Importance de l'imagerie tomodensitométrique pour le diagnostic de ...

Rôle du scanner dans l’Insuffisance
respiratoire aiguë
François Laurent
Hôpital cardiologique du Haut-Lévêque
CHU de Bordeaux
Université Victor Ségalen, Bordeaux 2

Scanner multicoupes
• Acquisition isotropique
• Résolution sub-millimétrique
• Acquisition en 1 apnée (6 à 15
sec) ou sans apnée
Synchronisation ECG

Du 4 au 64 coupes….et double source
Dual
• MCT 4: 1,5 mm / 30 sec. acq / 0.5 sec rot
• MCT 16: 0,75 mm / 20 sec. acq / 0,38 sec. rot
• MCT 64: 0.5 mm / 5 sec. acq / 0,33 sec. rot: Résol temp: 120 ms
• Dual MCT: 0,4 mm / 5 sec. acq / 0,33 sec. rot: Résol temp: 43-86 ms

Scanner et irradiation
Hall et Brenner BJR 2008

Editorial du New York Times Nov 30, 2007
Brenner NEJM 2007

Irradiation en TDM thoracique
Basse dose sans PDC: 1 mSv
6 mois d’irradiation naturelle
4%
100%
4-20 mSv
Modulation de la dose fct de l’ECG
Nouveau-né
Thorax ECG-gated
1mSv

Scanner et douleur thoracique:
“Triple rule out”

55 ans . Douleur thoracique
ECG et TP n°
AA dilatée connue
Suspicion de fissuration d’AAA

Femme de 70 ans
Syncope et 1 er scanner artefacté
Montrant EP + masse OG
Arrêt cardiaque récupéré
SI cardio intubée ventilée

Diagnostic positif = signes directs
MDCT: sens 83 à 100%, sp: 89 à 97%
Utilité du MPR
Rémy-Jardin, Radiology 2008

DVD/DVG > 0,9
Mortalité J30
VPP = 15,6 %
VPN = 92,3 %
Schoepf Circ 2004
Pronostic et sévérité de l’EP
- mesure du VD en PA ou 4 cavités
Examen des veines
Diagnostics associés

Hémoptysie: rôle du CT
Hémorragie alvéolaire
Anévrisme
A bronchique
étiologie
Cartographie
Des art. bronchique
Anévrisme A pulm

Thoracic CT in the intensive care unit:
assessment of clinical usefulness
Miller et al Radiology 1998, 209, 411-8
• Images obtained in 108 consecutive thoracic CT examinations
and the associated bedside chest radiographs and medical records
in 85 patients (55 men, 30 women; age range, 19-92 years) in the ICU
of an institution were retrospectively reviewed.
• 32 (30%) of the 108 CT examinations had at least one new clinically
important finding : abscesses or postoperative fluid collections ;
Malignancies ; unsuspected pneumonia ; pleural effusions
• The CT findings resulted in changes in clinical management
in 24 (22%) of the 108 examinations

Pneumopathies hypoxémiantes
• La démarche étiologique en TDM est basée
sur
– La sémiologie TDM
• Images focales: condensations ou nodules
• Images diffuses: verre dépoli/condensation diffuses
– Le contexte clinique
• Immunosuppression HIV?

Le lobule pulmonaire secondaire :
anatomie vs. TDM
JP Sénac

D’après W.Webb, N.Müller, D. Naidich HR CT of the lung
Sémiologie TDM :
Les grands syndromes
• Opacités linéaires
• Opacités réticulaires
• Opacités nodulaires
• kystique
• par condensation
• verre dépoli
• perfusion mosaïque

Images élémentaires
Opacités nodulaires
- micronodules
- macronodules
- conglomérats et masses
Hyperdensités parenchymateuses
- verre dépoli
- condensations
Opacités linéaires et réticulaires
- lignes septales
- réticulations intralobulaires
Hyperclartés
- kystes
- rayon de miel
- emphysème
- mosaique, air trapping
Distribution
• Distribution dans le lobule
– Lymphatique et septale
– Bronchiolaire
– Angiocentrique
– Au hasard
– Diffuse (condensations
et verre dépoli)
• Distribution dans le poumon
– Lobulaire périph / centrale
– Sommet / base

Lignes septales
Veine pulmonaire
Bronchiole
Plèvre viscérale
Septum interlobulaire
Artère pulmonaire
Lymphatique
• Dilatation des lumières lymphatiques : bourrage cellulaire carcinomateux
; stase lymphatique ; dépôt de substances anormales (amylose, graisse)
• Infiltration de l’espace péri-lymphatique : œdème interstitiel avec
dilatation veinulaire ; infiltration cellulaire ; fibrose dense
• Infiltration des lumières alvéolaires : prédominant à la périphérie du
lobule pulmonaire (protéinose)

Opacités réticulaires: réticulations
réticulation dont les mailles mesurent < 10
mm.
intralobulaires
• Elles traduisent des lésions d’alvéolite
murale et luminale.
• Elles représentent un stade d’évolution
vers l’image en rayon de miel au cours
des pneumopathies interstitielles
fibrosantes.

