counseling - the Fistula Care Project

Un sUpplément
dU cUrricUlUm de coUnseling
sUr la fistUle obstétricale
counseling
d’une cliente souffrant de la
fistule traumatique
www.fistulacare.org

Counseling d’une cliente souffrant de la
fi stule traumatique :
Un supplément du curriculum de counseling sur la fi stule obstétricale

© 2012 EngenderHealth/Fistula Care. Tous droits réservés.
Fistula Care
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La présente publication a été rendue possible, en partie, grâce au soutien de l’Agence des États Unis
pour le Développement International (USAID), aux termes de l’accord de coopération associée
GHS-A-00-07-00021-00. Les opinions exprimées dans le présent document sont celles de l’éditeur et ne
reflètent pas nécessairement les vues de l’USAID.
COPE ® et MAP ® sont des marques déposées d’EngenderHealth.
Conception et mise en page : Tor de Vries et Cassandra Cook
Conception de la couverture : Tor de Vries et Weronika Murray
Crédit photo: R. Raj Kumar/EngenderHealth
ISBN 978-1-937410-03-2
Imprimé aux États Unis d’Amérique sur papier recyclé.
Citation suggérée : Fistula Care. 2012. Counseling d’une cliente de la fistule traumatique : Un supplément du
curriculum de counseling sur la fistule obstétricale. New York : EngenderHealth.

Table des matières
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
REMERCIEMENTS V
HISTORIQUE 1
INITIATION AUX FORMATEURS 7
SESSION 1—SESSION D’OUVERTURE 9
SESSION 2—VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES 23
SESSION 3—COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET
TRAUMATIQUE 39
SESSION 4—COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE 61
SESSION 5—COMMUNICATION INTERPERSONNELLE 83
SESSION 6—COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE 103
SESSION 7—INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE
COUNSELING SUR LA SANTÉ 145
SESSION 8—COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE 175
SESSION 9—SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE 189
SESSION 10—STAGE PRATIQUE 211
SESSION 11—SOUTIEN AU PRESTATAIRE 213
RÉFÉRENCES 237

Remerciements
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le présent supplément est en majeur partie basé sur une ébauche du curriculum de counseling de la fi stule
traumatique élaborée pour Fistula Care par Elizabeth Rowley. Cependant, certains membres du personnel
d’EngenderHealth ont également contribué de manière signifi cative à l’élaboration du présent curriculum,
notamment Betty Farrell, Joseph Ruminjo, and Karen Beattie.
EngenderHealth est reconnaissant de la contribution et des efforts des personnes qui ont inlassablement
travaillé pour améliorer la vie des femmes et des jeunes fi lles atteintes de la fi stule traumatique. Tout en
reconnaissant que cette dernière peut survenir dans n’importe quel environnement en situation de confl it
ou de post-confl it où le viol est utilisé en tant qu’arme de guerre, et même dans d’autres zones de paix
ayant une instabilité occasionnelle ou localisée. Le présent document a beaucoup bénéfi cié de l’expérience
des prestataires de service en République démocratique du Congo où le problème était particulièrement
sérieux au moment de l’élaboration du présent supplément. EngenderHealth tient également à remercier le
personnel et l’administration de l’hôpital Heal Africa (Goma, Nord-Kivu) aussi bien que l’hôpital de Panzi
(Bukavu, Sud-Kivu), qui ont accueilli une visite de site en septembre 2008, ont généreusement partagé
leurs expériences dans la fourniture des services de la fi stule traumatique, et donné des conseils sur les
principaux thèmes qui vont être inclus dans la formation pour le counseling de la fi stule traumatique.
Dr. Ahuka Longombe, Professeur de chirurgie, l’Universite de Kisangani École de médecine, et Dr. Pascal
Manga, Obstétricien-gynécologue, l’Universite de Kindu, Kisangani, et Lubumbashi, et le programme
de Maternité Sans Risque, Kindu, ont fait une très grande contribution au contenu pédagogique. Ils ont
ouvertement partagé leur richesse d’expérience en matière de réparation et de counseling de la fi stule
traumatique, ce qui a considérablement renforcé l’applicabilité du présent document.
En outre, EngenderHealth remercie les individus suivants qui ont gracieusement apporté leur contribution
et donné des idées pour répondre aux besoins de la formation et/ou animé les visites de site en République
démocratique du Congo. Il s’agit notamment de Dr. Jo Lusi, Lyn Lusi, Dr. Rosette Soheranda, Dr.
Christopher Kimona, Marcelline Mupendawatu, Joseph Ciza, Justine Katungu, et Virginie Mumbere
de Heal Africa Hospital. Quant à l’Hôpital de Panzi, nous avons reçu de précieuses contributions et de
l’assistance de la part de Dr. Denis Mukwege, Dr. David Ninga, Dr. Foma Yunga, Dr. Elisée, Cecile Mulolo,
Wanyachumo Josaphat, Zawadi Nabintu, Maria Bard, Erasthon Gubandja, Bercky Masheka, et de Brandi
Walker.
Nous manifestons également notre gratitude aux collègues d’Ouganda et de la République démocratique
du Congo pour leur contribution et leur participation à un atelier pour la révision de l’ébauche du présent
document à Kampala, en Ouganda (17–18 mars 2009), un atelier qui a été organisé par EngenderHealth
conjointement avec le Regional Center for Quality Health Care (RCQHC) à Makerere University à
FISTULE TRAUMATIQUE · REMERCIEMENTS · V

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Kampala, en Ouganda. Outre le nombre important d’individus qui ont été déjà mentionnés ci-dessus, nous
remercions avec reconnaissance la participation de Dr. Margaret Mungherera, Ronald Kalyango, Immaculée
Mulamba Amisi et Martha Ibeno.
Dans l’élaboration de l’ébauche du présent document et dans l’organisation du processus de révision,
EngenderHealth a travaillé en collaboration directe avec les collègues au RCQHC. Nous apprécions
beaucoup les efforts de Dr. Geoffrey Kabagame, Dr. Kidza Yvonne Mugerwa, Paul Ouma, et Jascent
Tusuubira.
Bien que la fi stule traumatique présente des problèmes médicaux et de counseling uniques, certains aspects
du traitement et des soins sont similaires à ceux offerts aux clientes de la fi stule obstétricale. La publication
d’EngenderHealth intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale : Un curriculum de
formation a guidé le format et informé certains aspects du contenu du présent document. Le présent volume
est un supplément de cette publication et tous les deux vont être utilisé conjointement.
Les auteurs sont particulièrement reconnaissants des efforts fournis par Michael J. Dorn pour le
développement de l’approche organisationnelle qui permet au présent supplément de concorder avec
le document intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale ainsi que pour les révisions
nécessaires apportées aux deux documents. Le présent curriculum était une copie révisée par Michael
Klitsch et composée par Cassandra Cook. Siga Coulibaly Hanne a fait la traduction intégrale du supplément
en français.
L’élaboration du présent supplément (y compris les visites de site, l’ébauche du document et l’atelier
d’examen tenu en mars 2009 à Kampala en Ouganda) a été soutenu par le peuple américain à travers le
fi nancement de l’Agence des États Unis pour le développement international (USAID), l’accord associé de
coopération GHS-A-00-07-00021-00. Le contenu du présent document est sous la responsabilité du projet
Fistula Care et ne refl ète pas nécessairement les opinions de l’USAID ou du Gouvernement des Etats-Unis.
VI · REMERCIEMENTS · FISTULE TRAUMATIQUE

Historique
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
La fi stule traumatique a été défi nie comme étant « une ouverture anormale entre la voie reproductive d’une
femme ou d’une fi lle et une ou plusieurs cavités ou surfaces du corps, causée par la violence sexuelle,
généralement mais pas toujours dans des zones de confl its et de post-confl its » (Hôpital de traitement
des fi stules d’Addis Abeba et al. 2006 ). Il s’agit d’une condition médicale dévastatrice qui est souvent
accompagnée d’un impact psychologique également grave. Elle est le plus souvent observée pendant les
périodes de confl it dans les pays où les parties en guerre utilisent la violence et le viol systématique pour
détruire la communauté à travers des attaques dirigées contre les femmes et les fi lles.
Le viol en tant qu’arme de guerre n’est pas une chose nouvelle, et il est probable que certaines femmes
et fi lles ont silencieusement souffert de la fi stule traumatique à cause des agressions sexuelles liées au
confl it dans une variété de confl its courants et historiques. Aujourd’hui, la violence sexuelle porte la
marque tragique des confl its en République démocratique du Congo (RDC), particulièrement dans les
provinces de l’Est et du Centre et dans la région du Darfour au Soudan. Cependant, récemment, elle a
été également décrite dans beaucoup d’autres pays en Afrique, y compris le Libéria, le Rwanda, la Sierra
Leone, et dans des zones affectées par des confl its en Ouganda, ainsi que dans d’autres endroits à travers
le monde, tels que le Timor oriental et le Kosovo. La violence sexuelle liée au confl it peut survenir au
cours de certaines périodes, ou à des endroits spécifi ques, dans d’autres pays pacifi ques. Au Kenya par
exemple, un signalement accru de la violence sexuelle a été noté durant l’insécurité liée aux élections à
la fi n de l’année 2007 et au début de l’année 2008, et le viol est fréquemment utilisé pendant les raids de
bovins dans certaines parties du pays. Bien que la violence sexuelle en de telles circonstances soit peut-être
moins répandue, les femmes et les fi lles risquent toujours d’avoir des blessures liées au viol, notamment la
fi stule traumatique. Même dans les endroits où le confl it a perturbé les sociétés pendant des années, tels
qu’en RDC, il y a eu des pics documentés de cas de violence et de fi stule traumatique refl étant des périodes
d’insécurité accrues. 1
Le fardeau globale de la fi stule traumatique est inconnue, et même les statistiques faites au niveau du pays
sont diffi ciles à estimer. La fi stule traumatique reste un problème caché à bien des égards. Le stigmate
sévère associé au viol dans beaucoup de sociétés, en plus de l’effet d’isolement des symptômes de la
fi stule, peuvent empêcher les femmes de venir se faire-soigner, particulièrement si elles sont ne sont pas
conscientes de l’existence du traitement. Les femmes ayant besoin de soins médicaux peuvent habiter trop
loin des services et de ce fait ne peuvent pas y accéder facilement même si de tels services sont disponibles.
Les comptes des hôpitaux et des cliniques qui sont généralement utilisés pour évaluer l’ampleur, ne peuvent
1 Informations fournies par Manga Okenga, l’hôpital Maternité Sans Risque, Kindu, RDC, lors d’une entrevue personnelle d’information qui a eu lieu
le 21 juin 2008 à Kampala en Ouganda. Traitement et counseling de la fi stule traumatique à l’hôpital Maternité Sans Risque.
FISTULE TRAUMATIQUE · HISTORIQUE · 1

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
que saisir les données des femmes dont ils sont en mesure d’aider ; les cliniques ne peuvent pas évaluer
les cas des femmes qui ne sont jamais venues pour le traitement. Les femmes et les fi lles qui obtiennent de
l’aide ne se sentent pas toujours à l’aise de partager les informations relatives à la violence sexuelle avec les
prestataires, et la cause profonde de la fi stule le peut seulement devenir claire qu’apres d’un questionnement
actif par le personnel médical. En outre, les cas qui sont classifi és comme fi stule obstétricale peuvent en
fait être dus à des complications à l’accouchement d’un enfant conçu lors d’une violence sexuelle. Un tel
phénomène peut compliquer davantage toute statistique disponible (EngenderHealth, 2009).
Selon les lieux, il existe une variation considérable dans les estimations de l’ampleur de la fi stule
traumatique. Cependant, les observations suivantes montrent l’ampleur du dommage causé par la fi stule
traumatique en divers endroits :
• En se référant à un rapport dont 4715 victimes de violence sexuelle ont été reçues à l’hôpital Heal
Africa (auparavant désigné Doctors on Call for Service/Heal Africa Hospital) à Goma, RDC, entre
Avril 2003 et juin 2006, Longombe, Kasereka, et Ruminjo (2008), l’on note que 702 patientes
(17,5%) souffraient de la fi stule génitale. Sur toutes les patientes de la fi stule, 63,4% ont eu la fi stule
traumatique.
• L’hôpital général de référence de Panzi (à Bukavu, RDC) offre des services de réparation de la fi stule
aux femmes et jeunes fi lles dont certaines sont des victimes de la violence sexuelle en période de
guerre. Selon un examen des archives de l’hôpital couvrant la période de novembre 2005 à novembre
2007 (Onsrud et al., 2008), 4 % était causé par la violence sexuelle.
• Durant la période de mars 2002 jusqu’en décembre 2007, le personnel médical de l’Hôpital Maternité
Sans Risque à Kindu, RDC, a traité 341 cas de fi stule traumatique causés par la violence sexuelle. Tel
que mentionné plus haut, le pourcentage des cas de fi stule causés par la violence sexuelle, comparé
avec les causes obstétricales et d’autres causes, change selon le niveau d’insécurité. En cet endroit
précis, l’année 2003 est notée comme étant la pire année lorsque l’on considère que 70 à 80 % de tous
les cas de fi stule pourraient être classifi és comme causés par la violence sexuelle. 2
• En 2006, le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et des partenaires au Libéria ont
mené une étude au niveau de 48 centres médicaux à travers quatre comtés (Lofa, Bong, Nimba et
Montserrado), étude au cours de laquelle ils ont trouvé que sur 351 chirurgies de réparation de la
fi stule effectuées entre janvier 2004 et décembre 2005, 13% étaient des cas de fi stule traumatique
(bien qu’il a été défi ni d’inclure à la fois la fi stule causée par le viol et celle due à des facteurs iatrogènes
(Mulbah, 2006; Mulbah, 2008).
• Le FNUAP estime qu’il existe 5000 nouveaux cas de fi stule par an au Soudan, bien que l’on ne
connaisse pas si bien le nombre de femmes pouvant souffrir de la fi stule traumatique. Le fait de croire
que 60% des cas de fi stule surviennent à l’Ouest du Darfour qui est affecté par la guerre, constitue
cependant une indication probable d’une charge importante de la fi stule traumatique (FNUAP, 2007).
• En 2005, l’on a rapporté que deux-tiers des femmes et des jeunes fi lles réfugiées soudanaises ayant
subi une chirurgie de réparation de la fi stule à l’hôpital régional d’Abéché Regional Hospital à l’Est du
Tchad avaient été violées par Janjaweed militia au Darfour (HCNUR, 2005).
2 Informations fournies par Manga Okenga, l’hôpital Maternité Sans Risque, Kindu, RDC, lors d’une entrevue personnelle d’information qui a eu lieu
le 21 juin 2008 à Kampala en Ouganda. Traitement et counseling de la fi stule traumatique à l’hôpital Maternité Sans Risque.
2 · HISTORIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les femmes et les fi lles ayant subi des agressions menant à la fi stule traumatique sont des survivantes.
Leur faculté de récupération constitue une source de force à travers laquelle les services pouvant mieux
contribuer à leur rétablissement. Elles ont besoin de protection, d’un soutien légal, de services sociaux, des
soins médicaux de haute qualité et du counseling. Dans beaucoup de cas, le personnel de l’hôpital et de la
clinique fournissant des soins médicaux ne sont pas des conseillers qualifi és, et de ce fait, les victimes de la
violence sexuelle sont souvent orientées vers d’autres organisations pour obtenir des soins psychologiques.
Cependant, en ce qui concerne les clientes de la fi stule traumatique, le counseling au sein des cliniques
est une composante essentielle de soins et de guérison à tous les niveaux. En l’absence d’un counseling
adéquat et approprié, les femmes et les fi lles peuvent ne pas bien comprendre leur condition physique et
le traitement qui devra se faire. Elles peuvent être traumatisées à nouveau au cours de l’examen médical, et
peuvent avoir de fortes réactions émotionnelles avant et après la chirurgie. Si les membres de la famille ne
sont pas conseillés de manière adéquate, les soins postopératoires de la patiente peuvent être inappropriés
et peuvent mener à d’autres complications. Les clientes de la fi stule traumatique ont souvent besoin de
counseling et du soutien par rapport au suivi pour une réinsertion réussie au sein de leurs communautés.
En septembre 2005, à Addis Abeba en Ethiopie, EngenderHealth a accueilli une réunion des experts sur
la fi stule traumatique. Parmi les défi s majeurs relatifs aux soins de la fi stule traumatique, les participants
ont identifi é le manque de prestataires formé en counseling des survivantes de la violence sexuelle et sexospécifi
que et l’absence de normes pour le counseling des clientes de la fi stule traumatique, ainsi que la
diffi culté de mainternir à long terme la continuité des soins en counseling psychologique et émotionnel
après une réparation de la fi stule. Ils ont également indiqué que dévelloper des normes et des lignes
directrices pour le counseling des clientes de la fi stule traumatique est une stratégie essentielle pour
répondre aux besoins de counseling des clientes.
Le rationnel d’être du présent supplément du curriculum est de favoriser la formation des conseillers et des
prestataires de soins de santé travaillant avec les clients de la fi stule traumatique. D’excellents exemples de
counseling et de soins médicaux pour les femmes et les fi lles ayant la fi stule traumatique ont été tirés de la
RDC, où le problème est particulièrement déclaré en ce moment précis. Des médecins, d’autres personnels
médicaux et des conseillers travaillant à l’hôpital Heal Africa (Goma), l’hôpital de Panzi (Bukavu) et à la
clinique Maternité Sans Risque (Maniema), ont développé des programmes de réponse globale à la fi stule
et à la violence sexuelle dans des circonstances les plus extrêmes telles que l’insécurité, les ressources
limitées, les problèmes logistiques et l’instabilité politique. En outre, le counseling sur la violence sexuelle
reliée au confl it ainsi que sur les préoccupations aussi bien médicales que sociales des femmes ayant la
fi stule obstétricale, est mené dans un certain nombre de pays affectés par la guerre, notamment le Tchad,
l’Ethiopie, le Liberia, le Rwanda, la Sierra Leone, la Somalie, le Soudan et l’Ouganda, ainsi que dans d’autres
pays qui, au moment de l’élaboration du présent document, n’étaient pas encore dans l’insécurité totale ; il
s’agit du Bangladesh, du Bénin, de la Guinée, du Niger, du Nigéria et d’autres pays encore.
Il existe plusieurs zones de chevauchement en matière de service aux clientes de la fi stule traumatique
et obstétricale. Les conséquences physiques de la fi stule et la plupart des conséquences psychosociales
de la maladie sont les mêmes. Dans tous les deux cas, les informations médicales dont la cliente a besoin
de recevoir durant le processus de traitement sont très similaires, quelle que soit la cause de la fi stule.
Les clientes souffrant de la fi stule traumatique, comme celles ayant la fi stule obstétricale, ont besoin de
conseillers ayant de grandes aptitudes de communication capable d’expliquer ce qu’est la fi stule et de
discuter des questions médicales apparentées, qui sont conscientes des préoccupations émotionnelles des
FISTULE TRAUMATIQUE · HISTORIQUE · 3

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
clientes, qui peuvent faciliter la fourniture d’informations aux membres de la famille au cours des soins et
des récupérations, qui connaissent les problèmes liés à la réinsertion communautaire, et qui peuvent offrir
des services à tout moment, en toute intimité et dans la confi dentialité. A cause de ces ressemblances, le
présent supplément est destiné à être utilisé conjointement avec le curriculum de formation sur la fi stule
obstétricale d’EngenderHealth intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale. Cependant,
les situations menant à la fi stule traumatique ont un impact fondamental sur les besoins des clients,
particulièrement leurs besoins psychosociaux.
L’écart d’âge constitue une autre différence fondamentale dans le counseling des clientes de la fi stule
obstétricale et traumatique. Les clientes de la fi stule obstétricale sont, par défi nition, des femmes en âge
de procréation et sont souvent de jeunes femmes qui sont au début de leur période d’activité génitale.
Cependant, les clientes de la fi stule traumatique peuvent également être de jeunes fi lles. Les types de
dommage physique qu’elles peuvent subir de la violence sexuelle et le processus de réparation médicale
peuvent différer de ceux des clientes beaucoup plus développées. En outre, la compréhension des clientes
fi lles de leur situation, leurs réactions émotionnelles et leurs besoins de counseling, peut différer de celle
des clientes adultes. Bien que les jeunes fi lles représentent une minorité par rapport à toute les clientes de la
fi stule traumatique, elles sont présentes dans toutes les cliniques traitant la fi stule traumatique, et le fardeau
de leurs blessures physique et psychologique est importante. Le présent supplément du curriculum offre
aux participants à la formation l’opportunité d’explorer les questions relatives au counseling des clients
fi lles. Toutefois, beaucoup d’autres ressources, les réseaux professionnels et les efforts programmatiques
répondent aux besoins des enfants ayant subi une violence sexuelle en général, et le présent supplément
n’est pas destiné à traiter entièrement cet aspect.
Le présent supplément du curriculum renforce l’important travail qui a été déjà fait dans ce domaine et
intègre les idées et commentaires des experts sur le terrain. Comme étape préliminaire, EngenderHealth
a contacté plusieurs participants de la réunion des experts tenue en 2005 décrite ci-dessus pour recueillir
plus d’informations sur les approches courantes de counseling et identifi er les besoins de la formation d’une
manière plus détaillée. En septembre 2008, un consultant d’EngenderHealth s’est rendu à l’hôpital Heal
Africa et l’hôpital de Panzi pour rencontrer un certain nombre du personnel de ces structures, notamment
les directeurs d’hôpital, les chirurgiens de réparation de la fi stule, les infi rmières, les conseillers, les
travailleurs sociaux et les gestionnaires du programme relatif à la violence sexospécifi que, ainsi que d’autre
prestataires de services d’orientation afi n de se familiariser avec les pratiques courantes de counseling et
identifi er les problèmes rencontrés sur le terrain, ainsi que de détailler plus particulièrement les domaines
que les praticiens identifi ent comme étant des concepts essentiels pour la formation.
En mars 2009, après la réalisation de la première ébauche du présent document, EngenderHealth et le
Regional Centre for Quality of Health Care (RCQHC) ont accueilli un atelier technique à Kampala, en
Ouganda au cours duquel des experts en provenance de la RDC et de l’Ouganda ont donné leurs réactions
par rapports aux documents et aux contributions supplémentaires concernant les concepts fondamentaux
de la formation. Tel que noté par les collègues au RCQHC, bien qu’il n’existe actuellement aucune norme
reconnue sur le plan international concernant les soins de la fi stule traumatique, les hôpitaux et les
cliniques travaillant quotidiennement avec les clientes de la fi stule traumatique ont acquis une très grande
expérience (Mugerwa, 2009). A travers les visites de site, les interviews d’informations et les réactions
des experts de la RDC et de l’Ouganda, le présent supplément du curriculum s’inspire directement de ces
expériences.
4 · HISTORIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le présent supplément, qui est le produit fi nal du processus, a pour but d’aider les prestataires à offrir aux
clientes de la fi stule traumatique le plus grand counseling possible. En s’inspirant de l’expertise et de la
contribution des individus travaillant à l’endroit où la fi stule traumatique est plus fréquente en ce moment,
les sessions inclues dans le présent document ont été préparées pour montrer leur intérêt dans tout pays
où la fi stule traumatique peut poser un problème de prestation de service, que ça soit aujourd’hui ou dans
le futur. L’idéal serait que la formation sur les techniques de counseling de la fi stule traumatique devienne
moins pertinente de manière globale lorsque le confl it peut être résolu et prévenu, et quand les femmes et
les jeunes fi lles ne sont plus ciblées en matière de violence.
FISTULE TRAUMATIQUE · HISTORIQUE · 5

Initiation des formateurs
NOTE AUX FORMATEURS
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Counseling de la cliente souffrant de la fi stule traumatique est un supplément du document élaboré par
EngenderHealth et intitulé : Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale : Un curriculum de
formation. Le contenu de ce curriculum est également en grande partie applicable au counseling de
la fi stule traumatique. Toutefois, étant donné que la fi stule traumatique est le résultat de la violence
sexuelle et sexospécifi que, les questions supplémentaires et différentes ont également besoins d’être
abordées dans la formation, ce qui constitue le but même du présent supplément.
Tout au long du curriculum de formation de la fi stule obstétricale, vous trouverez des cases de
couleur rose comme celui-ci en dessous :
Se référer aux pages 19 et 20 du supplément de la fi stule traumatique pour l’autre document 1-B pouvant
remplacer le supplément fourni dans le présent curriculum.
Si la fi stule traumatique constitue un problème à l’endroit où les participants à la formation vont
travailler, ou si les participants on besoin d’être formés en counseling des victimes de la violence
sexuelle et sexospécifi que, il faudra se référer aux pages indiquées dans le présent supplément. Elles
vous fourniront d’importantes données factuelles et des exercices de formation spécifi ques à la fi stule
traumatique, notamment les documents de remplacement ou complémentaires du participant.
En suivant chaque point dans le présent supplément, les cases telle que celle-ci en dessous vont vous
renvoyer à la page et au thème appropriés dans le curriculum de la fi stule obstétricale.
Allez à la page 27 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Méthodes de formation.
Il faudra noter que ce type d’indicateur suit toujours la description d’une activité de formation, et
que les pages suivantes du supplément peuvent contenir des documents du participant qui vont être
utilisés dans l’activité. Cependant, la case n’est pas indiquée à la fi n du document, étant donné que de
telles informations ne sont pas nécessaires ou utiles pour le participant en formation. Les formateurs
doivent garder en tête le contenu des documents en intégrant une activité tirée du présent supplément
dans la formation au counseling de la fi stule.
FISTULE TRAUMATIQUE · INITIATION DES FORMATEURS · 7

Session 1
Session d’ouverture
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le but primaire de la session d’ouverture est d’orienter les participants en formation aux buts et objectifs
de l’atelier, d’établir les normes et logistiques de l’atelier et d’identifi er les éléments qui forment le cœur de
l’approche globale pour aborder la question de la fi stule.
Pour intégrer une discussion de la fi stule traumatique dans la présente session, se référer aux éléments
suivants du présent supplément (tel que indiqué dans les instructions de la case rose dans le curriculum de
formation de la fi stule obstétricale) :
• Ressource supplémentaire : liste de remplacement des points à retenir (page 10)
• Annexe B équivalent—Pré-test/Post test sur le counseling de la fi stule (pages 11 à 13)
• Document alternative 1-B (pages 14 et 15)
• Ressource supplémentaire : tableau de conférence alternatif sur lequel il est inscrit « Trois éléments de
gestion complète de la fi stule » (page 16)
• Annexe C équivalent—Pré-test/post test des réponses clé sur le counseling de la fi stule traumatique
(pages 17 à 20)
• Ressource supplémentaire : Etapes de formation complémentaires de l’Activité 3 (page 21)
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 9

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
POINTS À RETENIR
10 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Le counseling est une partie intégrante de l’approche globale aux services de soins de la fi stule
traumatique.
Les trois éléments qui composent l’approche fondamentale pour aborder la question de la fi stule
sont :
La prévention
o Le soutien des efforts communautaires dans le renforcement de la protection des femmes
et des fi lles contre la violence sexuelle, et les efforts de plaidoyer au niveau national et
international pour mettre fi n à la violence sexospécifi que
o Les méthodes précoces de prévention telles que la nutrition, l’éducation des fi lles, la
prévention des grossesses précoces et la planifi cation familiale
o La prévention immédiate, avec les soins obstétricaux essentiels et d’urgence
Le traitement
o L’orientation vers des structures sanitaires appropriées (au sein de la communauté et vers/
depuis d’autres structures de soins de santé)
o L’accès au traitement chirurgical, y compris les soins préopératoires et postopératoires
o Le counseling et le soutien affectif
La réinsertion
o La réinsertion sociale, y compris la réduction de la stigmatisation/ discrimination associées et
le développement de la formation professionnelle et du soutien
o La réadaptation physique
o Le counseling et le soutien affectif
La prévention de la fi stule traumatique est directement liée aux efforts de prévention de la
violence sexuelle..
Allez à la page 18 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Méthodes de formation.

Annexe B
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Annexe B équivalent
Pré-test/Post test sur le counseling de la fi stule traumatique
1. Indiquer les trois éléments qui forment le cœur de l’approche globale concernant l’assistance des
femmes ayant la fi stule traumatique et leurs familles.
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
2. A quel moment le counseling de la cliente de la fi stule traumatique pourrait se faire ?
a. Avant, pendant et après la chirurgie
b. A chaque fois que vous êtes en contact avec la cliente
c. Seulement après l’admission de la cliente pour la chirurgie
d. Lorsque vous disposez du temps supplémentaire et que vous n’avez rien d’autre à faire
e. A la fois a et b
3. Où est ce que le counseling de la cliente de la fi stule traumatique devra se faire ?
a. Dans une chambre privée avec porte
b. N’importe où dans le site du service à un endroit où la confi dentialité et l’intimité peuvent être
assurées
c. Dans un lieu de rencontre de la communauté
d. Aucun des points ci-dessus
e. A la fois a et b
4. Donner un exemple de la manière dont vous pouvez respecter l’intimité d’une cliente de la fi stule
traumatique lors du counseling :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. La communication bidirectionnelle se fait lorsque :
a. La cliente et le prestataire, tous les deux, parlent tour à tour
b. La cliente et le prestataire, tous les deux, écoutent tour à tour
c. A la fois a et b
d. Aucun des points ci-dessus
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 11

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Donner deux exemples de questions ouvertes.
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
7. Donner deux indications concernant l’art d’écouter. (Comment pouvez-vous savoir que quelqu’un est
en train d’écouter attentivement ? )
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
8. Quel est le minimum d’informations essentielles sur la planifi cation familiale que vous devez donner à
chaque cliente de la fi stule traumatique avant sa sortie ?
______________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________ _______________________
______________________________________________________________ _____________________
______________________________________________________________ _____________________
9. Lister de trois réactions émotionnelles que les clientes de la fi stule traumatique peuvent avoir pendant
ou après les soins.
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
10. Choix informé signifi e (cocher toutes les réponses correctes)
L’on a fourni à la cliente toutes les informations.
La cliente ne peut pas quitter le site du service sans choisir une méthode de planifi cation familiale.
Le prestataire aide la cliente à prendre une décision.
Les membres de la famille motivent la cliente à choisir une méthode de planifi cation familiale
particulière.
11. Qu’est-ce que l’empathie ?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Donner deux exemples concernant la façon dont on peut créer un environnement favorable pour le
counseling.
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
12 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
13. Une femme arrive à votre site avec une fi stule traumatique survenue suite à une agression sexuelle. En
usant d’un langage simple, expliquer à la cliente ce qui se passe dans son corps en ce moment précis.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Expliquer comment les croyances peuvent infl uencer les soins offerts par les prestataires. Donner un
exemple concret de croyance, valeur ou jugement sur la fi stule traumatique et comment cela pourrait
affecter les soins offerts.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
15. Lister trois importantes questions à aborder au moment de faire le counseling de la cliente de la fi stule
traumatique accompagnée de son partenaire.
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
16. Lister trois questions qui pourraient être mieux développées au cours d’une session de counseling de la
cliente seulement, sans être accompagnée de son partenaire.
1._________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
Retourner à la page 18 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Matériels.
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 13

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document alternative
Document alternative 1-B
Calendrier de l’atelier
Session 1 : Session d’ouverture
Partie A : Inscription et pré-test
Partie B : Discours d’ouverture
Partie C : Initiation à l’atelier
14 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE
Session Participants Heure
Session 2 : Valeurs et attitudes des prestataires
Partie A : La relation entre la santé mentale et la santé physique et
le rôle des prestataires dans les soins psychosociaux
Partie B : Valeurs et attitudes
Partie C : Choix éclairé, consentement éclairé et droits de la
cliente
Session 3 : Comprendre ce qu’est la fi stule obstétricale et
traumatique
Partie A : Description du problème
Partie B : Causes de la fi stule
Partie C : Conséquences sanitaires et sociales de la fi stule
traumatique
Partie D : Raisons pour lesquelles les femmes ne recherchent pas
de soins
Partie E : Fistule traumatique et impact psychosocial sur l’individu,
la famille et la communauté
Session 4 : Comprendre le point de vue de la cliente
Partie A : Comprendre le point de vue de la cliente
Partie B : La réponse psychosociale à la violence sexuelle et à la
fi stule traumatique
Partie C : Elaboration d’études de cas des patientes de la fi stule
traumatique
Partie D : Confi dentialité, intimité et dignité
Session 5 : Communication interpersonnelle
Partie A : Communication bidirectionnelle
Partie B : Communication verbale et non verbale
Partie C : Ecoute active et l’art d’écouter
Partie D : Savoir poser des questions ouvertes
Partie E : Réaction positive à travers la paraphrase, l’éloge,
l’encouragement et l’empathie
Partie F : Utilisation d’un langage simple et d’aides visuelles
Partie G : Cadre de counseling : REDI
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Tous
Matin, journée 1
Matin/Après-midi,
Journée 1
Après-midi,
journée 1
Matin, journée 2
Après-midi,
journée 2

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session Participants Heure
Session 6 : Counseling de la cliente de la fi stule traumatique
Partie A : Vue d’ensemble du counseling
Partie B : Counseling des clientes de la fi stule traumatique
(Questions sanitaires psychosociales et physique)
Partie C : Counseling des femmes et des enfants ayant des
besoins spéciaux
Session 7 : Informations sur la planifi cation familiale et
counseling sur la santé
Partie A : Counseling sur les grossesses non désirées et la
contraception d’urgence
Partie B : Planifi cation familiale
Partie C : Infections sexuellement transmissibles et prophylaxie
post-exposition du VIH
Session 8 : Counseling de la famille de la cliente
Partie A : Impact de la violence sexuelle et de la fi stule
traumatique sur les époux et les familles
Partie B : Vue d’ensemble du counseling de la famille de la cliente
Partie C : Counseling durant l’admission et pendant la période
préopératoire
Partie D : Counseling après l’opération
Partie E : Counseling à la sortie
Session 9 : Soutien de la cliente de la fi stule traumatique
Partie A : Formation de groupes de soutien à la cliente au sein de
la structure
Partie B : Savoir utiliser les cas de réussites
Partie C : Liens avec la communauté
Partie D : Implication de l’homme au niveau communautaire
Tous
Tous
Non médecins
Tous
Tous
Non médecins
Tous
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Non médecins
Session 10 : Stage pratique
Observation et counseling des clientes de la fi stule Tous
Session 11 : Soutien au prestataire
Partie A : Vue d’ensemble des défi s et impacts du prestataire/
conseiller travaillant avec les clientes de la fi stule
traumatique
Partie B : Gestion du stress et prévention de l’épuisement
professionnel
Partie C : Auto-soins
Partie D : Conclusion
Tous
Tous
Tous
Tous
Retourner à la page 18 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Matériels.
Matin/Après-midi,
journée 3
Matin, journée 4
Après-midi,
journée 4/
Matin, journée 5
Après-midi,
journée 5
Matin, journée 6/
Matin, journée 7
Après-midi,
journée 7
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 15

Title Counseling of the Publication d’une client Goes suffrant Herede
la fi stule traumatique
Trois éléments de gestion complète de la fi stule
La prévention
• Soutien des efforts de la
communauté pour renforcer la
protection des femmes et des
fi lles contre la violence sexuelle,
les efforts de plaidoyer au
niveau national et international
pour mettre fi n à la violence
sexospécifi que
• Méthodes de prévention précoces
➢Nutrition
➢Education des fi lles
➢Prévention des grossesses
précoces
➢Planifi cation familial
Traitement
• Orientation vers des structures
de soins de santé appropriées
(au sein de la communauté et
vers d’autres structures)
• Accès au traitement
chirurgical, y compris les
soins préopératoires et
postopératoires
• Counseling et soutien affectif
16 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
La prévention (suite)
• Prévention immédiate
➢Soins obstétricaux essentiels et
d’urgence
➢Prévention des « trois
retards »
o Retard dans la décision par
rapport à la recherche de
soins
o Retard pour se rendre à une
structure de soins de santé
o Retard dans l’accueil au
niveau de la structure
Réinsertion
• Réinsertion sociale, y
compris la réduction de la
stigmatisation /discrimination
et le développement de la
formation professionnelle et du
soutien
• Réadaptation physique
• Counseling et soutien affectif
Retourner à la page 21 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Etape 6 de la préparation
préalable.

Annexe C
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Annexe C équivalent
Pré-test/post test des réponses clé sur le counseling de la fi stule
traumatique
1. Indiquer les trois éléments qui forment le cœur de l’approche globale concernant l’assistance des
femmes ayant la fi stule traumatique et leurs familles.(3 points)
1. Le soutien des efforts de la communauté dans le renforcement de la protection des femmes et
des fi lles contre la violence sexuelle
2. L’accès au traitement chirurgical, y compris les soins préopératoires et postopératoires
3. La réinsertion sociale, la réadaptation physique, le counseling et le soutien affectif
2. A quel moment le counseling de la cliente de la fi stule traumatique pourrait se faire ? (1 point)
a. Avant, pendant et après la chirurgie
b. A chaque fois que vous êtes en contact avec la cliente
c. Seulement après l’admission de la cliente pour la chirurgie
d. Lorsque vous disposez du temps supplémentaire et que vous n’avez rien d’autre à faire
e. A la fois a et b
3. Où est ce que le counseling de la cliente de la fi stule traumatique devra se faire ? (1 point)
a. Dans une chambre privée avec porte
b. N’importe où dans le site du service à un endroit où la confi dentialité et l’intimité peuvent être
assurées
c. Dans un lieu de rencontre de la communauté
d. Aucun des points ci-dessus
e. A la fois a et b
4. Donner un exemple de la manière dont vous pouvez respecter l’intimité d’une cliente de la fi stule
traumatique lors du counseling : (2 points)
Réponses possibles :
• Parler à voix basse
• Discuter avec la cliente dans une chambre ou un espace privé(e) (si possible)
• Eviter de partager les informations concernant son cas avec d’autres personnes à moins que ce
soit nécessaire
5. La communication bidirectionnelle se fait lorsque : (1 point)
a. La cliente et le prestataire, tous les deux, parlent tour à tour
b. La cliente et le prestataire, tous les deux, écoutent tour à tour
c. A la fois a et b
d. Aucun des points ci-dessus
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 17

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Donner deux exemples de questions ouvertes. (2 points)
Réponses possibles :
• Qu’avez-vous ressentie lorsque vous avez vu pour la première fois que vous avez des fuites
d’urines ?
• Qu’avez-vous fait lorsque vous avez remarqué pour la première fois que vous avez des fuites
d’urines ?
• Comment vous vous sentez maintenant ?
• Que pensez-vous qu’il va vous arriver durant votre séjour ici ?
• Quelles sont vos préoccupations ?
• Quelles sont les questions ou préoccupations de votre mari ou partenaire à propos de votre
situation ?
7. Donner deux indications concernant l’art d’écouter. (Comment pouvez-vous savoir que quelqu’un est
en train d’écouter attentivement ? ) (2 points)
Réponses possibles :
• Ecouter attentivement votre interlocuteur ; éviter de faire d’autres tâches au même moment et
ne pas interrompre
• Poser des questions
• Montrer de l’empathie
• Réfl échir (i.e., faire des répétitions, utiliser vos propres mots, confi rmer que vous avez
compris)
• Interpréter les sentiments et les émotions derrière ce qui est dit
• Intégrer ce qui a été dit dans les autres discussions
• Eviter de parler à d’autres personnes en écoutant
• Montrer un intérêt réel par rapport au sujet
• Maintenir le contact visuel avec l’interlocuteur (en respectant les normes culturelles)
8. Quel est le minimum d’informations essentielles sur la planifi cation familiale que vous devez donner à
chaque cliente de la fi stule traumatique avant sa sortie ? (5 points)
• Pour éviter tout dommage à la réparation chirurgicale de la fi stule, elle devrait s’abstenir de
rapports sexuels et éviter d’introduire quoi que ce soit dans le vagin pendant au moins trois
mois après la procédure.
• Si elle a eu une aménorrhée, sa période menstruelle peut revenir entre deux et quatre mois
après une réparation chirurgicale réussie. Elle pourrait ovuler avant son premier cycle
menstruel, et par conséquent, elle est exposée au risque de tomber enceinte avant le retour des
règles.
• Elle devrait commencer à utiliser une méthode de planifi cation familiale avant de reprendre
l’activité sexuelle.
• Certaines femmes peuvent avoir une stérilité secondaire après une fi stule traumatique. Elle
devrait présumer qu’elle est fertile jusqu’à preuve du contraire.
• Elle a besoin de savoir où et comment obtenir des services de planifi cation familiale (pendant
son séjour à l’hôpital ou après sa sortie).
18 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
9. Lister de trois réactions émotionnelles que les clientes de la fi stule traumatique peuvent avoir pendant
ou après les soins. (3 points)
Réponses possibles :
• Sentiment de culpabilité et de reproche de soi
• Honte et sentiment de grossièreté
• Manque de confi ance en soi
• Changement d’humeur
• Manque d’estime de soi
• Dépression
• Sentiment de peur
• Anxiété/peine
• Colère
• Rétraction et isolement
• Sentiment d’impuissance
• Dénégation/négation
10. Choix informé signifi e (cocher toutes les réponses correctes): (2 points)
L’on a fourni à la cliente toutes les informations.
La cliente ne peut pas quitter le site du service sans choisir une méthode de planifi cation familiale.
Le prestataire aide la cliente à prendre une décision.
Les membres de la famille motivent la cliente à choisir une méthode de planifi cation familiale
particulière.
11. Qu’est-ce que l’empathie ? (1 point)
• Se mettre à la place de la cliente et comprendre son point de vue comme si c’était vous-même.
12. Donner deux exemples concernant la façon dont on peut créer un environnement favorable pour le
counseling. (2 points)
Réponses possibles :
• S’assurer que la cliente est prête à parler.
• S’asseoir ou se tenir debout au même niveau que la cliente.
• Parler à voix basse.
• Fermer la porte.
• Parler dans la langue maternelle de la cliente ou dans la langue locale.
• Assurer la confi dentialité
13. Une femme arrive à votre site avec une fi stule traumatique survenue suite à une agression sexuelle. En
usant d’un langage simple, expliquer à la cliente ce qui se passe dans son corps en ce moment précis. (2
points)
Une fi stule traumatique se développe à la suite de blessures internes au cours d’une agression
sexuelle très violente, résultant à un trou entre le vagin et la vessie ou entre le vagin et le rectum,
ou les deux. De l’urine et/ou de la matière fécale passe de manière incontrôlable par ce trou.
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 19

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
14. Expliquer comment les croyances peuvent infl uencer les soins offerts par les prestataires. Donner un
exemple concret de croyance, valeur ou jugement sur la fi stule traumatique et comment cela pourrait
affecter les soins offerts. (2 points)
Nos croyances façonnent nos attitudes ou notre manière de penser et d’agir envers des personnes
ou par rapport à des idées particulières.
Exemples possibles :
• Si un prestataire croit que les femmes qui ont été violées doivent être fortes et faire face à
leurs diffi cultés silencieusement afi n qu’elles puissent mener leur vie de manière adéquate, il
pourrait avoir du mal à offrir des soins de manière empathique.
• Si un prestataire crois qu’une adolescente ayant une fi stule traumatique ne devrait pas avoir
de relation sexuelle de manière régulière jusqu’à ce qu’elle devienne vieille, il pourrait ne pas
discuter de manière appropriée les options de planifi cation familiale.
15. Lister trois importantes questions à aborder au moment de faire le counseling de la cliente de la fi stule
traumatique accompagnée de son partenaire. (3 points)
Réponses possibles :
• Dissiper tout mythe par rapport aux raisons de la survenance de la fi stule.
• Couvrir les questions liées aux soins postopératoires, y compris la nécessité de l’abstinence
sexuelle pendant au moins trois mois, la planifi cation familiale, et l’établissement du
calendrier/la nécessité de faire des visites de suivi.
• Discuter la manière de favoriser la réinsertion de la cliente dans sa famille et dans sa
communauté.
16. Lister trois questions qui pourraient être mieux développées au cours d’une session de counseling de la
cliente seulement, sans être accompagnée de son partenaire. (3 points)
Réponses possibles :
• Les questions de sexualité
• Les infections sexuellement transmissibles
• Les autres partenaires sexuels
• Comment soutenir la cliente de la meilleure façon sur le plan affectif
• Comment aider au mieux la cliente à retrouver l’estime de soi
Total des points : 35
Points nécessaires pour 80% : 28
Retourner à la page 23 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie B : Cérémonie d’ouverture.
20 · SESSION D’OUVERTURE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Activité 3 : Présentation/Discussion (10 minutes)
1. Demander aux participants de prendre un bout de papier et de noter trois éléments composant le cœur
d’une approche globale d’aide aux femmes ayant la fi stule traumatique et à leurs familles.
2. Demander aux volontaires de donner leurs points de vue et d’inscrire quelques suggestions essentielles
sur le tableau en papier en rassemblant le plus que possibles les commentaires similaires possible.
3. Animer une discussion, en comparant les réponses des participants à celles fi gurant sur le tableau de
conférence préparé.
4. Souligner les différentes manières dont la plupart des sujets de discussion de la session de formation
aborde les éléments clé, essentiellement dans le domaine du traitement et de la réinsertion.
Allez à la page 33 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 2 : Valeurs et attitudes des
prestataires.
FISTULE TRAUMATIQUE · SESSION D’OUVERTURE · 21

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 2
Valeurs et attitudes des prestataires
Les prestataires des soins de santé travaillant avec les clientes de la fi stule notent que la décision des
femmes concernant le traitement—et, en fi n de compte, si elles peuvent être soignées—dépend souvent
de l’état psychosocial de la cliente, notamment son état émotionnel, la manière dont elle voit ses choix
et contraintes, sa compréhension et ses croyances culturelles par rapport à sa propre personne, et à quoi
elle s’attend lui arrivera à la suite de soins médicaux (i.e., si elle pense que cela va l’aider ou si elle croit
que c’est dangereux, etc.). Par conséquent, il est crucial que les prestataires soient sensibles aux questions
psychosociales liées à la fi stule traumatique.
Pour intégrer une discussion sur la fi stule traumatique dans la présente session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans le présent supplément (tel qu’indiqué dans les instructions contenues dans
les cases rose dans le curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 2 équivalente : Objectifs de la session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels, Préparation préalable et Conseil pour la formation (pages 24 à 27)
• Ressource supplémentaire : Supplément 2A—Partie A : La relation entre la santé physique et mentale
et le rôle des prestataires dans les soins psychosociaux (pages 28 à 30)
• Document supplémentaire 2-a : Etude de cas— République démocratique du Congo (pages 31 à 32)
• Document supplémentaire 2-b : Etude de cas — Nord de l’Ouganda (pages 33 à 34)
• Ressource supplémentaire : Ressource équivalent du formateur 2-D—Echantillon de déclarations de
valeur pour la Partie B, Activité 5 (pages 35 et 36)
• Ressource supplémentaire : Partie B, Activité 6—D’autres exemples concernant la manière dont les
valeurs et attitudes peuvent infl uencer la qualité des soins (page 37)
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 23

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
24 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE
Vue d’ensemble de la Session 2 équivalente
Vue d’ensemble de la Session 2
Objectifs de la session
A la fi n de cette session, les participants seront en mesure de faire ce qui suit :
• Défi nir les termes suivants : choix éclairé, consentement éclairé, valeurs et attitudes
• Discuter l’importance d’être respectueux et neutre envers toutes les clientes sans tenir compte de leurs
valeurs, statut social ou leur situation personnelle
• Identifi er les raisons pour lesquelles les travailleurs de la santé peuvent s’abstenir de discuter avec les
clientes sur l’origine traumatique de leur fi stule
• Expliquer les raisons pour lesquelles les travailleurs de la santé peuvent s’inquiéter sur leur propre
sécurité en répondant aux besoins des victimes de la violence sexuelle
• Explorer les voies et moyens d’aider les clientes à parler de la violence sexuelle
• Expliquer l’importance du fait d’être conscient de ses propres valeurs et attitudes et d’éviter de les
imposer aux clientes
• Expliquer les différences qui existent entre les termes « sexe », « genre », « équité entre les sexes », et
« égalité des sexes »
• Discuter les différences entre les règles de comportement des hommes et celles des femmes, et la façon
dont ces règles concernant le genre affectent la vie des hommes et des femmes
• Examiner les attitudes propres aux participants sur les différences, les rôles et les inégalités entre les
sexes
• Faire une liste de quelques rumeurs et mythes fréquents autour de la fi stule et essayer de comprendre
comment ils peuvent entraver la capacité des clientes à prévenir et à avoir accès au traitement
• Explorer les voies et moyens de dissiper les idées fausses, les rumeurs et mythes que les clientes ou
leurs familles et leurs communautés pourraient avoir sur la fi stule.
POINTS À RETENIR
Le choix éclairé est une décision volontaire et mûrement réfl échie qu’une personne prend sur la
base d’options, d’informations et de sa compréhension.
Le consentement éclairé c’est la communication entre une cliente et un prestataire confi rmant
que la cliente a fait un choix éclairé et volontaire par rapport au fait d’utiliser ou de bénéfi cier
d’une méthode ou d’une procédure médicale.
Chaque interaction entre une cliente et le personnel sanitaire - depuis le moment où elle entre
dans le système de soins de santé jusqu’à la sortie- affecte la satisfaction de la cliente par rapport
aux soins reçus, la rapidité de son rétablissement, et sa capacité de prendre soin d’elle-même
après avoir quitté la structure.
(suite)

POINTS À RETENIR (SUITE)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Nos valeurs, attitudes, sentiments, les différences de genre, les inégalités relatives au genre et les
préjugés affectent notre manière de traiter la maladie d’une cliente.
Les mythes et les fausses idées jouent un rôle majeur dans le défaut de prévention de la fi stule,
les stigmatisations et discriminations injustifi ées, et l’accès médiocre au traitement.
Le counseling ciblé joue un rôle clé dans la réfutation des mythes et les fausses idées que les
clientes et leurs familles ont sur les raisons de la survenance de la fi stule et sur la manière dont
elle peut être prévenue et traitée.
Alors que les conséquences mentales et physiologiques de la fi stule affectent toutes les femmes
qui ont ce problème, les patientes de la fi stule traumatique doivent aussi faire face aux effets
psychosociaux de la violence sexuelle qui les a amenées à développer ces conditions.
Le fait d’aborder les questions de la violence sexuelle avec les clientes de la fi stule est une
première étape cruciale pour aider les femmes et les jeunes fi lles à obtenir l’assistance dont elles
ont besoin ; la cliente pourrait ne pas parler de son expérience avec un autre personne, et le fait
de rompre le silence peut donner de l’espoir à la cliente (adaptée à partir du FNUAP, 2001).
Le personnel peut jouer un rôle très important quand il s’agit d’aider les clientes à discuter
la nature traumatique de leurs troubles médicales, mais ils peuvent s’abstenir de le faire (par
exemple, cela pourrait causer un problème au personnel au moment d’examiner/d’interroger
les clientes sur la violence sexuelle et le trauma psychosocial). Certains membres du personnel
peuvent résister à poser des questions sur la violence sexuelle pour un certain nombre de raisons :
o Ils ont souvent de grandes contraintes de temps.
o Ils peuvent ne pas considérer la violence sexuelle comme étant une question sanitaire (i.e.,
cela ne fait pas partie de leur responsabilité).
o Ils peuvent croire que les femmes vont le nier et/ou avoir honte.
o Ils peuvent être submergés par la question et croire qu’ils ne peuvent rien faire pour les aider.
(Adapté à partir de : Bott et al., 2010)
Dans certaines structures, les travailleurs de la santé qui fournissent une assistance médicale
et offrent des services de counseling aux survivantes de la violence en temps de guerre font
également face à des menaces contre leur sécurité personnelle de la part des groupes armées à
cause de leur travail.
Le personnel, à travers l’organisation, peut assister les clientes de la fi stule traumatique en leur
fournissant de l’aide, une bonne compréhension, de l’approbation et des informations (adapté de :
FNUAP, 2001).
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 25

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Mise en train
• Exercice en grand groupe
• Discussion
• Etude de cas
• Jeu de rôles
• Sketch
Matériels
• Tableau en papier, chevalet, marqueurs, stylos, crayons, cinq petits bouts de papier pour chaque
participant, et ruban adhésif
• Document du participant 2-A : Counseling, choix éclairé, consentement éclairé et droits de la cliente
• Document supplémentaire du participant 2-a : Etude de cas—République démocratique du Congo
• Document supplémentaire du participant 2-b : Etude de cas—Nord de l’Ouganda
• Document du participant 2-B : Le consentement éclairé dans les soins de la fi stule
• Document du participant 2-C : Protocole de consentement éclairé
• Document du participant 2-D : Formulaire de consentement éclairé
• Document du participant 2-E : Figure ambiguë
• Document du participant 2-F : Le jeu du genre
• Document du participant 2-G : Le genre
• Document du participant 2-H : Valeurs et attitudes dans la fourniture des services de soins sanitaires
• Document du participant 2-I : Exemples de mythes et d’idées fausses sur la fi stule
• Ressource du formateur 2-A : Questions/exercices de discussion sur le consentement éclairé
• Ressource du formateur 2-B : Réponses au jeu du genre
• Ressource du formateur 2-C : Exemples de tableaux-papier comportant les expressions suivantes :
«Agis en tant qu’homme » et « Agis en tant que femme »
• Ressource du formateur 2-D : Exemple de jugement de valeur
Préparation préalable
1. Préparer un tableau papier comportant la liste des objectifs de la présente session.
2. Faire une copie de la ressource du formateur 2-A, découper les questions de discussion en bandes, les
plier, et les mettre dans un bol.
3. Examiner la liste des jugements de valeur (Ressource du formateur 2-D). Sélectionner sept jugements
pour cet exercice en y ajoutant d’autres, au besoin. Les jugements sont disposés de manière aléatoire,
de sorte qu’il vous faudra décider de l’ordre dans lequel ils seront utilisés (voir Conseil pour la
formation dans l’activité 5).
26 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les déclarations de valeur de la Ressource 2-D du formateur ne doivent pas être distribués sous
forme de documentation, car les participants (ou d’autres personnes pouvant lire le document)
pourraient se méprendre sur le but de cet exercice et penser que ces jugements refl ètent les croyances
d’EngenderHealth et/ou des formateurs. Ces derniers peuvent ajouter des jugements de valeur
refl étant les croyances et valeurs locales.
4. Confectionner cinq panneaux distincts sur lesquels il est inscrit respectivement : TOUT A FAIT
D’ACCORD, D’ACCORD, PAS DU TOUT D’ACCORD, PAS D’ACCORD, et PAS SUR. Affi cher ces
panneaux sur trois murs à côté des participants.
5. Disposer les tables et chaises de sorte que les participants puissent se déplacer facilement entre les
panneaux.
6. Réviser toute la documentation du participant pour la présente session.
7. Inscrire « Mythes sur la fi stule » sur un tableau en papier et l’affi cher au mur. (Ajouter des feuilles
supplémentaires pendant la session de remue-méninges du groupe, au besoin.)
Durée (totale) de la session : 4 heures 15 minutes
Se référer à la page 36 du curriculum de formation sur la fi stule obstétricale – Etapes de formation de la Session 2.
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 27

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 2A
28 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Partie A : La relation entre la santé mentale et la santé physique et le rôle
des prestataires dans les soins psychosociaux
NOTE AUX FORMATEURS
Le présent supplément utilise une étude de cas pour aider les participants en formation à explorer
les croyances, émotions et la compréhension des clientes par rapport à tout ce qui peut amener les
femmes ayant le même problème médical à prendre des décisions différentes. L’exercice est basé
sur une étude de cas concentrée sur la violence sexuelle et la fi stule traumatique. Le Document
supplémentaire 2-a et les questions de discussion trouvées à la fi n du document sont d’une
importance capitale pour la réussite de cette activité.
Durée : 1 heure, 15 minutes
Activité 1: Mise en train (15 minutes)
1. Donner un bout de papier à chaque participant.
2. Demander aux participants de rédiger individuellement une expérience qu’ils ont eue en fournissant des
soins à une victime de la violence sexuelle et qui représentait particulièrement un défi s. Cela pourrait
être causé par l’état passionnel de la cliente, le fait que la durée du cas ait été plus longue que prévue
et a fi nalement créé un retard, ou alors par les préoccupations concernant la sécurité personnelle dans
l’implication au cas, ou pour d’autres raisons encore.
3. Outre la description du cas, demander aux participants de faire part sur écrit de la manière dont ils (les
prestataires) se sont sentis et comment ils ont pris en main la situation.
4. Expliquer que vous aimeriez bien utiliser quelques unes de ces descriptions pour entamer une
discussion sur les problèmes que les prestataires font face en aidant les victimes de la violence sexuelle,
ainsi que l’impact que cela peut avoir sur eux en tant qu’individus. Les participants devraient se sentir
libres de faire part de leur situation par écrit de manière anonyme.
5. Prendre 10 minutes pour la partie concernant la rédaction de cette activité. Lorsque les participants
auront fi ni d’écrire, ramasser les récits et choisissez-en quelques uns au hasard que vous lirez à haute
voix.

