Les traumatismes de la cornée réduit-AFOV-20-11-10 [Mode de ...
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Sabine Chahory<br />
Journée <strong>AFOV</strong> <strong>20</strong><strong>10</strong><br />
Firmin Wéverberg
Motif <strong>de</strong> consultation fréquent d’urgence<br />
ocu<strong>la</strong>ire<br />
Causes variées selon les espèces :<br />
Griffures <strong>de</strong> chat<br />
Corps étrangers<br />
Caustiques<br />
Traumatismes<br />
Lésions <strong>cornée</strong>nnes<br />
superficielles à profon<strong>de</strong>s<br />
⇒ perforation
Notions générales<br />
Démarche clinique<br />
Démarche thérapeutique : médicale / chirurgicale<br />
Situations cliniques<br />
Griffure <strong>de</strong> chat<br />
Corps étranger<br />
Brûlure chimique
Test à <strong>la</strong> fluorescéine<br />
Collyre en<br />
Ban<strong>de</strong>lette<br />
unidose<br />
imprégnée <strong>de</strong><br />
colorant
Test à <strong>la</strong> fluorescéine : colorant hydrosoluble qui<br />
se fixe sur le stroma <strong>cornée</strong>n<br />
Ulcères superficiels<br />
S.Chahory<br />
F.Wéverberg<br />
Ulcère profond
Test à <strong>la</strong> fluorescéine : examen en lumière<br />
bleue<br />
F.Wéverberg
Test à <strong>la</strong> fluorescéine : colorant ne fixe pas <strong>la</strong><br />
membrane <strong>de</strong> Descemet<br />
S.Chahory<br />
S.Chahory
Test <strong>de</strong> Sei<strong>de</strong>l : perforation ?<br />
Instil<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> plusieurs gouttes <strong>de</strong> fluorescéine pure<br />
sans rincer<br />
Perforation ⇒ le colorant va être dilué par <strong>la</strong> fuite<br />
Perforation ⇒ le colorant va être dilué par <strong>la</strong> fuite<br />
d’humeur aqueuse ⇒ apparition d’une coloration<br />
verte à <strong>la</strong> surface <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong>
F.Wéverberg<br />
Test négatif : aucune fuite d’humeur<br />
aqueuse n’est observée<br />
F.Wéverberg
Démarche clinique<br />
Test à <strong>la</strong> fluorescéine : quelques situations<br />
difficiles à interpréter<br />
S.Chahory<br />
Kératoma<strong>la</strong>cie
Démarche clinique<br />
Test à <strong>la</strong> fluorescéine : quelques situations<br />
difficiles à interpréter<br />
F.Wéverberg<br />
Lacération / scalp <strong>cornée</strong>n<br />
! peut masquer une perforation<br />
Test <strong>de</strong> Sei<strong>de</strong>l
Prélèvements<br />
⇒ analyse cytologique et bactériologique /<br />
mycologique<br />
Lors d’ulcères à col<strong>la</strong>génases chez les CNVs<br />
Tout ulcère chez le CV<br />
⇒ Coloration « Diff Quick »<br />
⇒ Coloration <strong>de</strong> Gram<br />
⇒ Analyse bactériologique et antibiogramme, mycologique
Supprimer <strong>la</strong> cause : corps étranger,<br />
caustique…<br />
Traitement médical : primordial !<br />
Traitement chirurgical
Nettoyage ocu<strong>la</strong>ire pour éliminer les<br />
sécrétions et résidus accumulés à <strong>la</strong> surface<br />
ocu<strong>la</strong>ire<br />
! A faire avec précaution lors <strong>de</strong> perforation ou <strong>de</strong><br />
kératoma<strong>la</strong>cie
Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du<br />
contexte et <strong>de</strong> l’aspect <strong>de</strong> l’ulcère<br />
Première intention : AB à <strong>la</strong>rge spectre<br />
Néomycine-polymyxine B<br />
Néomycine-polymyxine B<br />
Chloramphénicol (bactériostatique)<br />
Rifamycine : couramment prescrit chez le CV
Lutter contre l’infection bactérienne :<br />
dépend du contexte et <strong>de</strong> l’aspect <strong>de</strong> l’ulcère<br />
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé<br />
