Le ganglion sentinelle en 2011 les points de vue du chirurgien et de ...
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<strong>Le</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> <strong>en</strong> <strong>2011</strong><br />
<strong>les</strong> <strong>points</strong> <strong>de</strong> <strong>vue</strong> <strong>du</strong> chirurgi<strong>en</strong> <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> l’anatomopathologiste<br />
Edwige Bourstyn<br />
Anne <strong>de</strong> Roquancourt<br />
Hôpital Saint Louis AP-HP
Ce qui est acquis <strong>en</strong> <strong>2011</strong><br />
La biopsie <strong>du</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> est la<br />
technique <strong>de</strong> choix pour l’exploration axillaire<br />
<strong>de</strong>s cancers <strong>du</strong> sein infiltrants à un sta<strong>de</strong><br />
précoce sans adénopathie axillaire palpable (N0<br />
clinique) que la chirurgie mammaire soit<br />
conservatrice ou radicale<br />
• Standard niveau <strong>de</strong> preuve I
Résultats à long terme <strong>de</strong> l’essai<br />
randomisé <strong>du</strong> NSABP<br />
• 5611 pati<strong>en</strong>tes carcinomes infiltrants N0<br />
• groupe 1 : GS + curage<br />
• groupe 2 : GS seul, CA si GS +<br />
• 83.7% T ≤ 2 cm<br />
• Suivi moy<strong>en</strong> : 95.6 mois<br />
• Pas <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ce sur : survie globale,<br />
survie sans rechute, contrôle local<br />
• Krag <strong>et</strong> al. Lanc<strong>et</strong> Oncol oct. 2010
Ce qui est cons<strong>en</strong>suel <strong>en</strong> <strong>2011</strong><br />
• <strong>Le</strong> cancer doit être histologiquem<strong>en</strong>t prouvé <strong>en</strong><br />
préopératoire (macro ou micro biopsies)<br />
• La double détection par métho<strong>de</strong> colorimétrique<br />
<strong>et</strong> isotopique s’impose (+ 10 à 15 %<br />
d’id<strong>en</strong>tifications)<br />
• <strong>Le</strong>s contre-indications à la technique sont :<strong>les</strong><br />
ADP palpab<strong>les</strong>, <strong>les</strong> T. multifoca<strong>les</strong>, <strong>les</strong> ATCD <strong>de</strong><br />
chirurgie mammaire lour<strong>de</strong> (PM), <strong>les</strong> ATCD <strong>de</strong><br />
chirurgie axillaire, la grossesse
Ce qui fait débat <strong>en</strong> <strong>2011</strong><br />
• La taille <strong>de</strong>s tumeurs<br />
• L’exploration préopératoire <strong>de</strong> l’aisselle<br />
• <strong>Le</strong>s métho<strong>de</strong>s d’évaluation <strong>du</strong> GS par le<br />
pathologiste<br />
• La con<strong>du</strong>ite à t<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> GS+ (curage<br />
ou non)
La taille <strong>de</strong>s tumeurs : <strong>les</strong> essais<br />
cliniques<br />
• Ils comport<strong>en</strong>t ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s p<strong>et</strong>ites<br />
tumeurs<br />
• NSABP : 83.7% T ≤ 2cm<br />
• ASCOG : taille moy<strong>en</strong>ne 1.7 cm, sta<strong>de</strong> I<br />
70%<br />
• ALMANACH : 75 % T≤ 2cm
• NCCN<br />
• ESMO<br />
• SLS<br />
La taille <strong>de</strong>s tumeurs :<strong>les</strong><br />
référ<strong>en</strong>tiels
ESMO 2009<br />
• Invasive breast cancer is operated by using BCS or<br />
mastectomy, both combined with s<strong>en</strong>tinel no<strong>de</strong> biopsy<br />
(SNB) alone, SNB followed by axillary dissection or<br />
axillary dissection without SNB, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ding on clinical<br />
situation.<br />
• SNB should not be performed in cases of palpable<br />
axillary no<strong>de</strong>(s), in large (>3 cm) T2–T4 tumors,<br />
multic<strong>en</strong>tric tumors, prior axillary surgery or large<br />
biopsies, after breast reconstruction or implantation of a<br />
prosthesis, <strong>du</strong>ring pregnancy or lactation, and after<br />
neoadjuvant systemic treatm<strong>en</strong>t outsi<strong>de</strong> clinical trials.
