CAS CLINIQUE Aspergillose pulmonaire nécrosante chronique et ...
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Rev Mal Respir, 2000, 17, 683-686.<br />
© SPLF, Paris, 2000.<br />
<strong>Aspergillose</strong> <strong>pulmonaire</strong> <strong>nécrosante</strong><br />
<strong>chronique</strong> <strong>et</strong> spondylarthrite ankylosante<br />
S. PONTIER (1), L. BIGAY (1), S. DOUSSAU (1),<br />
P. RECCO (2), L. LA<strong>CAS</strong>SAGNE (1), A. DIDIER (1)<br />
(1) Service de Pneumologie-Allergologie, CHR Rangueil, avenue J.<br />
Poulhès, 31403 Toulouse.<br />
(2) Laboratoire de Parasitologie (Pr. JP Seguela), CHR Rangueil,<br />
avenue J. Poulhès, 31403 Toulouse.<br />
SUMMARY<br />
Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis and ankylosing<br />
spondylarthitis.<br />
Fibro-bullous disease is a late complication of ankylosing<br />
spondylarthritis. Its radiologic features frequently mimics tuberculosis<br />
or excavated neoplasm. About 50 to 65% of patients with<br />
ankylosing spondylarthritis have chronic aspergillus colonization<br />
of their airways. Pulmonary aspergillosis infection occurs in 10<br />
to 30% during evolution.<br />
We report two cases of patients with spondylarthritis who<br />
developed chronic necrotizing pulmonary aspergillosis.<br />
Diagnosis was based on serology, mycologic examination of<br />
expectoration and in one case on histology obtain by transbronchial<br />
biopsies.<br />
Pulmonary complications due to aspergillus species frequently<br />
reveal an associated fibro-bullous disease in patients with ankylosing<br />
spondylarthritis. This can be reported to diminished chest<br />
wall movements in such patients.<br />
Treatement is based on administration of anti-fungal drugs. In<br />
case of medical treatement failure, thoracic surgery may be<br />
indicated.<br />
Key-words: Aspergillosis. Chronic necrotizing aspergillosis.<br />
Ankylosing spondylarthritis. Fibro-bullous disease.<br />
RÉSUMÉ<br />
La maladie fibro-bulleuse du poumon est une complication rare<br />
(1,3 %) <strong>et</strong> tardive de la spondylarthrite ankylosante. Sa présentation<br />
radiologique évoque souvent une tuberculose ou une<br />
néoplasie excavée. Une colonisation aspergillaire est r<strong>et</strong>rouvée<br />
chez 50 à 65 % de ces patients. L’atteinte parenchymateuse<br />
aspergillaire survient dans 10 à 30 % des cas au cours de<br />
l’évolution.<br />
Nous rapportons deux observations de patients porteurs d’une<br />
spondylarthropathie, ayant présenté une aspergillose <strong>nécrosante</strong><br />
<strong>chronique</strong>, dont le diagnostic a été porté sur des critères<br />
sérologiques, l’étude mycologique du produit de fibro-aspiration<br />
Tirés à part : A. DIDIER, à l’adresse ci-dessus.<br />
Reçu en forme originale : 19.03.99.<br />
Reçu en dernière version révisée : 23.08.99.<br />
<strong>CAS</strong> <strong>CLINIQUE</strong><br />
<strong>et</strong> dans un cas sur les données histologiques obtenues par biopsies<br />
transbronchiques.<br />
Ces observations perm<strong>et</strong>tent de rappeler que les complications<br />
aspergillaires conduisent souvent à la découverte d’une maladie<br />
fibro-bulleuse associée chez des patients porteurs d’une spondylarthropathie.<br />
Ceci pourrait s’expliquer par l’hypoventilation des<br />
somm<strong>et</strong>s r<strong>et</strong>rouvée dans c<strong>et</strong>te pathologie. Le traitement repose sur<br />
des anti-fungiques administrés par voie générale ou parfois par<br />
voie locale par ponction percutanée en cas d’échec du traitement<br />