Aminoglycosi<strong>de</strong>s<br />
Gentamicine : collyre renforcé (1 amp <strong>de</strong><br />
gentalline à 160 mg/2ml dans <strong>10</strong> ml <strong>de</strong> Viskyal :<br />
≈ 14 mg/ml)<br />
Tobramycine : collyre renforcé à 14.5 mg/ml
Lutter contre l’infection bactérienne :<br />
dépend du contexte et <strong>de</strong> l’aspect <strong>de</strong> l’ulcère<br />
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé<br />
Fluoroquinolones<br />
Norfloxacine<br />
Ciprofloxacine<br />
⇒ A réserver aux Pseudomonas résistants<br />
aux aminoglycosi<strong>de</strong>s
Di<strong>la</strong>ter <strong>la</strong> pupille et lever le spasme ciliaire:<br />
selon l’intensité du myosis et le risque <strong>de</strong> perforation<br />
Atropine collyre : 1 instil<strong>la</strong>tion toutes les 30-60 min.<br />
jusqu’à obtention <strong>de</strong> <strong>la</strong> mydriase, puis toutes les 12-24h<br />
Effets indésirables :<br />
Hypersalivation chez le chat<br />
Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécrétion <strong>la</strong>crymale<br />
Ralentissement du transit intestinal chez le CV ?<br />
Contre-indications : hypertension ocu<strong>la</strong>ire / CNVs
Contrôler <strong>la</strong> lyse du stroma <strong>cornée</strong>n :<br />
inhibiteurs à col<strong>la</strong>gènases<br />
N-acétylcystéine (NAC collyre ND)<br />
EDTA 1 à 2%<br />
Tétracyclines : Oxytétracycline par voie topique,<br />
Doxycycline PO<br />
Sérum autologue/hétérologue : α 2-macroglobuline,<br />
α 1-antitrypsine<br />
⇒ Instil<strong>la</strong>tions très fréquentes !
Limiter l’inf<strong>la</strong>mmation intra-ocu<strong>la</strong>ire : libération<br />
<strong>de</strong> neuromédiateurs suite à stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s nerfs<br />
ciliaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
Par voie générale :<br />
AINS : uvéite ant. => perforations<br />
Corticostéroï<strong>de</strong>s : peu d’effets sec sur <strong>la</strong> cicatrisation<br />
<strong>cornée</strong>nne. Indiqués dans les uvéite ant. => brûlures<br />
chimiques
Limiter l’inf<strong>la</strong>mmation intra-ocu<strong>la</strong>ire : libération<br />
<strong>de</strong> neuromédiateurs suite à stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong>s nerfs<br />
ciliaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
Par voie topique :<br />
AINS ? Retards <strong>de</strong> cicatrisation, favorisent infections bact.,<br />
kératoma<strong>la</strong>cie en méd. hum.,<br />
Corticostéroï<strong>de</strong>s : augmentent l’activité lytique <strong>de</strong>s<br />
enzymes protéolytiques, favorisent le développement <strong>de</strong>s<br />
agents infectieux
Cas spécifique <strong>de</strong>s infections mycosiques<br />
Fréquentes chez le cheval => intérêt <strong>de</strong>s prélèvements<br />
Agents les plus fréquemment incriminés : Aspergillus,<br />
Fusarium, Candida
Cas spécifique <strong>de</strong>s infections mycosiques<br />
Différentes molécules décrites dans <strong>la</strong> littérature mais peu<br />
accessibles en France (pas <strong>de</strong> spécialité ophtalmo, coût élevé<br />
<strong>de</strong>s préparations à usage hospitalier)<br />
Miconazole : GYNO DAKTARIN capsule gyn.<br />
Préparation à base <strong>de</strong> fluconazone sol. inj. à 2 mg/ml<br />
Pomma<strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatologique : terbinafine (LAMISIL ND)<br />
=> intolérance locale possible<br />
Per os : Itraconazole <strong>10</strong> mg/kg CN, 5 mg/kg CT<br />
Povidone iodée diluée à 2%
Ulcères superficiels : abrasion <strong>de</strong> l’épithélium et<br />
