Critères d'admission en réanimation et aspect éthique - Docvadis

Critères d’admission en
réanimation
Dr Julien Charpentier
Réanimation médicale polyvalente
Groupe hospitalier Cochin – Port Royal

Pourquoi s’interroger ?
• Nombre de place limité
• Juste répartition des moyens
• Problèmes éthiques:
– Autonomie
– Bienfaisance
– Non malfaisance
– Justice distributive
• Fin de vie
• Traitements futiles

Facteurs et
contexte de décision
• Situation clinique du malade
• Expérience du/des praticien(s)
• Relations entre urgentiste et réanimateur
• Politique locale des services sur les transferts
en réanimation (explicite et écrite)
• Disponibilité de lits
• Eléments externes et contextuels

Conséquences de la décision
Double contrainte
Admission = logique d’obstination
déraisonnable
Refus = risque de hâter le décès du
patient

Cas clinique n°1
• Au SAU
• Femme environ 70 ans
• Amenée par la BSPP pour trouble de
conscience avec hémiplégie
• Atcd inconnus
• Coma nécessitant une intubation
• Le scanner élimine une urgence
neurochirurgicale ….

Cas clinique n°1 bis
• Femme environ 70 ans
• Prise en charge par le SMUR pour
coma avec hémiplégie, intubée-ventilée
• Atcd inconnus
• Le scanner élimine une urgence
neurochirurgicale ….
• Il reste une place

Ne pas confondre
Critères d'admission
et
Indication à une prise en charge en
réanimation

Critères d’admission en réanimation
Ressources en lits
Hier
Hôpital
Réa
3-5 %
Demain ?
Hôpital
Réa
20-35 %

Conséquences
Risques
Coût
Critères d’admission
Possibilités
de traitement
Réserve
physiologique
Maladie
aiguë
Qualité de vie
Pronostic
Réversibilité

• Homme 75 ans
Cas clinique n°2
• Autonome
• Amené aux SAU pour nausées
• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie
menaçante
I Rénale sur deshydratation et IEC

Cas clinique n°2 bis
• Homme 75 ans
• Autonome
• Amené aux SAU pour nausées
• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie
menaçante
I Rénale terminale sans espoir de
recours à la dialyse chronique

En pratique
• Evaluer l’urgence de prise en charge
– Sur place, autre hôpital ?
• Bilan et premier soins – Diagnostic ?
• Terrain sous jacent (évolution)
• Mode de vie - Entourage
• Observation éventuelle
• Orientation adaptée (place en réanimation)
Projet thérapeutique

AC
Peux-t-on refuser d’admettre un
patient en réanimation ?
Bien sûr que NON !!
• Allocation juste de
moyens
• Bienfaisance
• Obligation de moyens
• Impossibilité d’établir de
manière fiable un
pronostic/qualité de vie
• Non malfaisance
Bien sûr que OUI !!
• Allocation juste de
moyens
• Bienfaisance
• Obligation de moyens
• Impossibilité d’établir de
manière fiable un
pronostic/qualité de vie
• Non malfaisance

Quatre motifs :
Refus d’admission
• Gravité du malade (pathologies trop sévères pour
pouvoir bénéficier d’un traitement en réanimation)
• Absence de gravité objective (symptomatologie pas
assez sévère pour justifier une séjour en
réanimation)
• Refus du malade d’être admis
• Absence de place pour l’accueillir alors que son état
le justifie et le nécessite

Avis d’un psychiatre face à un
refus exprimé par le patient
• Définir la “validité” du refus
• Proposer un éventuel traitement (si le refus entre
dans le cadre d’une pathologie mentale)
• Juger de l’altération des capacités de décision
• Seulement 6% des psychiatres américains se
considèrent compétents pour une telle mission

Cas clinique n°3
• Homme 45 ans, bon état général
• Fibrose pulmonaire idiopathique
• Consulte pour majoration de sa dyspnée
• Cliniquement: signes de détresse
respiratoire
• Doute sur une surinfection bronchique
• …

Comment décider ?
• Éléments objectifs ?
• Recommandations ?
• Et les autres ?

Facteurs pronostiques
• Scores corrélés à la mortalité
• Scores par maladies
– Ranson, fine
• Mais
– Pas d'évolutifs
– Pas de score de qualité de vie
– Données statistiques: 1 chance sur 100 !

