Rapport Charles Perrens - Mission Nationale d'Appui en Santé ...

MINISTERE DE L’EMPLOI REPUBLIQUE FRANÇAISE
ET DE LA SOLIDARITE
MISSION NATIONALE D’APPUI
EN SANTE MENTALE
RAPPORT SUR
L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE
Au CENTRE HOSPITALIER
CHARLES PERRENS
PRESENTE PAR : DOCTEUR JEAN YVES ALEXANDRE
DOCTEUR MARIE-CHRISTINE CABIE
DOCTEUR ANNE MARIE GARNIER
Monsieur Eric GRAINDORGE
MADEMOISELLE MARIE LAURE LAFFARGUE
DOCTEUR GERARD MASSE
MONSIEUR JEAN JACQUES MOITIE MAI 2003
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I) LE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE : BORDEAUX, ELEMENT MOTEUR DE LA
GIRONDE ET DE LA REGION AQUITAINE..................................................................6
1.1) la Gironde, département dominant de la Région...................................................................................... 6
1.2) Bordeaux, capitale régionale................................................................................................................... 6
1.2.1) la constitution de grands espaces industriels et le déplacement des fonctions tertiaires vers la
périphérie.................................................................................................................................................. 6
1.2.2) l’accompagnement démographique.................................................................................................. 7
1.2.3) le changement de visage de l’agglomération et ses contraintes.......................................................... 7
II) LE CONTEXTE SANITAIRE .......................................................................................8
2.1) Le SROS de psychiatrie ......................................................................................................................... 8
2.2) Travaux préparatoires du SROS ........................................................................................................... 10
2.3) L’organisation de la psychiatrie dans la CUB........................................................................................ 12
2.4) Le CHU et la psychiatrie ...................................................................................................................... 12
III) LA PSYCHIATRIE AU CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS ...........13
A) LA PSYCHIATRIE GENERALE AU CENTRE HOSPITALIER DE CHARLES PERRENS ..............14
3.1)Le SAAU et les urgences ...................................................................................................................... 14
3.1.1) Le dispositif d’urgences spécialisées : le SAAU de Charles Perrens................................................ 14
3.1.1.1) Fonctionnement et dysfonctionnement du SAAU..................................................................... 14
3.1.1.2) Les urgences au CHU ............................................................................................................. 17
3.1.1.2.1) Le centre hospitalier St André .......................................................................................... 17
3.1.1.2.2) Les urgences au centre hospitalier Raymond Pellegrin ...................................................... 18
3.1.1.3) le projet de réorganisation des urgences psychiatriques............................................................ 19
3.2) Le dispositif sectoriel et départemental ................................................................................................. 20
3.2.1) Secteur 33G01.............................................................................................................................. 20
3.2.1.1) L’hospitalisation ..................................................................................................................... 22
3.2.1.1.1) L’unité d’admission Morel. .............................................................................................. 22
3.2.1.2) Les alternatives à l’hospitalisation........................................................................................... 22
3.2.1.2.1) L’hôpital de jour : le Tamaris ........................................................................................... 22
3.2.1.2.2) Le secteur ........................................................................................................................ 23
3.2.1.2.3) Le centre de santé mentale de Lesparre............................................................................. 24
3.2.1.2.4) La psychiatrie de liaison................................................................................................... 26
3.2.2) secteur 33 G02 .............................................................................................................................. 28
3.2.2.1) L’hospitalisation ..................................................................................................................... 29
3.2.2.1.1) L’unité Falret ................................................................................................................... 29
3.2.2.1.2) L’unité Foville ................................................................................................................. 29
3.2.2.2) Les alternatives à l’hospitalisation........................................................................................... 31
3.2.2.2.1) l’hôpital de jour intra-muros ............................................................................................. 31
3.2.2.2.2) l’hôpital de jour : Hippocampe. ........................................................................................ 32
3.2.2.2.3) L’hôpital de jour Asphodèle ............................................................................................. 33
3.2.2.3) La psychiatrie de liaison à l’hôpital Jean Hameau.................................................................... 33
3.2.2.4) Le Projet du service ............................................................................................................... 33
3.2.2.5) Les difficultés de fonctionnement............................................................................................ 34
3.2.3) Le département 3, 4 et 7................................................................................................................. 34
3.2.3.1) Le secteur 33 G03................................................................................................................... 36