perte minime du stroma<br />
Ulcères « non compliqués » : cicatrisation en 2 à 6 j<br />
Ulcères « réfractaires » : absence <strong>de</strong> cicatrisation<br />
sans complication infectieuse ⇒ « déficit épithélial<br />
chronique superficiel »<br />
Ulcères qui évoluent défavorablement : contexte<br />
infectieux, paralysie faciale, insuffisance <strong>la</strong>crymale…<br />
S.Chahory<br />
⇒ ulcère à col<strong>la</strong>génases
Ulcères à col<strong>la</strong>génases : libération<br />
d’enzymes protéolytiques par les agents<br />
infectieux et les neutrophiles endogènes ⇒ lyse<br />
rapi<strong>de</strong> du stroma ⇒ risque élevé <strong>de</strong> perforation<br />
F.Wéverberg<br />
Traitement médical intensif : en hospitalisation<br />
Evaluation à 24h :<br />
Amélioration clinique ⇒ poursuite du traitement médical<br />
Absence d’amélioration ⇒ traitement chirurgical
Traitement chirurgical sans anesthésie générale<br />
La désépithélialisation manuelle<br />
<strong>Les</strong> lentilles-pansement<br />
Traitement chirurgical avec anesthésie générale<br />
-Sans instrumentation spécifique<br />
La colle cyanoacry<strong>la</strong>te<br />
Le recouvrement par <strong>la</strong> membrane nictitante<br />
Le recouvrement conjonctival sur 360°<br />
-Avec instrumentation <strong>de</strong> microchirurgie<br />
(lunettes-loupe ou microscope)<br />
La greffe conjonctivale<br />
La greffe <strong>de</strong> <strong>cornée</strong> congelée<br />
La greffe <strong>de</strong> Vet Bio Sys T ®<br />
La greffe <strong>de</strong> membrane amniotique
se fait sous anesthésie locale en employant un<br />
écouvillon imbibé ou non <strong>de</strong> produit caustique<br />
teinture d’io<strong>de</strong>, aci<strong>de</strong> triacétique<br />
permet <strong>de</strong> débarrasser <strong>la</strong> <strong>cornée</strong> <strong>de</strong> l’épithélium<br />
non adhérent au stroma<br />
permet <strong>la</strong> croissance d’un nouvel épithélium pourvu<br />
<strong>de</strong> cellules basales qui pourront venir s’ancrer sur le<br />
stroma sous-jacent
La désépithélialisation<br />
manuelle<br />
F.Wéverberg
Lentilles non résorbables<br />
(AcrivetPat ® Acrivet)<br />
Lentilles résorbables<br />
(VetShield tm 72 Dioptrix)
Traitement chirurgical avec anesthésie<br />
-Sans instrumentation spécifique<br />
La colle cyanoacry<strong>la</strong>te<br />
Le recouvrement par <strong>la</strong> membrane nictitante<br />
<strong>Les</strong> recouvrements conjonctivaux sur 360°
Anesthésie nécessaire<br />
Pouvoir adhésif vis-à-vis <strong>de</strong>s tissus<br />
Propriétés antiseptiques<br />
Inhibe enzymes protéolytiques.<br />
Utilisations diverses:<br />
Stoppe l’évolution d’un ulcère<br />
Comble un ulcère profond mais pas trop <strong>la</strong>rge,<br />
Réparation provisoire (si perforation complète)
Colle et applicateur
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
1 e technique<br />
Fixation <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrane nictitante à <strong>la</strong> paupière<br />
supérieure<br />
Le recouvrement n’est pas solidaire <strong>de</strong>s mouvements<br />
Le recouvrement n’est pas solidaire <strong>de</strong>s mouvements<br />
du globe qui se font <strong>de</strong>ssous
B. Clerc
2 e technique<br />
Suture <strong>la</strong> membrane nictitante à <strong>la</strong> conjonctive<br />
bulbaire.<br />
La membrane nictitante se dép<strong>la</strong>ce en même<br />
La membrane nictitante se dép<strong>la</strong>ce en même<br />
temps que le globe ocu<strong>la</strong>ire et présente alors<br />
quasiment les mêmes avantages qu’un<br />
recouvrement conjonctival.
