La région axillaire - CHU Hassan II

Q.1
PLAN :
DEFINITION
INTERET DU SUJET
CONTENANT :
I- Situation
II- Forme
III- Limites
IV- Parois :
A- Paroi post
B- Paroi interne
C- Paroi externe
D- Paroi antérieure
E- Paroi inférieure
F- Sommet du creux axillaire
CONTENU :
LA REGION AXILLAIRE
Dr Omar DAHMANI
I- Paquet vasculo-nerveux axillaire
A- Eléments du paquet vasculo-nerveux axillaire
B- Les rapports des éléments du paquet vasculo-nerveux axillaire
II- Eléments vasculo-nerveux périphériques
III- Eléments lymphatiques axillaires
RAPPORTS DU CA
CONCLUSION
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LA REGION AXILLAIRE
Dr Omar DAHMANI
DEFINITION :
- La région du creux axillaire (CA) est un véritable trait d'union entre le tronc et le bras.
- Appelé aussi la région de l'aisselle, et se définit comme étant l'ensemble des parties molles situées dans
l'espace compris entre l'articulation scapulohumérale en dehors, et la paroi externe du thorax en dedans.
- Donc par son contenu : elle représente le hile du membre supérieur.
- C'est une région quandriangulaire : sous forme d'une pyramide à sommet tronqué mais qui change de
forme selon la position du membre supérieur : de l'abduction totale à l'adduction complète.
INTERET DU SUJET :
- Le curage ganglionnaire axillaire : surtout pour le cancer du sein (pathologie fréquente)
- Le traumatise fréquent de la région :
* Agression par arme blanche,
* AVP.
- Anesthésie du bloc brachial pour toute intervention chirurgicale du membre supérieur (au niveau du
creux axillaire, on injecte l’anesthésique dans la gaine du brachial, ou du circonflexe après avoir traversé
l'artère axillaire).
GENERALITES :
I- Situation :
- Le CA est situé :
* Sous la clavicule,
* En avant de l'omoplate (région scapulaire),
* En dedans de l'articulation scapulo-humérale (région deltoïdienne),
* En dehors de la paroi antéro-latérale du thorax.
II- Forme :
- Pyramide quadrangulaire qui se déforme selon la position du bras; elle comprend :
* Une paroi interne : thoracique;
* Une paroi externe : humérale;
* Une paroi antérieure : pectorale;
* Une paroi postérieure : scapulaire;
* Un sommet supéro-interne : tronqué, situé entre la clavicule et les deux premières cotes;
* Une base quadrilatère inféro-externe : de constitution cutanéo-aponévrotique.
III- Limites :
A- Limites profondes : osseuses :
- L'omoplate en arrière;
- L'articulation scapulo-humérale en dehors (avec la coracoïde);
- Les 5 premières cotes avec leurs espaces intercostaux en dedans;
B- Limites superficielles :
- En avant la projection cutanée est limitée par :
* Le bord inférieur de la clavicule, en haut;
* La ligne joignant le 1/3 moyen de la clavicule au bord inf du grand pectoral, en dedans;
* Le bord ant du deltoide, en dehors;
* Le bord inf du grand pectoral, en bas.
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- Quadrilatérale en bas, limitée par :
* le relief du grand pectoral, en avant;
* le relief du grand dorsal et du grand rond, en arrière;
* et 2 lignes horizontales passant par ces reliefs l'une rasant le thorax et l'autre le bras.
LES PAROIS : (CONTENANT)
A- Paroi post :
- Essentiellement scapulaire, elle est formée de 4 muscles tendus de l'omoplate à l'humérus :
1- Un vertical : la longue portion du triceps, qui monte de la loge post du bras jusqu'au tubercule
sous glénoïdien de l'omoplate.
- Vascularisation : art humérale profonde.
- Innervation : nf du long triceps (du nerf radial)
- Action : extenseur puissant de l’avant bras.
2- 3 muscles horizontaux qui sont :
a- M. sous scapulaire :
- Muscle triangulaire et épais, qui recouvre la fosse sous scapulaire jusqu'à la face ant du trochin;
- Vascularisation : art scapulaire inf.
- Innervation : *nf sup sous scapulaire (plexus brachial)
* nf inf sous scapulaire (tronc radio-circonfelexe)
- Action : rotateur interne +++, adducteur +/-
b- M. grand rond :
- Situé au dessous du petit rond, tendu de la fosse sous épineuse (angle inf de l'omoplate = pointe de
l'omoplate) jusqu'à la lèvre interne de la gouttière bicipitale, le corps musculaire se dirige en haut, en
dehors et en avant.
