CAS CLINIQUE Aspergillose pulmonaire nécrosante chronique et ...

Rev Mal Respir, 2000, 17, 683-686.
© SPLF, Paris, 2000.
Aspergillose pulmonaire nécrosante
chronique et spondylarthrite ankylosante
S. PONTIER (1), L. BIGAY (1), S. DOUSSAU (1),
P. RECCO (2), L. LACASSAGNE (1), A. DIDIER (1)
(1) Service de Pneumologie-Allergologie, CHR Rangueil, avenue J.
Poulhès, 31403 Toulouse.
(2) Laboratoire de Parasitologie (Pr. JP Seguela), CHR Rangueil,
avenue J. Poulhès, 31403 Toulouse.
SUMMARY
Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis and ankylosing
spondylarthitis.
Fibro-bullous disease is a late complication of ankylosing
spondylarthritis. Its radiologic features frequently mimics tuberculosis
or excavated neoplasm. About 50 to 65% of patients with
ankylosing spondylarthritis have chronic aspergillus colonization
of their airways. Pulmonary aspergillosis infection occurs in 10
to 30% during evolution.
We report two cases of patients with spondylarthritis who
developed chronic necrotizing pulmonary aspergillosis.
Diagnosis was based on serology, mycologic examination of
expectoration and in one case on histology obtain by transbronchial
biopsies.
Pulmonary complications due to aspergillus species frequently
reveal an associated fibro-bullous disease in patients with ankylosing
spondylarthritis. This can be reported to diminished chest
wall movements in such patients.
Treatement is based on administration of anti-fungal drugs. In
case of medical treatement failure, thoracic surgery may be
indicated.
Key-words: Aspergillosis. Chronic necrotizing aspergillosis.
Ankylosing spondylarthritis. Fibro-bullous disease.
RÉSUMÉ
La maladie fibro-bulleuse du poumon est une complication rare
(1,3 %) et tardive de la spondylarthrite ankylosante. Sa présentation
radiologique évoque souvent une tuberculose ou une
néoplasie excavée. Une colonisation aspergillaire est retrouvée
chez 50 à 65 % de ces patients. L’atteinte parenchymateuse
aspergillaire survient dans 10 à 30 % des cas au cours de
l’évolution.
Nous rapportons deux observations de patients porteurs d’une
spondylarthropathie, ayant présenté une aspergillose nécrosante
chronique, dont le diagnostic a été porté sur des critères
sérologiques, l’étude mycologique du produit de fibro-aspiration
Tirés à part : A. DIDIER, à l’adresse ci-dessus.
Reçu en forme originale : 19.03.99.
Reçu en dernière version révisée : 23.08.99.
CAS CLINIQUE
et dans un cas sur les données histologiques obtenues par biopsies
transbronchiques.
Ces observations permettent de rappeler que les complications
aspergillaires conduisent souvent à la découverte d’une maladie
fibro-bulleuse associée chez des patients porteurs d’une spondylarthropathie.
Ceci pourrait s’expliquer par l’hypoventilation des
sommets retrouvée dans cette pathologie. Le traitement repose sur
des anti-fungiques administrés par voie générale ou parfois par
voie locale par ponction percutanée en cas d’échec du traitement
systémique. Une intervention chirurgicale peut être discutée en
dernier lieu en cas de non réponse au traitement médical.
Mots-clés : Aspergillus. Aspergillose nécrosante chronique.
Spondylarthrite ankylosante. Maladie fibro-bulleuse.
Introduction
L’incidence de l’infection aspergillaire pulmonaire est en constante
augmentation. Ainsi, dans une étude rétrospective sur une
large cohorte de patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle
osseuse, l’incidence de l’affection est passé de 5,7 % en 1987 en à
11,2 % en 1993 [1]. Cette affection, potentiellement grave, survient,
avant tout, chez des sujets immunodéprimés mais aussi chez des
patients porteurs de pathologies pulmonaires chroniques [2]. Son
pronostic est souvent lié au retard diagnostique et thérapeutique.