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Diriger une discussion ouverte qui va durer cinq minutes sur quelques raisons pour lesquelles les
prestataires de soins de santé peuvent être un peu réticents quand il s’agit de traiter les cas de violence
sexuelle dans leur travail, en indiquant que même les prestataires ayant des années d’expérience dans
ce travail peuvent rencontrer des situations pouvant les mettre mal à l’aise. Diriger la discussion en
insistant également sur les solutions pouvant être développées par les participants afi n de les aider à
aborder les questions diffi ciles.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les prestataires des soins de santé et les conseillers socio-psychologiques font face à beaucoup de
contraintes dans leur travail quotidien qui peuvent les empêcher de discuter de manière effi cace la
violence sexuelle. Même le personnel travaillant dans les centres de santé spécialisés au traitement de
la violence sexuelle peut rencontrer des cas très diffi ciles et faire face même à des menaces sur leur
sécurité personnelle à cause de leur travail. L’activité de mise en train ci-dessus est destinée à aider
les participants à indiquer les raisons pour lesquelles ce phénomène peut constituer un challenge
pour les prestataires, c’est-à-dire, le fait de discuter avec les clientes de la violence sexuelle. Elle est
également destinée à encourager les participants à partager leurs solutions avec leurs collègues. Pour
certains participants, le fait de discuter des cas diffi ciles antérieurs peut être pénible. Il faudra garder à
l’esprit que les participants ne devraient pas se sentir obligés de parler de leurs expériences s’ils ne se
sentent pas à l’aise pour le faire. Cependant, ils peuvent profi ter de l’occasion pour écouter les autres
participants parler de problèmes similaires rencontrés et des solutions apportées.
Il est également essentiel de souligner dans la présente activité que les prestataires travaillant avec
les clientes de la fi stule traumatique peuvent rencontrer des diffi cultés en parlant des expériences de
la violence sexuelle qui ont incité les femmes et les jeunes fi lles à se rendre aux structures sanitaires
(se référer aux Points clé). Pourtant, les clientes mettront beaucoup de temps à guérir physiquement
sans pour autant traiter les aspects psychosociaux, et les prestataires peuvent également trouver des
solutions même dans les situations les plus compliquées.
Activité 2 : Etude de cas (15 minutes)
1. Demander aux participants de former des groupes de 5 à 6 personnes. Chaque groupe devra utiliser un
des deux études de cas (soit le Document supplémentaire 2-a, soit le Document supplémentaire 2-b)
pour cette activité.
2. Distribuer une copie du Document supplémentaire 2-a ou du Document supplémentaire 2-b à chaque
participant. Tous les participants au sein de chaque groupe devront utiliser la même étude de cas.
3. Les participants devront lire les études de cas et en discuter en utilisant des questions.
4. Un participant de chaque groupe devra faire un bref résumé des points clé retenus par leur groupe de
discussion.
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 29

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
5. En tant que groupe, identifi er tous les scénarios possibles qui pourraient former la fi n de l’étude de cas.
• Pour l’étude de cas du Document supplémentaire 2-a, la cliente pourrait vouloir subir l’opération
et en même temps préoccupée du fait que son mari de toute façon va la rejeter ; la cliente pourrait
décider de ne pas subir l’opération et retourner dans sa communauté pour faire face à la possibilité
d’isolement et du rejet; ou alors elle pourrait décider de ne pas subir l’opération et ne pas vouloir
retourner auprès de sa communauté.
• Pour l’étude de cas contenue dans le Document supplémentaire 2-b, la jeune femme pourrait
commencer à avoir confi ance au travailleur de la santé, dépendant des techniques de counseling ; ou
le personnel de santé de la clinique pourrait chercher de l’aide auprès de leaders religieux.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les prestataires de soins de santé travaillant avec les clientes de la fi stule traumatique notent que le
statut psychosocial de la cliente, y compris sont état passionnel, la façon dont elle voit son choix et
ses contraintes, sa compréhension et ses croyances culturelles concernant sa propre personne, et à
quoi elle s’attend lui arrivera a la suite de soins médicaux (i.e. si elle pense que cela va l’aider ou si
elle croit que c’est dangereux, etc.) peut affecter sa décision sur le traitement et en fi n de compte si
elle peut être guérie. La présente étude de cas devra aider les participants à examiner les différentes
possibilités pouvant découler d’un scénario, étant donné que les différentes clientes auront des
croyances, des émotions et une compréhension différentes, tout ceci pouvant mener les femmes ayant
le même problème médical à prendre des décisions différentes.
Activité 3 : Jeu de rôles (45 minutes)
1. Demander aux participants de former des groupes de 5 à 6 personnes.
2. Donner un rôle à chaque membre dans chacun des groupes, y compris la cliente, les membres de
la famille, l’infi rmière, le chirurgien, le psychologue/conseiller socio-psychologique, et tout autre
personnage que les groupes pourraient penser (par exemple, les autres patients, un autre personnel de
l’hôpital, les membres de la communauté).
3. Demander aux groupes d’élaborer et de jouer un bref sketch pour décrire l’un des résultats identifi és
dans l’Etape 5 de l’Activité 1 ci-dessus.
4. Après avoir joué les sketchs, animer une brève discussion sur les résultats présentés en insistant
sur toute valeur et attitude que les prestataires (le chirurgien, les infi rmières, les conseillers sociopsychologiques)
pourraient faire apparaître dans leurs rôles.
Retourner à la page 34 du curriculum de formation sur la fi stule obstétricale – Etape 3 de la Partie A, Activité 1.
30 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 2-a
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Etude de cas—République démocratique du Congo
La présente étude de cas était présentée dans l’article intitulé « La fi stule et les blessures génitales traumatiques
causées par la violence sexuelle en situation de confl it à l’Est de la République démocratique du Congo » (Longombe,
Claude, et Ruminjo, 2008). Elle est présentée en dessous textuellement à l’exception des deux dernières phrases.
C’est l’histoire d’une femme qui s’appelle Rehema, âgée de 34 ans et qui a été sauvagement violée par cinq hommes
armés.
Du fait que je ne pouvais pas avoir d’enfants, mon mari décida de prendre une seconde épouse, et
fi nalement ils ont eu quatre enfants. Ma coépouse ne pouvait supporter que je touche ses enfants ; elle m’a
surnommée la sorcière, la sorcière stérile. Ma vie avec eux n’était que tristesse et mécontentement. De ce
fait, je passais tout mon temps à prier espérant qu’un jour, je pourrais devenir enceinte.
Des années plus tard, quand j’avais plus de 30 ans, je suis devenue enceinte pour la première fois de ma
vie. Cela n’a rien changé au comportement de mon mari et de sa femme envers moi, mais dans mon calme
intérieur, le fait d’être enceinte m’a un peu calmée. Dans mon village, il n’y avait pas de soins prénatals. J’ai
jalousement protégé ma grossesse contre les grandeurs et les misères de la vie.
Puis, un matin, vers 10 heures, quand on était dans les champs moi et mon mari, un groupe de cinq
hommes armés apparurent. Ils nous ont demandé de l’argent mais nous n’en avions pas. Alors ils nous
ont dit que nous n’étions bons à rien et que nous méritions la mort. Ils me bandèrent les yeux, me
déshabillèrent et me battirent sévèrement. Et puis, ils m’ont violée, encore et encore, l’un après l’autre, avec
mes bras et mes pieds attachés à des piquets. Finalement, ils m’abandonnèrent là-bas, faible et avec des
douleurs terribles, et emmenèrent mon mari en le trainant. Un instant, j’ai senti que j’étais mouillée ; de
l’eau et du sang coulaient en grande quantité de mon utérus vers mes pieds. J’avais des crampes terribles au
niveau de mon ventre et des vagues de douleurs atroces toute la nuit durant sans arrêt.
Le lendemain, ma coépouse, ayant remarqué notre absence, alerta les villageois. Ils se rendirent aux
champs et me trouvèrent là-bas, à moitié morte, et faisant des gémissements à cause de la douleur. Ils me
détachèrent et entre mes jambes il y avait mon bébé allongé, mort, et couvert d’insectes. J’étais choquée et
complètement angoissée à cause de ce blasphème contre Dieu, l’humanité, contre la vie!
Arrivée au village, après l’enterrement de mon enfant, les autres mères m’ont proposée de rester en position
assise dans de l’eau pendant des journées entières. Malgré cela, une semaine après, je ne pouvais plus
contrôler ma vessie et j’avais des fuites d’urine constante accompagnée d’une odeur désagréable. C’était la
deuxième rude épreuve de ma vie. Ayant surmonté le fait de ne pas avoir d’enfants, je devais maintenant
vivre avec l’incontinence.
Un an plus tard, une équipe de conseillers socio-psychologiques visitait notre village et puis m’emmenèrent
ici à Goma pour obtenir des soins appropriés. Je me suis tout de suite rendue compte que d’autres femmes
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 31

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
souffraient du même problème. Je n’avais subi que trois opérations sans amélioration, et j’avais toujours des
fuites d’urine. Maintenant, ils ont proposée de détourner l’urine dans les intestins.
Mais c’est une solution que je ne peux accepter ; cela réduirait mes chances de reconquérir mon mari.
Après ma deuxième opération, je suis retournée au village pour voir ma famille, mais mon mari m’a rejetée
prétendant que j’avais le SIDA.
Points de discussion
1. Quelles sont les différentes formes de trauma que Rehema a souffert ?
2. Comment a-t-elle réagit à chacun de ces traumas ?
3. Rehema doit prendre une importante décision. Bien que sa fi stule ne puisse pas être réparée, il y a
une autre opération qui pourrait l’aider. Comment l’expérience et le trauma psychosociaux de Rehema
pourraient-ils infl uencer la décision qu’elle doit prendre ?
4. Quel est le rôle du prestataire dans le counseling de Rehema à la présente situation, et qui doit faire le
counseling ?
5. Si Rehema ne fait pas l’opération, quelle autre option a-t-elle ? Quels seraient ses besoins immédiats et à
long terme, et quel est le rôle des prestataires pour l’aider à répondre à ces besoins ?
32 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 2-b
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Etude de cas—Au nord de l’Ouganda
La présente étude de cas est basée sur une histoire présentée lors du XVIIIème Congrès sur la Gynécologie et
l’Obstétrique. Margaret a été enlevée par des soldats rebelles à l’âge de 15 ans et forcée à l’esclavage sexuel. Une
partie de l’étude de cas ci-dessous est extraite, mot pour mot, de l’histoire de la présentation. Cependant, certains
aspects ont été modifi és, et la fi n a été changée pour faire état des blessures physiques que les femmes et les jeunes
fi lles ayant la fi stule traumatique font face.
Je m’appelle “Margaret.” J’ai été kidnappée par des soldats rebelles en provenance du sous conté de Palabek
Kal en septembre 1998, à l’âge de 15 ans durant une incursion dans mon village. Mon père et ma mère
ont été tués tous les deux sous mes yeux. Mais ils m’ont épargnée et m’ont donnée à un offi cier rebelle qui
avait deux femmes. Dans la première nuit que j’ai passée là-bas, il m’a appelée. J’ai obéi espérant qu’il va me
demander de faire quelque chose comme lui trouver de l’eau à boire. Il me demanda de m’asseoir près de
lui et j’ai obéi. Les deux femmes sortirent de la chambre et nous laissèrent seuls.
Il commença à me caresser les seins, puis je l’ai rejeté car cela me dégoutait. J’étais tellement embarrassée
que je voulais l’insulter, mais ma grand-mère me disait toujours de respecter les grandes personnes. Je
savais que si j’obéissais à tout ce que ma grand-mère me disait, je deviendrais un bon enfant. Bien qu’elle
soit loin de moi, je pouvais toujours entendre tout ce qu’elle me disait et suivre tout ce qu’elle m’a appris.
Il m’a violée trois fois cette même nuit. Le matin, j’ai rampé en sortant de la case et alla trouver l’une de ses
épouses. Je croyais qu’elle allait me consoler, mais elle m’a grondée et m’a dit qu’elle n’était pas ma mère
pour prendre soin de moi.
Je rampais tout autour et fi t bouillir un peu d’eau pour me soigner moi-même. Les articulations de ma
hanche faisaient comme si elles sortaient de leurs cavités, j’avais très mal au niveau de mes parties intimes.
Je n’en revenais pas quand deux jours plus après, il m’appela et me viola encore deux fois de suite. C’est
comme ça que j’ai passé ma vie pendant des mois.
Un jour, j’ai décidé de ne plus supporter la torture. J’ai commencé à chercher un moyen de m’échapper
du camp des rebelles. Un matin, je me suis réveillée avant les autres, ramassé mes quelques affaires et
n’importe quelle nourriture que je pouvais emporter, et j’ai commencé à courir dans la direction que je
croyais être la plus proche de la ville.
Je courrais et me cachais toute la journée durant, mais l’offi cier était très en colère quand il s’est rendu
compte que j’étais partie, et il envoya trois soldats pour me chercher. Ils me trouvèrent et me battirent
sévèrement. Ils ont dit qu’ils allaient me donner une leçon, et ils ont introduit des branches d’arbres dans
mon vagin. Finalement, quand ils ont fi ni de me battre, je ne pouvais plus marcher ou même me tenir
debout. Ils m’ont dit que je n’étais bonne à rien et m’abandonnèrent.
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 33

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Je suis restée deux jours de plus dans les buissons, jusqu’à ce qu’un homme plutôt âgé me trouva dans
son chemin en allant aux champs. Il m’aida à aller à la clinique sanitaire. En ce moment là, l’urine avait
commencé à couler. Je ne pouvais pas l’arrêter, et j’avais beaucoup d’autres blessures. Un homme à la
clinique avait essayé d’examiner mes parties intimes, mais j’avais trop peur. Je l’ai repoussé fortement et
j’ai crié. Toutes les personnes autour de moi, tous ceux qui m’étaient étranger me disaient que je devais
m’allonger. Tout ce que je savais, c’est que je ne pouvais plus avoir confi ance à personne.
Points de discussion
1. Quelles sont les différentes formes de trauma que Margaret a souffert ?
2. Comment a-t-elle réagit à chacun de ces traumas ?
3. Margaret est confrontée à une situation qu’elle ne comprend pas tellement. Pour obtenir de l’aide
par rapport à son problème médical, elle devra permettre au personnel de la clinique de l’examiner.
Comment l’expérience et le trauma psychosociaux de Margaret pourraient-ils avoir une infl uence sur la
décision qu’elle doit prendre ?
4. Quel est le rôle du prestataire de soins de la clinique dans le counseling de Margaret par rapport à la
présente situation, et qui devra faire le counseling ?
5. Supposons que Margaret accepte que le personnel de la clinique l’examine et qu’il l’oriente à l’hôpital,
quels seraient ses besoins immédiats et à long terme à l’hôpital, et quel est le rôle des prestataires de
soins de l’hôpital pour l’aider à répondre à de tels besoins ?
Source : Akullu, H. 2006. Voices from the fi eld: Community research on the experiences of survivors and
perpetrators of sexual violence. [ « Le silence rompu : recherche communautaire sur les expériences des
anciennes victimes et auteurs de la violence sexuelle. » ] Exposé présenté au XVIIIème Congrès sur la
Gynécologie et l’Obstétrique. Kuala, Lumpur, Malaisie, 5 – 10 novembre 2006.
34 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document 2-D du formateur
Exemples de déclarations de valeurs
Ce qui suit constitue des valeurs que les individus peuvent avoir par rapport à la fi stule ou par rapport aux femmes
souffrant de la fi stule.
NOTE AUX FORMATEURS
Etant donné que les femmes ayant la fi stule traumatique vivent sous le double stigmate des affections
physiques associées à la fi stule et le fait qu’elles soient violées, les prestataires devraient être
particulièrement sensibles par rapport à l’état passionnel des femmes ayant la fi stule traumatique.
Les femmes qui ont été violées se trouvaient probablement au mauvais endroit au mauvais moment et
auraient dû faire attention à éviter d’être violée.
Les fi stules traumatiques sont réellement causées par les hommes, et ils doivent être punis.
Les fi lles qui sont violées à un jeune âge sont psychologiquement perturbées et ne se développeront pas
comme les autres jeunes fi lles.
La violence sexuelle est un phénomène qui arrive en période de guerre. Nous ne pouvons pas l’éviter, et
certaines femmes seront malchanceuses et se feront violer.
Les femmes et les jeunes fi lles qui sont violées doivent être fortes et faire face à leur situation de manière
silencieuse afi n de continuer à vivre une vie normale.
La plupart des femmes qui ont été violées ne veulent pas en parler, alors autant ne rien demander à ce sujet.
Les clientes de la fi stule traumatique ont plus de problèmes que celles ayant la fi stule obstétricale.
Les parents des jeunes fi lles ayant la fi stule traumatique sont fautifs de permettre une situation où leurs
fi lles peuvent être violées.
Lorsque les patientes de la fi stule traumatique décident de déposer une plainte contre l’auteur du viol, cela
met en danger la sécurité personnelle des prestataires de soins de santé.
Les pays ont la responsabilité de fournir des soins gratuits à toutes les femmes ayant la fi stule.
Les femmes analphabètes sont les plus exposées à la fi stule.
Les femmes qui ont été incisées sont les plus susceptible de développer une fi stule.
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 35

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Si une femme atteinte de la fi stule s’était bien occupée d’elle-même, elle n’aurait pas subi autant de
conséquences sociales et sanitaires.
Toutes les femmes devraient être aidées pour atteindre leurs objectifs de procréation après une réparation
réussie de la fi stule.
La seule manière de prévenir la fi stule obstétricale est de s’assurer que toutes les femmes accouchent dans
un hôpital ou un centre de santé.
La fi stule obstétricale est surtout causée par la pauvreté et l’accès diffi cile aux services de santé.
La fi stule ne peut pas être causée par le viol ou les violences sexuelles.
La plupart des fi stules obstétricales sont causées par des matrones traditionnelles qui ne respectent pas les
recommandations en matière d’orientation vers des services spécialisés lorsque le travail est prolongé.
Les femmes atteintes de fi stule auront du mal à être réintégrées dans leurs communautés, de ce fait, les
organisations gouvernementales et non gouvernementales devraient fi nancer des projets permettant à ces
femmes de vivre ensemble dans leurs propres communautés composées de femmes fi stuleuses.
Toute femme ayant subi une réparation de la fi stule devrait être stérilisée pour éviter des dommages à la
suite de la réparation chirurgicale.
Le mariage précoce fait partie intégrante de la société traditionnelle, et il n’y a presque rien que l’on puisse
faire pour changer cette institution.
Les matrones traditionnelles et les prestataires de services au niveau des structures de santé devraient
collaborer pour prévenir la fi stule obstétricale.
Les hommes qui abandonnent leurs femmes parce qu’elles ont une fi stule devraient être punis par la loi.
La majeure partie des fi stules obstétricales sont causées par des matrones traditionnelles qui accomplissent
des actes pouvant endommager l’appareil reproducteur de la femme.
La fi stule obstétricale touche un pourcentage réduit de femmes, et compte tenu des budgets limités pour
les soins de santé, les fonds devraient être investis dans la prévention de la fi stule obstétricale, plutôt que
d’essayer de traiter les femmes qui l’ont déjà contractée et y sont probablement habituées.
La seule manière de réduire le nombre de femmes atteintes de fi stules obstétricales est de travailler en
collaboration avec les communautés pour les mobiliser autour de questions comme le mariage précoce et la
prise de conscience par rapport à la recherche de soins.
Se référer à la page 43 du Curriculum de formation de la fi stule obstétricale (Partie B : Activité 5 – Conseil pour
la formation).
36 · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Partie B, Activité 6—Autres exemples concernant la manière dont les
valeurs et attitudes ont une infl uence sur la qualité des soins
Dans la présente activité, vous devez poser aux participants une série de questions et diriger une discussion
visant à identifi er la manière dont les valeurs et attitudes des prestataires peuvent avoir une infl uence
négative sur la qualité des soins offerts. En ce qui concerne la fi stule traumatique, les formateurs devront
garder à l’esprit plusieurs points supplémentaires/exemples tels que :
• Le fait de ne pas offrir aux clientes de la fi stule traumatique un soutien psychosocial adéquat ou de ne
pas les orienter vers des services spécialisés parce que les prestataires pensent que cela ne fait pas partie
de leurs services de santé et que les femmes devraient essayer de trouver de l’aide supplémentaire ellesmêmes
si elles en ont besoin.
• Aliéner les femmes et potentiellement compromettre la probabilité d’essayer d’obtenir des soins, en :
o Insinuant que la femme est tenue responsable de sa fi stule traumatique parce qu’elle est en quelque
sorte la personne à blâmer pour le viol
o Etant surpris du fait qu’une jeune fi lle ait souffert de la fi stule traumatique et en se demandant où
se trouvaient ses parents au moment du viol
• Le fait de ne pas inclure les maris/partenaires ou les autres membres de la famille dans les soins offerts
aux femmes atteintes de fi stule parce que les femmes sont tellement embarrassées au sujet de la fi stule
et ont honte de parler de la violence sexuelle qu’elles ne veulent aborder le problème avec qui que ce
soit.
Retourner à la page 44 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Etape 2 dans la Partie B, Activité 6.
FISTULE TRAUMATIQUE · VALEURS ET ATTITUDES DES PRESTATAIRES · 37

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 3
Comprendre ce qu’est la fi stule obstétricale
et traumatique
La Session 3 intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale : Un curriculum de formation,
défi nie la fi stule obstétricale, décrit les expériences des femmes ayant la fi stule obstétricale, explique
l’étiologie, les facteurs contributifs et les conséquences de la fi stule obstétricale, et décrit les éléments d’une
stratégie globale de prévention de la fi stule obstétrique. L’intégration de la fi stule traumatique dans le
présent document va nécessiter plus d’efforts de la part des formateurs plutôt que simplement d’omettre
le mot « obstétrical » en discutant de la fi stule ; d’importantes données factuelles sur la fi stule traumatique
devront être ajoutées.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans la présente session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans le présent supplément (tels qu’indiqués dans les instructions contenues
dans les cases rose du curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble sur la Session 3 équivalente : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 40 à 42)
• Activité équivalente : Partie A, Activité 1 : Déclarations vraies ou fausses (page 43)
• Document supplémentaire 3-a—Description du problème de la fi stule traumatique (pages 44 à 48)
• Ressource supplémentaire : Partie A, Activité 4 : « Victime » versus « rescapée » (page 49)
• Ressource supplémentaire 3-b—Causes de la fi stule traumatique (pages 50 à 53)
• Ressource supplémentaire 3-c—Conséquences sanitaires et sociales de la fi stule traumatique (pages 54
à 56)
• Activité supplémentaire : Partie C complémentaire, Activité 2 : Conséquences de la fi stule traumatique
(page 57)
• Document supplémentaire 3-d—Conséquences de la fi stule traumatique aux niveaux individuelle,
familiale et communautaire (pages 58 à 59)
• Ressource supplémentaire : Partie D—Points supplémentaires pour la discussion (page 60)
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 39

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble sur la Session 3 de remplacement
Vue d’ensemble sur la Session 3
Objectifs de la session
Au cours de cette session, les participants devront :
• Défi nir la fi stule obstétricale et la fi stule traumatique
• Décrire et faire ressortir le contraste qui existe entre les expériences de la fi stule obstétricale et de la
fi stule traumatique
• Décrire l’étiologie, les facteurs contributifs et les conséquences de la fi stule obstétricale
• Décrire les trois éléments d’une stratégie globale de prévention de la fi stule obstétricale
POINTS À RETENIR
Une fi stule obstétricale est un passage ou ouverture anormal entre les voies génitales et les voies
urinaires ou intestinales.
Il existe plusieurs types de fi stules, mais la grande majorité est constituée par la fi stule vésicovaginale
(FVV). Après la FVV, le type le plus commun de fi stule est la FVV combinée avec la
fi stule recto-vaginale (FRV).
Dans les pays en développement, la principale cause de la fi stule obstétricale est l’accouchement
dystocique prolongé et le manque d’accès rapide à des soins obstétricaux d’urgence.
Les causes sociales profondes les plus importantes de la fi stule obstétricale sont le manque
d’accès aux soins obstétriques de qualité, notamment la présence d’un prestataire qualifi é
pendant les couches et l’accouchement, et le manque d’accès aux services critiques de
planifi cation familiale.
Le manque d’accès aux soins est souvent associé au mariage précoce ou grossesse précoce, à la
pauvreté, la malnutrition, aux violations des droits des femmes, et au manque d’équité.
La fi stule obstétricale présente un large éventail de conséquences médicales et sociales.
« Comprendre que l’on devrait traiter « la personne entière » atteinte de la fi stule, et pas
seulement sa vessie ou son rectum endommagés, est le concept le plus important dans les soins
de la fi stule » (Wall, 1998).
De nombreux facteurs empêchent les femmes pauvres et isolées de demander de l’aide, mais
quand une réparation chirurgicale de haute qualité est mise à leur disposition, leur demande
pour les services augmente considérablement.
Trois éléments constituent le cœur d’une approche globale à la prévention de la fi stule
obstétricale:
o Retarder les grossesses
o Améliorer l’accès aux soins obstétriques, notamment les soins d’urgence
o Traiter les questions sociales (suite)
40 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

POINTS À RETENIR (suite)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Une fi stule traumatique est une ouverture anormale entre les voies génitales de la femme ou de
la jeune fi lle et une ou plusieurs cavité(s) ou surface(s) du corps causée par la violence sexuelle,
le plus souvent mais pas toujours, en période de guerre et d’après-guerre.
La violence sexuelle est défi nie comme étant « tout acte sexuel, toute tentative d’obtenir un acte
sexuel, tout commentaire ou avance sexuels non désirés, ou tout acte au trafi c ou autrement,
dirigés contre la sexualité d’une personne en utilisant la coercition, de la part de toute personne
sans tenir compte de leur relation avec la victime, dans n’importe quelle situation, y compris sans
se limiter au foyer et au lieu de travail ». La violence sexuelle inclut le viol systématique pendant
les confl its armés (OMS, 2002).
La fi stule traumatique peut survenir suite à une violence sexuelle particulièrement brutale
pouvant inclure l’aggression sexuelle très violente et l’introduction d’armes dans le vagin (par
exemple, les fusils, les baïonnettes et les couteaux), de bâtons ou de branches d’arbres, de clous
ou d’autres objets tranchants.
La fi stule traumatique peut survenir aux femmes et aux jeunes fi lles de tout âge. Les jeunes
fi lles peuvent avoir des déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré causées par
la violence sexuelle avec des conséquences similaires ou pires que celles défi nies comme fi stule
traumatique.
Etant donné que la fi stule traumatique est considérée comme étant une fi stule causée par la
violence sexuelle, les femmes peuvent également développer une fi stule suite à d’autres causes
telles que les opérations gynécologiques (iatrogène), les pratiques traditionnelles dangereuses et
les maladies (par exemple, la tumeur maligne de l’anus, la maladie de Crohn, ou la radiothérapie
du cancer du col de l’utérus).
Les pratiques traditionnelles dangereuses pouvant mener à la fi stule incluent la mutilation
génitale des femmes (y compris gishiri yankan) et l’infi bulation. Dans de tels cas, les parties
affectées ont été physiquement traumatisées, bien ce ne soit pas à travers le viol.
Les femmes et les jeunes fi lles ayant la fi stule traumatique sont exposées à deux formes de stress
psychosocial directement lié à leur conition : le stress à cause de l’isolement, la honte, et le
stigmate associé à la fi stule ; et l’isolement, la honte et le stigmate associés à l’ /aux incident(s) de
la violence sexuelle qui a/ont causé la fi stule. Dépendant de leur propre situation (par exemple,
leur résistance individuelle, leurs caractéristiques personnelles ou leur niveau de soutien
disponible), les femmes et les jeunes fi lles ayant la fi stule traumatique peuvent souffrir d’une
variété de symptômes du stress, notamment le sentiment de culpabilité et/ou la honte, la colère,
l’anxiété, l’engourdissement, le retrait social, les cauchemars et d’autres diffi cultés telles que le
manque de sommeil, l’abus de substances et les ruminations suicidaires.
Les trois composantes de l’aide psychosociale apportée aux victimes de la violence sexuelle
sont : Le soutien emotionnel, la prise en charge, la réadaptation/réinsertion sociale (Sous-groupe
de travail de l’IASC sur les rapports sociaux entre les sexes et l’Action humanitaire, 2008,
pp. 26–27).
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 41

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Mise en train
• Exercice en petit groupe
• Discussion
• Présentation
Matériels
• Tableau en papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Rétroprojecteur (facultatif)
• Document du participant 3-A : Description du problème de la fi stule obstétricale
• Document du participant 3-B : Causes de la fi stule obstétricale
• Document du participant 3-C : Conséquences sanitaires et sociales de la fi stule obstétricale
• Document du participant 3-D : Raisons pour lesquelles les femmes ne recherchent pas de soins
• Document du participant 3-E : Prévention de la fi stule obstétricale
• (Facultatif) Document du participant 5-E (utiliser sous forme de transparent) : Quatre types communs de
la fi stule obstétricale
• Document du participant 5-F (utiliser sous forme de transparent) : Le travail prolongé et ses effets sur
l’appareil reproducteur.
• Document supplémentaire 3-a du participant : Description du problème de la fi stule traumatique
• Document supplémentaire 3-b du participant : Causes de la fi stule traumatique
• Document supplémentaire 3-c du participant : Conséquences sanitaire et sociale de la fi stule
traumatique
• Document supplémentaire 3-d du participant : Conséquences de la fi stule traumatique aux niveaux
individuel, familial et communautaire
Préparation préalable
1. Préparer un tableau-papier listant les objectifs de la présente session.
2. Réviser toute la documentation et faire une copie pour chaque participant.
3. Examiner la stratégie et les conseils pour la formation dans la présente session.
4. Préparer les tableaux de conférence ou les transparents pour les présentations.
Durée (totale) de la session : 1 heure, 55 minutes
Retourner à la page 73 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Etapes de formation de la
Session 3.
42 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Activité alternative
Partie A, Activité 1 alternative : Déclarations vraies/fausses
Déclaration Réponse
Il a été estimé que, dans le monde entier, les fi stules se développent une ou
deux fois pour 1.000 accouchements.
La grande majorité des fi stules sont recto-vaginales.. Faux
En général, les femmes atteintes de fi stules sont très pauvres et n’ont pas les
moyens de se rendre à une structure de santé à temps pour recevoir des soins
obstétriques d’urgence.
La fi stule traumatique peut survenir chez les femmes et les jeunes fi lles à
tout âge.
La fi stule traumatique ne survient jamais en dehors des périodes de confl it. Faux
La fi stule traumatique est aussi fréquente que la fi stule obstétricale dans
l’ensemble.
Examiner les réponses correctes et mettre en évidences les points suivants :
• La fi stule traumatique peut survenir chez les femmes et les jeunes fi lles à tout âge.
La fi stule causée par la violence sexuelle chez les jeunes fi lles peut différer en quelque sorte de la fi stule
chez les femmes âgées dans la mesure où les jeunes fi lles souffrent souvent de déchirures périnéales du
troisième ou du quatrième degré. Cependant, l’effet est le même, sinon pire. Dans certains cas, les jeunes
fi lles nécessitant une chirurgie de réparation de la fi stule traumatique doivent attendre jusqu’à ce que les
tissus au niveau de la zone affectée soient suffi samment mûrs pour que l’opération puisse réussir.
• La fi stule traumatique ne survient jamais en dehors des situations de confl it.
Bien que la plupart des cas de fi stule traumatique ait été documentée en relation avec les femmes et les
jeunes fi lles vivant dans des zones affectées par les confl its et la violence sexuelle, cela n’exclut pas le
fait que la fi stule traumatique se développe à n’importe quel endroit.
• La fi stule traumatique est plus fréquente que la fi stule obstétricale.
Dans certains endroits, durant les périodes de confl it intense, la fréquence de la fi stule traumatique
peut être élevée. Toutefois, en général, la majorité des cas de fi stule sont liés à l’accouchement
dystocique. Toutes les jeunes fi lles et femmes souffrant de la fi stule—sans tenir compte de la cause—
ont besoin d’assistance de la part de professionnels qualifi és pour guérir aussi bien les conséquences
physiques qu’émotionnelles de leur condition.
Retourner à la page 73 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Activité 2.
Vrai
Vrai
Vrai
Faux
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 43

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 3-a
Description du problème de la fi stule traumatique
La fi stule gynécologique traumatique (désignée fi stule traumatique) est « une ouverture anormale entre
l’appareil reproductif de la femme ou de la jeune fi lle et une ou plusieurs surfaces du corps ; elle est causée
par la violence sexuelle, généralement mais pas toujours, en période de confl it et de post-confl it » (l’Hôpital
de traitement des fi stules d’Addis Abeba, et al, 2006). Bien que la défi nition mette en évidence les situations
de confl it, il est reconnu que l’on trouve également la violence sexuelle en situation de non confl it et qu’elle
peut aussi avoir lieu dans les relations domestiques. Lorsque la violence sexuelle est suffi samment sévère,
elle peut mener à la fi stule traumatique sans égard à la situation.
La violence sexuelle peut directement mener à des déchirures au niveau du périnée – la zone entre le vagin
et l’anus. La plus superfi cielle connue sous le nom de déchirures du premier degré, implique la peau du
périnée et le tissu autour de l’ouverture du vagin ou la couche extrême du vagin en tant que tel, et aucun
muscle n’est impliqué. Les déchirures du second degré s’étendent jusqu’aux muscles sous la peau. Une
déchirure du troisième degré implique le tissue vaginal, la peau du périnée et le muscle périnéal qui vont
jusqu’au sphincter anal (le muscle entourant l’anus), tandis qu’une déchirure du quatrième degré s’étend à
travers le sphincter anal et le tissu en dessous.
L’ampleur de la fi stule traumatique
Malgré les défi s importants et visibles posés par la fi stule traumatique concernant les femmes et jeunes
fi lles souffrant de la maladie, ce phénomène reste un problème caché. Le stigmate sévère associé au viol
dans beaucoup de sociétés, en plus de l’effet d’isolement des symptômes de la fi stule, peuvent empêcher
les femmes de se rapprocher pour faire le traitement, particulièrement si elles ne sont pas conscientes de
son existence. De plus, les femmes ayant besoin de soins médicaux peuvent habiter trop loin des services
et de ce fait ne peuvent pas y accéder facilement même si de tels services sont disponibles. Les comptes des
hôpitaux et des cliniques qui sont généralement utilisés pour évaluer l’ampleur, ne peuvent que saisir les
données de femmes qu’ils sont en mesure d’aider ; les cliniques ne peuvent pas évaluer les cas des femmes
qui ne sont jamais venues pour le traitement. Les femmes et les fi lles quit obtiennent de l’aide ne se sentent
pas toujours à l’aise pour partager les informations relatives à la violence sexuelle avec les prestataires, et la
cause profonde de la fi stule peut devenir claire seulement à la suite d’un questionnement actif dirigé par le
personnel médical. En outre, les cas qui sont classifi és comme fi stule obstétricale peuvent en fait être dus à
des complications à l’accouchement d’un enfant conçu lors d’une violence sexuelle. Un tel phénomène peut
compliquer davantage toute statistique disponible.
Ce qui suit constitue des statistiques faites en République démocratique du Congo (RDC), au Libéria et au
Soudan, là où elles sont rapidement et facilement utilisables. Ces chiffres ne représentent probablement
qu’une petite portion de toutes les femmes et jeunes fi lles affectées par la fi stule traumatique en situation de
confl it et de post confl it à travers le monde.
44 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
République démocratique du Congo
Les estimations de la fi stule traumatique, représentant le pourcentage de tous les cas de fi stule, varient selon
les lieux, la défi nition utilisée et la période.
• Longombe, Kasereka, et Ruminjo, faisant référence à un rapport de 4715 victimes de violence sexuelle
qui ont été reçues à l’hôpital Heal Africa (auparavant désigné Doctors on Call for Service/Heal Africa
Hospital) à Goma, entre Avril 2003 et juin 2006, notent que 17,5% souffraient de la fi stule génitale.
Sur toutes les patientes de la fi stule, 63,4% ont eu la fi stule traumatique, et 36,6% étaient dus à des
causes obstétricales (Longombe, Kasereka, & Ruminjo, 2008).
• L’hôpital général de reference de Panzi défi nit la fi stule traumatique comme étant toute fi stule qui
survient en tant que cause directe de viol et qui n’est en aucune façon liée à des causes obstétricales et
iatrogènes. D’après un examen des dossiers d’hospitalisation couvrant la période de novembre 2005 à
novembre 2007, les chercheurs rapportent que 4 % était causé par la violence sexuelle (Onsrud et al.,
2006).
• L’hôpital Maternité Sans Risque fournit de l’assistance aux victimes de la violence sexuelle dans la
province de Maniema au centre de la RDC depuis l’année 2000. Durant la période de mars 2002
jusqu’au mois de décembre 2007, le personnel médical de l’Hôpital basé à Kindu a traité 341 cas de
fi stule traumatique causée par la violence sexuelle. Tel que mentionné ailleurs, le pourcentage des cas
de fi stule causée par la violence sexuelle, par comparaison aux causes obstétricales et d’autres causes,
change selon le niveau d’insécurité. En cet endroit précis, l’année 2003 est notée comme étant la pire
année si l’on considère que 70 à 80 % de tous les cas de fi stule pourraient être classifi és comme causés
par la violence sexuelle. 1
Libéria
En 2006, le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et des partenaires au Libéria ont mené
une étude au niveau de 48 centres médicaux à travers quatre comtés (Lofa, Bong, Nimba et Montserrado),
étude au cours de laquelle ils ont trouvé que sur 351 chirurgies de réparation de la fi stule effectuées entre
janvier 2004 et décembre 2005, 13% étaient des cas de fi stule traumatique bien qu’il a été défi ni d’inclure à
la fois la fi stule causée par le viol et celle due à des facteurs iatrogènes (Mulbah, 2006; Mulbah, 2008).
Soudan
Le FNUAP estime qu’au début et au milieu de l’année 2000, il y avait 5000 nouveaux cas de fi stule par
an au Soudan, bien que l’on ne connaisse pas si bien le nombre de femmes pouvant souffrir de la fi stule
traumatique. Le fait de croire que 60% des cas de fi stule surviennent à l’Ouest du Darfour qui est affecté par
la guerre, constitue cependant une indication probable d’une charge importante de la fi stule traumatique
(FNUAP, 2007). Au début de l’année 2008, le bureau du Haut Commissaire des Nations Unies pour les
réfugiés (UNHCR) a rapporté que deux-tiers des femmes soudanaises réfugiées recevant un traitement à
Abéché Regional Hospital à l’Est du Tchad, avaient été violées par des soldats d’une milice de Janjaweed au
Darfour (UNHCR, 2005).
1 Informations fournies par Manga Okenga, l’hôpital Maternité Sans Risque, Kindu, RDC, lors d’une entrevue personnelle d’information qui a eu lieu
le 21 juin 2008 à Kampala en Ouganda. Traitement et counseling de la fi stule traumatique à l’hôpital de la Maternité Sans Risque.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 45

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les types de fi stule
Il existe plusieurs types de fi stule répartis d’une manière générale entre la fi stule urinaire et la fi stule fécale.
Bien que les classifi cations de la fi stule restent un sujet à débattre au niveau international, dans les besoins
du présent curriculum, les descriptions suivantes sont offertes.
• Une fi stule vésico-vaginale (FVV) est une ouverture entre la vessie et le vagin. L’urine de la vessie se
déverse dans le vagin, entraînant une incontinence totale ou continue.
• Une fi stule urètro-vaginale est une ouverture entre l’urètre et le vagin. L’urine de la vessie se déverse
dans l’urètre, puis dans le vagin, entraînant une incontinence totale ou continue.
• Une fi stule urétéro-vaginale est une ouverture entre l’uretère distal et le vagin. L’urine de l’uretère
contourne la vessie et se déverse dans le vagin. Il en résulte également une incontinence totale ou
continue.
• Une fi stule vésico-utérine est une complication rare de l’accouchement vaginal après une césarienne.
C’est une ouverture entre l’utérus et la vessie. L’urine de la vessie se déverse dans l’utérus, puis dans le
vagin, entraînant une incontinence totale ou continue.
• Une fi stule recto-vaginale (FRV) est une ouverture entre le rectum et le vagin. Les selles se déversent
dans le vagin, entraînant le passage de fl atulence ou de selles dans le vagin, de fréquentes infections
vaginales ou de la vessie, un écoulement vaginal nauséabond, ou carrément des selles sortant du vagin.
En général, la grande majorité des fi stules sont du type FVV, et puis, le type le plus commun de la fi stule
est la FVV/FRV combinée. Une pétite minoritaire de fi stules sont de type FRV et d’autres types encore. Les
données disponsible de la fi stule traumatique se limitent spécifi quement à la République démocratique du
Congo, telles que présentées ci-dessous :
• Selon un examen des dossiers cliniques de l’hôpital Heal Africa datant de 2003 à 2006, 87% de tous
les cas de réparations de fi stule étaient de type vésico-vaginal, 6% étaient des fi stules recto-vaginales et
vésico-vaginales combinées. Cela concerne aussi bien la fi stule traumatique que la fi stule obstétricale
avec le pourcentage de chacune variant considérablement chaque année, c’est-à-dire de 75% pour la
fi stule traumatique et 25% pour la fi stule obstétricale en 2004, à 20% pour le type traumatique, 68%
pour le type obstétrical et 12% liés à la chirurgie en 2006 (Kalume & Ahuka, 2008).
• A l’hôpital Panzi, selon un examen des dossiers cliniques effectué dans la période de novembre 2005
à novembre 2007, l’on a découvert que sur cinq cas de fi stule directement liés à la violence sexuelle,
deux étaient de type vésico-vaginal, deux de type recto-vaginal et un de type urétro-vaginal. Pour les
13 cas supplémentaires qui n’étaient pas directement liés à la violence sexuelle, neuf étaient de type
vésico-vaginal, trois de type urétro-vesico-vaginal et un de type vésico-utérin (Onsrud et al., 2008).
Les informations tirées des cliniques du Libéria et de la somalie étant des zones affectées par les confl its,
mettent en évidence les statistiques suivants sur les cas de fi stule :
• Au centre médical de Galkayo au centre de la Somalie, une proportion unusual des cas de fi stule
(essentiellement obstétricale) était rapportée en tant que fi stule recto-vaginale à cause du tissu
cicatriciel dur autour de la vulve qui se développe à cause de l’infi bulation. Durant l’accouchement, le
périnée s’affaisse et mène à la fi stule recto-vaginale (Giama, 2008).
46 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Au Libéria où l’on a estimé que la fi stule traumatique représentait 13% de tous les cas de fi stule dans
une étude menée en 2007, un projet national de la fi stule a été lancé en avril 2007. En juin 2008, 189
opérations de la fi stule ont été effectuées parmi lesquelles la majorité (81%) était de type vésico-vaginal
uniquement, 3% de type recto-vaginal et 2% de type recto-vaginal et vésico-vaginal combinés (Mulbah,
2008).
Références
Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP). 2007. UNFPA Frontlines: notes from the fi eld. The
Humanitarian Response Newsletter, tire de : http://www.unfpa.org/emergencies, May 30, 2008.
Giama, A. 2008. La prise en charge de la fi stule obstétricale dans les zones de confl it. Présentation à la
Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en
Ouganda.
Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (UNHCR). 2005. UNHCR, UNFPA fund surgery
for refugee and local women in Chad. Tiré à partir de : http://reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/HMYT-
6AKPQ3?OpenDocument&query=fi stula, June 2, 2008.
L’hôpital de traitement des fi stules d’Addis Abeba, Projet ACQUIRE/EngenderHealth, Société éthiopienne
des obstétriciens et gynécologues et Synergie des Femmes pour les Victimes des Violences Sexuelles. 2006.
Fistule gynécologique traumatique : une conséquence de la violence sexuelle dans des situations de confl it. New
York : Projet ACQUIRE/EngenderHealth.
Kalume, J., et Ahuka, A. 2008. La prise en charge des fi stules génitales de la femme en RDC : contexte,
ampleur, et perspectives. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence
d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Longombe, A. O., Kasereka, M. C., et Ruminjo, J. 2008. Fistula and traumatic genital injury from sexual
violence in a confl ict setting in Eastern Congo: Case studies. Reproductive Health Matters 16(3) : 132–141.
Mulbah, J. 2006. Situation analysis of obstetric fi stulae in Liberia. Monrovia, Libéria : Le Ministère de la santé
et du bien-être social et le Fonds des Nations Unies pour la population.
Mulbah, J. 2008. La fi stule : Un symptôme de vulnérabilité de la femme en situation de confl it et de postconfl
it. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence d’urgence tenue le 20
juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Onsrud, M., Sjøveian, S., Luhiriri, R., et Mukwege, D. 2008. Sexual violence-related fi stulas in the
Democratic Republic of Congo. International Journal of Gynecology and Obstetrics 103(3) : 265–269.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 47

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Activité supplémentaire
Partie A, Activité supplémentaire 4 : « Victime » vs. « Rescapée »
Il est important pour les participants en formation de comprendre combien il est essentiel d’aborder
ou de décrire les femmes ayant la fi stule traumatique. Par conséquent, inclus ci-dessous une activité
supplémentaire visant à aider les participants à comprendre pourquoi il est préférable de se référer aux
femmes ayant la fi stule traumatique en tant que « rescapée » plutôt qu’en tant que « victimes »
Activité 4 : Travail en petit groupe (15 minutes)
1. Répartir les participants en deux groupes. Demander à chaque groupe d’inscrire sur un tableau-papier
autant de mots possibles pour décrire une « victime » de la violence sexuelle.
2. Demander à un participant de chaque groupe de présenter leur liste au plus grand groupe.
3. Après la fi n de la présentation de chaque petit groupe, demander au plus grand groupe de commenter
ou de faire des contributions sur ce qui a été présenté.
4. Si nécessaire, compléter la liste à la fi n de la présentation des résultats par tous les groupes.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Il existe une différence d’utilisation du terme « rescapée » par opposition au terme « victime ». Le mot
« victime » fait penser à quelqu’un qui est faible, malade, sans défense et incapable de fonctionner.
Par contraste, l’on pense d’un « rescapé » comme étant quelqu’un qui est fort, confi ant, sans peur
et capable de surmonter les diffi cultés. Le terme « victime » hôte toute responsabilité, alors que «
rescapé » rend plus fort. Il est important de se référer aux individus ayant subi une violence sexuelle
en tant que rescapées et non en tant que victimes.
Adapté à partir de : Vann, 2004.
Retourner à la page 75 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie B : causes de la fi stule
obstétricale.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 49

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 3-b
Causes de la fi stule obstétricale
Parmi les nombreuses causes directes distinctes de la fi stule gynécologique telles que celle causée par la
dystocie (la fi stule obstétricale), celle causée par les blessures chirurgicales accidentelles, et celle causée par
la maladie, il existe aussi la fi stule causée par la violence sexuelle extrême et la blessure directe de l’appareil
génito-urinaire (fi stule traumatique). Dan le cas de la fi stule traumatique en particulier, il est important
d’examiner également les causes profondes de celle-ci.
La fi stule traumatique
La violence sexuelle n’est pas la cause la plus frequente de la fi stule. Cependant, la fi stule traumatique
fait partie de l’un des plus graves impacts de la violence sexuelle dans des situations de confl it. La fi stule
traumatique ne survient pas dans tous les cas de viol ; elle est plutôt particulièrement causée par une
agression sexuelle violente, impliquant la pénétration du vagin, du rectum ou les deux. Généralement,
la fi stule traumatique survient dans le cas d’un viol par plusieurs agresseurs et/ou l’utilisation d’objets
tranchants et/ou le fait d’ouvrir le feu dans le vagin. Les couteaux, les carabines de chasse, les pointes
de bois, les branches ou le bois desséché, les clous de construction, les tuyaux et d’autres instruments
tranchants sont utilisés (Manga Okenge, 2008). Dans le cas de la fi stule traumatique, les blessures internes
peuvent entrainer un trou entre le vagin et la vessie de la femme (fi stule vésico-vaginale [FVV]), ou entre le
vagin et le rectum (fi stule recto-vaginale [FRV]), ou les deux.
Les causes sociales profondes de la fi stule traumatique
La cause sociale profonde la plus importante de la fi stule traumatique est la guerre et l’utilisation de la
violence sexuelle en tant qu’arme de guerre. Au cours des dix dernières années, la concentration des efforts
sur l’impact de la guerre sur les femmes et les jeunes fi lles a augmenté, et le viol en tant qu’arme de guerre a
été documenté dans un certain nombre de confl its récents et courants allant de la République démocratique
du Congo (RDC), le Rwanda et la Sierra Leone au Burma/Thaïlande, le Timor oriental et le Kosovo. Tout
dernièrement, beaucoup d’attention a été porté sur le viol généralisé et systématique des femmes et des
jeunes fi lles par les parties en guerre de la RDC, particulièrement dans les régions situées à l’Est et au
centre, et les cas entrainant la fi stule traumatique (se référer également au Document 2A pour plus d’amples
informations).
Bien que l’on ait soutenu que la violence sexuelle a toujours fait partie du confl it, l’on a enregistré une
amélioration systématique au cours des dernières années concernant les efforts des professionnels dans
le domaine médical, légal et droits humains et dans d’autres domaines pour répondre aux besoins de
prévention de la violence sexuelle en général et dans les situations de confl it en particulier. En juin 2008,
les membres du Conseil de Sécurité des Nations Unies ont unanimement adopté la Résolution 1820 qui
reconnait que les femmes et les jeunes fi lles sont parfois ciblées pour la violence sexuelle comme tactique
de guerre et demande l’arrêt défi nitif et immédiat des actes de violence sexuelle. Le Secrétaire général des
Nations Unies est chargé de faire le rapport concernant la mise en œuvre de cette résolution. Bien que son
50 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
exécution représente un défi , son adoption constitue un effort global important et stratégique pour résoudre
le problème de la violence sexuelle, et de tels efforts devraient avoir un impact sur les causes profondes de
la fi stule traumatique.
Plusieurs acteurs au niveau des services gouvernementaux, des organisations non gouvernementales et des
mouvements de la société civile cherchent activement à résoudre le problème de la violence sexuelle. Ceux
qui sont dans le milieu médical jouent un rôle important dans ces efforts. A la fi n du présent document,
vous trouverez une liste des références et ressources supplémentaires fournissant plus de renseignements
sur les efforts courants de résolution des causes directes et profondes de la fi stule traumatique et de la
violence sexuelle. La Session 9 (Soutien de la cliente de la fi stule traumatique) décrit de façon plus détaillée
la manière dont les efforts communautaires contribuent à la résolution des questions de violence sexuelle et
de la fi stule traumatique.
Questions sociales sous-jacentes augmentant le fardeau la fi stule traumatique
Tandis que la violence sexuelle constitue la principale cause directe de la fi stule traumatique, d’autres
questions sociales sous-jacentes peuvent rendre diffi cile l’accès des femmes et des jeunes fi lles aux soins
dont elles ont besoin. Sur 24 cas de fi stule directement ou indirectement liés à la violence sexuelle à
l’hôpital de Panzi (Bukavu, République démocratique du Congo), un tiers des femmes ont accès au
traitement une année ou plus après le développement de la fi stule (Onsrud et al., 2008). Il existe plusieurs
raisons concernant le retard dans le traitement, tel que décrit ci-dessous. De tels retards contribuent à la
charge globale de la fi stule traumatique développée par les individus, les familles et les communautés en
situations de confl it.
1. Manque de services au niveau local : Les services de soins de santé disponibles pour la population
dans les villages les plus reculés affectés par les confl its sont minimes dans les meilleures circonstances.
En période de confl it, les systèmes de soins de santé à tous les niveaux sont souvent ciblés pour être
détruits. Les cliniques sanitaires au niveau local sont fréquemment pillées, et le personnel peut être
forcé de quitter leur poste à cause de leurs réelles préoccupations de leur propre sécurité. La chirurgie
de réparation de la fi stule est souvent effectuée dans des cliniques spécialisées situées au centre où des
spécialistes, des équipements cliniques nécessaires et des fournitures cliniques sont disponibles. Dans la
plupart des cas, les femmes et les jeunes fi lles souffrant de la fi stule traumatiques ne peuvent pas avoir
accès à l’assistance dont elles ont besoin localement.
2. Manque d’informations : Dans certaines situations, les femmes et les jeunes fi lles souffrant de la
fi stule traumatique peuvent ne pas être conscientes de l’existence d’une procédure de réparation de la
fi stule. Même si elles ont l’espoir de guérir en se faisant opérer, elles ne peuvent pas être conscientes de
la disponibilité des services dans leur secteur général. La plupart des hôpitaux et cliniques offrant des
services de réparations de la fi stule ont établi des services d’extension pour faire savoir aux populations
qu’il existe de l’aide et qu’ils soutiennent les femmes et les jeunes fi lles souffrant de la fi stule pour
qu’elles puissent y accéder à travers des unités chirurgicales mobiles et/ou être soutenues pour le
transfert et le transport.
3. Le stigmate : Les femmes et les jeunes fi lles ayant la fi stule traumatique souffrent de la double
charge du stigmate due à la condition médicale de la fi stule (pouvant mener à l’isolement par d’autres
personnes et/ou l’isolement personnel) et le stigmate causé par le viol. Les victimes de la violence
sexuelle sont blâmées eux-mêmes pour être violées et peuvent avoir de grands sentiments de culpabilité
et de honte les empêchant de chercher de l’aide.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 51

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. L’insécurité : Même si les clientes de la fi stule traumatique sont conscientes de la possibilité d’une
chirurgie de réparation, connaissent le lieu où elle peut se faire, et sont capable de surmonter leur
stigmate associé à leur condition, la plupart d’entre elles feront face à de réels diffi cultés à l’accès à de
tels services à cause de l’insécurité. Elles peuvent habiter dans des communautés isolées des autres
habitations à cause des confl its qui se poursuivent et peuvent être incapable de voyager vers les sites de
réparation de la fi stule sans pour autant risquer leurs vies et leur bien-être.
Références
Manga Okenge, P. 2008. Les fi stules traumatiques non accidentelles et non chirurgicales dues à la violence
sexuelle en RD Congo. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence
d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Onsrud, M., Sjøveian, S., Luhiriri, R., et Mukwege D. 2008. Sexual violence-related fi stulas in the
Democratic Republic of Congo. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 103(3) : 265–269.
Références supplémentaires et ressources internet sur la fi stule traumatique et la violence
sexuelle en situation de confl it
Ce qui suit constitue une liste partielle. Pour obtenir une bibliographie plus complète, veuillez vous référer
à : EngenderHealth. 2009. La fi stule gynécologique traumatique en tant que conséquence de la violence sexuelle en
situations de confl it : Enquête bibliographique mise à jour. New York.
Achwal, I., Ruminjo, J., et Ngongo, C. 2008. Traumatic gynecologic fi stula in reproductive health
emergencies. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence d’urgence
tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Giama, A. 2008. Obstetric fi stula management in confl ict zones. Présentation à la Santé de la reproduction
de RAISE au cours de la Conférence d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Kalume, J., et Longombe, A. O. 2008 La prise en charge des fi stules génitales de la femme en RDC :
contexte, ampleur, et perspectives. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la
Conférence d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Longombe, A. O., Kasereka, M. C., et Ruminjo, J. 2008. Fistula and traumatic genital injury from sexual
violence in a confl ict setting in Eastern Congo: Case studies. Reproductive Health Matters 16(3) : 132–141.
Manga Okenga, P. 2008. Les fi stules traumatiques non accidentelles et non chirurgicales dues à la violence
sexuelle en RD Congo. Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence
d’urgence tenue le 20 juin 2008 à Kampala en Ouganda.
Mulbah, J. 2006. Situation analysis of obstetric fi stulae in Liberia. Monrovia, Libéria : Le Ministère de la santé et
du bien-être social et le Fonds des Nations Unies pour la population.
Mulbah, J. 2008. Fistula: A symptom of women’s vulnerability in confl ict and post-confl ict setting.
Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence d’urgence tenue le 20 juin
2008 à Kampala en Ouganda.
52 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Onsrud, M., Sjøveian, S., Luhiriri, R., et Mukwege, D. 2008. Sexual violence-related fi stulas in the
Democratic Republic of Congo. International Journal of Gynecology and Obstetrics 103(3) : 265–269.
Peterman, A., et Johnson, K. 2009. Incontinence and trauma: Sexual violence, female genital cutting and
proxy measures of gynecological fi stula. Social Science and Medicine 68(5) : 971–979.
Pinel, A., et Kemunto Bosire, L. 2007. Traumatic fi stula: The case for reparations. Forced Migration Review
(27) : 18–19.
Des sites web sur internet et des ressources supplémentaires en rapport avec la violence
sexuelle en période de guerre et/ou la fi stule
Campaign to End Fistula (Campagne de lutte contre la fi stule)—
www.endfi stula.org
Fistula Care Project (Le projet Fistula Care)—
www.fi stulacare.org
Fistula Network (Réseau de la fi stule)—
www.fi stulanetwork.org/FistulaNetwork/
Gender-Based Violence Network (Réseau de la violence sexospécifi que)—
www.gbvnetwork.org/
GBV Working Group, UNFPA and UNICEF (Groupe de travail de GBV, FNUAP et UNICEF)—
www.humanitarianreform.org/Default.aspx?tabid=429
L’hôpital Heal Africa—www.healafrica.org/cms/
InterAgency Standing Committee (Comité permanent d’InterAgency)—
www.humanitarianinfo.org/iasc/pageloader.aspx?page=content-subsidi-tf_gender-gbv
Joint Consortium on Gender Based Violence (Consortium conjoint sur la violence sexospécifi que)—
www.gbv.ie/
Panzi General Referral Hospital (Hôpital général de référence de Panzi)—
www.panzihospitalbukavu.org/
UNIFEM Say NO to Violence Against Women Campaign (Campagne de lutte contre la violence faite
aux femmes de l’UNIFEM)—
www.unifem.org/campaigns/vaw/
UN Action Against Sexual Violence in Confl ict: Stop Rape Now (Action des Nations Unies contre la
violence sexuelle dans les confl its : halte au viol—www.stoprapenow.org/
VDAY, Stop Rape Now, UNICEF: Stop Raping Our Greatest Resource. Power to Women and Girls of
Democratic Republic of Congo (VDAY, Halte au viol, UNICEF : Cessez de violer nos plus grandes
resources. Pouvoir aux femmes et aux jeunes fi lles de la République démocratique du Congo)—
www.stoprapeindrc.org/index_40.html
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 53

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 3-c
Conséquences sanitaires et sociales de la fi stule traumatique
La fi stule traumatique peut être dévastatrice. Les femmes et les jeunes fi lles touchées souffrent non
seulement du trauma d’être brutalement violées, mais aussi les conséquences physiques durables de la
fi stule – notamment les fuites constantes d’urine, de matières fécales ou les deux, et l’odeur qui en résulte
– les empêchent de vivre une vie normale. Ces conséquences médicales, couplées avec les problèmes social
et économique, contribuent souvent à une baisse généralisée de la qualité de la santé et de son bien-être
pouvant entrainer une mort précoce. Certaines femmes ayant la fi stule vont jusqu’à se suicider.
Le large éventail de conséquences négatives médicales et sociales ont un grave impact sur les soins offerts :
« le fait d’être conscient du fait que l’on doit traiter la ‘personne entière’ souffrant de la fi stule – et non sa
vessie ou son rectum endommagé – constitue le seul concept le plus important en matière de soins de la
fi stule » (Wall, 1998).
Les conséquences médicales de la fi stule traumatique
• Certaine femmes sont déshydratées à cause de la petite quantité d’eau quelle boivent pour éviter les
fuites d’urine.
• Les femmes peuvent développer de fréquentes ulcérations et infections pouvant mener à la
néphropathie.
• La plupart des femmes souffrant de la fi stule sont marginalisées et peuvent ne pas avoir une
alimentation adéquate et seront obligée de mendier pour obtenir de quoi manger.
• L’appareil génital peut être cicatrisé et pouvant mener à la dyspareunie (des douleurs au cours des
rapports sexuels).
Autres conséquences médicales de la violence sexuelle
• Les femmes et les jeunes fi lles en âge de procréer et qui ont été violées peuvent tomber enceinte,
ce qui constitue une préoccupation commune des victimes de la violence sexuelle. Si la cliente se
rend à l’hôpital pour faire un traitement dans les cinq jours suivant le viol, il est possible d’empêcher
la grossesse à travers une contraception d’urgence. Cependant, dans la plupart des cas, les clientes
peuvent attendre trop longtemps pour aller à un établissement de santé pour recevoir des soins,
et de ce fait, celles qui sont tombées enceinte suite au viol feront face à une situation de grossesse
indésirable, en plus du stigmate de porter un enfant né d’un viol. Il y a également le risque que l’enfant
soit rejeté par la mère et/ou la famille de la cliente.
• La grossesse causée par le viol peut également entrainer le développement d’une fi stule. De cette façon,
certains cas de fi stule obstétricale peuvent en fait être causés de manière indirecte par la violence
sexuelle. Bien que cela ne soit pas théoriquement une fi stule traumatique, il peut s’agir d’un résultat
éventuel de la violence sexuelle.
54 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Les victimes de la violence sexuelle appartenant à toutes les tranches d’âge courent un risque de
transmission d’infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH. Ce phénomène constitue
une autre préoccupation que possèdent les clientes de la fi stule traumatique. Bien que le risque de
transmission avec toute exposition sexuelle particulière soit réduit, une telle situation constitue une
préoccupation spéciale dans des zones où la prévalence des IST et du VIH est élevée (OMS et UNHCR,
2004). La transmission éventuelle des IST et du VIH constitue une préoccupation non seulement
pour la victime de la violence sexuelle, mais aussi pour son partenaire, et cela peut être un facteur
contributif de l’abandon.
• Les femmes et les jeunes fi lles qui ont été sexuellement agressées peuvent souffrir d’un large éventail
d’autres blessures physiques, y compris aussi bien les plaies superfi cielles pouvant causer une gêne
notable durant les soins (telles que les contusions, les marques de morsure, les érafl ures et d’autres
blessures simples) que/ou d’autres blessures physiques pouvant nécessiter des soins immédiats et
spéciaux (tels que les coupures profondes et les déchirures, les fractures, les plaies internes, etc. ).
Conséquence sociales de la fi stule traumatique
• Les stigmates causés par le viol : Dans beaucoup de sociétés, les victimes de la violence sexuelle sont
blâmées par les autres personnes pour le viol et/ou elles peuvent elles-mêmes se sentir responsables de
la situation. Les femmes et les jeunes fi lles qui ont été violées peuvent être considérées comme sales
et /ou traumatisées et peuvent perdre leur dignité et leur identité en tant que femme. La plupart des
victimes de la violence sexuelle éprouve une grande honte, ce qui explique leur retard fréquent à la
recherche de soins.
• L’isolement social causé par la fi stule :
o Les femmes souffrant de la fi stule peuvent être perçues comme sales, et par conséquent, elles sont
souvent exclues, ou peuvent souvent refuser de participer aux activités communautaires, telles que
les cérémonies religieuses ou les observances publiques.
o Les adolescentes et les fi lles vivant avec la fi stule peuvent avoir des chances réduites pour l’accès à
l’éducation, au travail, au mariage et à la participation communautaire (Mungherera, 2009).
o L’incontinence et les stigmates en rapport avec le viol mènent souvent à la rupture du mariage et au
divorce en fi n de compte.
o Dans certains cas, les femmes souffrant de la fi stule ne sont ni autorisée à vivre dans la même
maison que celle de leurs familles ou de leurs maris, ni permises de toucher les aliments, de
cuisiner ou de prier.
o Les femmes hospitalisées pour subir une réparation de la fi stule pourraient ne pas recevoir autant
de soins ou de soutien de la part de leurs maris que les femmes recevant des traitements pour
d’autres situations ou maladies, et le degré de soutien pratique fourni par les membres de la famille
diminue au fi l du temps.
o Certaines clientes de la fi stule traumatique sont également enceintes suite au viol en situation de
confl it. Les stigmates de la grossesse causée par le viol peuvent être une autre cause de l’isolement
social (Kalume & Longombe, 2008).
o Dans certains cas, les femmes souffrant de la fi stule éprouvent de la honte envers leurs familles et
pensent qu’elles méritent d’être des parias. Ces femmes font face à des problèmes psychologiques
d’auto-étiquetage et d’estime de soi.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 55