Recouvrement par <strong>la</strong> membrane<br />
nictitante<br />
K.N. Ge<strong>la</strong>tt<br />
G. Payen
Avantages:<br />
Facile à réaliser (sauf chez les brachycéphales)<br />
Bon soutien <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong> en annu<strong>la</strong>nt les effets <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pression intraocu<strong>la</strong>ire (effet mécanique)<br />
Permet l’application <strong>de</strong> produits topiques en collyre<br />
Contact permanent <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong> avec le film <strong>la</strong>crymal<br />
En plus: Apport <strong>de</strong> facteurs sanguins si ponctuations<br />
même effet que sérum autologue<br />
Avant fermeture <strong>de</strong> <strong>la</strong> paupière: faire quelques ponctuations avec une aiguille<br />
25G sur <strong>la</strong> face postérieure <strong>de</strong> <strong>la</strong> MN en contact avec <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
Laissée en p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong> <strong>10</strong> à <strong>20</strong> jours<br />
(sauf suspicion d’ulcère à col<strong>la</strong>génases)
Inconvénients<br />
Empêchent <strong>la</strong> surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong> et les<br />
structures intraocu<strong>la</strong>ires (sauf par échographie).<br />
Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors <strong>de</strong><br />
greffe conjonctivale pédiculée<br />
A éviter en cas d’ulcère infecté, d’ulcère à<br />
col<strong>la</strong>génases et <strong>de</strong> <strong>de</strong>scemetocèle.
Recouvrement total <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong> par <strong>la</strong><br />
conjonctive bulbaire.<br />
<strong>Les</strong> conjonctives sont suturées au centre.<br />
Avantages:<br />
pas <strong>de</strong> sutures à <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
fil non spécifique à l’ophtalmologie (4/0)<br />
Inconvénients:<br />
résultat parfois imparfait - cicatrices<br />
risque <strong>de</strong> déhiscence
B.Clerc
Avec instrumentation <strong>de</strong> microchirurgie<br />
(lunettes-loupe ou microscope)<br />
La greffe conjonctivale<br />
La greffe <strong>de</strong> <strong>cornée</strong> congelée<br />
La greffe <strong>de</strong> Vet Bio Sys T ®<br />
La greffe <strong>de</strong> membrane amniotique
L’équipement<br />
F.Wéverberg
3mm: un îlot <strong>de</strong> conjonctive suffit<br />
> 3mm: <strong>la</strong>mbeau conjonctival pédiculé<br />
Lambeau fixé aux marges <strong>de</strong> l’ulcère<br />
fil résorbable ou non (8-0 ou 9-0)<br />
Inconvénient : cicatrice opaque sur <strong>la</strong> <strong>cornée</strong>.
B. Clerc<br />
• prélèvement d’un <strong>la</strong>mbeau<br />
<strong>de</strong> conjonctive<br />
• suture avec du 8/0 ou 9/0<br />
• section du pédicule après 3<br />
semaines
Greffe conjonctivale<br />
F.Wéverberg
Biomatériau, (sous-muqueuse porcine)<br />
Colonisation du greffon par les cellules<br />
épithéliales <strong>cornée</strong>nnes<br />
Greffon intégré parfaitement à <strong>la</strong> <strong>cornée</strong>.<br />
Très bien toléré par <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
Cicatrice peu importante<br />
Facile à manipuler et à conserver.
F.Wéverberg<br />
4 mois post chirurgie<br />
F.Wéverberg
Lors <strong>de</strong> <strong>de</strong>scemetocèle ou perforation<br />
Greffe <strong>de</strong> <strong>cornée</strong> congelée : ! donneur<br />
Greffes <strong>de</strong> <strong>cornée</strong>s homologues, congelées<br />
- 30°C<br />
Max. 1 an<br />
solution AB (néomycine et bacitracine)<br />
Décongé<strong>la</strong>tion lente du greffon<br />
Enlever l’endothélium<br />
Suturer le greffon
B.Clerc<br />
1-prélever le greffon<br />
2- fixer le greffon par 4<br />
points cardinaux<br />
3-6 surjet au fil 9/0
Si <strong>la</strong>rge perte<br />
kératoma<strong>la</strong>cie, kératite bulleuse, après kératectomie<br />
Avantages:<br />
propriétés anti-fibrob<strong>la</strong>stiques, anti-protéases et antiinf<strong>la</strong>mmatoires<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> membrane amniotique<br />
greffe hétérologue est possible.<br />
Inconvénients:<br />
difficulté <strong>de</strong> prélèvement,<br />
<strong>la</strong> conservation (- 80°C)<br />
manipu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l’amnios.