Nous rapportons deux observations d’aspergillose pulmonaire
chronique chez des patients présentant une spondylarthrite ankylosante
ayant permis le diagnostic de maladie fibro-bulleuse jusque-là
méconnue.
Observation n o 1
M. V., âgé de 53 ans, non fumeur, est hospitalisé dans le service
de pneumologie pour le bilan d’une opacité excavée de l’apex
gauche.
Dans ses antécédents, on retrouve une maladie de Crohn traitée
par Sulfasalazine et une spondylarthrite ankylosante évoluant
depuis l’âge de 25 ans. On ne retrouve aucun autre facteur d’immunodépression
ou d’altération des défenses non spécifiques chez ce
patient (pas de prise de corticoïdes, absence de diabète ou d’éthylisme
chronique).
L’histoire de la maladie débute en juillet 96 par une éruption
fébrile évoquant une roséole se poursuivant par une trachéite. Un
cliché thoracique met en évidence une opacité excavée de l’apex
gauche (fig. 1). La tomodensitométrie thoracique montre alors une
pachypleurite engainante avec des images alvéolaires excavées et
un bronchogramme aérique (fig. 2). Les manifestations cliniques et
radiologiques perdurent sous traitement antibio-corticoïde.
Le patient est hospitalisé en novembre 96 pour altération fébrile
(38°C) de l’état général accompagnée d’une expectoration mucopurulente.
Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire et une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
La radiologie thoracique retrouve l’opacité excavée de l’apex
gauche.
La fibroscopie bronchique met en évidence des sécrétions purulentes
endo-bronchiques diffuses. Les différents prélèvements bactériologiques
sont négatifs. Le lavage broncho-alveolaire retrouve

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FIG. 1.— Radiographie thoracique : opacité excavée lobaire supérieure
gauche.
de nombreux filaments aspergillaires à l’examen direct secondairement
identifié en culture comme aspergillus fumigatus. La formule
du LBA retrouve une prédominance de polynucléaires neutrophiles
(53 %).
La sérologie aspergillaire est positive à 7 arcs.
Les biopsies trans-bronchiques retrouvent une infiltration du
chorion et des cloisons inter-alvéolaires par des filaments mycéliens.
L’évolution clinique (obtention de l’apyrexie, expectoration et
toux moins importantes) ainsi que radiologique a été favorable sous
traitement par Itraconazole per os pendant 6 mois. La sérologie en
fin de traitement est à 1 arc.
En 1998, le patient présente des expectorations hémoptoïques.
Le scanner thoracique montre alors un aspergillome intra-cavitaire
(fig. 3). Lasérologie est alors à 8 arcs. Le traitement par Itraconazole
pendant 3 mois n’entraîne ni amélioration clinique ni radiologique.
Une injection intra-cavitaire de pâte à l’Amphotéricine B est
alors envisagée mais pour l’instant refusée par le patient.
FIG. 2.— Coupe tomodensitométrique en décubitus ventral montrant
l’opacité excavée lobaire supérieure gauche avec bronchogramme
aérique.
FIG.3.— Coupe tomodensitométrique montrant un aspergillome
au sein de la cavité détergée.
Observation n o 2
M. G., âgé de 37 ans, est hospitalisé en janvier 92 pour syndrome
infectieux résistant à différentes antibiothérapies.
Ce patient, non fumeur, présente dans ses antécédents une spondylarthrite
ankylosante traitée par Ténoxicam et une myocardiopathie
dilatée primitive. On a la notion d’un infiltrat apical gauche de
découverte radiologique fortuite l’année précédente.
Début janvier 92, M. G présente une altération fébrile de l’état
général associée à une expectoration muco-purulente. Devant la
persistance des symptômes sous Ceftriaxone et l’apparition d’une
décompensation cardiaque, le patient est hospitalisé.