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
o Devant le rejet familial et social et dans l’impossibilité de gagner leur vie par leurs propres moyens,
beaucoup de femmes ayant la fi stule vivent pendant des années sans aucun soutien fi nancier. La
plupart d’entre elles deviennent extrêmement pauvres en fi n de compte.
o Certaines femmes ne peuvent pas supporter la douleur et la souffrance et fi nissent par recourir au
suicide.
Références
Kalume, J., et Longombe, A. O. 2008. La prise en charge des fi stules génitales de la femme en RDC.
Présentation à la Santé de la reproduction de RAISE au cours de la Conférence d’urgence tenue le 20 juin
2008 à Kampala en Ouganda.
Mungherera, M. 2009. Psychosocial aspects of traumatic fi stula care. Présentation à la « Traumatic Fistula
Counseling Workshop » . Kampala, Ouganda, le 17–18 mars 2009.
Organisation mondiale de la Santé (OMS) et Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés
(UNHCR). 2004. Clinical management of rape survivors: Developing protocols for use with refugees and internally
displaced persons, revised edition. Genéve.
Wall, L. L. 1998. Dead mothers and injured wives: The social context of maternal morbidity and mortality
among the Hausa of northern Nigeria. Studies in Family Planning 29(4) : 341–359.
56 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie C, Activité 2 complémentaire : Conséquences de la fi stule
traumatique
La Session 3 du document intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale conclut avec une
activité visant à informer les participants sur la manière dont les causes aussi bien directes qu’indirectes
pourraient être prévenues. Cepedent, avant d’aborder la question de la prévention, une formation
concentrée sur la fi stule obstétricale et la fi stule traumatique devra se faire sur la sensibilisation des
participants par rapport à l’impact psychosocial de la fi stule traumatique aux niveaux individuel, familial et
communautaire.
Activité 2 : Présentation/Discussion (5 minutes)
1. Faire un bref résumé des conséquences de la fi stule traumatique aux niveaux individuel, familial et
communautaire en se basant sur le Document supplémentaire 3-d (voir la page suivante).
2. Demander à un ou deux participants de décrire les conséquences potentielles de la fi stule traumatique
à chaque niveau (individuel, familial et communautaire).
3. Présenter le contenu de l’impact psychosocial de la fi stule traumatique à chacun des trois niveaux en
utilisant le Document supplémentaire 3-d.
4. Distribuer le Document supplémentaire 3-d aux participants.
Retourner à la 76 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie D : Raisons pour lesquelles les
femmes ne recherchent pas des soins.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 57

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 3-d
Conséquences de la fi stule traumatique aux niveaux individuel, familial et
communautaire
La fi stule traumatique et la violence sexuelle qui en est la cause ont un grave impact, d’abord et avant
tout, sur les individus affectés, mais aussi sur la famille des victimes et sur la communauté en général. Les
prestataires de soins de santé travaillant avec les femmes souffrant de la fi stule traumatique interagissent
avec tous les trois niveaux. Ce qui suit constitue quelques conséquences de la fi stule traumatique aux
niveaux individuel, familiale et communautaire :
Au niveau individuel
• Les impacts physiques, notamment ceux directement liés à la fi stule traumatique (par ex.,
l’incontinence), ainsi que d’autres blessures éventuelles l’invalidité/l’incapacité de travailler, une
grossesse indésirable éventuelle, une infection sexuellement transmissible, y compris le VIH
• L’impact psychosocial, y compris les sentiments de honte, de culpabilité, de peine, d’anxiété et la
dépression
• L’isolement social
• L’abandon de l’époux/du partenaire, ou autres problèmes avec l’époux/le partenaire
• La vulnérabilité économique
• Les préoccupations continuent sur la sécurité physique
Au niveau familial
• Le trauma des membres de la famille qui ont dû être forcés à regarder le déroulement du viol de
l’individu ou qui on été autrement directement ou indirectement affectés par la violence
• Le sentiment d’impuissance du mari et/ou des autres membres de la famille du fait de ne pas pouvoir
empêcher le viol
• Les risques sanitaires par rapport aux enfants si toutefois l’individu est incapable ou non autorisé à
prendre soins d’eux directement
• Le stress des autres membres de la famille qui prennent soin de l’individu et/ou de ses enfants
Au niveau communautaire
• Le sentiment de culpabilité et d’impuissance de la communauté par rapport à son incapacité de
protéger les femmes et les jeunes fi lles vivant en son sein et leur préoccupation continue concernant la
sécurité
• La pression au niveau des services de santé locaux qui sont parfois incapable de répondre
adéquatement aux besoins sanitaires, ainsi que les autres services communautaires (les systèmes
légaux, la protection, le bien-être social)
58 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Le second traumatisme de certaines personnes dans la communauté qui soutiennent les victimes de
la violence sexuelle (par ex., les prestataires de soins de santé au niveau local, les travailleurs sociaux,
etc.)
Adapté de : CARE. 2002. Moving from emergency response to comprehensive reproductive health programs: A
modular training series. Atlanta.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · 59

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Partie D, points supplémentaires de discussion
La Partie D de la Session 3 examine les raisons pour lesquelles les femmes atteintes de fi stule ne recherchent
pas de soins. En ce qui concerne la fi stule traumatique, la plupart de ces raisons sont les mêmes que celles
en rapport avec la fi stule obstétricale – elles peuvent ignorer la possibilité de guérison, ne pas avoir accès
aux structures de santé, ne pas croire aux soins de santé modernes ou faire confi ance aux services de soins
de santé, penser que les structures sanitaires au niveau local peuvent ne pas vouloir traiter les clientes
de la fi stule, ou peut-être qu’il n’y a pas de prestataires qualifi és. En outre, le fait de vivre avec la fi stule
présentent de grands défi s au point de vue physique et psychologique pour les femmes et les jeunes fi lles
ayant la maladie, et il existe des raisons liées aussi bien à la réparation de la fi stule qu’à la violence sexuelle
pour lesquelles elles ne recherchent pas de soins.
Les points suivants mettent en évidence les différentes façons dont les situations exceptionnelles relatives à
la fi stule traumatique peuvent empêcher les clientes qui ont besoins d’aide d’en recevoir (Kalyango, 2009).
• Elles peuvent craindre les stigmates liés au fait d’être une victime de la violence, particulièrement le
viol
• Il se peut qu’elles aient entendu parler d’une histoire qui s’est mal terminée à cause de la divulgation de
la violence sexuelle à la communauté
• Elles peuvent redouter d’être châtié par l’agresseur, spécialement si le l’auteur de la violence sexuelle
n’est pas étranger à la victime.
Il est également important de souligner que le manque d’accès des femmes aux structures sanitaires à
cause de la distance, de la durée et du coût peut également constituer un facteur lié au risque de violence
sexuelle. Les femmes et les jeunes fi lles souffrant de la fi stule traumatiques habitent généralement dans les
zones de confl it. La plupart du temps, l’absence de sécurité qui cause le problème constitue également un
obstacle concernant la possibilité d’accéder aux services (Mugerwa, 2009).
Un autre point que les formateurs devraient essayer de discuter est le suivant : à cause des opportunités
limitées des travailleurs de la santé par rapport à la formation sur les besoins spéciaux des victimes de
la violence sexuelle, ils peuvent avoir des diffi cultés à montrer de l’empathie aux clientes de la fi stule
traumatique.
Retourner à la page 77 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie E : Prévention de la fi stule
obstétricale.
60 · COMPRENDRE CE QU’EST LA FISTULE OBSTÉTRICALE ET TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 4
Comprendre le point de vue de la cliente
Dans la Session 4 du document intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale, les
participants à l’atelier sont encouragés à discuter des caractéristiques de la femme fi stuleuse et des situations
ou conditions qui poussent les clientes à rechercher le traitement d’une fi stule obstétricale, à élaborer des
études de cas qui doivent être utilisées dans les jeux de rôle à faire, à décrire comment travailler avec les
clientes de la fi stule de manière sensible et respectueuse, et à explorer comment les attitudes culturelles sur
le genre peuvent affecter le traitement reçu par les clientes.
Le premier problème à faire face pour faire de sorte que le présent curriculum inclue la fi stule traumatique
est d’essayer d’aider les prestataires de soins à apprécier les questions relatives au stress psychosocial
additionnel et au traumatisme qui affecte les femmes exposées à la violence sexuelle, et de comprendre le
rôle qu’ils peuvent jouer en aidant les clientes à se prendre pour des rescapées. Dans beaucoup de milieux et
de culture, les femmes et les jeunes fi lles ayant subi une violence sexuelle éprouve un grand sentiment de
honte et de culpabilité à cause des grands stigmates entourant le viol. En outre, elles peuvent être rejetées
par leurs familles et leur communauté à cause de leur maladie. Les clientes peuvent se sentir isolées,
inquiètes pour leur avenir, et ont peur d’être violées à nouveau une fois retournées dans leurs communautés
au cas où le confl it se poursuit.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans la présente session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans le présent supplément (tel que indiqué dans les instructions des cases rose
du curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 4 équivalente : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 62 à 67)
• Ressource supplémentaire : Supplément 4A, Partie A : Vue d’ensemble sur la Santé mentale, les facteurs
de stress et les facteurs de protection (pages 68 à 70)
• Document supplémentaire 4-a : Vue d’ensemble sur la santé mentale, les facteurs de stress et les
facteurs de protection (pages 71 à 73)
• Ressource supplémentaire : Supplément 4B, Partie B : La réponse psychosociale aux questions de la
violence sexuelle et de la fi stule traumatique (pages 74 et 75)
• Document supplémentaire 4-b : La réponse psychosociale aux questions de la violence sexuelle et de la
fi stule traumatique (pages 76 à 78)
• Ressource supplémentaire : Considérations supplémentaires de formation sur l’élaboration des études
de cas (pages 79 et 80)
• Ressource supplémentaire : Informations supplémentaires sur la confi dentialité, l’intimité et la dignité
(page 81)
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 61

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
62 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Vue d’ensemble sur la Session 4 équivalente
Vue d’ensemble sur la Session 4
Objectifs de la session
A la fi n de cette session, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Défi nir les symptômes de stress psychosocial en rapport avec la violence sexuelle et la fi stule
• Identifi er les raisons pour lesquelles les femmes ne recherchent pas de soins de la fi stule et/ou d’autres
questions sanitaires relatives à la violence sexuelle
• Décrire comment les rescapées de la violence sexuelle peuvent se sentir traumatisées à nouveau au
cours d’un examen médical
• Faire une liste des caractéristiques démographiques et sociales communes des femmes atteintes de
fi stule et les différentes situations ou conditions qui conduisent les clientes à nécessiter une réparation
de la fi stule
• Elaborer des études de cas pour trois ou quatre clientes présentant ces caractéristiques démographiques
et sociales, les conditions affectives et physiques (Les études de cas seront utilisées pour des jeux de
rôle durant le reste de l’atelier.)
• Expliquer les différentes manières de comprendre le point de vue d’une cliente.
• Comprendre comment les informations fournies au cours des consultations médicales (et le choix
que les clientes peuvent faire face) peuvent submerger les femmes, et trouver des moyens de faire un
counseling adéquat aux clientes sur les questions médicales
• Décrire comment travailler de manière sensible et respectueuse avec les clientes de fi stule.
• •Expliquer comment les attitudes culturelles sur le genre peuvent avoir un impact sur le traitement des
clientes dans les cadres de prestation de services, les soins préventifs auxquels elles peuvent accéder, et
leurs perceptions sur les prestataires.
• Apprécier l’importance de soutenir la résistance des clients et de les aider de se considérer comme des
rescapées
POINTS À RETENIR
√ Le fait d’assurer l’intimité et la confi dentialité peut aider une cliente à maintenir sa dignité.
√ La sensibilisation sur le genre est un élément important en matière de fourniture de services à la
cliente de la fi stule obstétricale. Les rôles et les attentes par rapport au genre sont souvent identifi és
comme des facteurs entravant les droits et le statut des femmes, avec des conséquences négatives
pouvant affecter la vie familiale, l’éducation, le statut socioéconomique et la santé.
√ Le counseling axé sur la cliente et la facilitation des choix éclairées concernant les soins de santé de
la reproduction, notamment le moment et la manière de reprendre sa vie sexuelle active, dépendent
de la sensibilisation des prestataires sur les questions liées à la sexualité.
(suite)

POINTS À RETENIR (SUITE)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
√ La capacité des femmes à améliorer leur santé reproductive et à réaliser leurs intentions en matière
de procréation est profondément affectée par leur niveau de connaissances et de contrôle de leur
sexualité et de leurs relations consensuelles
√ Il existe plusieurs raisons pour lesquelles les clientes tardent à rechercher des soins de la fi stule
traumatique : le manque d’information sur la disponibilité des services ; le manque de transport
fi able pour aller vers une source de service ; l’absence de sécurité physique des femmes ; et le
manque de confi ance des femmes par rapport à la disponibilité des services de santé.
√ Les femmes et les jeunes fi lles atteintes de la fi stule traumatique sont sujettes au stress psychosocial
combiné et de la fi stule et de la violence sexuelle. Tous les deux facteurs peuvent conduire les
femmes à être isolée par les autres et/ou à s’isoler elles-mêmes par leurs propres actions.
√ Les clientes peuvent rencontrer une variété de diffi cultés découlant de l’impact psychosocial de la
violence sexuelle dont :
o Les réponses affectives (par ex., l’anxiété, l’isolement social, le changement soudain
d’humeur, l’irritabilité, le chagrin, la dépression, le sentiment d’être accablé, ou les sentiments
de peur, de culpabilité et de honte)
o Les réponses cognitives (par ex., le fait de revivre l’expérience, les cauchemars, l’excès de
vigilance, l’incapacité de résoudre les problèmes insignifi ants, le manque d’orientation, ou les
problèmes de mémoire, de concentration et d’attention)
o Les réponses physiques (par ex., les signes d’horreur, les vertiges, les maux de tête, les
diffi cultés de respiration, le tremblement des muscles, l’hyperexcitation, la fatigue, les
vomissements/nausées et l’insomnie)
o Les réactions comportementales (par ex., le comportement de retrait, très grand effet de
surprise, très grand /absence d’appétit, passage à l’acte, le fait de marcher à pas mesurés,
l’abus de substances et des actions meurtrières ou suicidaires)
(Adapté de : FHI, RHRC Consortium, et IRC, pas de date)
√ Les femmes et les jeunes fi lles recherchant des services de réparation de la fi stule traumatique ne
peuvent pas aisément discuter de la violence sexuelle par crainte d’un ou de plusieurs des éléments
suivants :
o La crainte d’être à nouveau isolée des réseaux familial et associative, même si le problème
physique de la fi stule est résolu
o La crainte de la stigmatisation de la part du personnel des soins de santé et/ les
préoccupations concernant la confi dentialité
o La peur de l’examen physique
o La peur des répercussions sécuritaires personnelles
(Adapté de : Pickup, Williams, et Sweetman, 2001)
(suite)
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 63

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
POINTS À RETENIR (SUITE)
√ Les clientes peuvent être submergées par l’éventail de conséquences médicales (l’incontinence, la
possibilité d’une infection du VIH ou d’autres infections sexuellement transmissibles, la possibilité
d’une grossesse indésirable, l’éventualité de problèmes de procréation ultérieure).
√ Les clientes peuvent avoir des doutes et des craintes à propos de la chirurgie de réparation de la
fi stule, notamment la crainte d’être encore détruite durant le processus, ce qui peut se manifester
à travers l’hostilité.
√ Les différentes clientes peuvent avoir de différentes perspectives ou besoins dépendant de leurs
situations, et en considérant la meilleure approche pour le counseling, les prestataires devraient
prendre en compte ce qui suit :
o Les caractéristiques démographiques et sociales, y compris l’ethnicité, la situation
matrimoniale, la parité, le statut de travail et l’accès aux ressources et au soutien
o Les situations (condition récente vs. condition à long terme ; mort né versus naissance
vivante, au cas où cela résulte d’une grossesse)
o La phase de traitement
o Le niveau de soutien disponible (i.e., si la jeune fi lle est accompagnée ou non de sa mère ou
si elle est orpheline ; au cas où elle est mariée, si elle est soutenue ou rejetée par son mari ; si
oui ou non elle est rejetée par les autres membres de la famille)
√ Le point de vue des clientes de la fi stule traumatique peut différer selon l’âge. Les femmes de plus
jeune âge peuvent être plus préoccupées des futures conséquences de leur maladie, particulièrement
leur possibilité de se marier, d’avoir des enfants et de travailler ; tandis que les femmes qui ont
un âge plus avancé peuvent être plus intéressées par l’impact de l’incident de la violence sexuelle
sur leur rôle dans la communauté et sur les questions liées à leurs réinsertion. Les conseillers
devraient être sensibles aux besoins des clientes individuelles et reconnaitre que les différentes
femmes peuvent avoir des points de vue différents dépendant de leur situation.
√ Les besoins psychologique peuvent se présenter quelques temps après l’incident traumatique. Même
si les clientes n’expriment pas un besoin d’assistance psychologique au moment des soins, le personnel
devra reconnaitre que les blessures causées par la santé mentale peuvent prendre plus de temps pour
guérir que les blessures physiques, et ils doivent les orienter et leur fournir les informations nécessaires
sur les services au niveau des cliniques ou à travers les organisations qui sont des partenaires.
(adapté de : OMS, 2005).
Méthodes de formation
• Remue-méninges
• Travail en grand groupe
• Démonstration
• Travail en petit groupe
64 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

• Discussion
• Jeu de rôle de démonstration
• Présentation
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Tout matériel (canapé, couverture, rideau, ou drap) qui pourraient être utilisés pour représenter un
milieu clinique
• Document supplémentaire 4-a du participant : Vue d’ensemble sur la santé mentale, les facteurs de
stress et de protection
• Document supplémentaire 4-b du participant : La réponse psychosociale à la violence sexuelle et à la
fi stule traumatique
• Document 4-A du participant : Garantir la confi dentialité, l’intimité et la dignité de la cliente
• Document 4-B du participant : Le genre
• Document 4-C du participant : La sexualité
• DVD—Soins cliniques offerts aux victimes d’agression sexuelle : Un outil de formation multimédia
Préparation préalable
1. Préparer un tableau de conférence listant les objectifs de la session.
2. Si vous envisagez d’utiliser l’Option 2 dans la Partie A de la présente session, choisir trois ou
quatre études de cas de l’Annexe E: Exemples d’études de cas afi n de refl éter un large éventail de
caractéristiques et situations de clientes de la fi stule, et préparer des documents à distribuer sur les
études de cas à tous les participants.
3. Passer en revue tous les documents et faire une copie pour chaque participant.
4. Rassembler le matériel utilisé pour représenter un cadre de prestation de services.
5. Préparer deux tableaux de conférence, l’un intitulé «Caractéristiques démographiques et sociales» et
l’autre «Situations sociales et conditions affectives et physiques. »
6. Préparer le tableau de conférence en page 66 (pour la Partie B, Activité 2) :
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 65

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Situations qui pourraient menacer la confi dentialité,
l’intimité, et la dignité d’une cliente
• Laisser une cliente couchée dans un endroit
achalandé et découvert.
• Placer une cliente avec les pieds tournés vers
un espace ouvert et visible, et avec ses parties
génitales exposées.
• Ne pas utiliser d’écrans ou rideaux autour d’une
cliente.
• Ne pas suffi samment couvrir une cliente
• Discuter ouvertement du cas d’une cliente avec
n’importe quel passant.
• Permettre aux gens de faire des va-et-vient dans
la zone où se fait l’examen et le counseling de la
cliente.
• Bavarder avec d’autres membres du personnel
pendant le traitement et/ou counseling d’une
cliente.
• Essayer de discuter des informations sur la
sortie ou dispenser un counseling dans un
environnement animé, non privé.
7. Préparer un tableau de conférence pour chaque cliente d’étude de cas (soit ceux qui seront développés
par les participants au cours de la Partie A, ou ceux choisis dans les études de cas de cliente dans
l’Annexe E). Chaque tableau devra avoir comme titre : « Prise en charge des sentiments de la cliente »,
et présenter trois colonnes : « Sentiments de la cliente », « Pourquoi » et « Réaction du prestataire » (voir
l’exemple ci-dessous, et aussi la Ressource 4-A du formateur pour un exemple de tableau de conférence
remplie).
66 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Prise en charge des sentiments de la cliente
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Prénom et nom de la cliente :_________________
Sentiments
de la cliente Pourquoi ? Réaction du prestataire
Durée (totale) de la session : Option 1: 4 heures, 35 minutes; Option 2: 3 heures, 30
minutes
Allez à la page 100 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 4 Etapes de la formation.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 67

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 4A
NOTE AUX FORMATEURS
68 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Le supplément 4A est élaboré pour aider les participants à comprendre les points de vue des clientes
ayant souffert de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique.
Partie A : Vue d’ensemble sur la santé mentale, les facteurs de stress et
les facteurs de protection
Durée : 20 minutes
Activité 1 : Discussion (20 minutes)
1. Demander aux participants de prendre un bout de papier et d’y inscrire leurs propres défi nitions des
termes santé mentale, facteurs de stress, et facteurs de protection.
2. Demander aux volontaires de donner leurs propres défi nitions pour chacun de ces termes et d’écrire
quelques idées clé sur une feuille du tableau papier.
3. Distribuer le document supplémentaire 4-a intitulé : Santé mentale, facteurs de stress et facteurs de
protection.
4. Animer une discussion en examinant les questions de santé mentale, les facteurs de stress et les facteurs
de protection en se basant sur la défi nition de ces termes par les participants et des références faites au
document.

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Bien que la présente session parle de l’importance pour les prestataires de comprendre les points de
vue des clientes ayant souffert de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique en particulier, il peut
être utile de placer ces opinions dans un cadre plus large de compréhension de la santé mentale dans
les situations de confl it. Les femmes et les jeunes fi lles dans de telles situations ont dû vivre avec des
facteurs de stress et des facteurs évolutifs de protection associés au confl it même avant le viol qui a
causé la fi stule traumatique. Au cours de la discussion dans l’activité 1, rappeler aux participants qu’il
existe certains facteurs généraux de stress fréquemment associés au confl it que sont:
• Le déplacement (i.e., le fait de vivre dans des camps déplacés sur le plan intérieur ou dans des
camps de réfugiés)
• La séparation des membres de la famille
• L’exposition à l’insécurité militaire et au combat direct
• L’accès limité aux services de santé, à l’alimentation, l’eau et à un abri
• Des opportunités limitées d’éducation et d’emploi
Source : Mungherera, 2009.
Il est important pour les prestataires de réfl échir sur la gamme complète d’événements historiques
pouvant avoir un impact sur la façon dont une cliente réagit à la violence sexuelle et à la fi stule
traumatique. La cliente de la fi stule traumatique fait face souvent à la double charge du trauma du
viol et de sa situation médicale grave. Toutes les deux situations conduisent à l’isolement social.
Essayant à la fois de surmonter un tel stress, la cliente fait face à beaucoup d’autres problèmes encore
en relation avec le confl it.
Il existe une grande variation dans le traitement des questions relatives aux individus exposés aux
facteurs de stress associés à la guerre. Les conséquences psychosociales et de santé mentale peuvent
être vécues à court ou à long-terme. Le plus souvent, les individus ont un éventail de symptômes
psychologique au fi l du temps. Quelque peu moins fréquemment, les prestataires peuvent rencontrer
des clientes ayant un désordre psychiatrique. (Mungherera, 2009).
Au cours de l’Activité 1, inciter les participants à réfl échir sommairement sur l’origine et le point de
vue de la cliente. Les prestataires ont également besoins de prendre en compte les facteurs de stress
et les facteurs de protection que chaque cliente a été exposée au fi l du temps et de se rappeler que
bien que les expériences puissent avoir des similarités, chaque individu est unique et fait face aux
différents facteurs de stress et de protection de sa propre façon.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 69

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
CONSEIL POUR LA FORMATION
Cet exercice est destiné à aider les participants à réfl échir sur les points de vue des clientes par
rapport à leur situation psychosociale. Les défi nitions spécifi ques que les participants utilisent pour
décrire leur compréhension des termes santé mentale, facteurs de stress, facteurs de protection,
sont moins importantes que les concepts clé. Ce qui suit constitue quelques concepts clé (tirés du
Document 4-A) :
• Il n’existe aucune défi nition universellement acceptée du terme santé mentale, mais voici
quelques caractéristiques partagées par des personnes en bonne santé mentale :
o La capacité de comprendre et de faire face aux problèmes quotidiens de la vie
o La capacité de ressentir et d’exprimer une variété d’émotions
o La capacité de maintenir de bonnes relations avec les membres de la famille et de la
communauté
Les facteurs de stress sont des éléments qui s’ajoutent au stress des personnes, et outre le trauma
de la violence sexuelle, les clientes de la fi stule traumatique connaissent d’autres facteurs de stress
fréquents en situation de confl it tels que le déplacement (manque d’abri, le fait d’être isolé de la
communauté), le décès de leurs maris, enfants ou autres membres de la famille, et le fait d’être privé
des besoins fondamentaux.
Les facteurs de protection sont des qualités propres à une personne ou à son environnement
qui protègent une personne sur le plan affectif et mental contre la pleine vigueur d’un événement
stressant.
A la fi n de cette activité, aller à la page 74 du présent document : Supplément 4B.
70 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 4-a
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Santé mentale, facteurs de stress, facteurs de protection
Il n’existe aucune défi nition universellement acceptée du terme santé mentale, mais les individus ayant une
bonne santé mentale ont les qualités suivantes en commun :
• La capacité de comprendre et de faire face aux problèmes de la vie quotidienne
• La capacité de ressentir et d’exprimer une variété d’émotions
• La capacité de maintenir de bonnes relations avec les membres de la famille et de la communauté
Plusieurs facteurs, que ça soit biologique ou environnemental, contribuent à l’obtention d’une bonne santé
mentale. Les individus sont fréquemment exposés aussi bien à des facteurs positifs que négatifs dans leur
vie de tous les jours. Les problèmes de santé mentale surviennent lorsque le stress découlant des facteurs
négatifs—tels que la pression du travail, la maladie ou le décès d’un membre de la famille, ou le manque
de revenue—dépasse considérablement le niveau normal ou lorsque la durée d’exposition des ces facteurs
négatifs est très longue.
En période de troubles sociaux, le mode de vie tout entier des individus est détruit. Les conditions de
vie peuvent devenir intolérables, et même les besoins les plus essentiels peuvent faire défaut. De telles
conditions, ainsi que le futur incertain et l’état d’insécurité constant, constituent de grands facteurs de stress
pour les familles et les communautés. Le stress prolongé peut effondrer certaines personnes sur le plan
affectif et mental, menant ainsi à des problèmes de santé mentale. De tels problèmes peuvent se présenter
sur le plan physique (fatigue, maux de tête, mal de dos), sur le plan affectif (peur, anxiété, changement
d’humeurs), ou à travers de grands changements de comportement (violence domestique, abus d’alcool).
La plupart de ces problèmes peuvent être résolus. S’ils ne sont pas traités le plus rapidement possible,
l’individu peut souffrir encore plus longtemps même à près la fi n du traitement d’urgence.
Les facteurs de stress
Il s’agit d’éléments qui s’ajoutent au stress de l’individu. Les facteurs de stress existent dans la vie
de tous les jours (par ex., les blessures physiques, le décès d’un membre de la famille ou les problèmes
fi nanciers). Ils peuvent engendrer des réactions positives ou négatives face aux problèmes ou situations
diffi ciles. Les réactions normales et saines face au stress se traduisent par la sécheresse temporaire de
la bouche et le sentiment de peur et d’inquiétude. La possibilité d’affronter le stress normal dépend de
divers facteurs, y compris la nature du facteur de stress, l’accès au soutien social et le niveau préalable
de fonctionnement. Si la personne stressée n’est pas traitée de façon très rapide ou est ignoré, cela peut
se traduire par des troubles graves de la santé mentale. Le retard ou l’absence de traitement peut même
entrainer l’éclatement de la famille et de la communauté toute entière, ou même le suicide.
Voici quelques exemples de facteurs de stress que les populations font face en situation de confl it :
• Le déplacement
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 71

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Le manque d’accès aux besoins fondamentaux
• La dissociation
• L’exposition à la violence
Les facteurs de protection
Tout le monde ne répond pas à une situation stressante de la même façon. Une telle assertion est d’autant
plus vraie dans des situations extrêmes telles que la guerre que dans la vie de tous les jours. Les facteurs
de protections sont des qualités propres à une personne ou à son environnement et qui protègent un
individu sur le plan affectif et mental contre la pleine vigueur d’un événement stressant. Le moins
l’individu possède des facteurs de protection, plus il est probable qu’il développe des problèmes de santé
mentale. Le fait de savoir quels types de facteurs de protection existent dans une population déplacée peut
aider les agences à choisir le genre de services devant être offerts pour la santé mentale. La première étape
est d’identifi er ces groupes ou ces individus qui ne possèdent pas un ou la plupart de ces facteurs essentiels
de protection :
1. Niveau antérieur de fonctionnement. Le niveau de fonctionnement des personnes peut varier selon
l’âge, le sexe, le type de personnalité, les croyances culturelles, etc. Par conséquent, tous les individus ne
se confrontent pas à une situation stressante avec les mêmes aptitudes à y faire face sur le plan mental et
affectif. Les personnes qui avaient des problèmes de fonctionnement auparavant seront particulièrement
vulnérables au développement des problèmes de santé mentale dans les périodes généralisées de
violence et de troubles sociaux.
2. Soutien social. Plus un individu est soutenu sur le plan social, plus il est en mesure de faire face
au stress. Les personnes séparées de leurs familles ou de leur communauté ont plus de diffi cultés à
affronter le stress que celles entourées des membres de leurs familles et de leur communauté, ainsi
que ceux qui ont un accès immédiat au soutien à la suite d’un événement stressant. Non seulement
le fait d’être seul est stressant, mais aussi les événements ayant conduit à la séparation sont souvent
atroces. Cette catégorie de personnes aura un risque plus élevé pour développer des problèmes de santé
mentale.
3. Aptitude à affronter une situation. L’aptitude à faire face à une situation est d’autant plus grande
lorsque le premier événement stressant survient. Plus les événements stressants se multiplient, plus la
probabilité de développer des problèmes de santé mentale augmente. Prenons l’exemple d’une victime
de viol qui a été guérie. Considérant les services adéquats, une femme possède une chance raisonnable
de recouvrir son bien-être mental et émotionnel à la suite d’un viol. Cependant, si une victime subit un
viol une deuxième fois, ses problèmes de santé mentale peuvent être plus pire qu’après le premier viol.
La durée d’exposition d’un individu à un facteur de stress a également un impact sur son aptitude à faire
face à la situation. Par exemple, la souffrance d’un individu prisonnier de guerre dans un camp pendant
des années peut être plus grande que celle emprisonnée pour quelques mois seulement. En outre, plus
le facteur de stress est intense et traumatique, plus les problèmes émotionnels et de santé mentale
seront pires. Certains événements traumatiques peuvent être ressentis le plus profondément et peuvent
avoir des effets à plus long terme (par ex., la torture, le fait de regarder les membres de la famille se faire
tuer, etc.).
72 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. Systèmes de croyance morale. Les individus se remettent facilement du choc causé par les événements
traumatiques s’ils croient qu’ils sont des gens bien, des membres loyaux de la communauté et s’ils
croient également que le fait de vivre avec leur communauté est toujours une bonne chose pour eux.
Mais s’ils ont des codes moraux brisés qui sont importants pour la communauté, ils peuvent être
tourmentés par leurs actions. Les individus peuvent également ne plus faire confi ance au gouvernement
si les offi ciers les trahissent ou agissent de manière violente ou immorale contre leurs propres habitants.
La terre peut ne plus être considérée comme appropriée pour les plantations si les tueries se font à cet
endroit.
5. Retour à l’état normal. L’on doit se rappeler que les populations déplacées sont composées de
personnes dont la vie normale a été bouleversée par une situation d’urgence. Une telle perturbation qui
semble interminable crée plus de stress, de peur et un niveau plus bas d’estime de soi. La dépendance
peut se développer détruisant ainsi la manière naturelle de la personne et de sa famille à faire face
à une situation de façon naturelle et peut rendre pire les symptômes d’incapacité même durant les
programmes sanitaires d’urgence d’extension. Plus un individu est capable de retourner de manière
plus rapide à une vie quotidienne structurée, moins il es probable qu’un problème de santé mentale
va se développer. Pour les personnes qui ont été forcées de quitter leur communauté ou qui ont perdu
des membres de leurs familles qu’ils ne verront probablement plus jamais, il se peut qu’il ne soit plus
possible de retourner à la vie normale. L’impact des facteurs de stress sur ces populations peut s’étendre
de manière indéfi nie dans le futur.
Note : Le présent document a été adapté du Chapître 5 (“Emergency Mental Health and Psychosocial
Support”) de l’édition suivante : Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health et International
Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. 2008. Public health guide for emergencies. Baltimore, MD.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 73

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 4B
NOTE AUX FORMATEURS
74 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Le supplément 4B présente une vue d’ensemble sur ce qu’est le stress et le trauma et sur la manière
dont les clientes ont pu faire face à leur expérience de violence sexuelle sur le plan psychosocial.
Partie B : La réponse psychosociale à la violence sexuelle et à la fi stule
traumatique
Durée : 20 minutes
Activité : Discussion en grand groupe (20 minutes)
1. Préparer deux feuilles du tableau-papier, une comportant le mot « fi stule » tout à fait en haut de la
feuille, la deuxième avec le mot « violence sexuelle » situ également en haut de la feuille.
2. Donner à chaque participant deux grandes fi ches, deux paquets de ruban adhésif et un marqueur.
3. Demander aux participants de prendre une fi che et d’y inscrire un mot pour identifi er un des
sentiments qu’une femme ou une jeune fi lle atteinte de la fi stule pourrait avoir. Ensuite, demanderles
de prendre l’autre fi che et d’y inscrire un mot pour décrire un des sentiments qu’une victime de la
violence sexuelle pourrait avoir.
4. Quand ils ont terminé, demander au participants de coller leurs fi ches sur la feuille approprié du
tableau-papier.
5. Animer une discussion en grand groupe sur les termes inscrits sur toutes les fi ches, en rassemblant les
mêmes mots ou les termes similaires dans chaque domaine et en réfl échissant particulièrement sur le
chevauchement des sentiments d’une personne qui a aussi bien souffert de la violence sexuelle que de la
fi stule.
6. Distribuer le Document supplémentaire 4-b intitulé : Réponse psychosociale à la violence sexuelle et à
la fi stule traumatique.

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les femmes et les jeunes fi lles souffrant de la fi stule traumatique pourraient avoir des sentiments
similaires découlant de chacune des conditions. Enfi n, une approche du prestataire dans le
traitement de ces sentiments pourrait être la même sans tenir compte de la situation qui cause chacun
des symptômes de stress. Cependant, il est important pour les prestataires d’essayer d’obtenir toute la
variété des sentiments que chaque cliente éprouve afi n de répondre à ses besoins de façon globale.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les clientes de la fi stule traumatique sont sujettes aussi bien au stress qu’au trauma lié à leur
condition médicale et l’extrême violence dont elles ont souffert. La Session 6 fournit plus de
renseignements sur la variété d’émotions que les clientes peuvent avoir à des niveaux différents de
leur expérience au niveau de la structure. La Session 10 donne plus de détails sur les signes du stress
traumatique secondaire et sur le traumatisme vicariant que les prestataires pourraient avoir à cause de
leur travail.
A cette étape de la formation, en tant que partie intégrante de la section intitulée comprendre le
point de vue de la cliente, il est important pour les participants d’avoir une compréhension de base
des termes stress et trauma. Ils peuvent avoir des questions à poser sur ces termes, et vous pourrez
trouver un temps approprié au cours de cette session pour partager avec eux les défi nitions suivantes :
• Le stress c’est « la réaction à tout problème réel ou passant pour tel, toute demande, menace ou
tout changement auquel vous devez vous adapter. Le stress devient pénible lorsque la demande
de la situation dépasse vos ressources d’adaptation disponibles. » (Headington Institute. Pas
de date. Understanding and coping with traumatic stress. Pasadena, CA. Se référer au site web
suivant : www.headington-institute.org/Default.aspx?tabid=1384)
• Le trauma a un rapport avec le stress mais il est plus sérieux. Il peut être défi ni comme suit :
« …la réaction qui apparaît lorsque la demande des situations très stressantes dépassent nos
ressources d’adaptation disponibles entrainant ainsi une grave affl iction. Une telle détresse a des
conséquences négatives sur notre fonctionnement biologique et psychologique… Les événements
traumatiques sont d’habitude soit des situations au cours desquelles l’on est gravement touché
sur le plan physique et émotionnel, soit des événements qui suscitent la peur d’être tué ou
gravement blessé. » (Headington Institute. Pas de date. Trauma and critical incident care for
humanitarian workers. Pasadena, CA. Se référer au site web suivant : www.headington-institute.
org/Default.aspx?tabid=2072)
Quand vous avez fi ni avec cette activité, retourner à la page 100 du curriculum de formation de la fi stule
obstétricale – Partie A : Elaboration des études de cas des clientes de la fi stule obstétricale.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 75

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 4-b
Réponse psychosociale à la violence sexuelle et à la fi stule traumatique
Les individus ayant vécu l’expérience d’une agression sexuelle courent le risque d’avoir un certain nombre
d’émotions différentes et des réactions psychologiques à des moments différents de leur guérison. Les
prestataires doivent être conscient des réponses possibles suivantes concernant les clientes ayant subi une
violence sexuelle.
La peur
En tant que conséquence de l’agression, un grand nombre de survivantes ont peur pour leur vie. Le plus
souvent, les individus ont peur d’être agressés une nouvelle fois. A cause de la violence qu’ils ont soufferte,
ils peuvent également avoir plus peur de manière générale qu’avant cette expérience, notamment la peur de
l’obscurité, de la solitude ou la peur de quitter leur domicile tout seul. La victime peut également craindre
d’être enceinte ou d’avoir le VIH ou les autres infections sexuellement transmissibles (IST) à cause d’un
viol. La survivante peut aussi avoir peur de ne plus être capable d’avoir des enfants à cause de la blessure.
L’anxiété
Les victimes de la violence sexuelle souffrent souvent d’une grande anxiété pouvant entrainer des
symptômes physiques tels que la diffi culté de respiration, la tension musculaire, les nausées, les crampes
abdominales ou les maux de tête.
La fureur et l’hostilité
Etant donné que la colère contre l’agresseur constitue une réaction normale et justifi able, la fureur en
général peut être une émotion diffi cile à gérer du point de vue sanitaire. Dans beaucoup de cultures, l’on
interdit aux femmes et aux enfants de montrer leur colère. Dans certains cas, la colère de la victime peut
être « déplacée » ou « ciblée » de manière inappropriée contre les autres personnes. Les prestataires de
soins de santé, par exemple, peuvent faire face à une réaction hostile de la part d’une cliente sans pour
autant la provoquer en aucune façon.
Le repli sur soi-même
D’habitude, les victimes de violence sexuelle se sentent distantes et isolées des autres personnes et ne
parviennent pas à partager leurs expériences avec les autres. Elles évitent de parler de leur pénible souvenir
et redoutent que les autres personnes soient incapables de les comprendre. Elles peuvent également
craindre d’être rejetées par leurs familles et leurs amis. Le fait de ne pas parler de leurs expériences et peutêtre
le fait de la revivre dans leur propre monde de cauchemars et de fl ash-back, devient un obstacle à la
guérison émotionnelle et peut, à la longue, entrainer l’auto-isolement et le repli sur soi-même.
76 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les sentiments d’impuissance et de dérapage
Le viol et les autres formes de violence sexuelle surviennent en des circonstances où la victime perd le
contrôle de sa situation au cours de l’agression. Plus tard, un tel phénomène peut se traduire par un
sentiment généralisé de manque de contrôle sur sa propre situation. Par exemple, si la cliente exprime un
sentiment de gêne ou se sent mal à l’aise au cours de l’examen médical ou des autres procédures, elle peut
encore une fois éprouver un sentiment d’impuissance et de manque de contrôle. Il est essentiel que les
prestataires aident les clientes à travers le renforcement de leurs droits en tant que patiente.
La léthargie
Après le viol, la plupart des victimes traversent une période de fermeture émotionnel et de léthargie, qui
sont le résultat du choc. Pour les individus qui sont dans une telle situation, cela peut être un moyen
d’établir le contrôle en pensant que si tout est calme autour d’eux, rien de mauvais ne peut arriver.
Cette réaction peut être mal interprétée par les autres, mais elle n’est pas inhabituelle chez les personnes
traumatisées. Un tel phénomène peut être considéré comme une première ligne de défense contre la réalité
effrayante à laquelle elles ont été confrontées.
Dénégation et négation
Après le premier choc suivant l’agression, et même plusieurs mois après, la victime peut nier aux autres
(et même à elle-même) qu’elle a été agressée. Elle peut même essayer d’ignorer ce qui lui est arrivée pour
retrouver sa stabilité.
La culpabilité et le sens de la responsabilité
Beaucoup de personnes qui ont été violés se sentent responsables de l’agression ou réfl échissent sur la
manière dont ils pourraient éviter l’événement. Certaines victimes se tiennent pour responsables du fait
de ne pas avoir fourni plus d’efforts pour combattre l’agresseur/les agresseurs. Ce type de réaction est en
rapport avec les préjugés de la société et la condamnation de la victime par celle-ci, un phénomène qui
existe dans plusieurs communautés et cultures. Le comportement et la réaction des amis, de la famille, des
autorités locales, et même des travailleurs de la santé peuvent renforcer l’idée que la victime a provoqué en
quelque sorte l’agression et de ce fait, doit être blâmée pour ce qui est arrivé.
La honte
Plusieurs victimes de la violence sexuelle éprouvent une très grande honte et sont extrêmement
embarrassées à cause de ce qui leur est arrivé. Le plus souvent, elles pensent qu’elles sont sales et font
comme si elles ont été « marquées pour la vie ». Ce type de réaction, qui est très fréquente d’ailleurs, les
empêchent souvent de parler de leur expérience. L’ampleur de la honte éprouvée par une victime peut
être infl uencée par le type d’attaque et le niveau de violence qu’elle a endurée. Par exemple, le nombre
d’agresseurs impliqués, l’utilisation ou non d’armes, etc., peut affecter le point de vue de la cliente par
rapport à sa situation et à ses sentiments de honte. 1
1 Cela est basé sur les idées supplémentaires sur les sentiments de honte des clientes qui ont été fournies par les participants à l’atelier sur le Counseling
de la fi stule traumatique tenu en mars 2009 à Kampala en Ouganda.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 77

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le manque de confi ance
L’expérience du viol fait surgir une dure réalité : le fait que la victime soit dans une situation dans laquelle
elle était incapable de se protéger, même si elle avait essayé de se défendre de toutes ses forces. Au moment
de l’agression, elle a perdu le contrôle. L’attaque était non seulement une invasion humiliante de sa propre
personne, mais également une invasion de son être sur le plan intellectuel, social et émotionnel. Pour la
victime, une telle expérience implique plusieurs questions sur la vulnérabilité en général, pouvant détruire
de manière importante l’estime de soi et la confi ance.
Les changements d’humeur
A la suite de l’agression, les émotions de la victime peuvent changer de façon très rapide, allant d’une
douleur et d’une tristesse extrême sur le plan affectif, à un manque total d’affection. Elles peuvent ne rien
ressentir ou se sentir déprimées en un moment donné, et puis dans la minute qui suit, elles peuvent devenir
agitée, désorientées ou très en colère. Le fait de se sentir comme tel à la merci des changements d’émotion
d’une personne, peut donner l’impression que la victime est instable sur le plan psychologique – aussi bien
envers elle-même qu’envers les autres personnes.
La dépression
Un grand nombre de victimes de la violence sexuelle traversent des périodes de dépression. Parmi les
symptômes, il y a l’anxiété, la haine en soi, la léthargie, la prise de poids, la perte d’appétit, la perturbation
du sommeil, ainsi que d’autres manifestations physiques du stress.
Les fl ash-back et les cauchemars
Les fl ash-back sont des souvenirs de l’agression pouvant surgir de façon soudaine et sans avertissement.
Parfois, ils sont tellement forts que la victime à l’impression qu’elle est en train de revivre l’expérience. Les
individus ayant subi une agression sexuelle peuvent passer des nuits et des nuits à avoir des cauchemars
ou sans dormir. Les cauchemars causent la victime de revivre l’agression et pointe aux certains problèmes
autour de l’aggression qui ne sont pas enconre résolus.
Source : Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) 2005. Module de formation des prestataires:
volet psycho-social. Pour l’initiative conjointe de prévention des violences sexuelles et de réponses aux droits
et besoins des victimes/survivant(e)s. Kinshasa, DRC: FNUAP.
78 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Autres préoccupations de la formation concernant l’élaboration des études de cas
Lorsque les participants en formation démarrent le processus d’élaboration des études de cas, les formateurs
devront s’assurer que toute la gamme de caractéristiques a été examinée, notamment celles en rapport avec
la fi stule traumatique. Par exemple, en discutant des différences qui existent entre les caractéristiques, les
situations et les conditions émotionnelles et physiques, les formateurs devront s’assurer d’inclure dans les
« situations » une qui est spécifi que à la fi stule traumatique (telle que « le fait d’avoir subi une violence
sexuelle en public, le fait que toute la communauté soit au courant du viol, au lieu d’être connu par un
nombre limité de personnes. » ). De même, « les conditions émotionnelles et physiques » pourraient
impliquer le fait d’avoir souffert d’autres blessures physiques dues au viol plutôt que de n’avoir aucune
autre blessure physique, ou le fait d’être accompagnée à la structure par les membres de la famille au lieu
d’être rejetée par ceux-ci, et puis être obligée de se rendre seul à la structure.
En développant les profi ls initiaux de la cliente (qui insiste uniquement sur les caractéristiques
démographiques et sociales), soyez sûr d’inclure au moins un avec des caractéristiques propre à la fi stule
traumatique. Voici quelques exemples en dessous :
• Yvette : âgé de 24 ans ; mariée ; deux enfants ; analphabète et n’a jamais été à l’école ; son mari ne l’a
pas renvoyée de la maison mais a pris une seconde épouse ; n’a aucun revenu et dépend de son mari
pour survivre
• Joséphine : âgée de 8 ans ; tous ses deux parents ont été tués pendant le confl it ; a un frère âgé de 10
ans ; habite chez sa tante, avec le mari et la famille de sa tante ; a commencé l’école primaire avant la
mort de ses parents, mais maintenant elle a quitté l’école
• Mariam : âgée de 50 ans ; veuve ; possède trois enfants dont un fi ls (son fi ls et une de ses fi lles ont
été tués pendant le confl it) ; vit avec sa fi lle âgé de 34 ans, chez la famille de sa fi lle ; a fait des études
jusqu’à la première année de l’école secondaire ; a un petit business de confection en ville et aide sa
fi lle dans l’agriculture de la famille.
Les formateurs devront insister sur le fait que le développement des études de cas est un peu similaire à la
rédaction d’une histoire. C’est-à-dire, vous réfl échissez sur ce que vous savez sur le personnage principal,
et puis vous essayez d’imaginer ce qui est arrivé à la femme ou à la fi lle et qui l’a mise dans cette situation
et dans cet état émotionnel et physique. En décrivant la manière dont un personnage a pu développer une
fi stule traumatique, demandez aux participants de fournir également des renseignements sur l’agresseur/
les agresseurs concernant l’incident de la violence sexuelle ayant entraîné la blessure. Au cas où elle a été
causée par des soldats par exemple, ils devront fournir des informations sur leur identité, c’est-à-dire, de
voir si les offi ciers haut gradés étaient impliqués ou s’il s’agissait d’autres personnes. Ils devront indiquer
également le nombre d’agresseurs et les types d’armes utilisées, le cas échéant. De tels renseignements
peuvent, dans leur totalité, infl uencer le niveau de la blessure et le degré de peur qu’une cliente puisse avoir
en parlant de sa situation avec les prestataires.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 79

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
EXEMPLE D’ÉTUDE DE CAS POUR « YVETTE »
Yvette, age 24, République démocratique du Congo
A l’âge de 18 ans, Yvette s’est mariée avec un jeune homme âgé de 24 ans qui habite dans une région
rurale isolée. Elle est devenue enceinte dans la première année suivant son mariage et a donné
naissance à un petit garçon en très bonne santé. Deux années plus tard, elle avait donné naissance
à un autre enfant, mais cette fois – ci c’était une fi lle. A l’âge de 23 ans, la guerre commença dans le
petit village où Yvette et sa jeune famille vivait. Un jour, après avoir ramassé du bois de chauffage, elle
a été violemment agressée par un groupe de six hommes qui ressemblaient à des rebelles. Ils étaient
tous jeunes, sauf un d’entre eux qui était plus âgé et ressemblait à un offi cier rebelle. Certains de
ces hommes ont utilisé les branches du tas de bois qu’elle avait ramassé. Elle a réussi de rentrer à la
maison et a essayé de cacher ce qui lui était arrivé, mais elle avait des douleurs terribles et a remarqué
par la suite qu’elle avait des fuites constantes d’urine. Son mari la confronta, et lorsqu’elle lui raconta
ce qui s’est passé, il lui dit qu’elle devait quitter la maison. En le suppliant, elle fi nit par le convaincre
de rester dans la concession familiale, mais peu de temps après, il prit une seconde épouse et de ce
fait, n’aurait rien de plus à faire avec elle. Elle était permise de rester dans sa propre case au sein de
la concession, mais elle et ses enfants dépendaient entièrement de son mari et de sa seconde épouse
pour tout ce dont ils ont besoin.
À la fi n de cette activité, retourner à la page 101 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A,
Activité 2.
80 · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Informations supplémentaires sur la confi dentialité, l’intimité et la dignité
Au cours de l’activité de la Partie B intitulée Confi dentialité, Intimité et Dignité, les formateurs devront
penser à incorporer un outil de formation vidéo sur le counseling clinique des victimes de la violence
sexuelle. L’élaboration faite par l’International Rescue Committee en 2007, Clinical Care for Sexual Assault
Survivors: A Multimedia Training Tool fournit une vue d’ensemble adéquate sur la confi dentialité, l’intimité et
la dignité, et contient également une section qui traite des questions relatives au consentement éclairé.
Pour plus d’amples information sur cette vidéo, consulter le site web suivant : www.theirc.org/
resources/2007/ clinical-care-for-sexual-assault-survivors-dvd-brochure.pdf.
A la fi n de cette activité, aller à la page 106 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale—Partis C : Prise
en charge des sentiments de la cliente.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMPRENDRE LE POINT DE VUE DE LA CLIENTE · 81

Session 5
Communication interpersonnelle
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
La Session 5 du document intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale met l’accent sur
la communication avec les clientes de la fi stule, particulièrement sur les avantages de la communication
bidirectionnelle, le besoin d’utilisation d’un langage simple et du cadre de counseling REDI (« Rapport
Building [Etablissement de bonnes relations], Exploration [Exploration], Decision Making [Prise de
décision], and Implementing the Decision [Mise en œuvre de la décision] »). Tout cela constitue également
une chose importante à faire en s’occupant des clientes de la fi stule traumatique. Cependant, le soutien
des clientes à travers le counseling peut être renforcé avec l’utilisation de techniques ou de messages
clé pouvant particulièrement aider les individus ayant survécu le traumatisme. Par conséquent, le
présent supplément fournit quelques matériels complémentaires sur l’art d’écouter, les approches de la
communication verbale et non verbale jugée être d’un grand soutien ou non favorable, et sur l’utilisation de
la paraphrase, de l’éloge, l’encouragement et l’empathie dans le cadre du counseling.
Pour intégrer les informations relatives à la fi stule traumatique dans cette session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans le présent supplément (tel qu’indiqué dans les instructions de la case rose
du curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble sur la session 5 équivalent : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 84 à 89)
• Ressource supplémentaire : Partie B Point de discussion complémentaire (page 90)
• Document supplémentaire 5-a : Communication non verbale (pages 91 et 93)
• Ressource supplémentaire : Partie C Point de discussion complémentaire (page 93)
• Ressource supplémentaire : Partie D, Activité 1—Exemple équivalent de tableau-papier rempli (page
94)
• Ressource supplémentaire : Partie D, Activité 3—Exemple équivalent de tableau-papier rempli (page
95)
• Ressource supplémentaire : Supplément 5A : Feedback Positif à travers la paraphrase, l’éloge,
l’encouragement et l’empathie (pages 96 et 97)
• Document supplémentaire 5-b : La paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie (pages 98 à 100)
• Ressource supplémentaire : Partie F Point de discussion complémentaire (page 101)
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 83

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
84 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Vue d’ensemble de la session 5 de remplacement
Vue d’ensemble de la Session 5
Objectifs de la session
A la fi n de cette session, les participants seront en mesure de faire ce qui suit :
• Expliquer la différence qui existe entre la communication unidirectionnelle et la communication
bidirectionnelle.
• Discuter l’importance de la communication non verbale en s’occupant des clientes de la fi stule
• Discuter les avantages de la communication bidirectionnelle et de l’utilisation des questions ouvertes
pour le counseling.
• Démontrer l’utilisation d’un langage simple et des aides visuelles pour expliquer la pathologie et le
traitement de la fi stule
• Expliquer et donner des exemples pour l’utilisation de la paraphrase, de l’éloge, de l’encouragement et
de l’empathie, et faire un feedback positif lors du counseling des clientes de la fi stule
• Décrire le cadre REDI pour le counseling :
o Etablissement de bonnes relations (Rapport-building)
o Exploration (Exploration)
o Prise de décision (Decision making)
o Mise en œuvre de la décision (Implementing the decision)
• Identifi er les lacunes dans la pratique après avoir fait la comparaison avec le cadre REDI du counseling
• Discuter l’importance d’appliquer des cadres de counseling à la situation particulière de chaque cliente
• Prendre en charge le contexte social pour la prise de décision lors du counseling
POINTS À RETENIR
La communication bidirectionnelle peut prendre plus de temps, mais elle est plus effi cace lorsqu’il
s’agit de veiller à ce que chacun ait été bien compris.
Les voies de communication non verbale peuvent transmettre plus de messages sur les attitudes
d’un prestataire envers les clientes qu’en utilisant ses propres mots.
Les étapes de l’écoute active et effi cace sont représentées à travers le mot CLEAR : Clarifi er
(Clarify), Ecouter (Listen), Encourager (Encourage), Reconnaître (Acknowledge), et Répéter
(Repeat).
Les questions ouvertes sont utiles pour explorer les opinions et sentiments d’une cliente, et
sontplus effi caces que les questions fermées pour déterminer les besoins d’une cliente (en termes
d’information ou de soutien affectif) et ce qu’elle sait déjà.
(Suite)

POINTS À RETENIR (SUITE)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les questions fermées peuvent être appropriées pour déterminer l’état et les antécédents médicaux
de la cliente au début du traitement médical ou du counseling.
Les besoins affectifs et les préoccupations d’une cliente de fi stule peuvent changer d’une phase de
traitement à l’autre.
Les renseignements fournis à une cliente de la fi stule devraient être anatomiquement corrects
et transmis dans un langage et un format qu’elle peut comprendre et à un moment où elle est
émotionnellement prête à les recevoir.
Une des conséquences psychosociales de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique que les
femmes et les fi lles font face est l’érosion de la confi ance en soi et de l’estime de soi ; un conseiller
effi cace peut aider la cliente à se sentir mieux dans sa peau à grâce à l’utilisation de techniques
telles que la paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie.
Les éléments du cadre de counseling REDI sont : l’Etablissement de bonnes relations,
l’Exploration, la Prise de décision et la mise en œuvre de la décision.
Les conseillers peuvent utiliser le même cadre du REDI au moment de discuter des options et
décisions avec le parent ou tuteur des jeunes clientes.
La cliente est plus importante que le cadre de counseling.
Méthodes de formation
• Mise en train
• Exercice/discussion en grand groupe
• Démonstration des jeux de rôle
• Remue-méninges
• Présentation
• Travail en petit groupe
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Marqueurs ou crayons effaçables (un par participant) ; utiliser des crayons si les marqueurs pour
papier plastifi é et pour transparents ne sont pas disponibles
• Rétroprojecteur (facultatif)
• Deux feuilles de papier et un crayon pour chaque participant
• Un petit bout de papier sur lequel il est inscrit un « sentiment » (un pour chaque participant)
• Document du participant 5-A : La communication unilatérale et bidirectionnelle
• Document supplémentaire 5-a : La communication non verbale
• Document du participant 5-B : L’art d’écouter
• Document du participant 5-C : Les questions fermées et les questions ouvertes
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 85

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Document du participant 5-D : Les organes génitaux de la femme
• Document du participant 5-E : Quatre types communs à la fi stule obstétricale
• Document du participant 5-F : Les couches prolongées et les effets sur l’appareil reproducteur
• Document supplémentaire 5-b : La paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie
• Document du participant 5-G : REDI : L’établissement de bonnes relations (Rapport Building),
Exploration (l’Exploration), la Prise de décision (Decision Making) et la Mise en œuvre de la décision
(Implementing the Decision)
• Transparent 5-A : Exemple de diagramme
Préparation préalable
1. Préparer un tableau-papier listant les objectifs de la présente session.
2. Préparer des transparents des Documents 5-A et 5-B du participant et les documents supplémentaires
5-a et 5-b, et en faire une copie destinée au volontaire. Si un rétroprojecteur n’est pas disponible, faite
une copie pour chaque participant.
3. Examiner les Documents du participant 5-A à 5-G et les documents supplémentaires 5-a et 5-b, et en
faire une copie pour chaque participant.
4. Préparer de petits bouts de papier (en nombre suffi sant pour en donner à chaque participant)
comportant un sentiment écrit sur chaque feuille (par exemple, triste, cynique, anxieux, soulagé,
embrouillé, coléreux).
5. Préparer plusieurs tableaux-papiers comme dans l’exemple illustré ci-dessous pour la Partie D Activité 1 :
Questions
Questions d’information/ fermées et
Questions de sentiment/ouvertes
86 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Structure
(Fermée ou
ouverte)
Contenu
(Information ou
sentiment)

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Préparer un tableau-papier pour chacune des étapes du cadre de counseling REDI, comme dans les
tableaux ci-dessous, pour la Partie F, Activité 2 :
Etablissement de bonnes
relations
1. Accueillir la cliente.
2. Faire les présentations.
3. Introduire le sujet de la
fi stule obstétricale.
4. Assurer la cliente de la
confi dentialité.
Exploration
1. Explorer les besoins,
risques, vie sexuelle,
contexte social, et
conditions de la cliente.
2. Evaluer les connaissances
de la cliente et donner
les informations
nécessaires.
Etablissement de bonnes relations
Déjà
en
cours
Exploration
Déjà
en
cours
Formation
nécessaire
Formation
nécessaire
Les défi s
anticipés
Les défi s
anticipés
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 87

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Prise de décision
1. Identifi er les décisions que la
cliente doit prendre.
2. Identifi er les options de la
cliente pour chaque décision.
3. Aider la cliente à peser les
avantages, inconvénients, et
conséquences de chacune.
4. Assister la cliente à prendre
elle-même des décisions
réalistes.
Mise en œuvre de la décision
1. Aider la cliente à élaborer
un plan concret et
spécifi que pour donner
suite à la décision.
2. Identifi er les compétences
dont la cliente aura besoin
pour donner suite à la
décision.
3. S’entraîner aux
compétences avec la
cliente, selon les besoins.
4. Elaborer un plan pour le
suivi.
Prise de décision
88 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Déjà
en
cours
Mise en œuvre de la décision
Déjà
en
cours
Formation
nécessaire
Formation
nécessaire
Les défi s
anticipés
Les défi s
anticipés

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
7. Utiliser les Documents 5-D: Organes reproducteurs féminins, 5-E: Quatre types communs de la fi stule
obstétricale, et 5-F: Travail prolongé et effets sur l’appareil reproducteur sous forme de transparents.
Si un rétroprojecteur n’est pas disponible, préparer trois tableaux-papier avec les diagrammes des
Documents 5-D, 5-E, et 5-F.
8. Examiner les Documents 5-D, 5-E, et 5-F, et faire une copie sur papier plastifi é des documents pour
chaque participant. Si la plastifi cation n’est pas disponible, copier ce document sur du papier ainsi que
les autres.
9. Rassembler le matériel et préparer la salle pour s’entraîner au jeu de rôle.
Durée (totale) de la session : 5 heures, 30 minutes
Aller à la page 122 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 5 Etapes de formation.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 89

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
90 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Document supplémentaire
Partie B : Activité de communication verbale et non verbale : Point de
discussion supplémentaire
Les voies de communication non verbale (telles que la position du prestataire par rapport à la cliente, la
physionomie, l’intensité du contact visuel et les gestes) peuvent exprimer autant de choses sur les attitudes
du prestataire envers les clientes (particulièrement celles qui ont été violées ou ont subi une violence
sexuelle) que les mots utilisés. Par conséquent, les prestataires doivent être particulièrement conscients de
l’utilité de la communication non verbale.
Distribuer le Document supplémentaire 5-a et en discuter brièvement : Faire une communication non
verbale avant de conclure cette activité.
Aller à la page 124 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Activité de la Partie B, Etape 9.