- Vx : art scapulaire inf
- Nf : nf grand rond (plexus brachial)
- Action : adducteur+++, rotateur interne +/-, élévateur de l'omoplate.
c- M. grand dorsal :
- S'attache du coté médial sur les apophyses épineuses des 7 dernières vertèbres dorsales, 5 lombaires,
crête sacrée et crête iliaque; du coté latéral sur lèvre interne de la gouttière bicipitale.
- Vx : branche de l'art scapulaire.
- Nf : nf grand dorsal (C5 ou nf circonflexe).
- Action : adducteur.
d- Espace omo-huméral :
- Compris entre :
* Bord sup du grand rond et du grand dorsal.
* Bord inf du sous scapulaire et petit rond
* Col chirurgical de l'humérus.
- Il est triangulaire à base externe, il est subdivisé en 2 espaces par le long triceps :
* En dehors : espace huméro-tricipital ou trou carré de Velpeau :
Limites :
Contenu : Art circonflexe post,
Veine circonflexe post,
Nf circonflexe,
Quelques lymphatiques.
* En dedans : espace omo-tricipital :
Limites :
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Contenu : Branche post de l'art scapulaire inf,
Veines satellites,
Quelques lymphatiques.
B- Paroi interne :
- Formée par la partie sup de la paroi thoracique recouverte par les premières digitations du grand
dentelé.
1- Plan profond costal et intercostal :
- La partie moyenne des 5 premières cotes, les muscles intercostaux, nf et art intercostaux, branches
de l'art mammaire interne.
2- Plan musculaire : M. grand dentelé:
- Insertions : - la face latérale des 10 premières cotes, et le bord spinal de l'omoplate.
- 3 portions : * sup : 1 ère , 2 ème côtes jusqu'au l'angle supéro-interne de l'omoplate;
* moy : 2 ème , 3 ème , 4 ème côtes jusqu'au bord spinal de l'omoplate;
* inf : de la 5 ème à la 10 ème côtes jusqu'à la pointe de l'omoplate.
- Vx : branche de l'art mammaire externe, branche ant de l'art scapulaire inf;
- Nf : nf du grand dentelé;
- Action : élévateur des côtes donc c'est un M. inspirateur; en plus il attire l'omoplate en avant.
C- Paroi externe :
- Très étroite, formée par :
1- Plan ostéoarticulaire :
- Tête humérale et le col chirurgical ;
- Apophyse coracoïde.
2- Plan musculaire :
a- Courte portion du biceps :
- Insertions : Apophyse coracoïde puis elle se réunit au long biceps à la partie moyenne du bras
pour se terminer au niveau de la tubérosité bicipitale du radius.
- Vx :
- Nf : nf musculo-cutané.
- Action : flexion de l'avant bras sur le bras.
b- M. coraco-brachial :
- Insertions : apophyse coracoïde en dedans du court biceps jusqu'à la face interne du 1/3 sup de
la diaphyse humérale.
- Vx : art axillaire.
- Nf : nf musculo-cutané.
- Action : porte le bras en dedans (adducteur), et en avant.
Ces muscles sont entourés de leur aponévrose qui se continue en dedans avec l'aponévrose clavi
pectoro-axillaire.
D- Paroi antérieure :
- C'est la paroi la plus importante et la plus complexe; Elle comprend 2 plans :
1- Plan superficiel ou delto-pectoral : Formée par :
* M. grand pectoral essentiellement;
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* M. deltoïde à sa partie supéro-externe.
Ces 2 muscles sont engainés par leur aponévrose.
a- M. grand pectoral :
- Insertions : - 2/3 internes du bord ant de la clavicule;
- face ant du manubrium sternal;
- face ant du corps du sternum et la face ant des cartilages des 6 premières côtes.
- jusqu'à la lèvre externe de la coulisse bicipitale (gouttière bicipitale).
- Vx : branches perforantes de l'art mammaire interne, branche thoracique de l'art acromio
thoracique.
- Nf : nf du gd pectoral (plexus brachial).
- Action : adducteur du bras et rotateur interne.
b- M. deltoïde : (3 portions : claviculaire, acromiale et spinale)
- Insertions : - 1/3 externe du bord ant de la clavicule;
- acromion;
- la lèvre inf du bord post de l'épine de l'omoplate.
- les fibres musculaires se portent en bas et en dehors pour se terminer par un tendon au
niveau du "V deltoïdien" de l'humérus.
