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Annexe 2<br />

ENQUETE CAS-TEMOIN STREPTOCOCCUS BOVIS<br />

SERVICE DES PREMATURES<br />

Nature du patient inclus : |__| cas |__| témoin<br />

Date <strong>de</strong> naissance : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />

Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> naissance : |__| césarienne |__| voie basse<br />

Age gestationnel (SA) : |__||__|,|__||__|<br />

Poids <strong>de</strong> naissance (grammes) : |__||__||__||__|,|__||__|<br />

Sexe : |__| masculin |__| féminin<br />

Date d’entrée dans le service <strong>de</strong>s prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />

Date <strong>de</strong> sortie du service <strong>de</strong>s prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|<br />

Symptomatologie clinique :<br />

Omphalite : |__| oui |__| non<br />

Distension abdominale : |__| oui |__| non<br />

Diarrhée : |__| oui |__| non<br />

Résidus : |__| oui |__| non<br />

Symptomatologie clinique :<br />

Son<strong>de</strong> naso-gastrique : |__| oui |__| non<br />

Alimentation par hydrolysat <strong>de</strong> protéines : |__| oui |__| non<br />

Expositions potentielles :<br />

Echographie transfontanellaire : |__| oui |__| non<br />

Radiographie : |__| oui |__| non<br />

Massage abdominal : |__| oui |__| non<br />

Kinésithérapie : |__| oui |__| non<br />

Electro-encéphalogramme : |__| oui |__| non<br />

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