Document supplémentaire
Document supplémentaire 5-a
Communication non verbale
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Dans les interactions quotidiennes avec les autres personnes, nous utilisons tous la communication
verbale et non verbale pour exprimer ce que nous pensons et ce que nous ressentons. La majeure partie
de la communication verbale et non verbale se fait sans pour autant en être conscient. La façon dont nous
parlons de quelque chose et les mots que nous utilisons peuvent « dire beaucoup de chose » sur ce que
nous pensons réellement. Dans le même temps, la majeure partie de la communication n’implique aucun
mot, du tout. Il existe des formes de communication non verbale aussi bien positives que négatives. Voici
quelques exemples de chacune d’elles :
Répliques non verbales positives
• Se pencher vers une cliente
• Sourire
• Eviter les maniérismes nerveux
• Montrer des expressions faciales intéressées
• Maintenir le contact visuel
• Faire des gestes encourageant tels que remuer la tête
Répliques non verbales négatives
• Lire à partir d’un diagramme
• Regarder sa montre
• Bailler
• Regarder par la fenêtre
• Donner des signes d’impatience
• Froncer les sourcils
• Ne pas maintenir le contact visuel
(Adapté de : EngenderHealth Society, 2006. Adherence to treatment for HIV: A training curriculum for
counselors. Participant manual. New Delhi, pp. 75–76)
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 91

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Différences culturelles, contact visuel, espace personnel et contact personnel
En tant que prestataires de soins de santé et conseillers socio-psychologique, il se peut que vous ayez besoin
d’utiliser une variété d’approches avec vos clientes en termes de contact visuel, espace personnel et contact
personnel, dépendant aussi bien de la culture que des préférences personnelles. Vous devez être observateur
et ouvert en adaptant votre propre comportement pour vous assurer que la cliente est aussi à l’aise que
possible et faciliter la tranquillité avec laquelle elle peut communiquer avec vous ses besoins.
De manière générale, le fait de maintenir le contact visuel est une réplique non verbale importante pouvant
faire savoir à la cliente que vous vous intéressez à la compréhension de son attitude et au fait d’écouter son
histoire pour pouvoir l’aider à trouver des solutions.
Toutefois, il est important de garder à l’esprit que dans certaines cultures, le fait de maintenir le contact
visuel n’est pas convenable. Il est même possible que la cliente préfère vous parler en ayant le dos tourné,
soit à cause de la culture soit à cause des sentiments de honte et/ou de culpabilité. Bien que vous deviez
en fi n de compte être en mesure d’apporter votre aide sur le plan affectif, concernant la communication
interpersonnelle, il est important de comprendre l’essentiel des habitudes des personnes en provenance
d’autres cultures et que vous rencontrez fréquemment dans vos services.
Les individus peuvent également avoir des différents besoins et degrés de confort concernant leur espace
personnel. Certaines clientes ayant vécu l’expérience d’une violence sexuelle peuvent sentir le besoin de
maintenir l’espace personnel, et sont plus à l’aise au moment de partager les informations s’il y a séparation
physique, telle que la présence d’une chaise placée entre la cliente et le prestataire de soin au moment de
discuter sa situation. Pour d’autres, il est plus approprié de prendre une chaise et de s’asseoir près d’elle ou
directement en face d’elle, pour établir une communication simple qui devient plus familier et moins formel
par la suite. Encore une fois, la culture et les préférences personnelles jouent toutes les deux un important
rôle, et il est essentiel d’être observateur autant que possible avec chaque cliente.
De la même façon, le niveau de contact personnel approprié dépend fortement aussi bien de la culture
que de la préférence personnelle. Dans beaucoup de culture, le fait de caresser gentiment l’avant bras
ou l’épaule d’une cliente affl igée peut être un signe d’empathie et de soutien, mais dans d’autres cultures
par contre, une telle action peut être complètement inappropriée. En outre, certaines clientes peuvent
être particulièrement sensibles au contact personnel et peuvent ne pas vouloir être touchées ou même
qu’on leur serre la main. Si une cliente rejette le contact physique qui est typique pour sa culture, le
prestataire ne devra pas faire offense. Il est plutôt essentiel d’essayer de comprendre l’expérience et les
besoins de la cliente et de prendre en compte ses signaux physiques au cours d’une autre communication
interpersonnelle.
92 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Partie C : Ecoute active/Savoir écouter : Point de discussion
supplémentaire
Il est important pour les formateurs de comprendre que les conseillers socio-psychologiques et le personnel
médical travaillant avec les clientes victimes de la violence sexuelle et souffrant de la fi stule traumatique,
passent souvent de longues heures à travailler dans des situations diffi ciles. Ils écoutent des histoires atroces
concernant la souffrance humaine à longueur de journée. En fi n de compte, ils peuvent commencer à «
se familiariser » (zone out), tout en pensant qu’ils savent à l’avance ce qu’ils vont entendre des clientes, et
ils peuvent systématiquement utiliser la même approche avec chaque cliente. Bien qu’un tel phénomène
soit compréhensible, il peut mener à une rupture de la communication entre la cliente et le prestataire, et
fi nalement porter atteinte à la qualité du service et aux résultats de la cliente.
Ce phénomène s’applique aux interactions entre la cliente et le prestataire pour toute préoccupation
sanitaire, mais il est particulièrement approprié pour la question de la violence sexuelle et de la fi stule
traumatique, à cause de la nature sensible des préoccupations sanitaires de la cliente. Tel que mis en
évidence dans le présent document intitulé : Adherence to Treatment for HIV: A Training Curriculum for
Counselors (EngenderHealth Society, 2006) :
Lorsqu’un conseiller socio-psychologique n’écoute attentivement, il est facile pour un/une client(e) de
dire que sa situation n’est pas importante aux yeux du conseiller, ou que lui/elle, en tant qu’individu,
n’est pas une personne importante pour le conseiller. Par conséquent, il est diffi cile de développer la
confi ance nécessaire pour faire un bon counseling si le conseiller n’écoute pas de manière attentive.
L’art d’écouter constitue également une aptitude essentielle de communication pour le counseling. Il est
important de déterminer de manière plus effi cace les éléments suivants :
• Les besoins du/de la client(e)
• Les préoccupations réelles de la cliente/du client
• Ce dont la cliente connait déjà de sa situation
• Ce que la/le client(e) croit qu’elle/il est en mesure de faire
• Les attentes du/de la client(e)
Les obstacles de l’écoute effi cace peuvent inclure ce qui suit : l’environnement physique ; le langage
corporel ; l’élocution/le ton ; la langue et l’apparence (FHI, RHRC Consortium, et IRC, pas de date).
Retourner à la page 126 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie D : Savoir poser des
questions ouvertes.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 93

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
94 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Partie D, Activité 1 – Exemple de tableau-papier rempli équivalent
Questions
*** EXEMPLE – NE PA COPIER LE CONTENU ***
Questions d’information fermées et
Questions de sentiment ouvertes
1. Depuis combien de temps avezvous
été violée ?
2. Comment les /l’agresseur(s) vous
a-t’il/ont-ils violée ?
3. Vos agresseurs ont-ils utilisé des
armes ?
4. Quels soins médicaux vous avez
reçu après le viol ?
5. Avez-vous été testée pour le
VIH ou les autres infections
sexuellement transmissibles ?
6. Combien de temps avez-vous vécu
dans cette situation ?
7. Comment vous êtes-vous sentie
depuis le jour où a eu lieu votre
agression ?
Structure
(Fermée ou
ouverte)
Contenu
(Information
ou sentiment)
Retourner à la page 127 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie D : Activité 2.

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie D, Activité 3 - Exemple de tableau-papier rempli équivalent
*** Exemple p de tableau-papier p p rempli p ppour
l’Activité 3 – NE PAS COPIER LE CONTENU ***
Questions
Questions d’information fermées et
Questions de sentiment ouvertes
1. Depuis combien de temps avezvous
été violée ?
2. Comment les /l’agresseur(s) vous
a-t’il/ont-ils violée ?
3. Vos agresseurs ont-ils utilisé des
armes ?
4. Quels soins médicaux vous avez
reçu après le viol ?
5. Avez-vous été testée pour le
VIH ou les autres infections
sexuellement transmissibles ?
6. Combien de temps avez-vous vécu
dans cette situation ?
7. Comment vous êtes-vous sentie
depuis le jour où a eu lieu votre
agression ?
Structure
(Fermée ou
ouverte)
Contenu
(Information
ou sentiment)
f I
o I
f I
o I
f I
f I
o S
Aller à la page 129 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie E : Utilisation du langage simple
et des aides visuelles.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 95

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 5A
96 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Renforcement positif à travers la paraphrase, l’éloge, l’encouragement et
l’empathie
Durée : 55 minutes
Activité 1 : Présentation/Discussion (10 minutes)
1. Présenter une vue d’ensemble des termes suivants paraphrase, éloge, encouragement et empathie, tels
que appliqués au counseling de la fi stule traumatique.
2. Donner à chaque participant une copie du Document supplémentaire 5-b : Paraphrase, Eloge,
Encouragement et Empathie.
3. Diriger une brève discussion de ces termes en invitant les participants à partager leur compréhension et
utilisation de leur travail de counseling.
CONSEIL POUR LA FORMATION
A ce stade de la formation dans la 5, les participants ont été exposés à cinq différentes composantes
de la communication interpersonnelle : (1) la communication bidirectionnelle ; (2) la communication
verbale et non verbale ; (3) l’écoute active/savoir écouter ; (4) les questions ouvertes et fermées ; et (5)
le feed-back positif à travers la paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie. Au fi l du temps, les
véritables conseillers socio-psychologiques deviennent compétents dans l’application de chacun de
ces points au moment approprié dans le counseling de chaque patiente. Cependant, le fait d’omettre
un seul domaine peut parfois réduire la qualité de l’expérience du counseling. De ce fait, il est
important que les conseillers essayent d’acquérir des compétences dans tous les domaines, telle que
l’Activité 2 ci-dessous aide à démontrer..

Activité 2 : Jeu de rôle (45 minutes)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Répartir les participants dans les mêmes groupes ayant développé les études de cas des clientes dans la
Session 4.
2. Quand les participants rejoignent leur groupe respectif, leur expliquer qu’ils feront un jeu de rôle
impliquant une cliente de la fi stule traumatique (en utilisant l’un des personnages développés dans les
sessions précédentes) et un prestataire au moins. Les groupes peuvent souhaiter créer des personnages
supplémentaires tels que les membres de la famille, les autres prestataires, etc., mais au minimum, le
client et le prestataire doivent être présents.
3. La cliente va raconter son histoire au prestataire, et ce dernier la conseillera selon le besoin en
n’utilisant l’une des techniques essentielles de communication déjà discutée dans la Session 5 (i.e.,
la communication bidirectionnelle ; la communication verbale et non verbale ; l’écoute active/l’art
d’écouter ; les questions ouvertes et fermées ; le feed-back positif à travers la paraphrase, l’éloge,
l’encouragement et l’empathie).
4. Avant que les groupes ne commencent à développer les jeux de rôle, aller vers chacun d’eux et indiquer
laquelle des cinq techniques de communication doit être « omis ». Il est important que les participants
dans chaque groupe ne connaissent que le domaine de compétences qu’ils doivent omettre, mais pas
ceux qui vont être omis par chacun des autres groupes.
5. Dire à chaque groupe qu’il doit présenter leur jeu de rôle pendant cinq minutes. Ensuite, demander aux
participants qui ne sont pas dans le groupe de présentation de discuter le domaine de compétence qu’ils
pensent manquant dans chaque jeu de rôle.
6. Après que tous les groupes aient terminé leur travail, animer une discussion sur les expériences des
personnages dans chaque jeu de rôle. Demander aux participants lequel des domaines de compétences
ils pensent étaient manquants de chacun des autres jeux de rôle et comparer leur réponses par rapport à
ce qui avait été assigné à chaque groupe.
Aller à la page 131 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie F : Cadre de counseling : REDI.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 97

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
98 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE
Document supplémentaire
Document supplémentaire 5-b
La paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie
L’une des conséquences psychologiques éventuelles – à vrai dire probables – de la violence sexuelle et de
la fi stule traumatique que les femmes et les fi lles clientes font face, est l’érosion de la confi ance en soi et de
l’estime de soi. Outre le fait d’écouter la cliente, de lui donner des informations et lui fournir des liens avec
les services supplémentaires, un véritable conseiller socio-psychologique peut aider la cliente à commencer
à se sentir mieux dans sa peau, même après leur première rencontre.
La paraphrase, l’éloge, l’encouragement et l’empathie sont des éléments importants du processus de
communication entre le conseiller et la cliente. Les défi nitions de chacun des termes sont fournies cidessous.
La paraphrase c’est « le fait de reprendre le message de la cliente de façon simple et en utilisant vos propres
termes. La paraphrase a pour but (1) de s’assurer que vous avez bien compris la cliente ; (2) faire savoir à la
cliente que vous essayez de comprendre l’essentiel de son message ; et (3) de résumer ou d’éclaircir ce que
la cliente essaie de dire » (adapté de : EngenderHealth, 2003, p. 82).
L’éloge c’est « l’expression de l’approbation ou de l’admiration. Dans le milieu sanitaire, faire l’éloge
consiste à renforcer le comportement positif—c’est-à-dire, identifi er et soutenir le comportement qui
favorise la santé des clientes » (EngenderHealth et ICW, 2006, Participant Handout 4.1: Communication
Skills of an Effective Counselor, p. 106). Par exemple :
• Le fait de respecter les préoccupations de la cliente concernant sa propre santé
• Le fait de reconnaitre les diffi cultés qu’elle a pu surmonter pour se rendre à la structure
L’encouragement c’est « le fait de donner du courage, de rendre confi ant et de donner de l’espoir. Dans
le milieu sanitaire, donner des encouragements signifi e faire savoir aux clientes que vous croyez qu’elles
peuvent surmonter leurs problèmes et de les aider à trouver des moyens de le faire » (EngenderHealth et
ICW, 2006, Participant Handout 4.1: Communication Skills of an Effective Counselor, p. 106). Par exemple :
• Souligner les possibilités et les raisons d’avoir de l’espoir
• Insister sur les éléments positifs qu’une cliente a fait pour s’aider elle-même et l’inciter à continuer une
telle action et/ou trouver de nouveaux moyens d’exploiter sa propre faculté de récupération
L’empathie c’est la capacité de prendre la place de la cliente et de comprendre son point de vue comme si
c’était vous-même. C’est le fait d’être en mesure « de se mettre à la place de la cliente ». Il est différent du
terme « sympathie » qui signifi e être désolé pour une autre personne (EngenderHealth Society, 2006).

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Voici quelques exemples de manières à appliquer la paraphrase, l’éloge, l’encouragement et
l’empathie avec les clientes victimes de la violence sexuelle et souffrant de la fi stule traumatique :
La paraphrase
Les prestataires de soins de santé et les conseillers socio-psychologiques peuvent montrer à une cliente
qu’ils comprennent ce qu’elle essaie de dire en paraphrasant. Par exemple, si une cliente dit quelque chose
comme :
• « Je ne sais pas quoi faire. Chaque jour qui passe, je sens que les habitants de mon village me regardent
de façon étrange parce qu’ils savent ce qui m’est arrivée. Mon mari n’a plus rien à faire avec moi. Il m’a
menacée de me faire sortir de la maison. Que va-t-il se passer après? Que vont devenir mes enfants?
Comment pourrais-je les nourrir? Je ne sais pas où je vais trouver de l’argent si mon mari m’expulse
de la maison. Mes parents ont été tués durant la guerre et je n’ai nulle part où aller. Tout le monde est
dispersé. Tout est sens dessus-dessous. Je dois trouver un moyen de m’assurer qu’il n’arrivera rien aux
enfants. »
Le prestataire peut aider la cliente à se concentrer et à être consciente du fait qu’elle est écoutée, en
paraphrasant :
• « Si je comprends bien, vous vous trouvez dans une situation extrêmement diffi cile et effrayante,
particulièrement en ce qui concerne le bien-être de vos enfants. Vous trouverez un moyen de vous
assurer que les besoins de vos enfants sont satisfaits »
L’éloge
Pour montrer du respect aux préoccupations de la cliente pour sa propre santé, le prestataire pourrait dire :
• « C’est très malin de votre part de venir pour obtenir des soins médicaux aussi tôt après votre
agression. Nous serions en mesure de vous offrir une variété de services qui pourraient ne pas être une
option si vous aviez attendu plus longtemps. Vous avez bien fait de venir au moment approprié, nous
allons faire tout ce qui est à notre pouvoir pour vous aider »
Pour reconnaitre les diffi cultés qu’elle a pu surmonter pour se rendre à la structure, le prestataire pourrait
dire ce qui suit à la cliente :
• « Vous avez parcouru une longue distance pour trouver de l’aide et vous avez même risqué votre vie en
traversant les zones peu sûres. C’est impressionnant, vous êtes vraiment très brave »
L’encouragement
Pour encourager une cliente à retrouver ses propres forces et à regagner sa faculté de récupération et de
continuer à prendre des initiatives positives par rapport à son rétablissement, le prestataire pourrait lui
rappeler ce qui suit :
• « Vous pouvez être fi er d’avoir été capable de faire face aux diffi cultés émotionnelles et physiques. Le
futur vous appartiendra bientôt à bien des égards, mais vous serez toujours capable de compter sur
votre propre force pour surmonter les défi s »
• « C’est merveilleux d’avoir rejoint l’organisation des victimes de la violence sexuelle. Elles ont
beaucoup de programmes qui peuvent aider et vous avez beaucoup à offrir aux autres membres »
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 99

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
L’empathie
En écoutant l’histoire d’une cliente, le prestataire peut comprendre ce qu’elle ressent et montrer qu’il peut
en quelque sorte s’identifi er aux expériences et sentiments de la cliente en disant quelque chose comme :
• « Votre expérience a été extrêmement diffi cile et représenterait un défi à n’importe quelle femme.
Vous n’avez pas à avoir honte de cette situation. Nous avons tous souffert de manière atroce à bien des
égards pendant cette guerre et avons rencontré tellement de diffi cultés. Nous sommes là pour vous
aider à surmonter ce problème ensemble. »
Références
EngenderHealth. 2003. Comprehensive counseling for reproductive health. An integrated approach. Trainer’s
maual. New York.
EngenderHealth et International Community of Women Living with AIDS (ICW). 2006. Sexual and
reproductive health for HIV-positive women and adolescent girls: Manual for trainers and programme managers.
New York et Londres.
EngenderHealth Society. 2006. Adherence to treatment for HIV: A training curriculum for counselors. Participant
manual. New Delhi.
100 · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie F : Cadre de counseling : REDI—point de discussion supplémentaire
Dans la présentation du cadre de counseling REDI, les formateurs devront expliquer aux participants que
le cadre est un outil de counseling visant à aider les clientes à penser à leur propre situation et à examiner
toute décision concernant les soins médicaux devant être offerts, ainsi que de les guider aussi bien dans
la prise de décision que dans sa mise en œuvre. Cependant, certaines clientes de la fi stule traumatique
sont composées de fi llettes et de jeunes adolescentes qui peuvent ne pas être en mesure de comprendre
entièrement leur condition médicale et/ou les décisions qu’elles doivent prendre. Dans de tels cas, un
parent ou tuteur pourra prendre les décisions au nom de l’enfant. Les conseillers socio-psychologiques
peuvent utiliser le même cadre REDI en discutant des options et des décisions avec le parent ou le tuteur
des jeunes clientes.
Retourner à la page 132 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie F : Activité 2.
FISTULE TRAUMATIQUE · COMMUNICATION INTERPERSONNELLE · 101

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 6
Counseling de la cliente de la fi stule
traumatique
La Session 6 du document intitulé Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale présente une vue
d’ensemble du counseling et offre un plan détaillé du processus de counseling des clientes de la fi stule.
Cependant, le counseling peut être particulièrement intensif lorsque les clientes ont vécu des événements
traumatiques atroces pouvant mener à des situations diffi ciles dans lesquelles les conseillers sociopsychologiques
vont jusqu’à se demander à quoi bon choisir une telle profession parfois pleine de défi s à
relever.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans cette session, il faudra se référer aux éléments
suivants contenus dans le présent supplément (tel qu’indiqué dans les instructions des cases rose du
curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 6 équivalent : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et préparation préalable (pages 104 à 107)
• Ressource supplémentaire : Supplément 6A : Résolution des problèmes que font face les clientes de la
fi stule traumatique (pages 108 à 111)
• Document supplémentaire 6-a : Qu’est-ce que le counseling ? (pages 112 à 115)
• Document supplémentaire 6-b : Qualités d’un véritable conseiller socio-psychologique (pages 116 et
117)
• Ressource supplémentaire : Supplément 6B : Counseling des clientes de la fi stule traumatique
(questions psychosociales) (pages 118 à 121)
• Document supplémentaire 6-c : Stratégies de counseling pour le traitement des réactions
émotionnelles à la violence sexuelle (pages 122 à 124)
• Ressource supplémentaire : Partie A—Points de discussion supplémentaire (page 125)
• Document supplémentaire 6-d : Préparation de la cliente de la fi stule traumatique pour l‘examen
physique initial (pages 126 et 127)
• Document du participant équivalent 6-e : Vue d’ensemble de l’accueil clinique (pages 128 à 138)
• Document du participant équivalent 6-i : Vue d’ensemble de la sortie et du suivi (pages 139 à 141)
• Document supplémentaire : Partie B, Activité 3 - Conseil pour la formation (page 142)
• Ressources supplémentaire : Partie C, Activité 4—Points de discussion supplémentaire (page 143)
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 103

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble de la Session 6 équivalent
Session 6 Vue d’ensemble de la Session
Objectifs de la session
À la fi n de cette session, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Décrire :
o Le but du counseling des clientes de la fi stule à chaque étape de la prestation de service
o Les informations devant être fournies aux clientes à chaque étape de la prestation de service
o Les préoccupations et besoins de la cliente avant, pendant et après l’opération
o Les questions psychologiques qui vont être abordées pendant le counseling de la cliente de la
fi stule traumatique
o Les besoins unique de counseling des clientes ayant des besoins spéciaux (i.e., les clientes qui sont
très jeunes, les plus âgées, les séropositives, les handicapées physiques, mentales ou les défi ciences
mentales/ayant des troubles de croissance).
• Examiner :
o Le counseling dans le cadre des services existants pour les femmes atteintes de fi stule
o Les défi s et les avantages des clientes de la fi stule traumatique
• Démontrer :
• Comment créer un environnement propice pour discuter des besoins et préoccupations des clientes
• Le counseling à chaque étape de la prestation de services, en utilisant les compétences en
communication pour répondre aux besoins des clientes à travers les jeux de rôle.
• Le counseling des femmes ayant des besoins spéciaux
104 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

POINTS À RETENIR
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Toute personne entrant en contact avec une cliente dans une structure de santé a un rôle à jouer
en faisant de sorte que la cliente se sente plus à l’aise.
Il existe six étapes de prestation de service :
o Le premier contact
o L’accueil clinique
o La prise en charge préopératoire
o La prise en charge periopératoire
o La prise en charge postopératoire
o La sortie et le suivi
Les besoins émotionnels et d’information de la cliente et ceux du personnel de la structure de
santé chargé des soins sont différents à chaque étape de la prestation des services.
Le counseling de la cliente de la fi stule :
o Insiste sur le fait d’aider les individus à faire des choix et à gérer les émotions liées à leur
situation
o Va au-delà de simplement donner des faits, permettant aux clientes d’appliquer ces
informations à leurs situations particulières, et de faire des choix éclairés
o Inclut une discussion sur les sentiments et préoccupations, parce qu’ils sont nécessaires
pour le choix de la cliente notamment en matière de comportement sexuel, de santé de la
reproduction et de fertilité.
Une cliente de la fi stule aura besoin de ce qui suit :
o Des informations et une éducation actualisées sur la fi stule et les soins connexes, qui
devraient être partagées par les prestataires en utilisant un langage que la cliente comprend,
et des messages simples et clairs
o Le soutien affectif
o Une gestion clinique de qualité
Counseling des victimes de la violence sexuelle :
o Il s’agit d’une discussion sur les sentiments et les préoccupations nécessaires pour aider les
clientes à se concentrer sur la gestion de leurs émotions par rapport à leur situation
o Permet aux clientes d’appliquer les informations à leur propre situation
L’approche de la prise en charge clinique dépendra de l’état physique de la femme à l’arrivée, de
l’existence d’une quelconque autre maladie, du type et de la classifi cation de la fi stule.
Les femmes pouvent avoir des besoins spéciaux de counseling sont notamment, les femmes plus
jeunes, les femmes âgées, les femmes séropositives, les femmes physiquement handicapées et les
femmes qui ont des problèmes de croissance ou une défi cience mentale.
Le suivi et les soins après la sortie sont essentiels pour une bonne réinsertion sociale et pour la
guérison.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 105

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Présentation/discussion
• Remue-méninges
• Jeu de rôle
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Tableaux de papier pour les études de cas de la cliente (à partir de la Session 4)
• Tableaux de papier intitulés « Prise en charge des sentiments de la cliente » pour chaque cliente
(préparés pour la Session 4)
• Transparent 6-A : Exemple de « carte » pour la révision structurée des services offerts à la cliente pour
l’étude de cas
• Document 10-A : Exemple de Guides d’apprentissage pour le counseling
• Note : Utiliser les documents de la Session 10 en tant que transparents.
• Document supplémentaire 6-a : Qu’est-ce que le counseling ?
• Document supplémentaire 6-b : Qualités d’un véritable conseiller socio-psychologique
• Document supplémentaire 6-c : Méthodes de counseling pour le traitement des réactions
émotionnelles à la violence sexuelle
• Document du participant 6-A : Etapes de prestation de services
• Document du participant 6-B : Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale
• Document supplémentaire 6-d : Préparation de la cliente de la fi stule traumatique pour l’examen
physique initial
• Document du participant 6-C : Etapes de counseling de la cliente de la fi stule obstétricale
• Document du participant 6-D : 10 Conseils pour l’amélioration des services de counseling pour les
clientes de la fi stule obstétricale
• Document équivalent du participant 6-e : Vue d’ensemble sur l’accueil clinique
• Document du participant 6-F : Vue d’ensemble sur l’admission et la gestion préopératoire
• Document du participant 6-G : Vue d’ensemble sur l’intervention chirurgicale
• Document du participant 6-H : Vue d’ensemble sur la gestion postopératoire (les 14 premiers jours
après l’opération)
• Document équivalent du participant 6-i : Vue d’ensemble sur la sortie et le suivi
• Document du participant 6-J : Fiche de renseignement sur la sortie
• Document du participant 6-K : Counseling des clients ayant des besoins spéciaux
• Supports pour les jeux de rôle, tels que les documents sur l’éducation des clientes, une couverture, un
rideau, des teintures, des échantillons ou images d’équipements pour la fi stule ou d’autres matériels
pouvant être utilisés pour que les jeux de rôle soient plus proches de la réalité
• Caméra vidéo et télévision ou moniteur (facultatif)
106 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Préparation préalable
1. Préparer un tableau de conférence listant les objectifs de la session
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
2. Réviser tous les documents et faire une copie de chaque pour chaque participant.
3. Préparer six tableaux de conférence comportant les titres suivants refl étant chaque étape des soins de la
fi stule :
• Accueil
• Admission
• Période préopératoire
• Période périopératoire
• Période postopératoire
• Sortie
4. Préparer les tableaux-papier avec les titres suivants :
• « Besoins et préoccupations - Contact Initial »
• « Besoins et préoccupations – Accueil clinique »
• « Besoins et préoccupations - Admission au pavillon et période préopératoire »
• « Besoins et préoccupations – Période périopératoire »
• « Besoins et préoccupations – Période postopératoire »
• « Besoins et préoccupations - Réparation réussie : Sortie et suivi »
• « Besoins et préoccupations - Réparation non réussie : Sortie et suivi »
• « Evaluation de la bonne volonté de la cliente à parler »
• « Création d’un environnement favorable à la discussion »
• « Les femmes ayant des besoins spéciaux »
5. Préparer la salle de sorte que chaque groupe puisse s’asseoir près de son étude de cas et tableaux papier
comportant les sentiments respectifs.
6. Rassembler le matériel et préparer la salle pour la pratique des jeux de rôle.
7. Mettre en place la caméra et télévision vidéo ou l’écran (facultatif).
Durée (totale) de la session : 6 heures, 25 minutes, to 7 heures, 50 minutes
Aller à la page 151 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 6 : Etapes de la formation.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 107

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 6A
NOTE AUX FORMATEURS
Ressource supplémentaire
Le supplément 6A a pour but d’aider les participants à réfl échir sur leurs expériences en matière
de counseling, à exprimer clairement leurs propres forces et faiblesses, et à se rappeler eux-mêmes
le fait de discuter des sentiments et pensées personnels avec une personne que l’on ne connait pas
nécessairement très bien, ou une personne que l’on connait déjà très bien. (L’on peut se sentir mal
à l’aise dans toutes les deux situations). Le but est d’amener les participants à se concentrer sur les
techniques visant à aider les clientes à être sûre d’elles-mêmes de la même façon que les conseillers
et à se sentir à l’aise au moment de partager les informations personnelles et parfois douloureuses de
leurs expériences.
Partie A : Résolution des problèmes liés au counseling des clientes de la
fi stule traumatique
Durée : 55 minutes
Activité 1: Mise en train (15 minutes)
1. Répartir les participants en groupes plus petits composés de 4 à 5 participants par groupe.
2. Donner une feuille du tableau papier et un marqueur à chaque groupe.
3. Demander à chaque participant de penser à un moment dans leur vie où ils ont cherché à voir
quelqu’un pour être conseillé concernant une question qui était importante pour eux et de rédiger sur
une feuille de carnet une brève défi nition de ce que le terme « counseling » signifi e pour eux dans une
telle situation.
4. Demander aux participants dans chaque groupe de partager ce qu’ils ont rédigé avec les autres membres
de leurs groupes et en discuter brièvement.
5. En utilisant le tableau-papier, demander à chaque groupe de donner une défi nition simple du mot
counseling et incluant autant que possible des concepts clé contenus dans les défi nitions de chacun.
6. Demander à un membre de chaque groupe de présenter la défi nition du groupe au reste des
participants.
7. Animer une discussion sur les similitudes, les différences et les points clé à travers les défi nitions.
108 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
8. Fournir à chaque participant une copie du document supplémentaire 6-a intitulé : qu’est-ce que le
counseling ?
9. Réviser les points clé dans ce document en observant les similitudes et/ou différences par comparaison
aux défi nitions données par les petits groupes.
CONSEIL POUR LA FORMATION
En un moment donné, presque chacun a été soit conseillé ou fourni un counseling, ou tous les deux
à la fois, de manière formelle ou informelle. Tout le monde a une idée de ce qui est en pratique,
et pourtant, en faire une défi nition peut représenter un défi . Les participants peuvent avoir des
compréhensions différentes du terme counseling selon leurs propres expériences. Au cours de
cet exercice, il faudra se concentrer sur les ressemblances concernant la compréhension du mot
counseling par les participants et se référer fréquemment aux points clé suivants pour aider à orienter
la discussion :
• Le counseling des victimes de la violence sexuelle se fait en discutant des sentiments et
préoccupations des clientes parce qu’ils sont importants à leur choix et rétablissement sur le plan
affectif.
• Le counseling insiste sur le fait d’aider les individus à faire des choix et à gérer leurs émotions par
rapport à leur situation.
• Le counseling va au-delà juste de faire état des faits en permettant aux clientes de mettre en
pratique les informations par rapport à leurs situations particulières et de faire des choix éclairés.
Il faudra rappeler également qu’une défi nition du terme counseling a été fournie dans la Session 3
(Document 3-A) comme suit : « Le processus par lequel l’on aide une cliente à confi rmer ou à prendre
des décisions éclairées et volontaires par rapport aux soins individuels qui lui sont offerts. »
Activité 2 : Discussion par pair et par groupe (20 minutes)
1. Demander aux participants de réfl échir individuellement sur les questions suivantes et d’écrire leurs
réponses personnelles sur une feuille du bloc-notes.
Questions :
• Pour quelles raisons je veux faire le counseling ?
• Qu’est-ce que je gagne en aidant les autres ?
• Comment est-ce que mes intérêts ou besoins personnels pourraient-ils affecter mon aptitude à aider
les autres ?
• Quels sont les qualités que je possède et qui peuvent être utiles pour aider les autres ?
• Quelles sont mes faiblesses pouvant réduire ma capacité d’aider les autres ?
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 109

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
2. Demander aux participants de faire équipe avec une autre personne qui n’est pas assise directement près
d’eux. Tous les participants devront se mettre par pairs.
3. Dire aux participants que chacun d’entre eux aura suffi samment de temps pour discuter leurs réponses
à ces questions.
4. Demander aux participants de réfl échir sur le fait de partager avec les autres personnes toutes leurs
réponses aux questions ci-dessus, ou s’ils ne veulent discuter que sur certaines questions dépendant de
la manière dont ils se sentent à l’aise pour discuter chacun des points.
5. Demander aux participants de discuter des questions (certaines ou de l’ensemble) avec l’autre personne
dans leur équipe pendant les 10 prochaines minutes.
6. 10 minutes après, rassembler les participants en un grand groupe et demander à ceux qui veulent
discuter toutes les réponses de lever leurs mains. Compter le nombre de personnes qui ont fait de la
sorte et puis demander à ceux qui ne veulent pas discuter toutes les questions de faire la même chose.
7. Animer une brève discussion sur les points suivants :
• L’importance d’être en mesure d’expliquer clairement les raisons de faire ce type de travail et les
diffi cultés éventuelles en identifi ant ces raisons par rapport à sa propre personne.
• Les limites que nous avons tous au moment de divulguer des informations personnelles, et même
concernant des sujets qui paraissent très « normaux »
• Les points clé découlant des discussions : Qu’est-ce que les participants ont appris sur eux-mêmes ?
Pourquoi veulent-ils faire ce genre de travail ? Quels sont les facteurs personnels pouvant les aider et
les empêcher d’être des véritables conseillers socio-psychologiques ?
Adapté de : FNUAP, 2005.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Comme il sera traité plus tard dans la Session 10, le counseling est un travail intensif, particulièrement
lorsque les clientes ont vécu des événements traumatisant de manière atroce. Les conseillers sociopsychologiques
peuvent aller jusqu’à se demander pourquoi ils ont choisi un métier souvent plein
de défi s, tellement ils passent des moments diffi ciles avec les clientes. Le présent exercice peut les
aider à réfl échir sur ce qu’ils ont tiré de leurs expériences en matière de counseling, les aidant ainsi à
se rappeler des moments diffi ciles. Cela peut également aider les prestataires à exprimer clairement
leurs propres forces et faiblesses. Enfi n et surtout, cet exercice vise à rappeler aux conseillers le
fait de discuter des sentiments et pensées personnels avec une personne que l’on ne connait pas
nécessairement très bien, ou avec une personne que l’on connait déjà très bien. (L’on peut se sentir
mal à l’aise dans toutes les deux situations). A travers l’exercice sur les aptitudes en communication
dans la session 5 et les exercices dans la partie B de la session 6, les participants insisteront sur les
techniques visant à aider les clientes à être sure d’elles-mêmes de la même façon que les conseillers
et à se sentir à l’aise au moment de partager les informations personnelles et parfois douloureuses de
leurs expériences.
110 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Activité 3 : Jeu de mémoire (20 minutes)
1. Demander aux participants de former un grand cercle.
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
2. Demander à chacun d’inscrire sur une feuille de papier cinq qualités d’un conseiller effi cace ou d’un
autre prestataire de services qui les avait aidés dans le passé et qu’ils ont connu par la suite à travers leur
boulot.
3. Demander à un volontaire de partager avec le groupe une des qualités qu’ils ont notées en disant : “Une
qualité d’un conseiller effi cace est… »
4. Demander à la personne assise à droite (à gauche) du premier participant de continuer en disant : «
Deux qualités d’un véritable conseiller sont… » (la qualité identifi ée par le premier participant et puis
celle indiquée par le deuxième).
5. Continuer le processus avec la personne assise près du second participant, etc., jusqu’à ce que
quelqu’un oublie l’ordre des qualités mentionnées.
6. Recommencer avec la personne qui a oublié l’ordre, et faites dire à celle-ci : « Une qualité d’un véritable
conseiller effi cace est… » (Note : Le participant devra identifi er une nouvelle qualité qu’aucune autre
personne dans le groupe n’a encore mentionnée ; il n’est pas permis de répéter les qualités, mais les
participants peuvent regarder dans leur liste les ciinq qualités qu’elles ont écrit au commencement de
l’exercice).
7. Continuer avec le prochain participant et ainsi de suite, jusqu’à ce que chaque participant ait eu la
chance d’identifi er une nouvelle qualité qu’ils pensent qu’un conseiller socio-psychologique devrait
avoir.
8. Distribuer le Document supplémentaire 6-b : Qualités d’un véritable conseiller socio-psychologique.
Source: IIntroduction to engagement skills techniques; en: FHI, FHI, RHRC Consortium, et IRC, pas de
date.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Au fur et à mesure que les participants se rappellent de chacune des caractéristiques d’un
interlocuteur qui sait écouter, inscrire chacune d’elles sur une feuille de votre carnet afi n de pouvoir
résumer chacun des points et les comparer ensemble avec le Document 6-B en tant que groupe.
Lorsque vous terminez avec cette activité, continuer l’exercice à la page 118 du présent document : Supplément 6B.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 111

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 6-a
Qu’est-ce que le counseling ?
Le counseling est un processus visant à aider un individu à identifi er les problèmes, à examiner les
solutions potentielles et à aider à prendre les meilleures décisions (EngenderHealth Society, 2006, Section 3:
The Elements of Counseling, p. 75). En fi n de compte, c’est un processus qui aide les clientes à confi rmer
ou à prendre des décisions éclairées et volontaires concernant leurs soins individuels.
Caractéristiques de la fi stule
Le counseling :
• Insiste sur le fait d’aider les individus à faire des choix et à gérer les émotions liées à leur situation
• Va au-delà de la simple présentation des faits en permettant aux clientes d’appliquer les informations à
leurs situations particulières et de faire des choix éclairés
• Implique une discussion sur les sentiments et préoccupations, car ceux-ci sont pertinents pour les
choix de la cliente, en particulier concernant le comportement sexuel, la santé de la reproduction et la
fertilité
Le counseling implique toujours une communication bidirectionnelle entre la cliente et le prestataire, dans
laquelle chacun consacre du temps à discuter, à écouter et poser à des questions.
112 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Qu’est-ce que le counseling ?
Le counseling est une interaction bidirectionnelle entre une cliente et un prestataire de soin de
santé pour évaluer et répondre à l’ensemble des besoins sanitaires de la cliente, ses connaissances et
préoccupations sans tenir compte du type de service sanitaire que le prestataire offre ou du genre de
service de soins sanitaire que la cliente recherche.
Dans le counseling intégré de la santé sexuelle et reproductive, les rôles et responsabilités du
prestataire sont les suivants :
• Aider les clientes à évaluer leurs propres besoins pour une variété de soins sanitaires,
d’informations et de soutien
• Fournir les informations appropriées par rapport aux problèmes et besoins identifi és par la cliente
• Aider les clientes dans la prise de décisions volontaires et éclairées
• Aider les clientes à développer les compétences dont elles auront besoin pour appliquer ces
décisions
Adapté de : EngenderHealth. 2003. Comprehensive counseling for reproductive health: An integrated
curriculum—Participant handbook [Counseling globale pour la santé de la reproduction : Un curriculum
intégré – Manuel du Participant]. New York. Page 9.
Note: Toute personne entrant en contact avec une cliente dans une structure de santé à un rôle à jouer
pour aider la cliente à se sentir plus à l’aise. Bien que certains membres du personnel n’aient pas reçu une
formation offi cielle en counseling (par exemple, les gardiens, les commis, et les réceptionnistes), ils peuvent
et devraient être orientés vers les questions touchant les clientes de la fi stule traumatique.
Besoins particuliers de counseling de la cliente de la fi stule traumatique
Information/Education : Les prestataires devront se partager des informations et des enseignements
actualisés sur la fi stule traumatique et les soins apparentés, et ce dans un langage que la cliente comprend,
et en utilisant des messages simples et clairs. Une cliente de à fi stule traumatique aura besoin d’informations
pour :
1. Comprendre la cause de la fi stule (pour dissiper les mythes ou idées fausses) afi n de pouvoir participer
à sa gestion.
2. Comprendre son type de fi stule, et le degré et l’étendue de sa blessure, de préférence avec l’aide d’un
diagramme.
3. Comprendre les risques de grossesse non désirée et la transmission éventuelle du VIH et des autres
infections sexuellement transmissibles (IST) et les possibilités de prévention apparentées (si la cliente
s’est rendue à la clinique en temps voulu)
4. Comprendre la portée du traitement et les taux de réussite, les risques et avantages
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 113

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
5. Etre informée sur la possibilité d’une réparation de la fi stule
6. Comprendre les résultats possibles du traitement
7. Comprendre les effets physiques éventuels du trauma et du stress causés par la violence sexuelle
8. Comprendre son propre rôle dans la gestion de son état
9. Avoir des instructions claires concernant les périodes préopératoires et postopératoires
10. Comprendre l’importance de son hygiène personnelle
11. S’engager dans des groupes de soutien aux clientes au sein de la structure
12. Accéder aux histoires de réussite de la fi stule
13. Comprendre les complications éventuelles de la période préopératoires et postopératoires
14. Comprendre les questions de santé de la reproduction et de droits sexuels (y compris la planifi cation
familiale) pouvant l’affecter
15. Comprendre son potentiel de fertilité après le traitement
16. Comprendre les options si toutefois la réparation est impossible ou non réussie
17. Comprendre comment prendre soin d’elle-même après l’opération, notamment comment maintenir une
bonne nutrition, réparer ses propres repas, et assurer une bonne hygiène personnelle
18. Comprendre le besoin de s’abstenir de rapports sexuels et d’éviter d’introduire tout objet dans son vagin
pendant au moins trois mois après la chirurgie de réparation de la fi stule
19. Comprendre comment prendre soin d’elle et connaitre l’endroit approprié pour les soins lors des
grossesses ou accouchements ultérieurs (par exemple, la nécessité d’aller dans une structure pour son
prochain accouchement)
20. Utiliser ses propres connaissances et expérience pour convaincre les autres clientes de la fi stule et les
victimes de la violence sexuelle à se rendre au niveau des structures
21. Contacter les organisations communautaires travaillant avec les femmes atteintes de la fi stule et/ou
victimes de la violence sexuelle, et s’engager dans des activités génératrices de revenus et les possibilités
d’accès à l’éducation
Le soutien emotionel : Les conseillers devront s’assurer que la cliente de la fi stule traumatique :
1. Sent qu’elle est la bienvenue et qu’elle est en sécurité dans la structure
2. Voie son intimité et sa confi dentialité préservées
3. Se sent à l’aise avec le personnel et les autres clientes de la structure.
4. Se sent à l’aise en parlant de ses sentiments, préoccupations, problèmes et besoins
5. Sent qu’elle est forte
114 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

6. Voie ses craintes dissipées
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
7. Est consciente que ses sentiments, préoccupations, problèmes et besoins ont été pris en charge
8. Est suffi samment soutenue (sur le plan affectif, physique et matériel) avant et après la réparation, quel
que soit le résultat de l’opération
9. Comprend qu’elle n’est pas la seule personne dans cette situation
10. Comprend qu’elle n’est pas responsable de sa situation
11. Possède des compétences d’adaptation pour gérer la dépression ou d’autres conséquences émotionnelles
de la fi stule traumatique
La gestion clinique : Les systèmes de santé devront s’assurer que les clientes atteintes de fi stule traumatique
disposent :
1. D’un accès facile aux services de santé
2. D’un accès rapide à un traitement/une réparation chirurgicale de qualité concernant la fi stule
traumatique
3. De soins dispensés avec empathie et amour.
4. De prestataires de soins de santé bien formés et compétents.
5. De soins infi rmiers de qualité.
6. De l’assurance qu’elles seront traitées avec respect, que leur confi dentialité et leur intimité seront
assurées, et qu’elles seront considérées comme des partenaires au cours des leurs soins et leur traitement
7. De soins de qualité pour traiter des situations de comorbidité aussi bien avant qu’après l’opération (par
ex., la physiothérapie, [au besoin], un régime spécial [le cas échéant, pour se préparer à la chirurgie,
etc.)
8. D’un accès à des groupes de soutien aux clientes au sein d’une structure donnée
9. D’un accès à des organisations communautaires d’auto-assistance, le cas échéant
10. D’un accès à des services de suivi de qualité après la sortie
11. D’un accès à des services de soins traumatiques d’urgence (avant et après une réparation réussie)
12. D’un accès aux autres services de santé sexuelle et de santé de la reproduction après la réparation,
notamment les services de planifi cation familiale.
Adapté à partir de : The ACQUIRE Project and EngenderHealth. 2005. Report of fi stula counseling experts’
meeting: March 29 & 30, 2005, Kampala, Uganda. New York; et EngenderHealth Society. 2006. Adherence to
treatment for HIV: A training curriculum for counselors. Participant manual. New Delhi.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 115

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 6-b
Qualités d’un conseiller effi cace
Un counseling effi cace est une composante importante de l’expérience de traitement réussi pour les clientes
de la fi stule traumatique. Dans le milieu hospitalier ou clinique, le counseling pourrait se faire par une
variété d’individus, notamment le personnel en psychologie, les travailleurs sociaux, les infi rmières et les
docteurs. Les leaders religieux, les professionnels dans le domaine des services juridiques et de protection
ainsi que le personnel du programme communautaire, sont également interpelés pour conseiller les
femmes et les fi lles ayant souffert de la violence sexuelle. Sans tenir compte de la description du travail,
toute personne impliquée dans la réponse des besoins de la patiente de la fi stule traumatique doit être un
conseiller effi cace afi n d’aider chaque cliente à comprendre son état, son choix et la manière de se préparer
pour les prochaines étapes.
Qu’est-ce qu’un conseiller effi cace?
Concernant le soutien aux femmes et aux enfants souffrant de la fi stule traumatique, la plupart des
qualités d’un conseiller effi cace sont identiques à celles des conseillers des victimes de la violence sexuelle
et sexospécifi que en général. Un conseiller véritable est « … une confi dente en qui on a confi ance,
qui écoute, rassure et accepte la victime ; il l’oriente dans ses choix et décisions, le cas échéant,
les mesures qu’elle doit prendre ; et plaide pour elle au cas où elle a besoin ou nécessite une telle
assistance » (Vann, 2002).
Les caractéristiques d’un conseiller effi cace :
• Il doit être loyal/sincère, compréhensif, compatissant et patient
• Il crée une atmosphère d’intimité, de respect et de confi ance
• Il doit être neutre : il aide dans le choix et ne porte pas de jugements aux décisions des personnes
• Il doit être un bon communicateur : il s’engage dans le dialogue ou dans les discussions ouvertes
• Il doit être digne de confi ance (i.e., donne des informations précises)
• Il doit être à l’aise en parlant de la violence sexuelle, de la fi stule traumatique et des questions
apparentées, notamment la santé sexuelle et de la reproduction en général, et les préoccupations
sanitaires spécifi ques telles que les grossesses non désirées et le VIH
• Il doit aider la cliente à exprimer ses besoins et préoccupations
• Il parle lentement et avec une voix douce
• Il présente les messages dans un langage clair et simple (un langage que la cliente peut comprendre)
• Il pose des questions à l’interlocuteur pour s’assurer qu’il/elle comprend
• Il aide la cliente à identifi er les obstacles et l’aide à les surmonter
Adapté de : EngenderHealth Society, 2006.
116 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Les caractéristiques d’un conseiller mauvais :
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Il interrompt la conversation (par exemple, pour rencontrer d’autres personnes ou répondre au
téléphone)
• Il fait le counseling en présence d’autres personnes (sans consentement)
• Prend des décisions à la place des clientes
• Ne respecte pas la confi dentialité
• N’est pas douée pour la communication non verbale (il détourne les yeux et fronce les sourcils, etc.)
• Il manque de connaissances et/ou est mal à l’aise en parlant de la fi stule traumatique, de la violence
sexuelle, des grossesses non désirées, du VIH et du SIDA, et des autres questions de santé sexuelle et
de santé de la reproduction
• Il est diffi cile à comprendre
• Il ne pose pas de questions et indique à la personne ce qu’elle doit faire
• Il est impatient
• Il est impoli
Adapté de : EngenderHealth Society, 2006.
Références
EngenderHealth Society. 2006. Section 3: The Elements of Counseling. In Adherence to treatment for HIV : A
training curriculum for counselors. Participant manual. New Delhi, pp. 75–87.
Vann, B. 2002. Defi ning counseling, in Gender-based violence: Emerging issues in programs serving displaced
populations. Arlington, VA: JSI Research and Training Institute (on behalf of the Reproductive Health for
Refugees Consortium), p. 69.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 117

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 6B
Ressource supplémentaire
Partie B : Counseling des clientes de la fi stule traumatique (Questions
psychosociales)
NOTE AUX FORMATEURS
Le supplément 6B contient une paire d’activités que les formateurs peuvent utiliser pour aider les
participants à réfl échir sur ce qu’ils doivent dire aux clients au cours des sessions de counseling,
en insistant sur le fait d’aider les clientes à comprendre leur émotions. Le personnel de la structure
qui assiste les femmes et les fi lles ayant la fi stule traumatique a besoin de comprendre la variété de
réactions émotionnelles qu’elles peuvent avoir et les messages clé qu’il doit donner aux clientes pour
mieux les aider en ce moment précis.
Durée : 55 minutes
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les différents prestataires assistant à la présente formation travaillent probablement dans différents
types de milieux cliniques et ont différents accès aux ressources fi nancières et humaines nécessaires
pour le counseling psychosocial des clientes de la fi stule traumatique et des autres victimes de la
violence sexuelle. Certains cliniques ou hôpitaux disposent d’un département spécial doté d’un
personnel composé de professionnels chargé de faire le counseling des victimes de la violence
sexuelle, tandis que dans d’autres situations, un nombre réduit du personnel doivent tous participer
dans le travail sans tenir compte d’une formation préalable et d’un accès aux ressources. Les activités
suivantes ont pour but d’orienter les prestataires de services vers les principaux types de counseling
de l’individu pouvant être requis par leurs clientes. Les prestataires peuvent également trouver des
opportunités appropriées de mener des activités de counseling en groupe et/ou groupe de soutien
pour les clientes de la fi stule traumatique. L’on en a discuté plus amplement à la session 9, mais cela
dépendra de la situation et peut nécessiter des compétences supplémentaires en matière de facilitation
sociale. La manière dont ils peuvent faire un tel travail d’ores et déjà, ou ont l’intention de le faire
dans le futur varie considérablement et dépend de la manière dont les services sont actuellement
élaborés.
118 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Activité 1 : Mise en train (10 minutes)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Demander aux participants de faire équipe avec les personnes assises à leur droite (ou à leur gauche).
2. Distribuer trois fi ches et trois paquets de ruban adhésif à chaque pair de participants.
3. Demander à chaque pair de discuter des termes « psycho », « social », et « psychosocial » et de
s’accorder sur un terme qu’ils pensent mieux représenter la signifi cation de ces mots.
4. Un des partenaires de l’équipe devra écrire le mot « psycho » sur une fi che, « social » sur une seconde
fi che et « psychosocial » sur une troisième fi che. Au verso de chacune de ces fi ches, demander aux
participants d’écrire le mot qu’ils ont identifi é pour représenter le concept.
5. Cinq minutes après le remue-méninge par pairs, dire aux participants de coller leurs fi ches sur le
tableau-papier approprié.
6. Examiner la collection des mots par catégorie en animant une discussion de groupe sur la signifi cation
de ces trois termes. Essayer de rassembler les mots et les concepts dans la mesure du possible.
7. Résumer la session en comparant les résultats avec les descriptions suivantes des termes « psycho », «
social » et « psychosocial :
• Psycho : renvoie au fonctionnement « de la partie interne » de l’individu – c’est-à-dire, le
fonctionnement psychologique de l’individu
• Social : se rapporte aux facteurs du « monde externe” qui infl uencent l’individu
• Psychosocial : se référer au bien-être et aux fonctions psychologiques de l’individu (la partie interne)
en rapport avec son environnement social (la partie externe)
(Adapté de : FNUAP, 2005)
CONSEIL POUR LA FORMATION
Le but de cette activité est d’aider les participants à réfl échir sur les termes utilisés tous les jours dans
leur travail. Les concepts clé sont plus importants qu’une défi nition spécifi que, et il est essentiel que
les participants ne se laissent pas distraire en discutant des détails les plus fi ns d’une défi nition ou
d’une autre. Il faudra orienter la discussion de manière à intégrer les idées des participants dans les
concepts clés présentés dans l’Etape 1 ci-dessus.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 119

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Activité 2 : Discussion en petit groupe et présentation (45 minutes)
1. Accrocher les tableaux-papier préparés ayant chacun une grille avec deux colonnes et 2 à 3 lignes
régulièrement espacées où les émotions (se référer à l’Etape 3 ci-dessous) sont inscrites horizontalement
(voir le Document supplémentaire 6-c).
2. Répartir les participants en groupes composés d’environ cinq personnes.
3. Attribuer à chaque groupe un nombre égal de sujets à partir de la liste suivante. (Il s’agit de réactions
émotionnelles courantes à la violence sexuelle qui ont été déjà identifi ées dans la Session 4).
• Peur
• Angoisse/chagrin
• Colère
• Repli sur soi et isolement
• Impuissance
• Dénégation/négation
• Culpabilité et sentiment de responsabilité
• Honte et sentiment de grossièreté
• Manque de confi ance en soi
• Changement d’humeur
• Manque d’estime de soi
• Dépression
• Flash-backs
• Cauchemars
4. Demander aux participants de discuter chacun de ces symptômes et de réfl échir sur les stratégies qui
peuvent être utilisées dans un cadre psychosocial pour aider les clientes à comprendre ces types de
sentiments et pourquoi elles sont en train de le vivre.
5. Environ 20 minutes après, consacrer ce qui reste du temps au remplissage des tableaux dessinés
auparavant sur le tableau de conférence préparé. Demander à chaque groupe de partager leurs pensées
et idées concernant les stratégies de counseling pour chacun de ces symptômes.
6. Distribuer le Document 6-C : Stratégies de counseling pour faire face aux réactions émotionnelles à la
violence sexuelle.
120 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le fait d’aider les clientes à s’exprimer et à parler de leurs émotions constitue une première étape leur
permettant de comprendre ce qui leur est arrivé sur le plan psychosocial. Les formes de guérison et
de rétablissement varient dépendant des personnes, et les stratégies de soutien actuel sont décrites
quelque part dans le présent curriculum. A travers cet exercice, il faudra aider les participants à
réfl échir sur leur conversation avec les clientes au cours des séances de counseling en faisant de sorte
que les clientes comprennent leurs émotions. Il faudra également expliquer que les clientes peuvent
avoir ou décrire ces réactions émotionnelles à tout moment lors de la prestation de services. Il est
nécessaire que tout le personnel contribuant à l’assistance des femmes et des fi lles ayant la fi stule
traumatique comprenne l’éventail de réactions émotionnelles qu’elles peuvent avoir et les messages
clé devant être donnés aux clientes pour mieux les aider en ce moment précis.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Bien que la plupart des clientes de la fi stule traumatique soient des femmes, la violence sexuelle
extrême affecte également les jeunes fi lles. Les besoins en counseling des jeunes fi lles et des
adolescentes sont différents de ceux des femmes. De plus, le counseling des jeunes fi lles qui ont été
violées change au fur et à mesure qu’elles grandissent et deviennent mûres. Ce qu’une enfant peut
ne pas comprendre en étant jeune, elle pourra le concevoir de manière différente lorsqu’elle grandit ;
par conséquent, ses besoins en counseling peuvent changer au fi l du temps. Le Document 6-C fournit
quelques indications sur les stratégies de counseling pour les jeunes fi lles et les adolescents, ainsi que
pour les femmes. Au cours des discussions dans cet exercice, il faudra aborder cette question avec les
participants et les inciter à réfl échir sur les besoins des clientes à des âges différentes.
Aller à la page 151 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Vue d’ensemble sur le
counseling.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 121

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 6-c
Stratégie de counseling pour aborder le problème des réactions
émotionnelles à la violence sexuelle
Les adultes et les enfants peuvent avoir une variété de réactions émotionnelles à la violence sexuelle pouvant
mener à des situations sanitaires dans lesquelles ils vivent. La liste suivante de réactions émotionnelles
et de stratégies de counseling est basée sur des matériels de formation élaborés par le Fonds des Nations
Unies pour la population (FNUAP) en République démocratique du Congo pour l’initiative conjointe de
prevention de la violence sexuelle et la réponse aux droits et besoins des victimes/survivant(e)s (FNUAP.
2005. Module de formation des prestataires: volet psycho-social. Pour L’initiative conjointe de prévention des
violences sexuelles et de réponses aux droits et besoins des victimes/survivant(e)s. Kinshasa, DRC).
Adultes
Réactions émotionnelles Stratégies
Peur Aider la cliente à s’assurer qu’elle est dans les meilleures conditions de vies possibles.
Considérer que le fait d’avoir peur est légitime pour la survivante et aider
la à développer des stratégies pouvant lui donner de l’espoir afi n de reprendre
une vie normale.
Chagrin/ennuis Informer les survivantes des causes et manifestations du chagrin et des ennuis,
et trouver des stratégies pour gérer ces réactions, notamment les techniques de
relaxation, l’activité physique, les distractions et la méditation spirituelle. .
Colère Aider la survivante à exprimer sa colère dans un endroit où elle est entièrement
en sécurité. Dire que la colère est une réaction normale et justifi able. Aider la
survivante à trouver des manières positives et sûres d’exprimer sa fureur et son
hostilité envers l’agresseur/les agresseurs et la société en général, et de transformer
cette énergie en un changement personnel et socialement durable. .
Repli sur soi et isolement Rappeler à la survivante que tout ce qu’elle dira ainsi que les services qui lui
sont offerts resteront dans la plus grande confi dentialité. Aider la cliente à trouver
des groupes de soutien et d’autres milieux où elle pourra partager ses expériences
sans aucun risque à sa sécurité. Encourager la survivante à raconter son
histoire à d’autres victimes afi n qu’elle sache qu’elle n’est pas la seule dans cette
situation. Il faudra toujours avoir une attitude compréhensive et respectueuse
en communicant avec les clientes qui se sont repliées sur elles-mêmes ou qui
cherchent à s’isoler..
Impuissance Aider la cliente à penser à sa propre situation concernant les différentes décisions
qu’elle doit prendre et la manière dont elle a été capable de se sauver. Insister
davantage sur le fait qu’elle soit une rescapée et qu’elle soit capable d’être
très résistante pour faire face aux diffi cultés qu’elle rencontre en ce moment.
122 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE
(suite)