Analyse d’une infiltration micro nodulaire
Modèle interstitiel péri-lymphatique
Modèle exclusivement centro-lobulaire
Modèle en arbre en bourgeon
Modèle ubiquiste
S Raoof Chest 2006

Principales étiologies
Micronodules à distribution
Sarcoïdose
Lymphangite carcinomateuse
Lymphome pulmonaire primitif
Bérylliose ; Silicose
Amylose
LIP (syndrome sec ; maladie auto-immune ; VIH)
lymphatique

Distribution bronchiolaire
- Tuberculose et mycobactéries atypiques
- Bronchopneumonie
- Bronchiolite respiratoire
- Panbronchiolite
- Alvéolite allergique extrinséque
- Aspergillose
- Pneumonie organisée cryptogénétique
- Bronchiolite oblitérante
- pneumoconiose
- Carcinome bronchioloalvéolaire

Le verre dépoli
– Comblement partiel des lumières alvéolaires
– Épaississement de l’interstitium pulmonaire
– Collapsus alvéolaire partiel
– Augmentation du flux sanguin capillaire
Courtesy of D. Hansell, MD

Est-ce du verre dépoli ou autre chose?
• Verre dépoli
– Vx uniformes
• Perfusion en mosaique

Signe non
spécifique!
• Alveolar Proteinosis
• Alveolar Edema
• Alveolar Hemorrhage
• Schönlein-Henoch
• Drugs
• SLE
• Goodpasture´s Syndrome
• Bacterial, Viral and fungal infection
• Neoplasia
• Dermatomositis/polymyositis
• Sjögren´s syndrome
• Scleroderma
• Rheumatoid arthritis
• Non specific interstitial pneumonia
• Usual intersttil pneumonia
• Desquamative Interstitial Pneumonia
• Hamman-Rich syndrome
• Cryptogenic Organizing Pneumonia
• Respiratory Bronchiolitis, RB-ILD
• ……
• …….

Rayon de miel
Radiographie d’une coupe pulmonaire (1 mm d’épaisseur)
Rayon de miel accompagnant une fibrose interstitielle diffuse

Hypodensités sans paroi: emphysème

Emphysème ou HX ?
HX
Emphysème

Opacités focales
Pneumonia Bleeding PE

• H 76 ans
• ATCD = 0 (tabagisme modéré)
• Patient hospitalisé pour fièvre à 38° et dyspnée persistantes après 10 jours de
TTT antibiotique
• LBA : cellularité élevée, polynucléose, isolement d’un bacille pyocyanique

Pneumonie organisée cryptogénique

Nodules
• Aspergillose, Cryptococcose
• Nocardiose,
• abcès bactériens multiples,
embolie septique
Dg ≠
- Atteinte néoplasique
- Hémorragie pulmonaire
- BOOP
Aspergillose invasive
Embolie septique

Images diffuses
Pneumonie infectieuse
(Pneumocystis, CMV,
Mycoplasma..)
Oedème pulmonaire
Hémmoragie pulmonaire
Lymphangite carcinomateuse
SDRA et pneumonie interstitielle
aiguë
Pneumonie éosinophile aiguë
Legionellose
Pneumopathie à CMV

Oedème cardiogénique
Images diffuses
Lymphangite

• Jeune fille 18 ans. Aucun ATCD. Hemoptysie grave
• AngioCT: artères bronchiques normales

9/ 06/08
19 ans dyspnée. Cocaine. FE=35%

Cocaine et Crack
Cocaïne: puissant vasoconstricteur
• Oedeme pulmonaire cardiogénique
• barotrauma
•Asthme
• Hémoptysie et hémorragie alveolaire
• pneumopathie à eosinophiles
• BOOP
• Talcose, silicose
• Hypertension pulmonaire
• Emphysème bulleux
• Infection, aspiration
• Tumeurs

• 64 ans. Dyspnée aiguë conduisant à l’hospitalisation en rea
• Notion de dyspnée à l’effort depuis quelque temps et radio effectuée 2
jours plus avant
Tableau aigu de FI (UIP) révélée à un stade terminal

Pneumonie interstitielle aiguë et acutisation
d’une Fibrose idiopathique (UIP)
Pneumonie interstitielle aiguë (AIP)
Tableau aigu de FI (UIP) révélée à un stade terminal

B
C
A
B
A
C

SDRA
Desai Radiology 2001
Atypique: origine pulmonaire
Typique: origine pulmonaire

Phase fibroproliférative
SDRA: évolution
séquelles: fibrose

Radiology 2006