these - Université de Franche-Comté

UNIVERSITE DE FRANCHE-COMTE
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BESANCON
PLACE SAINT-JACQUES-25030 BESANCON CEDEX-TELECOPIE : 03.81.66.55.27
ANNEE 2007 - N° 07-044
CINQ CAS DE SEPTICEMIE A STREPTOCOCCUS BOVIS A
CARACTERE EPIDEMIQUE DANS UN SERVICE DE NEONATALOGIE
THESE
Présentée et soutenue publiquement
le 11 octobre 2007
pour obtenir le Diplôme d’Etat de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par
Sergio MARQUES
Né le 27 septembre 1973 à Montfermeil (93)
Directeur de Thèse : Professeur Alain Menget
Jury de la Thèse :
Président :
Juges :
A Menget Professeur
B. Hoen Professeur
R. Maillet Professeur
N. Floret Praticien Hospitalier
D. Talon Praticien Hospitalier

UNIVERSITE DE FRANCHE-COMTE
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CEL MME Frédérique ROUSSEY ANGLAIS
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4

A notre Maître et Président de Thèse,
Monsieur le Professeur A. MENGET.
Nous avons eu le privilège d’être formé
au sein de son service de Pédiatrie.
Nous avons apprécié la qualité de son
enseignement théorique et pratique.
C’est un grand honneur pour nous qu’il
ait accepté la présidence de notre jury.

A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur B. HOEN
Nous avons apprécié la qualité de son
enseignement théorique et pratique.
Nous le remercions sincèrement d’avoir
accepté d’être notre juge.
Que cette thèse soit l’occasion de lui
exprimer notre reconnaissance.

A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur R. MAILLET.
Nous apprécions les relations qu’il
entretient avec le service de Pédiatrie.
Nous le remercions sincèrement d’avoir
accepté d’être notre juge.
Nous lui exprimons toute notre
reconnaissance et notre respect.

A notre Juge,
Madame le Docteur N. FLORET.
Elle nous a réservé un accueil
bienveillant pour la réalisation de cette
thèse.
Nous avons bénéficié de sa
collaboration précieuse dans
l’élaboration de ce travail.
Soyez assurée de toute notre
reconnaissance.

A notre Juge,
Monsieur le Docteur D. TALON.
Il a accepté avec beaucoup de
gentillesse de juger cette thèse.
Nous le remercions de la disponibilité
dont il a fait preuve à notre égard.
Nous lui exprimons toute notre
reconnaissance et notre respect.

Au Docteur Abdourahim Chamouine, pour ses nombreux conseils,
Au Docteur Katy Jeannot, pour son aide bactériologique,
A mes neveux et nièces, à Bastien et Ophélie, pour leur montrer qu’en persévérant on y arrive,
A ma famille que j’aime,
A Karine qui me rend chaque jour plus heureux par sa présence et par son amour,
A Maman et Papa qui me regardent de là-haut avec, j’en suis sûr, un petit sourire de fierté,
Aux plaisirs simples de la vie,
Je dédie cette thèse.

SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples,
je promets et je jure au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons,
mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui
me sont confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni
favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses !
manque.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

1 - INTRODUCTION
S O M M A I R E
2 - MICROBIOLOGIE DU STREPTOCOCCUS BOVIS
3 - LES BACTERIEMIES A STREPTOCOCCUS BOVIS
DANS LE SERVICE DES PREMATURES AU CHU
BESANÇON
4 - REVUE DE LA LITTERATURE
5 - CONCLUSION

A B R E V I A T I O N S
A/B/D : ........................................................ Apnées – Bradycardies – Désaturations
ADN : ......................................................... Acide DésoxyriboNucléique
ARNr : ........................................................ Acide RiboNucléique ribosomal
CRIB II:........................................................ Clinical Risk Index for Babies
CRP : .......................................................... C – Réactive Protéine
ECUN : ........................................................ EntéroColite Ulcéro-Nécrosante
FiO2 : ......................................................... Fraction Inspirée d’Oxygène
IMF : ........................................................... Infection Materno-Fœtale
LCR :........................................................... Liquide Céphalo-Rachidien
RFCLIN : ..................................................... Réseau Franc-Comtois de Lutte contre
les Infections Nosocomiales
SA : ............................................................ Semaines d’Aménorrhée
2

I N T R O D U C T I O N
3

1 - I N T R O D U C T I O N
L’infection à streptocoque est loin d’être rare, notamment en néonatalogie
où ce type de germe est principalement un streptocoque du groupe B, dû à
un portage vaginal.
L’infection à Streptococcus bovis, bien connue en pathologie adulte pour
les endocardites associées à une pathologie digestive souvent maligne, est
quant à elle beaucoup plus rare dans le domaine néonatal et pédiatrique.
Elle est d’autant plus exceptionnelle chez les prématurés où le portage
digestif est pauvre en bactéries.
Dans cette étude, nous étudierons une épidémie de bactériémies à
Streptococcus bovis survenue chez des prématurés au sein du service des
soins intensifs des prématurés au Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de
Besançon durant l’été 2006.
Nous présenterons dans ce travail l’épidémie, comportant cinq cas
néonataux de septicémie à Streptococcus bovis, puis nous développerons
l’enquête étiologique au travers de l’élaboration de diverses hypothèses, en
éclairant notre réflexion par quelques références à la littérature.
Enfin, nous produirons une revue actualisée de la littérature visant les
infections néonatales à S. bovis.
4

M I C R O B I O L O G I E D U
S T R E P T O C O C C U S B O V I S
5

2 - M I C R O B I O L O G I E D U
S T R E P T O C O C C U S B O V I S
2.1 – GENERALITES SUR LES STREPTOCOCCUS [1-3]
2.1.1 Historique
En 1879, Pasteur décrit dans le pus d'un abcès chaud des micro-organismes
en chapelet de grains. Rosenbach leur donne, en 1884, le nom de
streptocoques.
En 1924, Dick démontre que la scarlatine est due au streptocoque.
En 1928, Rebecca Lancefield caractérise l’antigène du groupe A et le facteur
majeur de pathogénicité, la protéine M, et propose la classification
antigénique qui porte son nom et qui remplace les classifications
précédentes basées uniquement sur les propriétés hémolytiques. Avec la
méthode de Lancefield on peut classer les streptocoques en sérogroupes de
A à V. Certains streptocoques qui ne possèdent pas d'antigène permettant
de les classer selon la méthode de Lancefield sont dits « non groupables ».
En 1936, l'avènement des sulfamides entraîne une baisse de la mortalité par
fièvre puerpérale, complication du post-partum souvent causée par les
streptocoques.
2.1.2 Définition
Les streptocoques se présentent sous l’aspect de cocci à Gram positif, de
diamètre inférieur à 2 µm, immobiles, asporulés et sont groupés en
diplocoques ou en chaînettes de longueur variable.
6

2.1.3 Structure
Le streptocoque est une cellule eucaryote avec sa membrane cellulaire, elle-
même entourée d’une zone de peptidoglycanes et d’une capsule.
La capsule est un facteur majeur de pathogénicité et de virulence : elle
empêche la phagocytose, certaines souches sécrètent une quantité plus
importante de capsule et sont particulièrement virulentes.
Les protéines de surface sont nombreuses et interviennent dans la fixation
du streptocoque sur les muqueuses pharyngées ou sur la peau.
La protéine M a un rôle dans l’adhérence des streptocoques et joue aussi un
rôle majeur dans l’inhibition de la phagocytose. L’extrémité de la protéine M
comprend un site antigénique ; il existe de l’ordre de 100 types différents de
protéine M.
L’immunisation contre un sérotype M donné ne protège pas contre la
réinfection par une souche de streptocoque d’un autre sérotype.
La présence, dans la paroi des streptocoques, d'un polyoside C spécifique a
permis à Lancefield la classification en groupes antigéniques.
7
Chez le streptocoque du
groupe A de Lancefield, la
protéine M est le principal
antigène de la paroi. C'est le
facteur majeur de la
virulence, par résistance à la
phagocytose (dégradation de
C3B).

2.1.4 Métabolisme
Certaines espèces ou souches se multiplient plus facilement en anaérobiose
(Streptococcus intermedius) ou en présence de CO2 (Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus mutans). Cependant, la plupart des souches
tolèrent l’oxygène et peuvent être cultivées in vitro en atmosphère aérobie.
Ils ont un métabolisme fermentatif, sont catalase et oxydase négatifs.
2.1.5 Classification et caractères d'identification au
laboratoire
2.1.5.1 Classification de Lancefield
Elle repose sur les caractères antigéniques portés par deux types de
composés : le polyoside C et les acides teichoïques. Ces antigènes
sont présents dans la paroi cellulaire. La classification de Lancefield
permet d’identifier 17 groupes sérologiques (A, B, C, E, F, G, H, K, L,
M, O, P, R, S, T, U et V) liés à la nature du polyoside C et 2 groupes (D
et N) liées à celle de l’acide teichoïque. Toutefois, de nombreuses
souches de streptocoques α- ou non hémolytiques sont dépourvus
d’antigène de groupe et sont dites non groupables.
2.1.5.2 Classification et identification
Les différentes espèces de streptocoques peuvent être classées et
identifiées d'après les 5 types de caractères suivants :
1) La morphologie et le groupement des cocci, la présence d'une
capsule et l'aspect des colonies.
2) Les caractères de culture in vitro et le type d'hémolyse produite sur
gélose au sang : la zone d’hémolyse entourant la bactérie est
8

totale, claire et bien limitée (β-hémolyse) ; partielle et verdâtre à
bords mal limités (α-hémolyse) ou absente (γ-hémolyse).
β-hémolyse α-hémolyse
3) La présence ou non d'un antigène lié à un polysaccharide de paroi
et spécifique de groupe.
Parmi les groupes antigéniques désignés par Rebecca Lancefield,
les groupes A, B, C ou G caractérisent les espèces de
streptocoques β-hémolytiques les plus pathogènes. Les
streptocoques α-hémolytiques ou non hémolytiques appartiennent à
d'autres groupes ou sont non groupables, et sont habituellement
commensaux.
4) Un ensemble de caractères biochimiques.
En effet, quelques tests suffisent à compléter l'identification des
espèces β-hémolytiques des groupes A, B, C ou G, et celle des
pneumocoques. Une galerie complète de tests est nécessaire pour
identifier les autres espèces.
5) La sensibilité aux antibiotiques. La pénicilline G est active sur les
streptocoques, mais à des degrés divers selon les espèces.
Certaines souches de pneumocoques ont acquis une résistance
relative aux pénicillines.
9

2.1.5.3 Techniques moléculaires d’identification
L’identification phénotypique des streptocoques est parfois compliquée
par la variabilité importante des réactivités métaboliques des souches
au sein d’une même espèce ou par la similitude des profils
biochimiques de souches appartenant à des espèces différentes.
Des méthodes génotypiques ont donc été proposées pour différencier
des espèces proches grâce à l’utilisation de sondes
oligonucléotidiques, ou pour identifier les espèces différentes d’un
genre, d’un ensemble ou d’un sous-ensemble par l’amplification de
séquences nucléotidiques spécifiques.
Ainsi, l’identification précise des souches de streptocoques est
effectuée par :
comparaison des profils de restriction des gènes codant pour les
ARNr (ribotypie),
comparaison des séquences nucléotidiques,
l’éléctrophorèse en champ pulsé (pour les streptocoques pyogènes
et les entérocoques essentiellement),
le typage moléculaire, pour les streptocoques du groupe A.
L’ARNr 16S et son gène sont présents dans toutes les bactéries et
comportent des séquences de nucléotides hautement conservées,
aussi bien que des séquences plus variables. Ces dernières permettent
d’identifier les souches et espèces [4].
10

2.1.6 Milieu de culture
Pour leur multiplication, ils nécessitent de nombreux facteurs de croissance
présents dans les milieux de culture complexes, tels que les géloses
enrichies de 5% de sang et les bouillons à base de macération ou d’infusion
de viande (cœur-cervelle…) qui peuvent aussi être enrichis de sang, de
sérum ou d’autres suppléments.
Les milieux réducteurs favorisent le métabolisme anaérobie. Le bouillon
glucosé tamponné qui neutralise l’acide lactique produit par le métabolisme
bactérien est particulièrement utilisé pour la culture des pneumocoques.
Ces caractères morphologiques et métaboliques les distinguent des
staphylocoques. Les entérocoques sont proches des streptocoques (même
morphologie et métabolisme anaérobie), mais ils peuvent se multiplier sur
des milieux de culture ordinaires, non additionnés de sang.
2.1.7 Pouvoir pathogène
Les streptocoques sont, après les staphylocoques, les bactéries pyogènes
numéros deux. Le plus pathogène d'entre eux est le streptocoque β-
hémolytique du groupe A de Lancefield, appelé Streptococcus pyogenes, qui
est responsable de la majorité des affections provoquées par les
streptocoques. Les réactions immunologiques de l'hôte infecté par S.
pyogenes sont beaucoup plus complexes que celles qui s'observent lorsqu'il
est infecté par Staphylococcus aureus et peuvent conduire à la formation
d'anticorps spécifiques à un taux élevé et d'auto-anticorps.
Les streptocoques pathogènes responsables d'infections aiguës sont :
Streptococcus pyogenes ou streptocoques β-hémolytiques du groupe A,
Streptococcus agalactiae ou streptocoques β-hémolytiques du groupe B,
Streptococcus pneumoniae ou pneumocoques.
11

Parmi les streptocoques, les espèces commensales appartiennent à la flore
normale des muqueuses de l'homme. Ce sont les streptocoques oraux
(commensaux de l'oropharynx) et les streptocoques du groupe D
(commensaux de l'intestin).
Dans certaines circonstances ces bactéries commensales deviennent
pathogènes opportunistes et peuvent être responsables d'infections,
notamment de septicémies ou d'endocardites.
2.1.8 Diagnostic bactériologique
Le diagnostic de l'infection streptococcique peut se faire par la méthode
directe (mise en évidence du germe par culture cellulaire ou par agglutination
de particules de latex portant des anticorps anti-streptocoques B dans le cas
des méningites néonatales) et par la méthode indirecte (dosage des
anticorps).
12

2.2 – LES STREPTOCOQUES DU GROUPE D [2]
2.2.1 Habitat
Ils sont commensaux de l'intestin de l'homme et de certains animaux. Ils sont
parfois isolés de produits laitiers ou d'autres produits agroalimentaires.
2.2.2 Classification
Ils constituent un ensemble hétérogène, appelé complexe « Streptococcus
bovis/Streptococcus equinus ».
La distinction entre S. bovis et S. equinus repose sur la positivité d’un faible
nombre de réactions biochimiques telle la production d’α-galactosidase et
une différence de quelques paires de base au niveau du gène codant pour
l’ARNr 16S [5].
2.2.3 Identification
Les streptocoques du groupe D donnent de petites colonies, non pigmentées
ou légèrement crème, qui sont α- ou non hémolytique sur gélose au sang
frais. En plus de l’antigène du groupe D, les espèces du complexe S.
bovis/S. equinus partagent avec les entérocoques la capacité de croissance
sur milieu bile-esculine avec noircissement de la gélose. Cependant, les
streptocoques du groupe D stricto sensu s’en distinguent par quelques
particularités, notamment par l’absence de croissance sur milieu ordinaire,
en bouillon hypersalé, ou aux températures de 10 °C et de 45 °C.
L’identification définitive des différentes espèces repose sur la détermination
de leur profil biochimique et/ou génomique.
13

2.3 – STREPTOCOCCUS BOVIS
2.3.1 Historique [6]
En 1919, Orla-Jensen décrit des streptocoques aux caractéristiques
physiologiques uniques, prélevés dans des selles de bovins. Il leur donne le
nom de Streptococcus bovis.
En 1937, Sherman dissocie sur des critères biochimiques les entérocoques
des S. bovis et S. equinus.
En 1962, Shattock inclus S. bovis et S. equinus parmi les streptocoques du
groupe D.
2.3.2 Classification et pouvoir pathogène
L’ancienne classification des souches de S. bovis était établie selon leur
capacité à fermenter le mannitol, les séparant ainsi en deux biotypes : I et II.
S. bovis de biotype I, nouvellement appelé Streptococcus gallolyticus.
Les endocardites sont essentiellement dues à cette espèce et sont
alors fréquemment en relation avec des pathologies digestives
chroniques, souvent malignes, principalement au niveau colique.
S. bovis de biotype II.1, isolé comme étant Streptococcus infantarius,
souche isolée de selles d'enfants,
S. bovis de biotype II.2, nommé Streptococcus pasteurianus par
l’équipe de l’institut Pasteur en 2002.
Ces deux dernières espèces sont également responsables d’endocardites
mais dans une moindre mesure que S. gallalyticus ; S. pasteurianus étant
moins fréquemment isolé que S. infantarius lors des endocardites.
14

La nouvelle classification fait appel aux techniques d’identification
moléculaire, notamment les distinctions des différents gènes de l’ARNr 16S.
De plus, des techniques sophistiquées d’hybridation de l’ADN et d’analyse
moléculaire du gène de l’ARNr 16S peuvent permettre de distinguer les
souches humaines des souches animales, leurs séquences géniques n’étant
pas identiques [7, 8].
S. bovis a été également isolé à l’occasion de septicémies néonatales, de
méningites, d’arthrites [9], de spondylite [10], de spondylodiscite [11],
d’endophtalmie [10], de péritonite [12] et d’abcès systémiques secondaires,
le plus souvent, à une endocardite.
2.3.3 Sensibilité aux antibiotiques
Les souches de S. bovis responsables d’endocardites sont fréquemment
sensibles à la pénicilline et à l’amoxicilline. 50% d’entre elles sont résistantes
à l’érythromycine et à la clindamycine, tout en restant sensibles à la
pristinamycine. Elles sont généralement sensibles aux glycopeptides.
15

