these - Université de Franche-Comté
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Annexe 2<br />
ENQUETE CAS-TEMOIN STREPTOCOCCUS BOVIS<br />
SERVICE DES PREMATURES<br />
Nature du patient inclus : |__| cas |__| témoin<br />
Date <strong>de</strong> naissance : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />
Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> naissance : |__| césarienne |__| voie basse<br />
Age gestationnel (SA) : |__||__|,|__||__|<br />
Poids <strong>de</strong> naissance (grammes) : |__||__||__||__|,|__||__|<br />
Sexe : |__| masculin |__| féminin<br />
Date d’entrée dans le service <strong>de</strong>s prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />
Date <strong>de</strong> sortie du service <strong>de</strong>s prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />
Symptomatologie clinique :<br />
Omphalite : |__| oui |__| non<br />
Distension abdominale : |__| oui |__| non<br />
Diarrhée : |__| oui |__| non<br />
Résidus : |__| oui |__| non<br />
Symptomatologie clinique :<br />
Son<strong>de</strong> naso-gastrique : |__| oui |__| non<br />
Alimentation par hydrolysat <strong>de</strong> protéines : |__| oui |__| non<br />
Expositions potentielles :<br />
Echographie transfontanellaire : |__| oui |__| non<br />
Radiographie : |__| oui |__| non<br />
Massage abdominal : |__| oui |__| non<br />
Kinésithérapie : |__| oui |__| non<br />
Electro-encéphalogramme : |__| oui |__| non<br />
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