ESMO 2010<br />
• advances in axillary staging<br />
• Regional lymph no<strong>de</strong> status remains the strongest predictor of longterm<br />
prognosis in primary breast cancer. S<strong>en</strong>tinel lymph no<strong>de</strong><br />
biopsy (SLNB) rather than full nodal clearance is now accepted as<br />
the standard of care for axillary staging in early breast cancer [II, A],<br />
un<strong>les</strong>s axillary no<strong>de</strong> involvem<strong>en</strong>t is suspected clinically or on<br />
ultrasound.<br />
• SLNB <strong>de</strong>livers <strong>les</strong>s morbidity in terms of shoul<strong>de</strong>r stiffness and arm<br />
swelling and allows for re<strong>du</strong>ced hospital stay [I, A]. Training and<br />
quality assurance in SLNB have be<strong>en</strong> rolled out to breast units<br />
across Europe in the last 10 years.<br />
• The pres<strong>en</strong>ce of macrom<strong>et</strong>astatic spread in the s<strong>en</strong>tinel no<strong>de</strong><br />
mandates conv<strong>en</strong>tional axillary lymph no<strong>de</strong> clearance. The optimal<br />
managem<strong>en</strong>t of microm<strong>et</strong>astatic spread and isolated tumour cells is<br />
the subject of ongoing research.
• Tumeurs ≤ 2cm<br />
Saint- Louis<br />
• Discussion collective pour élargissem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s indications : âge, handicap,<br />
curage controlatéral….
L’exploration préopératoire <strong>de</strong><br />
l’aisselle :<br />
• Echographie avec ponction cytologique<br />
<strong>et</strong>/ou biopsie<br />
• Recommandée quand N1clinique<br />
• Se discute pour toutes <strong>les</strong> pati<strong>en</strong>tes afin<br />
d’éviter <strong>de</strong>s procé<strong>du</strong>res inuti<strong>les</strong> ( injection<br />
<strong>de</strong>s traceurs <strong>et</strong> extemporané)
MÉTHODES d’ ÉVALUATION<br />
MORPHOLOGIQUE, PRÉ-OPÉRATOIRE<br />
<strong>du</strong> GANGLION SENTINELLE: la cytologie<br />
• Ponction cytologique échoguidée: s<strong>en</strong>sibilité variable (21<br />
à 94%), bonne spécificité (très peu <strong>de</strong> faux positifs):<br />
rôle<br />
• <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s métastases,<br />
• <strong>de</strong> la qualité <strong>du</strong> prélèvem<strong>en</strong>t,<br />
• <strong>du</strong> type <strong>de</strong> tumeur (problème <strong>de</strong>s K lobulaires)<br />
• <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>traînem<strong>en</strong>t <strong>du</strong> cytopathologiste<br />
• perm<strong>et</strong> d’éviter la procé<strong>du</strong>re <strong>du</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong><br />
– si cytologie positive: curage d’emblée? ( sous réserve car ce<br />
n’est pas <strong>de</strong> l’histologie)<br />
– intérêt <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t néoadjuvant.<br />
• Conclusion <strong>de</strong> la série <strong>de</strong> Ciatto 491 pati<strong>en</strong>tes T1-2 N0-1<br />
La cytologie pourrait ori<strong>en</strong>ter la décision <strong>de</strong> procé<strong>du</strong>re <strong>du</strong><br />
<strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> dans <strong>en</strong>viron ¼ <strong>de</strong>s cas
MÉTHODES d’ ÉVALUATION<br />
MORPHOLOGIQUE, PRÉ-OPÉRATOIRE <strong>du</strong><br />
GANGLION SENTINELLE (GS): la microbiopsie<br />
• La microbiopsie procure un matériel propre à l’étu<strong>de</strong> histologique sur<br />
lequel il est possible d’effectuer <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s immunohistochimiques,<br />
perm<strong>et</strong>tant d’améliorer la détection <strong>de</strong>s micrométastases <strong>en</strong> particulier<br />
dans <strong>les</strong> carcinomes lobulaires<br />
• Association cytologie-histologie<br />