L E S B A C T E R I E M I E S A
S T R E P T O C O C C U S B O V I S
D A N S L E S E R V I C E D E S P R E M A T U R E S
A U C H U B E S A N Ç O N
16

3 - L E S B A C T E R I E M I E S A
S T R E P T O C O C C U S B O V I S
3 . 1 – O B S E R V AT I O N S
3.1.1 Observation n°1
A. né le 18 juillet 2006.
Mère :
Elle a 27 ans, est primigeste, 2 ème pare, de groupe sanguin A positif, sans
antécédents notables.
Les sérologies toxoplasmose, BW et VIH sont négatives ; la sérologie
rubéole est positive.
Elle est papetière.
Père :
Il a 31 ans, intérimaire.
Grossesse :
Elle est spontanée, gémellaire, bichoriale, biamniotique à placentas non
fusionnés. Six échographies normales avec doppler ombilical normal ont
été pratiquées. On relève un tabagisme évalué à cinq cigarettes par jour.
La grossesse est marquée par une menace d’accouchement prématuré
depuis le cinq juillet, nécessitant un transfert in-utéro au CHU de
Besançon.
La cure de maturation pulmonaire est réalisée dans les 48 premières
heures d’admission.
Accouchement :
Le 18 juillet par voie basse spontanée avec grande extraction, après
échec de tocolyse, à 30 semaines d’aménorrhée (SA) + 3 jours, en
17

présentation par le siège. Le liquide amniotique est clair et normal.
Aucune anomalie du rythme cardiaque fœtal n’est présente.
Une antibioprophylaxie maternelle par amoxicilline 1 g est réalisée trois
heures avant la naissance pour syndrome inflammatoire biologique
maternel avec 17 500 x10 6 /L leucocytes et une c-réactive protéine (CRP)
à 54 mg/L.
Nouveau-né :
A. est le deuxième jumeau. Il présente une adaptation moyenne à la vie
extra-utérine avec un score d’Apgar coté à 6 - 8 - 9. Il est eutrophe, avec
un poids de 1 510 g, une taille de 42,5 cm, et un PC à 27,5 cm.
Devant une détresse respiratoire initiale, avec un score de Silverman
évalué à 3, nécessitant une oxygénation au masque, A. est transféré dans
le service de réanimation néonatale pour prise en charge.
Dans le service de réanimation néonatale :
A l’admission
Il bénéficie d’une ventilation non invasive avec 25% de fraction inspirée
d’oxygène (FiO2), l’hémodynamique est normale. Le reste de l’examen
clinique est corrélé au terme et est sans particularité.
Un cathéter central veineux ombilical est mis en place et la nutrition
parentérale binaire est débutée, permettant de rétablir la glycémie
capillaire initiale de 2,2 à 2,9 mmol/L.
Les gaz du sang montrent un pH à 7,21, une pCO2 à 42 mmHg et des
lactates à 4,27 mmol/L. Le score du Clinical Risk Index for Babies
(CRIB II) est coté à 3 (mortalité prédite de 0,6%).
La radiographie pulmonaire réalisée montre une grisaille diffuse
bilatérale.
Une bi-antibiothérapie associant céfotaxime (100 mg/kg/j) et amikacine
(20 mg/kg/36h) est débutée devant le contexte infectieux.
18

Une dose de charge de caféine est réalisée en traitement
prophylactique d’apnées centrales.
Evolution
- Sur le plan pulmonaire et cardiovasculaire :
Une cure de surfactant est réalisée devant une majoration des signes
de détresse respiratoire avec un score de Silverman coté à 4, et une
augmentation des besoins en oxygène jusqu’à 35% de FiO2. L’effet est
très bénéfique puisque cela permet de maintenir la ventilation initiale
avec 21% de FiO2, puis une ventilation spontanée en air ambiant au
troisième jour de vie. L’hémodynamique reste normale.
- Sur le plan infectieux :
A. reste cliniquement asymptomatique.
La culture bactériologique des prélèvements périphériques, du
placenta, ainsi que l’hémoculture à l’admission sont stériles. Devant
l’absence de syndrome inflammatoire biologique, l’antibiothérapie ne
sera maintenue que trois jours au total, dont un jour de céfotaxime
seul.
- Sur le plan neurologique :
L’examen est normal en dehors de quelques apnées-bradycardies-
désaturations (A/B/D) nécessitant souvent des stimulations tactiles.
L’échographie transfontannellaire réalisée à 24 heures de vie est sans
anomalie.
- Sur le plan digestif :
La nutrition entérale est débutée dès le lendemain de la naissance
avec un lait à base d’hydrolysat de protéines, avec une bonne
tolérance, et permettant une augmentation progressive des rations
entérales. Au deuxième jour d’alimentation, le lait maternel remplace
le lait initialement utilisé.
19

- Sur le plan général :
L’état général demeure conservé. Une photothérapie intermittente est
mise en place devant un ictère néonatal au premier jour de vie.
Devant l’évolution favorable, A. est transféré à quatre jours de vie au
service des prématurés pour suite de prise en charge.
Dans le service des prématurés :
- Sur le plan digestif :
A. présente une bonne tolérance digestive avec une belle courbe
pondérale, nécessitant toutefois une supplémentation lipidique à partir
du 27 juillet.
Le cathéter central est enlevé à l’admission, relayé par une voie
veineuse périphérique jusqu’au 27 juillet, date à laquelle la nutrition
est exclusivement entérale.
A partir du 1 er août, la nutrition entérale devient mixte, associant lait
maternel et lait à base d’hydrolysat de protéines. Dès le lendemain,
une supplémentation protidique ainsi qu’un épaississant lacté, en
raison de l’apparition de régurgitations, renforcent l’alimentation.
- Sur le plan général :
L’évolution est initialement favorable avec normalité de l’examen
clinique, poursuite de rares A/B/D sans gravité, et arrêt de la
photothérapie intermittente au 6 ème jour de vie.
L’échographie transfontanellaire de contrôle du 2 août est également
sans anomalie significative. La culture bactériologique de l’extrémité
du cathéter central est stérile.
Le 5 août, A. geint, est hypotonique et présente un teint grisâtre avec des
troubles digestifs à type de vomissements glaireux jaunâtres ainsi qu’un
abdomen ballonné et douloureux.
20

Le bilan paraclinique effectué retrouve :
• 1 000 x10 6 /L leucocytes dont 61% de polynucléaires neutrophiles,
• 13,2 g/dL d’hémoglobine,
• 226 000 x10 6 /L plaquettes,
• ainsi qu’une CRP à 16,9 mg/L.
La radiographie abdominale sans préparation réalisée en urgence révèle
une distension des anses digestives avec épaississement des parois sans
pneumatose visualisée.
Une hémoculture est prélevée.
Devant cette altération de l’état général, A. est transféré dans le service
de réanimation néonatale pour suspicion d’entérocolite ulcéro-nécrosante
(ECUN).
Dans le service de réanimation néonatale :
A l’admission
Le terme est de 33 SA. L’examen clinique est inchangé, la nutrition
parentérale binaire compense la mise au repos digestif et il est instauré
une triple antibiothérapie associant TIBERAL® (30 mg/kg/j), amikacine
(18,5 mg/kg/30h) et céfotaxime (100 mg/kg/j), ainsi qu’une antalgie
efficace.
Devant de nombreuses A/B/D, l’intubation-ventilation préconisée
permet de maintenir un état ventilatoire stable. L’hémodynamique reste
normale.
Evolution
Le lendemain, l’hypotonie, le teint grisâtre et les symptômes digestifs
persistent. Devant l’absence d’amélioration clinique et l’élévation
franche du syndrome inflammatoire biologique, le céfotaxime est
poursuivi à doses méningées, sans réalisation de ponction lombaire.
Une coproculture est réalisée.
21

Leucocytes
(x10 6 /L)
CRP
(mg/L)
22
Prélèvements à visée bactériologique
5 août 1 000 16,9 Hémoculture réalisée
6 août 9 900* 150,8 Coproculture réalisée
* formule sanguine non réalisée
Après 48 heures de traitement, A. rosit, son abdomen devient plus souple,
moins algique et moins ballonné. Un cathéter central épicutanéo-cave est
mis en place pour antibiothérapie et nutrition parentérale prolongée.
Le 8 août, la coproculture s’avère stérile. La bactériologie du lait maternel
isole une flore polymorphe. L’hémoculture, elle, isole un Streptococcus
bovis, dont l’antibiogramme est représenté dans le tableau 1 ci-dessous.
Tableau 1 : Antibiogramme du S. bovis isolé chez A.
S. bovis
BETA-LACTAMINES
Ampicilline S
Amoxicilline S
Céfotaxime, Ceftriaxone
MACROLIDES
S
Erythromycine R
Clindamycine R
Pristinamycine
DIVERS
S
Rifampicine S
Fosfomycine
GLYCOPEPTIDES
S
Vancomycine S
L’antibiothérapie initiale est alors modifiée au profit du céfotaxime seul,
maintenu à la dose de 200 mg/kg/j.
Le lendemain, on assiste à une nette amélioration clinique permettant
l’extubation avec retour à une ventilation spontanée en air ambiant sans
récidive de malaise, ainsi que la réintroduction de la nutrition entérale
avec succès.

Le 10 août, devant la normalité de l’examen clinique et une nette
amélioration biologique avec une CRP à 14,3 mg/L, A. regagne le service
des prématurés pour suite de prise en charge.
Dans le service des prématurés :
L’évolution est satisfaisante avec maintien d’un examen clinique normal.
L’antibiothérapie poursuivie est maintenue pour une durée totale de 10
jours.
La sortie à domicile a lieu à 37 SA + 3 jours, avec un examen clinique
normal et un poids de 2 370 g.
23

3.1.2 Observation n°2
B. née le 18 juillet 2006.
Mère, grossesse et accouchement :
Les caractéristiques sont identiques au cas précédent, mis à part que la
naissance de B. a eu lieu en présentation par le sommet.
Nouveau-né :
B. est la première jumelle. Elle présente une adaptation moyenne à la vie
extra-utérine avec un score d’Apgar coté à 7 – 8 – 9. Elle est eutrophe,
avec un poids de 1 470 g, une taille de 40,5 cm, un PC à 28,5 cm. La
température est à 37 °C.
Devant une détresse respiratoire initiale nécessitant une oxygénation au
masque, elle est transférée dans le service de réanimation néonatale pour
prise en charge.
En réanimation :
A l’admission
A deux heures de vie, elle est eupnéique en ventilation spontanée en
air ambiant, l’hémodynamique est normale. L’examen clinique est
corrélé au terme et est sans particularité.
Un cathéter central veineux ombilical est mis en place, la nutrition
parentérale binaire est débutée et une injection de 2 ml de sérum
glucosé à 10% est réalisée devant une glycémie capillaire « low » , et
permettant de la rétablir à la valeur de 2,8 mmol/L.
Les gaz du sang montrent un pH à 7,25, une pCO2 à 49 mmHg et les
lactates sont à 1,57 mmol/L.
Le score de CRIB II est coté à 3 (mortalité prédite de 0,6%).
24

La radiographie thoracique retrouve une discrète hypoventilation
bilatérale isolée.
Une bi-antibiothérapie associant céfotaxime (100 mg/kg/j) et amikacine
(20 mg/kg/36h) est débutée devant le contexte infectieux.
Une dose de charge de caféine est réalisée en traitement
prophylactique d’apnées centrales.
Evolution
- Sur le plan pulmonaire et cardiovasculaire :
B. demeure eupnéique en air ambiant, son hémodynamique reste
normale.
- Sur le plan infectieux :
B. reste cliniquement asymptomatique.
La culture bactériologique des prélèvements périphériques, du
placenta, ainsi que l’hémoculture à l’admission sont stériles. Devant
l’absence de syndrome inflammatoire biologique, l’antibiothérapie ne
sera maintenue que 48 heures.
- Sur le plan général :
L’état général demeure conservé, B. est maintenue au repos digestif, et
on ne note aucune récidive d’épisode hypoglycémique.
Devant l’évolution favorable, elle est transférée le lendemain de sa
naissance au service des prématurés pour suite de prise en charge,
après la réalisation d’une échographie transfontanellaire sans anomalie.
Dans le service des prématurés :
A l’admission
L’examen clinique est normal pour le terme. L’alimentation entérale, par
lait à base d’hydrolysat de protéines, est introduite avec une bonne
tolérance.
25

Dès le lendemain, B. présente quelques A/B/D sans gravité.
Evolution
- Sur le plan digestif :
La tolérance digestive est bonne, et permet une augmentation
progressive des rations entérales. La nutrition devient exclusivement
entérale à partir du 4 ème jour de vie, le lait maternel remplaçant le lait
initial dès le lendemain.
Une supplémentation protidique et lipidique est assurée à partir du 27
juillet.
Dès le 2 août, la nutrition entérale devient mixte, associant lait maternel
et lait à base d’hydrolysat de protéines, associée à un traitement par
épaississant lacté devant l’apparition de régurgitations.
- Sur le plan général :
Elle bénéficie de photothérapie intermittente pour ictère néonatal du
2 ème au 7 ème jour de vie.
On note également un retard à l’émission méconiale qui a lieu après
lavement au 5 ème jour de vie.
Le cathéter central est enlevé le 22 juillet, la culture bactériologique et
mycologique de son extrémité est stérile. Une voie veineuse
périphérique le relaye pendant les 24 heures suivantes.
Le 6 août, B. présente quelques A/B/D nécessitant des stimulations
tactiles, associée à une discrète hypotonie.
Le lendemain, l’hypotonie persiste, associée à des geignements, un teint
grisâtre, de nombreuses A/B/D et des selles liquides.
Le bilan paraclinique effectué retrouve :
• 7 800 x10 6 /L leucocytes ; la formule sanguine n’ayant pas été
réalisée,
• 16,4 g/dL d’hémoglobine,
• 385 000 x10 6 /L plaquettes,
• ainsi qu’une CRP à 88,1 mg/L.
26

Une coproculture, hémoculture, examen cytobactériologique des urines,
une culture bactériologique du LCR, dont le liquide hématique ne permet
pas la réalisation d’une cytologie, et du lait maternel sont prélevés avant
instauration du traitement antibiotique.
La radiographie de l’abdomen sans préparation réalisée montre une
distension des anses digestives avec des parois épaissies sans
pneumatose visualisée.
Devant l’altération de l’état général, B. est transférée dans le service de
réanimation néonatale pour suspicion d’ECUN, après instauration d’une
triple antibiothérapie intraveineuse associant TIBERAL ® (27 mg/kg/j),
amikacine (18 mg/kg/30 heures), et céfotaxime à doses méningées (200
mg/kg/j).
En réanimation :
A l’admission
Son terme est de 33 SA + 1 jour.
B. est mise au repos digestif et est intubée devant la multiplication des
malaises.
L’antibiothérapie initiale est poursuivie sur voie veineuse périphérique,
utilisée également à des fins de nutrition parentérale binaire.
Evolution
Le lendemain, elle s’extube. Une ventilation non invasive est placée en
relais. Le teint s’améliore.
Le 8 août, l’état clinique s’améliore avec retour à une ventilation
spontanée en air ambiant sans récidive de malaise, ainsi que la
réintroduction de la nutrition entérale avec succès.
Toutes les cultures bactériologiques réalisées s’avèrent stériles, hormis
celle du lait maternel qui retrouve une flore polymicrobienne, et
l’hémoculture, qui isole un Streptococcus bovis. L’antibiogramme est
identique à celui du S. bovis isolé chez son frère (tableau 1).
27

L’antibiothérapie initiale est alors modifiée au profit du céfotaxime seul,
maintenu à la dose de 200 mg/kg/j.
Le lendemain, devant une nette amélioration clinique et biologique avec
une CRP normalisée à 3,6 mg/L, B. regagne le service des prématurés
pour suite de prise en charge.
Dans le service des prématurés :
L’évolution est satisfaisante avec maintien d’un examen clinique
normal.
L’antibiothérapie poursuivie est maintenue pour une durée totale de 10
jours.
La sortie à domicile a lieu à 37 SA + 3 jours, avec un examen clinique
normal et un poids de 2 095 g.
28

3.1.3 Observation n°3
C. né le 22 juin 2006.
Mère :
Elle a 34 ans, est 4 ème geste, 3 ème pare, de groupe sanguin A positif, sans
antécédents notables.
Les sérologies BW et VIH sont négatives ; les sérologies rubéole et
toxoplasmose sont positives.
Elle est ouvrière.
Père :
Il a 37 ans, artisan.
Grossesse :
Elle est spontanée, gémellaire monochoriale, biamniotique.
Le suivi est effectué par une sage-femme. Cinq échographies ont été
pratiquées et se révèlent normales.
Une amniocentèse a été réalisée chez chacun des jumeaux pour clarté
nucale. Le caryotype constitutionnel recueilli est 46,XY pour les deux fœtus.
La grossesse est marquée par un diabète gestationnel à 27 SA et une
toxémie gravidique.
Une hospitalisation est requise le 21 juin pour menace d’accouchement
prématuré, durant laquelle une seule injection de corticoïdes a été effectuée
le jour même.
Accouchement :
Le 22 juin, à 29 SA par voie basse pour menace d’accouchement
prématuré sur pré-éclampsie.
Le liquide amniotique est clair et normal. Il n’y a pas de contexte infectieux.
Nouveau-né :
C. est le 1 er jumeau et se présente en siège semi-décomplété.
Il présente une adaptation moyenne à la vie extra-utérine avec un score
d’Apgar coté 4 - 7 - 8.
29