Entre recommandations et
pratiques…
• Recommandations des sociétés savantes :
o Society of Critical Care Medicine 1988, 1993, 1994, 1997, 1999
o American Medical Association 1992
o American Thoracic Society 1997
o American College of Critical Care Medicine 1999

Recommandations actuelles
Task Force of the American College of Critical Medicine
Society of Critical Care Medicine
• Critères définis et écrits
• Prévoir absence de place
• Prise en compte de l'autonomie et des souhaits du
patients
• Personnel désigné pour sélection des patients (3).
• Il faut déterminer les limites de la prise en charge:
Ventilation, médicaments…(3)
• Comité d'évaluation (3)
• Une équipe multidisciplinaire améliore le pronostic
des patients (2).
Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Modèles pour la sélection
Task Force of the American College of Critical Medicine
Society of Critical Care Medicine
• Par priorités:
1 à 4 en fonction des bénéfices attendus de
la réanimation
• Par diagnostic:
En fonction des pathologies
• Paramètres objectifs
Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Modèle par priorités
• Priorité 1 : pathologie aiguë responsable
d’une instabilité avec nécessité de
traitement continue et/ou d ’une
assistance spécialisée (ventilation
mécanique, hémodialyse, …)
– insuffisance respiratoire aiguë avec signes de
gravité (FR, SaO 2 , sueurs, encéphalopathie)
– insuffisance circulatoire aiguë (malgré remplissage
vasculaire)
– coma, trouble de conscience avec Glasgow < 9 (à
30 min d’intervalle)

Modèle par priorités
• Priorité 2 : patients atteint d ’une affection
potentiellement sévère et rapidement
évolutive, nécessitant une surveillance
rapprochée > 6 heures :
• pathologie associée et/ou pré-existante
• intoxications aiguës
• asthme aigu grave
Pas de limitation dans la thérapeutique

Modèle par priorités
• Priorité 3 : tout patient dont l’état
préalable à l’affection aiguë invalide ses
échanges de récupération :
– néoplasie évolutive
– insuffisance respiratoire terminale
Certaines limitations thérapeutiques peuvent être décidées

Modèle par priorités
• Priorité 4 : Patient habituellement non admis :
• Patients peu grave, sans risque évolutif
• Patients porteurs de pathologies graves irréversibles
• états de mort encéphalique, sauf si PMO
envisageable
• refus exprimé par patient « compétent »
• Patients en Soins palliatifs
• état végétatif persistant

Modèle par diagnostic
• Cardiovasculaire
– IDM, choc cardiogénique, Arythmies complexes, Insuffisance
cardiaque aiguë avec détresse respiratoire, Urgences
hypertensives, Angor instable, ACC, tamponnade dissection,
bloc de conduction.
• Respiratoire • Endocrinologique
• Neurologique • Chirurgical
• Toxique
• Divers
• Gastro-intestinale

Paramètres objectifs
• Signes vitaux
– Pouls, PAS, PAM, PAD, FR
• Valeurs biologiques
– Na, K,PaO2, pH, Glycémie, Calcémie, toxique
• Examen complémentaires
– AVC,rupture viscérale, ECG…
• Examen clinique
– Asymétrie pupillaire, brûlures, anurie, obstruction VAS, Coma,
Convulsions, Cyanoses, tamponnade…

• Triage par priorité
En pratique
• Mais gestion du manque de lit
• Organisation institutionnelle
– Sortie de réanimation (lit d'aval)
– Relation inter-hospitalière
• Arrêt des soins
Crit Care Med 1999; 27: 633-638

232 Réanimateurs Suisses
Pronostic sous jacent
Pronostic de la maladie aigue
Souhait du patient
Lit perdu pour un autre patient
Pas de lit
Charge en soins des IDE
Politique de service
Autonomie préalable
Souhait de la famille
Age du patient
Cout relatif pour le devenir
0 20 40 60 80 100

Évaluation
• Admission / refus / triage / Devenir des
patients par rapport à leur sévérité
• Devenir des patients non admis
• Réadmissions (délai)
Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Quels patients doivent être
admis en Soins Intensifs ?
Tout patient dont le pronostic vital apparaît
mis en jeu à court terme
En pratique :
1. Anomalie potentiellement sévère, nécessitant une
assistance spécialisée
2. Existence d’une chance « raisonnable » de guérison ou de
retour à l'état antérieur à l’affection aiguë

Facteurs pronostiques en
Etat physiologique
Troubles neurologiques
Classe de maladie
Hospitalisation antérieure
Cancer
réanimation
Age
The SUPPORT Study
200 400 600
Chi-2
800 1000

Long-term outcome of critically ilI
elderly patients requiring
intensive care
65-74 y
(n = 43)
> 75 y
(n = 54)
Age 69 ± 0.30 81 ± 0.54 < 001
APACHE II 18 ± 0.91 20 ± 0.82 .15
Survival, %
ICU
Survival, %
Hospital
79 69 .24
60 61 .95
P
Chellury L et al. JAMA 1993

Long-term outcome of critically ilI
elderly patients requiring
intensive care
Chellury L et al. JAMA 1993

Age as a factor in critical
• Etape 1:
care unit admissions
82 ans, douleur thoracique, dypsnée, ST +,Q V2 à
V4, Enzymes cardiaques élevées
56 ans, douleur thoracique, dypsnée,
hypotension, ST +,Q V2 à V4, Enzymes
cardiaques élevées
Stage N° Patient 1
82 y
Patient 2
56 y
Abstain
1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

Age as a factor in critical
• Etape 2:
care unit admissions
82 ans: pas d'ATCD
56 ans: mauvais suivi d'un diabète, HTA, alcool,
tabac
Stage N° Patient 1
82 y
Patient 2
56 y
Abstain
2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