systémique. Une intervention chirurgicale peut être discutée en<br />
dernier lieu en cas de non réponse au traitement médical.<br />
Mots-clés : Aspergillus. <strong>Aspergillose</strong> <strong>nécrosante</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Spondylarthrite ankylosante. Maladie fibro-bulleuse.<br />
Introduction<br />
L’incidence de l’infection aspergillaire <strong>pulmonaire</strong> est en constante<br />
augmentation. Ainsi, dans une étude rétrospective sur une<br />
large cohorte de patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle<br />
osseuse, l’incidence de l’affection est passé de 5,7 % en 1987 en à<br />
11,2 % en 1993 [1]. C<strong>et</strong>te affection, potentiellement grave, survient,<br />
avant tout, chez des suj<strong>et</strong>s immunodéprimés mais aussi chez des<br />
patients porteurs de pathologies <strong>pulmonaire</strong>s <strong>chronique</strong>s [2]. Son<br />
pronostic est souvent lié au r<strong>et</strong>ard diagnostique <strong>et</strong> thérapeutique.<br />
Nous rapportons deux observations d’aspergillose <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>chronique</strong> chez des patients présentant une spondylarthrite ankylosante<br />
ayant permis le diagnostic de maladie fibro-bulleuse jusque-là<br />
méconnue.<br />
Observation n o 1<br />
M. V., âgé de 53 ans, non fumeur, est hospitalisé dans le service<br />
de pneumologie pour le bilan d’une opacité excavée de l’apex<br />
gauche.<br />
Dans ses antécédents, on r<strong>et</strong>rouve une maladie de Crohn traitée<br />
par Sulfasalazine <strong>et</strong> une spondylarthrite ankylosante évoluant<br />
depuis l’âge de 25 ans. On ne r<strong>et</strong>rouve aucun autre facteur d’immunodépression<br />
ou d’altération des défenses non spécifiques chez ce<br />
patient (pas de prise de corticoïdes, absence de diabète ou d’éthylisme<br />
<strong>chronique</strong>).<br />
L’histoire de la maladie débute en juill<strong>et</strong> 96 par une éruption<br />
fébrile évoquant une roséole se poursuivant par une trachéite. Un<br />
cliché thoracique m<strong>et</strong> en évidence une opacité excavée de l’apex<br />
gauche (fig. 1). La tomodensitométrie thoracique montre alors une<br />
pachypleurite engainante avec des images alvéolaires excavées <strong>et</strong><br />
un bronchogramme aérique (fig. 2). Les manifestations cliniques <strong>et</strong><br />
radiologiques perdurent sous traitement antibio-corticoïde.<br />
Le patient est hospitalisé en novembre 96 pour altération fébrile<br />
(38°C) de l’état général accompagnée d’une expectoration mucopurulente.<br />
Le bilan biologique r<strong>et</strong>rouve un syndrome inflammatoire <strong>et</strong> une<br />
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.<br />
La radiologie thoracique r<strong>et</strong>rouve l’opacité excavée de l’apex<br />
gauche.<br />
La fibroscopie bronchique m<strong>et</strong> en évidence des sécrétions purulentes<br />
endo-bronchiques diffuses. Les différents prélèvements bactériologiques<br />
sont négatifs. Le lavage broncho-alveolaire r<strong>et</strong>rouve
684 S. PONTIER ET COLL.<br />
FIG. 1.— Radiographie thoracique : opacité excavée lobaire supérieure<br />
gauche.<br />
de nombreux filaments aspergillaires à l’examen direct secondairement<br />
identifié en culture comme aspergillus fumigatus. La formule<br />
du LBA r<strong>et</strong>rouve une prédominance de polynucléaires neutrophiles<br />
(53 %).<br />
La sérologie aspergillaire est positive à 7 arcs.<br />
