: parasternal axe court (PAS) au niveau des grands vaisseaux
et apical 2 et 4 chambres (A2C et A4C). On a utilisé les
échocardiographes de l’Unité d’Echocardiographie des Cliniques
14

Universitaires CHU Mont-Godinne, Belgique (Philips IE 33
Echocardiography System, Philips Healthcare, The Nederlands et
Vivid 9, GE Heathcare).
A part la dimension de l’OG évaluée par le diamètre antéro –
postérieur indexé, la surface et son volume indexé et le type de
remodelage structural, on a déterminé aussi :
1. La fonction diastolique du VS en analysant :
- le paterne mitral en PW – figure 5 (la vélocité des ondes E et A,
le rapport E/A, l’amplitude de l’onde L, TDE-le temps de
décélération de l’onde E, la durée de l’onde A, TRIV-le temps de
relaxation isovolumétrique);
- du fluxe en VP en PW – figure 6 (le peak de vélocité des ondes
S et D, le rapport S/D, la vélocité de l’onde du reflux atrial-RA,
durée du reflux atrial - dur RA, différence durRA-durAmitral);
- mesure en TDI de la vélocité de l’anneau mitral au début de la
diastole, Em, qui correspond à la relaxation diastolique précoce
et qui est un marqueur de la relaxation ventriculaire
indépendamment des pressions de remplissage), de Sm ou le
déplacement systolique de l’anneau mitral vers l’apex, qui est un
indicateur de la fonction systolique globale avec une valeur
pronostique indépendante, et de l’Am ou la vélocité diastolique
tardive de l’anneau mitral correspondant à la contraction atriale
(figure 7).
2. La fonction de l’OG évaluée en TDI (paroi latérale de l’OG) par
l’amplitude de l’onde Sas (fonction de réservoir de l’OG), de
l’onde Eas (la fonction de conduit de passage, dans la diastole
précoce) et de l’onde Aas (la fonction de pompe contractile, dans
la diastole tardive) - figure 8.
3. Les paramètres d’évaluation de la dimension des autres cavités
cardiaques : l’epaisseur du septum inter-ventriculaire (SIV) et de
la paroi postérieure (PPVG), le diamètre télédiastolique
(DTDVG) et télésistolique du VG, la fraction d’éjection (FE) et
de réduction (FS) du VG, surface de l’OD.
Les paramètres en TDI de l’anneau mitral ont été mesurés à niveau
basal tant au niveau du septum de même que de la paroi latérale et
15

on a fait la moyenne des 2 valeurs. En pratique, on peut la mesurer
aussi au niveau de la paroi antérieure et inférieure (pour les patients
avec des troubles de cinétique régionale), en faisant la moyenne des
4 valeurs.
Figure 5. L’aspect échocardiographique du flux transmitral chez un patient en
rythme sinusal (A) et fibrillation auriculaire (B) (A= vélocité de l’onde A; E =
vélocité de l’onde E; TDE =temps de décélération de l’onde E; Ami= durée de
l’onde A).
Chez les patients en FA, il manque l’onde A (du paterne
mitral) et RA (reflux atrial en VP) et par conséquent, il a été
impossible de les mesurer.
Figure 6. L’aspect
échocardiographique du flux
veineux pulmonaire en PW
chez un patient en rythme
sinusal (S=onde systolique,
D=onde diastolique et
RA=reflux atrial).
On a effectué les mesures à la fin de l’expiration en apnée,
avec le patient en décubitus latéral gauche. Chez les patients avec
FA, on a effectué les mesures selon le contrôle de la fréquence
cardiaque (entre 60-80/min), en utilisant un nombre de minimum 5
16

cycles cardiaques. Pour les mesures en TDI, on a fixé les filtres à de
basses fréquences, la limite Nyquist entre 15 et 30 cm∕s, la résolution
(le “gain”) basse et un échantillon de volume entre 2 et 5 mm.
Figure 7. La modalité de mesurer les vélocités de l’anneau mitral en TDI chez un
patient en rythme sinusal (A) et fibrillation auriculaire (B) (Am=vélocité du
remplissage diastolique tardive; Em=vélocité du remplissage diastolique
précoce ; Sm=le déplacement systolique de l’anneau mitral).
Figure 8. Les paramètres TDI au niveau de la paroi latérale de l’OG chez un
patient en FA (Sas=vélocité myocardique atriale systolique, Eas=vélocité
myocardique atriale diastolique précoce).
On a évité les suivantes possibles erreurs de mesure :
1. placer l’échantillon PW au niveau du plancher atrio-ventriculaire
qui peut déterminer sa fixation dans l’atrium par le déplacement
apical de l’anneau mitral;
17

2. la faute de l’alignement correct du fascicule d’ultrasons quand on
utilise le TDI avec la paroi latérale ou le septum (l’angle entre le
fascicule et le myocarde doit être sous 20-30%);
3. on a mesuré le TDE seulement quand l’onde E finissait avant le
complexe QRS parce que le début de la systole mène à la fermeture
prématurée des valves mitrales avec la réduction artificielle du TDE.
Les pressions de remplissage du VG ont été considérées par
le rapport E/Em (vélocité du flux transmitral du début de la diastole/
vélocité de l’anneau mitral du début de la diastole), E∕EmxSm et le
flux en VP. On n’a pas utilisé le rapport E/Vp (vélocité du flux
transmitral du début de la diastole/ vélocité de propagation du flux
en mode M en couleur), parce Em est moins soumis à la variabilité
individuelle que Vp.
Toutes les données cliniques et expérimentales de cette étude
ont été notées dans une fiche de caractérisation générale des patients
inclus dans l’étude et une fiche pour les mesures
échocardiographiques. On a introduit chaque semaine ces données
dans la base de données finale.
Tous les paramètres échocardiographiques en 2D, PW ou
TDI ont été mesurés selon les recommandations de la Société
Américaine d’Echocardiographie et de l’Association Européenne
d’Echocardiographie en vigueur (18-21).
METHODES D’ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
Pour le traitement statistique des données de l’étude, on a
utilisé le logiciel MedCalc Software, Mariakerke, Belgium et SPSS
Inc, Chicago, IL, Etats-Unis. Pour tous les paramètres
échocardiographiques mesurés chez les patients en FA, on a fait la
moyenne d’au moins 5 déterminations et dans le cas des patients en
RS, de minimum 3 valeurs. Selon l’analyse de l’état de normalité des
variables continues, on a décidé d’utiliser les tests non-paramétriques
à l’analyse des données statistiques. Les données descriptives de
caractérisation générale des groupes ont été exprimées comme des
pourcentages (%). Les variables continues ont été exprimées comme
des moyennes ± la déviation standard (DS) et médiane. La
18