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Adultes (Suite)
Réactions émotionnelles Stratégies
Dénégation/négation Expliquer à la survivante que tout incident de violence sexuelle a des
conséquences graves et il est important de reconnaitre ce qui s’est passé afi n de
pouvoir bénéfi cier du soutien approprié.
Culpabilité et reproche de
soi
Honte et sentiment de
grossièreté
Faire savoir à la survivante que les hommes, les femmes et les enfants courent
tous le risque d’être des victimes de violence sexuelle et qu’en aucun cas cela
n’a jamais été la faute de la victime. L’agresseur/les agresseurs est/sont plutôt à
blâmer. Il n’y a rien que la victime ait pu faire pour provoquer ou justifi er une
attaque. Il faudra insister sur le fait que l’agresseur est entièrement coupable.
Aider la survivante à parler de l’agression et à attribuer la responsabilité et tout
sentiment de honte à l’agresseur.
Manque de confi ance en soi Aider la survivante à regagner la confi ance en soi en lui rappelant que le fait
d’échapper à ce genre d’agression démontre sa force et sa grande détermination.
Changement d’humeurs Informer la survivante du fait que le changement d’humeur après une telle
expérience est une chose normale. Il s’agit d’une réaction compréhensible
du trauma. Il faudra la rassurer en lui faisant comprendre que ces genres de
réactions et de changements d’humeur vont diminuer graduellement et que la
plupart des problèmes associés à l’agression seront résolus avec le temps.
Manque d’estime de soi Attirer l’attention de la survivante sur les caractéristiques positives qu’elle peut
utiliser pour surmonter les effets de cette rude épreuve.
Dépression Aider la survivante à reprendre sa vie en main en l’obligeant à exprimer tout
embarras et toute colère envers l’agresseur/les agresseurs, ainsi qu’à l’égard de la
communauté concernant cette expérience.
Flash-backs Faire savoir à la survivante que les fl ash-backs sont une manifestation du
trauma qui ne sont ni irréversibles, ni un signe de démence, mais plutôt une
réaction naturelle qui va diminuer au fi l du temps. Au cas où elle a des fl ashbacks
au cours de la séance de counseling, il faudra lui demander de respirer
profondément. Il est bon de lui rappeler qu’en ce moment précis, elle se rappelle
l’incident, et qu’elle n’est pas en train de le revivre. Demander à la survivante
de bien regarder autour d’elle enfi n de s’assurer de l’endroit où elle se trouve,
et rappeler qu’elle est dans un lieu où rien ne peut lui arriver et où personne ne
peut lui faire du mal. Inciter la survivante à parler des fl ash backs et/ou faire des
sketchs décrivant ce qui s’est passé au cours des fl ash backs.
Cauchemars Faire savoir à la survivante que les cauchemars vont diminuer au fi l du temps
à mesure que le processus de guérison continue. Encourager-la à parler de ses
cauchemars.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 123

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Enfants et jeunes
Age Signes de trauma Stratégies
Bébé/jeune enfant
(0 à 5 ans)
Enfant
(6 à 12 ans)
Adolescent
(13 à18 ans)
• Pleure beaucoup
• Est toujours effrayé ou triste
• S’accroche à sa mère
• Fait des cauchemars et/ou ne
dort pas
• Toujours hyperactif ou inactif
• A des problèmes de croissance
• Pleure beaucoup
• Il est toujours effrayé ou triste
• S’adonne à des jeux agressifs ou
sexuels (par exemple, le fait de
jouer le soldat et d’attaquer un
autre enfant)
• A peur de dormir dans
l’obscurité
• Devient muet ou développe des
troubles de l’alimentation
• Régresse
• A des maladies intestinales et/ou
des maux de tête
• Ne veut pas parler de ses
sentiments
• Se sent coupable du fait d’avoir
survécu alors que les autres sont
morts
• A l’intention de se venger
• Fait des cauchemars
• Est dépressif
• Pleure et/ou se sent préoccupées
• Refuse de manger
124 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE
• Prendre l’enfant fréquemment et le rassurer
de manière régulière
• Encourager l’enfant à dessiner et à parler de
ce qui s’est passé
• Aider la à s’exprimer en jouant seule et avec
les autres
• Inciter les parents à contrôler leurs
émotions
• Encourager les récréations
• Prendre l’enfant fréquemment et le rassurer
de manière régulière
• Encourager l’enfant à dessiner et à parler de
ce qui s’est passé
• Aider la à parler de tout cauchemar ou
fl ash-back
• Eviter de la réprimander si elle mouille le
lit, et expliquer pourquoi cela est arrivé
et que si elle continue à parler de ce qui
s’est passé et du moment où elle se sent en
sécurité, ce phénomène va probablement
cesser
• Aider l’enfant à comprendre la signifi cation
de ce qui est arrivé (à travers une éducation
psychosociale, une thérapie cognitive)
• Favoriser les récréations
• Ecouter attentivement l’enfant et assurer la
que vous avez le temps d’écouter
• Aidez-la à parler des cauchemars et des
fl ash-backs
• Encouragez-la à décrire ses sentiments et
craintes
• Apprendre à l’enfant les techniques de
relaxation
• Organiser des échanges d’expérience entre
les clientes si possible et le cas échéant
• Encourager sa participation aux activités
sportives, à la danse, aux marches, à
la musique, la prière et à la méditation
spirituelle ; encourager les jeux

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Partie A : Vue d’ensemble du counseling – Activité 2 : Points
supplémentaires pour la discussion
La partie A de la présente section intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale a pour
but d’aider les participants à spécifi er les informations devant être fournies et à imaginer les émotions que
les clientes de la fi stule pourront probablement ressentir à chaque étape de leur examen clinique. Il est
important de se rappeler que les femmes et les jeunes fi lles ayant vécu l’expérience de la violence sexuelle
peuvent trouver certains aspects de la consultation médicale initiale et/ou les procédures de traitement de la
fi stule particulièrement bouleversantes.
Vu le fait que chaque individu va réagir de manière différente à l’expérience, les prestataires doivent être
conscients du fait qu’en plus de la gêne sur le plan physique que la victime de la violence sexuelle peut
ressentir au cours de l’examen pelvien, l’expérience peut évoquer des associations ou souvenirs de l’incident
du viol pouvant mener à un nouveau traumatisme psychologique. Il se peut que la victime réagisse de la
sorte :
• Résister à l’examen
• S’agiter de manière nerveuse ou présenter d’autres symptômes physiques de peur
• Devenir hostile
Rappeler aux participants que pour éviter de faire plus de mal à la cliente et afi n de pouvoir la traiter
entièrement, il est préférable de lui fournir un counseling effi cace à travers une communication ouverte
durant tout le processus et de la réconforter en lui rappelant ses droits de confi dentialité, d’intimité et de
dignité.
Inviter les participants à discuter des moyens de s’assurer que les services offerts aux survivantes de la
violence sexuelle ne conduisent pas au traumatisme à nouveau à n’importe quelle étape des soins.
Distribuer et discuter brièvement du Document supplémentaire 6-d intitulé : Préparation de la cliente de la
fi stule traumatique à l’examen physique initial, un matériel qui fournit des informations supplémentaires
sur la façon dont les prestataires de soins de santé peuvent assurer les droits des clientes au cours de
l’examen initial.
Retourner à la page 152 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Activité 2, Etape 3.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 125

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 6-d
Préparation de la cliente de la fi stule traumatique à l’examen physique
initial
Les indications suivantes sont adaptées de : l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Haut
Commissariat des Nations Unies pour les réfugiées (UNHCR). 2004. Clinical management of rape survivors :
Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons—Revised ed. Genève. p. 9 et p. 33.
Une personne qui a été violée souffre d’un traumatisme et peut être dans un état d’agitation et de
dépression. Elle a souvent un sentiment de peur, de culpabilité, de honte et de colère ou toute autre
combinaison de ces sentiments. Le travailleur de la santé devra la préparer et obtenir son consentement
éclairé pour l’examen et devra faire la consultation de manière compatissante, systématique et complète.
Préparation de la survivante à l’examen :
• Faire les présentations.
• S’assurer qu’une personne de soutien formée ou un travailleur de la santé qualifi é et du même sexe
accompagne la survivante au cours de l’examen.
• Expliquer ce qui va se passer à chaque étape de l’examen, pourquoi c’est important, qu’est-ce que ça va
vous indiquer et comment ça va infl uencer les soins que vous allez offrir.
• Rassurer la survivante qu’elle a le contrôle du rythme, de la durée et des composantes de l’examen.
• Rassurer la survivante que les résultats de l’examen seront confi dentiels à moins qu’elle décide de
porter accusation contre l’agresseur/les agresseurs.
• Demander si elle a des questions à poser.
• Demander si elle veut qu’une personne particulière soit présente pour la soutenir. Essayer de le lui
demander quand elle est seule.
• Examiner le formulaire de consentement avec la survivante. Il faudra s’assurer qu’elle comprend
tous les détails et expliquer qu’elle peut refuser tout aspect de l’examen qu’elle ne souhaite pas subir.
Expliquer qu’elle peut même effacer les références à ces aspects contenus dans le formulaire de
consentement. Une fois sûr qu’elle a compris tout le contenu du formulaire, il faudra demander de le
signer. Si elle ne sait pas écrire, prendre son empreinte ainsi que la signature d’un témoin.
• Limiter le nombre de personne autorisé à entrer dans la salle au cours de l’examen au minimum
nécessaire.
• Faire l’examen le plus tôt possible.
• Eviter de forcer ou de faire pression à la survivante pour qu’elle fasse quelque chose contre sa volonté.
Expliquer qu’elle peut refuser de subir certaines étapes de l’examen à tout moment durant le processus.
126 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Préparation de l’enfant victime pour l’examen :
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Comme pour l’examen de l’adulte, une personne de soutien ou un travailleur de la santé qualifi é en qui
l’enfant a confi ance devra être dans la salle de consultation avec vous.
• Encourager l’enfant à poser des questions concernant toute chose qui l’intéresse ou qu’il/elle ne
comprend pas à tout moment au cours de l’examen.
• Expliquer ce qui va se passer au cours de l’examen en utilisant des termes que l’enfant peut
comprendre.
• Avec une préparation adéquate, la plupart des enfants seront en mesure de se relaxer et de participer à
l’examen.
• Il se peut que l’enfant ne puisse pas se relaxer à cause des douleurs. Si c’est le cas, donner du
paracétamol ou autres médicament antidouleur et attendre qu’ils prennent effet.
• Ne jamais restreindre ou forcer un enfant effrayé ou résistant pour effectuer un examen. La contention
et la violence font souvent partie de l’abus sexuel et si elles sont utilisées par ceux qui sont prétendus
aider, cela augmentera la crainte et l’anxiété de l’enfant et l’impact psychologique de l’abus deviendra
pire.
• Il est utile d’avoir une poupée à portée de main pour démontrer les procédures et les positions.
Montrer à l’enfant les équipements et fournitures tels que les gants, les tampons, etc. et permettre à
l’enfant de les utiliser sur la poupée.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 127

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document équivalent
Document du participant 6-E
Vue d’ensemble de l’accueil clinique
L’accueil clinique des clientes de la fi stule traumatique doit traiter aussi bien les aspects sanitaires de
l’incident/des incidents du viol en général que le diagnostic et plan de traitement de la fi stule. Les
observations documentées lors de l’accueil clinique, ainsi que les résultats de laboratoire constituent une
partie importante de la preuve médico-légale pouvant être utilisée par une cliente si elle décide de porter
l’affaire en justice.
La vue d’ensemble de l’accueil clinique traite aussi bien la question du viol que de la fi stule. La première
partie qui insiste sur l’anamnèse inclut des points en rapport avec la violence sexuelle, la fi stule et la
santé générale de la reproduction. Elle est divisée en deux parties dont la première se concentre sur les
informations devant être documentées sur les incidents/l’incident de la violence sexuelle connu(s) par
la cliente, et la deuxième qui insiste sur les antécédents médicaux de la cliente. Au cas où la cliente a
déjà fourni des informations complètes sur le viol au cours des premières discussions avec un travailleur
social ou un autre membre du personnel, cette partie pourrait être sautée et/ou utilisée uniquement pour
combler tout espace important concernant les informations requises pour aider dans l’examen physique.
Il est important de ne pas demander à la cliente de parler de son expérience à plusieurs reprises avec un
personnel différent, car chaque nouvelle version peut être diffi cile pour elle sur le plan émotionnel et peut
la traumatiser de nouveau. Les critères de diagnostic de la fi stule vésico-vaginale et recto-vaginale basés sur
l’anamnèse sont également fournis.
La partie soulignant l’examen physique est aussi divisée en deux sections. La première traite du trauma
général lié au viol pouvant être utilisée aussi bien pour assurer la réponse globale des besoins de la victime
de viol sur le plan physique que pour obtenir des preuves médico-légales. La deuxième partie aborde
plus particulièrement la question du diagnostic de la fi stule. Les critères de diagnostic de la fi stule vésicovaginale
et recto-vaginale basés sur l’examen physique sont également fournis. Les sections abordant les
questions des tests de laboratoire et explications, discussions et consentement contiennent aussi bien les
problèmes liés à la violence sexuelle que ceux en rapport avec la fi stule.
Les indications suivantes sont adaptées des normes internationales. Les prestataires devraient se familiariser
avec tout protocole existant sur le plan national et effectuer tout changement nécessaire sur ces indications.
L’anamnèse
Antécédents médicaux
• L’ âge, la parité et les antécédents obstétricaux
• Tout antécédent d’excision
• Nombre d’enfants et leur sexe, les dates d’accouchement, et leur état actuel
• Antécédents menstruels (dernière période menstruelle et si oui ou non la cliente voyait ses règles au
moment de l’incident)
128 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

• Signe de grossesse
• Début et durée des symptômes d’incontinence urinaire ou fécale
• Problème de démarche ou de mobilité, le cas échéant
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Antécédents médicaux et chirurgicaux, y compris les allergies, le cas échéant
• Les personnes dispensant actuellement des soins à la cliente et après l’opération
• Antécédent matrimonial et social, notamment tout problème découlant de la fi stule et/ou du viol
Information requises concernant l’incident/les incidents de la violence sexuelle
• Type de violence physique (par ex., raclée, morsure, le fait de tirer les cheveux, etc.) et emplacement
au niveau corps
• Utilisation de contrainte et/ou d’armes
• Drogues/alcool utilisés
• Type de pénétration (vaginale, anale, orale) et avec la chose utilisée (pénis, arme, bris de bouteille,
couteau, bâton, etc.)
• Ejaculation par un ou plusieurs agresseurs ; si c’est le cas, voir l’emplacement (anal, vaginal, oral)
• Après l’incident, vérifi er si oui ou non la survivante a vomis, uriné, déféqué, ou s’est brossée les dents,
a rincé la bouche, changé ses habits, a pris un bain ou s’est douchée, ou a utilisé un tampon ou une
serviette hygiénique
Adapté de : l’OMS et le UNHCR, 2004.
Critères diagnostiques de la fi stule vésico-vaginale :
Au cours de l’anamnèse d’une cliente, avoir en tête que la qualité du diagnostic préliminaire devra être
améliorée si un ou la majeure partie des critères descriptifs suivants sont utilisés :
• Certaines clientes font état d’une exacerbation pendant l’activité physique. (Cela peut conduire à un
diagnostic erroné de l’incontinence urinaire d’effort.)
• Si la fi stule est de petite taille, la fuite peut être intermittente, selon la distension de la vessie ou de
l’activité physique.
• Certaines clientes peuvent se plaindre de pertes vaginales ou d’hématurie.
• S’il y a une implication urétérale concomitante, la cliente peut ressentir des symptômes non spécifi ques
tels que la fi èvre, les frissons, les douleurs lombaires, ou des symptômes gastro-intestinaux causés par
une infection des reins.
Critères diagnostiques de la fi stule recto-vaginale :
Au cours de l’anamnèse d’une cliente, avoir en tête que la qualité du diagnostic préliminaire devra être
améliorée si un ou la majeure partie des critères descriptifs suivants sont utilisés :
• Certaines rares clientes ne présentent aucun symptôme.
• La plupart des clientes signalent des fl atulences ou des passages de selles à travers le vagin.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 129

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Des clientes peuvent signaler des symptômes découlant de vaginite ou d’une cystite, tels que les pertes
vaginales ou une miction fréquente et douloureuse.
• Parfois, un écoulement vaginal nauséabond se développe, mais des selles évidentes pourraient ne pas
être constatées provenant du vagin, à moins que la patiente n’ait la diarrhée.
• La cliente clinique pourrait également développer une incontinence fécale due aux lésions du sphincter
anal.
Examen physique
L’examen physique de la cliente peut être effectué par le conseiller, mais seulement si cela fait partie de sa
formation et de ses responsabilités professionnelles. Le consentement et la préparation de la femme pour
l’examen physique sont aussi importants que l’opération. La plupart des femmes sont effrayées et ont besoin
d’être rassurée et qu’on leur explique les raisons pour lesquelles l’examen ou la procédure est en train d’être
effectué et à quoi elles s’attendent également. Pour de plus amples informations, il faudra se référer au
document sur « Préparation de la cliente de la fi stule traumatique à l’examen physique initial » (page 126).
L’examen physique devra couvrir l’état général de la femme, ainsi que toute affection associée à la fi stule. Il
devra inclure :
• La vérifi cation des signes vitaux
• L’observation des signes éventuels de malnutrition ou d’anémie
• La légère palpation de l’abdomen
Examen physique du trauma du viol (General)
Les indications suivantes sont fournies pour permettre à la cliente de recevoir une évaluation globale
adéquate du trauma physique associé au viol et constituent un moyen de documenter de manière
appropriée toute preuve médico-légale de l’agression. Ce qui suit constitue quelques indications plus
spécifi ques concernant l’examen physique de la fi stule.
Comme l’ont indiqué l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Haut Commissariat des Nations
Unies pour les réfugiées (UNHCR) en 2004 :
Un examen médico-légal a pour but de rassembler les preuves pouvant aider à prouver ou à réfuter
une relation entre les individus et/ou entre les personnes et les objets ou les milieux. Les preuves
médico-légales peuvent être utilisées pour appuyer l’histoire de la survivante, confi rmer un contact
sexuel récent, démontrer que la force et la coercition ont été utilisées et éventuellement identifi er
l’agresseur. La collecte et le stockage des preuves médico-légales sont essentiels pour la réussite de la
survivante dans la poursuite du redressement judiciaire. Un examen minutieux devra être effectué
par rapport aux mécanismes existants du redressement judiciaire et à la capacité locale d’analyse des
spécimen au moment de déterminer si oui ou non un examen médico-légal est nécessaire pour la
survivante. Les exigences et la capacité des laboratoires locales pour analyser la preuve devront être
examinées.
L’examen physique pour le traumatisme provoqué par un viol récent est renforcé à travers l’utilisation d’une
trousse de prélèvement dans les cas de viol comportant tous les équipements et fournitures nécessaires pour
la collection des preuves médico-légales. La trousse devra inclure au minimum (OMS et UNHCR, 2004) :
130 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Un spéculum (de préférence en plastique, jetable et uniquement de taille pour adulte)
• Un mètre à ruban pour mesurer la taille des ecchymoses, des déchirures, etc.
• Des sacs en papier pour la collection des preuves
• La bande perforée pour plomber et étiqueter les contenants/sacs
• Les fournitures de précautions universelles (des gants, une boite pour l’évacuation sûre des objets
contaminés et pointus, du savon)
• Matériel de réanimation
• Instruments médicaux stériles (trousse) pour la réparation des déchirures et du matériel pour suture
• Aiguilles, seringues
• Une robe, une étoffe ou un drap pour couvrir la survivante au cours de l’examen
• Fournitures hygiéniques (serviettes hygiéniques ou tissu locale)
• Médicaments nécessaires pour le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) selon le
protocole de pays
• Contraceptif orale d’urgence et/ou dispositif intra-utérin cuprifère
• Anesthésique local pour les sutures
• Antibiotiques pour le soin des plaies
• Fiche médicale avec des pictogrammes
• Les formulaires de consentement
• Brochures de renseignements pour les soins de la survivante après le viol
• Un espace sûr et fermé pour le classement dans lequel les dossiers sont conservés pour assurer la
confi dentialité
Les indications suivantes ont été adaptées de Clinical management of rape survivors [Prise en charge clinique
des survivantes de viol], élaborées par l’OMS et l’UNHCR (2004). Il est conseillé que la présente référence
soit consultée pour de plus amples informations en plus de tout protocole local.
• Bien que les clientes de la fi stule traumatique ne recherchent pas de services pendant plusieurs mois ou
même des années après avoir été violées, il est essentiel de recueillir toute preuve le plus tôt possible
après l’incident au cas où il s’est produit récemment.
• Examiner systématiquement le corps de la cliente en commençant soit par la moitié supérieure
ou inférieure du corps afi n de lui permettre d’avoir une partie de son corps couverte pendant que
l’examen est en cours. (Eviter de demander à la cliente de se déshabiller complètement à tout moment,
car cela pourrait l’obliger à se sentir vulnérable et émotionnellement affl igée). Rechercher les marques
visibles de traumatisme qui correspondent avec votre connaissance de l’expérience de la survivante
(par ex., les contentions situées à des endroits spécifi ques, les marques de contrainte, les morsures, les
égratignures, etc.) et enregistrer vos observations en spécifi ant l’emplacement, la couleur, la taille et la
forme de toute marque ou plaie.
• Si la cliente est venue pour obtenir des services juste après le viol, recueillir les échantillons de tout
matériel étranger sur le corps ou les vêtements de la survivante (par ex., sang, salive, sperme), les
produits du raclage sous les ongles, les cheveux de l’agresseur/des agresseurs, les prélèvements des
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 131

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
marques de morsure, etc., en accord avec les protocoles locaux de collecte des preuves. Il faudra
également vérifi er les vêtements de la femme pour voir s’ils sont déchirés ou tachetés et pour trouver
tout autre matériel tels que les herbes, les feuilles ou du sable.
• Effectuer un examen des parties génitales de la cliente, de l’anus et du rectum conformément aux
protocoles locaux de collecte des preuves et relever sur la fi che d’examen l’emplacement et la
description de toute déchirure, écorchure et contusion.
• Au cas où le viol s’est produit après une longue période de telle sorte qu’un des éléments
susmentionnés serait guéris, vérifi er toute cicatrisation visible.
• Vérifi er les signes de grossesse.
• Consigner toute observation dans les dossiers de la cliente—qui doivent être gardés dans un lieu sûr
et entièrement confi dentiel—et dans un certifi cat médical que la cliente pourra emporter avec elle
conformément aux protocoles locaux.
Indications spécifi ques pour l’examen des enfants
Faire l’examen dans le même ordre que celui des adultes. Ce qui suit constitue quelques considérations
particulières pour les enfants :
• Noter l’âge, la taille et le stade pubertaire de l’enfant. Demander aux fi lles si elles ont commencé à voir
leurs règles. Si c’est le cas, elles peuvent courir le risque de tomber enceinte.
• Les enfants très petits peuvent être examinés sur les genoux de leurs mères. Les enfants plus âgés
peuvent choisir entre s’asseoir sur une chaise ou sur les genoux de leur mère, ou se coucher sur le lit.
• Vérifi er l’hymen de l’enfant en tenant les lèvres situées à la paroi postérieure entre l’index et le pouce et
tirer doucement en avant et en arrière. Noter l’emplacement de toute déchirure récente ou guérie dans
l’hymen et la muqueuse vaginale. Le volume du tissu de l’hymen et la taille de l’orifi ce vaginale ne sont
pas des indicateurs sensibles de pénétration.
• Eviter d’effectuer un toucher vaginal (i.e., le fait d’introduire les doigts dans le l’orifi ce vaginale pour
mesurer sa taille).
• Vérifi er l’existence de leucorrhée. Chez les fi lles pré pubertaires, les prélèvements vaginaux peuvent
être effectués à l’aide d’un écouvillon stérile sec.
• Eviter d’utiliser un spéculum pour examiner une fi lle pré pubertaire ; c’est extrêmement douloureux et
peut causer des blessures graves.
• Un spéculum peut être utilisé uniquement si l’on soupçonne une blessure vaginale et des saignements
causés par la pénétration. Dans ce cas, un examen à l’aide du speculum chez un enfant pré pubertaire
est souvent effectué sous anesthésie générale. Dépendant du milieu, il se peut que l’enfant soit renvoyé
en consultation pour obtenir des soins de plus haut niveau.
• Tous les enfants, fi lles et garçons devront subir aussi bien un examen anal que génital. Examiner
l’anus en mettant l’enfant en décubitus dorsal ou en position latérale. Eviter la position genu-pectorale
comme le font les agresseurs la plupart du temps.
• Enregistrer l’emplacement de toute fi ssure ou déchirure sur le pictogramme.
132 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• La dilation anale réfl exe (ouverture de l’anus sur traction latérale au niveau des fesses) peut indiquer la
pénétration anale mais aussi la constipation.
• Eviter d’effectuer un toucher anal pour évaluer le tonus du sphincter anal.
Adapté de : l’OMS et le UNHCR, 2004.
Examen physique pour la fi stule traumatique
• Evaluation de la faiblesse des membres de la cliente, de la démarche ou mobilité anormale, ou des
contractures
• Au cours de l’inspection des parties génitales, examiner la vulve, le vagin, le périnée et les cuisses pour
détecter tout signe tels que :
o L’infl ammation cutanée/la dermatite ammoniacale
o L’excoriation ou l’ulcération du périnée et des cuisses
o L’infection cutanée
o La contamination fécale
o L’excision, l’épisiotomie, ou les déchirures
• Réalisation d’un examen par le toucher et avec l’utilisation du spéculum1 (soit au cours de l’examen
physique ou pendant la période préopératoire à la discrétion du chirurgien) afi n de détecter :
o Toute autre anomalie pelvienne ou déchirure périnéale
o La présence ou l’absence de l’utérus
o La présence de tissu nécrotique pouvant nécessiter une ablation
o La présence et la gravité de tissu cicatriciel vaginal
o L’emplacement et le nombre de fi stules et la taille approximative de chaque défaut circonférentiel
o Toute implication de l’urètre
o La présence, l’emplacement et la taille de toute fi stule recto-vaginale (FVR) et la présence de
cicatrices, l’implication anale, et la sténose
o La présence de calculs de la vessie2 Critères de diagnostic pour la fi stule vésico-vaginale
Au cours de l’anamnèse d’une cliente, avoir en tête que la qualité du diagnostic préliminaire devra être
améliorée si un ou la majeure partie des critères descriptifs suivants sont utilisés :
• Après un accouchement diffi cile, les clientes se plaignent généralement d’écoulement urinaire
continu indolore. Ces signes se présentent habituellement dans les trois premiers jours suivant un
accouchement dystocique, mais ce phénomène peut se produire aussi tardivement que sept jours
après.
1 Note : Pour l’examen au speculum, certains chirurgiens placent la femme dans une position latérale- gauche exagérée.
2 Si l’on suspecte la présence de calculs dans la vessie, le diagnostic peut être effectué en introduisant une petite sonde métallique ou une sonde
utérine à travers l’urètre ; cependant, certains chirurgiens préfèrent procéder ainsi au moment de l’opération, à cause de l’éventuel inconfort pour la
patiente sans la sédation.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 133

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Certaines clientes font état d’une exacerbation pendant l’activité physique. (Cela peut conduire à un
diagnostic erroné de l’incontinence urinaire d’effort.)
• Si la fi stule est de petite taille, la fuite pourrait être intermittente, selon la distension de la vessie ou
l’activité physique.
• Certaines clientes peuvent se plaindre de pertes vaginales ou d’hématurie.
• S’il y a une implication urétérale concomitante, la cliente pourrait avoir des symptômes non spécifi ques
tels que la fi èvre, les frissons, les douleurs lombaires, ou des symptômes gastro-intestinaux causés par
une infection des reins.
Critères diagnostiques de la fi stule recto-vaginale :
• La plupart des clientes signalent le passage de fl atulences ou de selles à travers le vagin.
• Des clientes peuvent signaler des symptômes découlant de vaginite ou d’une cystite, tels que les pertes
vaginales ou une miction fréquente et douloureuse.
• Parfois, un écoulement vaginal nauséabond se développe, mais des selles évidentes pourraient ne pas
être constatées provenant du vagin, à moins que la patiente n’ait la diarrhée.
• La cliente clinique pourrait également développer une incontinence fécale due aux lésions du sphincter
anal.
Tests de laboratoire
Dépistage
Le prestataire de soins de santé peut faire les tests suivants afi n d’écarter d’autre anomalies et de formuler
un plan de traitement approprié :
• Le test de grossesse si indiqué ou disponible (OMS et UNHCR, 2004)
• Le dépistage des IST en utilisant les prélèvements du vagin et de l’anus, notamment le test rapide de la
réagine plasma (RPR) pour le syphilis ou pour tout test rapide des établissements de soins ; le colorant
de gram et la culture pour la gonorrhée; la culture ou le dosage umminoenzymatique (ELISA) pour la
Chlamydia ou tout test rapide aux points de services ; la préparation humide pour la trichomonase ; et
le test de VIH (uniquement sur une base facultative et après le counseling) (OMS et UNHCR, 2004)
• Le test de l’hémoglobine, de la falciformation et de la détermination de groupes sanguins
• Le test des selles pour détecter les parasites
• Une urographie intraveineuse, particulièrement pour les femmes atteintes de fi stule urétéro-vaginale
apparente ou ayant une forte implication d’une fi stule vésico-vaginale/du col vésical
• L’analyse des urines et la culture pour écarter toute infection coexistant des voies urinaires
• L’urémie, l’électrolyte et la créatinine pour évaluer la fonction rénale
• Faire la numération globulaire pour écarter toute infection systémique
• Une préparation humide pour les infections vaginales
• Le dépistage des IST
• L’état vaccinal (vérifi cation des dossiers si disponible) ; (toute vaccination nécessaire devra être
administrés en ce moment précis)
134 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
D’autres tests pour la fi stule vésico-vaginale (effectués à la discrétion du chirurgien) comprennent :
• La cystoscopie pour voir la fi stule et évaluer son emplacement par rapport aux uretères et trigone,
s’assurer de la perméabilité urétérale bilatérale, et exclure les corps étrangers (ou pose de suture) dans
la vessie
• Une biopsie du trajet de la fi stule et une cytologie urinaire, particulièrement chez les patientes
suspectées de tumeurs malignes urogénitales
• Des études radiologiques avant la réparation chirurgicale d’une fi stule vésico-vaginale pour évaluer
pleinement la fi stule, et exclure la présence de fi stules multiples
• Une pyélographie intraveineuse pour exclure la fi stule urétéro-vaginale concomitante ou une
obstruction urétérale
• Un fi stulogramme ciblé, si un traitement conservateur (comportant la gestion expectante, le drainage
continu de la vessie, la fulguration, ou la thérapie par occlusion de fi brine) est à recommander.
D’autres tests pour la FRV (effectués à la discrétion du chirurgien) sont les suivants:
• L’endoscopie fl exible (sigmoïdoscopie ou coloscopie) peut être effectuée pour évaluer pleinement la
possibilité d’une maladie infl ammatoire de l’intestin.
• Lorsque la maladie infl ammatoire de l’intestin se trouve dans le diagnostic différentiel, une endoscopie
avec biopsie doit précéder toute approche opératoire de la fi stule, car le traitement dépend du
diagnostic.
Tests de dépistage pour les enfants
Le test pour les IST doit être effectué au cas par cas et il est fortement recommandé dans les situations
suivantes (OMS, 2003) :
• L’enfant présente des signes et symptômes d’IST.
• L’on est conscient que l’agresseur suspecté développe une IST ou a des risques élevés de développer
des IST.
• Il existe une prévalence élevée d’IST dans la communauté.
• L’enfant ou le parent doit être testé.
(Adapté de : l’OMS et le UNHCR, 2004, pp. 34–35)
Dans certains cadres, le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia, de la syphilis et du VIH est effectué
chez tous les enfants qui ont probablement été violés. La présence d’une de ces infections peut être le
diagnostic du viol (s’il n’est pas probable que l’infection ait été acquise pendant la période périnatale
ou à travers la transfusion sanguine) (AAP Committee on Child Abuse and Neglect, 1999). Suivre votre
protocole local.
Explication, discussion et consentement
Une fois que les résultats de l’examen préliminaire sont disponibles, le conseiller devra expliquer à la
femme (à son partenaire et à sa famille, si possible et si la femme le souhaite) tous les aspects en utilisant
un langage, des termes et des aides visuelles simples concernant les options de traitement, les détails de
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 135

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
l’opération, la période postopératoire, et les éventuelles séquelles à long terme. L’implication du partenaire
et de la famille dans la divulgation de ces informations et dans la prise de décision va probablement
accroître leur soutien à la femme après l’opération et pendant les grossesses futures.
La femme et son conjoint, ou sa famille, pourraient avoir besoin d’un peu de temps pour examiner
les différentes options avant de prendre une décision. Si la femme choisit de subir l’opération, son
consentement éclairé pour la procédure devra être obtenu et offi ciellement enregistré. Il est important que
la femme prenne la décision elle-même et qu’elle donne son consentement librement.
Classifi cation
Les fi stules sont classées de deux façons : (1) selon leur classifi cation chirurgicale, et (2) selon le degré
éventuel de diffi culté de leur réparation (OMS, 2006). Toutes les deux classifi cations sont basées sur le
degré d’implication ou non du mécanisme de fermeture, car ceci a des conséquences sur la technique
opératoire et le pronostic de la réparation.
La classifi cation chirurgicale se réfère au type de réparation chirurgicale qui pourrait être nécessaire. En
principe, la technique opératoire devient de plus en plus complexe en fonction du type, allant du type I
au type IIBb. Le même principe s’applique à la classifi cation par la taille de la fi stule, qui varie de petite à
grande.
Classifi cation des fi stules par type de chirurgie requise selon leur
emplacement anatomique/physiologique
Type Emplacement
Type I Fistule n’impliquant pas le mécanisme de fermeture
Type II Fistule impliquant le mécanisme de fermeture
A Sans implication sous totale de l’urètre
a. Sans défaut circonférentiel
b. Avec défaut circonférentiel
B Avec implication sous totale de l’urètre
a. Sans défaut circonférentiel
b. Avec défaut circonférentiel
Type III Divers (par exemple, la fi stule urétérale et autre fi stule exceptionnelle)
Sous classifi cation de la fi stule selon la taille
Petite

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les cas de fi stule sont aussi répartis en deux catégories selon le degré de diffi culté anticipée de la réparation :
• Fistule simple/avec un bon pronostic, pouvant être réparée par des chirurgiens bien formés et
compétents pour entreprendre des opérations de fi stules simples
• Fistule compliquée/avec un pronostic incertain, qui nécessite un renvoi en consultation et une
réparation par un chirurgien expert de la fi stule
Degré de diffi culté anticipé de la réparation de
différentes sortes de fi stule
Critère de défi nition Critère de défi nition Critère de défi nition
Nombre de fi stules Unique Multiple
Emplacement
Fistule vésico-vaginale (FVV) Fistule recto-vaginale (FRV),
FVV/FRV, implication du col de
l’utérus
Taille (diamètre)

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
EngenderHealth et Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Program. 2004. Obstetric fi stula: A needs
assessment in Ghana and Rwanda: Expanding our knowledge. Se référer au lien suivant : www.engenderhealth.
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Obstetrics 49(2):161–163.
138 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Document alternative
Document du participant 6-I
Vue d’ensemble de la sortie et du suivi
La cliente devrait être conseillée et assistée de la manière suivante :
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Identifi er et établir des contacts avec des groupes communautaires travaillant avec des survivantes de
la violence sexuelle.
• Identifi er et établir des contacts avec des groupes communautaires travaillant avec des femmes ayant
des fi stules
• Planifi er une visite de suivi et s’assurer qu’elle dispose des moyens nécessaires et de transport pour
revenir pour la visite.
• Planifi er une visite à domicile des infi rmières de la communauté si possible et disponible.
• Reconnaître les signes d’alerte possibles, et élaborer un plan de préparation aux complications.
Complications après la réparation
Complications précoces
• Complications anesthésiques :
o Découlant des médicaments administrés : problèmes liés au dosage ; réaction allergique aux
médicaments
o Découlant de la procédure d’anesthésie : les complications dépendent largement du type
d’anesthésie (par ex., générale, avec ou sans intubation endo-trachéale; anesthésie rachidienne).
• Hémorragie :
o L’hémorragie primaire, qui survient dans les 24 heures après la chirurgie, est habituellement due à
des points de saignement non solidement attachés.
o L’hémorragie secondaire, qui survient au-delà de 24 heures après la chirurgie, est due à l’infection
avec une érosion dans un vaisseau, qui se produit une à deux semaines après la chirurgie. Cela peut
également être dû à des sites primaires de saignement lent ou de petite taille non identifi és, ou à un
traumatisme sur le site de la chirurgie.
• Infection :
o Infection des plaies
o Infection des voies urinaires
o Infection des voies respiratoires
• Complications urétérales :
o Lésion chirurgicale
o Obstruction, œdème
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 139

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Blocage de la sonde causé par une coudure ou un caillot de sang
• Désunion des sutures d’une plaie et échec de réparation, habituellement après la première semaine, ou
environ 9 à 12 jours après l’opération.
Complications tardives
• Dysfonctionnement psychosocial
o La plupart des femmes ayant la fi stule traumatique ont vécu plusieurs grands événements
traumatiques pouvant facilement causer des cicatrices psychologiques et mentales qui sont : le
viol et d’autres formes de violence physique ; la perte des membres de la famille durant le confl it ;
l’isolement social causé par le viol, la fi stule ou les deux ; l’abandon du conjoint, les grossesses non
désirées ; une éventuelle infection du VIH ou des infections sexuellement transmissibles (IST) ; et
d’autres facteurs de stress encore.
• Sténose et cicatrisation du vagin
o La sténose ou la cicatrisation peuvent se produire à la suite de la chirurgie, ou être présentes au
moment de la chirurgie.
o Lorsqu’elles sont présentes au moment de la chirurgie, elles sont généralement sous forme de
bande épaisse situées au dessus la paroi vaginale postérieure.
➢ La gestion de cette bande de tissu cicatriciel se fait par incision latérale pour libérer la cicatrice.
➢ Le pack vaginal est laissé en place pendant plusieurs jours après la réparation de la fi stule.
➢ Un dilatateur vaginal bien lubrifi é est utilisé pour prévenir la réapparition de la cicatrice et de la
sténose. Le dilatateur est très délicatement inséré et laissé en place pendant au moins 10 minutes
chaque jour pendant une période de six semaines.
➢ Lorsque la cicatrice est plus large, des greffes de peau ou de pédicule peuvent être recueillis,
et pivoter dans le vagin à partir des tissus environnants (par ex., les fesses, les lèvres, la cuisse)
pour couvrir le défi cit tissulaire à la suite d’une incision et d’une excision du tissu cicatriciel
pour établir un calibre normal du vagin.
• Incontinence urinaire persistante
o L’incontinence est une complication importante de la fi stule, mais elle est souvent ignorée ou sousestimée.
o Elle peut être le résultat d’un échec de la réparation de la fi stule, d’une fi stule urétérale non
diagnostiquée, d’une fi stule non détectée, d’une réelle incontinence urinaire d’effort, d’une
hyperactivité/instabilité du muscle vésical, d’une miction par regorgement, d’une infection ou de
calculs de la vessie.
o L’incontinence peut être bénigne ou très grave, et la femme peut se plaindre de fuites d’urine
incessantes.
o Une évaluation plus approfondie est nécessaire pour faire le diagnostic et établir une gestion
appropriée.
o Le diagnostic différentiel inclut les infections des voies urinaires et les calculs rénaux.
140 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

• Incontinence fécale
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
o La blessure accidentelle lors de la reconstruction du vagin, dans le cas d’une sténose, peut conduire
à l’incontinence fécale, et nécessiter une réparation.
• Dysfonctionnement sexuel
o Un certain nombre de facteurs dont les cicatrices/la sténose vaginale, la dyspareunie, l’anxiété, et
d’autres facteurs psychologiques, peuvent entraîner des problèmes sexuels.
• Dysfonctionnement psychosocial
o La plupart des femmes ayant la fi stule ont vécu plusieurs grands événements traumatiques
pouvant facilement causer des cicatrices psychologiques et mentales que sont : un travail et un
accouchement diffi ciles, un mort-né, une fi stule, la stigmatisation sociale et l’abandon du conjoint.
• Aménorrhée
o Dans certains cas, les règles peuvent revenir 2 à 4 mois après la réparation chirurgicale.
o Certaines femmes continuent d’avoir une aménorrhée, même après la réparation, et celle-ci est
souvent associée à l’infertilité.
Sources
Bello, K. [pas de date]. A selection of essays: Vesicovaginal fi stula (VVF): only to a woman accursed.
International Development Research Center. Se référer au lien suivant : www.idrc.ca/en/ev-28382-201-1-
DO_TOPIC.html, 12 juli 2006.
EngenderHealth. [Pas de date]. Facts about obstetric fi stula: The hidden heartbreak. New York.
EngenderHealth/Bangladesh. 2005. Onsite curriculum for counseling women living with obstetric fi stula.
Unpublished curriculum.
Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP). [Pas de date.] Campaign to end fi stula. Se référer au
lien suivant : www.endfi stula.org.
Hinrichsen, D. 2004. Obstetric fi stula: Ending the silence, easing the suffering. INFO Reports, No. 2. Baltimore:
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, The INFO Project. Se référer au lien suivant : www.
infoforhealth.org/inforeports/fi stula/index.shtml, 12 juli 2006.
Le projet ACQUIRE et EngenderHealth. 2005. Report of fi stula counseling experts’ meeting: March 29 & 30,
2005, Kampala, Uganda. New York.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 141

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie B : Counseling des clientes de la fi stule — Activité 3, Conseil
supplémentaire pour la formation
CONSEIL POUR LA FORMATION
Rappeler aux participants d’intégrer ce qu’ils ont appris sur les besoins affectifs des clientes de la
fi stule et des stratégies de counseling dans les différentes étapes de prestation de services.
En élaborant les jeux de rôle, les participants devront avoir en tête que les clientes peuvent avoir des
symptômes psychosociaux de stress à n’importe quelle étape des soins dans le jeu de rôle et devront
imaginer comment cela pourrait ressortir dans le scenario créé.
L’accueil clinique des clientes de la fi stule traumatique devra aussi bien traiter les aspects sanitaires
de l’incident/des incidents du viol en général, que le plan de diagnostic et de traitement de la fi stule.
Les observations consignées au cours de l’accueil clinique, ainsi que les résultats de laboratoire,
constituent une partie importante de la preuve médico-légale pouvant être utilisée par une cliente si
toutefois elle décide de renvoyer l’affaire en justice. Il est essentiel que les participants en formation
soient conscients de cela.
Retourner à la page 156 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie B : Activité 4.
142 · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie C : Counseling des femmes ayant des besoins spéciaux—Activité 4,
Points de discussion supplémentaires
En discutant le matériel sur le counseling des femmes ayant de besoins spéciaux, les participants en
formation devront se rappeler qu’en travaillant avec les clientes plus jeunes :
• Elles peuvent être préoccupées par le stigmate du viol, particulièrement comment cela pourrait affecter
leurs futures perspectives de mariage dans des sociétés où les jeunes victimes de viol peuvent être
considérées comme impures et « non mariables ». De plus, le fait de retarder la grossesse peut ne pas
être une priorité pour les jeunes clientes, et pour la plupart, la question à savoir si oui ou non il y a
risque d’infertilité à cause de la fi stule ou de sa réparation pèse lourdement.
Aller à la page 199 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 7 : Informations sur la
planifi cation familiale et le counseling en rapport avec la santé.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE· 143

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 7
Informations sur la planifi cation familiale et
le counseling sur la santé
La Session 7 intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale met l’accent sur les informations
concernant la planifi cation familiale que toutes les clientes de la fi stule obstétricale doivent recevoir avant
de quitter le site du service, l’importance du choix éclairé des clientes et les facteurs personnels et cliniques
devant être considérés dans le counseling de la planifi cation familiale pour les clientes de la fi stule obstétricale.
Ces mêmes questions sont également essentielles pour les clientes de la fi stule traumatique. Cependant, ces
clientes font face également à d’autres questions sanitaires, dont les plus graves sont probablement le fait
d’être actuellement enceinte à la suite d’un viol (ou le fait de courir le risque de grossesse) et d’être exposée
au VIH ou à d’autres IST causées par le viol.
NOTE AUX FORMATEURS
La patiente typique de la fi stule traumatique pourrait ne pas avoir accès aux services sanitaires jusqu’à
ce que la possibilité de prévention de la grossesse soit dépassée depuis longtemps. Cependant, le
formateur devra toujours penser à inclure le sujet dans cette session pour les occasions dans lesquelles
il peut être approprié.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans la présente session, se référer aux éléments
suivants contenus dans le présent supplément (tels qu’indiqués dans les instructions de la case rose du
curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 7 équivalente : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 146 à150)
• Ressource supplémentaire : Supplément 7A—Counseling sur la grossesse non désirée et Contraception
d’urgence (pages 151 à 156)
• Document supplémentaire 7-a : Vue d’ensemble sur la contraception d’urgence (pages 157 et 158)
• Document supplémentaire 7-b : Etudes de cas dans le counseling de la contraception d’urgence (page
159)
• Ressource supplémentaire 7B—Infections sexuellement transmissibles et prophylaxie post-exposition
du VIH (pages 160 à 164)
• Document supplémentaire 7-f : Questions concernant les infections sexuellement transmissibles (page
165)
• Document supplémentaire 7-g : Vue d’ensemble du counseling sur les Infections sexuellement
transmissibles (pages 166 à 170)
• Document supplémentaire 7-h : Prophylaxie post-exposition (PPE) pour l’infection du VIH (pages 171
à 174)
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 145

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble de la Session 7 équivalente
Vue d’ensemble de la Session 7
Objectifs de la session
A la fi n de la présente session, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Identifi er les préoccupations sanitaires des patients de la fi stule (par ex., les grossesses non désirées,
l’infection du VIH et des autres IST)
• Identifi er les préoccupations psychosociales des femmes qui sont tombées enceintes à la suite de la
violence sexuelle (par ex., les aspects psychologique du fait d’avoir un enfant conçu à partir du viol, la
crainte de voir l’enfant rejeté par les autres membres de la famille et stigmatisé par les membres de la
communauté)
• Défi nir la contraception d’urgence et décrire la méthode d’utilisation
• Décrire les approches du counseling pour les femmes qui sont tombées enceinte à la suite du viol
• Indiquer les informations sur la planifi cation familiale que toutes les clientes doivent disposer avant de
quitter le site de service
• Expliquer l’importance du choix éclairé des clientes pour des services de planifi cation familiale
effi caces
• Décrire les facteurs personnels et cliniques qui devraient être pris en compte dans le counseling sur la
planifi cation familiale des clientes de la fi stule
• Expliquer l’importance des services de test volontaires et confi dentiels du VIH
• Défi nir la prophylaxie post-exposition (PPE) pour prévenir l’infection du VIH et décrire les procédures
d’administration de la PPE
• Identifi er les IST pouvant être transmises aux clientes au cours de la violence sexuelle et décrire le test
et les options de traitement
• Expliquer pourquoi certaines femmes pourraient ne pas être en mesure de faire une grossesse après
une réparation de la fi stule, même si elles le souhaitent
POINTS À RETENIR
Les femmes et les fi lles souffrant de la fi stule traumatique peuvent également faire face à une
grossesse non désirée et/ une infection du VIH ou des IST.
Les femmes et les fi lles ayant la fi stule traumatique et qui sont venues pour obtenir des services
sanitaires juste après l’incident de la violence sexuelle devront être conseillées sur la possibilité
d’une grossesse non désirée et sur la nécessité de la contraception d’urgence.
Toutes les femmes ayant subi une réparation chirurgicale de la fi stule devront s’abstenir de
tout rapport sexuel avec pénétration vaginale pendant au moins trois mois pour éviter
d’endommager la réparation chirurgicale et la réouverture de la fi stule.
(suite)
146 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

POINTS À RETENIR (SUITE)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Une fois qu’une femme a été complètement guérie de la chirurgie, elle peut reprendre une
activité sexuelle avec pénétration si cela ne lui cause aucune gêne.
Toute cliente en âge de procréer devrait être présumée fertile.
Toute femme qui a ses règles est susceptible de tomber enceinte à tout moment. Si elle n’a pas eu
ses règles depuis un certain temps, elle peut tomber enceinte au moment de l’ovulation, et cela
peut se passer avant ses prochaines règles.
Une cliente de la fi stule obstétricale mérite et nécessite un counseling attentionné et dispensé
avec empathie pour qu’elle puisse faire un choix éclairé quant à sa fécondité et ses besoins et
méthode de planifi cation familiale.
Si la cliente choisit une procédure de stérilisation contraceptive afi n de prévenir des grossesses
futures, la documentation du consentement éclairé est obligatoire.
Certaines clientes peuvent avoir besoin d’être renvoyées en consultation pour vérifi er et gérer
leur infécondité. Le fait de comprendre la manière dont les méthodes naturelles de planifi cation
familiale fonctionnent pourrait aider certains couples souhaitant faire une grossesse et qui ne
peuvent pas actuellement y parvenir.
Une cliente de la fi stula obstétricale a le droit de faire son propre choix au sujet de ses objectifs
de fécondité et les prestataires ont l’obligation de respecter son choix.
La confi dentialité de la cliente devra toujours être respectée, et les informations partagées
uniquement à sa demande et avec sa permission.
Il n’existe aucune contre-indication absolue aux méthodes de planifi cation familiale motivée
seulement par la chirurgie de la fi stule obstétricale, mais il y a des précautions à prendre pour
certaines méthodes, et celles-ci doivent être soigneusement discutées avec la cliente et évaluées
par le prestataire de soins de santé.
Seuls les préservatifs (masculins et féminins) et l’abstinence offrent une protection contre les
infections sexuellement transmissibles, notamment le VIH.
Toutes les clientes devraient être informées que si elles ont des rapports sexuels sans utiliser une
méthode de planifi cation familiale, elles peuvent utiliser la contraception d’urgence pour prévenir
la grossesse.
L’implication de l’homme/du partenaire dans le counseling devrait être encouragée lorsque cela
est possible, mais seulement si la cliente y a donné son consentement.
Dans certains cas, l’implication du partenaire dans le counseling facilitera l’observation de la
période d’abstinence qui est de trois mois, ainsi que l’utilisation et le soutien par le partenaire de
la méthode de planifi cation familiale choisie par la cliente.
Si le test et les services du VIH/des IST et de la PPE sont offerts dans la même structure, le
personnel devra s’assurer que les clientes sont soutenue dans l’accès à ces services ; si ce n’est pas
le cas, le personnel devra s’assurer que les clientes détiennent toutes les informations concernant
la possibilité de transmission du VIH/des IST et d’entreprendre un renvoi en consultation vers les
services appropriés.
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 147

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Présentation et discussion
• Travail en petit groupe
• Remue-méninges
• Travail en grand groupe
• Etude de cas/jeu de rôle
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Rétroprojecteur (facultatif)
• Des copies de Family Planning: A Global Handbook for Providers (World Health Organization and Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communications Programs)
• Document supplémentaire 7-a : Vue d’ensemble sur la contraception d’urgence
• Document supplémentaire 7-b : Etudes de cas dans le counseling sur la contraception d’urgence
• Document du participant 7-A : Informations essentielles sur la planifi cation familiale pour les clientes
de la fi stule obstétricale (utiliser également en tant que transparent)
• Document du participant 7-B : Méthodes de planifi cation familiale
• Document du participant 7-C : Réponses simples aux questions des clientes sur la planifi cation
familiale
• Document du participant 7-D : Considérations individuelles dans le counseling sur la planifi cation
familiale pour les clientes ayant une fi stule obstétricale
• Document supplémentaire du participant 7-E : Indications pour le choix d’une contraception, selon la
méthode
• Document supplémentaire du participant 7-F : Questions concernant les infections sexuellement
transmissibles
• Document supplémentaire du participant 7-G : Vue d’ensemble du counseling sur les infections
sexuellement transmissibles
• Document supplémentaire du participant 7-H : Prophylaxie post-exposition (PPE) pour l’infection du VIH
Préparation préalable
1. Avant cette session, attribuer aux participants des extraits à lire du Family Planning: A Global Handbook
for Providers.
2. Préparer un tableau-papier listant les objectifs de la présente session.
3. Passer en revue tous les documents et faire une copie pour chaque participant. Si possible, faire des
copies sur du papier de couleurs différentes (surtout le Document 7-E) pour les distinguer.
4. Préparer des transparents ou des tableaux en papier pour les Documents 7-A et 7-E.
5. Préparer un tableau-papier comme dans l’exemple illustré ci-dessous pour l’Activité 1 dans la partie C :
148 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Considérations individuelles du counseling en planifi cation familiale
pour les clientes de la fi stule
Cliente
d’étude
de cas Situation de Counseling Considérations
1. La cliente ne veut pas tomber
enceinte bientôt.
2. La cliente a eu une aménorrhée et
n'est pas certaine du retour de sa
fécondité.
3. La cliente a été abandonnée par son
mari, mais a été enjointe de revenir
chez son mari après la réparation
chirurgicale, et ne sait pas si son
mari lui permettra d'utiliser une
méthode de planifi cation familiale.
4. La cliente veut tomber enceinte dès
que la période de cicatrisation est
terminée.
Considérations individuelles du counseling en planifi cation familiale
pour les clients de la fi stule (suite)
Cliente
d’étude
de cas Situation de Counseling
5. La cliente a un partenaire qui
l’expose à un risque d’infections
sexuellement transmissibles.
6. La cliente ne veut plus jamais
tomber enceinte de nouveau.
7. La cliente a été abandonnée par son
partenaire et n'est pas certaine de
ses besoins en planifi cation familiale.
8. La cliente a eu une réparation
non réussie, mais projette d'être
sexuellement active, mais elle est
incertaine quant à sa fécondité future.
9. Autres situations
Considérations
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 149

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Essayer de trouver l’endroit où les services de planifi cation familiale sont offerts localement pour chaque
site, notamment l’emplacement, les horaires, les méthodes disponibles, et le coût.
7. Trouver le niveau de connaissances des participants sur les méthodes courantes de planifi cation
familiale.
8. Préparer un document de scripte pour le conseiller (une copie) avec les informations qui vont être
utilisées dans le supplément 7B au cours de l’Activité 3 :
Questions initiales que le « conseiller » devra poser à la « cliente » :
• Pouvez-vous me dire ce que vous savez du fait d’être infecté par le VIH ?
• Avez-vous déjà entendu parler d’un médicament (prophylaxie post-exposition)
utilisé pour prévenir l’infection du VIH après le viol ? Si c’est le cas, s’il vous
plait, dites-moi ce que vous en savez.
• Avez-vous des questions à poser à propos du médicament ?
La « cliente » décide de prendre la PPE et le « conseiller » continue la conversation en
disant ce qui suit :
• Il est très important de prendre tous les médicaments chaque jour pendant 28
jours. Il est également important de les prendre au même moment chaque jour.
Est-ce que vous savez pourquoi ? Pouvez-vous me dire ce que vous pouvez faire
pour vous assurer que vous allez les prendre au même moment chaque jour ?
• Environ la moitié des personnes qui ont pris le médicament de la PPE
développent des effets secondaires tels que les nausées, la fatigue et les maux
de tête. Les symptômes sont d’habitude bénins et disparaissent quelques jours
après. Il existe d’autres effets secondaires plus graves tels que les lésions du
foie et de la moelle osseuse, mais ils sont très rares et nous ne nous attendons
pas à ce que cela arrive – nous ne connaissons personne ayant connu ses effets
secondaires après la prise de médicament pendant 28 jours seulement. En ce qui
concerne les effets secondaires les plus fréquents que je viens de mentionner,
que pourriez-vous faire au cas où vous avez un de ces effets.
Durée (totale) de la session : 4 heures, 25 minutes, to 4 heures, 40 minutes
Aller à la page 203 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 7 : Etapes de la formation.
150 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Supplément 7A
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie A : Counseling sur les grossesses non désirées et la contraception
d’urgence
NOTE AUX FORMATEURS
Dans n’importe quel cadre, un certain pourcentage de femme ayant été violées sont tombées
enceintes. L’ on a des doutes sur quelle proportion de femmes souffrant de la fi stule traumatique
tombent enceinte à la suite du viol, mais il est toujours possible et constitue souvent une
préoccupation majeure pour les clientes. Le Supplément 7A présente une série d’activités de
formation visant à aider les conseillers socio-psychologiques à évaluer le risque de grossesse des
clientes, examiner avec les clientes l’utilisation potentielle de la contraception d’urgence et à
comprendre les préoccupations potentielles des femmes qui sont tombées enceinte à la suite de la
violence sexuelle.
Durée : 1 heure, 25 minutes
Activité 1 : Mise en train (5 minutes)
1. Ecrire les affi rmations suivantes sur un tableau en papier ou un transparent (ou lire simplement les
déclarations à voix haute), et demander aux participants d’inscrire sur une feuille de papier s’ils pensent
que chaque déclaration est vraie ou fausse. Dire aux participants que vous allez demander la réponse
correcte à la fi n de la présente session.
Déclaration Réponse
La contraception d’urgence prévient la grossesse
Faux
essentiellement en l’interrompant ou en endommageant une
grossesse existante.
Les femmes dont l’état de grossesse est incertain peuvent Vraie
utiliser des pilules contraceptives d’urgences.
La première dose des pilules contraceptives d’urgences doit
être prise pendant combien d’heures de rapports sexuels non
protégés ?
120 heures
(5 jours)
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 151

