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DU de médecine du voyage<br />
Paris, avril 2008<br />
<strong>«</strong> <strong>Plongée</strong> <strong>sous</strong> <strong>marine</strong> : <strong>évaluation</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>risques</strong>, <strong>prévention</strong> <strong>et</strong> conduite à tenir<br />
devant un accident »<br />
Dr Alexandre Dugu<strong>et</strong><br />
Unité de Réanimation du Service de Pneumologie<br />
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Pour le plaisir…<br />
Diving<br />
Scuba diving<br />
Diving accidents<br />
Diving pleasure<br />
www.ffessm.fr<br />
QuickTime <strong>et</strong> un<br />
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PubMed*<br />
5 893<br />
632<br />
498<br />
5<br />
QuickTime <strong>et</strong> un<br />
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Google*<br />
56 800 000<br />
10 900 000<br />
190 000<br />
507 000<br />
* avril 2008<br />
Miles, <strong>«</strong> Diving for pleasure »<br />
Community Healt (Bristol). 1969 Jul-Aug;1(1):47-51.
Certificats médicaux
Accidents barotraumatiques<br />
La pression atmosphérique<br />
1 bar<br />
1 atm<br />
760 mmHg<br />
1013 mb<br />
1013 hPa<br />
10 m H2O<br />
Newton/m2<br />
psi…<br />
Torricelli, 1643
Accidents barotraumatiques<br />
Loi de Boyle Mariotte<br />
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• Le volume d'un gaz est inversement<br />
proportionnel à la pression qu'il subit
Les volumes pulmonaires<br />
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Le détendeur<br />
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Accidents barotraumatiques<br />
Le poumon<br />
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CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Pneumologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Insuffisance respiratoire • Pathologie infectieuse<br />
• Pneumopathie fibrosante • Pleurésie<br />
• Vascularite pulmonaire • Traumatisme thoracique<br />
• Asthme (à évaluer)<br />
• Pneumothorax spontané<br />
• Maladie bulleuse, même<br />
opérée<br />
• Chirurgie pulmonaire
Accidents barotraumatiques<br />
Les oreilles<br />
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Accidents barotraumatiques<br />
Les 10 commandements pour l’oreille du plongeur (1)<br />
1 - Tu ne plongeras jamais enrhumé, ceci demeurera une règle.<br />
2 - Tu commenceras à compenser dès le canard, <strong>et</strong> ensuite de façon<br />
régulière. Et tu apprendras à pratiquer la variante du Vasalva.<br />
3 - Tu ne forceras jamais en faisant tes manœuvres d’équipression.<br />
Un Vasalva bien fait est un "non violent".<br />
4 - Tu remonteras d’un mètre plutôt que forcer sur un Vasalva. Une<br />
trompe forcée est une trompe qui se venge en devenant moins<br />
perméable.<br />
5 - Tu ne toléreras pas la moindre gène ou douleur. Apprends à<br />
déglutir avant chaque insufflation. Apprends à souffler<br />
régulièrement par le nez dans ton masque en <strong>des</strong>cendant.
Accidents barotraumatiques<br />
Les 10 commandements pour l’oreille du plongeur (2)<br />
6 - Si besoin, tu <strong>des</strong>cendras tête en haut plutôt que tête en bas. Ceci<br />
te perm<strong>et</strong>tra de limiter la congestion de ta face <strong>et</strong> donc d’améliorer<br />
la perméabilité de ta région tubaire.<br />
7 - Les gants pourront être ton ennemi, en gênant une pince précise<br />
du nez pour tes manœuvres.<br />
8 - Tu ne feras de Vasalva qu’à la <strong>des</strong>cente. A la remontée, un arrêt<br />
<strong>et</strong> de simples déglutitions t’aideront en cas de problèmes tubaires.<br />
9 - Tu penseras à éduquer ta trompe d’Eustache. C’est la clef de la<br />
réussite. Encore faut-il s’entraîner.<br />
10 - Information <strong>et</strong> entraînement sont les meilleurs garants pour toi<br />
afin de pratiquer la plongée en toute quiétude pour tes oreilles.
