LE CANAL THORACIQUE PLAN : - CHU Hassan II
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Q.35<br />
<strong>PLAN</strong> :<br />
<strong>LE</strong> <strong>CANAL</strong> <strong>THORACIQUE</strong><br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
INTRODUCTION<br />
ANATOMIE DESCRIPTIVE :<br />
I. Origine, trajet, terminaison<br />
<strong>II</strong>. Situation<br />
<strong>II</strong>I. Configuration externe<br />
IV. Configuration intérieure<br />
V. Structure<br />
RAPPORTS :<br />
I. Segment abdominal<br />
<strong>II</strong>. Traversée diaphragmatique<br />
<strong>II</strong>I. Segment thoracique<br />
IV. Orifice sup. du thorax<br />
V. Segment cervical<br />
BRANCHES COLLATERA<strong>LE</strong>S, VOIES DE SUPP<strong>LE</strong>ANCE<br />
VARIATIONS<br />
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<strong>CANAL</strong> <strong>THORACIQUE</strong><br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
INTRODUCTION :<br />
- Pour l’homogénéité de la question, nous étudierons le canal thoracique dans son ensemble, y compris le<br />
segment abdominal et le segment cervical.<br />
• Le canal thoracique est le collecteur lymphatique principal de l’organisme.<br />
• Il draine la totalité de la lymphe de l’étage sous diaphragmatique et la lymphe de la moitié gauche<br />
de l’étage sus diaphragmatique.<br />
ANATOMIE DESCRIPTIVE :<br />
I. Origine - trajet – terminaison :<br />
A. Origine :<br />
Il naît de la réunion des 2 troncs collecteurs lymphatiques lombaires et du tronc intestinal.<br />
Le niveau d’origine est variable :<br />
• Tantôt, l’origine est haute, intra-thoracique, juste en avant de T11 ou T12<br />
• Tantôt, l’origine est basse, intra-abdominale, juste en avant de L1 ou L2 ; dans ce cas,<br />
l’origine est souvent dilatée en un renflement de morphologie variable, parfois<br />
ampullaire : la citerne du chyle (pecquet).<br />
B. Trajet :<br />
1. Dans son segment thoracique (et son court segment abdominal éventuel): il monte presque<br />
verticalement dans le médiastin postérieur ; en fait, sa direction globale est un peu oblique en<br />
haut et à la gauche, surtout en regard de T4-T5<br />
2. Dans sons segment cervical : après avoir franchi l’orifice supérieur du thorax, il décrit une<br />
courbe concave en bas, en avant et à gauche.<br />
C. Terminaison :<br />
- Il s’abouche dans le confluent jugulo-sous-clavier gauche, ou dans l’un des 2 vaisseaux qui le<br />
constituent, de façon variable :<br />
• Soit perpendiculairement à la paroi, donc au courant sanguin, l’orifice apparaissant alors<br />
valvulé (2 valvules continentes).<br />
• Soit obliquement, après un court trajet dans l’adventice veineux, qui évite le reflux en<br />
cas d’insuffisance des valvules.<br />
<strong>II</strong>. Situation :<br />
A - Le segment abdominal (inconstant) est profond, pré vertébral, rétro- aortique.<br />
B - Le segment thoracique (le plus long) est situé très en arrière dans le médiastin postérieur.<br />
C - Le segment cervical est situé dans la partie basse et interne du triangle omo-claviculaire gauche<br />
(creux sus- claviculaire gauche)<br />
<strong>II</strong>I. Configuration externe - dimensions :<br />
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- Il se présente comme un long conduit, gris blanchâtre, ayant grossièrement la consistance d’une<br />
veine.<br />
- Sa longueur est de l’ordre de 30cm.<br />
- Son calibre reste assez constant tout au long de son trajet (pas de dilatation progressive) sauf en<br />
regard de ses 2 extrémités, souvent dilatées (citerne du chyle à son origine ; ampoule du canal thoracique<br />
à sa terminaison).<br />
IV. Configuration intérieure :<br />
- Des valvules, peu nombreuses, s’opposent au reflux de la lymphe et du chyle (surtout en regard de ses<br />
extrémités) ; l’extrémité distale peut être pourvue de 2 valvules ou d’une seule (insuffisante).<br />