Les biopsies trans-bronchiques r<strong>et</strong>rouvent une infiltration du<br />
chorion <strong>et</strong> des cloisons inter-alvéolaires par des filaments mycéliens.<br />
L’évolution clinique (obtention de l’apyrexie, expectoration <strong>et</strong><br />
toux moins importantes) ainsi que radiologique a été favorable sous<br />
traitement par Itraconazole per os pendant 6 mois. La sérologie en<br />
fin de traitement est à 1 arc.<br />
En 1998, le patient présente des expectorations hémoptoïques.<br />
Le scanner thoracique montre alors un aspergillome intra-cavitaire<br />
(fig. 3). Lasérologie est alors à 8 arcs. Le traitement par Itraconazole<br />
pendant 3 mois n’entraîne ni amélioration clinique ni radiologique.<br />
Une injection intra-cavitaire de pâte à l’Amphotéricine B est<br />
alors envisagée mais pour l’instant refusée par le patient.<br />
FIG. 2.— Coupe tomodensitométrique en décubitus ventral montrant<br />
l’opacité excavée lobaire supérieure gauche avec bronchogramme<br />
aérique.<br />
FIG.3.— Coupe tomodensitométrique montrant un aspergillome<br />
au sein de la cavité détergée.<br />
Observation n o 2<br />
M. G., âgé de 37 ans, est hospitalisé en janvier 92 pour syndrome<br />
infectieux résistant à différentes antibiothérapies.<br />
Ce patient, non fumeur, présente dans ses antécédents une spondylarthrite<br />
ankylosante traitée par Ténoxicam <strong>et</strong> une myocardiopathie<br />
dilatée primitive. On a la notion d’un infiltrat apical gauche de<br />
découverte radiologique fortuite l’année précédente.<br />
Début janvier 92, M. G présente une altération fébrile de l’état<br />
général associée à une expectoration muco-purulente. Devant la<br />
persistance des symptômes sous Ceftriaxone <strong>et</strong> l’apparition d’une<br />
décompensation cardiaque, le patient est hospitalisé.<br />
La radiographie thoracique m<strong>et</strong> en évidence une opacité excavée<br />
apico-axillaire gauche. Le scanner confirme l’existence d’un bloc<br />
pneumonique avec bronchogramme aérique <strong>et</strong> d’un foyer d’excavation.<br />
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire <strong>et</strong> une<br />
hyperleucocytose à polynucléaires.<br />
La fibroscopie bronchique montre des sécrétion purulentes diffuses.<br />
Les prélèvements bactériologiques sont négatifs. Le lavage<br />
broncho-alvéolaire r<strong>et</strong>rouve des filaments aspegillaires en quantité<br />
abondante à l’examen direct, avec pousse en culture d’aspergillus<br />
fumigatus. La formule du lavage est à prédominance de polynucléaires<br />
neutrophiles (43 %).<br />
La sérologie aspergillaire est positive à 4 arcs.<br />
Un traitement par Amphotéricine B IV pendant 15 jours est mis<br />
en place, relayé ensuite par Itraconazole per os pendant 6 mois.<br />
Six mois après l’arrêt du traitement, le patient présente une<br />
rechute clinique avec un aspect d’aspergillome au sein d’une cavité<br />
détergée. On isole de nouveaux filaments aspergillaires sur le<br />
lavage alvéolaire. La sérologie est positive à 8 arcs. L’Itraconazole<br />
est repris mais l’évolution est malheureusement défavorable par<br />
décès brutal, probablement consécutif à un trouble du rythme<br />
cardiaque.<br />
Discussion<br />
La maladie fibro-bulleuse est souvent asymptomatique <strong>et</strong> de<br />
découverte radiologique au cours de la spondylarthrite ankylosante.<br />
Comme dans nos deux observations, sa révélation clinique est<br />
souvent liée à une complication (infections bactériennes ou fungi-