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Points de discussion
A la fi n de la session, se rappeler de réviser les réponses correctes à ces questions. C’est une bonne occasion
de mettre en évidence les points suivants (adapté de : RHRC Consortium, 2004) :
• La contraception d’urgence prévient la grossesse ; elle ne détruit pas une grossesse existante. La contraception
d’urgence agit en empêchant l’implantation d’un œuf fécondé. Elle ne cause pas l’avortement mais elle
est utilisée pour empêcher la grossesse d’avoir lieu.
• La contraception d’urgence n’est nuisible à une grossesse existante. Si la survivante de la violence sexuelle
est déjà enceinte, la grossesse ne sera pas détruite même si la contraception d’urgence est utilisée.
• L’on peut commencer à prendre les pilules contraceptives d’urgence dans les 120 heures de rapports sexuels non
désirés pour prévenir la grossesse. Cependant, l’effi cacité de la prévention diminue avec l’augmentation
du temps après l’incident, même dans la période des 120 heures. En d’autres termes, les chances de
réussite de la contraception d’urgence seront plus limitées si les pilules sont prises ultérieurement
plutôt qu’à une date plus rapprochée.
Activité 2 : Présentation/Discussion (20 minutes)
1. Présenter une vue d’ensemble sur le dépistage de la grossesse (voir Conseil pour la formation en
dessous), les méthodes de contraception d’urgence, et le mécanisme à travers lequel ces méthodes
marchent pour prévenir la grossesse à la suite de rapports sexuels non protégés (Voir le Document
supplémentaire 7-a).
2. Fournir à chaque participant une copie du Document supplémentaire 7-a.
3. Diriger une brève discussion de ces termes en invitant les participants à partager leur compréhension
et utilisation de la contraception d’urgence dans leur travail et ce qu’ils pensent être les messages clé du
counseling.
152 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Dans n’importe quel cadre, un certain pourcentage de femme ayant été violées sont tombées
enceintes. L’ on a des doutes sur quelle proportion de femmes souffrant de la fi stule traumatique
tombent enceinte à la suite du viol, mais il est toujours possible et constitue souvent une
préoccupation majeure pour les clientes. Avant de discuter des options de la contraception d’urgence
avec une cliente, les conseillers socio-psychologiques posent les questions suivantes pour déterminer
les risques de grossesse :
1. Avez-vous subi un accouchement dans les quatre dernières semaines ?
2. Etes-vous post-partum de moins de six mois et en train de faire un allaitement exclusif et arrête de
voir vos règles depuis que vous avez eu votre enfant ?
3. Est-ce que votre période de règles a commencé dans les sept derniers jours ?
4. Avez-vous subi une fausse dans les sept derniers jours ?
5. Avez-vous arrété d’avoir des relations sexuelles depuis votre dernière période de règles (à part
l’incident) ?
6. Etes-vous en train d’utiliser une méthode de contraception fi able de manière constante et correcte ?
(Vérifi er avec les questions spécifi ques.)
Si la réponse à toutes les questions est non, il y a un risque de grossesse. Le conseiller devra vérifi er
les signes de grossesse, faire le test de grossesse le cas échéant, et discuter toute option contraceptive
d’urgence appropriée à la situation de la cliente. Si la réponse à au moins une question est oui, le
risque de grossesse est en quelque sorte réduit. Le conseiller socio-psychologique devra toujours
rechercher des signes et symptômes de grossesse, faire le test de grossesse si possible, et donner des
informations sur la contraception d’urgence à la cliente, de ce fait elle pourra prendre une décision
éclairée sur la méthode à utiliser, si elle est disponible et appropriée pour sa situation.
Adapté de : OMS et UNHCR, 2004.
Activité 3 : Etude de cas en petit groupe (40 minutes)
1. Répartir les participants en quatre groupes et fournir au moins une copie du Document supplémentaire
7-b à chaque groupe : Etudes de cas dans le counseling sur la contraception d’urgence.
2. Une personne dans chaque groupe devra lire les études de cas au reste des membres du groupe.
Après la lecture de chaque étude de cas, et avant de procéder à la suivante, les membres du groupe
devront discuter de leur approche de counseling recommandé pour chaque situation, y compris toute
information technique sur la contraception d’urgence qu’ils pensent important pour discuter avec la
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 153

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
cliente. Demander d’insister uniquement sur les préoccupations en rapport avec la grossesse dans cet
exercice d’étude de cas ; les participant s ne devront pas rentrer dans les détails concernant les aspects
de la fi stule en ce moment précis. Une personne dans chaque groupe devra être choisie par les membres
du groupe pour prendre des notes pour les présentations ultérieures. (20 minutes)
3. Quand les groupes se rassemblent à nouveau après leur discussion, demander à une personne dans
chaque groupe de réviser leur approche de counseling pour l’un des hypothèses.
4. Réviser chaque hypothèse et inviter les membres des autres petits groupes d’ajouter leurs commentaires
et suggestions.
5. Résumer l’exercice avec tout point clé présenté dans les discussions de l’étude de cas.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Ce qui sui constitue quelques points clé sur lesquels les participant devront réfl échir en discutant de
leur approche de counseling des clientes présentées dans les études de cas pour l’Activité 3:
• Combien de temps s’est écoulé avant que la femme n’ait accès aux services à la suite de l’incident
de relation sexuelle non protégée ? La réponse à cette question va déterminer si la contraception
d’urgence est une option et va infl uencer la méthode à utiliser, le cas échéant.
• Il est important que les clientes comprennent que la contraception d’urgence prévient la
grossesse. Elle ne sera pas effi cace si la cliente est déjà enceinte. Le test de grossesse devra se faire
avant l’insertion du DIU. Les femmes qui sont déjà tombées enceinte n’ont pas besoin de DIU.
Les clientes qui utilisent des pilules contraceptives d’urgence et qui, par la suite, l’on a trouvé
qu’elles étaient déjà enceinte, ne leur causera aucun problème ainsi que leur fœtus.
• Pour les clientes ayant choisi la contraception d’urgence, les conseillers socio-psychologiques
devront expliquer le mécanisme de fonctionnement de celle-ci ainsi que les effets secondaires
dont les clientes peuvent faire face.
• En aidant les clientes de la fi stule traumatique éligibles à choisir une méthode de contraception
d’urgence, les conseillers devront faire savoir aux clientes que certaines femmes peuvent
trouver l’insertion du DIU traumatique sur le point psychologique. Par conséquent, les pilules
contraceptives d’urgence sont préférables.
154 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les Activités 1 à 3 ci dessus insiste sur le traitement de la question des grossesses non désirées
découlant de la violence sexuelle. Toutefois, la plupart des femmes et des fi lles souffrant de la fi stule
traumatique ne viennent pas pour obtenir des services sanitaires dans la période requise pour pouvoir
utiliser une contraception d’urgence et peuvent déjà être enceinte le temps qu’elles arrivent à l’hôpital
ou à la clinique. Rappeler aux participants que le dépistage de la grossesse fait partie intégrante
de l’examen de routine des clientes souffrant de la fi stule traumatique et de la violence sexuelle et
devra être effectué. Les femmes qui sont tombées enceintes à la suite d’un viol peuvent faire face à
un certain nombre de préoccupations sur le plan psychosocial liées à la grossesse et au fait d’élever
un enfant dont le père génétique l’a agressée (par ex., les aspects psychologiques d’avoir un enfant
conçu au cours d’un événement physiquement violent, la crainte de voir l’enfant rejeté par les autres
membres de la famille et du fait que l’enfant sera stigmatisé par les membres de la communauté).
Etant donné que la plupart des clientes de la fi stule traumatique ne puisse pas avoir accès pendant un
an ou plus à la suite de l’incident/des incidents, elles peuvent déjà être enceinte ou donné naissance
à un enfant conçu à partir du viol. Les femmes étant dans l’une de ces situations peuvent nécessiter
un counseling supplémentaire spécifi que. L’Activité 4 fournit une formation approfondie pour le
counseling dans de telles situations.
Activité 4 : Remue-méninges (20 minutes)
1. Répartir les participants en 4–5 groupes.
2. Expliquer aux participants qu’il n’existe actuellement aucune norme ou indication standard consignée
pour le counseling des femmes qui sont tombées enceintes à la suite d’un viol en période de guerre. Au
cours de cet exercice, demander aux participants de partager leurs expériences dans le counseling des
femmes sur un tel sujet sensible dans l’idée que le partage des points de vue sur ce genre de problème
majeur concernant le counseling sera d’une grande aide pour chacun d’eux.
NOTE AUX FORMATEURS
Du fait que cette partie est sensible, il peut y avoir des moments où les participants ont des points de
divergence. Rappeler aux participants que le but de cet exercice est de partager les idées plutôt que de
déterminer une meilleure approche ou essayer de changer la démarche des autres participants. L’on
devra également leur rappeler de ne pas sortir de la discussion.
3. Demander aux participants de discuter ensemble leurs expériences dans le counseling des clientes de
la fi stule traumatique et des survivantes de la violence sexuelle qui sont tombées enceintes à la suite
du viol et/ou ont donné naissance à des enfants conçus par suite du viol (10 minutes). Les participants
devront inclure les questions suivantes dans leur discussion :
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 155

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Quelles sont les préoccupations des femmes qui sont tombées enceintes par suite de la violence
sexuelle ?
• Quels sont les messages positifs pour soutenir les femmes qui sont tombées enceintes en raison de
la violence sexuelle ?
• Quelles sont les diffi cultés rencontrées par les enfants qui ont été conçus à la suite de la violence
sexuelle ?
• Quel genre de soutien et suivi supplémentaire communautaire peut être utilisé pour aider les
femmes et les enfants qui font face à ces problèmes ?
4. Demander aux participants de partager quelques points clé tirés de leur discussion avec le reste du
grand groupe.
5. Utiliser les tableaux de papier pour mettre en évidence les points communs et les messages clé.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Dans la plupart des pays où il y a la fi stule traumatique, l’avortement est illégal pour une quelconque
raison que ce soit. Il est typiquement interdit aux prestataires de soins de santé de discuter de
l’avortement ou d’offrir des services pour interrompre la grossesse. Les prestataires et les conseillers
socio-psychologiques travaillant avec les clientes de la fi stule traumatique devront avoir en tête toute
loi et régulation locales concernant l’interruption de la grossesse.
CONSEIL POUR LA FORMATION
La grossesse à la suite d’un viol est une chose fréquente dans les zones de confl it, et certains
prestataires décrivent le counseling sur cette question en tant que l’un des plus grands problèmes
dans leur travail. Jusqu’à maintenant, il n’existe aucune directive standard spécifi que sur la manière
de faire le counseling aux clientes tombées enceintes à la suite d’un viol. Les prestataires et les
conseillers socio-psychologiques développeront leur propre approche concernant ce sujet très sensible
en discutant avec les clientes. Certains prestataires ont trouvé utile de rappeler aux femmes que ce
n’est pas la faute de l’enfant si elles souffrent du traumatisme et que tous les enfants ont droit aux
soins et au soutien.
Aller à la page 203 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Raisons.
156 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 7-a
Vue d’ensemble sur la contraception d’urgence
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
La contraception d’urgence peut être utilisée pour empêcher la grossesse à la suite de rapports sexuels non
protégés. Il existe deux principales formes de contraception d’urgence :
1. Les pilules contraceptives d’urgence
2. Le dispositif intra-utérin en cuivre (DIU)
Dans le cas des clientes de la fi stule traumatique en âge de procréation, l’utilisation du DIU comme
méthode contraceptive d’urgence n’est pas recommandée. L’insertion d’un objet étranger dans une
cavité interne du corps ayant déjà subie des blessures graves peut entrainer des infections. Le processus
d’insertion du DIU peut être considéré comme agressif et peut causer à la cliente une affl iction
psychologique.
Les pilules contraceptives d’urgence peuvent être prises dans les 120 heures (5 jours) après les rapports
sexuels non protégés. Il existe deux types de pilules contraceptives d’urgence : une qui contient
uniquement la progestin (levonorgestrel), et une qui combine l’œstrogène (éthinyl estradiol) et la progestine
(levonorgestrel). Tous les deux types sont disponibles en doses élevées, particulièrement en tant que
produits contraceptifs d’urgence. S’ils ne le sont pas, cependant il est possible d’utiliser des doses élevées
de contraceptifs oraux réguliers. Le régime unique de progestin est préféré, car l’on a démontré qu’il est
plus effi cace que l’œstrogène-progestine combinés et parce que qu’il a un faible risque de nausée et de
vomissements.
Bien que les pilules contraceptives d’urgence soient pratiquement les mêmes que les contraceptifs oraux
réguliers mais à des doses élevées, ils fonctionnent de façon différente de celle d’une dose régulière de
contraceptifs oraux. Lorsqu’elles sont prises à une forte dose prescrite pour la contraception d’urgence, les
pilules empêchent la grossesse à travers un ou plusieurs des mécanismes suivants (dépendant, l’on croit, de
l’heure de leur prise et de la période du cycle menstruel de la femme lors de rapports sexuels non protégés) :
• Freine ou retarde l’ovulation en tuant les hormones
• Empêche la fécondation en contrecarrant le mouvement du sperme et de l’œuf
• Empêche l’œuf fécondé de rentrer dans l’utérus
• Empêche l’implantation de l’ovule fécondé en faisant de sorte que l’endomètre ne puisse pas recevoir
l’implantation
Tous ces mécanismes empêchent l’implantation d’un œuf fécondé. Les pilules contraceptives d’urgence ne
détruisent pas une grossesse existante et ne constituent pas une forme d’avortement. Les pilules sont plus
effi caces si l’on démarre la prise le plus rapidement possible après des rapports sexuels non protégés. Les
pilules contraceptives d’urgence ne devront pas être utilisées en tant que contraception régulière. Les effets
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 157

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
secondaires les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, les petites pertes sanglantes, la sensibilité
des seins, les maux de têtes, les vertiges et la fatigue également.
Il n’est pas nécessaire de faire un test de grossesse avant de démarrer la prise des pilules contraceptives
d’urgence. Cependant, si l’on détermine qu’une cliente est en état de grossesse, il n’est pas nécessaire
d’utiliser les pilules contraceptives d’urgence car elles n’auront aucun effet. Si elles sont utilisées et que plus
tard, il se trouve que la femme est enceinte, il n’y a aucune preuve démontrant qu’elles causent du tort au
fœtus et à la femme.
Les équipements nécessaires pour fournir une contraception d’urgence sont disponibles aussi bien à travers
The New Emergency Health Kit 98 que The Reproductive Health Kit for Emergency Situations, disponibles
à travers l’FNUAP. (Pour de plus amples informations, se référer : RHRC Consortium. 2004. Emergency
contraception for confl ict-affected settings: A reproductive health response in confl ict consortium distance learning
module. New York.)
158 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 7-b
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Etudes de cas dans le counseling sur la contraception d’urgence
Parmi les études de cas suivantes, les chiffres 2, 3 et 4 sont basées sur des études de cas que l’on trouve
dans : Reproductive Health Response in Confl ict (RHRC) Consortium. 2004. Emergency contraception for
confl ict-affected settings: A reproductive health response in confl ict consortium distance learning module. New York,
pp. 25–27.
1. Estelle est une femme âgée de 32 ans qui a été violée en s’enfuyant de son village il y a une semaine.
Par suite de blessures graves au cours du viol, elle a des fuites d’urine constantes et s’est présentée pour
obtenir de l’aide. Elle s’inquiète également sur le fait qu’elle pourrait tomber enceinte. Comment allezvous
traiter la situation de cette cliente ?
2. Faith vous a emmené sa sœur Ruth, âgée de 14 ans, qui a été violée hier sur son chemin de retour à
l’école dans le camp des réfugiés. La famille n’a pas encore rapporté l’incident. Faith voudrais savoir s’il
y a quelque chose que l’on puisse faire pour empêcher Ruth de tomber enceinte. Comment allez-vous
prendre en charge la situation de cette cliente ?
3. Marie est une réfugiée âgée de 25 ans et qui a pris sa première dose de pilules contraceptives d’urgence
il y a six heures. Elle a des nausées et pense qu’elle va vomir quand elle prendra la seconde dose.
Préoccupée, elle est retournée à la structure sanitaire au niveau du camp et vous demande conseils.
Comment allez-vous faire pour traiter sa situation ?
4. Florence est une réfugiée âgée de 45 ans et qui a été violée par un gang, ainsi que sa fi lle et deux autres
femmes qui étaient ses amies. Elles étaient allées chercher du combustible en dehors du camp des
réfugiées. Cinq jours plus tard, Florence se rendit au centre de santé car elle a remarqué qu’elle était
incapable de contrôler l’écoulement de ses urines et fèces. Comment allez-vous faire face à sa situation ?
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 159

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 7B
Ressource supplémentaire
Les infections sexuellement transmissibles et la prophylaxie postexposition
du VIH
NOTE AUX FORMATEURS
Counseling et dépistage volontaire du VIH constituent une partie importante de l’ensemble des
services que les clientes de la fi stule traumatiques devront recevoir, et devront être intégrés avec
les activités de la prophylaxie post-exposition (PPE) du VIH. Le Supplément 7B présente quelques
activités de formation en rapport avec ces sujets ; de telles activités peuvent être présentées suite à la
discussion sur la planifi cation familiale, le choix éclairé et le counseling.
Cependant, ni le curriculum de formation dans son ensemble, ni le présent supplément ne
fournissent des informations détaillées sur le counseling et le dépistage du VIH. Dans la plupart
des cas, les structures de santé en mesure d’offrir une assistance clinique aux femmes et aux jeunes
fi lles souffrant de la fi stule traumatique sont déjà en train de faire le counseling et le dépistage du
VIH. Toutefois, si les participants voudraient obtenir de plus amples informations sur cette activité
importante, les formateurs devront expliquer que d’autres ressources de formation se concentrent sur
ce sujet et/ou renvoient les participants à ceux ci.
Durée : 1 heure
Activité 1 : Travail en petit groupe (20 minutes)
1. Répartir les participants en groupe de 4 à 5 personnes.
2. Fournir à chaque groupe une copie du Document supplémentaire du participant 7-F : Questions
concernant les Infections sexuellement transmissibles.
3. Donner 10 minutes au groupe pour leur permettre de réviser les questions et décider leurs réponses.
Chaque groupe devra choisir un porte-parole qui va présenter les réponses du groupe à ces questions.
4. Lorsque les groupes auront terminé, réviser les questions ensemble dans le grand groupe en demandant
les commentaires des porte-parole des groupes.
5. Diriger une brève discussion sur chaque question en donnant des clarifi cations au besoin.
6. Fournir à chaque participant une copie du Document supplémentaire du participant 7-G : Vue
d’ensemble du counseling sur les Infections sexuellement transmissibles.
160 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Activité 2 : Présentation/Discussion (10 minutes)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Fournir à chaque participant une copie du Document supplémentaire du participant 7-H : Prophylaxie
post-exposition (PPE) pour l’infection par VIH.
2. Présenter une vue d’ensemble de la PPE en utilisant le document en tant que guide.
3. Diriger une brève discussion sur cette question, notamment le consentement éclairé, et inviter les
participants à partager leur compréhension et utilisation de la PPE dans leur travail actuel.
Activité 3 : Jeu de rôle et discussion en groupe (30 minutes)
1. Demandez à un volontaire du groupe de jouer le rôle d’une patiente de la fi stule traumatique qui est
venue à l’hôpital se faire soigner après avoir été attaqué il ya trois jours. Demandez à un autre volontaire
de jouer le rôle d’un conseiller socio-psychologique.
2. Expliquer que le conseiller demandera à la cliente une série de questions (voir ci-dessous) pour
comprendre sa connaissance de VIH et de VIH PPE et essayer de fournir autant d’informations possible
à la cliente sur la PPE, les effets secondaires, l’importance de l’adhérence, et le dépistage du VIH.
Questions initiales que le « conseiller » devra poser à la « cliente » :
• Pouvez-vous me dire ce que vous savez du fait d’être infecté par le VIH ?
• Avez-vous déjà entendu parler d’un médicament (prophylaxie post-exposition)
utilisé pour prévenir l’infection par VIH après le viol ? Si c’est le cas, veuillez me dire
ce que vous en savez.
• Avez-vous des questions à poser à propos du médicament ?
La « cliente » décide de prendre la PPE et le « conseiller » continue la conversation
en disant ce qui suit : :
• Il est très important de prendre tous les médicaments chaque jour pendant 28 jours.
Il est également important de les prendre au même moment chaque jour. Est-ce
que vous savez pourquoi ? Pouvez-vous me dire ce que vous pouvez faire pour
vous assurer que vous allez les prendre au même moment chaque jour ?
• Environ la moitié des personnes qui ont pris le médicament de la PPE développent
des effets secondaires tels que les nausées, la fatigue et les maux de tête. Les
symptômes sont d’habitude bénins et disparaissent quelques jours après. Il existe
d’autres effets secondaires plus graves tels que les lésions du foie et de la moelle
osseuse, mais ils sont très rares et nous ne nous attendons pas à ce que cela arrive
– nous ne connaissons personne ayant connu ses effets secondaires après la prise
de médicament pendant 28 jours seulement. En ce qui concerne les effets
secondaires les plus fréquents que je viens de mentionner, que pourriez-vous
faire au cas où vous avez un des ces effets.
Source: OMS, 2007.
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 161

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
3. Le « conseiller » et la « cliente » devront mimer le jeu de rôle et le conseiller va utiliser les questions
préétablies que vous avez fournies. La cliente répondra en fonction de sa connaissance par rapport aux
questions posées par le conseiller, et ce dernier fournira autant d’informations possibles.
4. Demander aux autres participants de noter pour eux-mêmes les points supplémentaires qu’ils pensent
importants et à inclure dans le counseling.
5. Animer une discussion sur le counseling pour la PPE en faisant des clarifi cations au besoin, et en
invitant les participants à partager leurs expériences pratiques dans ce domaine.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Il se peut que vous vouliez demander aux différents volontaires de jouer le rôle de conseiller dans
les différentes parties du counseling afi n que la plupart des participants aient la chance de mettre en
pratique le counseling sur ce sujet.
La « cliente » peut déjà avoir peu de connaissance sur l’infection du VIH, mais le scénario de
counseling va varier en quelque sorte avec chaque cliente. Ce qui suit constitue quelques points
importants qui devront être couverts pour chaque question :
« Pouvez-vous me dire ce que vous savez sur le fait d’être infectée par le VIH ? »
• Le VIH est un virus qui peut être transmis entre les personnes de différentes manières,
notamment à travers les rapports sexuels. Le SIDA est causé par le virus du VIH.
• La plupart des individus exposés au VIH à travers les rapports sexuels une seule fois ne sont pas
infectés car même si la/les personne(s) qui vous a/ont agressée(s) est/sont VIH positifs, le virus
ne dirige toujours pas vers le courant sanguin. Vous pouvez être exposé par le virus, mais votre
corps pourrait être capable de le combattre.
• En ce qui concerne le contact vaginal, le risque d’infection par un VIH positif est entre un sur
100 et un sur 1000. Pour la pénétration anale, le risque est de 1 à 3 sur 100. L’infection par VIH
est également possible en cas de relations sexuelles orales forcées, mais il est très rare.
• En cas de relations sexuelles forcées traumatiques et de rapports sexuels forcés par plusieurs
agresseurs, les risques d’infection par VIH augmentent. Même s’ils sont réduits dans l’ensemble, il
est toujours important de se protéger contre l’infection par VIH à chaque fois que c’est possible.
« Avez-vous déjà entendu parler d’un médicament (prophylaxie post-exposition) utilisé pour prévenir
l’infection par VIH après le viol ? Si oui, veuillez me dire ce que vous en savez. »
• Ce médicament a été utilisé dans plusieurs situations où un individu a été exposé au VIH.
• Le médicament agit en aidant le corps à combattre le virus et l’empêche de s’introduire dans le
courant sanguin de l’individu pour éviter l’infection.
• Tout le monde n’est pas protégé en prenant ce médicament, et il n’est pas garantit que cela
marche. Mais selon les recherches, cela réduit les risques d’infection par VIH si la personne qui
vous agressée était VIH positif.
• Le médicament est un genre de pilule que vous prenez chaque jour matin et soir pendant 28
jours. (Cela pourrait nécessiter un changement selon le régime utilisé dans un milieu spécifi que).
(suite)
162 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION (suite)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Pour que le médicament soit effi cace, il est très important que vous le preniez chaque jour sans
exception pendant 28 jours.
• Environ la moitié des personnes prenant ce médicament connaissent les effets secondaires. Il
peut s’agir des nausées, de la fatigue et des maux de têtes (dépendant du régime).
• Si toutefois vous décidez de prendre ce médicament, vous devriez commencer immédiatement.
• Vous pouvez arrêter le médicament à tout moment, mais vous n’en bénéfi cieriez pas entièrement,
et si vous êtes déjà VIH positif, vous pourriez développer une résistance aux médicaments qui
aident à empêcher le VIH de devenir le SIDA. Vous pouvez me contacter ou vous mettre en
rapport avec un autre travailleur de la santé à cet endroit avant de penser à arrêter le médicament
avant la fi n des 28 jours.
« Il est primordial que vous preniez le médicament chaque jour pendant 28 jours sans exception. Il est
également important de le prendre à la même heure. Savez-vous pourquoi ? Pouvez-vous me dire ce que vous
pouvez faire pour vous assurer de prendre le médicament chaque jour à la même heure? »
• Pour que le médicament marche convenablement, il est essentiel que sa quantité dans votre sang
reste environ la même tout au long de la journée. C’est pourquoi il est important de le prendre
à des heures spécifi ques chaque jour. Par exemple, si vous le prenez deux fois par jour, faites-le
une fois au réveil le matin et une fois avant de vous coucher le soir (selon le régime). Dépendant
du médicament que vous prenez, l’on peut également vous demander de le prendre avec ou sansrepas.
• Il y a certaines choses que vous pouvez faire pour vous rappeler facilement de prendre les
médicaments. Par exemple : en vous servant de choses que vous faites tous les jours à la même
heure pour prendre les pilules – tel que le fait de se brosser les dents le matin, ou de prendre
un repas ; le fait d’essayer de prendre le médicament à l’heure des repas (si c’est permis) pour
réduire la fréquence des nausées ; penser à des jours où votre routine est différente et penser à
des façons de vous assurer que vous pouvez prendre le médicament à l’heure fi xé ; si vous devez
prendre un médicament avant de vous coucher, essayer de le faire avant de vous allonger afi n
de ne pas vous endormir avant de le prendre ; si vous possédez un téléphone portable, régler
l’alarme à l’heure de la prise du médicament ; penser à demander à un ami de confi ance ou un
membre de la famille de vous aider à vous rappeler de prendre le médicament.
• Au cas où vous oubliez de prendre une dose à une heure ne dépassant pas la moitié de l’heure
de la prise de la prochaine dose, vous pourrez toujours le prendre. Si elle dépasse la moitié de
l’heure, ne prenez pas la dose omise – attendez l’heure de la prise de la prochaine dose. Eviter de
prendre deux doses à la même heure pour rattraper celle omise.
« Concernant les effets secondaires les plus fréquents (nausées, fatigue, maux de tête), que pouvez-vous faire
pour les réduire ? »
• Si vous êtes dans un régime prioritaire (zidovudine et lamivudine), vous pouvez prendre les
médicaments avec les repas.
• Vous pouvez également prendre l’aspirine ou le panadol pour les maux de têtes.
(suite)
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 163

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
CONSEIL POUR LA FORMATION (SUITE)
• Etant donné qu’il n’y a rien à vous prescrire pour la fatigue, il est bon d’essayer de programmer
vos activités de sorte que vous ayez du temps pour vous reposer, et il faudra vous rappeler que
c’est temporaire et que c’est une façon de vous assurer que vous ne développez pas le VIH, ce qui
pourrait vous amener plus tard beaucoup de problèmes sanitaires plus compliqués.
• Il est très possible que vous ne rencontriez aucun effet secondaire, mais si vous avez des
problèmes pour prendre les médicaments à cause des effets secondaires, revenez nous voir
afi n que nous vous aidions à penser à d’autres méthodes de vous assurer que vous pouvez le
continuer tout le long des 28 jours.
Source : OMS, 2007.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling et dépistage volontaire du VIH constituent une partie importante de l’ensemble des
services que les clientes de la fi stule traumatiques devront recevoir, et devront être intégrés avec les
activités de la prophylaxie post-exposition (PPE) du VIH. Le présent curriculum ne fournit pas des
informations détaillées sur le test et le counseling du VIH. Dans la plupart des cas, les structures de
santé en mesure d’offrir une assistance clinique aux femmes et aux jeunes fi lles souffrant de la fi stule
traumatique sont déjà en train de faire le test et le counseling du VIH. Toutefois, si les participants
voudraient obtenir de plus amples informations sur cette activité importante, il faudra expliquer que
d’autres formations pourront être organisées et seront concentrées sur ce sujet et/ou qu’ils pourront se
référer aux ressources suivantes :
• EngenderHealth. 2008. COPE for HIV counseling and testing: A toolbook to accompany the COPE
Handbook. New York.
• L’Organisation mondiale pour la Santé et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/
SIDA. 2007 (ONUSIDA). Guidance on provider-initiated HIV testing and counseling in health facilities.
Genéve.
Aller à la page 227 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 8 : Counseling de la famille de
la cliente.
164 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 7-f
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Questions concernant les infections sexuellement transmissibles
1. Quelles sont les cinq infections sexuellement transmissibles (IST) causées par une bactérie ?
2. Nommer une IST autre que le VIH et qui est causée par un virus. Peut-elle être guérie ?
3. Quelles sont les trois IST qui devront être immédiatement traitées avec des antibiotiques au cas où les
clientes arrivent au centre de santé dans les 72 heures suivant l’incident/les incidents du viol ?
4. Vrai ou faux ? Les femmes n’ont souvent pas de symptômes pour la plupart des IST fréquentes.
5. Citer trois symptômes associés aux IST dont les femmes peuvent souffrir.
6. Vrai ou faux ? Seulement les IST causant l’ulcère sont associées à un risque élevé de l’infection par VIH.
7. Si elles ne sont pas traitées, quelles sont les effets potentiels des IST ?
8. Quelles sont les principaux effets secondaires des antibiotiques utilisés pour traiter les IST bactériennes ?
9. Est-ce que les femmes adultes aussi bien que les jeunes fi lles ayant la fi stule traumatique devront être
traitées pour les IST ? Est-ce que cela concerne les petites fi lles aussi ?
10. Pourquoi est-il important de traiter les clientes pour les IST avant de faire une chirurgie de réparation
de la fi stule ?
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 165

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 7-g
Vue d’ensemble du counseling sur les infections sexuellement
transmissibles
Les clientes de la fi stule traumatique courent le risque d’avoir les Infections sexuellement transmissibles
(IST) étant donné qu’elles sont toutes des survivantes de la violence sexuelle. Les clientes recherchant des
services immédiatement après l’incident de violence sexuelle aussi bien que celles qui se rendent plus tard
au centre de santé devront recevoir du counseling et un traitement pour les IST. Les clientes qui viennent
dans l’intervalle des 72 heures suite à l’incident peuvent être traitées de manière préventive. Tandis que
celles qui viennent après les 72 heures peuvent être déjà infectées et pourront faire le test des IST s’il
existe des structures disponibles pour ces genres de test, ou elles peuvent être traitées à travers la gestion
des syndromes pour des infections spécifi ques. Cependant, la plupart des IST n’ont pas de symptômes,
particulièrement chez les femmes, et il est préférable de faire le test. Les clientes devant subir une opération
de la fi stule devront être testées pour toutes les infections connues avant l’opération.
Le traitement préventif des clientes recherchant de l’aide dans l’intervalle des 72 heures de l’incident
devront recevoir des antibiotiques pour la gonorrhée, la chlamydia et la syphilis. La prévalence des IST
spécifi ques dans tout pays particulier varie. Si le chancre mou et/ la trichomonase sont des infections
fréquentes, les clientes devront également recevoir un traitement préventif pour ces genres d’infections.
Les antibiotiques pour la prévention et le traitement des IST peuvent démarrer en même temps que la
contraception d’urgence et/ou la prophylaxie post-exposition pour prévenir la transmission du VIH, bien
que les doses doivent être réparties ou prises au cours des repas pour réduire les risques de nausée (OMS et
UNHCR, 2004).
Le counseling des clientes sur les IST devra inclure les informations suivantes :
• De quelles IST s’agit-il et comment sont-elles transmises ?
• Les types communs d’IST, les symptômes, le traitement et les effets éventuels
• Les liens qui existent entre les IST et le risque d’infection par VIH
• L’importance d’effectuer tout traitement prescrit
• La transmission éventuelle aux partenaires sexuels
Il est important de couvrir les points suivants au cours du counseling des clientes sur les IST (adapté de
RHRC Consortium, 2004) :
• Les IST font partie des problèmes sanitaires les plus fréquents affectant les adultes dans le monde
entier.
• Les IST peuvent être transmises à travers le contact vaginal, anal ou sexuel oral. Si la cliente est infectée
et a eu des rapports sexuels non protégés avec son partenaire à la suite de l’incident/des incidents de
la violence sexuelle, il est probable qu’elle ait transmise l’infection/les infections. Dans ce cas, il est
important que le/les partenaire(s) soient également testés et traités. Si la cliente est traitée et que le
partenaire ne l’est pas, la cliente peut être réinfectée.
166 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Certaines IST sont causées par une bactérie et peuvent être facilement traitées. D’autres sont causées
par des virus et ne peuvent pas être guéries mais l’on pourrait en assurer la gestion.
• Les IST guérissables les plus fréquentes sont la syphilis, le chancre mou, la gonorrhée, la chlamydia et
la trichomonase.
• Les IST incurables sont celles causées par les virus (par ex. le VIH, le herpès génital, les verrues
génitales et l’hépatite B et C).
• Les IST peuvent avoir de graves conséquences médicales telles que les maladies chroniques, la mort,
l’infécondité, l’avortement spontané, les maladies néonatales et les anomalies congénitales.
• La plupart des IST n’ont aucun symptôme. Cependant ce qui suit constitue quelques symptômes
pouvant apparaitre :
o Ecoulement inhabituel à travers le vagin ou le pénis
o Douleur ou brûlure à la miction
o Démangeaison ou irritation des organes génitaux
o Plaies, ampoules ou grosseurs au niveau des organes génitaux
o Rougeurs, notamment au niveau des paumes de la main ou des plantes des pieds
o Douleurs abdominales basses
o Gonfl ement de l’aine
• Les IST qui causent l’ulcère aussi bien que celles qui ne le causent pas peuvent améliorer les
facteurs de risques de transmission du VIH à travers l’intensifi cation de la nature infectieuse et de la
prédisposition.
• Un traitement effi cace des IST peut réduire les risques d’infection par VIH.
Le tableau suivant fournit des informations générales sur les IST fréquentes. Les prestataires de soins et
les conseillers se référent aux directives nationales pour obtenir de plus amples informations ainsi que des
renseignements spécifi ques aux emplacements pour déterminer ce qui est plus approprié à cet endroit, et
les directives sur le traitement.
Des informations supplémentaires sur les options de traitement des IST, conformément aux directives de
l’Organisation mondiale pour la Santé, sont disponible à l’OMS et le UNHCR, 2004 ; et l’OMS, 2005.
Références
Organisation mondiale pour la Santé (OMS) et United Nations Offi ce of the High Commissioner for
Refugees (UNHCR). 2004. Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with refugees
and internally displaced persons—Revised ed. Genéve. Se référer au lien suivant : www.who.int/reproductivehealth/publications/clinical_mngt_rapesurvivors/
clinical_mngt_rapesurvivors.pdf.
OMS. 2005. Sexually transmitted and other reproductive tract infections: A guide to essential practice. Genéve. Se
référer au lien suivant : www.who.int/reproductive-health/publications/rtis_gep/index.htm.
Reproductive Health Response in Confl ict (RHRC) Consortium. 2004. Emergency contraception for confl ictaffected
settings: A reproductive health response in confl ict—Consortium distance learning module. New York.
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 167

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble sur les Infections sexuellement transmissibles
qui se soignent
Infection Source Symptômes (chez les femmes)
Gonorrhée Bactérie
Neisseria
gonorrhoeae
Chlamydia Bactérie
Chlamydia
trachomatis
Trichomonase Parasite
trichomonas
vaginalis
Jusqu’à 80 % des femmes peuvent
ne pas avoir des symptômes. S’ils
apparaissent, d’habitude ils durent
2 à 7 jours (et ce jusqu’à 30 jours)
après l’infection et se manifestent
comme suit :
• Douleur ou brulure à la miction
• Ecoulement vaginal inhabituel
• Saignement en dehors des
périodes menstruelles
• Saignements après les rapports
sexuels
Jusqu’à 75 % des femmes peuvent
ne pas avoir des symptômes. S’ils
apparaissent, d’habitude ils durent
1à 3 semaines après l’infection et se
manifestent comme suit :
• Ecoulement vaginal inhabituel
• Saignements après les rapports
sexuels
• Saignement en dehors des
périodes menstruelles
• Douleur abdominale
Environ 50 % des femmes ont les
symptômes qui apparaissent et
durent 5 à 28 jours après l’infection
et se manifestent comme suit :
• Ecoulement vaginal inhabituel
• Démangeaison ou brûlure du
vagin et de la vulve
• Gêne au cours des rapports
sexuels ou à la miction
168 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE
Effets secondaires éventuels
(chez les femmes)
Si elle n’est pas traitée, la
gonorrhée peut s’étendre dans
l’appareil reproducteur et
peut entraîner une infection
pelvienne (PID)..
Si elle n’est pas traitée, la
chlamydia peut entraîner
les infections pelviennes et
peut augmenter les risques
d’infection et de transmission
du VIH. Les infections de la
chlamydia peuvent également
entraîner un accouchement
prématuré et peuvent être
transmises au bébé au moment
de l’accouchement, ce qui
peut résulter à la conjonctivite
néonatale et/ou à la pneumonie.
D’après des recherches, la
trichomonase pourrait faciliter
la transmission du VIH.
Concernant les issues de la
grossesse, elle est également
associée à l’accouchement
prématuré, la perte des eaux
précoce et l’insuffi sance de
poids à la naissance.
continué à la plage suivante

Infection Source Symptômes (chez les femmes)
Syphilis Bactérie
treponema
pallidum
(tréponème
pâle)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble sur les Infections sexuellement transmissibles
qui se soignent (suite)
Les symptômes apparaissent par
étapes et peuvent survenir entre
10 jours et trois mois à la suite
de l’infection, en général environ
trois semaines après l’infection. Les
symptômes se manifestent comme
suit à des étapes différentes :
• Syphilis primaire (1à 3 mois) :
petite plaie indolore au niveau
de la zone de contact sexuel,
disparaît d’habitude dans les 4 à 6
semaines même sans traitement.
L’absence de traitement peut
mener à sa progression à l’étape
suivante.
• Syphilis secondaire (1à 3
mois) : éruption cutanée
généralisée pouvant inclure
la paume des mains, la plante
des pieds et les surfaces des
muqueuses. Les symptômes
sont les suivants : fatigue, maux
de gorge, perte de cheveux
irrégulier, douleurs musculaires,
gonfl ement des ganglions
lymphatiques et fi èvre. Les
symptômes peuvent disparaître
en l’espace de quelques semaines
ou d’une année, mais l’infection
va demeurer (elle peut devenir
latente ou progresser à l’étape
tertiaire) si elle n’est pas traitée.
• Syphilis tertiaire (2 à 50 ans) :
30 % des cas non traités
atteindront ce stade qui implique
des lésions internes et peut mener
à des problèmes de coordination,
à la paralysie, l’engourdissement,
la cécité graduelle, la démence,
la lésion conjointe, la maladie du
cœur et éventuellement la mort.
Effets secondaires éventuels
(chez les femmes)
Se référer à la syphilis tertiaire
(colonne précédente) sur les
complications potentielles.
continué à la plage suivante
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 169

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble sur les Infections sexuellement transmissibles
qui se soignent (suite)
Infection Source Symptômes (chez les femmes)
Chancre mou Bactérie
haemophilus
ducreyi
Adapté de : RHRC Consortium, 2004.
Les femmes peuvent être
asymptomatiques, mais
généralement les symptômes
apparaissent 3 à 4 jours après
l’infection (et peuvent aller jusqu’à
14 jours après l’infection). Les
symptômes sont les suivantes :
• Ulcères douloureuses avec des
parois irrégulières au niveau ou
autour des organes génitaux
• Gonfl ement douloureux des
ganglions lymphatiques
• Ulcération des ganglions
lymphatiques
170 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE
Effets secondaires éventuels
(chez les femmes)
Aucune complication
généralisée.

Document supplémentaire
Document supplémentaire 7-h
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Prophylaxie post-exposition (PPE) pour l’infection par VIH
Bien que les risques de transmission du VIH au cours d’un seul épisode de relation sexuelle soient
relativement faibles, les clientes ayant souffert de la violence sexuelle ont des préoccupations bien fondées
concernant le résultat éventuel pour la santé, particulièrement dans un endroit où la prévalence du VIIH
est élevée. Le risque d’infection par VIH peut être plus élevé dans les cas de viol que dans les relations
consensuelles à cause du traumatisme physique. Les clientes de plus jeune âge peuvent également courir de
plus grands risques à cause de l’immaturité physiologique (cellules vaginales et du col de l’utérus).
Des recherches ont démontré que l’utilisation des antirétroviraux en un temps court en tant que
prophylaxie post-exposition (PPE) est une méthode effi cace pour la réduction du risque d’infection par VIH
dans certains cas. Les signes concernant l’effi cacité de l’utilisation de la PPE dans les cas d’agression sexuelle
ne sont pas concluant, mais l’on croit qu’elle est bénéfi que si la cliente parvient à accéder aux services
sanitaires dans les 48 à 72 heures après le viol. La PPE ne peut pas être considérée comme effi cace à 100%.
Cependant, la PPE devra être offerte aux clientes de la fi stule traumatique qui viennent dans les 72 heures
après le viol à moins que l’on ne connaisse déjà que la cliente est VIH positive. Dans des cas où la cliente a
été violée plus d’une fois pendant une période, l’intervalle de temps de 72 heures s’applique à l’exposition
éventuelle la plus récente. Si l’on connait déjà que la cliente est VIH positive, la PPE ne devra pas être
offerte étant donné qu’elle n’aura aucun effet et peut augmenter les risques de la cliente à développer une
résistance à la thérapie antirétrovirale (OMS, 2007).
La thérapie de la PPE est recommandée si :
• Moins de 72 heures se sont écoulées depuis l’incident du viol le plus récent, l’on ne connait pas si la
cliente est VIH positive, la séropositivité de l’agresseur/des agresseurs est soit connue ou inconnue, et le
viol a impliqué un ou la plupart des éléments suivants :
o Le contact vaginal a eu lieu sans préservatif (ou le préservatif était utilisé mais a éclaté ou s’est glissé
par la suite).
o Le contact oral a eu lieu avec éjaculation.
o Le sang ou l’éjaculat des agresseurs/de l’agresseur a eu un contact avec la muqueuse ou la peau non
intacte de la cliente pendant l’agression.
o La cliente était inconsciente au moment de l’agression et n’est pas sûre de la façon dont elle s’est
déroulée.
o La cliente a été victime d’un viol en bandes.
(Adapté de : OMS, 2007.)
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 171

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Régime de la PPE
• Si la cliente est éligible pour la PPE selon les critères ci-dessus, le traitement (dose initiale) peut
démarrer soit avant le test de VIH ou une heure ou deux heures après les résultats du test, au cas où le
test rapide est disponible.
• Le régime prioritaire de la PPE est basé sur une combinaison de deux médicaments qui sont : la
zidovudine et la lamivudine. Il existe d’autres médicaments qui peuvent également être prises avec
la lamividine à la place de la zidovudine, mais cela dépend du médicament utilisé dans le pays. Le
personnel médical devra consulter les protocoles nationaux pour de plus amples informations.
• La dose complète de la PPE est de 28 jours et la respecter est très importante étant donné qu’il est
supposé plus effi cace uniquement à la dose complète.
• Il existe trois options pour le dosage :
o La fourniture d’un échantillon de dosage de 1 à 7 jours de dose si la cliente peut revenir 1 à 3 jours
après pour le test complet du VIH et le counseling, et pour récupérer le reste du médicament. Cela
encourage la cliente à revenir pour obtenir des services et minimise également les pertes dans le cas
où le traitement est interrompu.
o Le dosage progressif où l’on donne à la cliente des médicaments chaque semaine ou chaque 15 jour
pour encourager le suivi et minimiser les pertes.
o Le dosage complet pour les 28 jours, spécialement si la cliente pourrait ne pas revenir à l’hôpital ou
à la clinique pour le suivi.
• Parmi les effets secondaires, il y a les nausées et la fatigue. Si possible, l’on devra également donner à la
cliente des antinauséeux.
• La PPE devra également être offerte aux clientes de plus jeune âge (les fi lles), en tenant en compte le
dosage adéquat selon le poids.
• Les femmes enceintes peuvent prendre le régime prioritaire de la PPE sans danger. (il est contreindiqué
de combiner le tenofovir et l’emtricitabine.)
(Adapté de : OMS, 2007.)
Points clé pour le counseling
Les points clé suivants devront être inclus dans le counseling des patients de la fi stule traumatique en ce qui
concerne le VIH et la PPE:
• Le VIH et la possibilité de transmission. Au cas où elle ne le connait pas encore, la cliente devra être
informée de la possibilité d’être infecté par le VIH à la suite de la violence sexuelle qu’elle a subie. Il est
essentiel d’évaluer la compréhension que la cliente a du VIH et du SIDA et de fournir des informations
de base sur le VIH, au besoin. La probabilité de contracter le VIH à partir d’un seul incident de relation
consensuelle par contact vaginal est minime (elle est estimée à un sur 100 et un sur 1000). Mais le
risque est réel et peut être plus grand dans le cas du viol pouvant entraîner la fi stule traumatique—
c’est-à-dire, un viol entrainant la déchirure des tissues internes et des plaies ouvertes, et/ou un viol
perpétré par plusieurs agresseurs.
172 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Effi cacité de la PPE. La cliente devra être informée qu’une période de 28 jours de thérapie antirétrovirale
pourrait prévenir une infection du VIH si l’agresseur/les agresseurs était/étaient réellement VIH
positif(s). La PPE n’est pas considérée comme étant effi cace à 100%, et l’on ne connait pas le degré
d’effi cacité dans la prévention de l’infection après les rapports sexuels, mais l’on suppose qu’elle est salutaire.
• Respect du régime de la PPE. La première dose devra être prise le plus tôt possible et même avant le
test de VIH. La cliente devra recevoir des informations sur le régime posologique, la dose journalière
adéquate, et l’importance de la respecter. Il est important de respecter le régime prescrit car il assure
l’effet maximal de prévention et également, au cas où la cliente est VIH positive, le risque de résistance
pour le traitement augmente.
• Effets secondaires. Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées et la fatigue. De tels effets
peuvent être réduits selon le type de régime médicamenteux prescrit, à travers l’ordonnance de
médicaments antinauséeux et en prenant les médicaments au cours des repas.
• Test du VIH. Il est recommandé mais ne constitue pas une condition requise pour les clientes éligibles
pour recevoir la PPE. Il est préférable de refaire le test et le counseling 2 à 4 mois après l’exposition de
la cliente (supposant qu’elle a été capable d’avoir accès aux services avant cette période) et encore une
fois entre 4 et 6 mois.
• Confi dentialité. Comme dans tous les autres aspects relatifs au counseling de la cliente sur le plan
médical et psychosocial, il est important d’insister sur le fait que toutes les informations relatives à
la situation de la cliente, notamment les résultats des tests, doivent être gardés dans la plus grande
confi dentialité.
Consentement éclairé
Le consentement éclairé devra être obtenu avant l’administration de la PPE. Les directives de l’Organisation
mondiale pour la Santé/l’Organisation international du travail sur la PPE pour prévenir l’infection par VIH
indiquent que les informations qui devront être fournies au cours du counseling pour la PPE en tant que
partie intégrante du processus de consentement éclairé sont les suivantes :
• Le risque d’acquérir l’infection par VIH à partir de l’exposition spécifi que
• Le connu et l’inconnu concernant l’effi cacité de la PPE
• L’importance de faire le test du VIH et de recevoir le counseling approprié concernant le post-test (bien
que le test peut être retardé, au besoin)
• L’éventualité d’avoir déjà contracté le VIH devra être évaluée si elles n’avaient pas encore fait le test du
VIH
• Les personnes qui sont déjà infectées par le VIH doivent être renvoyées en consultation vers une
clinique locale pour le traitement, et si elles avaient déjà commencé la thérapie de la PPE, les
médicaments devront être arrêtés lorsque le diagnostic sera confi rmé.
• La PPE devra être administrée aux individus ayant des résultats incompatibles du test rapide du VIH en
attendant les tests de confi rmation des laboratoires
• Le fait que la médication de la PPE sera interrompue si le test initial du VIH est positif : un tel
traitement ne marche pas chez les personnes vivant avec le VIH et pourrait augmenter le risque de
résistance aux médicaments chez les personnes déjà infectées
FISTULE TRAUMATIQUE · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · 173

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• L’importance de respecter la prise des médicaments
• La durée de la période prescrite pour la prise des médicaments (quatre semaines)
• Les effets secondaires fréquents pendant la prise des médicaments de la PPE
• Le fait de pouvoir arrêter de prendre les médicaments de la PPE à tout moment, mais si elles le font,
ils n’en bénéfi cieront probablement pas entièrement si la source à laquelle ils sont exposée était VIH
positive.
• Les médicaments de la PPE peuvent être pris pendant la grossesse et peuvent protéger la femme d’être
infectée par le VIH après l’exposition
• Le fait de continuer d’allaiter en prenant la PPE n’a pas de danger, même si les femmes ont contracté
le VIH pendant l’allaitement, le risque de transmission à travers l’allaitement est plus grand à un
stade précoce de l’infection (un counseling approprié devra discuter d’alternatives sans danger pour
l’allaitement si elles sont acceptables, faisables, très abordables et durables).
• Le fait que l’allaitement exclusif soit fortement recommandé là où il n’existe pas de solutions de
remplacement.
Source : Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2007. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection:
Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP). Genéve. p. 21. Se référer au lien suivant : http://
whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596374_eng.pdf/.
174 · INFORMATIONS SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LE COUNSELING SUR LA SANTÉ · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 8
Counseling de la famille de la cliente
La Session 8 intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale se concentre sur les besoins en
counseling des familles des clientes de la fi stule obstétricale, particulièrement sur le but du counseling offert
aux membres de la famille à chaque étape de prestation de service, sur les questions pouvant être traitées de
la meilleure façon possible dans le counseling conjoint et celles abordées à travers le counseling individuel,
et sur l’utilisation des techniques de counseling pour répondre aux besoins en counseling des membres de
la famille.
Cependant, les clientes de la fi stule traumatique présentent aux prestataires une variété de questions
psychologiques différentes. Etant donné que les époux et les autres membres de la famille peuvent être
une excellente source de soutien aux clientes de la fi stule traumatique, ils peuvent également avoir un
large éventail d’émotions à la suite de la violence sexuelle perpétrée contre les femmes et les fi lles. Durant
les confl its, moment où le viol est utilisé comme arme de guerre, les combattants armés violent parfois les
femmes et les fi lles devant les autres membres de la famille pour terroriser davantage la communauté et
détruire ainsi l’image des hommes et des parents en tant que protecteurs.
Même si les maris et les autres membres de la famille n’ont pas été des témoins directs de la violence,
ceux qui sont les plus proches des victimes peuvent être traumatisés eux-mêmes et seront moins capable
de fournir le soutien affectif et les soins physiques nécessaires. Malheureusement, la moitié ou la majeure
partie de toutes les patientes de la fi stule traumatique qui sont mariées peuvent être abandonnées par leurs
maris à cause du viol et des blessures qui en découlent.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans la présente session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans ce supplément (tel qu’indiqué dans les instructions des cases rose du
curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 8 équivalente : Objectifs de la session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 176 à 181)
• Ressource supplémentaire : Supplément 8A : Impact de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique
sur les maris et les familles (pages 182 à 184)
• Ressource supplémentaire : Supplément 8B : Vue d’ensemble du counseling de la famille de la cliente
[version de remplacement/longue de la Partie A, Activité 1] (pages 185 à 187)
• Ressource supplémentaire : Partie D Points supplémentaires pour la discussion (page 188)
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 175

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
176 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Vue d’ensemble de la Session 8 équivalente
Vue d’ensemble de la Session 8
Objectifs de la session
A la fi n de cette session, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Décrire le but du counseling des membres de la famille des clientes de la fi stule à chaque étape de la
prestation de services
• Lister les membres de la famille pouvant bénéfi cier du counseling
• Distinguer les questions qui pourraient être mieux traitées dans le counseling conjoint (par ex., la
cliente et les membres de la famille), et celles pouvant être abordées de la meilleure façon à travers le
counseling individuel
• Dans les jeux de rôle en salle, faire une démonstration du counseling offert aux membres de la famille
à chaque étape de la prestation de services (au besoin), en utilisant des techniques de communication
pour répondre aux besoins des membres de la famille
• Elaborer des études de cas de clientes qui ont été rejetées par leurs maris
• Elaborer des études de cas de jeunes clientes (fi lle) qui son amenées par les parents ou les autres
membres de la famille pour obtenir des services
• Etudier les différentes manières selon lesquelles la violence sexuelle affecte la famille (traumatisme de
la famille à travers la perte des êtres chers et la violence qu’ils ont subie) ainsi que les attitudes des
familles, les idées fausses et les opinions sur la fi stule traumatique
• Défi nir la médiation familiale et décrire la manière dont elle fonctionne
POINTS À RETENIR
Les membres de la famille jouent un rôle particulièrement important dans la réussite globale
de la réparation de la fi stule et dans la réinsertion sociale de la cliente dans son foyer et dans sa
communauté. Toutefois, le fait de décision qui parmi les membres de la famille seront impliqués,
et à quelles étapes des soins de la cliente, dépend de la situation particulière de la cliente et sa
volonté pour les impliquer.
Les prestataires doivent être sensibles aux besoins et désirs de la cliente en ce qui concerne
l’implication de sa famille dans ses soins, et ne devront inclure d’autres personnes (comme son
mari ou les autres membres de la famille ou des amis) dans les séances de counseling que si la
cliente le souhaite.
Les prestataires devraient respecter la vie privée et la confi dentialité de la cliente en ne peut
que fournir des informations sur l’état et le traitement de la cliente aux membres de la famille si
seulement la cliente est présente et/ou demande que ces informations soient partagées avec sa
famille.
(suite)

POINTS À RETENIR (SUITE)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
La manière dont un membre de la famille est invité à soutenir la cliente dépend des besoins de
la cliente et des capacités du membre de la famille. Afi n de maximiser la capacité de chaque
membre de la famille choisie pour soutenir la cliente, les prestataires doivent fournir en temps
opportun un counseling ciblé à tous les membres de la famille qui vont aider dans les soins de la
cliente.
Les avantages du counseling offert aux couples sont les suivants :
o Il est plus probable qu’ils respectent la période recommandée d’abstinence après la réparation
chirurgicale.
o Ils feront un meilleur usage des méthodes contraceptives.
o Ils seront plus susceptibles de prendre des décisions ensemble.
o La communication entre les deux sera renforcée.
o Les prestataires auront l’opportunité de réitérer les messages importants pour réduire le
stigmate de la violence sexuelle et expliquer les effets psychologiques fréquents de celle-ci.
o Le prestataire pourra directement conseiller le mari de la cliente sur la possibilité de
transmission du VIH/des IST et sur les autres conséquences sanitaires de la violence sexuelle.
Les avantages du counseling conjoint offert aux membres de la famille et aux clientes sont les
suivants :
o Les clientes seront plus susceptibles de revenir pour des visites de suivi.
o Les clientes seront plus susceptibles de rechercher en temps opportun des soins médicaux,
gynécologiques et obstétricaux.
o Les clientes auront de meilleurs résultats concernant leur santé
o Les clientes se sentiront soutenues par le prestataire en discutant des aspects psychologiques
de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique avec les membres de la famille.
Les risques du counseling offert au couple en même temps ou counseling conjoint pourraient
entrainer ce qui suit :
o Exposer les informations que la cliente ne veut pas partager
o Interdire à la cliente le droit au choix éclairé
o Causer des confl its au sein du couple ou de la famille
Lorsqu’une cliente de fi stule obstétricale retourne dans sa communauté, qu’elle rejoigne le
domicile conjugal ou non, elle aura besoin de soutien sur le plan social, matériel et socioéconomique
de la part de sa famille et de sa communauté.
Si la cliente n’est pas accompagnée par un membre de sa famille, le conseiller sociopsychologique
devra demander les raisons et/ou s’enquérir de la personne qui pourrait aider la
cliente durant le processus de récupération sur le plan physique et concernant sa réinsertion dans
la communauté.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 177

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Présentation/discussion
• Remue-méninges
• Jeu de rôle (Note : Concernant les parties B jusqu’à D, suivre les directives générales concernant le jeu
de rôle ci-dessous. Les particularités de chaque session seront soulignées dans les instructions de la
session.)
Matériels
• Tableau en papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Tableau en papier pour les études de cas de la cliente (à partir de la Session 4)
• Document du participant 8-A : Counseling des membres de la famille de la cliente – Scène 1
• Document du participant 8-B : Counseling des membres de la famille de la cliente – Scène 2 Scenario
• Document du participant 8-C: Counseling des membres de la famille de la cliente – Scène 3
• Document du participant 8-D : Counseling des membres de la famille de la cliente - Scène 4
• Document du participant 8-E : Counseling des membres de la famille de la cliente - Scène 5
• Document du participant 8-F : Membres de la famille clés pouvant soutenir la cliente
• Document du participant 8-G : Soutien social aux clientes de fi stule obstétricale
• Document du participant 8-H : Counseling des membres de la famille de la cliente
• Transparent 8-A : Exemple de guide d’apprentissage du counseling pour les périodes préopératoires et
les périodes postopératoires immédiates
• Transparent 8-B : Exemple de guide d’apprentissage pour les périodes de la sortie/ du suivi
• Support pour les jeux de rôle tels que le matériel éducatif de la cliente, une couverture, un rideau, des
draperies ou autre matériel pouvant rendre les jeux de rôle plus réalistes
• Caméra vidéo et télévision ou moniteur (facultatif)
Préparation préalable
1. Préparer un tableau-papier listant les objectifs de la présente session.
2. Revoir tous les documents et faire une copie pour chaque participant.
3. Préparer les tableaux-papier suivants :
• « Occasions de counseling des membres de la famille : Admission au pavillon et période
préopératoire »
• « Occasions de counseling des membres de la famille : Période postopératoire »
• « Occasions de counseling des membres de la famille : Sortie et suivie »
• Un tableau-papier avec deux colonnes : « Avantages du counseling conjoint » et « Risques du
counseling conjoint »
178 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• « Besoins et préoccupations des membres de la famille : Admission et période préopératoire »
• « Besoins et préoccupations des membres de la famille : Période postopératoire »
• « Besoins et préoccupations des membres de la famille : Sortie et suivie » « Réactions des membres
de la famille envers les clientes de la fi stule : Admission et période préopératoire »
• « Réactions des membres de la famille envers les clientes de la fi stule : Période postopératoire »
• « Réactions des membres de la famille envers les clientes de la fi stule : Sortie et suivie »
4. Préparer la salle de sorte que chaque groupe puisse s’asseoir près de son étude de cas et des tableauxpapier
des sentiments respectifs.
5. Mettre en place la caméra vidéo et la télévision ou un moniteur (facultatif).
NOTE AUX FORMATEURS
Guide général pour le jeu de rôle
Les parties B jusqu’à D de la Session 8 suivent toutes le même format. Ce qui suit constitue un
guide général des jeux de rôle pouvant être utilisé pour toutes les pratiques de counseling dans cette
session, suivant les quatre activités décrites en détail dans le présent guide.
Pendant les jeux de rôle, les participants utiliseront les clientes des études de cas (à partir de la
Session 3) comme personnages. Bien que le processus soit le même pour chaque jeu de rôle, les
transparents, documents et tâches de communication seront différents.
Activité 1 : Remue-méninges/Discussion
1. Poser les questions suivantes aux participants : Quelle est la fi nalité du counseling des membres de
la famille ? Quelles seront les personnes considérées comme membres clés de la famille ? Quelles
sont les informations dont les membres de la famille ont besoin pour soutenir la cliente de la fi stule
au cours de la scène attribuée (par ex., les besoins d’information concernant la cause de la fi stule,
les aspects cliniques et sociaux de leur état et de la fi stule, les effets sur la cliente et sur les membres
de la famille, et les moyens utilisés par les membres de la famille pour offrir leur soutien) ? Quels
sont les autres besoins et préoccupations que les membres de la famille pourraient avoir ?
2. Ecrire les commentaires des participants sur le tableau-papier intitulé «Besoins et préoccupations
des membres de la famille » [scène attribuée].
3. Demander aux participants de réfl échir sur la gamme d’émotions qu’un membre de la famille
pourrait ressentir. Ecrire leurs commentaires sur le tableau-papier intitulée « Réactions des
membres de la famille envers la cliente de la fi stule [scène attribuée], et affi cher le tableau-papier
sur le mur.
4. Demander aux participants la manière dont le prestataire de service peut répondre à ces besoins,
à la fois sur le plan verbal et non verbal. Résumer en expliquant l’importance de rassurer et de
prendre soin des membres de la famille.
5. Résumer en passant en examinant les directives sur le conseil pour la scène.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 179