Accidents barotraumatiques<br />
Les sinus<br />
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CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Oto-rhino-laryngologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Cophose unilatéale<br />
• Evidement ptéromastoïdien<br />
• Ossiculoplastie<br />
• Trachéostomie<br />
• Laryngocèle<br />
• Déficit audio. bilatéral à<br />
évaluer par audiométrie<br />
• Otospongiose opérée<br />
• Episode infectieux<br />
• Polypose<br />
nasosinusienne<br />
• Obstruction tubaire<br />
• Syndrome vertigineux<br />
• Perforation tympanique
Accidents barotraumatiques<br />
Les dents<br />
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CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Dentaires<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Caries non traitées
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Ophtalmologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Pathologie vasculaire de<br />
la rétine, de la choroïde,<br />
ou de la papille<br />
• Kératocone<br />
• Prothèse ou implant<br />
creux<br />
• Chirurgie du globe<br />
oculaire sur 6 mois, y<br />
compris laser<br />
• Décollement rétinien
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Gastro-entérologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Manchon anti-reflux • Hernie hiatale ou reflux<br />
gastro-oesophagien (à<br />
évaluer)
Loi de Dalton<br />
• La pression absolue d'un mélange gazeux<br />
est la somme <strong>des</strong> pressions partielles <strong>des</strong><br />
gaz qui composent ce mélange.
Toxicité <strong>des</strong> gaz : azote<br />
• à p. de 4 bars<br />
• narcose à l’azote, ivresse <strong>des</strong> profondeurs<br />
– Diminution de l'attention<br />
– Dialogue intérieur<br />
– Euphorie ou angoisse<br />
– Impression de flottement<br />
– Perte de sensibilité <strong>des</strong> jambes ou même de tout le corps<br />
– "Mouches" ou "voile noir" devant les yeux<br />
– Bourdonnements d'oreilles<br />
– Perte de conscience
Toxicité <strong>des</strong> gaz : oxygène<br />
• à p de 1,7 bars<br />
• convulsions<br />
• le problème <strong>des</strong> nageurs de combat
Toxicité <strong>des</strong> gaz : CO2<br />
• en <strong>des</strong>sus d'une pression partielle de 0,07<br />
bar.<br />
• responsable de l'essoufflement <strong>et</strong> de la<br />
rupture d'apnée chez les plongeurs en<br />
apnée
Accidents de décompression<br />
Loi de Henry<br />
• <strong>«</strong>A température donnée <strong>et</strong> à saturation, la<br />
quantité de gaz dis<strong>sous</strong> dans un liquide est<br />
proportionnelle à la pression exercée par ce gaz<br />
sur le liquide».<br />
•Q = K * P<br />
– Q = quantité de gaz dissout<br />
– K = Coefficient de solubilité<br />
– P = Pression au <strong>des</strong>sus du liquide
Le corps se charge progressivement en azote<br />
• La dissolution d'un gaz dans un liquide n'est pas instantanée.<br />
– si la pression augmente, la tension augmente progressivement<br />
– si la pression diminue, la tension diminue progressivement<br />
• on arrive au bout d'un certain temps, à un équilibre où la tension est<br />
devenue égale à la pression<br />
• c<strong>et</strong> état de saturation est différent suivant la pression <strong>et</strong> varie dans le<br />
même sens que la pression<br />
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Saturation <strong>des</strong> tissus<br />
• tous les tissus ne se saturent pas en azote<br />
à la même vitesse :<br />
• on définit ainsi la période d'un tissu comme<br />
le temps nécessaire à ce qu'il soit à moitié<br />
saturé. Exemples :<br />
– Sang 2 à 3 minutes<br />
– Muscles 20 à 40 minutes<br />
– Moelle osseuse 2 à 4 heures
Accidents de décompression<br />
La courbe de sécurité
Les tables<br />
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Ordinateurs de plongée<br />
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La formation de bulles…<br />
• La maladie de décompression survient<br />
assez précocement :<br />
– dans 50% <strong>des</strong> cas en moins de 30 minutes<br />
– dans 85% <strong>des</strong> cas en moins de 1 heure<br />
– dans 95% <strong>des</strong> cas en moins de 3 heures<br />
– dans 99% <strong>des</strong> cas en moins de 36 heures<br />
• On peut détecter les bulles <strong>et</strong> en évaluer la<br />
quantité avec un Echo Doppler
Maladie de décompression (1)<br />
• Sensation de fatigue (asthénie)<br />
• Démangeaisons ("puces")<br />
• Boursouflures ("moutons") indolores<br />
• "Bends": douleur vive <strong>et</strong> durable (24 à 48 h)<br />
localisée à l'épaule, au genou, au coude, à la<br />
hanche, au poign<strong>et</strong>, à la cheville (surtout aux<br />
articulations qui ont été très sollicitées)
Maladie de décompression (2)<br />
• Vomissements<br />
• Fourmillements, engourdissement <strong>des</strong> extrémités<br />
• Troubles de la vue, de la parole, de l'équilibre<br />
(vertiges)<br />
• Paraplégie, tétraplégie, hémiplégie<br />
• Convulsions, coma<br />
• Chute de tension, troubles respiratoires, mort..