- Vx :
- Nf : circonflexe.
- Action : abducteur du bras.
2- Plan profond :
- Il est formé par : - M. sous clavier;
- M. petit pectoral;
- Aponévrose clavi-pectoro-axillaire engaine ces muscles et compléte le plan
profond.
a- M. sous clavier :
- Insertions : le cartilage de la 1 ère côte et la partie moyenne de la face inf de la clavicule (gouttière
du sous clavier).
- Vx : branche de l'art axillaire.
- Nf : nf du sous clavier (plexus brachial)
- Action : abaisseur de la clavicule et de l'épaule, inspirateur accessoire.
b- M. petit pectoral :
- Insertions : aplati triangulaire à base inféro- interne, tendu des 3 ème , 4 ème , 5 ème côtes à l'apophyse
coracoïde.
- Vx : branche de l'art axilaire.
- Nf : nf du petit pectoral (plexus brachial)
- Action : abaisseur de l'épaule, inspirateur accessoire.
c – Aponévrose clavi-pectoro-axillaire :
- Elle s'étend de la clavicule à la base du creux axillaire; Elle se dédouble pour envelopper les
muscles sous clavier et petit pectoral; entre ces 2 muscles elle constitue l'aponévrose clavi-pectorale;
au dessous du muscle petit pectoral elle représente le ligament suspenseur de l'aisselle (=
aponévrose pectoro-axillaire = ligament de Gerdy).
NB : le ligament de Gerdy est par 2 feuillets rapprochés mais séparés : le feuillet ant adhère à
l'aponévrose du grand pectoral et se termine à la face profonde du derme; le feuillet post se recourbe
en arrière et se continu par l'aponévrose profonde.
E – Paroi inférieure : (la base du creux axillaire) :
- De forme variable selon la position du bras, elle est fortement déprimé, constituée par :
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* Aponévroses de la base du CA (aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde);
* Tissu sous cutané;
* La peau.
1- Aponévrose superficielle : très mince, tendue entre :
- En avant, l'aponévrose du gd pectoral;
- En arrière, celle du gd rond et gd dorsal;
- En dedans, l'aponévrose du gd dentelé;
- En dehors, l'aponévrose du coraco-brachial.
2- Aponévrose profonde :
- Quadrilatère, plus importante et plus solide, elle se continue en avant avec le feuillet post du
ligament de Gerdy.
F- Sommet du creux axillaire :
- Tronqué, il fait communiquer le CA avec le creux sus claviculaire (=région sus claviculaire); Il livre
passage au paquet vasculo-nerveux axillaire :
* Art axillaire;
* Veine axillaire;
* Troncs secondaires et les branches terminales du plexus brachial;
* Lymphatiques du membre supérieur.
- Le sommet du CA forme véritablement le hile du membre supérieur.
CONTENU :
I- Paquet vasculo-nerveux axillaire :
A- Eléments du paquet vasculo-nerveux axillaire :
1- Art axillaire : axe du paquet, elle fait suite au dessous du milieu de la clavicule à l'art sous
clavière se termine à hauteur du bord inf du gd pectoral ou elle devient l'art humérale. Il donne
naissance à :
- Art thoracique sup;
- Art acromio-thoracique : se divise en 2 branches : branche acromiale et une branche thoracique,
cette dernière est destinée au M. gd pectoral;
- Art mammaire externe : art thoracique inf;
- Art scapulaire inf : se divise en 2 branches, une branche antérieure, et une branche post qui
passe dans l'espace omo-tricipital.
- Tronc des circonflexes :
* Art circonflexe post : elle traverse l'espace huméro-tricipital accompagnée du nf
circonflexe, contourne en arrière le col chirurgical de l'humérus et se termine dans la face
profonde du M. deltoïde.
* Art circonflexe ant : elle contourne en avant le col chirurgical de l'humérus et se termine à
la profonde du M. deltoïde, ou elle s'anastomose avec l'art circonflexe post.
2- Veine axillaire : située sur le flanc interne de l'art axillaire parallèle à elle. Elle naît à hauteur
du bord inf du gd pectoral de la confluence des 2 veines humérales et de la veine basilique.
3- Plexus brachial :
- Le plexus brachial est représenté d'abord, à son entrée dans le CA, par ses 3 troncs secondaires
accompagnés par des branches collatérales, qui se placent en dehors de l'art, puis par leurs
branches terminales, qui se disposent autour de cette artère.