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
NOTE AUX FORMATEURS
Activité 2 : Préparation au jeu de rôle
1. Projeter les Transparents 8-A et 8-B à partir de l’Annexe D pour fournir un guide pour le
counseling.
2. Distribuer les Documents 8-F : Membres de la famille essentiels pouvant soutenir la cliente ; 8-G :
Soutien social à la cliente de la fi stule obstétricale; et 8-H : Counseling des membres de la famille
de la cliente, que les participants utiliseront comme référence en élaborant les messages à fournir
à la cliente ou à un membre de sa famille. Ces éléments ne sont que des guides, et les participants
devront les comparer avec les protocoles de leurs institutions respectives.
3. Répartir les participants dans les mêmes groupes des clientes d’études de cas que ceux formés
dans la Session 4-A : Activité 6 (page 106 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale).
Positionner chaque groupe près du lieu où les tableaux-papier des études de cas et des sentiments
sont affi chées sur le mur. Attribuer le cadre ou la scène de prestation de services pour le jeu de
rôle.
4. Demander à chaque groupe de faire ce qui suit :
• Elaborer un jeu de rôle de 5 à 10 minutes pour le counseling pendant la scène attribuée
accomplissant les tâches de communication suivantes :
a. Évaluer le membre de la famille le plus approprié pour l’inclure dans le counseling
b. Évaluer la disponibilité du membre de la famille à discuter de ses préoccupations et
sentiments
c. Encourager le membre de la famille à poser des questions et à exprimer ses opinions et
sentiments
d. Répondre aux questions du membre de la famille avec des explications simples
• Ne pas oublier d’utiliser les questions ouvertes ou de sentiment que les participants ont
élaborées pour répondre aux préoccupations sur la sexualité et les rapports sociaux entre les
sexes.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Se rappeler que le formateur pourrait modéliser/démontrer un segment du jeu de rôle ou montrer
des exemples de réfl exion (interprétation des sentiments derrière les propos d’une cliente).
5. Distribuer les supports à chaque groupe.
6. Utiliser les transparents 8-A et 8-B de l’Annexe D, ainsi que le Document 8-H du participant pour
observer ceux qui participent au jeu de rôle, afi n de s’assurer qu’ils suivent les normes relatives au
counseling.
7. Circuler dans la salle et offrir de l’aide à mesure que les participants développent leurs jeux de
rôle.
180 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

NOTE AUX FORMATEURS (suite)
Activité 3 : Pratique des jeux de rôle
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Choisir au hasard un groupe pour procéder à son jeu de rôle afi n que les autres participants
puissent observer, en utilisant la liste de vérifi cation pour le counseling en tant que guide de
l’observateur pour faire des commentaires.
2. Introduire le jeu de rôles en rappelant aux participants le contexte de l’étude de cas.
3. Filmer le jeu de rôles (facultatif).
4. Arrêter le jeu de rôles s’il dépasse l’heure fi xé.
5. Visionner la bande vidéo du jeu de rôle (si la vidéo est utilisée) et discuter pendant 10 minutes, en
posant les questions suivantes :
• Selon vous, qu’a ressentit la « cliente » ou le « membre de la famille » pendant le jeu de
rôles ?
• Quelles sont les tâches de communication accomplies ?
• Les informations fournies ont-elles été techniquement exactes et appropriées ?
• Est-ce qu’un langage simple a été utilisé pour expliquer les questions techniques ?
• Qu’est-ce que le groupe a accompli de manière adéquate ? Commencer par demander au
groupe de s’auto-évaluer, puis demander aux autres participants de faire leurs commentaires ;
fi nir en faisant un résumé des commentaires positifs
• Comment pourraient-ils améliorer (concernant aussi bien la technique que le contenu).
Encore une fois, il faudra commencer par demander au groupe de s’auto-évaluer, puis
demander aux autres participants de faire leurs commentaires, et fi nir en faisant un résumé
des manières de s’améliorer.
Activité 4 : Discussion
1. Résumer les jeux de rôles en posant les questions suivantes :
• Qu’avez-vous appris dans cette session ?
• Comment pourriez-vous appliquer ce que vous avez appris dans votre propre cadre de travail ?
2. Soyez prêt pour effectuer votre propre jeu de rôle de démonstration au cas où des étapes ou
compétences essentielles doivent être renforcées.
Durée (totale) de la session : 4 heures, 35 minutes, to 4 heures, 50 minutes
Aller à la page 233 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 8 : Etapes de la formation.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 181

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 8A
182 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Impact de la violence sexuelle sur les maris et les familles
NOTE AUX FORMATEURS
A cette étape de la formation, les participants auront concentré presque toute leur attention sur la
compréhension des expériences et des besoins de counseling des clientes de la fi stule. Mais le fait
d’aider la cliente de la fi stule traumatique à réussir à faire face aux problèmes sur le plan psychosocial
et physique implique également la nécessité de traiter les questions en rapport avec sa famille. Cette
dernière jouera un rôle particulièrement important dans la réussite de son rétablissement aussi bien
physique que psycho-social.
L’activité mise en évidence dans le présent supplément a pour but d’aider les participants à changer
leur manière de penser concernant la cliente en tant qu’individu dans un contexte plus large de
sa famille. La présente activité, ainsi que les autres qui suivent dans cette session vont donner aux
participants l’opportunité d’établir un lien entre les idées et expériences générées au cours de leurs
activités antérieures.
Durée : 10 minutes
Préparation préalable
1. Clouer les trois tableaux-papier découlant de l’activité de la session 2 sur le «rassemblement des idées »,
Partie 2 (Fistule traumatique et impact psychosocial au niveau individuel, familial et communautaire) soit
sur la planche du tableau papier soit sur les murs de la salle de formation en utilisant une autre feuille de
papier pour les couvrir jusqu’au moment où ils sont utilisés dans l’activité.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les maris et les autres membres de la famille jouent un rôle important dans l’expérience de la cliente
de la fi stule traumatique et peuvent être une excellente source de soutien. L’on sait également que la
violence sexuelle contre les femmes ou les fi lles peuvent avoir un profond impact psychosocial sur les
membres de sa famille. Durant les confl its, au moment où le viol est utilisé comme arme de guerre, les
combattants armés violent parfois les femmes et les fi lles devant les autres membres de la famille pour
terroriser davantage la communauté et détruire ainsi l’image des hommes et des parents en tant que
protecteurs. Même si les maris et les autres membres de la famille n’ont pas été des témoins directs
de la violence, ceux qui sont les plus proches des victimes peuvent être traumatisés eux-mêmes et
seront moins capable de fournir le soutien affectif et les soins physiques dont les victimes ont besoin.
Malheureusement, dans certains cas, les maris et les autres membres de la famille peuvent aller
jusqu’à rejeter la survivante. (suite)

CONSEIL POUR LA FORMATION (suite)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les maris et les autres membres de la famille des clientes de la fi stule traumatique ressentent une large
variété d’émotions parfois confl ictuelles à la suite des situations suivantes :
Sentiments négatifs :
• Culpabilité, colère, et/ou impuissance à cause de leur incapacité d’empêcher l’agression de se
produire ou de protéger la femme/fi lle
• Peur et sentiments liés au traumatisme à cause de la violence ; crainte des conséquences
sanitaires telles que le VIH et les autres IST
• Peur du fait que les membres de la famille vont subir encore des agressions similaires dans le
futur
• Honte dirigée contre les survivantes à cause du stigmate sociale associé au viol
• Dégoût à cause des aspects physiques des blessures de la fi stule traumatique
• Colère/ressentiment contre la victime du fait de ne pas pouvoir travailler à cause des blessures et/
ou stress en rapport avec d’autres responsabilités de prise en charge
Sentiments positifs :
• Compassion pour la survivante
• Sens de l’engagement pour le soutien de la survivante pendant son rétablissement
• Facteur protecteur (jouer le rôle de protecteur)
• Responsabilisation afi n de pouvoir aider la survivante à avoir accès aux soins dont elle a besoin
Il est également possible que le mari et/ou les autres membres de la famille de la cliente, euxmêmes,
aient subi une violence sexuelle ou d’autres événements traumatiques. Bien que le but
de faire le counseling aux membres de la famille repose sur le fait d’aider les travailleurs sociaux
à faciliter un bon rétablissement à la cliente, il est important que les prestataires gardent à l’esprit
qu’ils peuvent rencontrer des travailleurs sociaux ayant une variété de sentiments découlant de leur
propre expérience personnelle. Le rôle du prestataire, d’abord et avant tout, consiste à répondre aux
besoins de la cliente, mais il peut y avoir également des opportunités de renvoyer en consultation les
membres de la famille vers d’autres services pour des soins les concernant.
Activité 1 : Mise en train (10 minutes)
1. Rappeler aux participants que durant les sessions précédentes, ils ont couvert un grand nombre de
sujets se concentrant sur la compréhension et la réponse aux besoins des clientes de la fi stule, y compris
les clientes de la fi stule traumatique.
2. Demander si un des participants se rappelle de l’exercice de Rassemblement des idées qu’ils ont effectué
au cours de la Session 2 (Compréhension de la fi stule traumatique), Partie E (Fistule traumatique et
impact psychosocial aux niveaux individuel, familial et communautaire). Aider les participants à se
rappeler de l’idée générale de l’activité.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 183

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
3. Sur trois nouvelle feuilles des tableaux-papier, demander aux participants d’identifi er différents types
d’impact psychosocial que la fi stule traumatique peut avoir au niveau individuel (tableau-papier 1),
familial (tableau-papier 2) et communautaire (tableau-papier 3), et écrire les réponses sur les nouveaux
tableaux-papier à mesure qu’ils sont annoncés par les participants.
4. Quand les participants auront terminé, découvrir les tableaux de conférence sur lesquels vous avez
résumé auparavant les résultats de l’activité de Rassemblement des idées à partir de la Session 2,
Partie E. Diriger une discussion en comparant l’impact psychosocial de la fi stule traumatique que les
participants avaient identifi é au début de la formation, avec le sujet dont ils viennent de discuter au
cours de cette activité.
5. Conclure la session en faisant un résumé de l’impact de la fi stule traumatique et de la violence sexuelle
sur les membres de la famille, notamment les époux des clientes. Se référer aux points soulevés dans le
premier conseil pour la formation ci-dessous, en insistant sur le fait que le soutien aux membres de la
famille des clientes est essentiel pour la guérison et le rétablissement, et que les prestataires de soins de
santé ont un important rôle à jouer en aidant la cliente aussi bien que sa famille à être consciente aux
besoins des clientes et à y répondre.
184 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE

Supplément 8B
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie A : Vue d’ensemble du counseling de la famille de la cliente
Durée : 1 heure, 25 minutes
CONSEIL POUR LA FORMATION
Les prestataires de soins de santé soutenant les patientes de la fi stule traumatique peuvent faire face
à un certain nombre de scénarios impliquant la famille des clientes. Cela dépendra en quelque sorte
de l’âge de la cliente ou de sa situation matrimoniale. Par exemple, si la cliente est une jeune fi lle ou
une adolescente qui n’est pas encore mariée, le prestataire devra probablement traiter aussi bien la fi lle
que ses parents et/ou grands parents ou autre proche parent. Dans certains pays, les mineurs qui ont
moins de 18 ans n’ont pas le droit de prendre des décisions légales concernant leurs soins de santé, et
les conseillers socio-psychologiques doivent répondre à toutes ces préoccupations à travers les parents
ou les tuteurs de la cliente. Ils devront être familiers avec le cadre légal de leur pays et travailler en
respectant les normes légales existantes ainsi que les droits de l’enfant.
Les femmes qui ont un âge plus avancé et/ou mariées pourraient être accompagnées de leurs maris et/
ou des autres membres de la famille. Malheureusement, la plupart des clientes de la fi stule sont rejetées
par leurs maris à cause du double stigmate de la violence sexuelle et des problèmes d’ordre physique
accompagnant la maladie. Les femmes sont parfois rejetées également par les autres membres de la
famille. Si une cliente n’est pas accompagnée par un membre de la famille, le conseiller devra sonder les
causes pour deux raisons. Premièrement, la cliente aura besoin d’aide aussi bien pendant la réadaptation
physique que durant le processus de réinsertion communautaire. Deuxièmement, si la cliente n’est pas
accompagnée par un membre de la famille, cela peut signifi er le rejet familial et l’éventuel nécessité
pour le conseiller de s’impliquer davantage dans le soutien de la cliente à rétablir les liens à travers
la médiation familiale. Certains programmes traitant les questions relatives aux besoins médicaux et
psychosociaux des survivantes de la fi stule traumatique utilisent aussi bien les approches générales
du counseling que la médiation familiale. Cette dernière peut être utilisée dans des cas où la cliente
recherche de l’aide pour retourner vers son mari et vers les autres membres de la famille qui l’ont rejetée.
La présente formation se concentre sur les techniques générales de counseling appliquées aux besoins
et préoccupations des patientes de la fi stule traumatique. La médiation est généralement un processus
beaucoup plus compliqué traitant les aspects spécifi ques de la situation de la cliente, et visant à
faciliter la réconciliation et l’entente au sein de la famille. La médiation exige des compétences en
communication et en négociation entre deux ou plusieurs personnes. De telles qualifi cations doivent
être acquises par les prestataires et les conseillers, mais elle n’est pas couverte par la présente formation.
Au cours de cette session, il faudra inclure une discussion sur les différences qui existent entre le
counseling et la médiation, en vous inspirant des expériences de tout participant qui ont pu être
impliqués dans une activité de médiation. Cela peut être effectué au moment d’introduire l’exercice et
à des points différents lorsque les groupes présenteront leur travail. Si possible, aider les participant à
identifi er des ressources supplémentaires de la formation pour acquérir des compétences en médiation,
tout en clarifi ant que cette formation va continuer à se concentrer sur le counseling en général.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 185

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Préparation préalable
1. Préparer trois tableaux-papier en les tenant horizontalement et en dessinant six colonnes sur chacun qui
vont être utilisées dans l’Activité 1. Les titres pour ces colonnes sont les suivants :
Groupe
de la
cliente
Préposés à
l’entretien
Sujet éventuels pour le counseling
Besoins
physiques et
psychosociaux
de la cliente
Activité 1 : Travail en petit groupe (45 minutes)
1. Introduire cet exercice en expliquant (1) qu’il existe des opportunités d’offrir le counseling aux clients et
à leurs maris/familles à chaque étape des soins ; (2) les familles des clientes ont besoin de counseling sur
l’impact physique et psychosocial de la fi stule traumatique afi n de comprendre la situation actuelle de
la cliente ; en même temps, elles peuvent également avoir besoin de counseling eux-mêmes pour aider
à aborder la variété de sentiments que les clientes pourraient avoir ; (3) si les besoins en counseling
des membres de la famille sont au-delà de leur capacité, les prestataires et les conseillers sociopsychologiques
peuvent toujours être en mesure de fournir des informations très précieuses et faire une
orientation vers d’autres services.
2. Demander aux participants de se diviser en trois groupes.
3. Expliquer que chaque groupe va discuter des besoins en counseling des membres de la famille pour
différents types de clientes : (1) les fi llettes et les adolescentes ; (2) les femmes mariées en âge de
procréation ; et (3) les femmes adultes. Si le nombre de participants par groupe est trop grand de faire
un travail signifi catif, aider les participants à créer des groupes plus petits par catégorie de cliente.
186 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Besoins
psychosociaux
des préposés à
l’entretien Action
Messages
clé

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. En utilisant les feuilles du tableau-papier préparé pour cette exercice, demander aux participants dans
chaque groupe d’identifi er les préposés à l’entretien éventuels, la variété de leurs besoins éventuels (y
compris les informations fournies aux membres de la famille sur la situation physique et psychosociale
de la cliente, ses besoins, choix, etc., et leurs propres besoins), les actions éventuelles pour s’assurer que
l’on s’est occupé de ces besoins; et les message relatifs clé au counseling devant être fournis au groupe
pour faciliter le rétablissement .
5. Lorsque les groupes auront terminé, demander au représentant de chaque groupe de faire un résumé de
leur discussion pour le reste des participants.
6. Donner à chaque participant une copie du Document 8-F et 8-G tiré du Counseling de la cliente souffrant
de la fi stule obstétricale.
7. Animer une discussion sur la variété des besoins des membres de la famille que les prestataires et les
conseillers pourraient rencontrer dans leur travail, et des différentes manières de répondre à ces besoins.
Il faudra se référer également aux différences qui existent entre le counseling et la médiation.
Retourner à la page 234 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Activité 2.
FISTULE TRAUMATIQUE · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · 187

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
188 · COUNSELING DE LA FAMILLE DE LA CLIENTE · FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
Partie D : Le counseling à la sortie—Points supplémentaires pour la
discussion
La discussion concernant les besoins en counseling des clientes à la sortie devra couvrir les questions
relatives à la sexualité, l’hygiène, les grossesses futures et le besoin de préparation pour les grossesses
précoces, le stigmate, les compétences professionnelles et les liens éventuels avec les groupes de soutien
communautaires, le cas échéant.
En outre, dans le contexte spécifi que de la fi stule traumatique, la discussion devra inclure le stigmate
lié aussi bien à la fi stule qu’à la violence sexuelle, ainsi que les réponses affectives à la violence sexuelle
survenue pendant une longue période suivant l’événement. L’on devra également étudier particulièrement
la situation des femmes dont la fi stule pourrait être le résultat d’une grossesse ou d’un accouchement d’un
enfant conçu lors d’une violence sexuelle.
Il est important de rappeler aux participants que les partenaires ou les conjoints pourraient avoir besoin de
counseling traitant des questions suivantes :
• Les mythes/idées fausses sur la fi stule traumatique et la violence sexuelle
• La manière de traiter la dépression ou d’autres conséquences psychologiques et physiques de la fi stule
traumatique et de la violence sexuelle
Aller à la page 249 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 9 : Soutien à la cliente de la
fi stule obstétricale.

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Session 9
Soutien de la cliente de la fi stule traumatique
La Session 9 intitulée Counseling de la cliente souffrant de la fi stule obstétricale traite la question relative
aux besoins d’assurer que la cliente de la fi stule reçoit le niveau nécessaire de soutien communautaire,
en insistant sur l’organisation ou le développement des groupes de soutien pour les clientes de la fi stules
obstétricale, et d’identifi er les organisations et services communautaires disponibles pour les clientes de la
fi stule obstétricale afi n d’établir un lien entre les clientes et ces structures. A cause des circonstances des
clientes de la fi stule traumatique, les formateurs doivent penser à inclure un éventail plus large de matériels
dans la présente session de formation, tel que l’importance de se concentrer sur la faculté de récupération
de la cliente, la nécessité d’examiner les besoins permanents en counseling des clientes de la fi stule
traumatique dont l’opération a été retardée ou dont la fi stule est inopérable, ainsi que la manière dont les
travailleurs de la santé et les conseillers peuvent soutenir les clientes de la fi stule traumatique au niveau
communautaire, particulièrement à travers des activités avec les hommes (telles que les activités de Men As
Partners® [MAP]).
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans cette session, se référer aux éléments suivants
contenus dans le présent supplément (tel qu’indiqué dans les instructions des cases rose du curriculum de
formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 9 équivalente : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels et Préparation préalable (pages 190 à 194)
• Ressource supplémentaire : Partie A : Activité 1 Points supplémentaires pour la Discussion (page 195)
• Ressource supplémentaire : Partie A : Activité 3 Points supplémentaires pour la Discussion et
démarches (page 196)
• Document supplémentaire 9-a : Exemples de groupes de soutien pour les clientes basée à la structure
(pages 197 et 198)
• Ressource supplémentaire : Supplément 9A—Partie C : Liens avec la communauté (pages 199 à 202)
• Document supplémentaire 9-b : Exemples de soutien aux clientes basée à la structure (pages 203 à
206)
• Ressource supplémentaire : Supplément 9B—Partie D : Implication des hommes en tant que
partenaires au niveau communautaire (pages 207 à 210)
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 189

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Vue d’ensemble de la Session 9 équivalente
Vue d’ensemble de la Session 9
Objectifs de la session
A la fi n de la formation, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Démontrer l’importance de se concentrer sur la faculté de récupération de la cliente
• Raconter les histoires de réussite et décrire la manière dont elles sont utilisées pour assister les femmes
qui sont à la structure pour subir une intervention
• Décrire les besoins permanents des clientes de la fi stule traumatique pour qui l’opération est retardée
ou dont la fi stule est déterminé comme inopérable
• Apprendre comment former les groupes de soutien aux clientes au sein de la structure
• Localiser les réseaux de soutien communautaire, les activités génératrices de revenue et les
opportunités d’éducation (le cas échéant)
• Faciliter le contact de la cliente avec les réseaux de soutien communautaire existants et les
organisations d’accès qui les assisteront à travers des activités génératrices de revenu et les opportunités
d’éducation (au cas où les réseaux et les organisations sont disponibles)
• Identifi er les voies et moyens permettant aux travailleurs de la santé et aux conseillers sociopsychologiques
de soutenir les clientes de la fi stule traumatique au niveau communautaire à travers
des activités générales d’IEC et des activités spécifi ques avec les hommes i.e., MAP)
• Identifi er les voies et moyens permettant aux travailleurs de la santé et aux conseillers sociopsychologiques
de promouvoir les approches de MAP concernant les questions relatives à la fi stule
traumatique et à la violence sexuelle au niveau communautaire
Note: S’il n’existe aucune ressource ou organisations communautaires dans lesquelles les clientes peuvent
être soutenues, la présente session pourra se concentrer uniquement sur l’utilisation des histoires de
réussite dans l’assistance des clientes de la fi stule.
190 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

POINTS À RETENIR
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises manières d’organiser ou développer des groupes de
soutien aux clientes de fi stule obstétricale. Le degré de réussite de ces groupes de soutien
dépendra de la manière dont ils répondent aux besoins et souhaits des clientes
Les clientes ayant une fi stule obstétricale actuellement et/ou réparée peuvent fournir une
ressource importante pour la création des groupes de soutien, des histoires de réussite, et des
liens avec les services communautaires.
Les prestataires ont besoin de connaître les organisations et services communautaires disponibles
pour les clientes de la fi stule obstétricale afi n de les mettre en rapport avec les clientes à la sortie.
Les clientes hospitalisées pendant une longue période à cause des complications liées aux
procédures chirurgicales (le besoin d’attendre l’arrivée d’un spécialiste), ou nécessitant plusieurs
opérations, peuvent avoir d’autres besoins de soutien.
Les clientes ayant une fi stule inopérable peuvent être déprimées ou anxieuses et auront d’autres
besoins de counseling concernant la manière de vivre positivement avec leur maladie et de
prendre soin d’elles-mêmes sur le plan physique.
Les jeunes fi lles atteintes de la fi stule traumatique pourraient avoir besoin d’être convaincues
d’attendre jusqu’à ce que les tissus soient régénérés pour effectuer une opération réussie de
la fi stule. Les fi lles et/ou leurs familles peuvent avoir besoin de soutien permanent avant de
retourner à l’hôpital pour subir une opération.
Dépendant de la disponibilité des ressources, il se peut que les prestataires soient en mesure
de développer des programmes d’alphabétisation et de formation au sein de la clinique pour
aider les femmes à développer la confi ance en soi et à se préparer pour leur retour dans leur
communauté.
La violence sexuelle entrainant la fi stule traumatique requit une réponse multisectorielle (dans les
domaines tels que la santé, la justice, la protection et le statut socioéconomique); les prestataires
de soins de santé devront être conscients de l’existence de ressources communautaires en dehors
du secteur sanitaire et travailler en leur collaboration de manière effi cace pour s’assurer que
les clientes disposent de la gamme complète d’assistance pour le suivi dont elles ont besoin
lorsqu’elles retourneront dans leurs communautés.
Dans certains cas, les femmes peuvent croire ne plus jamais être en mesure de retourner dans
leurs communautés. Malgré les ressources limitées, les modèles de soutien postopératoire à long
terme dans les structures ayant un lien avec les hôpitaux existent bel et bien.
Au niveau communautaire, les hommes souffrent également du traumatisme qui a affecté leurs
êtres chers qui ont été victimes d’une violence sexuelle. Les hommes peuvent être de puissants
partisans dans les efforts de réponse aux besoins des femmes et des fi lles vivant avec la fi stule
traumatique en les aidant à avoir accès aux service et en les soutenant pendant leur retour dans
leurs communautés après l’opération.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 191

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Présentation/discussion
• Travail en petit groupe
• Travail en grand groupe
• Remue-méninges
• Jeu de rôles
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueur et ruban adhésif
• Tableau en papier comportant les études de cas de clientes (à partir de la Session 4)
• Tableau-papier intitulé « Prise en charge des sentiments de la cliente » pour chaque cliente (tiré de la
Session 4)
• Document supplémentaire 9-a : Exemples de groupes de soutien à la cliente au niveau de la structure
• Document du participant 9-A : Organisations à base communautaire
• Document du participant supplémentaire 9-b : Exemples de soutien offert à la cliente au niveau
communautaire
• Supports pour les jeux de rôles, tels que le matériel éducatif de la cliente, une couverture, un rideau,
des draperies ou autres matériels pouvant rendre les jeux de rôles plus réalistes
• Camera vidéo et télévision ou moniteur (facultatif)
Préparation préalable
1. Préparer un tableau-papier listant les objectifs de la session.
2. Organiser les conférenciers/présentateurs suivants :
• Inviter une cliente ou un prestataire responsable des groupes de soutien aux clientes établis dans
une structure, à faire un exposé sur la manière dont le groupe de soutien a débuté et comment il
fonctionne.
• Si possible, inclure au moins deux actuelles ou anciennes clientes de fi stule prêtes à travailler avec
les participants à l’atelier pour élaborer une stratégie en vue d’utiliser les histoires de réussite. Au
besoin, négocier des honoraires pour les clientes qui viennent pour aider à la présente session.
• Inviter des représentants d’organisations à base communautaire qui travaillent avec les clientes
de fi stule à faire un exposé sur les différentes organisations, les opportunités offertes par les
organisations, et les moyens de communiquer avec les organisations.
3. Faire une copie du Document 9-A du participant pour chaque participant. Si aucune des organisations
communautaires n’est disponible, sauter cette étape.
4. Faire une copie des Documents supplémentaires 9-b et 9-c pour chaque participant.
192 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

5. Préparer les tableaux-papier suivant :
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• « Avantages potentiels des groupes de soutien aux clientes basés dans la structure »
• « Approches pour la création de groupes de soutien basés dans la structure »
• « Organisations à base communautaire » avec deux colonnes : « dénomination » et « Ressources »
• « Recherche de solutions aux problèmes dans le développement des groupes de soutien aux clientes
basés dans la structure ». [En dessous du titre, le présent tableau-papier devra avoir deux colonnes
: celle située à gauche devra avoir comme titre « Problèmes », et celle située à droite « Recherche de
solutions »]
• « Comment est-ce que la fi stule traumatique a un impact sur la communauté ? »
• « Comment la communauté a-t-elle un impact sur les femmes et les fi lles ayant la fi stule traumatique ? »
• « Quels sont les besoins au niveau communautaire pour aider les femmes et les fi lles ayant la fi stule
traumatique ? »
6. Préparer un tableau-papier comportant le titre suivant : « Approches pour l’engagement des hommes ».
En-dessous de ce titre, dessiner le diagramme suivant :
Hommes
en tant que
partenaires de
soutien
Hommes
en tant que
clients
Hommes en
tant qu’agents
de changement
Note: La présente activité est basée sur le matériel tiré de : Le projet ACQUIRE, 2008.
7. Préparer deux feuilles du tableau-papier dont une avec le titre « Les hommes en tant que partenaires
de soutien », et l’autre « Les hommes en tant qu’agents de changement », et accrochez-les sur le mur
afi n que les participants puissent coller au-dessus des feuilles de papier plus petites en tant que partie
intégrante de l’Activité 2, Partie D.
8. Sur les fi ches ou feuilles de papier, écrire les expressions suivantes (une par fi che/feuille) pour les
participants qui vont les utiliser dans l’Activité 2, Partie D.
a. Un travailleur de la santé dans la communauté aide un homme à trouver un moyen de transport
pour aller à l’hôpital où il a appris qu’il y a des docteurs pouvant faire l’opération pour arrêter
l’incontinence de sa femme.
b. Une annonce à la radio incite les hommes dont leurs femmes et fi lles ont été agressées par d’autres
hommes durant le confl it ou à toute autre période, à comprendre qu’elles ne sont pas fautives.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 193

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
c. Au cours du counseling conjoint, un prestataire de soins de santé au niveau de la structure informe
le mari d’une femme ayant une fi stule qu’il ne pourra pas avoir de rapports sexuels avec elle
pendant au moins trois mois suivant l’opération.
d. Un sage du village donne des conseils à un homme et lui dit de ne pas rejeter sa femme qui a été
violée et de la soutenir, elle et ses enfants, aussi bien sur le plan fi nancier que psychologique.
e. Une association des femmes au niveau de la communauté fait appel aux grands frères d’une
adolescente devenue incontinente à la suite d’un viol par des hommes armés de la milice. Elles leur
expliquent que leur sœur a probablement une fi stule et les incitent à l’aider à aller à l’hôpital au lieu
de l’amener chez sa grand-mère pour la cacher.
f. Un programme qui recrute des volontaires hommes pour plaider pour la justice légale des
survivantes de la violence sexuelle.
g. Les hommes dont leurs femmes et les autres membres de la famille de sexe féminin ont été
violées organisent des séances de dialogue communautaire avec les autres hommes pour discuter
l’importance de ne pas blâmer les femmes et les fi lles pour la violence sexuelle qu’elles ont subies.
h. Un groupe théâtral joue une pièce sur les attentes sociales concernant les hommes ayant un
comportement violent, discute avec eux et plaide pour le changement dans la communauté.
i. Une organisation communautaire travaille en collaboration avec les hommes dans des séances
éducationnelles pour identifi er et traiter les normes négatives concernant les rapports sociaux entre
les sexes et développer des comportements sexospécifi ques plus seins et équitables.
j. Une organisation tient des séances pour les militaires faisant la police dans leurs communauté
afi n de les sensibiliser sur la hantise des femmes et de leurs familles du fait d’être violées et leur
demander de l’aide à travers l’établissement de mécanismes de protection pour empêcher les
femmes et les fi lles d’être violées.
k. Les leaders communautaires de sexe masculin se joignent à l’organisation de campagne de
sensibilisation communautaire sur le stigmate lié à la fi stule et à la violence sexuelle, en incitant
les autres membres de la communauté à considérer les femmes et les fi lles ayant eu ces genres
d’expérience comme étant des survivantes qui participent à la bonne gestion de leurs communautés
et qui ont besoin d’être soutenue par la communauté et méritent son assistance.
9. Préparer la salle de sorte que chaque groupe puisse s’asseoir près des tableaux papier comportant leurs
études de cas et sentiments respectifs.
10. Rassembler le matériel et préparer la salle pour les pratiques de jeu de rôles.
11. Mettre en place la caméra vidéo et la télévision ou le moniteur (facultatif)
Durée (totale) de la session : 5 heures, 40 minutes
Retourner à la page 252 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 9 : Etapes de la formation.
194 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie A : Activité 1—Points supplémentaires pour la discussion
Un autre avantage potentiel des groupes de soutien est le fait que :
• Les groupes de soutien offrent aux clients des opportunités de discuter ouvertement de leurs
sentiments concernant la violence sexuelle et le traumatisme dont elles souffrent.
Les formateurs devront également s’assurer que les participants comprennent que les structures traitant les
clientes de la fi stule traumatique traiteront également celles de la fi stule obstétricale, et que les activités de
l’association ne font pas généralement la distinction entre les patientes de la fi stule traumatique et celles
de la fi stule obstétricale. De la même façon, une structure pourrait recevoir des nombres importants de
femmes et de fi lles souffrant de la violence sexuelle et ayant développé une fi stule. A travers les activités des
associations au niveau de la structure, activités qui sont menées pour les femmes et les fi lles survivantes de
la violence sexuelle, les clientes de la fi stule traumatique peuvent le trouver d’une grande aide car cela leur
permet de faire connaissance avec les autres qui ont eu ces mêmes expériences, problèmes et sentiments
découlant du viol, et de se solidariser avec d’autres survivantes.
Retourner à la page 252 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Activité 2.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 195

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Ressource supplémentaire
Partie A : Activité 3—Points et étapes supplémentaires pour la discussion
Les participants en formation devront être conscients du fait que dans beaucoup de cas, les travailleurs
de la santé et les conseillers socio-psychologiques se concentrent exclusivement sur les besoins sanitaires
des clientes. Tandis que les questions sanitaires sont en fait le domaine de priorité dans le traitement de la
fi stule au niveau de la structure, les besoins des clientes sont généralement beaucoup plus importants.
En animant la discussion dans cette activité, les formateurs devront insister sur le fait que bien que les
groupes de soutien se concentrent généralement sur l’éducation par les contacts entres les personnes ellesmêmes
et le soutien affectif autour d’une question sanitaire spécifi que, les clientes de la fi stule traumatique
ont souvent de grandes diffi cultés d’autosuffi sance et font face à des problèmes psychologiques distincts
découlant à la fois directement et indirectement de leurs expériences et de leur maladie. Par exemple, à
l’Est de la République démocratique du Congo, les structures spécialisées dans le traitement des femmes et
des fi lles souffrant de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique ont initié avec succès des groupes de
soutien aux clientes qui se concentrent largement sur ce qui suit :
• Formation axée sur les compétences et production de revenus
• Alphabétisation
• Chorale et groupe de danse
• Groupes de prière
Les formateurs devront également demander aussi bien aux participants qu’aux invités de commenter les
problèmes éventuels pouvant survenir en développant les groupes de soutien au clientes au niveau de
la structure (par ex., le fait qu’il ne peut n’y avoir aucun intérêt dans les activités, que les autres groupes
peuvent se sentir exclus, qu’il peut y avoir un manque de fonds et/ou des diffi cultés dans l’assurance
de la durabilité des activités, qu’il peut y avoir un manque de ressources humaines et/ou des diffi cultés
par rapport au fait de décider de la personne responsable des aspects du groupe, etc.). A mesure que les
participants et les invités pensent aux problèmes éventuels, il faudra également leur demander de discuter
des moyens de rechercher des solutions en les prévenant ou en les traitant à mesure qu’ils surviennent.
Ecrire leurs réponses dans les colonnes appropriées sur le tableau-papier intitulé « Recherche de solutions
aux problèmes à travers le développement des groupes de soutien des clientes basées dans la structure ».
Les formateurs devront fournir également aux participants une copie du Document supplémentaire 9-a :
Exemples de groupes de soutien des clientes basées dans la structure (page suivante), en notant qu’il s’agit
d’exemples concernant quelques approches des programmes établis pouvant aider à produire d’autres idées
sur la manière de créer des groupes de soutien aux clientes basées dans la structure.
Retourner à la 256 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie A : Activité 3, Etape 3.
196 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Document supplémentaire
Document supplémentaire 9-a
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Exemples de groupes de soutien des clientes basées dans la structure
Les clientes recevant des soins médicaux de la fi stule traumatique sont souvent obligées de rester dans la
structure de santé pendant des semaines et même pendant des mois. Etant donné qu’il y a des périodes
où le repos au lit est nécessaire, particulièrement à la suite de l’opération, les clientes peuvent par ailleurs
participer à des activités de groupe pouvant les aider à retourner dans leurs communautés dans une
meilleure situation que lorsqu’elles cont quitté. Voici quelques exemples de groupes de soutien de clientes
basées dans la structure et qui sont actuellement en place dans un certain nombre de cliniques de la fi stule :
Types de groupes de soutien de clientes basées dans la structure :
• Programmes d’éducation (pour les clientes et/ou les enfants des clientes d’âge scolaire)
• Groupes d’alphabétisation des adultes
• Programmes de formation axés sur les compétences (couture, restauration et d’autres compétences en
matière de production)
• Formation sur la production de revenus (compétences en petites et moyennes entreprises)
• Groupes de danse
• Chorales
• Orientation de groupe sur les questions sanitaires
• Orientation de groupe sur les droits humains et les questions d’ordre juridique
Lorsqu’ils sont gérés de manière réussie, les groupes de soutien des clientes basées dans la structure
peuvent profi ter à la cliente en renforçant ses compétences pratiques, en les encourageant à s’entraider et en
facilitant leur rétablissement sur le plan psychologique. Les programmes d’alphabétisation pour les adultes,
par exemple, fournissent non seulement aux clientes des aptitudes à la lecture, mais parfois représentent
une expérience permettant l’apprentissage d’éléments nouveaux et utiles pouvant également donner une
grande confi ance aux femmes dont leur vie avait été sévèrement perturbée par la douleur et la honte.
La danse, les chansons et les activités spirituelles—dans un contexte de groupe dans lequel les femmes
et les fi lles peuvent se soutenir et se réjouir même dans des moments diffi ciles—peuvent jouer un rôle
fondamental dans la réinsertion sociale.
Cependant, il y a des défi s à relever concernant la gestion des groupes de soutien des clientes basée dans la
structure. Pour qu’ils soient couronnés de succès, les programmes ne peuvent pas fonctionner eux seuls ; ils
nécessitent un personnel dévoué chargé de la création et de la gestion des activités. Les aptitudes requises
pour cela – aussi bien les compétences pratiques (par ex., l’enseignement de programmes d’alphabétisation
et la formation axée sur des compétences spécifi ques) que les compétences en facilitation sociale – ne
sont pas les mêmes que les aptitudes cliniques et de counseling et peuvent nécessiter le recrutement d’un
personnel supplémentaire. En outre, d’autres ressources entrant dans la production, particulièrement
concernant les programmes de formation axés sur les compétences, peuvent devenir trop coûteux, et la
durabilité représente parfois un défi .
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 197

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 9A
Partie C : Liens avec la communauté
Durée : 1 heure, 25 minutes
Activité 1: Discussion (15 minutes)
CONSEIL POUR LA FORMATION
Ressource supplémentaire
A travers les différentes sessions, les participants ont fait du brainstorming et discuté des différents
moyens à travers lesquels les problèmes rencontrés par les patientes de la fi stule traumatique ont
un rapport avec leur communauté et l’impact du traumatisme lié au confl it aussi bien au niveau
individuel que communautaire. Cette partie de la formation aide les participants à examiner les
voies et moyens avec lesquels ils peuvent s’assurer que les communautés soutiennent les clientes de
la fi stule traumatique à travers des mécanismes qui leur sont propres. Avant de continuer avec les
activités suivantes, il est utile pour les participants au cours de la formation de consacrer une partie
du temps à réfl échir sur leurs discussions antérieures concernant les clientes de la fi stule traumatique
et les liens avec la communauté. Cela permettra de discuter plus en détail des activités suivantes.
En dirigeant le groupe à travers l’Activité 1, aider les participants à se rappeler de la partie où la
formation a abordé ces questions dans les sessions précédentes. Par exemple :
• Dans la Session 2, Partie E, les participants ont travaillé sur l’exercice concernant le
rassemblement des idées où chaque personne a identifi é une forme d’impact psychologique
que la fi stule traumatique peut avoir sur la communauté. Ensemble, ils ont dressé une liste
comportant les voies et moyens à travers lesquels la fi stule traumatique est ressentie au niveau de
la communauté.
• Dans la Session 2, Document 2-B, les participants se sont renseignés sur les questions sousjacentes
qui ont augmenté la charge de la fi stule traumatique et empêché les femmes et les fi lles
d’accéder aux soins, y compris le manque de services au niveau local, le manque d’information,
le stigmate et l’insécurité.
• Dans la Session 2, Document 2-C et Document 2-E, les participants ont étudié les conséquences
sociales de la fi stule traumatique pour les clientes, notamment le stigmate et l’isolement social,
ainsi que les différentes façons dont la fi stule traumatique impacte sur la communauté—tels que
les sentiments de culpabilité et d’impuissance de la communauté pour n’avoir pas été capable de
protéger les femmes et les fi lles, l’effort fourni par les services sanitaires locaux qui pourraient
être incapables de répondre aux besoins des personnes, et le traumatisme secondaire pour les
individus dans la communauté qui soutiennent les survivantes de la violence sexuelle.
198 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE
(suite)

CONSEIL POUR LA FORMATION (suite)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Dans la Session 3, Partie B, Activité 3, les participants ont discuté d’une série de déclarations
de valeurs notamment les attitudes que les prestataires pourraient avoir à cause des croyances
sociales et communautaires – par exemple, « les femmes qui ont été violées se trouvaient
probablement au mauvais endroit au mauvais moment et auraient dû être plus vigilantes
pour éviter le viol », ou « Lorsque les femmes souffrant de la fi stule traumatique décide de
porter plainte contre le commanditaire, cela peut mettre en danger la sécurité personnelle des
prestataires de soins de santé».
• Dans le Document 6-B : Qualités d’un véritable conseiller socio-psychologique, les participants
ont examiné la manière dont les individus exerçant différentes fonctions, y compris le personnel
du programme communautaire, les leaders religieux et les professionnels des services juridiques
et de protection, sont tous invités à être de véritables conseillers en dialoguant avec les clientes de
la fi stule traumatique et doivent avoir de bonnes compétences en matière de counseling.
• Le Document 6-C : Stratégies de counseling pour traiter les réactions émotionnelles à la violence
sexuelle, souligne qu’une façon d’aider une femme ayant subi une violence sexuelle et qui est
déprimée par la suite, est le fait de l’encourager à exprimer tout embarras, ainsi que toute colère
qu’elle pourrait ressentir contre la communauté concernant son expérience et la façon dont elle a
été traitée.
• Le Document 6-K : Vue d’ensemble de la sortie et du suivi, indique que les conseillers devront
aider les clientes à identifi er et à se mettre en contact avec les groupes communautaires pouvant
les aider.
• Dans la Session 7, Partie A, Activité 4, les participants ont fait du brainstorming sur le soutien et
le suivi de la part de la communauté pouvant être utilisé pour aider les femmes qui sont tombées
enceinte à la suite de la violence sexuelle.
• La Session 8, Partie A, Activité 1 demande aux participants d’identifi er différents types d’impact
psychosocial que la fi stule traumatique peut avoir sur la communauté.
1. Demander aux participants de réfl échir encore sur les sessions de formation qui ont été déjà couvertes
et écrire trois points clé qu’ils ont pensés concernant la fi stule traumatique et la communauté. Un
point devra répondre à la question suivante : Comment la fi stule traumatique impacte-t-elle sur la
communauté ? Le deuxième point devra répondre à la question suivante : Comment la communauté
impacte-t-elle sur les femmes et les fi lles souffrant de la fi stule traumatique ? Le troisième point devra
répondre à la question suivante : De quoi a-t-on besoin au niveau communautaire pour aider les
femmes et les fi lles ayant la fi stule traumatique ?
2. Inviter les participants à partager leurs réponses à la première question et écrire les réponses sur une
feuille du tableau-papier affi chant le titre suivant : « Comment la fi stule traumatique impacte-t-elle sur
la communauté ? » Faire la même chose avec les deux autres questions en notant les réponses sur les
tableaux-papier appropriés.
3. Animer une discussion en rappelant aux participants de toute question soulevée dans les sessions
précédentes (voir Conseil pour la formation ci-dessus pour se référer aux activités précédentes ayant
soulevé des questions s’y rapportant).
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 199

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. Ajouter toute question supplémentaire aux tableaux-papier approprié et s’assurer qu’ils sont accrochés
afi n que les participants puissant facilement les visualiser
5. Faire un résumé en examinant les principaux points soulevés au cours de la discussion.
Activité 2 : Travail en petit groupe (30 minutes)
1. Répartir les participants en quatre groupes et fournir à chaque groupe 3 à 4 feuilles du tableau-papier.
2. Demander à chaque groupe d’identifi er au moins deux « questions clé » à partir des listes dressées
dans l’Activité 1. Une question clé devra sortir de la liste suivante : « Comment la fi stule traumatique
impacte-t-elle sur la communauté ? » et l’autre de la liste « Comment la communauté impacte t- elle sur
les femmes et les fi lles souffrant de la fi stule traumatique ? » Les questions sélectionnées par les groupes
devront être celles qu’ils pensent pouvant être traitées au moins en partie au niveau communautaire. A
la suite d’une brève discussion au sein des groupes pour décider des deux questions sur lesquelles ils
souhaitent travailler, demander à un représentant de chaque groupe d’identifi er laquelle ils ont choisi
pour s’assurer éventuellement que les groupes sont en train de travailler sur les différentes questions clé.
3. Indiquer aux groupes que pour chaque question clé, ils devront discuter des questions suivantes et
écrire leurs réponses sur une feuille du tableau-papier :
a. Quelle est la question clé ?
b. Quel est l’impact de cette question sur la cliente de la fi stule traumatique ?
c. Quelle est la solution à cette question ? (Les membres du petit groupe pourraient penser à plusieurs
solutions possibles, mais ils devront se concentrer uniquement sur une seule).
4. Sur une deuxième feuille du tableau-papier, demander aux participants de tenir la feuille
horizontalement et de dessiner trois colonnes de même largeur sur la page. En haut de la colonne
située à gauche, demander aux participants d’écrire ce qui suit : « Qui dans la communauté devra être
impliqué ? » En haut de la colonne située au milieu, dire aux participants qu’ils doivent écrire ce qui
suit: “Que peuvent-ils faire? » En haut de la colonne situé à droite, ils devront écrire : « Quel genre
d’aide a-t-on besoin au niveau de la structure? »
5. Demander aux participants de faire du brainstorming sur plusieurs points (i.e., réponses éventuelles aux
questions) dans chaque colonne.
6. Inviter un membre de chaque groupe à présenter au reste des participants les résultats du présent
exercice pour chacune des deux questions sélectionnées.
7. Animer une brève discussion sommaire en notant ce qui suit :
a. Le processus de guérison sur le plan physique et psychosocial des clientes de la fi stule traumatique
continue après la sortie de la structure de santé et va bien au delà, et la réussite des efforts des
prestataires dans le traitement des clientes de la fi stule traumatique dépend en partie de ce qui va se
passer au niveau communautaire.
200 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
b. Il existe plusieurs façons selon lesquelles les prestataires et les conseillers socio-psychologiques
peuvent aider les communautés à soutenir les femmes et les fi lles ayant souffert de la fi stule
traumatique.
CONSEIL POUR LA FORMATION
En expliquant l’Activité 2 aux participants, il se peut que vous vouliez donner un exemple de la
manière dont l’exercice devra se faire. Si nécessaire, utiliser l’exemple suivant pour aider à éclaircir
l’exercice :
Tableau-papier 1 :
• Quelle est la question clé ? Les femmes ne peuvent pas accéder aux services parce que qu’elles ne
savent pas que des services de réparation de la fi stule existent.
• Quel est l’impact de cette question sur la cliente de la fi stule traumatique ? Les femmes souffrent
pendant trop longtemps avec la maladie et de ce fait le traitement peut devenir très compliqué.
• Quelle est la solution à ce problème ? Aider les femmes à connaître et à accéder aux services.
Tableau-papier 2 : (tenir le papier horizontalement)
Qui dans la
communauté devra
être impliqué ?
• Travailleurs
de la santé au
niveau
• Chefs de
village
• Associations
de femmes au
niveau
Que peuvent-ils
faire ? (niveau
communautaire)
• Sensibiliser la
population sur
la fi stule et la
durabilité des
services
• Assurer le
transport pour
certaines femmes
pour les aider
à se rendre à
l’hôpital et se
mettre en rapport
avec les services
Quel genre d’aide a-t-on
besoin à la structure ?
• Education sanitaire
sur la fi stule
traumatique
pour les leaders
communautaires
• Sensibilisation de la
communauté
• Remboursement des
frais de transport
aux clientes de la
fi stule ou services
mobiles pour aider
les clientes à se
rendre à l’hôpital
Retourner à la page 240 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Partie C : Activité 1.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 201

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 9-b
Exemples de soutien offert aux clientes au niveau communautaire
Le soutien communautaire pour les femmes et les fi lles qui se sont rétablies de la fi stule traumatique est une
partie essentielle de la guérison à long terme. Dans la plupart des pays affectés par les confl its, il existe des
programmes de réussite qui se concentrent sur les ressources communautaires pour soutenir les femmes et
les fi lles ayant souffert de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique. Il y a plusieurs autres exemples
dans des pays qui n’ont pas été directement affectés par la guerre, mais qui traitent actuellement les
questions relatives à la violence sexospécifi que. Le soutien des clientes au niveau communautaire peut être
sous forme de soutien médical, d’activités économiques et de formation, de soutien juridique, d’activités
psychosociales, de plaidoyer et de sensibilisation au niveau communautaire. Voici quelques exemples avec
des sites web et des informations personne-ressource où l’on peut obtenir de plus amples informations.
Exemples de programme de soutien communautaire pour les clientes de la fi stule
traumatique
Heal Africa (République démocratique du Congo, Nord Kivu)
A travers de ses services hospitaliers à Goma, Heal Africa offre des soins médicaux et du counseling de
façon globale aux femmes et aux fi lles ayant la fi stule traumatique. Heal Africa possède également une
grande structure chargée de la gestion des programmes communautaires à travers la Province du Nord
Kivu. Ils sont organisés en partie à travers les Comités de Neahmiah et le programme de Guéri Mon Peuple
pour le soutien des survivantes de la violence sexuelle. Les Comités de Neahmiah sont composées de
leaders de la communauté et de l’église, d’autorités locales, de travailleurs sociaux et du personnel médical
dans chacune des neuf zones sanitaires de la province. Le personnel de Heal Africa forme les membres
de la comité afi n qu’ils puissent aider les personnes les plus vulnérables dans leurs communautés en les
sensibilisant sur les différentes questions sanitaires, notamment la violence sexuelle et sexospécifi que, et
fournir des informations sur l’endroit où les survivantes de la violence sexuelle peuvent aller trouver de
l’aide. Les Comités de Nehamiah jouent également un rôle très important en aidant les patientes de la fi stule
et les survivantes de la violence sexuelle à se réinsérer dans la communauté après avoir reçu des soins à
Heal Africa. Pour de plus amples information, se référer au site web suivant : http://healafrica.org/cms/
programs/post-confl ict-rebuilding-the-nehemiah-initiative/.
L’hôpital de Panzi (République démocratique du Congo, Sud Kivu)
L’hôpital de Panzi, situé à Bukavu, gère un programme de réparation de la fi stule fournissant une variété
de services de soins médicaux et de counseling aux femmes et aux fi lles souffrant de la violence sexuelle.
L’hôpital de Panzi gère également une clinique mobile menant des activités élargies dans les zone
environnantes environ deux fois par semaine, pour informer les communautés sur la disponibilité des
services, dépister les survivantes de la violence sexuelle ayant des besoins médicaux et psychosociaux,
faciliter le transport des patientes au besoin, et assurer le suivi des femmes et des fi lles après leur retour
dans leurs communautés. La clinique mobile a un personnel composé d’un médecin, d’une infi rmière,
202 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
d’un psychologue et de deux assistants sociaux, et ils se dirigent principalement dans les zones où les
organisations partenaires ont identifi é des femmes qui ont été victimes de viol. Pour de plus amples
informations concernant Panzi Hospital, consulter le site web suivant : www.panzihospitalbukavu.org/
about.php?weblang=1/.
Promotion pour la santé et agroélévage au Maniema (PROSAEMA) (République
démocratique du Congo, Maniema)
A travers le projet Maternité sans risque (MSR) de PROSAEMA, situé à Kindu, Province de Maniema, le
staff médical et un autre personnel fournissent des services de réparation de la fi stule et du counseling
pour les survivantes de la violence sexuelle vivant dans cette zone. Les 20 membres du personnel de
l’Hôpital de MSR (y compris un médecin spécialisé dans la chirurgie de réparation de la fi stule) offrent
des services aux patientes de la violence sexuelle dans quatre domaines essentiels : le traitement médical,
les soins psychosociaux, l’assistance judiciaire et les activités économiques et de réinsertion. Les besoins
psychologiques des patientes sont assurés par des infi rmières formées par diverses Organisations non
gouvernementales (ONG) en matière de counseling et par les services sanitaires gouvernementaux
faisant des formations sur la réinsertion des survivantes de la violence sexuelle. Le personnel fournit
également d’importants services de counseling et travaillent en étroite collaboration avec d’autres
partenaires des ONG au niveau local pour les services d’orientation concernant le soutien psychologique.
Des informations plus détaillées sur les activités de PROSEAMA sont disponibles en français à partir
des ressources en ligne suivantes, notamment : www.unfpa.org/emergencies/symposium06/docs/
dayonesessionfourjeanpascalmanga.doc.
Une présentation est disponible au site web suivant : www.raiseinitiative.org/conf2008/#programme. Des
informations supplémentaires sont également disponibles à cette adresse : prosaema@yahoo.com.
Exemples de programmes de soutien communautaire pour les survivantes de la violence
sexuelle et sexospécifi que dans les zones de confl it
Initiative des services communautaires (Guinée)
En 2001, le American Refugee Committee (ARC) a travaillé en collaboration avec les membres de la
communauté pour établir le Community Services Initiative (CSI) pour les survivantes de la violence
sexuelle et celle dirigée contre les femmes en tant que telles aux camps des réfugiés en Guinée. Parmi tant
d’autres activités, le programme a inclus des services de renforcement des capacité et de génération de
revenus (bourses de formation en fabrication du savon, chinage par teinture, ouvrage à l’aiguille et façon
tailleur ; bourses d’études ; compétences en gestion de l’entreprise, etc.), la gestion des cas médicaux et
l’accès aux services sanitaires, l’éducation et la sensibilisation communautaires sur la violence dirigée contre
les femmes en tant que telles avec les forces de sécurité et les membres de comité des camps, les travailleurs
au niveau des ONG, les travailleurs de la santé et d’autres personnes encore. Une description complète a été
faite concernant la manière dont le programme de service communautaire pour les victimes de la violence
sexuelle et celle dirigée contre les femmes en tant que telles au site web suivant :
www.arcrelief.org/site/PageServer?pagename=programs_GBV_bookspage.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 203

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Synergie des femmes pour les victimes des violences sexuelles (SFVS) (République
démocratique du Congo)
La SFVS est un réseau basé à Goma et composé de 35 organisations locales et internationales qui aident
les survivantes de la violence sexuelle à recouvrer leur santé physique et émotionnelle, sensibilisent
les communautés sur les conséquences de la violence sexuelle, et assurent des services sur le plan
psychologique, économique et juridique pour les femmes et les fi lles ayant subi une violence sexuelle.
Il existe quatre domaines programmatiques qui sont : l’assistance psychosociale ; les soins médicaux ; le
parrainage juridique et le soutien socioéconomique. Les activités sont menées par un réseau de conseillers
socio-psychologiques au niveau communautaire à travers le Nord-Kivu, réseau qui aide les femmes à
accéder aux services en les mettant en rapport avec les partenaires de la SFVS. Elles sont également
concentrées sur les efforts de sensibilisation à travers des groupes de réseau communautaire offi ciel
composés de chefs de village, de sages, d’infi rmières, d’enseignants, de leaders des jeunes et de l’église.
Les conseillers sur le terrain jouent un rôle capital dans ce qui est reconnu comme étant le grand défi à
relever : la réinsertion sociale et économique des survivantes de la violence sexuelle une fois de retour dans
leurs communautés. Pour de plus amples informations sur la SFVS, consulter le site web suivant : www.
raisehopeforcongo.org/synergiedesfemmes, et pour le contact direct, consulter : synergie_sfvs@yahoo.com.
Women in Crisis Movement (Sierra Leone)
Le mouvement Women in Crisis Movement a été établi en 1997 en tant qu’association de petites localités
pour assurer la nourriture, l’habillement, le foyer d’accueil d’urgence et le soutien des femmes et des fi lles
traumatisées lors des confl its, et qui ont quittés la Sierra Leone pour se rendre à la capitale. Ayant son siège
social à Freetown, l’organisation continue actuellement à donner asile et a également établi un centre de
formation professionnelle ayant des opportunités de formation en couture, en aviculture, en artisanat et en
alphabétisation. Pour de plus amples informations, contacter Women in Crisis à son adresse électronique
suivante : womenicm@yahoo.com, ou lire plus sur leurs programmes en consultant : www.un.org/works/
OLD/women/women5.html, et dans la publication du Fonds des Nations Unies pour la population :
Programming to Address Violence Against Women: 10 Case Studies, disponible au site web suivant : http://
www.unfpa.org/upload/lib_pub_fi le/678_fi lename_vaw.pdf.
Women’s Legal Aid Centre (WLAC) (Tanzanie)
Le WLAC travaille activement pendant 18 ans dans le traitement des questions relatives aux droits légaux
des femmes, y compris le counseling et le conseil légal des femmes et des fi lles ayant été victimes de la
violence sexuelle. L’organisation s’active également dans le travail de plaidoyer des réformes législatives et
politiques soutenant les droits des femmes et des fi lles en Tanzanie. A travers le projet Access to Justice for
Refugee Women and Girls, le WLAC fournit des services aux femmes et aux fi lles dans quatre camps de
réfugiés à l’Ouest de la Tanzanie. Des informations supplémentaires sur le WLAC sont disponibles au site
web suivant : www.tanzania.go.tz/population/ngos.html.
Informations générales sur les approches communautaires par rapport à la violence
sexuelle et sexospécifi que
Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP)
Le FNUAP a soutenu plusieurs initiatives à base communautaire dans ses efforts de prévention et de
traitement des questions relatives à la violence sexuelle et à la violence dirigée contre les femmes en tant
que telles, notamment dans les communautés affectées par les confl its. L’organisation de soutien à base
204 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
communautaire peut représenter un défi pour un certain nombre de raisons. Le FNUAP a demandé conseil
à propos des approches de programmation culturellement sensibles fournissant des indications sur le «
travail à l’intérieur du pays » à travers des perspectives du travail des individus sur les questions à travers le
monde. Pour de plus amples informations, consulter :
www.unfpa.org/endingviolence/html/tips/tips.html#1/.
Un guide de contrôle et d’évaluation des interventions sur le renforcement des capacités des
ONG dans les zones affectées par les confl its (Institut de recherche et de formation de JSI)
En partenariat avec le Consortium du Reproductive Health Response in Confl ict (RHRC), l’Institut de
recherche et de formation de JSI a travaillé en collaboration avec les organisations à base communautaire et
les ONG locales dans environ 20 pays affectés par les confl its afi n de promouvoir les services de santé de la
reproduction et de la violence dirigée contre les femmes et les fi lles au niveau communautaire. Le présent
guide fournit une vue d’ensemble des problèmes rencontrés dans les efforts de renforcement des capacités
au niveau communautaire et des informations importantes concernant le contrôle et l’évaluation des
activités du programme. Pour de plus amples informations, consulter le site web suivant : www.rhrc.org/
resources/JSI_ASTARTE_monitoring_evaluating_ngo_ capacity_building_in_confl ict_guide.pdf.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 205

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 9B
Ressource supplémentaire
Partie D : Implication des hommes en tant que partenaires au niveau
communautaire
NOTE AUX FORMATEURS
Vu le rôle crucial que les hommes peuvent jouer dans le rétablissement physique et émotionnel des
clientes de la fi stule (particulièrement les clientes de la fi stule traumatique), cette partie renferme
également un supplément de formation sur les approches pouvant être utilisées pour engager les
hommes dans la réponse des besoins des clientes de la fi stule traumatique au niveau communautaire.
Le supplément 9B présente une série d’activités destinées à examiner les approches concernant
l’engagement des hommes, en se basant sur l’approche Men As Partners ® d’EngenderHealth.
Durée : 45 minutes
Activité 1 : Discussion (15 minutes)
1. Animer une discussion de groupe pour revoir les points déjà discutés par les participants concernant
les besoins des clientes de la fi stule traumatique pouvant être fournis par les hommes au sein de leurs
familles pour leur rétablissement sur le plan physique et émotionnel. Par exemple :
• Le soutien affectif (le fait de ne pas être blâmée pour ce qui s’est passé, le fait de ne pas être rejetée)
• L’aide pour assister aux services (le fait de se renseigner sur la disponibilité des services,
l’encouragement par rapport à l’obtention d’aide, l’assistance pour les frais de transport pour l’accès
aux services)
• La compréhension des questions médicales relatives à la fi stule causée par la violence sexuelle (par
ex., la possibilité d’être infestée par le VIH ou par les autres IST, le besoin d’abstinence pendant la
période de rétablissement postopératoire, le besoin d’éviter les travaux pénibles, le besoin de faire
une planifi cation familiale, et le besoin d’accoucher dans une structure de santé pour les futures
grossesses)
2. Demander aux participants de réfl échir et de discuter sur ce que les clientes de la fi stule traumatique
pourraient avoir besoin et pouvant être fourni par les hommes au niveau communautaire. Ce qui suit
constitue quelques besoins éventuels :
• Le besoin de se sentir en sécurité/protégée de la répétition de l’incident de la violence sexuelle
206 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