Il est eutrophe avec un poids de 1 030 g, une taille de 37 cm, un
périmètre crânien à 26 cm.
Devant une détresse respiratoire, il est intubé à 10 minutes de vie en
salle de travail, puis transféré dans le service de réanimation néonatale
pour suite de prise en charge.
En réanimation néonatale :
A l’admission
Le nouveau-né est rose, intubé avec une FiO2 nécessaire entre 80 et
100%. L’hémodynamique est normale.
Il apparaît peu tonique, le reste de l’examen clinique est par ailleurs
normal et en rapport avec le terme.
Le score CRIB II est coté à 9, soit une mortalité prédite à 8,1%.
Après la pose d’un cathéter central veineux ombilical, une bi-
antibiothérapie intraveineuse associant céfotaxime (150 mg/kg/j) et
amikacine (20 mg/kg/36h) est débutée, ainsi qu’une nutrition
parentérale binaire.
Devant la détresse respiratoire persistante et une radiographie
thoracique évocatrice de maladie des membranes hyalines, C.
bénéficie d’une injection intra-trachéale de surfactant exogène, qui
s‘avère bénéfique puisqu’elle permet de ramener la FiO2 à 21%.
L’échographie transfontanellaire réalisée à cinq heures de vie met en
évidence une hémorragie sous-épendymaire médiane de 3 mm.
Evolution
- Sur le plan respiratoire :
La ventilation artificielle avec 21% de FiO2 est maintenue pendant 4
jours puis relayée, devant de nombreuses A/B/D, par une ventilation
non invasive pendant 22 jours.
30

L’évolution est progressivement favorable avec un retour à la ventilation
spontanée en air ambiant le 18 juillet. La tolérance respiratoire est
bonne par la suite.
- Sur le plan infectieux :
C. reste asymptomatique cliniquement.
Devant l’absence d’argument en faveur d’une infection materno-fœtale
(IMF), la stérilité des cultures bactériologiques des prélèvements
périphériques et du placenta, l’absence de syndrome inflammatoire
biologique et de processus inflammatoire à l’étude anatomo-
pathologique du placenta, l’antibiothérapie initiale est maintenue
pendant 48 heures puis céfotaxime seul pour une durée totale de
quatre jours.
- Sur le plan neurologique :
Cliniquement asymptomatique, C. bénéficie de plusieurs échographies
transfontanellaire dont celle du 11 juillet retrouvant un aspect
d’hyperéchogénicités punctiformes au niveau de la substance blanche
périventriculaire associées à une hémorragie sous-épendymaire droite
de 2 mm. Celle pratiquée deux semaines plus tard n’identifie que
l’hémorragie sous-épendymaire précédemment décrite, de taille
évaluée à 1 mm.
Les électroencéphalogrammes réalisés les 27 juin et 11 juillet sont sans
anomalie et sont en accord avec le terme.
- Sur le plan digestif :
L’alimentation entérale à l’aide d’une sonde gastrique est débutée dès
48 heures de vie. La bonne tolérance digestive permet une
augmentation progressive des rations entérales.
La nutrition parentérale complémentaire est initialement effectuée via
un cathéter central veineux ombilical jusqu’au 23 juin, relayé par un
cathéter central épicutanéo-cave, dont la culture bactériologique et
mycologique est stérile, jusqu’au 11 juillet, date à laquelle la nutrition
est exclusivement entérale.
31

- Sur le plan métabolique :
C. présente une intolérance transitoire aux hydrates de carbone avec
une tendance à l’hyperglycémie, dont l’évolution est favorable par
contrôle des apports glucidiques.
Une photothérapie intermittente est mise en place devant un ictère
néonatal.
Devant une bonne évolution, C. est transféré au service des soins
intensifs des prématurés le 20 juillet, soit à environ 1 mois de vie.
Aux service des prématurés :
- Sur le plan général :
L’examen clinique reste initialement normal et stable, C. poursuit sa
maturation.
- Sur le plan digestif :
La tolérance digestive est relativement bonne, permettant une
augmentation croissante des rations entérales.
Celles-ci consistent en du lait maternel, avec des compléments de lait
poolé, jusqu’au 28 juillet. Puis, devant l’absence de production de lait
maternel, la nutrition entérale se poursuit par du lait poolé associé à du
lait pour prématuré. Ce dernier est donné seul dès le 4 août, avec une
supplémentation lipidique, ainsi qu’un épaississant lacté devant
l’apparition de régurgitations.
Le 15 août, la biologie réalisée devant plusieurs malaises de type A/B/D
montre :
• 6 900 x10 6 /L leucocytes dont 20% de polynucléaires
neutrophiles,
• 13,6 g/dL d’hémoglobine,
• 218 000 x10 6 /L plaquettes,
• CRP < 1 mg/L.
32

Le 17 août, C. présente des malaises à répétition avec A/B/D et
troubles digestifs à type de ballonnement abdominal et vomissement.
La radiographie de l’abdomen sans préparation réalisée retrouve des
anses digestives dilatées à parois épaissies sans pneumatose
visualisée.
Devant cette dégradation de l’état général, C. est transféré au service de
réanimation néonatale pour suspicion d’ECUN.
En réanimation néonatale :
A l’admission
C. apparaît très pâle, hypotonique, avec une éruption généralisée de
« points blanchâtres », non érythémateuse.
L’abdomen est ballonné, tendu, sensible mais souple, sans masse
palpée. L’hémodynamique est normale et stable, la fontanelle est
normotendue.
La biologie réalisée en urgence retrouve :
- 3 100 x10 6 /L leucocytes dont 64% de polynucléaires neutrophiles,
- 11,8 g/dL d’hémoglobine et 172 000 x10 6 /L plaquettes,
- CRP à 38 mg/L et procalcitonine à 29,3 ng/mL,
- Ionogramme sanguin normal.
C. est intubé devant la fréquence des malaises, mis au repos digestif,
et bénéficie d’une triple antibiothérapie intraveineuse associant
céfotaxime (100 mg/kg/j), TIBERAL ® (20 mg/kg/j) et amikacine (15
mg/kg/j).
Le lendemain, l’examen clinique est inchangé tandis que la biologie se
modifie :
Leucocytes
(x10 6 /L)
CRP
(mg/L)
33
Procalcitonine
(ng/mL)
17 août 3 100 38 29
18 août 9 800* 163 67
* dont 50% de polynucléaires neutrophiles

Une échographie transfontanellaire réalisée en urgence est normale.
Un cathéter central épicutanéo-cave est posé à des fins de nutrition
parentérale et de traitement.
Des prélèvements à visée bactériologique sont réalisés au niveau des
aspirations trachéales le 17 août, et du LCR le 18 août. Ce dernier
apparaît limpide et comptabilise 1 leucocyte/mm 3 .
Une coproculture est pratiquée le 20 août, soit après trois jours
d’antibiothérapie.
Le bilan bactériologique effectué s’avère stérile, excepté l’hémoculture
du 17 août qui isole un Streptococcus bovis. Celle pratiquée 48
heures plus tôt était stérile. L’antibiogramme réalisé est identique à
celui des cas A. et B. (tableau 1).
Evolution
- Sur le plan clinique :
Elle est satisfaisante avec :
une nette diminution de la fréquence des malaises permettant
une extubation le 19 août,
une absence de signes radiologiques évocateurs d’entérocolite
ulcéro-nécrosante, et le retour à un examen clinique abdominal
normal, autorisant la reprise de l’alimentation le 20 août avec
une bonne tolérance.
- Sur le plan thérapeutique :
L’antibiothérapie initiale est modifiée à 48 heures de traitement au
profit de l’association céfotaxime-TIBERAL ® .
Devant l’amélioration clinique, C. est transféré à nouveau au service des
prématurés le 21 août pour suite de prise en charge.
Au service des prématurés :
Cliniquement, C. reste asymptomatique. Le cathéter central est ôté le 24
août, puis relayé par une voie veineuse périphérique,
34

Au 5 ème jour de traitement, le céfotaxime est poursuivi seul pendant cinq
jours, relayé par ceftriaxone en raison d’une impossibilité à reperfuser le
patient, pour une durée totale de 15 jours.
Biologiquement, le 22 août, la CRP est à 10 mg/L et l’hémoculture est
stérile. Un prélèvement rectal effectué le 28 août à la recherche de S.
bovis s’avère négatif.
La sortie à domicile a lieu le huit septembre à 40 SA, avec un examen
clinique normal et un poids de 2 400 g.
A noter : le frère jumeau de C. a présenté le 14 août de nombreuses
A/B/D. Deux jours plus tard, la fréquence des selles est plus importante.
Le lendemain, les selles deviennent glaireuses, son teint est gris et il
présente des marbrures. Le bilan biologique effectué devant la
symptomatologie ainsi qu’à 48 heures ne retrouve pas de syndrome
inflammatoire, l’hémoculture réalisée s’avèrera stérile. Devant l’absence
d’argument infectieux, aucun traitement antibiotique ne sera mis en place.
La recherche de S. bovis dans le rectum, le 28 août, est négative.
35

3.1.4 Observation n°4
E. née le 6 septembre 2006.
Mère :
Elle a 26 ans, est primigeste, 3 ème pare, de groupe sanguin A positif, sans
antécédents notables.
Les sérologies BW, hépatite B et VIH sont négatives ; les sérologies
rubéole et toxoplasmose sont positives.
Elle est vendeuse.
Père :
Il a 29 ans, ouvrier agricole.
Grossesse :
Elle est triple, bichoriale, triamniotique, induite par insémination artificielle
avec sperme du conjoint.
La grossesse est marquée par une cytolyse hépatique le 3 septembre
nécessitant une hospitalisation au CHU de Besançon. Une cure de
maturation pulmonaire est réalisée les deux jours suivants.
Accouchement :
Le 6 septembre par césarienne à 32 SA + 6 jours pour pré-éclampsie sans
altération du rythme cardiaque foetal. Une antibioprophylaxie maternelle par
amoxicilline pour CRP à 33 mg/L a été réalisée.
Nouveau-né :
D. est la première née issue de triplées, elle présente une bonne adaptation
à la vie extra-utérine. Son score d’Apgar est coté 10 - 10 - 10. Elle est
eutrophe avec un poids de 1 800 g, une taille de 44,5 cm, et un périmètre
crânien de 30 cm. Sa température est de 36,8 °C.
36

Après la réalisation de prélèvements périphériques au niveau du liquide
gastrique et des oreilles, E. est transférée au service des soins intensifs
des prématurés pour prise en charge.
Dans le service des prématurés :
A l’admission
L’examen clinique est normal pour le terme. Une alimentation binaire
est débutée sur une voie veineuse périphérique.
Une photothérapie intermittente pour ictère néonatal est débutée à 14
heures de vie.
Devant le traitement maternel prénatal par amoxicilline et l’absence de
symptomatologie clinique, aucune antibiothérapie n’est instaurée.
Le score CRIB II est coté à 2 (mortalité prédite à 0,4%).
Evolution initiale
- Sur le plan neurologique :
L’examen clinique reste normal pour le terme. D. présente quelques
A/B/D ne nécessitant pas de stimulation, et traitées par citrate de
caféine. L’échographie transfontanellaire du 7 septembre ne retrouve
pas d’anomalie significative.
- Sur le plan pulmonaire et cardiovasculaire :
La ventilation est spontanée en air ambiant avec une saturation en
oxygène à 99% en moyenne. L’hémodynamique est normale.
- Sur le plan infectieux :
Cliniquement asymptomatique, D. ne bénéficie d’aucune antibiothérapie
devant l’absence de syndrome infectieux biologique et la stérilité des
prélèvements périphériques et du placenta. La CRP au troisième jour
de vie est inférieure à 1 mg/L.
L’ombilic est néanmoins inflammatoire à partir du 11 septembre et
jusqu’à la chute du cordon le 8 octobre.
37

- Sur le plan digestif :
La bonne tolérance de l’alimentation entérale instaurée dès le
deuxième jour de vie permet progressivement une augmentation des
rations avec une alimentation entérale exclusive à partir du 14
septembre.
L’alimentation instaurée consiste en du lait à base d’hydrolysat de
protéines seul jusqu’au 10 septembre, suivi d’une introduction
progressive de lait pour prématuré sur huit jours pour laisser
uniquement place à ce dernier à partir du 18 septembre. Aucun
enrichissement protéique ni lipidique, ni aucun épaississant n’a été
utilisé.
Cependant, apparaissent un ballonnement abdominal à partir du 12
septembre avec tendance à la constipation, des selles nauséabondes
du 17 au 19 septembre, ainsi qu’une diarrhée la journée du 18.
- Sur le plan général :
L’état clinique est initialement satisfaisant avec une bonne prise de
poids et arrêt de la photothérapie intermittente au 5 ème jour de vie.
Le 19 septembre, D. est moins tonique que d’habitude, présente une
température à 39 °C associée à des marbrures, une a ugmentation de la
fréquence des A/B/D, ainsi qu’un abdomen ballonné et douloureux.
Le bilan paraclinique réalisé alors retrouve :
27 100 x10 6 /L leucocytes dont 85% de polynucléaires
neutrophiles,
13,2 g/dL d’hémoglobine,
347 000 x10 6 /L plaquettes,
ainsi qu’une CRP à 15 mg/L.
Une coproculture, hémoculture, et culture bactériologique du LCR sont
réalisés.
La cytologie du LCR, qui est clair, comptabilise 1 leucocyte /mm³.
Une double antibiothérapie intraveineuse associant céfotaxime (150
mg/kg/j) et amikacine (17 mg/kg/j) est instaurée.
38

Le lendemain, l’état général s’améliore tandis que la biologie réalisée
retrouve une CRP à 30 mg/L ainsi qu’une procalcitonine à 2,25 ng/mL.
La coproculture et la culture bactériologique du LCR sont stériles.
L’hémoculture s’avère positive à Streptococcus bovis, dont
l’antibiogramme est figuré dans le tableau 2 ci-dessous. Le traitement
est poursuivi par céfotaxime seul.
Tableau 2 : Antibiogramme du S. bovis isolé chez D.
S. bovis
BETA-LACTAMINES
Ampicilline S
Amoxicilline S
Céfotaxime, Ceftriaxone
MACROLIDES
S
Erythromycine R
Clindamycine R
Pristinamycine
DIVERS
S
Rifampicine R
Fosfomycine
GLYCOPEPTIDES
S
Vancomycine S
Divers prélèvements à visée bactériologique sont alors réalisés :
recherche d’entérobactéries du groupe III et de Pseudomonas
aeruginosa dans le rectum ainsi qu’au niveau cutané ombilical le 21
septembre, et recherche de S. bovis dans un prélèvement rectal le 25.
Seul le prélèvement cutané ombilical nous revient positif, révélant de
rares Enterobacter cloacae.
Le 22 septembre, après une amélioration clinique initiale, D. présente
une dégradation de l’état général avec marbrures, malaises de type
A/B/D, un abdomen douloureux et qui reste ballonné.
Le dosage de CRP réalisé est à 9,4 mg/L.
La radiographie abdominale sans préparation réalisée alors montre une
dilatation des anses digestives avec des parois épaissies sans
pneumatose visualisée.
39

Devant la suspicion d’ECUN, D. est mise au repos digestif, la nutrition
parentérale ainsi que le traitement étant assurés par un cathéter central
posé dans le service de réanimation. L’antibiothérapie maintenue est
alors renforcée par TIBERAL ® (30 mg/kg/j).
Evolution secondaire
- Sur le plan clinique :
Elle est satisfaisante avec restauration d’un bon état général en moins
de 24 heures, l’abdomen étant indolore et non ballonné. L’alimentation
entérale est réinstaurée après quatre jours de repos digestif, avec une
bonne tolérance.
- Sur le plan thérapeutique :
L’antibiothérapie est poursuivie pendant cinq jours, laissant place au
céfotaxime seul pour une durée totale de 12 jours.
Une semaine après la fin de l’antibiothérapie intraveineuse, un
traitement per os par amoxicilline (100 mg/kg/j) pendant huit jours est
instauré devant la présence d’entérocoques à l’examen
cytobactériologique des urines, réalisé devant une leucocyturie à la
bandelette urinaire effectuée systématiquement dans notre service, et
permettant la stérilisation des urines.
- Sur le plan paraclinique :
Le traitement entrepris permet la stérilisation de l’hémoculture réalisée
le 22 septembre, ainsi qu’une normalisation du syndrome inflammatoire
biologique 48 heures plus tard.
Les échographies transfontanellaires du 27 septembre et du 3 octobre
ne retrouvent pas d’anomalie significative.
La sortie à domicile a lieu le 16 octobre à 38 SA + 5 jours, avec un
examen clinique normal et un poids de 2 570 g.
40