comparaison des moyennes des paramètres cliniques et
échocardiographiques des groupes de l’étude s’est faite avec le test t
Student. Le degré de corrélation (“r”) entre les 3 méthodes utilisées
pour calcul le volume de l’OG, de même que des types de
remodelage structural et les paramètres cliniques et
échocardiographiques a été évalué par la méthode de Spearman.
Dans l’interprétation des données obtenues suite aux corrélations, on
a pris en considération le fait que r dépend du nombre de patients
mais la signification statistique, non. Les limites d’agréation entre les
3 méthodes de détermination du volume de l’OG, de même que le
degré de sous-évaluation de la dimension de l’OG par la méthode de
l’ellipsoïde, ont été évaluées par la méthode Bland & Altman. On a
utilisé la régression simple pour déterminer les paramètres
échocardiographiques associés indépendamment et significativement
avec le remodelage structural asymétrique de l’OG. Tous les
paramètres ayant une valeur de p

le groupe de contrôle, on a inclus les patients en RS stable et sans
historique de FA (n=70). L’etude a envisagé l’analyse de la
fréquence RSA chez les patients avec FA (versus RS), de même que
sa relation avec les paramètres cliniques et échocardiographiques
bidimensionnels et de type Doppler qui caractérisent la fonction
diastolique du VG et les fonctions de l’OG.
PARAMETRES CLINIQUES
La caractérisation de point de vue clinique des patients inclus
dans l’étude est reprise dans le tableau I. Dans le groupe en FA, on
a inclus : des patients plus âgés de point de vue statistique, avec un
indice de la masse corporelle plus petit, moins des hypertensifs, plus
des diabétiques, avec une maladie coronarienne ischémique,
cardiomyopathie et insuffisance cardiaque de la classe fonctionnelle
NYHA I et II.
Tableau I. Les paramètres cliniques des patients inclus dans l’étude (RS versus
FA). Les paramètres sont exprimés en pourcentages ou moyenne ± DS (médiane).
Une valeur p

TAs (mmHg)
TAd (mmHg)
FC (batt/min)
131±16
(135)
74±9
(75)
70±9
(70)
121±16
(120)
75±8
(70)
74±11
(75)
0,001
0,449
0,005
BCI=maladie coronarienne ischémique; DS=diabète sucré; F=féminin;
FC=fréquence cardiaque; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche;
HTA=hypertension artérielle; IMC=indice de masse corporelle; M=masculin;
NYHA=New York Heart Association; SC=surface corporelle; TAs=tension
artérielle systolique; TAd=tension artérielle diastolique.
De point de vue du type de thérapie, tant les patients en FA, de
même que les patients en RS ont eu des inhibiteurs d’enzyme de
conversion de l’angiotensine (48% vs. 37%; p=0,03), bêtabloquants
(39% vs. 35%; p=0,04), sartans (25% vs. 17%; p=0,07) et statines
(47% vs. 51%; p=0,037).
PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES BIDIMENSIONNELS
L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques
bidimensionnels chez les patients en FA et RS est représentée dans le
tableau II. Entre les 2 groupes d’étude, on a enregistré des
différences :
- L’OG a eu un remodelage structural significatif de point de vue
statistique, plus important chez les patients en FA que chez les
patients en RS, même si l’on prend en considération la moyenne
de la surface de l’OG dans les 2 incidences apicales ou son
volume indexé.
- Toutes les cavités cardiaques ont été plus grandes dans le groupe
de patients en FA.
- La masse indexée du VG n’a pas été différente dans les 2
groupes de patients (FA vs. RS).
- La fonction systolique du VG exprimé par la fraction d’éjection a
été statistiquement plus dépréciée dans le groupe avec FA.
Tableau II. Les paramètres échocardiographiques bidimensionnels pour les
patients en FA vs. RS. Les paramètres sont exprimés en pourcentage ou la
moyenne ± DS. Une valeur p

diameter AP (mm)
DTDVG (mm)
DTDVD (mm)
SIV (mm)
PPVG (mm)
Massa VG (g/m²)
HVG (%)
Surface OG 4c (cm²)
Surface OG 2c (cm²)
Vol OG (cm³∕m²)
Surface OD (cm²)
FEVG (%)
FS (%)
RS
n=70
35±7
(34)
46±8
(47)
30±4
29)
11±2
(14)
13±2
(13)
135±45
(132)
78
24±4
(23)
24±4
(23)
37±10
(22)
17±4
(16)
55±9
(59)
28±5
(30)
FA
n=100
42±9
(42)
50±9
(50)
32±5
(31)
12±2
(12)
12±2
(12)
138±41
(131)
81
27±6
(24)
26±6
(23)
44±17
(32)
22±5
(21)
47±14
(50)
27±7
(30)
OG=oreillette gauche; AP= antéro-postérieur; DTDVG=diamètre télédiastolique
du ventricule gauche; DTDVD=diamètre télédiastolique du ventricule droit ;
FA=fibrillation auriculaire; FEVG=fraction d’éjection du ventricule gauche ;FS=
fraction de réduction; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche; PPVG=paroi
postérieure du ventricule gauche; RS=rythme sinusal; SIV=septum inter-
ventriculaire; VG=ventricule gauche; 4c = 4 chambres; 2c=2 chambres.
Par toutes les 3 méthodes de calcul du volume de l’OG spécifié dans
la méthodologie de l’étude, on a obtenu des valeurs statistiques
significativement plus grandes dans le groupe avec FA, la méthode
du trapézoïde (VTRi) déterminant la plus grande valeur (53±18
ml/m² versus 45±11 ml∕m²; p=0,003; la médiane de 49 ml∕m² versus
22
p