3.2.2.3.1) L’unité d’hospitalisation Henry Ey ................................................................................... 36
3.2.2.1.2) Les alternatives à l’hospitalisation .................................................................................... 37
3.2.2.1.2.1) L’hôpital de jour Clément V ...................................................................................... 37
3.2.21.2.2) Le CMP...................................................................................................................... 38
3.2.3.2) Le secteur 33 G04................................................................................................................... 39
3.2.3.2.1) L’unité d’hospitalisation Régis ......................................................................................... 39
3.2.3.2.1.1) L’unité ouverte .......................................................................................................... 39
3.2.3.2.1.2) L’unité fermée........................................................................................................... 39
3.2.3.2.2) Les alternatives à l'hospitalisation..................................................................................... 40
1

3.2.3.2.2.1) L’hôpital de jour........................................................................................................ 40
3.2.3.2.2.2) Le CATTP : les Eyquems .......................................................................................... 41
3.2.3.2.2.3) Le CMP Joliot-Curie.................................................................................................. 41
3.2.3.3) le secteur 33 G07.................................................................................................................... 42
3.2.3.3.1) L’hospitalisation .............................................................................................................. 42
3.2.3.3.1.1) L’unité d’admission Pitres ......................................................................................... 42
3.2.3.3.1.2) L’unité de déchronicisation et de réadaptation Broca .................................................. 43
3.2.3.3.2) Les alternatives à l’hospitalisation .................................................................................... 44
3.2.3.3.2.1) Le CMP..................................................................................................................... 44
3.2.3.3.2.2) L’hôpital de jour du Seuil .......................................................................................... 45
3.2.4) Le secteur 33 G05.......................................................................................................................... 48
3.2.4.1) L’hospitalisation ..................................................................................................................... 49
3.2.4.1.1) L’unité extra-sectorielle Ouest : les patients anxio-déprimés. ............................................ 49
3.2.4.1.2) L’unité sud 1 : les patients psychotiques. .......................................................................... 49
3.2.4.1.3) L’unité sud 2 : la psycho-gériatrie..................................................................................... 50
3.2.4.2) L’ECT.................................................................................................................................... 51
3.2.4.3) Les alternatives à l’hospitalisation : le CMP ............................................................................ 52
3.2.4.4) La psychiatrie de liaison.......................................................................................................... 52
3.2.5) Le secteur 33 G06.......................................................................................................................... 54
3.2.5.1)L’Hospitalisation ..................................................................................................................... 55
3.2.5.1.1) L’unité Nord 2 ................................................................................................................. 55
3.2.5.1.2) L’unité Est ....................................................................................................................... 56
3.2.5.1.3) L’UICA ........................................................................................................................... 56
3.2.5.1.3.1) L’unité mère-enfants.................................................................................................. 56
3.2.5.1.3.2) L’unité consacrée aux troubles bi-polaires.................................................................. 58
3.2.5.2) les alternatives à l’hospitalisation : Le CMP et l’hôpital de jour Entretemps ............................ 59
3.2.5.3) Les projets .............................................................................................................................. 60
3.2.6) le Secteur 33G08........................................................................................................................... 61
3.2.6.1) L’hospitalisation ..................................................................................................................... 62
3.2.6.1.1) L’unité d’hospitalisation Esquirol..................................................................................... 62
3.2.6.1.2) L’unité d’hospitalisation Charcot...................................................................................... 62
3.2.6.1.3) Unité de déchronicisation Toulouse (non visitée). ............................................................. 63
3.2.6.1.4) unité intersectorielle pré-mas (pour mémoire, cf le projet MAS)........................................ 63
3.2.6.2) Les structures alternatives à l’hospitalisation ........................................................................... 65
3.2.6.2.1) Le CMP ........................................................................................................................... 65
3.2.6.2.2) L’hôpital de jour, la Cerisaie............................................................................................ 67
3.2.6.2.3) Le club Delord ................................................................................................................. 69
3.2.7) le Secteur G09............................................................................................................................... 71