3.1.5 Observation n°5
E. née le 6 septembre 2006.
Mère, grossesse et accouchement :
Les caractéristiques sont identiques au cas précédent.
Nouveau-né :
E. est la troisième née issue de triplées, elle présente une bonne adaptation
à la vie extra-utérine. Son score d’Apgar est coté 9 - 10 - 10. Elle est
eutrophe avec un poids de 1 780 g, une taille de 44,5 cm, et un périmètre
crânien de 31,5 cm. Sa température est de 36,1 °C.
Après la réalisation de prélèvements périphériques au niveau du liquide
gastrique et des oreilles, E. est transférée au service des soins intensifs des
prématurés pour prise en charge.
Dans le service des prématurés :
A l’admission
L’examen clinique est inchangé. Une alimentation binaire est débutée
sur une voie veineuse périphérique, ainsi qu’une dose de charge de
caféine devant l’apparition d’apnées.
Une photothérapie intermittente pour ictère néonatal est débutée à 12
heures de vie.
Devant le traitement maternel prénatal par amoxicilline et l’absence de
symptomatologie clinique, aucune antibiothérapie n’est instaurée.
Le score CRIB II est évalué à 1 (mortalité prédite à 0,2%).
Evolution
- Sur le plan neurologique :
L’examen clinique reste normal pour le terme. E. présente quelques
A/B/D ne nécessitant pas de stimulation, et traitées par citrate de
41

caféine. L’échographie transfontanellaire du 7 septembre ne retrouve
pas d’anomalie significative.
- Sur le plan pulmonaire et cardiovasculaire :
La ventilation est spontanée en air ambiant avec une saturation en
oxygène à 98% en moyenne. L’hémodynamique est normale.
- Sur le plan infectieux :
Cliniquement asymptomatique, E. ne bénéficie d’aucune antibiothérapie
devant l’absence de syndrome infectieux biologique et la stérilité des
prélèvements périphériques et du placenta. La CRP au troisième jour
de vie est inférieure à 1 mg/L.
L’ombilic est néanmoins inflammatoire à partir du 12 septembre et
jusqu’à la chute du cordon le 21 septembre.
- Sur le plan digestif :
La bonne tolérance de l’alimentation entérale instaurée dès le
deuxième jour de vie permet progressivement une augmentation des
rations avec une alimentation entérale exclusive à partir du 13
septembre.
L’alimentation instaurée consiste en du lait à base d’hydrolysat de
protéines seul jusqu’au 10 septembre, suivi d’une introduction
progressive de lait pour prématuré sur huit jours pour laisser
uniquement place à ce dernier à partir du 18 septembre. Aucun
enrichissement protéique ni lipidique, ni aucun épaississant n’a été
utilisé.
Cependant, apparaissent un ballonnement abdominal à partir du 13
septembre, une diarrhée dès le 15, ainsi que des selles nauséabondes
à partir du 17 septembre.
- Sur le plan général :
L’examen est initialement satisfaisant avec une bonne prise de poids et
arrêt de la photothérapie intermittente au troisième jour de vie.
42

Une biologie de contrôle réalisée le 12 septembre retrouve 10 800
x10 6 /L leucocytes dont 32,5% de polynucléaires neutrophiles, 19,4 g/dL
d’hémoglobine ainsi que 390 000 x10 6 /L plaquettes.
Le 21 septembre, E. est geignarde, tachycarde à 207 par minute,
présente une température à 37,7 °C, un abdomen ball onné et
douloureux avec des résidus gastriques de 10 ml correspondant au
tiers de sa ration. Le bilan paraclinique réalisé retrouve :
Leucocytes
(x10 6 /L)
Procalcitonine
(ng/ml)
43
Coproculture, hémoculture,
culture du LCR
12/09 10 800 -- --
21/09 3 300* 9,28 en attente
* dont 31% de polynucléaires neutrophiles
La radiographie abdominale sans préparation montre une dilatation des
anses digestives avec des parois épaissies sans pneumatose
visualisée.
La cytologie du LCR, limpide, comptabilise 1 leucocyte/mm³.
Devant l’aggravation clinique avec apparition de marbrures, E. est
transférée dans le service de réanimation néonatale pour suspicion
d’ECUN.
Dans le service de réanimation :
A l’admission
E. est à 35 SA. Elle est mise au repos digestif et une sonde gastrique
en aspiration douce est placée.
Devant la majoration des A/B/D, E. est intubée à l'admission.
Une quadri-antibiothérapie intraveineuse associant céfotaxime (200
mg/kg/j), amoxicilline (200 mg/kg/j), amikacine (13 mg/kg/j) et
TIBERAL ® (20 mg/kg/j) est instaurée.

Evolution
- Sur le plan clinique :
Huit heures plus tard, E. présente des marbrures et une hypotension
répondant bien au remplissage vasculaire.
Le lendemain, l’hémodynamique se maintien stable et normale, la
ventilation mécanique laisse place à une ventilation spontanée en air
ambiant, et l’abdomen est moins ballonné et plus souple.
La symptomatologie initiale régresse progressivement.
- Sur le plan paraclinique :
La CRP du 23 septembre est à 78,7 mg/L. Après quatre jours de
traitement, elle est à 11,1 mg/L. Elle n’est normale qu’à partir du 27/09.
La coproculture et la culture bactériologique du LCR s’avèrent stériles.
L’hémoculture initiale, du 21 septembre, isole un Streptococcus bovis,
dont l’antibiogramme est identique à celui du cas précédent (tableau 2).
La stérilité de l’hémoculture est obtenue le 27 septembre.
Divers prélèvements à visée bactériologique sont alors réalisés :
recherche d’entérobactéries du groupe III et de P. aeruginosa dans le
rectum le 22 septembre, ainsi qu’au niveau cutané ombilical le 25,
recherche de S. bovis dans un prélèvement rectal le 25 septembre.
Toutes ces recherches nous reviennent négatives.
- Sur le plan thérapeutique :
L’antibiothérapie initiale est modifiée dès le 3 e jour de traitement par
l’arrêt de l’amikacine, puis de l’amoxicilline dès le lendemain,
correspondant à la date de réception de l’antibiogramme.
Le TIBERAL ® est maintenu jusqu’au 5 e jour, puis l’antibiothérapie est
poursuivie par céfotaxime seul à dose méningée pour une durée totale
de 10 jours.
Devant l’amélioration de la symptomatologie, E. est transférée le 26
septembre à nouveau au service des prématurés pour suite de prise en
charge.
44

Dans le service des prématurés :
L’évolution est favorable avec réintroduction de l’alimentation entérale le
27 septembre avec une bonne tolérance, normalité des examens cliniques
itératifs et maintien d’un bon état général malgré un épisode d’infection
urinaire à entérocoque le 5 octobre résolutif après un traitement per-os de
huit jours par amoxicilline.
La sortie à domicile a lieu le 16 octobre à 38 SA + 5 jours, avec un
examen clinique normal et un poids de 2 500 g.
A noter : la troisième triplée a également eu une diarrhée avec selles
nauséabondes et ballonnement abdominal à la même période que ses
sœurs. Elle a bénéficié d’un traitement intraveineux prophylactique malgré
l’absence de syndrome inflammatoire biologique et l’absence de
recherche bactériologique positive.
45

3 . 2 – C O M P AR AI S O N D E S C AS
Tous les cas sont issus d’une grossesse multiple.
Tous les patients ont été en contact physique avec leur fratrie.
Concernant les trois premiers cas, ils ont bénéficié, avant l’épisode
bactériémique, du même lot de lait poolé et de lait à base d’hydrolysat de
protéines.
Les cinq cas ont été très brutaux dans leur apparition et d’une particulière
gravité avec sepsis sévère.
Un seul patient a présenté de la fièvre, mais tous ont présenté des troubles
digestifs (ballonnement et sensibilité abdominale), ainsi que des malaises
de type A/B/D.
Chez tous les cas, une suspicion d’ECUN a été prononcée devant la
symptomatologie.
Sur le plan biologique on relève une leuco-neutropénie chez trois des cinq
cas.
Seules deux coprocultures sont réalisées avant instauration de
l’antibiothérapie. Elles sont pratiquées à 24 heures pour A., à 3 jours pour
C. et après une injection d’antibiotiques pour E.
Concernant la situation géographique, depuis leur admission dans le
service des prématurés (annexe 1),
• les jumeaux A. et B. ont séjourné dans la chambre 3 jusqu’au 4
août, puis dans la chambre 7 jusqu’à leur transfert en réanimation,
• C. et son frère jumeau ont séjourné dans la chambre 1, puis dans la
chambre 3 quelques jours après le transfert en réanimation des cas
A. et B.
• D., E. et leur sœur ont séjourné dans la chambre 2.
Dans un souci de clarté, le tableau 3 ci-après est un tableau comparatif des
cinq cas, de leurs caractéristiques et des évènements survenus.
46

Tableau 3 (1/3) : Comparaison des cinq cas.
A. B. C. D. E.
Date de naissance 18 juillet 18 juillet 22 juin 6 septembre 6 septembre
Gestitude (G), Parité (P) G1P2 G1P2 G4P3 G1P3 G1P3
Terme 30 SA + 3 jours 30 SA + 3 jours 29 SA 32 SA + 6 jours 32 SA + 6 jours
Poids de naissance 1 510 g 1 470 g 1 030 g 1 800 g 1 780 g
Gémellarité 2 ème jumeau 1 ère jumelle 1 er jumeau 1 ère triplée 3 ème triplée
Contexte infectieux
fièvre
maternelle
fièvre maternelle non
* Menace d’Accouchement Prématuré ** céfotaxime-amikacine
47
CRP maternelle
élevée
CRP maternelle
élevée
Autre contexte MAP* MAP Pré-éclampsie Pré-éclampsie Pré-éclampsie
Antibiotique per-partum amoxicilline 1g amoxicilline 1g non amoxicilline amoxicilline
Mode d’accouchement voie basse voie basse Voie basse césarienne césarienne
Score d’Apgar 6 - 8 - 9 7 - 8 - 9 4 - 7 - 8 10 - 10 - 10 9 - 10 - 10
Prélèvements
périphériques
Liquide
gastrique et
oreille stériles
Liquide gastrique
et oreille stériles
Liquide
gastrique et
oreille stériles
Liquide gastrique
et oreille stériles
Liquide gastrique
et oreille stériles
Placenta stérile stérile stérile stérile stérile
Biologie à la naissance hypoglycémie hypoglycémie normale normale normale
Score CRIB II 3 3 9 2 1
SERVICE DE REANIMATION
Intubation 2 heures non 4 jours non non
Ventilation non invasive 3 jours non 22 jours non non
Cathéter central
veineux ombilical
Cathéter
épicutanéocave
4 jours, stérile 4 jours, stérile 24 heures non non
non non
Jusqu’au 11/07,
stérile
non non
Antibiothérapie** Oui, 3 jours Oui, 2 jours Oui, 4 jours non non
Durée du séjour initial 4 jours 1 jour 28 jours -- --
Date du transfert au
service des prématurés
22 juillet 19 juillet 20 juillet dès la naissance dès la naissance
Age au transfert 4 jours 1 jour 28 jours dès la naissance dès la naissance

Alimentation
Protides** (date
début)
Lipides** (date
début)
Epaississant (date
début)
Tableau 3 (2/3) : Comparaison des cinq cas.
A. B. C. D. E.
LM/LP*
Lait artificiel
LM/LP
Lait artificiel
SERVICE DES PREMATURES
* Lait Maternel / Lait Poolé ** enrichissement lacté *** examen cytobactériologique des urines
48
ALIMENTATION
LM/LP
Lait artificiel
Lait artificiel Lait artificiel
2 août 27 juillet Non Non Non
27 juillet 27 juillet du 4 au 7 août Non Non
2 août 1 er août 4 août Non Non
Sonde gastrique oui oui oui oui oui
Voie veineuse
Périphérique,
ôtée le 27/07
Périphérique,
ôtée le 23/07
Centrale,
ôtée le 11/07
DEBUT DES SYMPTOMES
Périphérique,
ôtée le 14/09
Périphérique,
ôtée le 13/09
Date 5 août 6 août 17 août 19 septembre 21 septembre
Age (terme) 18 jours (33 SA)
Prodromes
digestifs
Autres signes
cliniques
Ballonné, douleurs
abdominales,
vomissements
teint gris,
hypotonie,
geignements,
A/B/D
19 jours
(33 SA + 1 jour)
Ballonnée, douleurs
abdominales,
diarrhée,
vomissements
teint gris,
hypotonie,
geignements,
A/B/D
56 jours
(37 SA)
Ballonné,
douleurs
abdominales,
vomissements
Hypotonie,
pâleur et
éruption
cutanée, A/B/D
13 jours
(34 SA +5 jours)
Ballonnée, douleurs
abdominales,
diarrhée, selles
nauséabondes
Marbrures, A/B/D
15 jours (35 SA)
Ballonnée, douleurs
abdominales,
diarrhée, selles
nauséabondes,
résidus gastriques
importants
Marbrures,
tachycardie, A/B/D,
hypotension,
geignements
Sepsis sévère Sepsis sévère Sepsis sévère Sepsis sévère Sepsis sévère
Température 37°6 36°5 37°6 39° 37°7
PARACLINIQUE
CRP 16,9 puis 150 88 38 puis 163 30 78
Procalcitonine 29,3 puis 67 2,25 9,28
Leucocytes (x10 6 /L) 1 000 7 800 3 100 27 100 3 300
Polynucléaires
neutrophiles 61% Non réalisé 64%
distension des
85% 31%
distension des distension des anses distension des distension des
Radiographie de anses digestives à anses digestives à digestives à anses digestives à anses digestives à
l’abdomen sans parois épaissies parois épaissies parois parois épaissies parois épaissies
préparation
épaissies
Hémoculture
positive (date)
5 août 6 août 17 août 19 septembre 21 septembre
Coproculture stérile stérile stérile stérile stérile
Culture du LCR non réalisée stérile stérile stérile stérile
Autres prélevements
lait maternel = flore
commensale
ECBU*** stérile,
lait maternel = flore
commensale
Aspirations
trachéales
stériles
ombilic le 19/09 :
E. cloacae
Rectum et ombilic
stériles

Tableau 3 (3/3) : Comparaison des cinq cas.
A. B. C. D. E.
49
PRISE EN CHARGE
En réanimation 5 au 10/08 6 au 10/08 17 au 21/08 22 au 24/09 22 au 26/09
Repos digestif 4 jours 2 jours 3 jours 4 jours 6 jours
Intubation Oui, 4 jours Oui, 24 heures Oui, 24 heures non Oui, 24 heures
Cathéter central oui non oui oui oui
Antibiothérapie
Céfotaxime
100 puis 200
mg/kg/j à 24
heures,
10 jours
Amikacine
18 mg/kg/30h
2 jours
TIBERAL ®
30 mg/kg/j
4 jours
Céfotaxime
200 mg/kg/j
10 jours
Amikacine
18 mg/kg/30h
2 jours
TIBERAL ®
30 mg/kg/j
3 jours
Céfotaxime
100 mg/kg/j
15 jours
Amikacine
15 mg/kg/j
2 jours
TIBERAL ®
20 mg/kg/j
4 jours
Céfotaxime
150 mg/kg/j
12 jours
Amikacine
17 mg/kg/j
2 jours
TIBERAL ®
30 mg/kg/j
5 jours
Céfotaxime
200 mg/kg/j
10 jours
Amikacine
13 mg/kg/j
2 jours
TIBERAL ®
20 mg/kg/j
5 jours
Amoxicilline
200 mg/kg/j
3 jours

3.3 – HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
Les objectifs de cette étude, outre la description des cas, consistent en la
recherche étiologique de survenue de l’épidémie au travers de l’élaboration
de diverses hypothèses.
3.3.1 Définitions
a - Infection nosocomiale :
Une infection est nosocomiale si elle est contractée dans un
établissement de soins et n’est ni en incubation, ni présente à
l’admission du patient. Le délai entre l’admission et le début de l’infection
doit être de 48 heures pour les infections bactériennes, et selon la
période d’incubation, il peut être plus long dans les infections virales.
b - Epidémie :
Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la
fréquence d'une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement.
Le concept d'épidémie ne repose donc pas sur des critères
microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques.
Dans le cas des infections nosocomiales, l'épidémie peut correspondre à
une augmentation globale de la fréquence des infections dans un
établissement ou un service, ou à l'augmentation de la fréquence d'une
infection spécifique.
La survenue d'au moins deux cas groupés dans le temps et dans
l'espace d'une infection nosocomiale remarquable par sa rareté, par sa
gravité, ou par le fait que le micro-organisme responsable soit identique
dans chaque cas, répond également aux critères de définition d'une
épidémie.
c - Cas :
Un cas est un patient hospitalisé dans le service des prématurés et qui a
présenté, au cours de son hospitalisation, une bactériémie à S. bovis.
50

3.3.2 Hypothèses étiologiques
Nous étudierons toutes les étiologies possibles concernant la survenue
des cas d’infection à S. bovis, aussi probable ou improbables soit-elles.
Pour cela, plusieurs hypothèses sont avancées.
3.3.2.1 L’infection materno-fœtale
1) Infection précoce :
La période néonatale précoce est définie comme étant les 72 premières
heures de vie. Les infections bactériennes de cette période sont
presque exclusivement d’origine materno-foetale.
Au niveau national, le germe le plus fréquent est S. agalactiae ou
streptocoque du groupe B, suivi d’Escherichia coli. Les autres
streptocoques, les autres bactéries à gram négatif, les anaérobies et
autres germes sont plus rares. Listeria monocytogenes se raréfie avec
66 cas déclarés en 1999 en France.
L’incidence du sepsis, défini comme étant des signes cliniques
associés à la présence de germes dans le sang et/ou le liquide
céphalo-rachidien (LCR), est de 1 à 4‰ naissances vivantes.
L’incidence des sepsis et des infections probables (anomalie clinique
et/ou biologique et isolement d’un germe dans un prélèvement
périphérique) est de 3 à 8‰ naissances [13].
Une étude locale a été réalisée au sein du CHU de Besançon [14] entre
le 1 er juillet 1999 et le 30 juin 2003 sur l’ensemble des prélèvements
bactériens superficiels (liquide gastrique et oreilles) et profonds
(hémoculture et liquide céphalo-rachidien) de nouveau-nés admis en
néonatologie (unité de réanimation néonatale, soins intensifs des
prématurés et unité des prématurés) à propos de 246 nouveau-nés
inclus parmi 8 525 naissances vivantes. La population incluse se
répartit en 142 prématurés de moins de 35 SA et 144 nouveau-nés de
35 SA ou plus.
51