43 ml∕m²) et celle de l’ellipsoïde (VELi) la plus petite (34±16 ml∕m²
versus 24±9 ml∕m²; p

Les 3 méthodes de détermination du volume de l’OG ont été bien
corrélées et significatif, de point de vue statistique (la méthode
Spearman; p

Parameter EuroSCORE I
(Mortalite %)
diameter AP (mm)
Surface 4C (cm²)
Surface 2C (cm²)
Surface moyenne (cm²)
Volume indexé (cm³∕m²)
0,250
(p=0,001)
0,183
(p=0,017)
0,172
(p=0,025)
0,311
(p=0,015)
0,450
(p=0,010)
AP=antéro-postérieur; aria AS 4C= la surface de l’OG mesurée en apical 4
chambres; aria AS 2C= la surface de l’OG mesurée en apical 2 chambres;
VELi=volume indexé de l’OG mesuré par la méthode de l’ellipsoïde la formule
biplan surface-longueur.
PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DE TYPE DOPPLER
Le degré de remodelage structural de l’OG dépend de la
présence ou non de la FA (expression clinique du remodelage
électrique de l’OG), de chronicité et sévérité de la dysfonction
diastolique, de même que de la présence de la dysfonction systolique
du VG. L’analyse des paramètres échocardiographiques de type
Doppler a été faite, par comparaison, chez les patients avec FA vs.
RS, à l’ensemble et en fonction de la présence ou non de la
dysfonction systolique du VG (définie comme FEVG

Chez les patients en FA, l’amplitude moyenne de l’onde E a
été significativement plus grande, de point de vue statistique, de
même que celle de l’onde L et du rapport E∕EmxSm, tous ces
paramètres étant des marqueurs de pressions de remplissage élevés.
La composante systolique du flux veineux pulmonaire (S) et la
vélocité systolique du myocarde de l’OG (Sas) représente des
marqueurs de la fonction de réservoir de l’OG; ils ont été plus petits
de point de vue statistique chez les patients en FA que chez les
patients en RS. Les paramètres qui représentent la fonction de
conduit de passage de l’OG ont eu une évolution inverse par rapport
à ceux de la fonction de réservoir, c’est-à-dire qu’ils ont été vraiment
plus grands, de point de vue statistique, chez les patients en FA par
rapport à ceux en RS (tous p

Du total des patients inclus dans l’étude 61 (35,9%) ont eu
RSS (n=41 en FA et n=20 en RS) et 109 (64,1%) ont eu RSA (n= 59
en FA et n=50 en RS). Afin d’analyser la relation entre le type de
remodelage structural (RSS et RSA) et les paramètres cliniques, on a
comparé par la méthode Spearman les deux types de dilatation
atriale par la perspective des valeurs moyennes (la médiane) de
celles-ci, en présence ou absence de FA, et on a calculé de degré de
corrélation de ces paramètres avec RSA.
Aucun paramètre clinique n’a été, du point de vue statistique,
nettement différent de ceux deux types de remodelage structural
atrial aux patients inclus dans l’étude. Les patients avec RSA
(n=109) âge, IMC, surface corporelle et TAs ont été, du point de vue
statistique, nettement différents des ceux qui ont (FA vs. RS. Aux
patients avec RSS (n=61) le poids, IMC, surface corporelle, TAs et
FC ont été nettement différents de ceux qui ont FA vs. RS.
L’analyse de la corrélation entre les deux types de
remodelage structural (RSS et RSA) et les paramètres cliniques, quel
que soit le rythme FA ou RS) aux patients inclus dans l’étude, par la
méthode Spearman, a relevé certaines différences significatives du
point de vue statistique (tableau V):
- L’hypertension artérielle, la maladie coronarienne ischémique, le
diabète sucré, l’hypertrophie ventriculaire gauche et
l’insuffisance cardiaque classe fonctionnelle NYHA I ou II ont
corrélé positivement, considérablement du point de vue
statistique et relativement bien avec les deux types de
remodelage structural de l’OG.
- Les deux types de remodelage structural de l’OG ont corrélé
moins bien, mais toujours positivement et considérablement du
point de vue statistique avec l’âge et l’obésité.
- Les paramètres staturo-pondéraux ont corrélé considérablement
du point de vue statistique, mais faiblement et négativement avec
les deux types de remodelage structural du AS.
- Parmi les paramètres hémodynamiques, TAs a corrélé
considérablement du point de vue statistique et négativement
seulement avec RSA; le reste des paramètres, comme la tension
artérielle diastolique et la fréquence cardiaque n’ont pas atteint la
limite de la signification statistique.
27

- La durée FA a corrélé faiblement et positivement avec RSS et
très faiblement et négativement avec RSA sans être considérable
du point de vue statistique.
Tableau V. Les coefficients de corrélation (méthode Spearman) entre les
paramètres cliniques et les deux types de remodelage structural ; p

BCI=maladie coronarienne ischémique; DS=diabète sucré; FC=fréquence
cardiaque; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche; HTA=hypertension
artérielle; IMC=indice de masse corporelle; NYHA=Association Cardiaque de
New York; SC=surface corporelle; TAs=tension artérielle systolique;
TAd=tension artérielle diastolique; VELi= volume indexé de l’oreillette gauche
déterminé par la formule de l’ellipsoïde ; VTRi= volume indexé de l’oreillette
gauche déterminé par la formule du trapézoïde; VVi=volume indexé de l’oreillette
gauche déterminé par la formule de l’ellipsoïde /trapézoïde.
LA RELATION ENTRE LE TYPE DE REMODELAGE STRUCTURAL
ATRIAL ET LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES
BIDIMENSIONNELS
Afin de souligner la relation entre les paramètres échocardiographiques
bidimensionnels et le remodelage structural de
l’OG on a comparé les valeurs moyennes (la médiane) de ces
paramètres pour les deux types de dilatation atriale (RSA et RSS)
ainsi que pour chaque type de remodelage structural en fonction de
la présence ou absence de FA et ensuite on a réalisé le degré de
corrélation de ces paramètres et la signification statistique.
En comparant les deux types de remodelage structural par la
perspective des valeurs moyennes (de la médiane) de paramètres
écho-cardiographiques bidimensionnels, on a constaté que
l’épaisseur SIV et FEVG ont été nettement différentes du point de
vue statistique. Aux patients avec RSS en FA le diamètre
antéropostérieur de l’OG, la surface de l’OD, l’épaisseur SIV et du
PPVG ainsi que FEVG ont été nettement différents du point de vue
statistique de ceux en RS. Aux patients avec RSA en FA tous les
paramètres écho-cardiographiques bidimensionnels ont été nettement
différents du point de vue statistique de ceux en RS, à l’exception de
la fraction de raccourcissement.
Le degré de corrélation de ces deux types de remodelage de
l’OG (RSS et RSA) avec les paramètres écho-cardiographiques
bidimensionnels de l’OG a été calculé par la méthode Spearman:
- La surface de l’OG a corrélé le mieux, le degré de corrélation a
été bon, celle-ci étant positive.
- DTDVG ainsi que le diamètre antéropostérieur et la surface de
l’OD a corrélé moins bien, mais toujours considérablement du
29