La radiographie thoracique met en évidence une opacité excavée
apico-axillaire gauche. Le scanner confirme l’existence d’un bloc
pneumonique avec bronchogramme aérique et d’un foyer d’excavation.
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et une
hyperleucocytose à polynucléaires.
La fibroscopie bronchique montre des sécrétion purulentes diffuses.
Les prélèvements bactériologiques sont négatifs. Le lavage
broncho-alvéolaire retrouve des filaments aspegillaires en quantité
abondante à l’examen direct, avec pousse en culture d’aspergillus
fumigatus. La formule du lavage est à prédominance de polynucléaires
neutrophiles (43 %).
La sérologie aspergillaire est positive à 4 arcs.
Un traitement par Amphotéricine B IV pendant 15 jours est mis
en place, relayé ensuite par Itraconazole per os pendant 6 mois.
Six mois après l’arrêt du traitement, le patient présente une
rechute clinique avec un aspect d’aspergillome au sein d’une cavité
détergée. On isole de nouveaux filaments aspergillaires sur le
lavage alvéolaire. La sérologie est positive à 8 arcs. L’Itraconazole
est repris mais l’évolution est malheureusement défavorable par
décès brutal, probablement consécutif à un trouble du rythme
cardiaque.
Discussion
La maladie fibro-bulleuse est souvent asymptomatique et de
découverte radiologique au cours de la spondylarthrite ankylosante.
Comme dans nos deux observations, sa révélation clinique est
souvent liée à une complication (infections bactériennes ou fungi-

ques, tuberculose, pneumothorax...). L’atteinte est d’abord unilatérale,
d’allure pseudo-tuberculeuse [3, 4], avec une localisation
apicale préférentielle et une atteinte pleurale fréquente. Elle se
bilatéralise secondairement et évolue vers la fibrose. Il existe en
général une pachypleurite plus ou moins importante souvent bilatérale
et asymétrique. C’est une complication rare de la spondylarthrite
concernant environ 1,3 % des patients [4] et pour laquelle
existe une prédominance masculine importante. Elle est révélée en
moyenne 17 ans après les signes rachidiens. Il ne semble pas exister
de facteur prédictif particulier (antigène HLA B27 positif dans
50 % des cas) [4]. Les deux patients présentés ici n’avaient aucune
pathologie pulmonaire antérieurement connue. Sur le plan
anatomo-pathologique, on retrouve des lésions de fibrose interalvéolaire
avec une fibrose hyaline et des infiltrats lymphocytaires
et macrophagiques non spécifiques [4]. L’origine de cette fibrose
est actuellement inconnue mais plusieurs hypothèses ont été soulevées
[3, 4] :
— une fibrose inflammatoire aggravée ou causée par des épisodes
infectieux répétés, une hypoventilation des sommets favorisée
par le syndrome restrictif,
— une atteinte inflammatoire systémique comparable à
l’atteinte d’autres organes.
L’évolution peut se faire vers l’insuffisance respiratoire chronique.
L’atteinte parenchymateuse aspergillaire (aspergillome ou aspergillose
nécrosante chronique) atteint en général des terrains modérément
débilités (sujets âgés, diabète, connectivite, spondylarthrite
ankylosante ...) [5]. L’aspergillose pulmonaire semi-invasive ou
aspergillose nécrosante chronique survient dans 10 à 30 % des cas
de maladie fibro-bulleuse. C’est un mode fréquent de révélation [6].
Contrairement à l’aspergillome, il n’existe pas de cavité préexistante,
et on ne retrouve pas de parois construite. Elle est probablement
favorisée par l’hypoventilation des sommets existant au cours
de la spondylarthrite. Il est possible qu’elle évolue vers des séquelles
fibro-bulleuses. On peut donc se poser la question de savoir si,
dans certains cas au moins, la maladie fibro-bulleuse est une
séquelle de l’aspergillose pulmonaire semi-invasive ou si elle
préexiste sous forme asymptomatique.