Age as a factor in critical
• Etape 3:
care unit admissions
82 ans: Professeur de biochimie, chercheur,
couverture sociale, "motivé".
56 ans:sans emploi, pas de couverture sociale,
opposant
Stage N° Patient 1
82 y
Patient 2
56 y
Abstain
3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

Age as a factor in critical
care unit admissions
Stage N° Patient 1
82 y
Admit to ICU
Patient 2
56 y
Abstain
1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)
2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)
3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

• Homme 87 ans
Cas clinique n°4
• Maison de retraite - autonome
• Valve mécanique
• Hospitalisé pour coloscopie
• Hématémése avec choc hémorragique
débutant
• Sur un surdosage en AVK

Décision d’admission en réa
• Etude observationnelle sur
7 mois (6+2 lits)
• 382 pts proposés pour
admission en réa
Sprung C et al. Crit Care Med 1999

Causes de non-admission
Reason Total
n (%)
Bad pronognosis
Good prognosis
Another ICU
No beds
More data
Other
Total
29 (32)
25 (27)
20 (22)
8 (9)
6 (6)
4 (4)
92 (100)
Elective
n (%)
1 (9)
3 (27)
4 (36)
-
2 (18)
1 (9)
11 (100)
Surgical
Emergency
n (%)
4 (24)
3 (18)
4 (24)
3 (18)
3 (18)
-
17 (100)
Nonsurgical
n (%)
24 (38)
19 (30)
12 (19)
5 (8)
1 (2)
3 (5)
64 (100)
Beds occupied
Mean ± SEM
8.0 ± 0.3
8.2 ± 0.3
7.6 ± 0.3
9.6 ± 0.5
8.0 ± 0.4
8.5 ± 1.0
Sprung C et al. Crit Care Med 1999

Enfin
• Les patients refusant l'admission en
réanimation n'était pas les plus âgés.
• Patients non proposés non étudiés.
Facteurs de décision:
Age
Disponibilité de lit
Post opératoire
Diagnostic d'entrée
Sprung C et al. Crit Care Med 1999

Suivi des recommandations
• Etude française prospective multicentrique
• Sur 4 semaines, 26 réanimations:
– 1009 patients admis
– 283 refus
• Caractéristiques
– Age moyen 61 ans
– Mortalité 20%
– 30 % des refus
Azoulay et al. Crit Care Med 2001

Age
Knaus C ou D
Diagnostics
I Respi
Choc
I Rénale
Coma
Maladie chronique
Comparaison
admis et refusés
Odds ratio IC 95%
3,53
3,09
0,36
0,36
0,14
0,27
2,24
1,9-5,3
2-4,7
0,2-0,5
0,21-0,6
0,04-0,5
0,16-0,5
1,38-3.64
Azoulay et al. Crit Care Med 2001

Liste de "recommandations"
Opinions (P, F, MT)
Qualité de vie (P, F, MT)
Coût prévisible
Investigations
Autre place en réa
Terrain
Réversibilité terrain
Réversibilité maladie
Handicap
"Chance de survie"
Patients
Examinés
10 %
50 %
19 %
35 %
33 %
57 %
50 %
64 %
34 %
48 %
Patients
non examinés
22 %
38 %
36 %
39%
48%
Azoulay et al. Crit Care Med 2001

• Modèle paternaliste
Commentaires
• Mauvais suivi des recommandations
– par téléphone
– si absence de place (69% des patients)
manque de temps et d'informations ?
Développement de recommandations ?

Alternative à la réanimation
• Transfert dans un service médical ou
chirurgical d’aval
SCCM. Crit Care Med 1999
• Protocole de prise en charge au niveau
du SAU
Rausch PG. Ann Emerg Med 1991
Pavey B. Ann Emerg Med 1992

Alternative à la réanimation
Modalités générales de prise en charge palliative
• Approche de résolution de problèmes
• Contrôle de la symptomatologie
• Evitement des actes non nécessaires
• Révision régulière des traitements médicamenteux
prescrits
• Maintien d’une communication
• Soutien des proches
Adam J. BMJ 1997
Falk S. BMJ 1997

Nombre de lits de Réa pour 10.000 hbs

L’avis d’un "sage " ?
“La politique d’un service en matière d’acceptation
des malades est très dépendante de la politique qu’il
suit en matière d’abandon des thérapeutiques (…).
Cette politique d’admission large suppose que l’on
accepte de prendre une politique d’abandon
également raisonnable et raisonnée”
Maurice Rapin, 1980

• Importance majeure de la qualité de la conversation entre réanimateur
et urgentiste +++
S’il fallait conclure…
• Notion de « ICU Test »
• Manque global d’évaluation
• Contexte d’urgence → limites d’application des recommandations
• Culture différente USA / Europe
• Absence d’éthique théorique idéale
• Filtre large préférable à tri strict
• Politique institutionnelle
• Structure intermédiaires ?