Le taux d’incidence du sepsis est de 2,9‰ naissances vivantes, le
principal germe responsable étant le streptocoque du groupe B (12 cas,
soit 50% des cas de sepsis) quel que soit le sous-groupe de population.
Le principal germe responsable d’infection probable, quelle que soit la
population est E. Coli (33 cas au total, soit 41,8% des cas d’infection
probable) suivi du streptocoque du groupe B (26 cas au total, soit
32,9%).
Aucun S. bovis n’a été isolé durant cette étude.
Cette étude nous a conduit à instaurer, devant toute suspicion d’IMF
chez un prématuré, une bi-antibiothérapie intraveineuse associant
céfotaxime et amikacine, puisque la fréquence des E. coli résistants à
l’ampicilline est de 73,1% chez les prématurés de moins de 35 SA
contre seulement 26,7% dans le groupe des nouveau-nés de 35 SA et
plus.
2) Infection tardive :
Le diagnostic d’infection à S. bovis étant porté respectivement pour les
5 cas à 18, 19, 56, 13 et 15 jours de vie, l’IMF éventuelle est donc
obligatoirement tardive.
Plusieurs cas de figure se dessinent :
a) Tous les cas sont la cause d’une IMF tardive indépendante.
Compte tenu de l’exceptionnelle fréquence de l’IMF à S. bovis, il
apparaît que la survenue de 5 cas en l’espace de moins de 2 mois au
sein du même service hospitalier soit fortement improbable.
b) Un cas ou couple de cas est dû à la transmission maternelle verticale
du S. bovis, constituant ainsi le réservoir bactérien auquel fait suite une
contamination inter-humaine à l’origine des cas suivants.
Dans cette hypothèse, les premiers patients représentent l’origine
infectieuse, ce sont donc eux qui sont révélateurs d’une infection
materno-fœtale tardive.
52

Cependant, cela implique, puisqu’ils constituent le réservoir
bactériologique, une transmission horizontale de l’infection afin que les
cas suivants se déclarent.
Cette hypothèse est donc obligatoirement couplée à une infection
nosocomiale.
c) Les cas survenus en août et ceux survenus en septembre sont
indépendants.
Cette hypothèse suggère :
• une IMF tardive sur le premier couple de jumeau, suivi
d’une transmission nosocomiale atteignant le patient C.
• une seconde IMF tardive et indépendante concernant les
deux triplées atteintes.
Cette hypothèse est renforcée par les antibiogrammes légèrement
différents pour le groupe de patients A., B., C. et le groupe de patients
C. et D. En revanche, l’exceptionnelle fréquence de ce type d’infection
rend encore cette théorie des deux IMF à S. bovis peu probable.
Mise à part la théorie quasi-impossible des cinq infections
indépendantes, si infection materno-fœtale il y a eu, alors infection
nosocomiale également.
3.3.2.2 L’infection par contamination endogène
Dans cette hypothèse, l’infection, dans chaque cas, est secondaire à
une translocation bactérienne intestinale, issue d’une flore digestive
propice, et favorisée par l’immaturité de la barrière intestinale.
53

1) La barrière écologique bactérienne intestinale :
a) Les différentes populations
La flore intestinale digestive comporte de nombreux micro-organismes,
dont l’équilibre assure une symbiose parfaite dans la relation hôte-
bactérie.
Cette microflore peut être scindée en trois groupes :
• Bénéfique :
Ses effets sont l’inhibition de la croissance des bactéries pathogènes
ou potentiellement pathogènes, la stimulation des fonctions immunes,
la production de vitamine…
Cette catégorie concerne essentiellement les bifidobactéries et les
lactobacilles.
• Potentiellement pathogène :
Les bactéries de cette population sont commensales de l’intestin, mais
peuvent devenir pathogène si elles se multiplient et colonisent l’intestin
en grande quantité. Cette population comprend les entérobactéries
(dont E. coli), les entérocoques, les streptocoques et les Bacteroïdes.
• Pathogène :
Ses effets sont principalement inflammatoires et infectieux, pouvant
mener chez le prématuré à l’entérocolite ulcéro-nécrosante.
Ce groupe concerne des micro-organismes tels les Proteus, les
staphylocoques, les Clostridium et les klebsielles, qui peuvent devenir
pathogènes même s’ils sont présents en faible quantité.
Ces bactéries ont un fort potentiel de translocation.
b) Origine des germes [15]
• Origine maternelle
Les E. coli, streptocoques et anaérobies de la flore fécale sont
essentiellement d’origine maternelle lors de la contamination orale per-
natale.
54

• Origine post-natale
Les staphylocoques, Klebsiella et Enterobacter sont principalement
acquis secondairement à partir de l’environnement.
2. L’immuno-incompétence du prématuré [16, 17]
Le prématuré est un immuno-incompétent admis de tous : immaturité
des défenses anti-infectieuses, absence de transmission trans-
placentaire d’immunoglobulines G…
Outre cette déficience à pouvoir se défendre, d’une manière
immunologique, contre les agressions extérieures, le prématuré
possède une barrière physique, chimique et immunologique intestinale
pauvre.
• Barrière physique :
Le tractus gastro-intestinal des prématurés est insuffisamment
développé.
Les cellules épithéliales n’ont pas de bordure en brosse bien définie,
n’assurant qu’un transport primitif d’endocytose vis-à-vis des
macromolécules. Ainsi, les antigènes présents dans la lumière et sur la
surface intestinale sont absorbés facilement vers la circulation
lymphatique puis sanguine.
De plus, le péristaltisme intestinal est diminué, assurant ainsi une stase
digestive relativement longue.
• Barrière chimique :
Le pH gastrique ne devient acide que vers l’âge de deux mois,
permettant ainsi une colonisation bactérienne gastrique.
De plus, celle-ci est favorisée par l’absence de substances
antibactériennes dans le mucus intestinal.
55

• Barrière immunologique :
Au niveau des plaques de Peyer, l’apparition de cellules sécrétrices
d’immunoglobulines, d’allure plasmocytaire, n’a lieu qu’après la
naissance, à la fin de la 2 ème semaine, et les plasmocytes matures sont
rares avant l’âge d’un mois. Le nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
sont diminués, et la sécrétion d’immunoglobulines A sécrétoires est très
faible.
La faiblesse de la barrière intestinale contre les micro-organismes est
peu développée chez les prématurés et le rend particulièrement
vulnérable.
3. La colonisation bactérienne intestinale
a) du nouveau-né [15, 18]
Le tube digestif du fœtus et du nouveau-né en période immédiatement
néonatale est stérile.
La colonisation bactérienne intestinale du nouveau-né s’effectue dès
les premiers jours de la vie et résulte d’un tri spécifique parmi de
multiples bactéries en provenance de la mère, de l’alimentation ou de
l’environnement. En effet, les bactéries qui pénètrent dans le tube
digestif du nouveau-né n’ont pas toutes la même capacité pour
s’implanter au sein de celui-ci.
E. coli et Streptococcus s’installent les premiers dans les 24 à 48
heures qui suivent la naissance, comme indiqué dans la figure 1. Puis,
après le 2e-3e jour, apparaissent selon les nouveau-nés des espèces
anaérobies variées appartenant aux genres Bactéroïdes,
Bifidobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus, Clostridium.
En quelques jours, la concentration de bactéries atteint 10 9 à 10 11 ufc/g
de selles.
56

Figure 1 : Colonisation bactérienne intestinale du nouveau-né à terme
nourri au lait maternel.
(d’après Sakata H, Yoshioka H et Fujita K [18])
L’apparition d’une flore anaérobie prédominante, composée
essentiellement de Bifidobacterium, exercerait un rôle antagoniste vis-
à-vis des micro-organismes potentiellement pathogènes tels E. coli,
Klebsiella, Bacteroides ou Clostridium. En effet lorsque le taux de
Bifidobacterium augmente, celui de Clostridium perfringens diminue
[15].
b) du prématuré
Chez le prématuré, le tube digestif est en premier lieu colonisé, comme
chez le nouveau-né à terme, par des bactéries potentiellement
pathogènes [15, 18-22].
• entérobactéries (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter et
Proteus mirabilis principalement)
• et streptocoques, comme indiqué dans la figure 2.
Ceux-ci restent majoritaires jusqu’au vingtième jour de vie environ, puis
sont relayés par les bifidobactéries, qui apparaissent au dixième jour de
vie en moyenne [15, 18, 20, 21, 23, 24].
57

Figure 2 : Colonisation bactérienne intestinale du nouveau-né prématuré
nourri au lait maternel.
(d’après Sakata H, Yoshioka H et Fujita K [d])
L’émergence des autres anaérobies tels que Clostridia et Lactobacillus
est également retardée au dixième jour de vie environ et leur taux est
plus faible que chez le nouveau-né à terme [18, 20, 21, 23].
En revanche, les staphylocoques sont en nombre plus important chez
le prématuré, comparé au nouveau-né à terme [18, 20-22].
La flore orale contient principalement des cocci Gram positifs avec une
majorité de Streptococcus (salivarius, viridans et du groupe D), de
staphylocoques (Staphylococcus albus) et de Candida [20].
58

4. La modification de la flore intestinale
a) Selon le mode d’accouchement
La colonisation intestinale bactérienne des nouveau-nés par voie
vaginale est acquise à partir de la flore maternelle vaginale et digestive.
Pour les naissances par césarienne, la flore digestive du nouveau-né
est essentiellement due à l’environnement. Par conséquent, il existe un
retard à cette colonisation.
Par rapport à l’accouchement par voie vaginale, il existe chez les
nouveau-nés par césarienne [25] :
un taux moindre de lactobacilles jusqu’au dixième jour de vie,
un taux moindre de bifidobactéries dans le premier mois de vie,
date à laquelle les taux deviennent identiques [25, 26],
un taux de C. perfringens qui reste significativement plus
important [25, 26],
une colonisation par Bacteroïdes retardée [20, 25],
le nombre total de bactéries est significativement moindre à 3
jours ainsi qu’à 6 mois de vie.
b) Selon l’alimentation
Lait maternel :
Le lait maternel, grâce à ses facteurs chimiques et cellulaires, offre
de multiples moyens de défense contre les micro-organismes.
Parmi eux, on trouve [16, 17] :
Lactoferrine, ligands de l’acide folique et de la vitamine B12 ; ces
molécules se lient respectivement au fer, folate et vitamine B12
nécessaire à la croissance bactérienne, agissant ainsi par
compétition avec les micro-organismes,
Facteurs de croissance de l’épithélium intestinal, du
Lactobacillus et du Bifidobacterium. Ces derniers limitent
l’implantation de souches bactériennes pathogènes en favorisant
l’installation d’une flore acidophile,
Facteurs anti-staphylococciques, antiviraux et antiparasitaires,
59

Immunoglobulines (limitant l’adhérence des bactéries
pathogènes à l’épithélium intestinal), complément, lysozyme,
macrophages, lymphocytes…
Chez les nouveau-nés à terme et allaités par leur mère, après l’âge de
deux à trois jours, on constate :
une flore dominante anaérobie essentiellement composée de
Bifidobacterium [15, 18, 27-29].
une flore mineure constituée principalement de lactobacilles et
de streptocoques [27].
Lait artificiel :
Chez les nouveau-nés recevant un lait artificiel, dès l’âge de deux à
trois jours, il apparaît :
une flore dominante anaérobie stricte, composée de bactéries
diverses dont les plus fréquentes appartiennent aux genres
Bacteroïdes et Bifidobacterium associés à des entérobactéries
comme K. pneumoniae [15, 27-29].
une flore sous-dominante constituée principalement de
staphylocoques, E. coli et clostridia [27].
Néanmoins, l’apparition de bifidobactéries est retardée dans le cas
d’une nutrition par lait artificiel [d].
Les taux de Bacteroides, Clostridium, E. coli, Entérococcus, P.
aeruginosa et S. bovis sont plus important parmi les nouveau-nés
nourris au lait artificiel [27, 28].
De plus, chez les nouveau-nés bénéficiant de lait maternel, leur flore
digestive est plus riche d’espèces bactériennes, principalement des
bactéries à Gram négatif [21].
60

c) Selon l’environnement [15, 30]
La figure 3 montre les limites physiologiques des différentes espèces
bactériennes dans le cadre d’une hospitalisation et permet de
distinguer dans la flore fécale :
une flore dominante dont le taux dépasse généralement 10 7
germes/g de selles, constituée d’E. coli, d’Enterococcus faecalis
et d’anaérobies stricts tels que Bacteroïdes fragilis,
Bifidobacterium bifidum, Propionibacterium et Lactobacillus.
L’acquisition nosocomiale de Clostridium difficile varie entre 30 et
70% des nouveau-nés. L’absence de signes digestifs associés à
la colonisation par C. difficile chez le nouveau-né a été rapportée
à l’absence de production de toxines A et B de C. difficile chez
les enfants de moins de deux ans, l’acquisition de ces récepteurs
survenant au cours de la maturation de l’épithélium.
une flore sous-dominante constituée de certaines espèces
bactériennes dont Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
staphylocoque et entérobactéries diverses parmi lesquelles
figurent Proteus, Citrobacter et Serratia.
Une colonisation avec des entérobactéries résistantes aux
céphalosporines de troisième génération peut être observée dès 24 à
48 heures après l’hospitalisation.
61

10 10
Germes/g
de selles
10 9
Germes/g
de selles
10 8
Germes/g
de selles
10 7
Germes/g
de selles
10 6
Germes/g
de selles
10 5
Germes/g
de selles
10 4
Germes/g
de selles
10 3
Germes/g
de selles
10 2
Germes/g
de selles
10
Germes/g
de selles
Seuil de détection
Figure 3 : Profil bactérien intestinal physiologique de l'enfant hospitalisé.
(la zone grisée représente les taux extrêmes de la population témoin)
E. Coli Klebsiella Entérobacter
* Staphylocoques ** Streptocoques du groupe D
(avec l’aimable autorisation du Pr J. Schmitz)
La particularité de la composition de la flore fécale est son caractère de
stabilité. Chez un même enfant, le taux de chaque espèce varie peu, et
rares sont les germes apparaissant au cours de l’hospitalisation.
d) Selon l’antibiothérapie éventuelle
Entérobactéries
diverses Pseudomonas Staph.*
L’usage du céfotaxime, qui est une des molécules les plus utilisées
chez le nouveau-né prématuré, et employé à plusieurs reprises dans
les observations présentées, modifie l’écosystème bactérien intestinal.
Effectivement, sous l’effet de cet antibiotique, 65% des E. coli présents
dans les selles avant traitement disparaissent de façon concomitante à
une augmentation des Pseudomonas [15], et des streptocoques du
groupe D à des taux de 10 7 à 10 9 germes/g de selles [30].
En outre, Gewolb et coll. [21] ont démontré que plus la durée de
l’antibiothérapie est élevée, moins la flore intestinale du prématuré
contient d’espèces bactériennes variées, mais également que le
nombre total de ces bactéries diminue.
62
Strepto.
D**
Anaérobies
totaux

Lors de l’administration d’antibiotiques à des prématurés, la
colonisation digestive par lactobacilles [21, 23], et bifidobactéries [26]
sont retardées.
5. La translocation bactérienne [15]
La translocation bactérienne est définie comme le passage de bactéries
viables du tube digestif à travers l’épithélium vers la lamina propria, les
ganglions mésentériques, puis d’autres organes (foie, rate) et le sang.
Trois facteurs principaux favorisent la translocation : la diminution des
défenses immunitaires, l’augmentation de perméabilité ou l’altération de
la muqueuse intestinale et la pullulation bactérienne. L’ensemble de ces
facteurs apparaissent réunis au cours des entérocolites ulcéro-
nécrosantes.
Au cours des septicémies d’origine endogène, liées à l’antibiothérapie,
on observe la séquence d’événements suivants : taux normal des
bactéries dans la flore fécale, pullulation intestinale d’une espèce
bactérienne résistante à l’antibiotique administré et survenue d’une
septicémie avec isolement de cette même bactérie dans les
hémocultures.
La pullulation apparaît donc comme un facteur nécessaire à la
translocation intestinale, celle-ci n’est cependant pas obligatoire et toute
pullulation bactérienne n’est pas systématiquement suivie de
septicémie.
Un certain nombre de facteurs favorisants ont été néanmoins retrouvés
de façon claire : des défenses immunitaires diminuées par la
prématurité ou le très jeune âge, la présence d’une pathologie grave
intercurrente ou un polytraumatisme, la nature des bactéries ; certaines
bactéries (Klebsiella en particulier) semblent plus propices à
transloquer que les E. coli, enfin l’existence de troubles digestifs.
63

Par conséquent, un nouveau-né prématuré, hospitalisé, né par
césarienne, nourri au lait artificiel et ayant reçu une antibiothérapie,
présente une importante flore intestinale potentiellement pathogène, à
risque de translocation bactérienne digestive et d’infection systémique.
Les cas décrits dans les observations précédentes présentent chacun
de trois à quatre de ces critères, d’où la possibilité pour les patients
concernés de contracter une infection systémique à S. bovis, germe
présent dans leur flore digestive, et étant l’origine du foyer infectieux.
Dans cette théorie, une fois de plus, la probabilité d’un cas ou couple
de cas susceptible d’être la cible d’un tel mécanisme infectieux, et étant
par la suite le réservoir abreuvant les tubes digestifs des autres cas
atteints via une contamination inter-humaine, semble nettement plus
vraisemblable que l’existence de cinq cas indépendants victimes de
leur propre pullulation puis translocation bactérienne intestinale.
3.3.2.3 L’infection nosocomiale
Elle suppose que l’infection ait eu lieu par contamination exogène.
Dans cette hypothèse, il s’agit de répondre aux questions « où, quand
et comment ? ».
Chacune de ces questions offre bien évidemment plusieurs
hypothèses.
a) Le lieu
Nous allons détailler chaque lieu possible de contamination, où ont
séjourné les patients infectés.
Dans le service de la maternité :
Seul lieu commun, hormis au service des prématurés, où les cinq cas
ont été admis.
64