• Le fait de se sentir intégrée et acceptée par la communauté
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Obtenir de l’aide de la part des hommes dans la lutte contre les normes et les perceptions de la
communauté concernant les victimes de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique.
• L’implication des hommes
3. Poser les questions ouvertes suivantes : « Quelles sont les approches pouvant être utilisées pour engager
les hommes dans la réponse de ces besoins ? » et noter toute réponse. Inviter tout participant ayant
travaillé dans les efforts consistant à engager les hommes dans les besoins des clientes victimes de la
violence sexuelle et/ou de la fi stule traumatique, à partager certaines de leurs expériences.
4. Résumer la discussion en soulignant que les clientes de la fi stule traumatique ont besoin d’engager les
hommes dans la réponse de leurs besoins aussi bien sur le plan individuel que communautaire, et qu’il
existe différentes approches pour soutenir l’implication des hommes et qui ont être examinées dans la
prochaine activité.
CONSEIL POUR LA FORMATION
Vue la nature socioculturelle de la violence sexuelle et de la fi stule traumatique, il est possible
que les participants, au cours de la séance de discussion sur les besoins des clientes concernant
l’implication des hommes, veuillent se concentrer sur le besoin d’arrêter la violence sexuelle. Les
organisations communautaires dans beaucoup de pays commencent à examiner les voies et moyens
d’impliquer les hommes dans la prévention de la violence sexuelle et d’en faire partie intégrante de
la programmation en matière de violence dirigées contre les femmes en tant que telles. (Les hommes
et les garçons peuvent également être soumis à la violence sexuelle). Toutefois, pour les besoins de
la présente formation, essayer d’orienter la discussion sur les moyens selon lesquels les hommes au
niveau communautaire peuvent aider particulièrement les femmes et les fi lles souffrant de la fi stule
traumatique à accéder aux services dont elles ont besoin et à être acceptées par la communauté
après leur retour de l’hôpital. Les participants, qui sont particulièrement intéressés à l’implication
des hommes dans la violence sexospécifi que au niveau communautaire et qui s’efforce de changer
les normes fi xées selon les sexes et répondre aux besoins des victimes mâles de la violence sexuelle,
trouveront des ressources et idées supplémentaires aux sites web suivants :
• www.engenderhealth.org/our-work/gender/menengage.php
• www.mencanstoprape.org/
• www.preventgbvafrica.org/content/work-men-gender-equality
• www.mensresourcesinternational.org/template.php?page=resources
Activité 2 : Discussion/Travail en grand groupe (30 minutes)
1. Expliquer que les informations contenues dans la présente discussion et dans l’exercice que vous
êtes sur le point de faire sont tirées du curriculum d’EngenderHealth intitulé Engaging Men and Boys
in Reproductive Health in Confl ict and Emergency Settings (Engagement des hommes et des garçons dans la
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 207

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
santé de la reproduction dans les zones de confl its et dans les milieux sinistrés). A mesure que vous dirigez
la discussion en utilisant les points mis en évidence ci-dessous, se référer au tableau-papier préparé
intitulé « Approches pour l’engagement des hommes » et noter que pour les besoins du présent
exercice, les participants devront se concentrer sur les hommes en tant que partenaires de soutien et Les
hommes en tant qu’agents de changement. Les points pour la discussion sont les suivant :
• Les programmes, en général, ont utilisé trois principales approches pour engager les hommes.
Il s’agit des hommes en tant que clients, des hommes en tant que partenaires de soutien, et les
hommes en tant qu’agents de changement.
• De telles approches sont le plus souvent utilisées dans les programmes de santé de la reproduction,
mais elles sont également applicables pour les programmes sur la violence dirigée contre les
femmes en tant que telles, particulièrement l’approche qui se concentre sur Les hommes en tant
qu’agent de changement.
• Les trois approches sont illustrées par trois cercles entrecroisés car elles ne sont pas mutuellement
exclusives. L’idéal serait que, dans la mesure du possible, les programmes devraient s’efforcer de
mettre en œuvre autant d’approches possibles dans le travail effectué.
Les hommes en tant que partenaires de soutien
• Selon cette approche, les programmes se concentrent sur l’infl uence positive que les hommes
peuvent avoir sur la santé sexuelle et de la reproduction de la femme (y compris la réparation
de la fi stule), étant donné que les hommes jouent un rôle majeur dans la prise de décision, la
planifi cation et l’allocation des ressources.
• Selon cette approche, les hommes sont considérés comme des alliés et des ressources dans
l’amélioration de la santé de la reproduction grâce à leur engagement dans une variété de domaines
tels que la santé maternelle, la planifi cation familiale, les soins néonatals, le VIH et le SIDA.
• La plupart de ces programmes prennent en compte les disparités entre les sexes qui entravent la
santé, mais ils ne mettent pas toujours en œuvre les activités de manière explicite pour traiter ces
questions. Ces programmes pourraient être plus effi caces s’ils abordent explicitement les questions
relatives aux disparités entre les sexes.
Les hommes en tant qu’agent de changement
• La programmation selon la présente approche est plus que transformationnelle, étant donné que
le centre d’intérêt repose sur le traitement de manière explicite des normes relatives aux rapports
entre les sexes qui mettent en danger la vie des hommes et des femmes.
• Les programmes demandent à ce que les hommes respectent les normes selon les sexes qui ont
un impact négatif sur leurs vies et sur celles de leurs partenaires et familles. Ainsi, l’on demande
alors aux hommes de trouver des solutions de rechange plus saines. Par conséquent, la plupart
des programmes cherchant à impliquer les hommes pour l’amélioration des résultats de santé de la
reproduction et la prévention de la violence dirigée contre les femmes utilisent cette approche.
• Selon la présente approche, une supposition implicite consiste à dire que la plupart des normes
positives autour de la masculinité et des rapports sociaux entre les sexes devront se traduire par des
résultats améliorés concernant la santé de la reproduction et la prévention de la violence dirigée
contre les femmes. La plupart des programmes commencent à illustrer qu’une telle hypothèse est
réelle.
208 · SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Les programmes qui se concentrent sur « les hommes en tant qu’agents de changement » sont
le plus souvent intensifs et diffi ciles à mener parce qu’ils demandent aux hommes de faire des
changements au niveau individuel dans un environnement qui ne le soutien pas.
• Quelques programmes utilisant cette approche demandent maintenant aux hommes de catalyser
et de s’engager avec d’autres hommes dans leurs communautés dans la promotion du traitement
équitable entre les sexes, y compris celle en relation avec la santé de la reproduction et la
prévention de la violence sexospécifi que.
2. Après la présentation, il faudra expliquer que la prochaine activité va mettre en évidence, pour les
participants, certains moyens selon lesquels chacune de ces approches ont été ou peuvent être utilisées
dans les différentes phases du confl it. L’on donnera à chaque participant une ou plusieurs feuilles de
papier listant une activité éventuelle qui engage les hommes. Chaque activité peut tomber sur chacun
des deux catégories que sont : Les hommes en tant que partenaires au soutien, ou Les hommes en tant
qu’agents de changement.
3. Chaque participant devra mettre la feuille de papier sous l’un des tableaux-papier affi ché—les hommes
en tant que partenaires au soutien ou les hommes en tant qu’agents de changement—dépendant de
la feuille qu’ils pensent être la plus appropriée en dessous. Mélanger les bouts de papier de telle sorte
que les activités pour chaque approche ne sont pas groupées ensemble, et distribuer au hasard une ou
plusieurs feuilles à chaque participant.
4. Demander aux participants de se diriger jusqu’au mur, de prendre quelques bouts de ruban adhésif
et d’affi cher les feuilles de papier à l’endroit où ils croient qu’elles appartiennent. Rappeler qu’il peut
y avoir quelques unes qui pourraient être placées en dessous des approches différentes, ce qui met en
évidence le fait que les interventions utilisent souvent plusieurs approches pour engager les hommes.
5. Une fois que toutes les feuilles sont affi chées sur le mur, examinez-les avec les participants et déplacer
n’importe laquelle dont le groupe pense qu’elle doit être changée et placée dans une différente
approche.
6. Conclure l’activité en discutant des questions ci-dessous.
• Que pensent-ils des approches pour l’engagement des hommes qui ont été présentés ?
• Est-ce qu’il s’agit d’approches pouvant être appliquées à leur travail ?
• Est-ce que les interventions leur ont fourni des idées sur les activités d’engagement des hommes ?
Si oui, quelles interventions pourraient-ils mettre en œuvre dans leur programme ?
Source : Le Project ACQUIRE, 2008, pp. 25 à 31.
Aller à la page 263 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 10 : Stage pratique.
FISTULE TRAUMATIQUE ·SOUTIEN DE LA CLIENTE DE LA FISTULE TRAUMATIQUE · 209

Session 10
Stage pratique
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Les étapes en rapport avec le stage clinique et décrites dans le curriculum de counseling de la fi stule
obstétricale n’ont besoin d’aucun matériel supplémentaire ou équivalent à ajouter pour traiter la fi stule
traumatique, mais si nécessaire, les formateurs devront rappeler aux participants les points essentiels qu’ils
ont tirés des besoins spéciaux de counseling des femmes qui ont été traumatisées si toutefois ces questions
connexes sont soulevées au cours du stage.
FISTULE TRAUMATIQUE · STAGE PRATIQUE · 211

Session 11
Soutien au prestataire
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Avant de conclure l’atelier, et après avoir discuté la façon dont les clientes de la fi stule traumatique et
leurs familles sont soutenues, nous pensons qu’il est crucial d’aborder la question relative au soutien
du prestataire. Par conséquent, au début de la session intitulée « Récapitulation de l’atelier » dans le
curriculum de counseling de la fi stule obstétricale, vous pouvez penser à ajouter le matériel supplémentaire
inclus dans la présente session et destiné à aider les prestataires à gérer leur stress, éviter l’épuisement
professionnel et affronter le bilan psychologique en abordant la question du traumatisme.
Pour intégrer les informations sur la fi stule traumatique dans la présente session, il faudra se référer aux
éléments suivants contenus dans le supplément (tel qu’indiqué dans les instructions des cases rose du
curriculum de formation de la fi stule obstétricale) :
• Vue d’ensemble de la Session 11 équivalente : Objectifs de la Session, Points à retenir, Méthodes de
formation, Matériels, et Préparation préalable (pages 214 à 219)
• Ressource supplémentaire : Supplément 11A : Vue d’ensemble des problèmes rencontrés par le
prestataire/conseiller et de l’impact de travailler avec les clientes de la fi stule traumatique (pages 220 à
227)
• Document supplémentaire 11-a : Vue d’ensemble de l’épuisement professionnel, Le traumatisme
secondaire dû au stress et le Traumatisme transféré par personne interposée (pages 228 à 233)
• Document supplémentaire 11-b : Symptômes du stress et du traumatisme (page 234)
• Document supplémentaire 11-c : Le stress dû au travail (pages 235 et 236)
En outre, veuillez vous référer encore à la Session 1 du présent supplément pour ce qui suit :
• Equivalent de l’Annexe B—Pré-test/Post-test sur le counseling de la fi stule (pages 11 à 13)
• Equivalent de l’Annexe C—Pré-test/Post-test sur les réponses clé du counseling de la fi stule (pages
17 à 20)
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 213

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
214 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE
Vue d’ensemble de la Session 11 équivalente
Vue d’ensemble de la Session 11
Objectifs de la session
A la fi n de la présente session, les participants devront être en mesure de faire ce qui suit :
• Défi nir les expressions suivantes : épuisement professionnel, traumatisme secondaire dû au stress et
traumatisme transmis par personne interposée
• Expliquer l’impact émotionnel éventuel du soutien offert par le prestataire par rapport aux besoins des
femmes et des fi lles souffrant de la violence sexuelle
• Discuter l’importance de soutenir les prestataires qui prennent soin des clientes de la fi stule
traumatique
• Identifi er les voies et moyens à travers lesquels les prestataires peuvent être soutenus
• Discuter des plans de suivi de la formation
• Evaluer l’effi cacité de l’atelier dans l’atteinte de ses objectifs
• Partager les pensées et impressions pour la conclusion
POINTS À RETENIR
Les prestataires travaillant avec les patientes de la fi stule traumatique peuvent faire face à des
menaces du point de vue de leur sécurité à cause de leur travail.
L’épuisement professionnel peut arriver à tout prestataire et peut être défi ni comme étant
« la pression psychologique cumulative due au fait de travailler avec plusieurs facteurs de
stress », entraînant ainsi l’épuisement progressif de la personne au fi l du temps. Il peut être causé
par l’épuisement sur le plan affectif découlant de l’empathie, une population cliente diffi cile à
gérer, de longues heures de travail avec peu de ressources, la réussite ambiguë, la générosité
non réciproque, le sentiment de ne pas être à la hauteur de ses propres espérances pour faire
un changement positif. Une telle situation peut mener à la dépression, au cynisme, à l’ennui, au
manque de compassion et au découragement (adapté de : U.S. Department of Veterans Affairs
National Center for PTSD, 2007).
Le traumatisme secondaire dû au stress peut se produire lorsqu’un prestataire développe des
symptômes similaires à ceux des clientes à force de travailler avec des individus qui ont été
traumatisés. Ces symptômes sont les suivants : l’hyperexcitation, des symptômes gênants,
l’évitement ou l’hébétude, l’anxiété et la dépression (adapté de : U.S. Department of Veterans
Affairs National Center for PTSD, 2007).
(suite)

POINTS À RETENIR (suite)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le traumatisme transmis par personne interposée se réfère aux « changements défi nitivement
transformationnels et inévitables découlant des efforts thérapeutiques fournis aux victimes d’un
traumatisme ». il s’agit de changements émotionnels que le prestataire peut être confronté
concernant la manière dont il/elle se considère. Le traumatisme indirect peut avoir un impact
négatif sur la capacité du prestataire à maintenir le sens de soi et le sens de l’enracinement, les
relations internes avec les autres, le sentiment de la valeur personnelle et l’aptitude à tolérer les
réactions émotionnelles de sa propre personne et des autres. Cette situation peut amener les
prestataires à porter des jugements trop catégoriques, à faire la sourde oreille aux clientes, ou
à avoir un sens limité des relations avec les proches et avec les collègues, à se mettre en colère,
perdre espoir, trop s’immiscer dans les problèmes des autres, à créer des frontières trop strictes,
à être surprotecteur et à éviter le contact social et professionnel (adapté de : U.S. Department of
Veterans Affairs National Center for PTSD, 2007).
Tout prestataire travaillant directement avec les clientes de la fi stule traumatique est exposé à
l’épuisement professionnel, au traumatisme secondaire dû au stress et au traumatisme transmis
par personne interposée, y compris les conseillers, les médecins, les infi rmières et d’autres
personnes encore.
Certains prestataires peuvent eux-mêmes être des survivants d’un traumatisme, ce qui pourrait
renforcer leur capacité de comprendre les sentiments des clientes mais cela peut également
augmenter les risques de stress émotionnel.
La plupart des symptômes du stress professionnel peuvent avoir un impact direct et négatif sur la
qualité des soins offerts aux clientes. Par exemple, le stress peut entraîner des symptômes liés au
comportement du personnel, y compris l’agression ou la colère envers les clientes, pouvant ainsi
porter atteinte à la qualité du traitement et ralentir le processus de guérison.
Les superviseurs doivent comprendre la portée émotionnelle des prestataires, reconnaître les
signes et symptômes de stress chez les prestataires travaillant avec les clientes de la fi stule
traumatique et les aider à y faire face.
Voici quelques méthodes pour aider les prestataires à réduire ou éviter la portée émotionnelle
négative sur leur travail (adapté de : Vann, 2002) :
o Rencontrer individuellement les prestataires (en posant des questions, en écoutant, en
observant, en enseignant, en encadrant et en guidant) en faisant des examens de rendement
o Faire un débriefi ng aux prestataires concernant les cas particulièrement diffi ciles
o Organiser régulièrement des réunions de groupe pour les prestataires
o Développer des politiques et procédures pour assurer la sécurité des prestataires
o Développer des politiques pour fi xer des limites sur le plan professionnel, y compris les congés
o Inculquer un comportement positif
o Faire un roulement du personnel à travers différentes fonctions pour permettre le changement
des responsabilités
o S’engager dans des activités de groupe régulières ou organiser des manifestations pour des
moments de relaxation et de soutien social, notamment les exercices physiques en groupe.
Les prestataires ayant besoin d’aide sur le plan professionnel pour combattre le stress devront être
soutenus dans leurs efforts pour accéder aux soins appropriés.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 215

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Méthodes de formation
• Mise en train
• Discussion
• Présentation
• Groupe de travail jumelé
• Travail en petit group
• Travail individuel
Matériels
• Tableau-papier, chevalet, marqueurs et ruban adhésif
• Document supplémentaire 11-a : Vue d’ensemble de l’epuisement professionnel, du traumatisme
secondaire dû au stress et du traumatisme transmis par personne interposée
• Document supplémentaire 11-b : Symptômes du stress et du traumatisme
• Document supplémentaire 11-c : Le stress professionnel
• Annexe B : Post-test
• Document du participant 11-A : Plan de mise en œuvre du Site domestique
• Annexe J : Formulaire d’évaluation de l’atelier
• Diplômes de participation pour les participants
• Rafraîchissements
Préparation préalable
1. Préparer un tableau-papier en utilisant les objectifs de la présente session.
2. Préparer un tableau-papier comportant le titre « Epuisement professionnel » et le texte suivant en
dessous (utiliser deux feuilles du tableau-papier, au besoin) :
216 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Epuisement professionnel
« La pression psychologique cumulative causée par
le travail avec plusieurs facteurs de stress différents,
amenant l’individu à se sentir épuisé de manière
progressive au fi l du temps ».
• Empathie
• Population cliente diffi cile
• Longues heures avec des ressources limitées
• Réussite incertaine
• Générosité non réciproque
• Le fait de ne pas être à la hauteur de ses propres
espérances pour effectuer un changement positif
Peut mener à la depression, au cynisme, au manque
de compassion et au découragement.
3. Préparer un tableau-papier comportant le titre « Traumatisme secondaire dû au stress » et le texte en
dessous :
Traumatisme secondaire dû au stress
Peut survenir lorsqu’un prestataire
développe des symptômes
similaires à ceux des clientes
à force de travailler avec des
individus qui ont connu un
traumatisme. Il s’agit de :
a. L’hyperexcitation
b. Les symptômes de gêne
c. L’évitement et l’hébétude
d. L’anxiété
e. La dépression
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 217

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. Préparer un tableau-papier (or a pair of fl ipcharts) comportant le titre « Traumatisme transmis par
personne interposée » et le texte suivant en dessous :
Traumatisme transmis par personne
interposée
« Changement permanent,
transformationnel et inévitable
découlant du travail thérapeutique
avec les survivantes du traumatisme. »
Changement du prestataire sur le plan
émotionnel concernant la manière dont
il/elle se considère. Impacts :
• Sens de soi et de l’enracinement
• Relations internes avec les autres
• Sentiment relative au mérite
personnel
• Aptitude à tolérer ses propres
réactions émotionnelles et celles des
autres
5. Préparer un tableau-papier comportant le titre « Facteurs de stress et Ressources » avec un tableau
similaire à celui inséré ci-dessous :
Que
puis-je
contrôler ?
Que
puis-je
contrôler ?
Adapté de : IASC et Global lblProtection Cluster l on Gender-Based d dViolence, l 2010.
218 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE
Facteurs de stress et Ressources
Qu’est-ce qui fait que je sois
stressé ?
Principaux facteurs de stress
Ex., Le fait de penser à ce
que je dois faire une fois à
la maison, de m’inquiéter à
propos de mes enfants, de
vouloir aider tout le monde
Ex., la situation de confl it et
de guerre dans laquelle je vis,
les changements constants
effectués au niveau des
organisations dans lesquelles je
travaille, le nombre important
de clientes avec qui je travaille
tous les jours
Traumatisme transmis par personne
interposée (part 2)
Les prestataires peuvent :
• Commencer à porter des
jugements très catégoriques
• Faire la sourde oreille
• Avoir des relations limitées avec les
proches et les collègues
• Etre en colère, perdre espoir
• Commencer à trop s’immiscer
dans les affaires des autres
• Créer des limites trop strictes,
devenir surprotecteur
• Eviter le contact social et
professionnel
Qu’est-ce qui me donne de
la force ? Qu’est-ce qui fait
que je me sente bien dans
ma peau ? Ressources
Ex., Rencontre des amis et
des voisins, faire une longue
marche, jouer avec mes
enfants, être capable d’aider
les clientes de la fi stule
traumatique
Ex., Mon patron est
de bonne humeur en
remarquant le changement
positif concernant la façon
dont la communauté traite
les survivantes de la violence
sexuelle et répond à leurs
besoins

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
6. Découper deux longues bandes de papier d’environ six pouces à partir de la longueur du tableaupapier.
Lier les deux bout avec du ruban adhésif de telle sorte que l’on puisse la porter comme une
écharpe. Utiliser les marqueurs pour décorer l’écharpe avec les termes « Super ce qui chasse le stress »
(à utiliser dans la Parti B, Activité 3).
7. Faire assez de copies de l’Annexe B, Document 11-A, et des Documents supplémentaires 11-a, 11-b et
11-c à distribuer aux participants.
8. Envoyer des invitations.
9. Fournir au porte-parole les buts et objectifs et quelques réalisations générales (par ex., les clientes
traitées, l’interaction avec le site, si oui ou non les participants ont bien agi de manière générale, etc.),
afi n qu’ils aient un contexte pour leurs remarques.
10. Demander aux participants de choisir un représentant pour parler en leur nom.
11. Préparer un diplôme de participation pour chaque participant.
12. Revoir l’Annexe J : faire une copie du Formulaire d’évaluation de l’atelier pour chaque participant.
13. Planifi er des efforts pour le suivi.
Durée : 5 heures et 10 minutes; 30 minutes minutes pour la cérémonie de clôture en
respectant le protocole local
Aller à la page 283 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 11 Etape de formation.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 219

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Supplément 11A
NOTE AUX FORMATEURS
220 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE
Ressource supplémentaire
La présente session fournit une série d’activités de formation visant à aider les participants à
comprendre le risque de la pression psychologique cumulative (« épuisement professionnel ») et le
traumatisme secondaire dû à l’épuisement (pouvant arriver à certains prestataires en travaillant avec la
plupart des clientes de la fi stule traumatique).
Partie A : Soutien au prestataire
Durée : 25 minutes
Activité 1 : Mise en train (10 minutes)
1. Expliquer aux participants que jusqu’à maintenant, toutes les activités de la formations étaient
concentrées sur l’aide fournie aux clientes. Mais les prestataires ne peuvent aider les clientes et leur
fournir des services de qualité que s’ils sont en mesure de gérer les facteurs de stress accompagnant ce
type de travail.
2. Lire les déclarations suivantes à haute voix et demander aux participants qui ont été confrontés à ces
situations ou ont pensé de la sortes de lever la main (s’ils se sentent à l’aise pour le faire). Donner une
note sur le plan mental concernant toute tendance (i.e., les déclarations selon lesquelles presque tout le
monde s’y identifi e ou les déclarations dont personne ne s’y identifi e).
• La plupart du temps, quand je vais au travail, je me sens fatiguée.
• Parfois, quand j’écoute les histoires des clientes de la fi stule traumatique et des autres personnes
ayant vécu l’expérience d’une violence sexuelle, je pense à quelque chose qui m’est arrivé ou à
quelqu’un que je connais.
• Il y a des moments où les clientes me font part de choses qui me rendent triste et inquiet.
• Je passe la plupart de mon temps à essayer de trouver une solution aux problèmes des personnes et
je ne suis pas toujours sûr d’y arriver.
• Je ne sais vraiment pas ce que je suis supposé penser – si je sympathise trop à la situation, cela
devient douloureux et je pourrais être trop impliqué, mais si je ne sympathise pas, il se peut que je
ne donne pas à la cliente le soutien dont elle a besoin.

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Nous avons besoin d’aide de la part de nos encadreurs en ce qui concerne le traitement des cas les
plus diffi ciles, mais ils sont toujours occupés.
• Parfois, je me demande pendant combien de temps je vais continuer à faire ce travail.
3. Ensuite, lire les déclarations suivantes à haute voix et demander aux participants qui on déjà eu cette
expérience ou ce genre de pensée de lever la main (s’ils se sentent à l’aise pour le faire).
• Je peux avoir des problèmes personnels, mais je suis heureux lorsque l’on est capable d’aider les
autres à résoudre les leurs.
• Quand je rentre à la maison à la fi n de la journée, je « décroche » et me repose.
• J’apprécie beaucoup les autres membres du personnel où je travaille. Nous nous soutenons et cela
représente une source de force.
• La vie des clientes de la fi stule traumatique à qui nous offrons notre aide a changé pour toujours ;
pour la plupart, cela veut dire qu’elles sont en vie et que cela vaut la peine de fournir tous ces efforts.
• Les clientes sont d’habitude très reconnaissantes pour l’aide que nous offrons, et cela fait du bien
de se voir complimenter pour son travail.
• Je crois que j’aime ce que je fais et je suis bien.
• Le travail que nous faisons à l’hôpital (à la clinique) contribue à la reconstruction du pays et cela
me donne de l’espoir..
4. Faire un bref résumé de toute tendance que vous avez pu remarquée dans les réponses des participants
et souligner que le counseling des clientes de la fi stule traumatique peut avoir des hauts et des bas.
Inviter les participants à faire toute autre observation au groupe, et expliquer que dans les activités qui
suivent, vous les aiderez à réfl échir particulièrement sur l’impact de leur travail, sur leurs propres vies
et sur les différentes manières de prendre soins d’eux-mêmes et de chacun d’eux à mesure qu’ils font ce
travail important.
Activité 2 : Discussion/Présentation (15 minutes)
1. Demander aux participants s’ils ont déjà entendu parler des termes « épuisement professionnel »,
« traumatisme secondaire dû au stress », et « traumatisme transmis par personne interposée ».
Commencer par l’expression « épuisement professionnel » et demander aux participants ce qu’ils
entendent par cette expression. Faire de même pour le « traumatisme secondaire dû au stress » et noter
les réponses des participants sur une autre feuille du tableau-papier. Faire également la même chose pour
le « traumatisme transmis par personne interposée »
2. Accrocher le(s) tableau(x)-papier préparé(s) avec le titre « épuisement professionnel » et lire la défi nition
à haute voix (ou demander à un des participants de le lire à haute voix), en notant que cette défi nition
et les autres que vous présenterez proviennent d’un feuillet appelé « Travailler avec les survivantes de
traumatisme : Les éléments que les travailleurs doivent savoir », qui a été développé par le United States
Department of Veterans Affairs National Center for Post-Traumatic Stress Disorder. Souligner la façon
dont les commentaires faits par les participants sont différents ou similaires à la présente défi nition.
3. Faire la même chose pour les deux autres tableau-papier.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 221

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. Expliquer qu’il n’existe pas nécessairement une progression spécifi que allant de l’épuisement
professionnel au traumatisme secondaire causé par le stress et au traumatisme indirect. Plutôt, ces états
sont différents en quelque sorte et ont des symptômes différents. Insister sur le fait que les personnes
réagissent individuellement à leur situation et que le même type de travail peut avoir un impact différent
sur différentes personnes. Bien qu’il n’y ait aucune « bonne » ou « mauvaise » manière de se comporter,
chacun de ses états peut avoir des conséquences graves chez les prestataires/conseillers, ainsi que leurs
clientes, collègues de travail, amis et familles. Ces individus peuvent être blessés, inquiets et confus par
rapport aux changements émotionnels et béhavioristes qu’ils ont remarqués, et les conseillers/prestataires
doivent être conscients de leurs réactions et prendre des mesures pour se faire traiter d’eux-mêmes et
chercher de l’aide supplémentaire auprès des collègues et amis de confi ance, au besoin.
5. Donner à chaque participant une copie des Documents supplémentaires 11-a : Vue d’ensemble de
l’Epuisement professionnel, du Traumatisme secondaire dû au stress et du Traumatisme transmis
par personne interposée, et 11-b : Symptômes du stress et du traumatisme. Revoir le Document
supplémentaire 11-b avec le groupe et souligner qu’en tant que prestataires/conseillers travaillant avec
les clientes traumatisées, ils peuvent reconnaître certains symptômes du stress. Insister sur le fait qu’il
existe des moyens de traiter ces questions aussi bien sur le plan individuel qu’en collaboration avec les
collègues et les amis.
Partie B : Gestion du stress et prévention de l’épuisement professionnel
Durée : 1 heure, 25 minutes
Activité 1 : Groupe de travail jumelé (30 minutes)
1. Demander aux participants de faire équipe avec la personne assise à leur droite qui sera leur partenaire
pour cet exercice.
2. En utilisant le Document supplémentaire 11-c : Le stress professionnel, demander à ce qu’une personne
fasse une « interview » à son partenaire et qu’ils réfl échissent ensemble sur les différentes manières
de mettre fi n ou réduire le stress professionnel. Lorsque la première personne aura fi ni d’analyser leur
stress professionnel, les partenaires devront échanger de rôles.
3. Lorsque les participants auront fi ni, dites-leur de rejoindre le groupe principal et inviter certains d’entre
eux à partager ce qu’ils ont trouvé sur le stress professionnel et sur leurs vies et les changements qu’ils
pourraient effectuer pour réduire le stress.
(Source : The Headington Institute, www.headington-institute.org/Default.aspx?tabid=1302)
222 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

Activité 2: Discussion (35 minutes)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Expliquer aux participants que le traitement des survivantes de violence sexuelle et le fait d’être exposé
régulièrement aux comptes-rendus de violence sexuelle peuvent s’avérer très diffi cile et peuvent nous
affecter tous, indépendamment du type de travail que nous faisons. Par conséquent, il est très important
que nous nous protégeons et que nous élaborons des outils pour prendre soins de nous-mêmes et de
nos collègues. Avant de discuter des soins personnels, nous devons d’abord penser aux éléments dans
notre vie qui causent le stress (facteurs de stress) et des éléments qui fassent que nous nous sentons
bien et/ou nous donnent de la force (ressources).
2. Fixer le tableau-papier sur lequel il est inscrit « Facteurs de stress et Ressources » sur le mur. Demander
aux participants de prendre une feuille de papier vierge et de copier le tableau, et de laisser des espaces
sur les cages appropriées afi n qu’ils puissent y inscrire leurs propres facteurs de stress et ressources.
Demandez-leur de penser à des choses qui causent le stress dans leur vie et travail quotidiens et des
activités ou faits qui leur permettent de se sentir bien, en faisant la distinction entre les éléments qu’ils
peuvent contrôler et ceux qu’ils ne peuvent pas contrôler. Souligner les exemples dans le tableau que
vous aviez écrits sur la feuille du tableau-papier. Demander aux participants d’inscrire également
quelques symptômes qu’ils ont eus quand ils se sentent stressés (par ex., maux de tête, maux de ventre,
diffi cultés de concentration, etc.).
3. Donner aux participants peu de temps (5–10 minutes) pour remplir leur tableau. Lorsque tout le
monde aura fi ni, inviter quelques participants à donner leurs réactions sur la façon dont ils ont rempli
leur tableau et ce qu’ils considèrent comme leurs signes de stress.
4. Conclure en insistant sur le fait qu’il est important d’être conscient des facteurs de stress auxquels l’on
est exposé et de reconnaître les signes éventuels du stress. En outre, insister sur les différentes méthodes
et ressources que l’on peut utiliser pour combattre le stress dans la vie.
(Adapté de : IASC et Global Protection Cluster on Gender-Based Violence, 2010)
Activité 3 : Travail en petit groupe (35 minutes)
1. Répartir les participants en petits groupes (4 à 5 personnes). Donner à chaque groupe des fi ches.
2. Demander aux participants de penser aux stratégies qu’ils peuvent utiliser pour réduire l’impact des
facteurs de stress ou des activités qui représentent une ressource pour eux. Demandez-leur d’inscrire
l’expression « Ce qui chasse le stress » sur une fi che (par exemple: le fait de discuter avec les collègues
de ce que je trouve diffi cile dans le travail ; le fait de s’exercer ; prier ; le fait d’aller rendre visite à ma
mère et à mon père ; faire une longue marche, etc.).
3. Donner l’ordre au groupe de mettre toutes les fi ches sur le sol et de choisir ce qu’ils pensent être le
meilleur élément « qui chasse le stress » dans le groupe.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 223

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
4. Demander à l’inventeur du meilleur stress buster (ce qui chasse le stress) dans chaque groupe de se
joindre à l’élection du « Super stress buster ».
5. Demander au reste des participants de voter pour « le super stress buster » en applaudissant ; celui qui
a les applaudissements les plus forts devra porter l’écharpe du « super stress buster ».
6. Examiner brièvement les autres éléments qui chassent le stress qui ont été identifi és dans les
groupes. S’enquérir sur le degré d’effi cacité de ces stratégies dans le traitement des facteurs de stress,
particulièrement ceux générés en travaillant avec les survivantes.
(Adapté de : IASC et Global Protection Cluster on Gender-Based Violence, 2010)
Partie C : Soins personnels
Durée : 50 minutes
Activité 1 : Remue-méninges/Discussion (10 minutes)
1. Indiquer aux participants qu’en tant que prestataires et conseillers socio-psychologiques s’activant dans
le traitement des autres individus, il peut s’avérer diffi cile de demander aux autres personnes de l’aide
en affrontant le stress.
2. Demander aux participants de réfl échir sur les raisons pour lesquelles ils pourraient manquer de
demander de l’aide aux autres personnes lorsqu’ils se sentent émotionnellement submergés par leur
travail, ou pour toute autre raison.
3. Animer une brève discussion en relevant les questions clé sur une feuille du tableau-papier. Se référer
au Conseil pour la formation pour obtenir des idées supplémentaires à partager avec les participants.
Demander s’ils acceptent qu’eux-mêmes et/ou les autres participants/prestataires pourraient avoir ces
croyances et discuter comment elles pourraient saper leur bien-être.
4. Conclure en insistant sur le fait que les prestataires et les conseillers font un important travail, mais
ils ne peuvent y parvenir que lorsqu’ils sont eux-mêmes en bonne santé. Le stress et l’épuisement
professionnel que les prestataires et les conseillers peuvent être parfois confrontés constitue des
réactions naturelles à des situations dans lesquelles ils sont exposés chaque jour. Ils méritent d’être
soutenus à chaque fois qu’ils en ont besoin, et ils ne devront pas se sentir mal s’ils sont parfois
submergés. Il est important de reconnaître quand est-ce qu’ils ont besoin d’aide de la part des autres
personnes et de savoir comment le solliciter.
224 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

CONSEIL POUR LA FORMATION
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Pour aider les participants à faire un brainstorming sur les raisons pour lesquelles ils peuvent être
réticents par rapport au fait de demander de l’aide pour faire face au stress, partager avec eux la liste
suivante comportant 10 croyances empêchant les assistants d’obtenir de l’aide :
Dix croyances empêchant les assistants à obtenir de l’aide !
1. Nous croyons que nous devrions ne pas avoir des problèmes personnels…que nous savons plus
que les autres !
2. Nous voyons les problèmes personnels comme étant un signe de faiblesse ou d’échec.
3. Nous pensons qu’il n’existe aucun lieu sûr pour nous pour obtenir de l’aide.
4. Nous devrions être conscients de l’existence de solutions à tous les problèmes.
5. Nous avons des compétences en matière d’aide et sommes en mesure de prendre soin de nousmêmes.
6. Nous intellectualisons souvent et/ou dissocions de la portée émotionnelle de nos problèmes.
7. Nous donnons souvent des conseils à la famille, aux amis et aux proches…une violation des
frontières.
8. Nous nous sentons responsables et souvent coupables si un membre de la famille ou un proche a
un problème personnel.
9. Nous nous sentons embarrassés de demander de l’aide auprès des nos collègues médecins.
10. A cause des éléments susmentionnés, nous attendons souvent trop longtemps que les autres
personnes pour les permettre de se faire aider, et nous sabotons souvent notre propre traitement.
(Source: FHI, Consortium de RHRC, et IRC, pas de date)
Activité 2 : Travail en petit groupe (20 minutes)
1. Introduire cet exercice en indiquant aux participants qu’il est plus facile de demander de l’aide lorsque
l’on connait le genre d’aide dont on a besoin. Cet exercice aidera les participants à réfl échir sur la
manière dont leurs organisations et leurs environnements de travail peuvent les soutenir.
2. Répartir les participants en 4–5 groupes. Donner à chaque groupe une feuille du tableau-papier et
demander à chaque participant de décrire pour les autres personnes dans le groupe une façon dont
son organisation aide ses prestataires/conseillers à faire face au stress professionnel. Demander à une
personne dans chaque groupe d’écrire les réponses sur le tableau-papier. Ensuite, demander à chaque
participant d’identifi er au moins une façon dont ils souhaitent que leur organisation soutienne ses
prestataires/conseillers dans le traitement du stress. Ces souhaits devront également être inscrits dans le
tableau-papier sous une autre section ou sur une feuille différente du tableau-papier.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 225

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
3. Rassembler de nouveau le groupe entier et demander à un représentant de chaque petit groupe
d’expliquer au reste des participants « les pratiques courantes » de son groupe concernant les activités
actuelles menées par leurs organisations et d’établir la « liste des vœux » des éléments qu’ils voudraient
que leurs organisations accomplissent.
4. Ecrire chacune des réponses sur des feuilles distinctes du tableau-papier (une pour les pratiques
courantes, une autre pour la liste des vœux). Animer une discussion sur l’importance des pratiques
courantes et voir si les individus les trouvent utiles, ainsi que sur l’intérêt et la faisabilité des idées
fi gurant dans la liste des vœux.
5. Conclure en indiquant que les idées produites à partir de cet exercice sont des concepts qu’ils
peuvent rapporter à leurs organisations et discuter avec leur personnel et les personnes chargées de
la gestion si toutefois ils trouvent une opportunité pour leur organisation d’améliorer les méthodes à
travers lesquelles elles aident le personnel à mieux gérer le stress professionnel. Expliquer que le fait
de contribuer au changement positif au niveau organisationnel constitue également une manière de
prendre soins d’eux-mêmes.
CONSEIL POUR LA FORMATION
La supervision et les groupes affi nitaires au sein du personnel constituent deux méthodes à travers
lesquelles les organisations peuvent aider les prestataires et les conseillers socio-psychologiques
à obtenir du soutien aussi bien sur le plan technique que sur le plan émotionnel. L’épuisement
professionnel est causé en partie par un sentiment d’inaptitude à accomplir tout ce dont l’on a besoin,
ce qui peut mener à des sentiments de faiblesse et de dévalorisation. Une supervision adéquate du
personnel à travers des conseils concrets, objectifs sur la manière de faire face aux problèmes relatifs
au travail et encourager le travail, peut considérablement aider le personnel à reconnaître leurs
propres réalisations et se sentir soutenu. Une bonne supervision du personnel implique également la
création d’un environnement qui favorise l’ouverture entre les prestataires et les conseillers et leurs
encadreurs, afi n que le personnel se sente en sécurité en parlant des facteurs de stress comme étant la
charge professionnelle sans pour autant craindre les mauvais résultats concernant l’évaluation de leur
travail ou d’autres commentaires négatifs.
Les groupes affi nitaires de soutien peuvent être formés à travers l’organisation régulière de réunions
au cours desquelles le personnel s’aide mutuellement pour trouver des solutions aux cas diffi ciles, se
félicite à propos de leurs réussites et s’encourage afi n d’affronter ensemble les situations diffi ciles.
La supervision et les groupes affi nitaires au sein du personnel sont probablement adoptés dans la
plupart des organisations ou travaillent les participants. Si ces derniers ne soulèvent pas cette question
comme étant une pratique courante, il faudra leur demander d’en discuter en tant que moyen
éventuel à travers lequel l’organisation peut les aider. Au cas où ces mécanismes sont considérés come
inappropriés parce qu’ils n’existent pas ou ne fonctionnent pas, encourager les participants à réfl échir
sur la manière d’aborder ces questions avec les personnes appropriées dans leurs organisations,
notamment les superviseurs, afi n que le système marche convenablement.
(Source: MacGregor, 2008)
226 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

Activité 3: travail individuel/Discussion (20 minutes)
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Demander aux participants de se référer encore au tableau qu’ils ont dessiné au cours de l’exercice dans
la Partie B, Activité 2.
2. Demander aux participants de dresser un « Plan concernant les soins personnels ». Proposer qu’ils
écrivent sur une feuille du carnet des stratégies éventuelles pour faire face aux facteurs de stress
qu’ils ont listés. Demandez-leur de penser à des stratégies individuelles, des mécanismes d’adaptation
spécifi ques à la culture, des mécanismes de soutien social et des aspects organisationnels. Suggérer
qu’ils pensent également à des stratégies pour renforcer leur bien-être sur le plan physique, émotionnel,
intellectuel et spirituel.
Les questions ci-dessous peuvent être utilisées en tant qu’indicateurs :
• Quelles sont les activités qui pourraient vous aider à vous relaxer, à prendre un peu de recul par
rapport à votre travail, ou vous aider à ne pas penser à votre travail une fois à la maison ?
• Que pouvez-vous changer afi n que les facteurs de stress incontrôlables dans votre vie deviennent
maîtrisables ?
• Comment pouvez-vous faire face aux facteurs de stress incontrôlables ?
• Où pouvez-vous rechercher du soutien social ?
• Auprès de qui pourriez-vous aller pour partager vos expériences concernant les soins offerts aux
survivantes de violence sexuelle ?
• Quel changement au niveau de l’organisation ou de l’environnement pourrait vous aider pour faire
face au stress ?
• Comment votre organisation peut-elle vous aider de la meilleure façon possible ? Que pouvez-vous
faire pour initier des changements ? Comment pouvez-vous en discuter avec votre organisation ?
3. Demander aux participants de penser à la personne qu’ils vont choisir en tant que « compagnon du
stress » ; il pourrait être quelqu’un qui est proche d’eux, avec qui ils peuvent discuter leur plan de soin
personnel, et qui pourrait les aider à prendre l’initiative de traiter le stress. Par exemple, le compagnon
du stress pourrait être un autre participant dans la formation, ou un collègue, un ami ou le superviseur.
4. Demander aux participants qui veulent parler de leur plan de soin personnel s’ils voudraient partager
certaines de leurs idées avec les autres participants.
5. Encourager les participants à garder leur plan de soin personnel à la maison ou dans leur bureau,
et proposez-leur de le revoir occasionnellement comme une façon de contrôler s’ils sont en train de
prendre soin de leurs propres besoins.
6. Conclure en rappelant aux participants qu’ils courent le risque d’être confrontés à l’épuisement
professionnel et aux différentes formes de stress à cause du travail important qu’ils sont en train de faire,
mais il existe plusieurs façons de prendre soins d’eux-mêmes et de demander de l’aide si toutefois le
besoin se fait sentir.
(Adapté de : IASC et Global Protection Cluster on Gender-Based Violence, 2010; FHI, RHRC Consortium, et
IRC, pas de date.)
Aller à la 283 du curriculum de formation de la fi stule obstétricale – Session 11 Etapes de formation : Activité 1.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 227

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 11-a
Vue d’ensemble de l’épuisement professionnel, du traumatisme
secondaire dû au stress et du traumatisme transmis par personne
interposée
A cause de la nature exigeante de leur travail sur le plan émotionnel, les prestataires et les conseillers
socio-psychologiques travaillant avec les clients traumatisés sont exposés à l’épuisement professionnel,
au traumatisme secondaire dû au stress et au traumatisme transmis par personne interposée. Le U.S.
Department of Veterans Affairs (Département américain des Anciens combattants) détient une longue
histoire dans la recherche sur le syndrome/trouble de stress post-traumatique et les autres questions
relatives à la santé mentale en rapport avec le traumatisme. D’autres organisations travaillant en
collaboration avec les personnes chargées des affaires humanitaires fournissent des défi nitions similaires.
Les conseillers et les prestataires sont exposés à tous ces états, bien que tout individu particulier va
développer l’épuisement professionnel, le traumatisme secondaire dû au stress ou le traumatisme transmis
par personne interposée, dépend d’un certain nombres de facteurs, y compris la personnalité d’un individu,
la disponibilité des ressources et l’utilisation des mécanismes d’adaptation ainsi que les caractéristiques
spécifi ques de l’environnement de travail et des exigences professionnelles. Il existe un certain
chevauchement concernant les types de symptômes éprouvés à cause de ces trois états, mais ils sont distinct
tels que l’indiquent les défi nitions suivantes. Enfi n, il est important pour chaque individu d’être conscient
des facteurs de stress dans leurs vies, de leurs propres réactions personnelles aux différentes formes de
stress et des types de ressources qu’ils peuvent utiliser pour réduire l’impact du stress professionnel sur leur
santé et leur bien-être.
Défi nitions
Epuisement professionnel
Le terme « épuisement professionnel » a été mis en pratique à travers les professions d’aide et réfère à
la tension psychologique cumulative due au fait de travailler avec plusieurs facteurs de stress différents.
Une des caractéristiques essentielles de l’épuisement professionnel est le fait qu’il découle de l’exposition
à différents types de stress au fi l du temps (stress cumulatif). Il se manifeste souvent par un épuisement
progressif au fi l du temps. .
Les facteurs contribuant à l’épuisement professionnel sont les suivants :
• L’isolement professionnel
• L’épuisement sur le plan émotionnel découlant de l’empathie
• Une population cliente diffi cile
• De longues heures de travail avec des ressources limitées
• Succès ambigu
228 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

• La générosité non réciproque et le soin apporté au travail
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Le fait de ne pas être à la hauteur de ses propres espérances pour effectuer un changement positif
Les symptômes de l’épuisement professionnel sont :
• La dépression
• Le cynisme
• L’ennui
• Le manque de compassion
• Le découragement
(Source: U.S. Department of Veterans Affairs National Center for PTSD, 2007)
Une défi nition similaire de l’épuisement professionnel a été fournie par The Headington Institute, une
organisation spécialisée dans la fourniture de soutien psychologique et spirituel aux personnes travaillant
dans les milieux humanitaires et les zones sinistrées à travers le monde (www.headington-institute.org).
Ils se référent à l’épuisement professionnel en tant que « «une procédure impliquant une exposition
graduelle à la tension professionnelle entraînant l’épuisement, favorisant des sentiments de cynisme, le
détachement sur le plan professionnel, et un sens d’ineffi cacité et de manque de réalisation ». Les signes de
l’épuisement professionnel chez un individu sont les suivants :
• Le fait de se sentir épuisé, diminué, et « d’avoir trop dépensé d’énergie »
• Le fait de se sentir détaché et/ou hébété et insensible sur le plan émotionnel
• Le fait d’avoir un sens réduit de l’œuvre, de la fi nalité, de la signifi cation en rapport avec le travail
• Le fait d’avoir le sens du négativisme, du cynisme et de la culpabilité
• Le fait de ne pas être sûr de soi et de se sentir incompétent, accablé ou impuissant
• Le fait de décliner dans la performance et la productivité dans le travail
• Le fait de se sentir non apprécié
• Le fait de se sentir « utilisé » et en colère
• L’expression d’une impatience et d’une irritabilité accrue et des confl its dans les relations
• Le manque de confi ance aux motifs et actions des collègues
• Le fait de se sentir déprimé
(Source: The Headington Institute, pas de date)
Le traumatisme secondaire dû au stress
Tandis que les personnes, dans une variété de situation, peuvent faire face à l’épuisement professionnel au
fi l du temps, les individus travaillant directement avec les personnes traumatisées peuvent être exposées
aux symptômes du traumatisme similaires à ceux éprouvés par les clients qu’ils traitent. Le U.S. Department
of Veterans Affairs décrit le traumatisme secondaire dû au stress comme suit :
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 229

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Le terme « traumatisme secondaire dû au stress » a été inventé par une variété d’auteurs 1 pour décrire les
signes et symptômes subcliniques et cliniques du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) éprouvés
par les techniciens spécialistes et qui refl ètent ceux des clients, amis ou membres de la famille ayant subi
un traumatisme. Du fait qu’il n’est pas reconnu par les normes psychiatriques courantes, la plupart des
cliniciens indiquent que les individus ayant assisté d’autres personnes qui ont eu un stress traumatique
peuvent développer des symptômes similaires ou associés au SSPT. Ces symptômes incluent :
• L’hyperexcitation (réactivité exacerbée—l’étonnement, le rythme cardiaque, le pouls)
• Les symptômes importuns
• L’évitement ou « l’hébétude » émotionnel
• L’anxiété
• La dépression
(Source : U.S. Department of Veterans Affairs National Center for PTSD, 2007)
Une autre série de symptômes associés au traumatisme secondaire (et le stress dû à un incident critique)
est fournie dans le manuel de formation intitulé Caring for Survivors of Gender Based Violence in Emergencies
(IASC et Global Protection Cluster on Gender-Based Violence. 2010).
Les signes de stress dû à un incident critique et ceux du traumatisme secondaire sont les suivants :
• Le fait d’emmener le travail à la « maison » : Cela signifi e que même si vous ne vous trouvez pas au
lieu de travail, une fois à la maison ou en compagnie de votre propre famille, vous êtes incapable
d’arrêter de penser à votre travail.
• L’insomnie.
• Le fait de se sentir très affectif pendant ou après avoir été en contact avec une survivante.
• Etat d’anxiété généralisée.
• Le fait de se sentir accablé, comme s’il n’existe aucun moyen d’affronter ce qui s’est passé autour de
vous.
• Le fait de se sentir incompétent, comme si vous n’êtes plus capable d’accomplir ce que vous aviez jadis
réalisé de manière adéquate.
• Le manque d’énergie, la dépression d’évolution lente et l’incapacité d’être heureux ou triste, le fait
d’être juste tempéré ou hébété.
• Le faite d’avoir des pensées indiscrètes sur les patients et les familles, et sur les événements
extrêmement stressants : rêves, cauchemars, rêveries, les images qui réapparaissent, la répétition
mentale frappante du traumatisme d’un client.
• Le fait d’être en colère avec les survivantes, les familles, le système, soi-même et/ou le personnel/la
culture.
• Le fait d’être excité ou super agité pour des événements insignifi ants (particulièrement à la maison)
• Le fait d’avoir des idées fantaisistes de vengeance.
• Le fait de revivre les souvenirs obsédant de ses propres événements terrifi ants.
• Le fait de se détacher des proches sur le plan émotionnel (tel que l’hébétude, l’effet morne [voir en
dessous], ou manque d’humeur).
230 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
L’effet morne réfère au changement de la réaction émotionnelle d’une personne, de sorte qu’il/elle n’exprime
acune émotion, quelles que soient ses expériences.
Le traumatisme transmis par personne interposée
Le traumatisme indirect est différent du traumatisme secondaire dû au stress dans la mesure où il implique
non seulement les symptômes du traumatisme dû au stress mais également des changements plus profonds
de l’individu travaillant avec des personnes traumatisées.
Les informations suivantes fournies par le U.S. Department of Veterans Affairs, aident à faire la distinction
entre ces deux formes de traumatisme.
Le terme « traumatisme transmis par personne interposée » a été inventé par Pearlman et Saakvitne
(1995) pour décrire « ces changements en permanence transformationnelles et inévitables découlant du
travail thérapeutique effectué avec des survivants de traumatisme ». Dans leur recherche, ils ont noté
qu’un certain nombre de changements étaient fréquents chez les travailleurs de la santé mentale ayant
des clients qui étaient des survivants de traumatisme. Les changements étaient considérés comme non
pathologiques (comme dans le cas du traumatisme secondaire dû au stress), mais ils étaient plutôt vus
comme des changements normaux cognitifs ou émotionnels en rapport avec la manière dont le travailleur
de la santé mentale se sent et pense de sa propre personne. Le changement était cumulatif du fait que, au fi l
du temps, les travailleurs de la santé mentale entrent en contact avec plusieurs survivants de traumatisme.
Les changements étaient également profonds dans leurs effets sur la vie d’un individu. Ils ont tendance
à se produire le plus souvent chez les individus trop empathiques et sensibles, les personnes ayant des
antécédents de traumatisme, et chez les tout nouveaux thérapeutes.
Le traumatisme transmis par personne interposée peut avoir des conséquences négatives sur la personne
notamment dans les situations suivantes :
• Ses relations avec de la signifi cation et de l’espoir
• Son aptitude à répondre à ses propres besoins
• Son intelligence
• Sa volonté
• Son sens de l’humour
• Son aptitude à assurer sa propre protection
• Sa mémoire/son imagination
• Son sens existentiel des relations avec les autres
• Ses capacités personnelles telles que :
o L’aptitude constante à se maintenir stable
o La tolérance concernant une variété de réactions émotionnelles pour lui et les autres personnes
o Un sens des relations internes avec les autres
o Un sens de soi comme le fait d’être viable, mériter d’être aimé, digne d’estime
o Un sens de soi qui est enraciné
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 231

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Un certain nombre de changements de comportement peuvent être dus au traumatisme transmis par
personne interposée, y compris :
• Porter des jugements catégoriques aux autres personnes
• Faire la sourde oreille
• Avoir un sens réduit des relations avec les personnes aimées et les collègues
• Devenir cynique ou être en colère et perdre espoir ou le sens de la signifi cation
• Développer des fantaisies de secours, devenir plus impliqué et parler des problèmes des autres
• Développer des limites trop rigides et strictes
• Avoir une attitude protectrice inouïe causée par un sens réduit de la sécurité des personnes aimées
• Eviter le contact social
• Eviter le contact sur le plan du travail
(Source : U.S. Department of Veterans Affairs National Center for PTSD, 2007.)
Une autre description du traumatisme indirect (FHI, Consortium RHRC, et IRC, pas de date) réfère
également aux changements internes des individus ayant subi un trauma transmis par personne interposée.
Le trauma indirect est décrit comme étant ce qui suit :
« Un changement sur le plan interne de l’expérience du prestataire de service par suite de l’engagement
empathique avec les survivants de trauma à force d’écouter leurs histoires. Des changements d’état sur le
plan physique, émotionnel et/ou béhavioriste du prestataire de service par suite de l’exposition aux histories
et événements traumatiques. »
Les ressources suivantes identifi ent également les causes du trauma indirect et quelques méthodes de
traitement :
Causes du trauma transmis par personne interposée
• Exposition aux histoires traumatiques
• Désir d’aider/de changer la situation de la victime
• Sentiment d’impuissance lorsqu’un prestataire de service ne voit pas de changements positifs dans les
situations des victimes
• Sur-identifi cation avec les victimes
• Le fait de croire fermement d’avoir le pouvoir de changer la situation de la victime
Traitement du trauma transmis par personne interposée
Voici quelques méthodes que des individus ont trouvées utiles pour assurer la prévention et la gestion du
trauma transmis par personne interposée :
• La prise de conscience, i.e., être à l’écoute de ses propres besoins, limites, émotions et ressources ;
pratiquer l’acceptation de soi
• L’équilibre, i.e., maintenir l’équilibre dans les activités, particulièrement dans le travail, le jeu et le
repos
232 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
• Relations, i.e., maintenir les relations par rapport au soutien ; la communication fait partie des relations
et rompt le silence concernant les douleurs non reconnues ; ces relations aident à prévenir l’isolement
et accroit la validation et l’espoir.
Références
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.
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 233

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
Document supplémentaire
Document supplémentaire 11-b
Symptômes du stress et du trauma
Le stress et le trauma dus à n’importe quelles causes peuvent affecter les individus de différentes façons. Le
tableau suivant, élaboré par The Heddington Institute, fournit une liste de symptômes sur le plan physique,
mental, émotionnel, spirituel, et des symptômes relatifs au comportement et associés au stress et au trauma.
Le présent tableau comporte une ressource importante à consulter si vous êtes inquiets à votre sujet ou à
celui d’un collègue qui pourrait souffrir de stress ou de trauma. .
Physique Mental Emotionnel Spirituel Comportemental
Perturbations du
sommeil
Maux de tête
Estomac dérangé
Fatigue
Incapacité de se
reposer
Changement par
rapport à l’appétit
Rythme cardiaque
rapide
Respiration rapide
S’effrayer facilement
Tremblement des
muscles
Diffi culté de concentration
Confusion
Pensée désorganisées
Etourderie
Diffi culté dans la
prise de décisions
Rêves ou cauchemars
Pensées indiscrètes
234 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE
Changements
d’humeur
Excès d’émotion
Irritabilité
Hébétude sur le
plan émotionnel
Colère
Dépression/tristesse
Anxiété/appréhension
Sentiment
d’ineffi cacité
Perte de la signifi -
cation
Découragement
Perte d’espoir
Perte du sens de la
motivation
Doute
En colère envers
Dieu
Perte du sens de la
relation
Culpabilité
Cynisme
Disposition à prendre
des risques
Hyperphagie ou
sous-alimentation
Vivacité d’esprit
accrue
Manque d’énergie
et apathie
Agression
Retrait sur soi et
isolement
Comportement
compulsionnel
Confl its répétés
dans les relations
Usage abusif du
tabac et/ou de
l’alcool et/ou substance
donnant lieu
à des abus
(Source: The Headington Institute, Pasadena, CA. Accessed at: www.headington-institute.org/Portals/32/
resources/Signs%20and%20symptoms%20of%20stress.pdf)

Document supplémentaire
Document supplémentaire 11-c
Le stress professionnel
Analyser le stress lié à votre travail
Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
1. Prendre un jour moyen. Faire une liste des tâches effectuées en moyenne et noter votre routine et vos
tendances (i.e., ce que vous faites toujours en premier, est-ce que cela vous prend la même période de
temps, qu’est-ce que vous faites ensuite ? etc.).
2. Une des démarches essentielles pour la gestion de votre stress professionnel est le fait de savoir d’où
vient le stress. Alors, penser aux informations que vous aviez notées de deux manières :
• Quelle est votre stratégie générale dans la façon dont vous organisez ou abordez votre travail ?
• Qu’est-ce qui vous affaibli réellement (par ex., est-ce que c’est un type de travail ou un moment
dans la journée) ?
• Vous arrive t-il de redouter certaines tâches et les remettre à demain ?
• Est-ce que vous vous sentez accablé par certaines tâches ?
• Est-ce que vous avez envie de dormir chaque jour à la même heure?
• Est-ce que vous avez des problèmes pour démarrer le travail le matin, ou de reprendre le travail
après le déjeuner ?
• A quel moment perdez-vous systématiquement de temps (par ex., dans la façon dont vous lisez et
répondez à vos mails ? Le fait de tergiverser à la fi n de la journée avant de quitter le bureau…) ?
Cocher les points ci-dessous que vous croyez être la source majeure du stress :
___ Surcharge de travail (beaucoup trop de
choses à faire)
___ Charge insuffi sante de travail (trop peu de
choses à faire)
___ Beaucoup trop de responsabilités
___ Trop peu de responsabilités
___ Mécontentement concernant votre rôle et
services courants
___ Environnement de travail médiocre
(danger, bruit, etc.)
___ Longues heures
___ Absence de réactions/reconnaissances
positives
___ Insécurité du travail
___ Salaire minable
___ Trop de voyages
___ Chance limitée de promotion ou
d’avancement
___ Préjudice à cause de la race/le sexe/la
religion
___ Problèmes avec le boss/la gestion
___ Problèmes avec la cliente
___ Problèmes avec les collègues/le personnel
___ la politique au bureau
___ Un trajet quotidien exténuant
FISTULE TRAUMATIQUE · SOUTIEN AU PRESTATAIRE · 235

Counseling d’une client souffrant de la fi stule traumatique
3. Posez-vous la question à savoir dans quelle mesure vous pouvez éliminer ou réduire l’impact de ce
stress ? Faites un brainstorming sur la façon dont vous allez vous y prendre. D’un point de vue réaliste,
dans certains cas, vous n’allez pas être en mesure d’éliminer certaines sources de stress du travail.
Vous pouvez toujours être en mesure de les modifi er en quelque sorte, ou de changer votre niveau
d’exposition. Concentrez-vous sur les choses que vous pouvez contrôler.
(Source : The Headington Institute, Pasadena, CA. Tiré à partir de : www.headington-institute.org/Default.
aspx?tabid=1302)
236 · SOUTIEN AU PRESTATAIRE· FISTULE TRAUMATIQUE

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