Télécharger le cours - Club Thorax
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Indications<br />
des examens d’imagerie d imagerie<br />
en pathologie thoracique<br />
Partie 1<br />
M El Hajjam et P Lacombe
• La prescription d’un examen d’imagerie<br />
thoracique doit être raisonnée et motivée<br />
• Le problème à résoudre doit être<br />
clairement exprimé :<br />
»Orientation Orientation diagnostique<br />
»Bilan Bilan préth pr thérapeutique<br />
rapeutique<br />
»Evaluation Evaluation pronostique<br />
»Surveillance Surveillance après apr s traitement<br />
»Dépistage pistage
- On doit évaluer pour chaque examen :<br />
» Le bénéfice – risque<br />
» Le coût – efficacité<br />
- Lorsque <strong>le</strong> type d’examen a été déterminé :<br />
Le radiologue est <strong>le</strong> seul responsab<strong>le</strong> des modalités<br />
de réalisation et d’interprétation de l’examen.<br />
Il a besoin pour cela de :
. Connaître <strong>le</strong> contexte clinique et<br />
<strong>le</strong>s hypothèses diagnostiques.<br />
. Avoir accès au reste du bilan réalisé.<br />
. Disposer des examens antérieurs.<br />
Il y a :<br />
Une dizaine de causes à un syndrome alvéolaire<br />
Une centaine à un syndrome interstitiel
. Nécessité d’une prescription écrite, complète<br />
et détaillée<br />
Si l’indication est mauvaise :<br />
- Risque de faux positifs é<strong>le</strong>vés<br />
- Risques médicolégaux<br />
- Risques liés à l’irradiation, contraste….<br />
. Consentement éclairé du patient.
Examen<br />
Irradiation<br />
naturel<strong>le</strong><br />
annuel<strong>le</strong><br />
Radiographie<br />
thoracique<br />
TDM<br />
thoracique<br />
Irradiation<br />
Equiva<strong>le</strong>nt<br />
de dose<br />
efficace<br />
moyenne (mSv)<br />
2,4<br />
0,1<br />
4,8<br />
Equiva<strong>le</strong>nt<br />
en clichés<br />
thoraciques<br />
24<br />
1<br />
48<br />
Durée<br />
équiva<strong>le</strong>nte<br />
d'irradiation<br />
naturel<strong>le</strong><br />
1 an<br />
15 jours<br />
2 ans
• Radiographies standard<br />
• TDM<br />
• IRM<br />
• Angiographie<br />
• Scintigraphie<br />
• PET - CT<br />
. Echographie Dopp<strong>le</strong>r – ETT – ETO<br />
. Imagerie interventionnel<strong>le</strong>
Radiographie du thorax<br />
-Simp<strong>le</strong>, Simp<strong>le</strong>, fiab<strong>le</strong>, reproductib<strong>le</strong><br />
-Clich Cliché de face en inspiration<br />
-Clich Cliché de profil<br />
-Clich Cliché de face en expiration
• Rapide, fiab<strong>le</strong>,<br />
TDM<br />
• TDM multibarrettes<br />
• Coupes mm, HR,<br />
• 2D , 3D,<br />
– Injection d’iode<br />
– Grossesse<br />
– Irradiation
IRM<br />
- Pas d’irradiation, pas d’iode<br />
- Peu disponib<strong>le</strong><br />
- Peu adapté à l’urgence<br />
Etude vasculaire, cancer<br />
de l’apex pulmonaire, médiastin,<br />
rachis…<br />
Attention aux contre-indications !
» Aortographie<br />
Angiographie<br />
» Artériographie bronchique<br />
» Angiographie pulmonaire<br />
» Coronarographie
Imagerie Interventionnel<strong>le</strong><br />
- Diagnostique (ponctions, biopsies...)<br />
- Thérapeutique (angioplastie, vaso-occlusion...).
Scintigraphie<br />
• Examen bien toléré, pas d’effet secondaire sauf<br />
irradiation<br />
• La scintigraphie est contre-indiquée chez la<br />
femme enceinte.
Produits de contraste iodés<br />
– Diabète<br />
– Myélome<br />
– Al<strong>le</strong>rgie<br />
– Insuffisance réna<strong>le</strong><br />
– Insuffisance ventriculaire<br />
gauche
Dou<strong>le</strong>ur thoracique<br />
Radio thorax<br />
Il existe de nombreuses étiologies tiologies de gravité gravit variab<strong>le</strong> :<br />
Il faut rapidement penser à :<br />
» L’isch ischémie mie myocardique<br />
» La dissection de l’aorte l aorte<br />
» L’embolie embolie pulmonaire<br />
» Péricardite ricardite<br />
» Pneumonie<br />
» P<strong>le</strong>urésie P<strong>le</strong>ur sie<br />
» Pneumothorax, pneumomédiastin<br />
pneumom diastin<br />
» Fractures de côtes
Etiologies<br />
Dou<strong>le</strong>ur thoracique<br />
- Cardiaque<br />
- Pulmonaire<br />
- P<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />
- Pariéta<strong>le</strong> Pari ta<strong>le</strong><br />
- Oesophagienne<br />
- Médiastina<strong>le</strong> diastina<strong>le</strong>
Dou<strong>le</strong>ur p<strong>le</strong>uro-pulmonaire<br />
p<strong>le</strong>uro pulmonaire
Petite scissure<br />
Pneumonie franche lobaire aiguë aigu (lobe<br />
supérieur sup rieur droit) due au pneumocoque<br />
Face<br />
Profil
Pneumopathie<br />
récidivante cidivante
Pneumopathie<br />
récidivante cidivante du lobe<br />
supérieur sup rieur droit<br />
Petite scissure
Ao<br />
Rachis<br />
AP<br />
Ao<br />
Scanner thoracique<br />
avec injection<br />
Collapsus du segment ventral<br />
du lobe supérieur sup rieur droit<br />
Traitement<br />
médical dical<br />
Ensuite ?