Cette période s’étend de la naissance du cas le plus âgé, C., à la
naissance des cas les plus jeunes, D. et E., correspondant à leur
séjour en maternité, qui fut très bref, de l’ordre de quelques
dizaines de minutes avant leur transfert au service de réanimation
néonatale.
Soit, du 22 juin au 6 septembre 2006, il est comptabilisé 505
naissances dont 5 morts-nés, soit 500 naissances vivantes.
Parmi ces 500 naissances, 76 nouveau-nés sont transférés dans
les 3 différents services d’hospitalisation néonatale (réanimation,
prématurés et nouveau-nés). 62 prématurés d’âge moyen 32 SA
(25 SA + 1 jour - 36 SA + 3 jours) et de poids moyen 1 708 g (660 g
– 3 170 g) sont transférés dans les différents services adaptés.
Dans le service de réanimation néonatale
Cette période s’étend du premier jour d’hospitalisation du premier
des cas ayant séjourné dans le service de réanimation, C., au
dernier jour d’hospitalisation du dernier cas ayant séjourné en
réanimation, A.
Soit, du 22 juin au 22 juillet 2006, il est comptabilisé 51
hospitalisations en réanimation néonatale et pédiatrique, dont 15 en
provenance du service de la maternité et un seul , pour pose de
voie centrale, en provenance du service des prématurés.
Parmi ces patients, huit ont été transférés au service des
prématurés, dont les cas A., B., et C.
Ceux-ci avait quitté le service de réanimation depuis 14 à 28 jours
au moment des épisodes bactériémiques, et les deux autres, D. et
E., n’y ont jamais été hospitalisés avant ces épisodes.
Un cathéter central veineux ombilical avait été posé chez ces trois
patients, laissé en place, au maximum, les quatre premiers jours de
vie. L’un de ces trois nouveau-nés a bénéficié, à la suite de cette
voie centrale, d’un cathéter épicutanéo-cave durant 24 jours.
La bactériémie a lieu 14 à 28 jours après l’ablation des voies
centrales, dont la culture bactériologique de leur extrémité s’est
65

avérée stérile. Il apparaît donc que la voie d’abord veineuse
centrale soit mise hors de cause.
Deux enfants sur cinq seulement avaient été intubés initialement,
l’un pour l’administration de surfactant, l’autre pour une assistance
ventilatoire mécanique durant quatre jours. Le score de CRIB II des
cinq patients était inférieur à 3 (mortalité prédite inférieure à 0,6%)
sauf pour un cas, où il était coté à 9 (mortalité prédite à 8,1%). Leur
pronostic vital était donc relativement bon.
Aucun des cas n’a été porteur de sonde urinaire, ni subi
d’investigation endoscopique.
Aucune culture bactériologique centrale ou périphérique, effectuée
durant cette période parmi les nouveau-nés, soit hospitalisés dans
les services de la maternité ou de réanimation, soit transférés à
partir de ces services, ne retrouve de S. bovis hormis les cinq cas
présentés.
Aux vues de ces données, le service de réanimation, au même titre
que le service de la maternité, n’apparaît pas être le lieu source de
la contamination.
Le service des prématurés est donc le lieu où non seulement
l’infection s’est développée, déclarée, mais également propagée.
Dans le service des prématurés
Cette hypothèse a fait l’objet d’une étude assurée par le Réseau
Franc-Comtois de Lutte contre les Infections Nosocomiales
(RFCLIN).
c) La date
Il est difficile d’établir une période d’incubation propre au germe en
cause et dans une population de prématurés, compte tenu du faible
nombre de nouveau-nés atteints répertoriés dans la littérature.
66

Cependant, nous conviendrons, devant la fragilité des défenses
immunitaires chez les prématurés, que la contamination ait eu lieu
au maximum dans les quelques jours précédents l’infection.
d) Le mode de contamination
L’infection étant considérée nosocomiale, le réservoir est donc dans
l’environnement spatial des patients infectés.
Le RFCLIN du CHU de Besançon a réalisé une enquête
épidémique suite à la déclaration des infections.
67

3.4 – L’ENQUETE EPIDEMIQUE
3.4.1 L’enquête environnementale
Quatre jours après le premier signalement, une cellule de crise se
constitue afin de mettre en place différentes actions :
3.4.1.1 Evaluation des pratiques
a - la préparation des biberons :
La biberonnerie des prématurés est une pièce réservée, avec du
personnel dédié à la préparation des biberons, et une limitation des
accès. C’est un véritable « laboratoire » où le personnel travaille avec
surblouse, masque, charlotte et gants. Son accès est interdit aux
parents.
Un audit est réalisé dont l'objectif principal était d'observer l'application
et le respect des règles d'hygiène.
Certaines fautes d'asepsie lors de la préparation des biberons sont
relevées, à savoir, un contact direct des doigts avec le lait, l'intérieur
des boites de lait, et le pas de tétine.
b - l'hygiène des mains :
Le délai de 30 secondes pour la friction des mains avec une solution
hydro-alcoolique n'est pas respecté.
c - la pose de l'alimentation entérale :
Les pratiques de pose sont conformes.
Il apparaît néanmoins, pendant la durée de l’alimentation, que les
seringues de nutrition entérale continue restent en place trois heures
durant. La température élevée, mesurée à 35 °C, dan s la chambre 3
où ont séjourné les trois premiers cas, ayant pu favoriser une
pullulation microbienne.
68

Par ailleurs, si la chaîne du froid était bien respectée depuis le
lactarium jusqu’au CHU de Besançon, le réfrigérateur du service par
contre n’était pas optimal. Il s’agissait d’un appareil de type
domestique, ne présentant pas la sécurité de maintien de la
température d'un réfrigérateur ventilé professionnel.
3.4.1.2 Campagnes de formation et d'information
• sur l'hygiène des mains au niveau du personnel, à plusieurs
reprises,
• sur les pratiques requises concernant la nutrition entérale, sondes
gastriques et biberonnerie,
• sur le pathogène.
3.4.2 L’enquête microbiologique
Elle fut décidée lors de la cellule de crise. Les hypothèses étaient alors :
- La recherche d’une contamination via l’alimentation,
- La translocation intestinale à partir d’un portage digestif massif,
- La sélection du micro-organisme par pression antibiotique.
Cette enquête comporte :
3.4.2.1 Des investigations alimentaires et environnementales
Divers prélèvements à la recherche du S. bovis sont réalisés :
a - Pour les trois premiers cas, au niveau :
du même lot des différents laits utilisés (pour prématurés, et à base
d'hydrolysat de protéines),
des différentes supplémentations lactées utilisées, protidiques,
lipidiques et épaississant,
de l'alimentation entérale en fin d'administration par la sonde
gastrique (lait maternel et artificiel, enrichi ou non).
69

- Pour les deux derniers cas et de leur sœur indemne, au niveau :
des produits dermo-cosmétiques (savons, huile de massage
abdominal) et antiseptiques.
Toutes les cultures directes sont réalisées par platage de 0,1 ml sur
gélose de Mueller-Hinton, et sur gélose de Drigalki.
Toutes les cultures après enrichissement de 1 ml sont pratiquées sur
bouillon trypticase soja. Les cultures sont agitées pendant 24 heures à
37 °C puis cultivées sur géloses au sang de cheval pendant 48 heures
à 37 °C.
Tous les produits contrôlés sont exempts de S. bovis.
En revanche, les prélèvements alimentaires sur sonde gastrique
mettent en évidence de nombreux entérocoques.
Compte tenu de la difficulté à la fois d'identifier S. bovis en l'absence
de test industriel, et de le différencier des entérocoques, la présence
de quelques colonies de S. bovis ne peut être formellement exclue.
Concernant le lot de lait poolé utilisé par les patients infectés, son
analyse bactériologique n'a pas pu être réalisée car la totalité de ce lot
avait été consommée.
3.4.2.2 La recherche de portage fécal de S. bovis
Elle fût effectuée chez les six patients ayant reçu le même lot de lait
poolé provenant du lactarium, ainsi que chez les trois premiers cas.
Cette recherche s'est avérée négative.
3.4.2.3 Le typage des souches isolées des cinq hémocultures
La comparaison des souches issues des cinq patients par
électrophorèse en champ pulsé montre un profil de macro-restriction
strictement identique (figures 4 et 5). Les cinq cas ont donc été
infectés par le même S. bovis.
70

Figure 4 : Profils d’électrophorèse en champ pulsé des cinq souches de Streptococcus bovis isolées.
Les enzymes de restriction utilisées sont SmaI et KspI.
colonnes 2-6 : profil ADN des S. bovis avec l’enzyme SmaI ; colonnes 8-12: profil ADN des S. bovis avec
l’enzyme KspI ; colonnes 1, 7 et 13: profil ADN du Staphylococcus aureus NCTC 8325 avec l’enzyme SmaI.
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Figure 5 : Analyse de gel combiné du profil ADN des cinq Streptococcus bovis isolés.
9
10
SmaI KspI
Les analyses moléculaires complémentaires identifient cette souche comme étant
Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus.
71
isolats
1
3
4
5
2

3.4.3 L’enquête cas-témoin
Le réservoir environnemental semble écarté par l’ensemble des
prélèvements réalisés lors de l’enquête précédente.
L’hypothèse d’un réservoir humain ne peut pas d’emblée être écartée.
3.4.3.1 Objectifs
L’objectif principal est de rechercher des associations entre certaines
expositions ou symptômes et le fait d’avoir présenté une bactériémie à
S. bovis dans le service des prématurés.
L’objectif secondaire est d’identifier le réservoir (humain et/ou
environnemental) à l’origine de la contamination de ces 5 enfants.
Le mode de contamination sera néanmoins difficile à identifier sur les
bases d’une enquête rétrospective.
3.4.3.2 Matériel et méthode
a - Type d’étude :
Il s’agit d’une étude cas-témoin de nature rétrospective.
b - Lieu d’étude :
Service des prématurés du CHU de Besançon. Il s’agit d’un service de
16 lits répartis en 10 lits de soins intensifs et 6 lits de néonatologie
(voir annexe 1).
c- Période d’étude :
La période définie comme à risque est celle comprise entre la date
d’entrée du premier cas et la date de l’hémoculture positive du dernier
cas.
d - Rappel de la définition des cas :
Patient hospitalisé dans le service des prématurés et ayant présenté
une bactériémie positive à S. bovis au cours de son hospitalisation.
72

e - Critère d’éligibilité des témoins :
Tout patient hospitalisé entre la date d’entrée du premier cas et la
date de l’hémoculture positive du dernier cas et n’ayant pas présenté
de bactériémie positive à S. bovis au cours de son hospitalisation.
Compte tenu du choix de la période d’étude, nous n’avons pas
apparié les témoins ni sur l’âge, ni sur le sexe des cas. Pour autant,
nous vérifierons lors de l’analyse qu’il n’y a pas de différence de
répartition par sexe ni par moyenne d’âge des cas et des témoins
statistiquement significative.
f - Variables recueillies :
- données socio-démographiques,
- données cliniques et paracliniques,
- exposition à certains examens ou pratiques à risque de
contamination,
- exposition à des professionnels médicaux et paramédicaux.
L’ensemble de ces items est recueilli sur un questionnaire standardisé
joint en annexe 2.
Indépendamment de ces variables recueillies par questionnaire, a été
calculée une « pression médicale » en confrontant le synoptique de
présence des cas et des témoins dans le service, au planning des
astreintes des professionnels médicaux, tentant d’établir des
corrélations.
Cette « pression médicale » est calculée en sommant les jours de
prise en charge d’un patient (cas ou témoin) par tel ou tel soignant
divisé par le nombre de cas ou de témoins pris en charge. De la
même manière, est calculé le ratio soignant paramédical/soigné au
cours de cette période.
73

g - Source d’information :
- Dossier médical et infirmier,
- Planning des professionnels paramédicaux,
- Tableau de garde des médecins séniors.
h - Logistique :
L’analyse des dossiers a été effectuée entre octobre et fin novembre
2006 par deux praticiens hospitaliers dans le service d’hygiène
hospitalière. Les données ont été ensuite saisies sur le logiciel Epi-
info version 06.4d.
L’analyse statistique a consisté à calculer et à comparer la fréquence
des expositions étudiées chez les cas et les témoins.
Les analyses univariées de comparaison de pourcentages et de
comparaison de moyennes ont fait appel respectivement aux tests du
chi-deux et de Mann et Whitney.
Le synoptique des cas confronté à certains examens ou pratiques à
risque de contamination est représenté ci-après :
74

juillet
aout septembre
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
HEMOCULTURE +
Cas 1
Exposition ETF
Exposition EEG
Exposition OEA
Exposition FO
SNG
EXPOSITIONS
Alimentaire
(lait à base d’hydrolysat de protéines)
Cas 2
HEMOCULTURE +
Exposition ETF
Exposition EEG
Exposition OEA
Exposition FO
SNG
Alimentaire
(lait à base d’hydrolysat de protéines)
EXPOSITIONS
Cas 3
HEMOCULTURE +
Exposition ETF
Exposition EEG
Exposition OEA
Exposition FO
SNG
Alimentaire
(lait à base d’hydrolysat de protéines)
EXPOSITIONS
Cas 4
HEMOCULTURE +
Exposition ETF
Exposition EEG
Exposition OEA
EXPOSITIONS
Exposition FO
SNG
Alimentaire
(lait à base d’hydrolysat de protéines)
HEMOCULTURE +
Cas 5
Exposition ETF
Exposition EEG
Exposition OEA
Exposition FO
SNG
Alimentaire
(lait à base d’hydrolysat de protéines)
ETF = Echographie Transfontanellaire EEG = Electro-Encéphalogramme OEA = Oto-Emissions Acoustiques FO = Fond d’Oeil SNG = Sonde (Naso-)Gastrique
EXPOSITIONS
75

3.4.3.3 Résultats
Les caractéristiques des cas et des témoins sont résumés dans le
tableau 4.
Sur la période considérée « à risque » entre le 19 juillet et le 19
septembre 2006, cinq patients ont présenté une bactériémie à S. bovis
pour un total de 42 patients pris en charge.
Les bactériémies sont revenues en moyenne 17 jours (de 13 à 28)
après l’admission des patients. Les cas étaient âgés en moyenne de 24
jours (de 13 à 56). Les 5 cas ont séjournés respectivement dans la
chambre n°3 et n°2 pour les épisodes du mois d’août et septembre.
Concernant les témoins, l’information de la chambre d’hospitalisation
n’est pas tracée dans le dossier de soins.
Pour autant, les personnels qui prennent en charge ces enfants ne sont
pas dédiés spécifiquement à l’un des deux secteurs du service. De la
même manière, il n’y a pas de traçabilité des couveuses ayant accueilli
les enfants.
Les malades et les témoins ne différaient ni par leur poids, ni par leur
âge gestationnel ou leur prise en charge initiale.
La présence d’une diarrhée et le massage abdominal sont
significativement plus fréquents chez les cas que chez les témoins.
La présence d’une omphalite et d’une distension abdominale est plus
fréquente chez les cas que chez les témoins, sans que cette différence
soit significative.
Treize enfants étaient en moyenne pris en charge quotidiennement (de
11 à 16) au cours d’une période dans le service des prématurés (figure
6).
76

Tableau 4 : Caractéristiques des cas et des témoins
Variable
Données socio-démographiques :
Sexe Masculin
Age gestationnel (SA)
Féminin
Poids de naissance (gramme)
Mode d’accouchement
Césarienne
Voie basse
Transfert direct depuis la maternité
Signes cliniques :
Présence d’une omphalite
Présence d’une distension abdominale
Présence de diarrhées
Présence de résidus gastriques
Expositions :
Sonde gastrique
Lait à base d’hydrolysat de protéines
Echographie transfontanellaire
Radiographie
Massage abdominal
Kinésithérapie
Electro-encéphalogramme
77
Nombre
de cas (%)
2 (40)
3 (60)
31
1518
2 (40)
3 (60)
2 (40)
2 (40)
5 (100)
2 (40)
5 (100)
4 (80)
2 (40)
5 (100)
1 (20)
5 (100)
2 (40)
1 (20)
* non significatif
Nombre de
témoins (%)
22 (59,5)
15 (40,5)
31
1389
21 (57)
16 (43)
11 (30)
4 (11)
22 (60)
3 (8)
21 (57)
34 (92)
20 (54)
27 (73)
7 (19)
20 (54)
14 (39)
20 (60)
p
ns*
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,02
ns
ns
ns
ns
ns
0,049
ns
ns

18
16
14
12
10
N
8
6
4
2
0
Figure 6 : Distribution du nombre de patients pris en charge dans le service des prématurés entre
le 19 juillet et le 19 septembre 2006 (en rouge, jours où les S. bovis sont identifiés)
Pour compléter cette information, les graphiques suivants déclinent le ratio
soignant/soigné moyen stratifié selon la période du nycthémère dans le
service des prématurés au cours de cette période (figures 7 et 8).
Les résultats sont présentés sous la forme de ratio moyen dans la mesure où
la distinction n’est pas disponible de manière rétrospective entre les
19/07/06
20/07/06
21/07/06
22/07/06
23/07/06
24/07/06
25/07/06
26/07/06
27/07/06
28/07/06
29/07/06
30/07/06
31/07/06
01/08/06
02/08/06
03/08/06
04/08/06
05/08/06
06/08/06
07/08/06
08/08/06
09/08/06
10/08/06
11/08/06
12/08/06
13/08/06
14/08/06
15/08/06
16/08/06
17/08/06
18/08/06
19/08/06
20/08/06
21/08/06
22/08/06
23/08/06
24/08/06
25/08/06
26/08/06
27/08/06
28/08/06
29/08/06
30/08/06
31/08/06
01/09/06
02/09/06
03/09/06
04/09/06
05/09/06
06/09/06
07/09/06
08/09/06
09/09/06
10/09/06
11/09/06
12/09/06
13/09/06
14/09/06
15/09/06
16/09/06
17/09/06
18/09/06
19/09/06
infirmières diplômées d’état affectées aux lits de soins intensifs et les autres.
Pour compléter cette information, les graphiques suivants déclinent le
ratio soignant/soigné moyen stratifié selon la période du nycthémère
dans le service des prématurés au cours de cette période (figures 7 et
8).
Les résultats sont présentés sous la forme de ratio moyen dans la
mesure où la distinction n’est pas disponible de manière rétrospective
entre les infirmières diplômées d’état affectées aux lits de soins
intensifs et les autres.
De plus, une même chambre, un jour donné, peut être affecté à plus
d’une puéricultrice ou auxiliaire de puériculture.
78