• Difficultés <strong>de</strong> comparer <strong>les</strong> séries <strong>de</strong> la littérature: série hétérogène<br />
• Série <strong>de</strong> Cambridge publiée <strong>en</strong> 2008: 139 pati<strong>en</strong>tes dont 87% biopsiées:<br />
quand <strong>ganglion</strong>s >5mm<br />
– s<strong>en</strong>sibilité dans la détection <strong>de</strong>s métastases <strong>ganglion</strong>naires 53,4%<br />
( 60, 3% <strong>de</strong> macrométastases, 26,7% <strong>de</strong> micrométastases.<br />
– 1/3 <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s avec <strong>de</strong>s <strong>ganglion</strong>s <strong>de</strong> morphologie normale étai<strong>en</strong>t<br />
métastatiques <strong>et</strong> seulem<strong>en</strong>t 12% <strong>de</strong> ces métastases ont été<br />
diagnostiquées sur <strong>les</strong> biopsies<br />
• Sur 6 étu<strong>de</strong>s regroupant <strong>en</strong>viron 1OOO pati<strong>en</strong>tes, 31- 39% étai<strong>en</strong>t<br />
<strong>ganglion</strong>(s) <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong>(s) + avec <strong>de</strong>s <strong>ganglion</strong>s morphologiquem<strong>en</strong>t<br />
normaux
MÉTHODES d’ ÉVALUATION<br />
MORPHOLOGIQUE, PRÉ-OPÉRATOIRE<br />
<strong>du</strong> GANGLION SENTINELLE<br />
• La détection d’une métastase <strong>ganglion</strong>naire<br />
<strong>en</strong> pré-opératoire sur microbiopsie<br />
échoguidée perm<strong>et</strong> d’éviter la procé<strong>du</strong>re <strong>du</strong><br />
<strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> mais dans un nombre<br />
limité <strong>de</strong> cas.<br />
• La procé<strong>du</strong>re <strong>du</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> reste<br />
requise lorsque la biopsie <strong>ganglion</strong>naire est<br />
négative.<br />
• L’id<strong>en</strong>tification <strong>du</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> à<br />
biopsier à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> techniques plus<br />
sophistiquées <strong>de</strong>vrait perm<strong>et</strong>tre d’améliorer<br />
la s<strong>en</strong>sibilité <strong>de</strong> la détection pré-opératoire<br />
<strong>de</strong>s métastases <strong>ganglion</strong>naires
MÉTHODES d’ ÉVALUATION PER-<br />
OPÉRATOIRE <strong>du</strong> GANGLION<br />
SENTINELLE<br />
• Étu<strong>de</strong> macroscopique (inspection)<br />
– <strong>Le</strong> ou <strong>les</strong> <strong>ganglion</strong>s <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong>s positifs à l’exam<strong>en</strong><br />
macroscopique sont souv<strong>en</strong>t associés à <strong>de</strong>s métastases <strong>de</strong>s<br />
<strong>ganglion</strong>s non <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong>s.<br />
– Etu<strong>de</strong> japonnaise, publiée <strong>en</strong> <strong>2011</strong>, comparant <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong><br />
l’exam<strong>en</strong> macroscopique per-opératoire <strong>et</strong> <strong>de</strong>s coupes <strong>en</strong><br />
congélation dans l’évaluation <strong>de</strong> GS <strong>de</strong> 276 cancers <strong>du</strong> sein<br />
montrant une s<strong>en</strong>sibilité <strong>de</strong> 82,1%, une spécificité 100%, <strong>et</strong> un<br />
taux <strong>de</strong> faux négatif <strong>de</strong> 17,9% pour <strong>les</strong> coupes congelées<br />
<strong>et</strong> <strong>de</strong> 57,1%, 95,5%, 42,9% pour l’étu<strong>de</strong> macroscopique.<br />
L’évaluation macroscopique <strong>du</strong> GS n’est jamais prédictive <strong>du</strong><br />
résultat histologique définitif<br />
• Cytologie<br />
– sur empreintes (appositions)<br />
– exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s cellu<strong>les</strong> obt<strong>en</strong>ues par grattage <strong>de</strong> la surface <strong>de</strong><br />
section <strong>du</strong> <strong>ganglion</strong> puis étalées
MÉTHODES d’EVALUATION PER-<br />
OPÉRATOIRE <strong>du</strong> GANGLION<br />
SENTINELLE<br />
• Coupes <strong>en</strong> congélation<br />
Une étu<strong>de</strong> éffectuée par Mori <strong>et</strong> coll.(2006)<br />
comparant <strong>les</strong> résultats <strong>de</strong> la cytologie <strong>et</strong> <strong>de</strong>s<br />
coupes congelées montre une supériorité <strong>de</strong>s<br />
coupes congelées sur la cytologie dans<br />
l’id<strong>en</strong>tification <strong>de</strong>s métastases, confirmée par<br />
d’autres auteurs, avec une s<strong>en</strong>sibilité <strong>de</strong> 83%-<br />
88% pour <strong>les</strong> coupes congelées comparée à<br />
une s<strong>en</strong>sibilité <strong>de</strong> 47-70% pour la cytologie sur<br />
empreinte
INTÉRÊT DE L’EVALUATION <strong>du</strong> GANGLION<br />
SENTINELLE PER-OPÉRATOIRE<br />
• Mais c<strong>et</strong>te évaluation sur coupes congelées pose <strong>de</strong>s<br />
problèmes:<br />
– altération <strong>du</strong> matériel congelé<br />
– <strong>en</strong>viron 75%<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>tes béneficiaires <strong>de</strong> la technique <strong>du</strong><br />
<strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> sont N- après contrôle <strong>en</strong> paraffine.<br />
Chez <strong>les</strong> 25% <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>tes ayant un <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong><br />
métastatique, la maladie ne sera pas toujours détectée sur<br />
coupes congelées<br />
• <strong>du</strong> fait <strong>du</strong> nombre limité <strong>de</strong> coupes<br />
• <strong>de</strong> la difficuté à id<strong>en</strong>tifier une micrométastase <strong>en</strong><br />
particulier dans <strong>les</strong> carcinomes lobulaires<br />
<strong>en</strong> eff<strong>et</strong>, pour 100 pati<strong>en</strong>tes béneficiant d’une évaluation <strong>du</strong><br />
<strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> <strong>en</strong> per- opératoire, 16 à 17 auront un<br />
<strong>ganglion</strong> positif <strong>et</strong> 8 à 9 auront un résultat “faux négatif”<br />
– L’immunohistochimie sur coupes <strong>en</strong> congélation perm<strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
détecter 13% <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> cellu<strong>les</strong> isolées <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
micrométastases dans le GS que l’exam<strong>en</strong> standard d’une<br />
seule coupe congelée (Histopathology <strong>2011</strong>)
ETUDE MORPHOLOGIQUE <strong>du</strong><br />
GANGLION SENTINELLE<br />
• Tous <strong>les</strong> <strong>ganglion</strong>s évalués <strong>en</strong> per-opératoire<br />
doiv<strong>en</strong>t être secondairem<strong>en</strong>t fixés, inclus <strong>en</strong><br />
paraffine <strong>et</strong> étudiés sur plusieurs niveaux <strong>en</strong><br />
HES <strong>et</strong> év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t par métho<strong>de</strong><br />
immunohistochimique (IHC)<br />
• L’étu<strong>de</strong> <strong>en</strong> IHC ré<strong>du</strong>it le nombre <strong>de</strong> faux<br />
négatifs (étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Klevesath) mais celle-ci<br />
n’est pas systématique, <strong>les</strong> pratiques<br />
concernant l’IHC différ<strong>en</strong>t selon <strong>les</strong> pays <strong>et</strong><br />
<strong>les</strong> institutions. <strong>Le</strong>s recommandations sont<br />
floues car <strong>les</strong> données <strong>de</strong> la littérature sont<br />
insuffisantes.