V. Structure :<br />
- Comme tout conduit lymphatique, elle comporte :<br />
* Une tunique interne, endothéliale;<br />
* Une couche musculaire, lisse, contractile,<br />
* Une tunique superficielle, adventicielle, adhérente aux tissus de voisinage rendant la dissection<br />
difficile.<br />
Au total : les parois sont fragiles et vulnérable (traumatismes, notamment opératoires)<br />
RAPPORTS :<br />
I. Segment abdominal :<br />
- Le segment abdominal inconstant, est toujours très court, pré vertébral, rétro aortique.<br />
<strong>II</strong>. Traversée diaphragmatique :<br />
- Le canal thoracique est situé en arrière du bord de l’aorte dans le hiatus aortique du diaphragme dont<br />
il partage les rapports.<br />
<strong>II</strong>I. Segment thoracique :<br />
- Ce long segment, entièrement situé dans le médiastin postérieur, peut être subdivisé en 3 portions :<br />
• Sous-azygos-aortique.<br />
• Inter-azygos-aortique.<br />
• Sus-azygos-aortique.<br />
A. Dans le segment sous- azygos- aortique, il est en rapport avec :<br />
1. En arrière :<br />
Des constituants vasculaires, de direction transversale :<br />
• artères intercostales postérieures droites,<br />
• veines hémi-azygos, gagnant transversalement la veine azygos :<br />
o La supérieure (veine hémi azygos) au niveau T7,<br />
o L’inférieure (veine hémi azygos accessoire) au niveau de T9,<br />
o La 8 veine intercostale postérieure restant le plus souvent isolée.<br />
• Plus en arrière la paroi : colonne vertébrale (de T12 à T5), tapissée par le grand ligament<br />
longitudinal ventral.<br />
2. En avant :<br />
• L’aorte, en bas<br />
• Puis, l’œsophage contre la face postérieure duquel chemine le nerf vague droit.<br />
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3. Latéralement :<br />
• La veine azygos à droite, recevant les veines intercostales postérieures droites.<br />
• L’aorte thoracique descendante, à gauche, donnant les artères intercostales postérieures.<br />
Le canal thoracique constitue la bissectrice de l’angle formé par ces 2 vaisseaux.<br />
B. Dans le segment inter-azygos-aortique :<br />
1 - En arrière : la 4 e vertèbre thoracique.<br />
2 - En avant :<br />
• L’œsophage dont il croise la face postérieure, de droite à gauche.<br />
• L’artère bronchique droite (lorsqu’elle naît bas, du segment 3 de l’aorte).<br />
3 - Latéralement :<br />
• la crosse de la veine azygos à distance, à droite,<br />
• la crosse aortique, toute proche, le canal thoracique gagnant l’origine de l’artère sousclavière<br />
gauche.<br />
C. Dans le segment sus-azygos-aortique :<br />
• Il est satellite de la face postéro -médiale de l’artère sous-clavière gauche, dont il partage<br />
les rapports :<br />
1 - En arrière : les 2 e et 3 e vertèbres thoraciques.<br />
2 - En avant et à gauche :<br />
• l’artère sous-clavière gauche, recouverte par la plèvre.<br />
• Et qui limite, en arrière et à gauche, le quadrilatère latéro-trachéal gauche.(Bourcery)<br />
3 - A droit :<br />
• L’œsophage, rapport essentiel,<br />
• La trachée plus en avant,<br />
• Le nerf laryngé récurrent (accompagné de sa chaîne lymphatique) dans l’angle trachéo-<br />
oesophagien.<br />
IV. Orifice supérieur du thorax :<br />
A. Le canal thoracique franchit l'orifice supérieur du thorax limité par :<br />
• En arrière : la deuxième vertèbre thoracique,<br />
• En avant : l’incisure jugulaire du sternum,<br />
• Latéralement : la première côte.<br />
B. Il occupe une situation très postérieure et paramédiane gauche, en rapport avec :<br />
• En avant :<br />
L’œsophage, à droite et l’artère sous-clavière gauche, à gauche.<br />
La trachée et les plans vasculo-nerveux pré trachéaux, plus antérieurs.<br />
• Latéralement : le dôme pleural gauche.<br />
V. Segment cervical :<br />
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A. Le canal thoracique décrit sa crosse dans la partie basse de la petite fosse supra<br />