ques, tuberculose, pneumothorax...). L’atteinte est d’abord unilatérale,<br />
d’allure pseudo-tuberculeuse [3, 4], avec une localisation<br />
apicale préférentielle <strong>et</strong> une atteinte pleurale fréquente. Elle se<br />
bilatéralise secondairement <strong>et</strong> évolue vers la fibrose. Il existe en<br />
général une pachypleurite plus ou moins importante souvent bilatérale<br />
<strong>et</strong> asymétrique. C’est une complication rare de la spondylarthrite<br />
concernant environ 1,3 % des patients [4] <strong>et</strong> pour laquelle<br />
existe une prédominance masculine importante. Elle est révélée en<br />
moyenne 17 ans après les signes rachidiens. Il ne semble pas exister<br />
de facteur prédictif particulier (antigène HLA B27 positif dans<br />
50 % des cas) [4]. Les deux patients présentés ici n’avaient aucune<br />
pathologie <strong>pulmonaire</strong> antérieurement connue. Sur le plan<br />
anatomo-pathologique, on r<strong>et</strong>rouve des lésions de fibrose interalvéolaire<br />
avec une fibrose hyaline <strong>et</strong> des infiltrats lymphocytaires<br />
<strong>et</strong> macrophagiques non spécifiques [4]. L’origine de c<strong>et</strong>te fibrose<br />
est actuellement inconnue mais plusieurs hypothèses ont été soulevées<br />
[3, 4] :<br />
— une fibrose inflammatoire aggravée ou causée par des épisodes<br />
infectieux répétés, une hypoventilation des somm<strong>et</strong>s favorisée<br />
par le syndrome restrictif,<br />
— une atteinte inflammatoire systémique comparable à<br />
l’atteinte d’autres organes.<br />
L’évolution peut se faire vers l’insuffisance respiratoire <strong>chronique</strong>.<br />
L’atteinte parenchymateuse aspergillaire (aspergillome ou aspergillose<br />
<strong>nécrosante</strong> <strong>chronique</strong>) atteint en général des terrains modérément<br />
débilités (suj<strong>et</strong>s âgés, diabète, connectivite, spondylarthrite<br />
ankylosante ...) [5]. L’aspergillose <strong>pulmonaire</strong> semi-invasive ou<br />
aspergillose <strong>nécrosante</strong> <strong>chronique</strong> survient dans 10 à 30 % des cas<br />
de maladie fibro-bulleuse. C’est un mode fréquent de révélation [6].<br />
Contrairement à l’aspergillome, il n’existe pas de cavité préexistante,<br />
<strong>et</strong> on ne r<strong>et</strong>rouve pas de parois construite. Elle est probablement<br />
favorisée par l’hypoventilation des somm<strong>et</strong>s existant au cours<br />
de la spondylarthrite. Il est possible qu’elle évolue vers des séquelles<br />
fibro-bulleuses. On peut donc se poser la question de savoir si,<br />
dans certains cas au moins, la maladie fibro-bulleuse est une<br />
séquelle de l’aspergillose <strong>pulmonaire</strong> semi-invasive ou si elle<br />
préexiste sous forme asymptomatique.<br />
Comme dans les deux cas rapportés, l’aspergillose semi-invasive<br />
se manifeste sous la forme d’une broncho-pneumonie sévère,<br />
rebelle aux antibiotiques <strong>et</strong> d’évolution potentiellement mortelle.<br />
Ce sont les signes cliniques généraux qui prédominent <strong>et</strong> qui la<br />
distinguent de l’aspergillome. On décrit des formes aiguës évoluant<br />
en quelques semaines vers un bloc pneumonique <strong>et</strong> des signes de<br />
suppuration, <strong>et</strong> des formes sub-aiguës avec un tableau pseudotuberculeux<br />
évoluant vers la nécrose. Le risque d’hémoptysie est<br />
important. L’évolution est marquée par une extension progressive<br />
essentiellement loco-régionale.<br />
Les lésions radiologiques excavées sont uni- ou bilatérales, <strong>et</strong><br />