Ratio soignant/soigné
Figure 7 : Ratio soignant/soigné diurne moyen dans le service des prématurés entre le 19 juillet
et le 19 septembre 2006
Figure 8 : Ratio soignant/soigné nocturne moyen dans le service des prématurés entre le 19 juillet
Ratio soignant/soigné
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
19/07/06
20/07/06
21/07/06
22/07/06
23/07/06
24/07/06
25/07/06
26/07/06
27/07/06
28/07/06
29/07/06
30/07/06
31/07/06
01/08/06
02/08/06
03/08/06
04/08/06
05/08/06
06/08/06
07/08/06
08/08/06
09/08/06
10/08/06
11/08/06
12/08/06
13/08/06
14/08/06
15/08/06
16/08/06
17/08/06
18/08/06
19/08/06
20/08/06
21/08/06
22/08/06
23/08/06
24/08/06
25/08/06
26/08/06
27/08/06
28/08/06
29/08/06
30/08/06
31/08/06
01/09/06
02/09/06
03/09/06
04/09/06
05/09/06
06/09/06
07/09/06
08/09/06
09/09/06
10/09/06
11/09/06
12/09/06
13/09/06
14/09/06
15/09/06
16/09/06
17/09/06
18/09/06
19/09/06
et le 19 septembre 2006
L’unité n’était pas en sureffectif, le taux d’occupation des lits était
raisonnable et en adéquation avec le personnel disponible comme
l’atteste l’enquête cas-témoin.
date
19/07/06
20/07/06
21/07/06
22/07/06
23/07/06
24/07/06
25/07/06
26/07/06
27/07/06
28/07/06
29/07/06
30/07/06
31/07/06
01/08/06
02/08/06
03/08/06
04/08/06
05/08/06
06/08/06
07/08/06
08/08/06
09/08/06
10/08/06
11/08/06
12/08/06
13/08/06
14/08/06
15/08/06
16/08/06
17/08/06
18/08/06
19/08/06
20/08/06
21/08/06
22/08/06
23/08/06
24/08/06
25/08/06
26/08/06
27/08/06
28/08/06
29/08/06
30/08/06
31/08/06
01/09/06
02/09/06
03/09/06
04/09/06
05/09/06
06/09/06
07/09/06
08/09/06
09/09/06
10/09/06
11/09/06
12/09/06
13/09/06
14/09/06
15/09/06
16/09/06
17/09/06
18/09/06
19/09/06
79
date

En effet, le quota réglementaire, fixé par le décret n°98-900 du 9
octobre 1998, d’un infirmier diplômé d’état spécialisé en puériculture ou
expérimenté en néonatalogie pour six nouveau-nés ou pour trois
nouveau-nés en soins intensifs était respecté, de jour comme de nuit.
Concernant l’exposition aux professionnels médicaux, sept séniors se
sont répartis le tableau des astreintes au cours de la période d’étude
(tableau 5) et quatre d’entre eux ont pris en charge les enfants avant
leur épisode bactériémique.
Tableau 5 : « Pression médicale » exercée au cours de la période d’étude.
80
Médecin (M) sénior
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Cas (n=5) 16,0 10,0 13,0 27,0 32,0 25,0 13,0
Témoins (n=37) 106,0 61,0 79,0 107,0 138,0 122,0 78,0
TOTAL 122,0 71,0 92,0 134,0 170,0 147,0 91,0
Pression des cas 3,2 2,0 2,6 5,4 6,4 5,0 2,6
Pression des témoins 2,8 1,6 2,1 2,8 3,6 3,2 2,1
Pression moyenne 2,8 1,7 2,1 3,1 4,0 3,4 2,1
Ce tableau renseigne sur l’exposition des patients à chaque
professionnel médical, et quantifie le nombre d’expositions des cas et
des témoins aux-dits professionnels médicaux du service.
La lecture du tableau confirme que les cas ont en moyenne été plus
exposés aux professionnels médicaux que les témoins du fait de leur
état de santé.
Les cas ont bien évidemment été plus fréquemment examinés que les
sujets indemnes mais il n’a pas été mis en évidence d’association
statistiquement significative entre la variable « exposition à un
médecin » et la variable « survenue d’une bactériémie ».

3.5 – SYNTHESE
Cinq cas d’infections à S. bovis se sont déclarées dans le service des
prématurés du CHU Besançon en moins de sept semaines. Il s’agit donc
d’une épidémie.
L’analyse des cinq souches par typage moléculaire révèle une seule et
même entité, identifiée comme étant un S. pasteurianus. L’épidémie est donc
indéniablement clonale.
Par conséquent, l’atteinte du premier cas, ou premier couple de cas, s’est
propagée de manière horizontale aux cas suivants au travers d’un vecteur
humain et/ou environnemental, les cas A. et B. ayant été atteints plus de 10
jours avant C. et sept semaines avant D. et E.
Il nous faut donc identifier le réservoir initial, le mode de contamination des
cas A. et/ou B., ainsi que le vecteur de transmission précis du S.
pasteurianus des cas A. et/ou B. aux cas suivants.
Concernant la population atteinte, il s’agit de prématurés mais non extrêmes,
de terme s’échelonnant de 33 à 37 SA au moment de la bactériémie, et âgés
de 13 à 56 jours de vie. Aucun n’était hypotrophe, aucun ne pesait moins de
1 450 g.
Aucun des cinq cas n’avaient reçu de corticothérapie post-natale expliquant
une immuno-dépression temporaire surajoutée.
Le vecteur de transmission
Le mode de transmission des cas A. et B. aux autres cas est la seule donnée
sure. Elle est horizontale.
Le S. pasteurianus isolé et identifié comme étant le même germe à l’origine
des cinq épisodes infectieux, a été transmis par contact direct aux trois
derniers cas.
Un autre fait renforçant cette certitude est la succession du cas C. et de son
jumeau indemne dans la chambre des deux premiers cas, quelques jours
après leur transfert en réanimation lors de la bactériémie.
81

Le vecteur environnemental
Les prélèvements à visée bactériologique de produits dermo-cosmétiques,
alimentaires (lait maternel, lait pour prématuré, lait à base d’hydrolysat de
protéines et compléments nutritionnels) et antiseptiques n’ont pas mis en
évidence de S. bovis.
Ces prélèvements n’excluent pas irrémédiablement le facteur
environnemental. Certaines lacunes subsistent, à savoir entre autres, la
traçabilité des couveuses et l’étude bactériologique du lait poolé utilisé par
les trois premiers cas.
Le vecteur humain
Dans le service des prématurés, les patients sont isolés dans des
couveuses. On compte de deux à quatre couveuses par chambre (voir
annexe 1). Les soins aux patients leur sont prodigués dans leur chambre «
au lit du malade », au mieux dans les incubateurs.
Les patients issus de la même fratrie ont fréquemment des contacts étroits
par partage de couveuse. La sœur triplée de D. et E. n’a pourtant pas
présenté de bactériémie, mais a eu volontiers des troubles digestifs
concomitants de ceux de leur soeur. L’antibiothérapie prophylactique lui a
probablement été bénéfique.
La bactériémie a eu lieu de 5 à 14 jours après l’ablation des voies veineuses
périphériques. Elles ont été changées tous les trois jours maximum chez
chacun des quatre patients qui en ont eu l’usage. Aucun signe inflammatoire
local n’est apparu.
Cette transmission horizontale définit donc une faute d’asepsie de la part du
personnel soignant. Les éventuels visiteurs, les parents en l’occurrence,
n’ont pas accès aux chambres où ne résident pas leurs nouveau-nés, la
propagation de l’infection ne peut donc pas leur être imputée. De même, un
des parents de nouveau-nés infectés est ouvrier agricole, donc est
possiblement en contact étroit avec des animaux porteurs de S. bovis ; celui-
82

ci étant le parent des deux derniers cas infectés, les cas D. et E. étant nés un
mois après la bactériémie initiale, celui-ci n’est pas en cause.
L’audit réalisé lors de l’enquête environnementale a montré des défauts
d’asepsie lors de deux des trois phases évaluées, à savoir la préparation des
biberons ainsi que le lavage des mains.
Celui-ci est un élément essentiel dans la prévention et la maîtrise de
l’infection nosocomiale.
En effet, Ng [31] démontre que l’adoption de la friction alcoolique des mains
et de l’usage de gants dans un service de très grands prématurés suffit à
faire chuter la fréquence des infections nosocomiales et des ECUN des deux
tiers.
De même, Borderon et coll. [32] ont réalisé une étude très intéressante au
sein d’un service de prématurés : une recherche d’entérobactéries sur les
mains du personnel soignant est pratiquée à l’entrée et à la sortie du service.
Aucune entérobactérie n’a été décelée sur les mains lors de l’examen fait à
l’entrée du service.
Lors de l’examen de sortie, sur 16 recherches d’entérobactéries, 9 sont
positives.
Ces résultats ont été comparés aux résultats de coprocultures de vingt
patients hospitalisés :
• Certains antibiotypes sont identiques, dont certains sont
multirésistants,
• Deux nouveaux-nés dans deux chambres différentes possèdent un
même antibiotype.
Les mains du personnel ont acquis dans le service des entérobactéries
qu’elles transmettent aux autres enfants.
La transmission nosocomiale manuportée a pu avoir lieu à partir de soins
quelconques : soins du cordon, change des prématurés, bains, mise en route
de la nutrition entérale…
Concernant cette dernière, nous avons vu précédemment que la température
ambiante des chambres pouvait favoriser la pullulation microbienne du lait
présent dans les tubulures si celui-ci contient des micro-organismes.
83

De plus, les études de Mathus-Vliegen [33, 34] et Roy [35] montrent que le
lait administré par sonde gastrique à l’aide d’une seringue électrique, même
du lait industriel prêt à l’emploi (donc initialement stérile), se voit colonisé par
des micro-organismes. Cette colonisation peut se faire par voie rétrograde, le
long du tube digestif, mais surtout, est relative à la méthode de manipulation
du matériel par le personnel soignant.
Cette colonisation peut donc être source de transmission croisée entre
patients lors du changement de poches par les infirmières.
L’étude cas-témoin n’a révélé aucune exposition à un médecin donné, ni à
certains examens à risque de contamination (échographies, fonds d’œil…),
excluant ainsi le personnel médical soignant extérieur au service.
En revanche, il a été démontré de manière significative la plus grande
fréquence de diarrhées et de massage abdominal chez les cas comparés
aux témoins. Nous ne pouvons donc pas éliminer une contamination lors de
ces soins malgré la stérilité de la culture bactériologique du produit de
massage.
De même, les soins du cordon ainsi que la pratique des changes n’ont pas
été évalués lors de l’audit. Ils demeurent donc un mode de transmission
potentiel, renforcé par le défaut d’asepsie retenu lors du lavage des mains.
L’hypothèse d’un vecteur humain, et non environnemental, est renforcée
par :
• la « courbe épidémique » : entre les trois premiers cas et les deux
derniers, un mois entier s’écoule,
• la stérilité des prélèvements bactériologiques environnementaux,
• l’antibiogramme des deux dernières souches de S. bovis montre une
résistance supplémentaire à la rifampicine. Le vecteur, ayant
certainement eu l’usage de cette molécule entre le 3ème et les
derniers cas, n’est certainement pas environnemental,
• Les fautes d’asepsie relevées lors de l’audit.
84

Mode de contamination du premier cas ou couple de cas
Trois possibilités co-existent pour identifier la porte d’entrée infectieuse.
L’infection d’origine endogène :
Elle consiste en une translocation du germe à travers la muqueuse
intestinale à partir d’un portage digestif d’un patient.
La flore intestinale du nouveau-né n’est pas exempt de S. bovis. En effet, le
taux de portage fécal de S. bovis varie :
• chez les adultes sains, entre 2 et 15% chez les sujets sans tumeur
colique [36, 37], et jusqu’à 56% chez les sujets ayant un cancer
colique [36].
• chez le nouveau-né, il est plus fréquent avec 23,8% [37].
Nous avons vu que la flore digestive du prématuré nourri au lait maternel
prédomine en entérobactéries et en streptocoques jusqu’au vingtième jour
de vie environ, les deux premiers cas atteints ont respectivement 18 et 19
jours de vie, E. coli et les streptocoques étant les deux plus grands
pathogènes pourvoyeurs d’infection chez les nouveau-nés.
Cette flore initiale est relayé par le Bifidobacterium vers le 20ème jour, qui
voit son apparition retardée aussi bien après antibiothérapie (dont ont
bénéficié les deux premiers cas A. et B.), que lors d’une nutrition par lait
artificiel. Or, le premier cas, A., a été initialement nourri au lait maternel puis
au lait artificiel les cinq derniers jours avant la bactériémie. Concernant sa
sœur jumelle, B., la nutrition par lait maternel n’a duré que 9 jours sur ses 19
jours de vie au moment de l’épisode infectieux.
Au moment de la bactériémie, la flore intestinale des deux premiers cas A. et
B. comporte donc de façon prédominante des entérobactéries et des
streptocoques.
Rappelons de même que les taux de S. bovis sont plus importants dans la
flore digestive, parmi les nouveau-nés nourris au lait artificiel [28].
85

L’hypothèse d’une infection par contamination endogène suivie d’une
translocation dans un contexte de flore digestive propice associée à une
immuno-dépression physiologique et une immaturité loco-régionale est
possible. Néanmoins, la concomitance des symptômes chez les deux
premiers cas jumeaux rend la théorie d’une infection par double
contamination endogène plus improbable, de même que la translocation
bactérienne intestinale chez le cas A. ou B., suivi d’une transmission
horizontale secondaire auprès du jumeau.
L’infection d’origine exogène :
Celle-ci soulève le problème d’une asepsie non rigoureuse.
Les seuls points communs entre ces patients , hormis l’épisode infectieux,
sont la gémellarité et la présence d’une sonde gastrique.
En effet, lorsque la septicémie est survenue, les cinq nouveau-nés étaient
nourris par voie entérale à l’aide d’une sonde gastrique depuis plus de
quinze jours.
Seuls les deux derniers cas avaient été nourris dès leur naissance avec un
lait artificiel, sans supplémentation. Les trois premiers cas ont reçu durant la
période s’étendant de leur naissance à la bactériémie, du lait maternel, du
lait poolé, et du lait artificiel, avec des suppléments lactés lipidiques,
protidiques et épaississants.
Malheureusement, le lait poolé n’a pas pu être analysé bactériologiquement.
En revanche, le lactarium procède à au moins deux analyses
bactériologiques sur le lait reçu, avant de le pasteuriser, le congeler puis le
distribuer en respectant la chaîne du froid. Toute analyse bactériologique
non stérile du lait conduit à sa destruction. Par conséquent, nous ne pouvons
qu’espérer la stérilité du lait poolé utilisé en l’absence de preuve
bactériologique, d’autant plus que la recherche d’un portage fécal de S.
bovis, réalisée chez tous les patients ayant reçu le même lot poolé que les
cas, est négative.
Toutes les cultures réalisées de prélèvements alimentaires et
environnementaux à visée bactériologique n’ont pas isolé de S. bovis.
86