point de vue statistique avec les deux types de remodelage
structural atrial.
- L’épaisseur PPVG et du SIV a corrélé positivement et
faiblement, mais considérablement du point de vue statistique
seulement avec RSA; avec RSS même s’il existe une corrélation
faible, celle-ci n’a pas été significative du point de vue
statistique.
- Les paramètres de la fonction systolique du VG ont corrélé
considérablement du point de vue statistique, faiblement et
négativement avec les deux types de remodelage.
LA RELATION ENTRE LE TYPE DE REMODELAGE STRUCTURAL
ATRIAL ET LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DE
TYPE DOPPLER
On a analysé comparativement les paramètres écho-cardiographiques
Doppler dans la présence ou absence FA pour les deux types de
remodelage de l’OG: RSS (n=61) et RSA (n=109). L’évolution des
paramètres écho-cardiographiques de type Doppler aux patients avec
RSS et FA (n=41) atteste la présence d’une dysfonction diastolique
plus avancée en comparaison avec ceux qui ont RSS et RS (n=20);
dans le même groupe la capacité de réservoir (Sas et S) a augmenté
et la capacité de conduit de passage a eu une évolution variable en
fonction du paramètre (la vitesse de l’onde D a été plus petite et celle
de l’onde Eas plus grande) – tableau VI. L’évolution des paramètres
écho-cardiographiques de type Doppler aux patients avec RSA et FA
(n=59) a été similaire avec celle qui ont RSS et FA c’est-à-dire
qu’elle atteste la présence d’une dysfonction diastolique plus
avancée en comparaison avec ceux qui ont RSA et RS (n=50); dans
le même temps, la capacité de réservoir a eu une évolution variable
en fonction du paramètre (la vitesse de l’onde S a été plus grande et
celle de l’onde Sas plus petite) et celle du conduit de passage (D şi
Eas) plus grande. L’onde L a été présente plus fréquemment aux
patients avec RSA (n=11 vs. n=6 pour RSS), étant absente à ceux
avec RSS et RS. Aux patients avec RSS versus RSA en même temps
avec l’augmentation des pressions de remplissage a augmenté aussi
considérablement du point de vue statistique le volume indexé de
30

l’OG (moyenne et médiane) et implicitement le degré de
remodelage. La fonction de réservoir de l’OG a augmenté aux
patients avec RSA par rapport à ceux avec RSS (p=0,117) et celle du
conduit de passage a baissé (p=0,025).
Tableau VI. L’évolution des paramètres écho-cardiographiques des fonctions de
réservoir (S et Sas) et de conduit de passage (D et Eas) de l’OG en fonction du
type de remodelage.
FA=fibrillation auriculaire; RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural
asymétrique; RSS= remodelage structural symétrique.
LA RELATION ENTRE LE REMODELAGE STRUCTURAL DE
L’OREILLETTE GAUCHE ET LE DEGRE DE DILATATION
Du nombre total des patients inclus dans l’étude presque 2∕3
(n=109; 64,1%) ont eu une dilatation asymétrique (RSA) et le reste
(n=61) ont eu RSS (tableau VII).
Tableau VII. Distribution des patients de l’étude en fonction du type de
remodelage structural et la présence ou absence de FA.
Nr patients
(%)
RS FA Total
RSS 20 41 61
(11,8%) (24,1%) (35,9%)
RSA 50 59 109
(29,4%) (34,7%) (64,1%)
Total 70 100 170
(41,2%) (58,8%) (100%)
FA=fibrillation auriculaire; RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural
asymétrique; RSS= remodelage structural symétrique
31

Aux patients avec dilatation moyenne (surface de l’OG entre 20 et
30 cm²; 82% des patients) RSA a été constaté aux 73% parmi ceux
en RS et aux 56% en FA (p

asymétrique; RSS=remodelage structural symétrique.
Le diamètre antéropostérieur par rapport au volume a sous-évalué la
dimension de l’OG dilatée pour 139 des 170 patients (81,8%)
(p=0,117).
LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES POUR LA
PREDICTION INDEPENDANTE DU REMODELAGE STRUCTURAL
ATRIAL ASYMETRIQUE
En appliquant la régression logistique pour les paramètres
Doppler on a déterminé une association considérable du point de vue
statistique du RSA seulement avec le maximum de vitesse de la
composante systolique du flux pulmonaire veineux (l’onde S) et la
vitesse myocardique systolique de l’OG (Sas), tous les deux
représentant la fonction de réservoir de l’OG. A partir de ces
paramètres et en appliquant la sélection rétrograde LR/Wald et
antérograde LR∕Wald on peut prédire RSA en 91,8% des cas
(intervalle de confiance de 95%; p