Traitement de la maladie de décompression (1)<br />
• L'intervention doit être aussi rapide que possible dès<br />
l'apparition <strong>des</strong> premiers symptômes : ambulance,<br />
hélicoptère, <strong>et</strong>c..<br />
• En attendant l'évacuation :<br />
– inhalation d'oxygène normobare<br />
– hydratation : 1 litre d'eau plate à boire lentement si la victime est consciente<br />
– réanimation cardio-respiratoire si nécessaire<br />
• L'administration orale d'aspirine soluble (Aspegic,<br />
Alcacyl) est discutée : elle peut améliorer la circulation<br />
sanguine (par eff<strong>et</strong> anti-aggrégant sur les plaqu<strong>et</strong>tes de<br />
la coagulation) mais peut aussi aggraver un éventuel<br />
saignement interne ou externe.
Traitement de la maladie de décompression (2)<br />
• Recompression dans un caisson multiplace<br />
• Oxygénothérapie hyperbare<br />
• Corticoï<strong>des</strong> ?<br />
• Médicaments vasodilatateurs : Praxilène, Trental,<br />
Hydergine<br />
• Perfusion de Rhéomacrodex (diminue<br />
l'aggrégation <strong>des</strong> plaqu<strong>et</strong>tes, donc la viscosité du<br />
sang) ??
Oxygénothérapie hyperbare<br />
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Oxygénothérapie hyperbare<br />
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Prévention de la maladie de décompression (1)<br />
• Apprendre à plonger !<br />
• Respecter les consignes de sécurité !<br />
• Pas de témérité ! Il faut savoir que la maladie de décompression<br />
touche surtout les plongeurs expérimentés<br />
• Ne pas plonger si l'on est fatigué, pas en forme (voyage,<br />
insomnie...)<br />
• Proscrire les gros repas <strong>et</strong> l'alcool avant la plongée<br />
• Rester autant que possible dans la courbe de sécurité <strong>et</strong> faire en<br />
plus un palier de sécurité de 3 minutes entre 3 <strong>et</strong> 5 mètres<br />
• En dehors de la courbe, respecter scrupuleusement les tables de<br />
plongée
Prévention de la maladie de décompression (2)<br />
• Ne pas faire plus de deux plongées successives<br />
• Prévoir une bouteille de réserve : elle perm<strong>et</strong> de re<strong>des</strong>cendre<br />
dans les 3 minutes après une remontée "en catastrophe" pour un<br />
problème technique, pour autant qu'aucun symptôme ne se soit<br />
manifesté<br />
• Éviter les efforts inconsidérés au fond (ou utiliser <strong>des</strong> tables<br />
professionnelles)<br />
• Pas de vol en avion dans les 8 heures qui suivent une plongée.<br />
• Pas d'apnée avant <strong>et</strong> après une plongée<br />
• Pas d'effort après une plongée<br />
• Circulation sanguine libre. Porter <strong>des</strong> vêtements amples, position<br />
du corps évitant les "fourmis"
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Cardiologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Cardiopathie congenitale<br />
• Insuffisance cardiaque<br />
symptomatique<br />
• Cardiomyopathie obstructive<br />
• Pathologie avec risque de<br />
syncope<br />
• Tachycardie paroxystique<br />
• BAV II ou compl<strong>et</strong> non<br />
appareilles<br />
• Shunt D-G découvert après<br />
accident de décompression à<br />
symptomatologie cérébrale ou<br />
cochléo-vestibulaire<br />
• Hypertension arterielle non<br />
contrôlée<br />
• Infarctus récent <strong>et</strong> angor<br />
• Péricardite<br />
• Traitement par anti arythmique<br />
ou ß-bloquant
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Neurologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Epilepsie<br />
• Syndrome déficitaires<br />
sévères<br />
• Pertes de connaissance<br />
itératives<br />
• Effraction méningée<br />
neurochirurgicale, ORL<br />
ou traumatique<br />