Concernant la contamination intestinale massive, elle-même peut être
d’origine exogène, c’est à dire manuportée, ce qui rend l’hypothèse de la
double contamination beaucoup plus réaliste.
Malheureusement, l’absence de prélèvement auprès du personnel ne peut
affirmer ou négativer cette hypothèse.
De même, le portage fécal de S. bovis parmi un ou plusieurs membres du
personnel ou des parents de A. et B. n’aurait pas de valeur diagnostique
puisque ce portage est fréquent dans la population. Par contre, la mise en
évidence du S. pasteurianus incriminé apporterait la certitude non seulement
d’une contamination d’origine exogène, mais également identifierait le
réservoir.
L’infection materno-fœtale tardive
Tout ce que nous savons, c’est que cinq prématurés ont présenté une
septicémie de transmission nosocomiale, associant des signes généraux,
centraux et digestifs.
Or, l’association de ces signes n’oriente pas vers un foyer infectieux précis,
notamment digestif. En effet, il est difficile de savoir dans le domaine
pédiatrique si les troubles digestifs sont primaires ou réactionnels.
Pourtant, la connaissance du pathogène et de son habitat nous incite à
croire en l’hypothèse d’une colonisation intestinale massive suivie d’une
pullulation microbienne, puis d’une translocation intestinale. Pourtant, toutes
les coprocultures pratiquées lors de la symptomatologie, sont stériles.
C’est pourquoi l’hypothèse de l’IMF tardive ne peut être exclue.
L’infection materno-fœtale tardive touchant les deux premiers cas est loin
d’être improbable, d’autant qu’aucune coproculture n’a été réalisée chez la
maman de ces jumeaux.
Cette hypothèse satisferait à l’explication de la concomitance des signes
cliniques chez le premier couple de jumeaux atteints. La période temporelle
s’étendant de la naissance à l’apparition des symptômes pourrait alors
s’expliquer par la courte durée du traitement antibiotique per-partum (une
seule injection) et néonatal (deux et trois jours respectivement pour chacun
87

des jumeaux) diminuant temporairement la quantité et donc le pouvoir
pathogène de l’inoculum.
L’IMF à S. bovis, n’est pas différentiable cliniquement de l’IMF à
streptocoque B, il n’y a pas de spécificité de germe. Il en est de même
concernant une IMF tardive et une infection nosocomiale chez un nouveau-
né ayant des prothèses (cathéter, sonde urinaire…) après quelques jours
d’hospitalisation.
Aujard [38] affirme que « les streptocoques du groupe D (S. bovis, S.
equinus) sont responsables d’IMF précoces et tardives. […] Les signes
respiratoires sont prédominants dans les formes précoces. […] La fréquence
des formes tardives non nosocomiales est difficile à établir » car leur
distinction est elle aussi difficile à diagnostiquer.
Prise en charge
La gravité clinique initiale des cas est comparable à celle des ECUN.
L’association d’une triple antibiothérapie probabiliste à visée curative
associant céfotaxime, amikacine, et TIBERAL ® dans l’hypothèse initiale
d’une ECUN était licite. De même pour l’instauration de doses méningées,
dans l’attente des résultats bactériologiques du LCR, et ce, d’autant plus que
certains des patients étaient leuco-neutropéniques.
En revanche, le maintien de l’antibiothérapie à doses méningées après
réception des résultats de la culture bactériologique stérile du LCR ainsi que
l’amélioration clinique des patients, est discutable. De même que le choix de
poursuivre la traitement par céfotaxime plutôt que par amoxicilline.
Siegman-Igra [34], Savitch [39] et Okumura [40] rapportent des souches de
S. bovis de sensibilité diminuée à la pénicilline G. Savitch, dans son étude,
recommande, tout comme Fikar [41] et Chang [42], dans les infections à S.
bovis à pronostic vital engagé, l’association de la pénicilline à un aminoside
jusqu’à détermination de la concentration minimale bactéricide nécessaire.
88

Dans notre série, l’usage de l’amoxicilline per-partum, ainsi que le céfotaxime
néonatal n’ont pas affecté la sensibilité de la souche à ces molécules.
Lacunes :
Voici une liste non exhaustive de lacunes qui enrayent la compréhension du
mécanisme de l’épidémie :
• la méconnaissance du mode de contamination des deux premiers cas,
qui interdit l’identification du réservoir,
• l’absence de prélèvement à visée bactériologique auprès du
personnel, des parents de A. et B., et du lait poolé,
• la traçabilité des couveuses,
• l’évaluation des pratiques d’hygiène réalisées lors des différents soins
aux patients,
• le retard de déclaration des cas.
Effectivement, concernant ce dernier point, l’enquête du RFCLIN a débuté
quatre jours après le signalement, ce qui est rapide, mais huit jours après les
premiers signes cliniques du cas C., et donc après huit jours
d’antibiothérapie.
Il est louable de croire qu’une déclaration faite au RFCLIN dès le premier
couple de cas aurait enrayé la suite de l’épidémie. Cependant, le
renforcement des mesures d’hygiènes à la suite des premières
investigations, n’ont pas empêché, un mois plus tard, une récidive septique
responsable des deux cas suivants.
89

R E V U E D E L A L I T T E R A T U R E
90

[43]
[44]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
4 - R E V U E D E L A L I T T E R A T U R E
Terme
(SA)
25
29
32
32
33
34
34
Le S. bovis est une bactérie rarement décrite comme pathogène chez
l’enfant, elle fait l’objet en pédiatrie de rares publications concernant des
cas d’infections néonatales.
En effet, 44 cas d’infections néonatales à S. bovis sont décrits dans la
littérature.
Le tableau 6 rend compte des huit cas d’infection à S. bovis rapportés
chez des prématurés.
Le tableau 7 rend compte des 36 cas d’infection néonatale à S. bovis
rapportés chez des nouveau-nés à termes.
Tableau 6 : Infections systémiques à S. bovis chez des prématurés.
Age
(j) 1
--
40
1
28
50
0
13
Sexe AVB
2
♂
♂
♂
♂
♀
♀
♀
oui
nr 3
nr
oui
nr
oui
non
Traitement
anténatal
ampicilline
gentamycine
métronidazole
nr
nr
clindamycine
non
nr
non
91
Signes
cliniques
Mort foetale
A/B/D
DR 5 , état
de choc
A/B/D,
fièvre,
convulsions
Hypotonie
irritable
DR, A/B/D,
état de
choc
A/B/D
Isolement
du S. bovis
Sang,
poumons
Sang
Sang
Sang, LCR
Sang,
LCR,
selles
Sang
Sang, LCR
Traitement
--
péni-A 4 14j
gentamycine
péni-A 14j
gentamycine
péni-A 18j
gentamycine
péni-A 17j
céfotaxime 3j
péni-A
gentamycine
péni-A 14j
ceftriaxone 7j
amikacine 3j
[49] 36 1 ♂ oui non nr sang nr
1 jours 2 accouchement par voie basse 3 non renseigné 4 pénicilline A 5 détresse respiratoire

Parmi ces 44 cas d’infections néonatale à S. bovis,
• Deux sont des morts fœtales in-utéro,
• 15 bactériémies surviennent dans les trois premiers jours de vie,
représentant donc des IMF précoces, dont :
- sept sont isolées, comprenant cinq cas avec une détresse
respiratoire, et deux dont la symptomatologie n’est pas
renseignée.
- huit cas avec une méningite associée, dont les symptômes les
plus fréquemment retrouvés sont la fièvre et l’irritabilité.
En dehors des deux cas de morts fœtales in-utéro et des quatre cas de
méningite isolée, tous les cas décrits comportent une bactériémie, soit
isolée (27 cas), soit associée à une méningite (11 cas).
Deux bactériémies sont associées à une coproculture, et trois à un
examen cyto-bactériologique des urines, isolant un S. bovis.
L’étude de Fikar et coll. [41] est la seule description retrouvant des
prélèvements maternels, en l’occurence rectal et vaginal, isolant un S.
bovis.
Parmi les 42 nouveau-nés vivants, cinq sont décédés des suites
infectieuses [44, 47, 51, 54].
Aucun des cas recensés ne retrouve d’hyperleucocytose, ni dans notre
série.
Effectivement, les leucocytes varient de 700 à 24 800 x10 6 /L [40, 44-46,
48, 51, 53, 54, 57, 58, 60].
La polynucléose neutrophile est variable.
92

Tableau 7 : Infections néonatales systémiques à S. bovis chez des nouveau-nés à terme.
Age
(j) 1
Sexe AVB
2
Traitement
anténatal
Signes
cliniques
Isolement du
S. bovis
Traitement
[50] -- ♀ oui non Mort foetale Poumons, foie --
[51] x4 0 nr 3 3 oui
1 non
nr
DR 4 ,
état de choc
Sang (+2 LCR,
+1 urines)
péni-A 5
gentamycine
[52] 0 nr nr nr
nr Sang
péni-A 10j
gentamycine
[53] 0 ♀ oui nr
Fièvre,
irritable
Sang, LCR
Péni-A 14j
aminoside
[54] 0 nr oui nr
DR, choc
septique
Sang
Sang, LCR,
péni-A
céfotaxime
gentamycine
[55] 1 nr nr nr
nr sécretions
nasales
nr
[49] 1 ♀ non Péni-A nr
Tachycardie,
Sang, LCR nr
[56] 1 ♂ nr nr
polypnée,
irritable,
difficulté de
prise
alimentaire
Fièvre,
Sang, LCR
péni-A 14j
chloramphénicol
14j
[57] 3 ♂ nr non
irritable,
difficulté de Sang, LCR
péni-A 14j
ceftriaxone
prise
alimentaire
gentamycine
[58] 3 ♂ oui nr
Fièvre,
difficulté de
prise
alimentaire
Sang, LCR
péni-A 14j
gentamycine
10j
[59] x2

Tous les cas renseignés ont bénéficié d’un traitement par bi-
antibiothérapie intraveineuse comportant toujours une pénicilline A. La
durée du traitement varie de 7 à 14 jours pour les bactériémies isolées,
et de 14 à 18 jours pour les méningites.
Parmi toutes ces souches de S. bovis, seuls sept ont été identifiées.
Toutes appartiennent à un biotype II [46, 48, 53], plus précisément décrit
comme un S. pasteurianus pour quatre d’entre elles [45, 54, 57].
Trois études [51, 59, 60] définissent le germe causal comme étant un
« streptocoque du groupe D non entérocoque » sans préciser s’il s’agit
d’un S. bovis ou d’un S. equinus.
D’autres études décrivent des infections similaires :
• sans préciser l’âge exact [62] (6 cas de bactériémie à S. bovis
biotype II chez des patients de moins de 6 semaines),
• sans préciser le type de prélèvement ayant isolé un S. bovis
(Siegel et coll. [59] décrivent cinq cas d’IMF à S. bovis sans
spécifier le type de culture bactériologique en cause),
• chez des nourrissons de 5 à 9 semaines atteints respectivement
d’une méningite isolée à S. bovis [63] (S. bovis biotype II) ou avec
3 cas de bactériémie associée [40, 49], ou d’une bactériémie
isolée à S. bovis [49, 61],
• une suspicion d’IMF avec signes cliniques et prélèvements
périphériques isolant un S. bovis, sans prélèvements
bactériologique central positif [52].
La faible fréquence des infections néonatales à streptocoque du groupe
D est, selon Bavikatte et coll. [44], due au fait que ce germe saprophyte
des voies génitales, a été longtemps considéré comme souillure
lorsqu’on l’isolait d’une hémoculture ou du LCR, au même titre que la
présence du Staphylococcus epidermidis dans un prélèvement soulève
le même questionnement.
94

En 1972, Facklam [64] montre que près de 20% des micro-organismes
décrits comme « entérocoques » sont en fait, après identification
complète, des non-entérocoques. D’où la forte probabilité d’infections à
S. bovis dans le passé considérées comme des infections à
entérocoques. Les infections à S. bovis sont donc probablement sous-
estimées, et par conséquent n’ont pas toujours bénéficié d’un traitement
adéquat.
95

C O N C L U S I O N
96

5 - C O N C L U S I O N
L’unité de soins intensifs des prématurés du CHU de Besançon a été
confrontée à une épidémie de septicémies à un streptocoque du groupe D,
Streptococcus pasteurianus, appartenant à la classe du Streptococcus
bovis, un germe totalement inhabituel en néonatologie.
Les sujets atteints n’étaient pas de grands prématurés et étaient dépourvus
de prothèses.
Sur la période épidémique s’étalant sur sept semaines, cinq cas ont été
identifiés, tous issus de grossesses multiples distinctes.
Cette épidémie a donné lieu à une réflexion approfondie, précoce, en
collaboration fructueuse avec le RFCLIN.
Très rapidement des mesures de contrôles ont été mises en place avec
notamment un réajustement et un renforcement des mesures d’hygiène qui
ont vraisemblablement participé à la maîtrise de cet événement, d’où
l’importance de respecter de manière rigoureuse des précautions
« standard » d’hygiène des mains.
La courbe épidémique et le résultat du typage moléculaire plaident en
faveur d’une transmission horizontale via le personnel à partir du premier
cas ou couple de cas. Le mécanisme qui s’ensuit est alors très
vraisemblablement une translocation bactérienne intestinale.
Le mode de contamination du premier cas ou couple de cas, n’est pas
résolu. Le mécanisme infectieux est exogène, et très certainement
manuporté, ou correspond à une transmission materno-fœtale. Le
mécanisme d’infection endogène, bien que possible, reste plus improbable.
Aucun réservoir environnemental n’a été mis en évidence malgré les
multiples prélèvements effectués.
97

Aucun réservoir humain n’a été identifié faute de dépistage du portage
intestinal.
A ce jour, le réservoir et le mode exact de contamination restent non
élucidés. Mais même si ce travail ne les a pas formellement identifié, il a
permis de réajuster les pratiques d’hygiène au quotidien dans ce service, et
a favorisé l’acquisition d’un appareillage visant à sécuriser les étapes de
préparations alimentaires.
Les patients ont guéri sans séquelles jusqu’à ce jour, leur développement
psychomoteur n’est pas altéré par cet épisode infectieux.
Aucun autre cas pédiatrique ne s’est déclaré depuis, ni dans le service, ni
au CHU.
Dans la littérature, on dénombre deux infections fœtales responsables de
morts fœtales in-utéro, et 42 infections néonatales à S. bovis dont le taux
de mortalité est de 12%.
Cette épidémie représente à l’heure actuelle la seule description de cas
groupés d’infection à S. bovis.
98

A N N E X E S
99

Annexe 1
Plan du service des prématurés
chambre n°1 chambre n°2
100
chambre n°3
biberonnerie

Annexe 2
ENQUETE CAS-TEMOIN STREPTOCOCCUS BOVIS
SERVICE DES PREMATURES
Nature du patient inclus : |__| cas |__| témoin
Date de naissance : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|
Mode de naissance : |__| césarienne |__| voie basse
Age gestationnel (SA) : |__||__|,|__||__|
Poids de naissance (grammes) : |__||__||__||__|,|__||__|
Sexe : |__| masculin |__| féminin
Date d’entrée dans le service des prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|
Date de sortie du service des prématurés : |__||__| |__||__| |__||__||__||__|
Symptomatologie clinique :
Omphalite : |__| oui |__| non
Distension abdominale : |__| oui |__| non
Diarrhée : |__| oui |__| non
Résidus : |__| oui |__| non
Symptomatologie clinique :
Sonde naso-gastrique : |__| oui |__| non
Alimentation par hydrolysat de protéines : |__| oui |__| non
Expositions potentielles :
Echographie transfontanellaire : |__| oui |__| non
Radiographie : |__| oui |__| non
Massage abdominal : |__| oui |__| non
Kinésithérapie : |__| oui |__| non
Electro-encéphalogramme : |__| oui |__| non
101

R E F E R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
102

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111

P L A N D E T A I L L E
SOMMAIRE........................................................................................................................ Page 1
ABREVIATIONS ................................................................................................................ Page 2
1 - INTRODUCTION........................................................................................................... Page 4
2 – MICROBIOLOGIE DU STREPTOCOCCUS BOVIS ................................................... Page 6
2.1. Généralités sur les Streptococcus.................................................................. Page 6
2.1.1 Historique ................................................................................................ Page 6
2.1.2 Définition.................................................................................................. Page 6
2.1.3 Structure .................................................................................................. Page 7
2.1.4 Métabolisme ............................................................................................ Page 8
2.1.5 Classification et identification au laboratoire ........................................... Page 8
2.1.5.1 Classification de Lancefield........................................................ Page 8
2.1.5.2 Classification et identification ..................................................... Page 8
2.1.5.3 Techniques moléculaires d’identification ................................... Page 10
2.1.6 Milieu de culture ...................................................................................... Page 11
2.1.7 Pouvoir pathogène .................................................................................. Page 11
2.1.8 Diagnostic bactériologique ...................................................................... Page 12
2.2 Les streptocoques du groupe D ...................................................................... Page 13
2.2.1 Habitat ..................................................................................................... Page 13
2.2.2 Classification ........................................................................................... Page 13
2.2.3 Identification ............................................................................................ Page 13
2.3 Streptococcus bovis......................................................................................... Page 14
2.3.1 Historique ................................................................................................ Page 14
2.3.2 Classification et pouvoir pathogène ........................................................ Page 14
2.3.3 Sensibilité aux antibiotiques .................................................................... Page 15
3 – LES BACTERIEMIES A STREPTOCOCCUS BOVIS................................................. Page 17
3.1 Observations.................................................................................................... Page 17
3.1.1 Observation n°1............................ ........................................................... Page 17
3.1.2 Observation n°2............................ ........................................................... Page 24
3.1.3 Observation n°3............................ ........................................................... Page 29
3.1.4 Observation n°4............................ ........................................................... Page 36
3.1.5 Observation n°5............................ ........................................................... Page 41
3.2 Comparaison des cas...................................................................................... Page 46
3.3 Hypothèses étiologiques ................................................................................. Page 50
3.3.1 Définitions................................................................................................ Page 50
3.3.2 Hypothèses étiologiques ......................................................................... Page 51
3.3.2.1 L’infection materno-foetale......................................................... Page 51
3.3.2.2 L’infection par contamination endogène .................................... Page 53
3.3.2.3 L’infection nosocomiale.............................................................. Page 64
3.4 L’enquête épidémique ..................................................................................... Page 68
3.4.1 L’enquête environnementale ................................................................... Page 68
3.4.1.1 Evaluation des pratiques............................................................ Page 68
3.4.1.2 Campagnes de formation et d’information ................................. Page 69
3.4.2 L’enquête microbiologique ...................................................................... Page 69
3.4.2.1 Investigations alimentaires et environnementales ..................... Page 69
3.4.2.2 Recherche de portage fécal de S. bovis .................................... Page 70
3.4.2.3 Typage des souches isolées des cinq hémocultures................. Page 70
3.4.3 L’enquête cas-témoin .............................................................................. Page 72
3.4.3.1 Objectifs ..................................................................................... Page 72
3.4.3.2 Matériel et méthodes.................................................................. Page 72
3.4.3.3 Résultats .................................................................................... Page 76
3.3 Synthèse.......................................................................................................... Page 81
4 - REVUE DE LA LITTERATURE .................................................................................... Page 91
5 - CONCLUSION .............................................................................................................. Page 97
ANNEXES .......................................................................................................................... Page 100
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..................................................................................... Page 103
112