En appliquant cette équation on peut ensuite calculer, à partir des
valeurs écho-cardiographiques déterminées pour S et Sas, la
probabilité de dilatation de l’OG vers une forme asymétrique. Par
exemple, dans la pratique médicale conformément à l’échelle de la
figure 12 pour une valeur du Sas de 8 cm∕s et du S de 35 cm∕s on a
une probabilité de RSA de 83%. Pour la meilleure sensibilité (77%)
et spécificité (71%) on a obtenu une valeur du z de 0,6497. Dans la
figure 13 est représenté la courbe ROC construite à base de la
sensibilité et la spécificité de ces deux paramètres échocardiographiques.
La surface qui est en bas de la courbe a été de
0,765 (IC 95% 0,662-0,848), étant le haut significatif du point de vue
statistique (p=0,0001).
LIMITES DE L’ETUDE
Figure 13. La courbe ROC pour le
calcul de la probabilité de dilatation
asymétrique de l’OG.
L’étude effectuée a été observationnelle et prospective,
l’inclusion des patients étant consécutive. La réalisation d’une étude
longitudinale, l’inclusion d’un nombre plus grand des patients et
d’un groupe des patients avec l’OG dilatée dans l’absence d’une
sous-couche de remodelage structural atrial aurait permis des
corrélations plus amples et une analyse plus détaillée de l’association
entre le remodelage structural avec le remodelage électrique et
mécanique ainsi qu’avec chaque type de FA, mais elle aurait
demandé aussi une période de temps plus longue, la sélection de ces
cas étant extrêmement difficile.
34

On a préféré l’utilisation de la surface de l’OG comme critère
d’inclusion parce c’est un paramètre fiable et facilement à évaluer et
la détermination du volume a été effectuée par la méthode de
l’ellipsoïde, formule biplan aire-longueur. Celle-ci inclut aussi la
surface de l’OG en A2C et respectivement A4C. Son utilisation a
permis aussi l’appréciation du remodelage structural en comparaison
avec le volume de l’OG.
Les pressions de remplissage du VG ont été appréciées par le
rapport E/Em (index diastolique) et non pas par le rapport E/Vp
(vitesse du flux transmitral dans la diastole précoce/vitesse de
propagation du flux transmitral en mode M color), parce que Em est
moins subi à la variabilité intra-individuelle que Vp. Aux patients en
FA les paramètres PW et TDI ont été mesurés dans des cycles
cardiaques différents, parce qu’on n’a pas pu utiliser un logiciel pour
la mesure simultanée des ceux-ci, mais on a fait la moyenne de
minimum 5 mesures pour tous les patients en FA.
Il n’a pas été possible de mesurer les paramètres du flux
veineux pulmonaire et de la fonction de l’OG pour tous les patients
inclus dans l’étude. On sait qu’en moyenne seulement pour presque
80% des cas il est possible de le faire (20,21). En présent une autre
méthode écho-cardiographique est en plein développement et
recherche scientifique (2D et 3D suivi de pixel qui mesure la souche
et le taux de la souche myocardique) qui permet, apparemment, une
appréciation plus fiable de la fonction de l’OG. Cette méthode
d’étude demande d’autre part l’utilisation d’un seul appareil et
logiciel (la méthode n’étant pas standardisée encore) parce qu’il y a
des différences techniques (inter-vendor) qui ne permettent pas
l’analyse et la comparaison des données obtenues que sur le même
type d’écho-cardiographe.
DISCUSSIONS
Données générales
L’étude clinique réalisée a été observationnelle et prospective
étant développée pour une période de 10 mois et elle a inclus
consécutivement un nombre de 170 patients avec l’OG dilatée, dont
100 ont été avec FA. Outre le volume indexé de l’OG, on a mesuré
35

aussi d’autres paramètres écho-cardiographiques bidimensionnels
comme les paramètres de type PW et TDI pour déterminer la
fonction diastolique du VG et aussi la fonction de l’OG, pour les
patients en FA ainsi que ceux en RS. La prémisse de cette étude a été
constituée par le fait que l’OG dilaté modifie sa forme et géométrie
(22). L’objectif primaire de l’étude a été la détermination de la
fréquence RSA en OG dilatées aux patients en FA et RS.
Secondairement on a suivi l’analyse comparative des paramètres
cliniques, écho-cardiographiques bidimensionnels et de type Doppler
aux patients avec FA vs. RS ainsi que RSS vs. RSA; l’analyse de la
fréquence RSA en fonction du degré de dilatation de l’OG et la
présence FA ; la détermination des paramètres échocardiographiques
indépendamment associés à RSA ; la création d’un
modèle de dilatation de l’OG à partir des paramètres échocardiographiques
qui évaluent la fonction diastolique du VG et le
remodelage fonctionnel de l’OG.
Dans le groupe en FA les patients inclus ont eu
considérablement du point de vue statistique plusieurs comorbidités
qui peuvent constituer un substrat de la dilatation atriale (et
implicitement du FA) associée à la présence de la dysfonction
diastolique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les
sartans et les statines peuvent influencer le degré de remodelage
structural de l’OG, par leur action sur le système rénineangiotensine-aldostérone,
l’inflammation et la fibrose auriculaire et
implicitement sur le remodelage électrique de l’OG respectivement
sur l’apparition et la persistance FA (23,24). Aux patients inclus
dans l’étude a prédominé l’utilisation de ces classes thérapeutiques
aux patients en FA, probablement parce qu’ils ont eu plus
fréquemment une sous-couche du FA, une fonction systolique plus
réduite et un degré de remodelage structural du AS plus important
par rapport à ceux qui étaient en RS. Ces différences sont dues à
l’interrelation du remodelage structural et électrique de l’OG aux
patients avec FA et aux conséquences sur la fonction systolique du
VG à long terme de cette arythmie (18, 20,21).
36