claviculaire (petit creux sus- claviculaire) entre :<br />
• En bas ; la première côte,<br />
• En dedans : l’œsophage cervicale.<br />
B. Il reste à distance des plans de couverture :<br />
• La peau et tissu cellulaire sous-cutané.<br />
• Partie basse du muscle sterno-cléido-mastoïdien.<br />
• Omo- hyoïdien.<br />
C. Ses rapports sont avant tout vasculaires : le canal thoracique apparaissant entre :<br />
• En dedans et en avant : le paquet vasculo- nerveux principal du cou, artère carotide<br />
commune, veine jugulaire interne, nerf vague.<br />
• En dehors et en arrière : le paquet vertébral,<br />
• En haut : l’artère thyroïdienne inférieure,<br />
• En bas : les vaisseaux sous- claviers, le canal thoracique enjambe l’artère avant de gagner<br />
le confluent veineux jugolo-sous-clavier (Pirogoff)<br />
Au total, il apparaît très médial tout proche de l’œsophage, et des nœuds lymphatiques satellites de la<br />
veine jugulaire interne (il peut être blessé lors d’un curage ganglionnaire).<br />
BRANCHES COLLATERA<strong>LE</strong>S, VOIES DE SUPP<strong>LE</strong>ANCE :<br />
I. Branches collatérales :<br />
A. Le canal thoracique reçoit de nombreux lymphatiques collatéraux :<br />
1 - Phréniques,<br />
2 - Thoraciques : courants intercostaux médiastinaux postérieurs.<br />
3 - Cervicaux :<br />
• Tronc jugulaire, drainât la moitié gauche de la tête et du cou,<br />
• Tronc sous-clavier, drainant le membre supérieur gauche,<br />
• Tronc broncho-médiastinal, drainant le cœur, le poumon et la moitié gauche de la paroi<br />
thoracique.<br />
B. Au total :<br />
• Le canal thoracique draine les 3/4 de la lymphe de l’organisme : totalité de l’étage sous-<br />
diaphragmatique, moitié gauche de l’étage sus-diaphragmatique.<br />
• Le débit est de l'ordre de 1litre par 24 heures, a pression dans canal étant de l'ordre de 10<br />
cm d'eau.<br />
<strong>II</strong>. VOIES DE SUPP<strong>LE</strong>ANCE :<br />
Elles sont de 2 types : voies lymphatiques accessoires et anastomoses lympho-veineuses.<br />
A. Les voies lymphatiques accessoires :<br />
Normalement grêles, elles prennent toute leur importance lors des destructions du canal thoracique.<br />
1 - Voies para- oesophagiennes, gagnant les nœuds lymphatique broncho pulmonaires gauche puis le<br />
confluent jugulo-sousclavier gauche.<br />
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2 - Voies transdiaphragmatiques, troncs lymphatique perforants (kûttner).<br />
3 - Voies para-cave, aboutissant au confluent jugulo-sous- clavier droit.<br />
4 - Voies para-ombilicale.<br />
B. Les anastomoses lympho- veineuses :<br />
• Elles existent dans 50°/. des cas, pouvant s’établir à différents niveaux : veines lombaires<br />
rénales, mésentériques, azygos, veine cave inférieure.<br />
• Elles expliquent la bonne tolérance de certaines destructions lymphatiques et l’apparition<br />
parfois très précoce de certaines métastases (hépatiques ou pulmonaires) lors de<br />
l’évolution de certaines cancers.<br />
VARIATIONS :<br />
- Les variations sont bien expliquées par l’embryologie.<br />
- Nombreuses, elles s’expliquent aisément, pouvant intéresser :<br />
• L’origine : origine haute (thoracique), ou basse (abdominale), la citerne du chyle étant<br />
inconstante :<br />
• Le trajet : canal inversé, double, ou canaux multiples (plexiformes et accolés), surtout<br />
dans la partie inférieure ou moyenne du trajet (aspect très fréquent) ;<br />
• La terminaison : crosses multiples, notamment bilatérales, crosse à droite, etc.<br />
- Cette grande variabilité ce trajet explique que le canal thoracique puisse être lésé en chirurgie thoracique<br />
(cure de coarctation, chirurgie de l’artère sous-clavière, intervention de Blalock notamment), ou en<br />
chirurgie cervicale (curages ganglionnaires, chirurgie oesophagienne).<br />
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