• Traumatisme crânien<br />
grave à évaluer
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Psychiatrie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Affection psychiatriques<br />
sévère<br />
• Incapacité motrice<br />
cérébrale<br />
• Ethylisme chronique<br />
• Traitement<br />
antidépresseur<br />
anxiolytique<br />
neuroleptique<br />
hypnotique<br />
• Alcoolisation aiguë<br />
Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le<br />
comportement peut être une cause de contre-indication
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Métabolisme<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Diabète traité par<br />
insuline : à évaluer<br />
• Diabète traité par<br />
antidiabétiques oraux<br />
(hormis biguani<strong>des</strong>)<br />
• Troubles métaboliques<br />
ou endocriniens sévères<br />
• Tétanie /Spasmophilie
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Dermatologie<br />
• selon leur intensité ou leur r<strong>et</strong>entissement<br />
pulmonaire, neurologique ou vasculaire
CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN<br />
SCAPHANDRE AUTONOME<br />
Gynécologie<br />
CI définitives CI temporaires<br />
• Grossesse
Conduite à tenir devant un accident<br />
un accident, certes, mais de quel type ?<br />
1. Secourir<br />
2. Alerter<br />
3. Recueillir <strong>des</strong> informations
1. Faire boire<br />
• l’accidenté doit être encouragé à boire sauf dans<br />
trois circonstances :<br />
– accidenté peu coopératif, voire inconscient, dont les réflexes<br />
oropharyngés sont compromis (risque d’inhalation pulmonaire)<br />
– nausées <strong>et</strong>/ou vomissements<br />
– suspicion de lésion du tube digestif<br />
• L’eau plate est le meilleur liquide à raison d’1 litre<br />
en fractionnant les prises. A défaut, le liquide<br />
administré s’il peut contenir du sel ne doit pas<br />
contenir trop de sucre.
2. Administrer de l’oxygène<br />
• en respiration spontanée via un masque facial avec<br />
réservoir alimenté par un débit d’au moins 15 litres<br />
d’O2/mn pour l’adulte de manière à maintenir un<br />
pourcentage d’O2 dans l’air inspiré le plus proche<br />
possible de 100% pendant toute la durée de l’inspiration.<br />
• en cas de détresse respiratoire ou circulatoire, de coma,<br />
l’administration d’oxygène doit se faire avec l’assistance<br />
d’un système insufflateur<br />
• l’administration d’O2 à 100% doit être poursuivie jusqu’à<br />
la prise en charge spécialisée.
3. Aspirine<br />
• au maximum 500 mg d’Aspirine sauf dans les trois<br />
circonstances déjà évoquées précédemment <strong>et</strong> si pas<br />
d’allergie<br />
• l’application de c<strong>et</strong>te recommandation reste du domaine<br />
optionnel <strong>et</strong> concerne tous les accidents de<br />
décompression ainsi que les accidents par<br />
barotraumatisme pulmonaire s’accompagnant de signes<br />
neurologiques.<br />
• c<strong>et</strong>te dose concerne aussi bien l’adulte que l’enfant de<br />
plus de 10 ans ; pour un enfant de 8 à 10 ans, la<br />
posologie sera réduite à 250 mg maximum.<br />
• aucun autre médicament ne peut être recommandé
Alerter<br />
• en mer<br />
– par l’intermédiaire d’un message à l’intention du<br />
CROSS par VHF canal 16<br />
• à terre<br />
– par téléphone en composant le 15
Recueillir les informations<br />
• sur les lieux de l’accident :<br />
– ce sont celles figurant sur la fiche d’évacuation<br />
MedSubHyp/FFESSM<br />
– qui doit accompagner l’accidenté jusqu’à la prise en<br />
charge en milieu spécialisé.<br />
• secondairement<br />
– faire parvenir à l’accidenté le <strong>«</strong> questionnaire étude<br />
accident »
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