Les patients en FA ont eu une OG plus remodelée du point de
vue structural indépendamment de la modalité d’appréciation de
celle-ci (le diamètre antéro-postérieur, la surface ou le volume
indexé). L’atrium gauche dilaté est associé à FA et inversement, FA
prédispose la dilatation de l’OG (15-17). La corrélation de ces trois
paramètres d’appréciation de la dimension de l’OG avec Euroscore I
confirme le fait que le remodelage structural de l’OG est aussi un
facteur pronostique (18), le mieux corrélé étant le volume indexé.
La fonction diastolique du ventricule gauche aux patients avec
fibrillation auriculaire
Le degré de remodelage structural de l’OG dilatée dépend de
la chronicité et la gravité de la dysfonction diastolique ainsi que de la
présence de la dysfonction systolique et du FA (expression clinique
du remodelage électrique de l’OG). L’étude a aussi évalué
prospectivement le remodelage structural de l’OG grâce à la relation
avec la dysfonction diastolique aux patients avec FA en utilisant
l’index diastolique comme marqueur des pressions de remplissage
du VG aux patients avec ou sans FA (21,22,25).
Etant donné la variabilité des critères de calcul pour les
pressions de remplissage en fonction de FEVG, on a considéré
qu’indépendamment de ceux-ci, la séparation des degrés de
dysfonction diastolique devrait être faite à base de la valeur de
l’index diastolique : E∕Em≤10 (absence des pressions de
remplissage), 10-15 (demande des paramètres supplémentaires
d’évaluation) et ≥15 (pressions augmentées). On considère que ce
fait a facilité l’interprétation des données surtout parce que tous les
patients ont eu une OG dilatée à leur inclusion dans l’étude.
Les patients en FA ont eu un degré plus important de
remodelage structural et de dysfonction diastolique par rapport avec
ceux qui sont en RS. L’évaluation PTDVG est un paramètre
important et difficile à apprécier aux patients en FA parce que la
relaxation VS dépend de la pression intra-ventriculaire qui existe
dans le cycle cardiaque préalable à l’évaluation de la fonction
diastolique. Celle-ci a été effectuée non seulement à base de l’index
37

diastolique, mais aussi du rapport E/EmxSm qui semble être un
paramètre plus sensible pour l’appréciation des pressions de
remplissage indépendamment de la fonction systolique globale aux
patients avec index diastolique intermédiaire (entre 8 et 15) et avec
dysfonction systolique régionale (26). Quand même, ce dernier
paramètre n’a pas apporté des renseignements supplémentaires pour
les patients en FA par rapport à l’index diastolique.
Aux patients avec OG dilatée la composante précoce du flux
transmitral a été corrélée avec celle diastolique du flux pulmonaire,
conformément au principe que les veines pulmonaires « voient » la
pression du ventricule par la valvule mitrale ouverte. Ces deux
paramètres traduisent la fonction de conduit de passage de l’OG. La
même chose n’est pas valable pour PTDVG et la durée du reflux
atrial en VP, la corrélation étant très faible et pas significative du
point de vue statistique. Cette chose peut être due aussi au fait qu’en
FA le reflux atrial en VP peut diminuer jusqu’à disparition.
Les données statistiques de cette étude liées à la fonction
diastolique du VG aux patients avec FA (vs. RS) sont en
concordance et elles soutiennent les données mentionnées dans les
recommandations écho-cardiographiques actuelles pour l’évaluation
de celle-ci (21,22).
Le type de remodelage structural de l’oreillette gauche en
relation avec le degré de dilatation et la fibrillation auriculaire
La dilatation de l’OG reflète la gravité et la chronicité de la
dysfonction diastolique du VS ainsi que la magnitude de la pression
atriale. En diastole les veines pulmonaires « vérifient et mesurent »
directement PTDVS pendant l’ouverture de la valvule mitrale. En
fonction des pressions de remplissage du VS, l’OG adapte ses
dimensions et fonctions (de réservoir pendant la systole
ventriculaire, conduit de passage pendant la durée de remplissage
ventriculaire précoce et de pompe pendant la diastole tardive).
Conformément à la loi Frank Starling, un volume de l’OG qui est
plus grand est associé à une meilleure fonction de réservoir et des
pressions de remplissage plus grandes. L’étude a analysé non
38

seulement la fréquence RSA de l’OG aux patients avec (ou sans) FA,
mais aussi les paramètres écho-cardiographiques de la dysfonction
diastolique du VG et de la fonction de l’OG indépendamment
associés à RSA. Selon les données de cette étude, celle-ci est liée à la
dimension de l’OG ; avec l’augmentation du degré de dilatation
atriale, il semble que l’OG ne respecte plus la forme considérée
classiquement ellipsoïde et devient asymétrique par la dilatation
prédominante au niveau de la paroi postérieure de celui-ci
(16,27,28).
Le volume maximum indexé de l’OG a été considérablement
plus grand aux patients qui étaient en FA versus RS ainsi qu’à ceux
avec RSA vs. RSS. Le pourcentage des patients avec FA a augmenté
avec le pourcentage de RSA. Pour les patients avec dilatation
moyenne (surface=20-30 cm 2 ) et FA le pourcentage des patients
avec RSS a été presque égal avec celui du RSA. Pour une dilatation
modérée (surface ≥30-40 cm 2 ) de l’OG et en présence du FA, RSA a
été majoritaire. Plusieurs patients avec RSA en comparaison avec
RSS ont eu FA. Mais les patients avec FA n’ont pas présenté un
pourcentage de RSA considérablement plus grand par rapport à ceux
avec RS. Du point de vue statistique, l’absence de l’évidence n’est
pas équivalente avec l’évidence de l’absence (29). Aussi, même si
les patients avec FA n’ont pas eu une fréquence considérablement
plus grande du point de vue statistique du RSA en comparaison avec
RSS, il est possible d’exister une relation entre FA et RSA. Le
rapport RSA/RSS augmente avec le degré de dilatation, donc on peut
dire que la dilatation progressive de l’OG est associée à une
fréquence plus grande du RSA et que la dilatation asymétrique
apparaît plus fréquemment dans les oreillettes plus larges. Si on
devrait analyser la succession des événements du remodelage
électrique (par la présence ou absence du FA) en corrélation avec le
remodelage structural (évalué par la dimension de l’OG), alors il est
probable que la dilatation atriale symétrique associée fréquemment
au maintien RS est suivie par sa progression vers le remodelage
asymétrique et l’apparition de FA. Quand même, cette supposition
est impossible à soutenir seulement à base des données de cette
étude.
39