S.Chahory<br />
Kératopathie bulleuse<br />
secondaire à une piqûre<br />
d’insectes
<strong>Les</strong> griffures <strong>de</strong> chats<br />
Non pénétrantes Pénétrantes<br />
F.Wéverberg<br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
Lacération <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
! Iridocyclite possible<br />
-> chirurgie<br />
Parage <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ie avec une<br />
<strong>la</strong>me <strong>de</strong> Beaver 65<br />
Colle cyanoacry<strong>la</strong>te ou<br />
Vet Biosys ® ou<br />
Greffe conjonctivale
F.Wéverberg<br />
SCALP TRAITEMENT A LA COLLE<br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
F.Wéverberg<br />
Lors d’injection <strong>de</strong> tPA, <strong>la</strong> fibrine peut disparaître en quelques heures
F.Wéverberg
Corps étranger <strong>cornée</strong>n<br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
Corps étranger végétal<br />
« imbriqué » dans <strong>la</strong> <strong>cornée</strong><br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
Epillet à <strong>la</strong> jonction scléro-<strong>cornée</strong>nne<br />
F.Wéverberg
Corps étranger intraocu<strong>la</strong>ire<br />
Cas particulier du plomb intra-ocu<strong>la</strong>ire<br />
F.Wéverberg<br />
Malveil<strong>la</strong>nce ou acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> chasse<br />
F.Wéverberg
! Ne pas énucléer d’emblée :<br />
<strong>Les</strong> plombs sont bien tolérés par les tissus<br />
mous en général, et l’œil en particulier<br />
Ils se recouvrent d’une couche d’oxy<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
plomb neutre.<br />
-> Eviter les manœuvres chirurgicales<br />
intempestives !
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
Perforation avec iridocèle<br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg<br />
• parage <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ie et remise en p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong> l’iris<br />
• rinçage <strong>de</strong> <strong>la</strong> chambre antérieure<br />
• suture (greffe conjonctivale)<br />
F.Wéverberg
F.Wéverberg F.Wéverberg
Brûlure <strong>cornée</strong>nne chimique<br />
<strong>Les</strong> brûlures <strong>cornée</strong>nnes par agents chimiques<br />
les plus fréquentes sont<br />
aci<strong>de</strong>s (sulfurique ou vitriol, aci<strong>de</strong> <strong>de</strong> batterie)<br />
bases (sou<strong>de</strong> caustique, eau <strong>de</strong> javel, chaux vive,<br />
ciment <strong>de</strong>s maçons, alcali).<br />
Attention : les bases provoquent <strong>de</strong>s brûlures<br />
pénétrantes, graves et évolutives alors que<br />
les aci<strong>de</strong>s provoquent <strong>de</strong>s brûlures<br />
superficielles et peu évolutives.
Brûlure chimique<br />
Aci<strong>de</strong>: spray <strong>de</strong> « défense »<br />
F.Wéverberg
G. Payen
G. Payen
G. Payen
Conclusion<br />
Une seule urgence absolue : brûlure par produit<br />
caustique<br />
->rinçage pendant plus <strong>de</strong> <strong>20</strong> minutes<br />
(->pH normal <strong>de</strong> 7,4 )<br />
Urgences re<strong>la</strong>tives : réparation dans <strong>la</strong> journée<br />
Pas <strong>de</strong> fuite d’humeur aqueuse ni <strong>de</strong> vitré car l’iris et <strong>la</strong> fibrine<br />
limitent <strong>la</strong> fuite ->un œil perforé ne se vi<strong>de</strong> jamais<br />
Le pronostic dépend <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> rapidité avec <strong>la</strong>quelle l’œil est réparé<br />
<strong>de</strong> l’importance du traumatisme initial.<br />
! Importance du traitement médical d’urgence
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