Scanner thoracique<br />
1 mois plus tard
Fenêtre pulmonaire<br />
Petite tumeur carcinoïde<br />
carcino de<br />
de la bronche ventra<strong>le</strong><br />
du LSD<br />
Scanner thoracique<br />
1 mois plus tard
Pneumopathie excavée excav e du LSD
Niveau<br />
Embolie pulmonaire avec un infarctus excavé excav du LSD<br />
Embol de A2<br />
Troub<strong>le</strong> de perfusion<br />
Embols<br />
Scanner avec injection Angiographie pulmonaire<br />
AMLSD<br />
APD
Norma<strong>le</strong><br />
Stop<br />
Patient immunocompétent immunocomp tent suspect<br />
de pneumopathie infectieuse<br />
Radio thorax<br />
Radio de<br />
contrô<strong>le</strong><br />
après apr s 10 j<br />
Anorma<strong>le</strong><br />
Traitement médical m dical<br />
Echec TTT<br />
récidive cidive<br />
TDM<br />
Si non spécifique sp cifique<br />
Fibroscopie
Dou<strong>le</strong>ur p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />
P<strong>le</strong>urésie P<strong>le</strong>ur sie<br />
Radio thorax
P<strong>le</strong>urésie P<strong>le</strong>ur sie scissura<strong>le</strong> : Insuffisance cardiaque…<br />
cardiaque
Aspect initial Après Apr s ponction<br />
P<strong>le</strong>urésie P<strong>le</strong>ur sie enkystée enkyst
Radio Scanner<br />
Epaississement nodulaire de la plèvre pl vre et des scissures : Mésoth M sothéliome liome p<strong>le</strong>ural
Dou<strong>le</strong>ur<br />
thoracique<br />
bruta<strong>le</strong>
Dans cette situation<br />
Pas de cliché en expiration
Pneumothorax gauche sur « b<strong>le</strong>bs »
Dou<strong>le</strong>ur p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />
Pneumothorax<br />
Radio thorax<br />
Recherche<br />
Signes de<br />
gravité gravit<br />
Moignon<br />
pulmonaire<br />
collabé<br />
collab
LSD<br />
LM<br />
LID
Petit pneumothorax apical droit
Penser au cliché clich en expiration pour sensibiliser<br />
la détection d tection des petits pneumothorax !
Pneumothorax en position couchée<br />
couch
Air TDM thoracique<br />
Liquide<br />
Hémopneumothorax<br />
mopneumothorax<br />
sur traumatisme thoracique
Cliché Clich face couché couch<br />
Clarté Clart gazeuse basa<strong>le</strong> droite<br />
Décubitus cubitus latéral lat ral gauche<br />
Rayon horizontal<br />
Niveau Air-Liquide<br />
Air Liquide<br />
Pneumothorax sous pulmonaire sur ventilation en Pression positive<br />
positiv
Cliché Clich de face couché couch<br />
Cul de sac p<strong>le</strong>ural trop profond<br />
Cliché Clich en décubitus d cubitus dorsal<br />
Rayon horizontal<br />
Pneumothorax
Pneumothorax récidivant r cidivant<br />
Nécessit cessité de bilan étiologique tiologique : TDM<br />
- Dystrophie bul<strong>le</strong>use<br />
- Fibrose pulmonaire<br />
- Tuberculose<br />
- Tumeurs
P<strong>le</strong>urésie P<strong>le</strong>ur sie<br />
Unilat Bilat<br />
TDM non systématique<br />
syst matique<br />
Si diagnostic étiologique tiologique<br />
non évident vident<br />
Dou<strong>le</strong>ur p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />
Radio thorax<br />
Debout-Assis<br />
Debout Assis<br />
Evident<br />
Sinon expiration<br />
Traitement<br />
Pneumothorax<br />
Couché Couch<br />
DD rayon horizontal<br />
Récidive cidive<br />
Etiologie<br />
TDM
Toux, dou<strong>le</strong>ur thoracique et dyspnée dyspn<br />
Signe du diaphragme continu<br />
Pneumomédiastin, Pneumom diastin, emphysème emphys me cervical
Toux isolée isol<br />
Asthme<br />
Surveillance<br />
Pneumomédiastin<br />
Pneumom diastin<br />
Radio thorax<br />
TOGD hydrosolub<strong>le</strong>s<br />
Rupture œsophage sophage<br />
Traumatisme<br />
Vomissements<br />
Fièvre Fi vre<br />
TDM<br />
Bronchoscopie<br />
Rupture trachéo-bronchique<br />
trach bronchique
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