La sous-évaluation de la dimension de l’oreillette gauche
Les deux méthodes d’évaluation du volume de l’OG,
respectivement la méthode classique (de l’ellipsoïde, VELi) et la
méthode du cône tronqué (VTRi), ont corrélé bien et
considérablement du point de vue statistique ; on peut donc dire que
la méthode de la formule trapézoïdale (utilisée pour l’OG dilatée
asymétrique) est fiable. En appliquant cette méthode on a obtenu des
valeurs considérablement plus grandes du point de vue statistique, ce
fait étant une preuve possible pour la sous-évaluation de la
dimension de l’OG dilaté asymétrique par la méthode de l’ellipsoïde
(avec presque 20 ml∕m²). Le volume moyen indexé de l’OG obtenu
par l’application différenciée de ces deux formules de calcul en
fonction du type de remodelage a mené aux valeurs intermédiaires,
la sous-évaluation étant seulement de presque 7 ml∕m². L’évaluation
de l’OG dilaté avec la formule de l’ellipsoïde détermine la sousestimation
du degré de remodelage de l’OG, sur le plan clinique ce
fait ayant des possibles conséquences diagnostiques (le type de
dysfonction diastolique et l’insuffisance cardiaque avec fonction
systolique normale), thérapeutiques (l’institution de la thérapie avec
inhibiteurs de l’enzyme de l’angiotensine, sartans ou statines) et
pronostiques (risque de FA et accident vasculaire cérébral, risque de
décès dans l’infarctus aigu du myocarde ou cardiomyopathie
dilatée).
La relation entre le remodelage structural, électrique et
fonctionnel de l’oreillette gauche
Le remodelage structural de l’OG et lié au remodelage
électrique, tous les deux contribuant au développement et la
perpétuation FA (16,17,30). L’évaluation comparative du volume de
l’OG aux patients avec RSA+RS et RSA+FA versus RSS+RS et
RSS+FA a relevé le fait que RSA aux patients en RS est associé à un
volume plus grand que ceux qui ont RSS et FA. Cette chose est due
probablement au remodelage fonctionnel et/ou à l’apparition d’un
degré de fibrose avant le remodelage électrique atrial et elle indique
le fait que le type de remodelage atrial (RSS ou RSA) peut être plus
40

important pour le remodelage structural atrial que la simple
évaluation du volume de l’OG.
Les fonctions de l’oreillette gauche
Dans la présence d’une fonction diastolique normale la
contribution de l’OG par ses fonctions de réservoir, conduit de
passage et pompe pour le remplissage ventriculaire est de 40%, 35%
et respectivement 25% (20,21). Avec l’âge et l’altération de la
relaxation, la contribution des fonctions de réservoir et pompe
augmente et la fonction de conduit de passage baisse. L’apparition et
l’augmentation progressive des pressions de remplissage
ventriculaire comme étapes d’évolution de la dysfonction diastolique
déterminent que l’OG joue seulement un rôle de conduit de passage
(21,22).
La composante systolique du flux veineux pulmonaire (S) et
la vitesse myocardique systolique de l’OG (Sas) représente des
marqueurs de la fonction de réservoir de l’OG; ces paramètres ont
été considérablement plus petits du point de vue statistique pour les
patients en FA par rapport à ceux qui sont en RS. Les paramètres qui
représentent la fonction de conduit de passage de l’OG (évaluée par
la mesure du Eas et D) ont eu une évolution inverse par rapport aux
paramètres de la fonction du réservoir, c’est-à-dire qu’ils ont été
considérablement plus grandes du point de vue statistique aux
patients en FA par rapport à ceux qui sont en RS (tous p

éservoir baisse et celle de conduit de passage augmente. Ce fait est
peut-être dû à l’installation de la fibrose du myocarde atrial comme
étape de progression du remodelage structural de l’OG
(15,16,31,32).
L’association entre le remodelage fonctionnel de l’OG et FA
semble plus forte que celle entre le remodelage structural et FA (33).
La diminution de la fonction de réservoir de l’OG est associée à un
risque élevé des arythmies atriales aux patients qui ont plus de 65
ans (34). En outre, il semble que le remodelage fonctionnel apparaît
avant le remodelage structural aux patients avec FA paroxystique
(35). Conformément aux données de cette étude, RSA est associé
non seulement avec le remodelage électrique de l’OG mais aussi
avec la fonction de réservoir de celui-ci. La fonction de réservoir
peut être un indicateur de la rechute FA ou du flutter atrial après
l’ablation ou après la cardioversion électrique (34,36,37). La
possibilité de développer un modèle de dilatation atriale asymétrique
à partir des paramètres qui représentent la fonction de réservoir de
l’OG (le maximum de vitesse systolique du myocarde atrial-Sas et le
maximum de vitesse de la composante systolique du flux veineux
pulmonaire-S) n’est pas fortuite. La dilatation de l’OG prédominante
au niveau de la paroi postérieure respectivement du VP soutient
aussi la théorie physiopathologique actuelle du FA (38). L’apparition
des centres ectopiques au niveau de l’atrium des veines pulmonaires
possiblement grâce au mécanisme d’extension à ce niveau est
associée à l’évolution de la dilatation prédominante à ce niveau. Le
maximum de vitesse systolique du myocarde atrial est associé avec
la capacité de réservoir de l’OG et donc de dilatation afin
d’accumuler une quantité plus grande de sang dans l’OG pendant la
systole ventriculaire.
Les implications cliniques de l’évaluation du remodelage
structural de l’oreillette gauche en fonction de son type
Les recommandations écho-cardiographiques actuelles
spécifient la possibilité d’une dilatation asymétrique de l’OG sans
préciser la fréquence de son apparition aux patients avec FA ou RS;
42

