diagnostic et cat devant une grossesse extra - CHU Hassan II

Q.46
PLAN :
DIAGNOSTIC ET CAT DEVANT UNE GROSSESSE EXTRA-
UTERINE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
TYPE DE DESCRIPTION : hématosalpinx au début non rompu :
I- Interrogatoire
II- Examen physique
III- Examens complémentaires
IV- Diagnostic différentiel
V- Traitement : chirurgical :
A- Radical
B- Conservateur
C- Voie d’abord
LES FORMES EVOLUTIVES :
I- GEU rompue avec inondation péritonéale
A- Mesures de réanimation
B- TRT chirurgical
II- Hématocèle rétro utérine
CONCLUSION
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DIAGNOSTIC ET CAT DEVANT UNE GROSSESSE EXTRA-
UTERINE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- C’est la nidation et le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
- C’est une urgence chirurgicale car met en jeu le Pc vital (hémorragie int) et fonctionnel (infertilité par
atteinte des trompes). Elle est de siège tubaire dans 98% des cas.
- Son incidence a doublé ces 20 dernières années par l’augmentation des infections sexuellement
transmissibles.
- La GEU est caractérisée par un polymorphisme clinique. Néanmoins elle a bénéficié du progrès des
moyens de pec : DC et thérapeutiques.
TYPE DE DESCRIPTION : hématosalpinx au début non rompu :
I- Interrogatoire :
- Les FDR :
* ATCD de maladie inflammatoire pelvienne (PID), salpingite.
* ATCD d’intervention tubaire antérieure, chirurgie pelvienne (appendicectomie).
* DIU, contraception par les progestatifs seuls, IVG, FIV, plastie.
* ATCD d’infertilité.
- Des signes de grossesse :
* Retard des règles ou aménorrhée.
* Signes sympathiques de la grossesse : tension mammaire….
- SF pathologiques :
* Douleur pelvienne variable.
* Métrorragies noires, sépias, minimes, récidivantes.
- Vertiges, lipothymies, syncopes : inconstants.
II- Examen physique : en position gynécologique, vessie et rectum vides.
- L’examen général : normal à ce stade, pouls, TA et température sont normaux.
- L’abdomen : souples, douleurs hypogastriques profondes.
- Au spéculum : col gravide violacé, et du sang vient de la cavité utérine.
- TV : * Masse latéro utérine douloureuse MLU.
* Un utérus augmenté de volume, ramolli, mais moins que ne le voudrait l’age gestationnel.
- TR : rechercher une masse ou une douleur au douglas traduisant l’irritation péritonéale.
III- Examens complémentaires : le Dc est basé sur le couple Echo – βHCG.
- L’échographie abdominale et/ou endovaginale (meilleure) :
* Signes + : Rarement, sac gestationnel avec écho embryonnaires et activité cardiaque. Le plus
svt MLU d’échogénicité mixte.
* Signes - : vacuité utérine.
- Dosage de βHCG plasmatique : confirme l’existence d’une activité trophoblastique.
le seuil de discrimination = le seuil de βHCG à partir duquel on peut visualiser le sac gestationnel .ce
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seuil atteint, al vacuité utérine impose la coelioscopie. (> 1000 U/l en endovaginale, > 3000 U/l en
écho abdominale).
- Coelioscopie :
* Dans les cas typiques : distension tubaire violacée "en Aubergine" avec écoulement de sang
brunâtre par le pavillon dans le Douglas.
* Précise l’état tubaire controlatéral.
IV- Diagnostic différentiel :
- Appendicite aigue.
- Salpingites.
- Kyste ovarien.
- Avortement : si expulsion de la caduque utérine.
- Corps jaune hémorragique.
V- Traitement : chirurgical :
A- Radical : salpingectomie :
- Si absence de désir de grossesse.
- Trompe éclatée, avec trompe controlatéral saine.
- Hémostase impossible par le ttt conservateur.
- Récidive de GEU avec 1 er ttt conservateur.
B- Conservateur : pour essayer de préserver la fertilité dans la mesure du possible.
- Césarienne tubaire :
* Salpingectomie par incision longitudinale.
* Extraction de la GEU et lavage.
* Résection partielle puis rétablissement de la continuité.
- En post-opératoire : contrôle de la diminution de la βHCG.
C- Voie d’abord :
- Coelioscopie ou
- Laparotomie : incision transversale ou médiane sous-ombilicale si inondation péritonéale.
LES FORMES EVOLUTIVES :
I- GEU rompue avec inondation péritonéale :
- Début brutal en « coup de poignard », avec douleur pelvienne syncopale.
- Tableau de choc hémorragique : TA ↓, Л filant, pâleur, sueurs froides, polypnée, soif….
- Abdomen souple, mais distendu.
- Parfois matité déclive des flancs.
- TV = douleur vive au douglas.
Dans le contexte d’une anomalie menstruelle, le tableau est évocateur de GEU.
A- Mesures de réanimation :
- Une ou deux VVP et remplissage par macromolécules en attendant le sang.
- Prélèvement pour bilan préopératoire : NFS, groupage, ionogramme, crase…
- Sonde à oxygène, sonde urinaire.
B- TRT chirurgical :
- Laparotomie en urgence : confirme le diagnostic (évacuation de l’hémopéritoine).
- Hémostase.
- Toilette péritonéale.
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- TRT radical ou conservateur en fonction du contexte.
II- Hématocèle rétro utérine :
- C’est une collection sanguine qui va s’organiser au niveau du Douglas.
- Signes fonctionnels :
* De compression :
• Pesanteur pelvienne.
• Ténesme, épreintes.
• Dysurie, pollakiurie.
- Signes de grossesse : retard des règles, tension mammaire.
- Les touches pelviens : masse au Douglas.
- L’examen général : anémie, TA ↓, Л ↑, fébricule et subictère en rapport avec la résorption sanguine.
- L’écho : collection rétro-utérine hypersonore.
- La culdocentèse : ramène du sang noire incoagulable.
- TRT urgent afin d’éviter les complications : fistules, infections :
* Mesure de réanimation.
* Chirurgie :
• Evacuation de l’hématocèle.
• Toilette péritonéale.
• Salpingectomie.
CONCLUSION :
- La GEU reste une urgence chirurgicale.
- Son polymorphisme clinique est un piège diagnostique, mais il faut savoir y penser devant des douleurs
pelviennes et métrorragies et retard des règles.
- La thérapeutique doit être orientée vers la préservation de la fertilité.
- D’où l’importance de la prévention des GEU qui passe par la prévention et le TRT des infections
génitales et des IST et des avortements clandestins.
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