DÉTECTION PER-OPERATOIRE <strong>de</strong>s<br />
MÉTASTASES par RT- PCR dans le GANGLION<br />
SENTINELLE<br />
• Deux métho<strong>de</strong>s:<br />
– amplification d’aci<strong>de</strong>s nucléiques spécifiques <strong>de</strong> la CK19 <strong>en</strong><br />
1 étape (OSNA TM, Sysmex).<br />
– amplification <strong>de</strong> 2 marqueurs épithéliaux CK 19 <strong>et</strong><br />
mammaglobine, spécifiques <strong>du</strong> tissu mammaire mais pas <strong>du</strong><br />
cancer (G<strong>en</strong>eSearch TM, Véri<strong>de</strong>x). Test validé, arrêté pour <strong>de</strong>s<br />
raisons économiques<br />
• Test calibré pour détecter un volume <strong>de</strong> cellu<strong>les</strong> épithélia<strong>les</strong><br />
correspondant au moins à une micrométastase (> 0,2mm jusqu’à<br />
2mm)<br />
• Faux + possib<strong>les</strong> si inclusions d’amas <strong>de</strong> cellu<strong>les</strong> glan<strong>du</strong>laires<br />
bénignes ou v<strong>en</strong>ant d’un papillome prés<strong>en</strong>ts dans le <strong>ganglion</strong> (<strong>et</strong> …<br />
contaminations possib<strong>les</strong>)<br />
• <strong>Le</strong>s cellu<strong>les</strong> isolées, si abs<strong>en</strong>tes sur <strong>les</strong> coupes examinées au<br />
microscope, pourrai<strong>en</strong>t ne pas être détectées
PERFORMANCES ANALYTIQUES<br />
<strong>de</strong> la RT-PCR<br />
Nbre <strong>de</strong><br />
pati<strong>en</strong>tes Spécificité<br />
S<strong>en</strong>sibilité<br />
LARSIMONT 78. 97% 92%<br />
VIALE 293. 95% 98.1%<br />
JULIAN 416. 94.2% 87.6%
DÉTECTION PER-OPERATOIRE <strong>de</strong>s MÉTASTASES<br />
par RT- PCR dans le GANGLION SENTINELLE<br />
• <strong>Le</strong> test par RT-PCR ne fournit pas <strong>les</strong> mêmes données<br />
que l’histologie <strong>en</strong> terme <strong>de</strong> caractérisation <strong>et</strong> <strong>de</strong> mesure<br />
<strong>de</strong>s métastases <strong>ganglion</strong>naires<br />
• La FDA<br />
– a approuvé le test par RT-PCR <strong>en</strong> tant que<br />
complém<strong>en</strong>t à l’analyse histologique standard <strong>du</strong><br />
<strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> pour la décision <strong>de</strong> curage<br />
axillaire chez <strong>les</strong> pati<strong>en</strong>tes informées<br />
– ne l’a pas approuvé pour le staging <strong>du</strong> creux axillaire<br />
• <strong>Le</strong> test par RT-PCR crée un nouveau groupe <strong>de</strong><br />
pati<strong>en</strong>tes PCR + histologie – chez <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> le statut<br />
<strong>ganglion</strong>naire reste indéterminé<br />
• Ne peut se substituer à l’exam<strong>en</strong> histopathologique<br />
<strong>de</strong>s <strong>ganglion</strong>s
Con<strong>du</strong>ite à t<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> cas <strong>de</strong><br />
<strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> positif :essai ASCOG<br />
• Compare <strong>les</strong> résultats sur la survie globale <strong>et</strong> sans rechute <strong>du</strong> CA ou <strong>du</strong> GS seul<br />
chez <strong>les</strong> pati<strong>en</strong>tes GS+<br />
• 851 pati<strong>en</strong>tes (inclusions pré<strong>vue</strong>s 1900)<br />
• Taille moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s T : 1.7 cm<br />
• Tt chirurgical conservateur<br />
• Irradiation tang<strong>en</strong>tielle <strong>du</strong> sein<br />
• Tt médical adjuvant : 97%<br />
• Suivi moy<strong>en</strong> : 6.3 ans<br />
• Nombre <strong>de</strong> GS métastatiques (groupe GS seul) : 1(71%), 2 ( 18.3 %)<br />
• Dans le groupe « CA » 27.3% pati<strong>en</strong>tes avai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>ganglion</strong>s supplém<strong>en</strong>taires<br />
<strong>en</strong>vahis<br />
• Pas <strong>de</strong> # pour <strong>les</strong> rechutes loca<strong>les</strong><br />
• Conclusions: chez <strong>les</strong> pati<strong>en</strong>tes ayant un <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t modéré <strong>de</strong>s GS <strong>et</strong> recevant<br />
un traitem<strong>en</strong>t systémique, l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> CA complém<strong>en</strong>taire n’influ<strong>en</strong>ce pas la survie<br />
globale<br />
• Faib<strong>les</strong>se statistique<br />
• Giuliano <strong>et</strong> al JAMA février <strong>2011</strong>
ESMO 2010<br />
• advances in axillary staging<br />
• Regional lymph no<strong>de</strong> status remains the strongest predictor of longterm<br />
prognosis in primary breast cancer. S<strong>en</strong>tinel lymph no<strong>de</strong><br />
biopsy (SLNB) rather than full nodal clearance is now accepted as<br />
the standard of care for axillary staging in early breast cancer [II, A],<br />
un<strong>les</strong>s axillary no<strong>de</strong> involvem<strong>en</strong>t is suspected clinically or on<br />
ultrasound.<br />
• SLNB <strong>de</strong>livers <strong>les</strong>s morbidity in terms of shoul<strong>de</strong>r stiffness and arm<br />
swelling and allows for re<strong>du</strong>ced hospital stay [I, A]. Training and<br />
quality assurance in SLNB have be<strong>en</strong> rolled out to breast units<br />
across Europe in the last 10 years.<br />
• The pres<strong>en</strong>ce of macrom<strong>et</strong>astatic spread in the s<strong>en</strong>tinel no<strong>de</strong><br />
mandates conv<strong>en</strong>tional axillary lymph no<strong>de</strong> clearance. The optimal<br />
managem<strong>en</strong>t of microm<strong>et</strong>astatic spread and isolated tumour cells is<br />
the subject of ongoing research.