l’augmentation du volume de l’OG est associée à des événements
cardiovasculaires adverses (18,19). Aussi, l’évaluation correcte de la
dimension réelle de l’OG est très importante. Cette chose,
conformément aux résultats de cette étude, dépend du type de
remodelage structural de l’OG: RSS ou RSA. Dans les OG dilatées
la dimension de celui-ci au niveau de la jonction avec VP est
fréquemment plus grande que celle de l’anneau mitral aux patients
avec FA ou RS et ainsi la formule de l’ellipsoïde peut sous-évaluer
le volume l’OG dilatée. De plus, la formule de l’ellipsoïde par la
modification de la forme de l’OG pourrait être pas adéquate. Cette
chose pourrait être une explication pour la sous-estimation de la
dimension de l’OG faite par l’échochardiographie en comparaison
avec CT ou RMN (18). Sur le plan clinique, les conséquences
pourraient être du type diagnostique, pronostique et thérapeutique.
La sous-évaluation du volume de l’OG, qui est étroitement liée aux
événements cardiovasculaires pour une grande catégorie des
patients, pourrait mener à une sous-évaluation des risques et de leur
pronostic. Par exemple, le volume indexé de l’OG est un paramètre
important de discrimination dans l’algorithme de diagnostic de
l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (avec une
valeur limite de (34 ml/m2). Une sous-évaluation du volume réel de
l’OG pourrait mener à un sous-diagnostic de l’insuffisance cardiaque
chronique avec fraction d’éjection préservée pour une catégorie très
grande des patients de la pratique quotidienne.
La détection précoce du RSA de l’OG et l’évaluation correcte
du volume de l’OG par des méthodes non-invasives comme l’échocardiographie
pourrait être très importante en ce qui concerne le
diagnostic et le pronostic et elle pourrait aussi avoir des implications
thérapeutiques. Dans la pratique médicale les paramètres écho–
cardiographiques pour la détection précoce de la dilatation de l’OG
sont faciles à utiliser, l’échocardiographie étant une méthode
d’imagerie très accessible et fiable, largement utilisée. L’institution
précoce de la thérapie avec inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine ou avec antagonistes des récepteurs de l'angiotensine
II (sartans) peut induire le remodelage structural inverse, peut
réduire la progression FA de paroxystique à persistante et peut
43

diminuer le nombre des récidives (38-43). L’institution précoce de
ce type de thérapies pourrait être décisive pour les patients avec
dilatation atriale sans remodelage structural asymétrique.
En conclusion, il est très important de quantifier correctement
le volume de l’OG dilatée, mais aussi d’identifier le type de
remodelage, parce que la dilatation de l’OG est associée relativement
fréquent à RSA, la fréquence de l’apparition du RSA augmente avec
le degré de dilatation, la fréquence FA est plus grande aux patients
avec RS de l’OG. De plus, il y a un risque de sous-diagnostic d’une
affection fréquente, associée à des comorbidités multiples comme
l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée pour une
grande catégorie des patients dans la pratique quotidienne.
PERSPECTIVES DE RECHERCHE A L’AVENIR
L’étude effectuée apporte une contribution importante pour la
compréhension de ce thème et permet l’élaboration des certaines
perspectives de recherche à l’avenir :
1. La réalisation d’une étude longitudinale pour une plus longue
période de temps et avec un nombre plus grand des patients
permettrait une analyse plus détaillée du remodelage structural
asymétrique en fonction du type FA ainsi que de sa relation avec le
remodelage électrique et mécanique de l’OG.
2. L’inclusion d’un groupe des patients avec OG dilatée, sans un
substrat de remodelage structural, pourrait permettre l’étude RSA en
comparaison avec les patients qui ont un substrat présent.
3. Les paramètres écho-cardiographiques associés au remodelage
structural de l’OG, mais qui n’ont pas atteint la limite de la
signification statistique pourraient constituer les prémisses pour un
nouveau projet de recherche qui analyserait les facteurs qui ont
déterminé ce fait.
4. L’utilisation comme méthode écho-cardiographique de speckle
tracking 2D et 3D pour la mesure de la strain et strain-rate qui
semble permettre une appréciation plus fiable de la fonction de
l’OG; cette méthode pourrai être associe avec la tomodensitométrie
pour faire la morphométrie de l’OG.
44

5. Selon les nouveaux recomandations d’evaluation quantitative de la
mecanique cardiaque, l’OG pourrai avoir une nouvelle fonction: la
force de sucction (de remplissage par de forces propre pendant la
systole précoce (44). La nouvelle fonction pourra être évaluée de
façon comparative en appliquant les nouvelles recommandations
d’utilisation Doppler dans les trials cliniques (45).
6. L’analyse de degré d’association entre le remodelage structural
asymétrique et les évènements cardiovasculaire (46) ou les
symptômes d’insuffisance cardiaque) (47).
CONCLUSIONS
Après avoir faite l’analyse des données statistiques de cette étude on
peut tirer les conclusions suivantes :
1. Le remodelage structural de l’oreillette gauche est souvent
associé au remodelage asymétrique aux patients en fibrillation
auriculaire ainsi qu’en rythme sinusal.
2. Le remodelage structural asymétrique de l’oreillette gauche est
fait aux dépens de la paroi postérieure et il apparaît plus souvent
dans les atriums plus larges.
3. Le remodelage structural progressif de l’oreillette gauche est
associé à une fréquence plus grande du remodelage structural
asymétrique.
4. Le remodelage structural progressif de l’oreillette gauche est
associé à une fréquence plus grande de fibrillation auriculaire.
5. L’évaluation du volume de l’oreillette gauche dilaté avec la
formule de l’ellipsoïde détermine la sous-estimation de son degré
de remodelage.
6. Le diamètre antéropostérieur et la surface de l’oreillette gauche
sous-évalue le degré et, implicitement, la gravité du remodelage
structural de l’oreillette en comparaison avec le volume.
7. Dans l’oreillette gauche dilaté la fonction de réservoir et de
conduit de passage s’adapte aux patients avec fibrillation
auriculaire (vs. rythme sinusal) et aussi aux patients avec
remodelage structural asymétrique (vs. remodelage structural
symétrique).
45

8. L’évaluation écho-cardiographique de la fonction de réservoir de
l’oreillette gauche, comme paramètre indépendant, peut être utile
pour la prévision du type de remodelage structurale atriale.
9. Dans la pratique il est important d’évaluer le remodelage
structural de l’oreillette gauche, mais aussi le type de
remodelage.
10. L’étude ouvre la perspective des méthodes nouvelles pour
l’évaluation du remodelage structural, électrique et fonctionnel
de l’oreillette gauche, avec de conséquences possibles sur le plan
clinique, pronostique et thérapeutique.
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