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a- Les trois troncs secondaires du plexus brachial :
- Tronc secondaire antéro-latéral (médio-musculo-cutané);
- Tronc secondaire postérieur (radio-circonflexe);
- Tronc secondaire antéro-médial (médio-cubito-cutané).
b- Les branches collatérales du plexus brachial :
- Nf du M. gd pectoral;
- Nf du M. sous clavier;
- Nf du M. petit pectoral;
- Nf du M. sous scapulaire;
- Nf du M. gd dorsal;
- Nf du M. gd dentelé;
- Nf du M. gd rond.
c- Les branches terminales du plexus brachial :
- Branches terminales du tronc secondaire antéro-latéral :
* nf musculo-cutané (M. coraco-brachial, M. biceps)
* racine latérale du nf médian.
- Branches terminales du tronc secondaire post :
* nf circonflexe (M. deltoïde) (passe par l'espace huméro-tricipital)
* nf radial (passe par l'espace huméro-tricipital)
- Branches terminales du tronc secondaire antéro-médial :
* nf cubital,
* nf brachial cutané interne (BCI);
* nf accesoire du BCI
B- Les rapports des éléments du paquet vasculo-nerveux axillaire :
1- Au-dessus du petit pectoral :
a- Rapports intrinsèques : (schéma)
- Les 3 troncs secondaires sont en dehors de l'art axillaire.
b- Rapports extrinsèques :
- L'ensemble de ces éléments repose sur la paroi interne du CA.
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2- Derrière le petit pectoral :
a- Rapports intrinsèques : (schéma)
b- Rapports extrinsèques :
- L'ensemble de ces éléments est plaqué contre la paroi ant du CA (M. petit pectoral et
l'aponévrose clavi-pectorp-axillaire).
3- Au-dessous du petit pectoral :
a- Rapports intrinsèques : (schéma)
b- Rapports extrinsèques :
- En arrière : l'ensemble repose sur les tendons du M. gd rond et gd dorsal.
- En avant : tendon du gd pectoral et la peau.
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- En dehors : tête humérale et le M. coraco-brachial.
- En dedans : aponévrose de l'aisselle.
II- Eléments vasculo-nerveux périphérique :
- Ce sont des branches collatérales du paquet vasculo-nerveux axillaire.
III- Eléments lymphatiques axillaires :
- Ils résument la circulation lymphatique du MS, d'une partie des parois thoraciques et abdominales et
surtout de la glande mammaire. Les ganglions se répartissent en 5 groupes :
A- Groupe mammaire externe :
- Situé le long des vaisseaux mammaires externes. Il reçoit les lymphatiques de la paroi thoracique,
la paroi abdominale sus ombilicale et surtout de la glande mammaire.
B- Groupe brachial :
- Le long de la veine axillaire. Il reçoit les lymphatiques du MS.
C- Groupe sous scapulaire :
- Il reçoit les lymphatiques de la partie post du tronc.
D- Groupe intermédiaire :
- Situé à la partie moyenne des vaisseaux axillaires. Il reçoit les 3 groupes précédents, et se draine
dans le 5 ème groupe (groupe sous claviculaire).
E- Groupe sous claviculaire :
- Situé au sommet du CA, entre le 1 er espace intercostal et la clavicule, il se draine dans le confluent
veineux de Pirogoff à droite, le canal thoracique à gauche.
RAPPORTS DU CA :
- C'est région de transition entre le MS et le tronc, le CA contracte des rapports avec de nombreuses
régions voisines :
• En haut et en dedans : la région sus-claviculaire avec laquelle le CA communique au niveau de
son sommet, sous la clavicule.
• En arrière : la région scapulaire avec laquelle il communique à travers le triangle des ronds.
• En dedans : les EIC, par les orifices des branches perforantes des nerfs intercostaux et de l'art
mammaire interne, s'établissent des communications entre le tissu cellulaire sous-pleural.
• En dehors : le CA est en rapport avec l'articulation scapulo-humérale.
• En bas : en fin ce sont les loges brachiales ant et post avec lesquelles le CA communique d'une
part par la fente huméro-tricipitale et d'autre part par l'orifice du canal brachial.
CONCLUSION : Les voies d'abord chirurgicales :
- Voie antérieure : par l'incision du sillon delto-pectoral. C'est la voie la plus utilisée, elle permet un
abord large de l'articulation scapulo-humérale.
- Voie postérieure : par la résection de l'omoplate, elle permet d'aborder les grosses tumeurs de l'aisselle.
- Voie inférieure : par l'incision de la base du CA (MS en abduction à 90°)
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