Con<strong>du</strong>ite à t<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> GS+<br />
• Toujours faire un CA, donc un extemporané ?<br />
• Eviter le CA dans une population sélectionnée<br />
<strong>de</strong> pati<strong>en</strong>tes ?<br />
– Age avancé<br />
– Taille tumorale ≤ 2 cm<br />
– Gra<strong>de</strong> SBR non 3<br />
– Sans embo<strong>les</strong><br />
– 1 seul GS <strong>en</strong>vahi<br />
– Irradiation tang<strong>en</strong>tielle <strong>du</strong> sein <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
systémique associés<br />
• Comm<strong>en</strong>t déci<strong>de</strong>r : place <strong>de</strong>s nomogrammes
Ganglion <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> (+) NOMOGRAMMES PRÉDICTIFS<br />
<strong>de</strong> la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> métastases <strong>ganglion</strong>naires<br />
additionel<strong>les</strong><br />
• En cas <strong>de</strong> <strong>ganglion</strong> <strong>s<strong>en</strong>tinelle</strong> (GS) positif, le Memorial Sloan-<br />
K<strong>et</strong>tering Cancer C<strong>en</strong>ter (MSKCC) a développé <strong>en</strong> 2003 un modèle<br />
perm<strong>et</strong>tant <strong>de</strong> prédire un <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t <strong>ganglion</strong>naire additionnel.<br />
– Ce nomogramme pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> compte 8 paramètres : la taille <strong>de</strong> la<br />
T primitive, le gra<strong>de</strong>, le nbre <strong>de</strong> GS +, le nbre <strong>de</strong> GS -, la<br />
multifocalité <strong>de</strong> la tumeur, la métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> détection <strong>du</strong> GS,<br />
l’ invasion vasculaire, RE-RP.<br />
– Ce monogramme peut être consulté <strong>en</strong> ligne:<br />
www.mskcc.org/nomograms.<br />
– <strong>Le</strong> MSKCC nomogramme testé dans plusieus institutions a <strong>de</strong>s<br />
limites (taille <strong>de</strong> la métastase dans le GS non prise <strong>en</strong> compte,<br />
complexité, inadéquation dans certaines populations)<br />
• 3 autres institutions ont développé un nomogramme ( T<strong>en</strong>on,<br />
Cambridge, Stanford) pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> compte 3 <strong>et</strong> non 8 paramétres .<br />
• <strong>Le</strong>s résultats d’une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> 2008 évaluant <strong>les</strong> 4 nomogrammes<br />
montre que le MSKCC nomogramme est le plus prédictif <strong>et</strong> que<br />
ceux <strong>de</strong> T<strong>en</strong>on <strong>et</strong> <strong>de</strong> Cambridge atteign<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s valeurs prédictives<br />
limites.
Conclusions : <strong>en</strong> <strong>2011</strong><br />
• L’attitu<strong>de</strong> classique : extemporané <strong>et</strong> curage <strong>en</strong><br />
cas <strong>de</strong> GS+ n’est plus un dogme<br />
• L’évaluation préopératoire <strong>du</strong> creux axillaire<br />
( échographie + biopsie) perm<strong>et</strong> d’éviter un<br />
certain nombre <strong>de</strong> procé<strong>du</strong>res <strong>de</strong> GS inuti<strong>les</strong><br />
• On s’ori<strong>en</strong>te vers une approche sélective <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>tes <strong>et</strong> <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts personnalisés