touchent les lobes supérieurs. Il existe souvent un épaississement<br />
pleural en regard du foyer infectieux.<br />
Le traitement médical repose sur l’Amphotéricine B par voie IV<br />
relayé par l’Itraconazole per os. On l’administre à des posologies<br />
égales ou supérieures à 1mg/kg/jour pour une durée actuellement<br />
mal définie mais dictée par l’évolution des signes cliniques <strong>et</strong><br />
radiologiques. L’utilisation de l’Amphotéricine B sur support lipidique<br />
pourrait avoir moins de toxicité [7, 8]. Le relais per os par<br />
Itraconazole nécessite de controler les taux sériques du produit ainsi<br />
que les interactions médicamenteuses potentielles liées à son eff<strong>et</strong><br />
inhibiteur sur le cytochrome P450. On le maintient habituellement<br />
pendant au moins 6 mois [8, 9]. L’Itraconazole semble avoir une<br />
efficacité inconstante avec un taux de guérison-amélioration supérieur<br />
à 66 % [8, 9]. Les récidives restent cependant fréquentes à<br />
ASPERGILLOSE PULMONAIRE ET SPA 685<br />
l’arrêt du traitement (réapparition des signes cliniques, radiologiques<br />
<strong>et</strong> réascencion des arcs de précipitines anti-aspergillaires) [10].<br />
Elles font alors discuter soit la reprise du traitement par voie orale,<br />
soit l’instillation in situ d’anti-fungiques, notamment d’Amphotéricine<br />
B, par voie per-cutanée ou endo-bronchique [11]. Les travaux<br />
récents de Giron <strong>et</strong> coll. [12] <strong>et</strong> de Munk <strong>et</strong> coll. [13] ont montré<br />
l’intérêt del’injection de pâte d’Amphotéricine B sous repérage<br />
tomodensitométrique. Dans nos deux observations, un tableau<br />
radio-clinique d’aspergillose intra-cavitaire a été secondairement<br />
mis en évidence après une évolution initialement favorable sous<br />
traitement anti-fungique. Bien que des cas d’aspergillome isolé<br />
aient été décrits chez des patients porteurs d’une spondylarthrite<br />
ankylosante avec lésions fibro-bulleuses [13], chez nos deux<br />
patients, il s’agissait probablement d’une évolution à bas bruit de<br />
l’aspergillose semi-invasive précédente incomplètement controlée<br />
par le traitement médical.<br />
Une prise en charge chirurgicale peut être discutée en cas<br />
d’échec du traitement médicamenteux.Elle consiste en une exérèse<br />
de la cavité généralement associée à une lobectomie [14]. C<strong>et</strong>te<br />
solution doit bien sûr tenir compte des difficultés techniques opératoires<br />
<strong>et</strong> des données de l’exploration fonctionnelle respiratoire<br />
chez ces patients porteurs d’un syndrome restrictif plus ou moins<br />
sévère lié àla spondylarthrite.<br />
Conclusion<br />
L’aspergillose <strong>pulmonaire</strong> <strong>nécrosante</strong> <strong>chronique</strong> survient dans<br />
un tiers des cas de maladie fibro-bulleuse au cours de la spondylarthrite<br />
ankylosante. Ce diagnostic doit donc être systématiquement<br />
évoqué devant une pneumopathie des somm<strong>et</strong>s résistant aux<br />
antibiotiques chez les patients présentant une spondylarthrite ankylosante.<br />
Ceci renforce l’intérêtd’un contrôle sérologique régulier <strong>et</strong><br />
de la réalisation d’endoscopies bronchiques au moindre doute. Par<br />
ailleurs, ces deux observations perm<strong>et</strong>tent d’évoquer le rôle de<br />
l’infection aspergillaire dans la génèse de la maladie fibro-bulleuse<br />
au cours de la spondylarthrite ankylosante.<br />
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