Comme dans les deux cas rapportés, l’aspergillose semi-invasive
se manifeste sous la forme d’une broncho-pneumonie sévère,
rebelle aux antibiotiques et d’évolution potentiellement mortelle.
Ce sont les signes cliniques généraux qui prédominent et qui la
distinguent de l’aspergillome. On décrit des formes aiguës évoluant
en quelques semaines vers un bloc pneumonique et des signes de
suppuration, et des formes sub-aiguës avec un tableau pseudotuberculeux
évoluant vers la nécrose. Le risque d’hémoptysie est
important. L’évolution est marquée par une extension progressive
essentiellement loco-régionale.
Les lésions radiologiques excavées sont uni- ou bilatérales, et
touchent les lobes supérieurs. Il existe souvent un épaississement
pleural en regard du foyer infectieux.
Le traitement médical repose sur l’Amphotéricine B par voie IV
relayé par l’Itraconazole per os. On l’administre à des posologies
égales ou supérieures à 1mg/kg/jour pour une durée actuellement
mal définie mais dictée par l’évolution des signes cliniques et
radiologiques. L’utilisation de l’Amphotéricine B sur support lipidique
pourrait avoir moins de toxicité [7, 8]. Le relais per os par
Itraconazole nécessite de controler les taux sériques du produit ainsi
que les interactions médicamenteuses potentielles liées à son effet
inhibiteur sur le cytochrome P450. On le maintient habituellement
pendant au moins 6 mois [8, 9]. L’Itraconazole semble avoir une
efficacité inconstante avec un taux de guérison-amélioration supérieur
à 66 % [8, 9]. Les récidives restent cependant fréquentes à
ASPERGILLOSE PULMONAIRE ET SPA 685
l’arrêt du traitement (réapparition des signes cliniques, radiologiques
et réascencion des arcs de précipitines anti-aspergillaires) [10].
Elles font alors discuter soit la reprise du traitement par voie orale,
soit l’instillation in situ d’anti-fungiques, notamment d’Amphotéricine
B, par voie per-cutanée ou endo-bronchique [11]. Les travaux
récents de Giron et coll. [12] et de Munk et coll. [13] ont montré
l’intérêt del’injection de pâte d’Amphotéricine B sous repérage
tomodensitométrique. Dans nos deux observations, un tableau
radio-clinique d’aspergillose intra-cavitaire a été secondairement
mis en évidence après une évolution initialement favorable sous
traitement anti-fungique. Bien que des cas d’aspergillome isolé
aient été décrits chez des patients porteurs d’une spondylarthrite
ankylosante avec lésions fibro-bulleuses [13], chez nos deux
patients, il s’agissait probablement d’une évolution à bas bruit de
l’aspergillose semi-invasive précédente incomplètement controlée
par le traitement médical.
Une prise en charge chirurgicale peut être discutée en cas
d’échec du traitement médicamenteux.Elle consiste en une exérèse
de la cavité généralement associée à une lobectomie [14]. Cette
solution doit bien sûr tenir compte des difficultés techniques opératoires
et des données de l’exploration fonctionnelle respiratoire
chez ces patients porteurs d’un syndrome restrictif plus ou moins
sévère lié àla spondylarthrite.
Conclusion
L’aspergillose pulmonaire nécrosante chronique survient dans
un tiers des cas de maladie fibro-bulleuse au cours de la spondylarthrite
ankylosante. Ce diagnostic doit donc être systématiquement
évoqué devant une pneumopathie des sommets résistant aux
antibiotiques chez les patients présentant une spondylarthrite ankylosante.
Ceci renforce l’intérêtd’un contrôle sérologique régulier et
de la réalisation d’endoscopies bronchiques au moindre doute. Par
ailleurs, ces deux observations permettent d’évoquer le rôle de
l’infection aspergillaire dans la génèse de la maladie fibro-bulleuse
au cours de la spondylarthrite ankylosante.
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