3.2.7.1) L’hospitalisation ..................................................................................................................... 72
3.2.7.1.1) l’Unité Dumesnil.............................................................................................................. 72
3.2.7.1.2) L’ unité Hesnard .............................................................................................................. 72
3.2.7.2) Les structures alternatives ....................................................................................................... 73
3.2.7.2.1) L’Hôpital de jour, les Alizés............................................................................................. 73
3.2.7.2.2) L’Hôpital de jour Le Mascaret......................................................................................... 74
3.2.7.2.3) le CMP et l’HAD ............................................................................................................. 74
3.3) Le dispositif spécialisé ......................................................................................................................... 76
3.3.1) La prise en charge de la toxicomanie à Bordeaux ........................................................................... 76
3.3.3.1) L’intersecteur des toxicomanies .............................................................................................. 76
3.3.1.1.1) Le centre Montesquieu ..................................................................................................... 77
3.3.3.1.2) L’antenne Santé mentale-Sida .......................................................................................... 78
3.3.1.1.3) L’équipe de liaison toxicomanes....................................................................................... 79
3.3.1.2) L’unité de soins d’addictologie (Secteur G05) ......................................................................... 80
3.3.2) Le SMPR ...................................................................................................................................... 81
3.4) L’aval .................................................................................................................................................. 84
3.4.1) La pré-Mas.................................................................................................................................... 85
3.4.2) Le projet MAS .............................................................................................................................. 86
3.5)Tentative de conclusion......................................................................................................................... 87
3.5.1) L’absence d’amont et d’aval .......................................................................................................... 88
3.5.1.1) Des urgences à organiser......................................................................................................... 88
3.5.1.2) Une psychiatrie de liaison à définir.......................................................................................... 88
2

3.5.1.3) Un aval à développer .............................................................................................................. 89
3.5.2) La pression sur les lits.................................................................................................................... 89
3.5.3) Un ambulatoire à promouvoir ........................................................................................................ 90
3.5.4) L’interrogation relative aux moyens............................................................................................... 90
3.5.5) la necessité de retrouver une cohérence.......................................................................................... 91
3.5.6) L’accompagnement social.............................................................................................................. 92
B) Le secteur Associatif et PSPH................................................................................................................. 93
3.1) Asaïs et le réseau Icare : lutte contre les addictions et les souffrances psychiques liées à la précarité et à
l’exclusion. ................................................................................................................................................. 93
3.1.1) Le centre de consultations.............................................................................................................. 93
3.1.2) Le bistrot................................................................................................................................... 93
3.1.3) Artisse........................................................................................................................................... 94
3.1.4) La résidence .................................................................................................................................. 94
3.2) Hôpital Robert Piquet........................................................................................................................... 95
3.3)La SHMA ............................................................................................................................................. 96
3.3.1) L’hôpital de jour............................................................................................................................ 96
3.3.2) Le CMP ........................................................................................................................................ 97
3.4) L’Adapei ............................................................................................................................................. 97
C) LE SECTEUR PRIVE COMMERCIAL ..................................................................................98
3.1) La clinique d’Anouste .......................................................................................................................... 98
3.2) La clinique de Béthanie........................................................................................................................ 99
3.3) La clinique des Pins ........................................................................................................................... 100
IV) LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE............................................................102
4.1.) Le Secteur I01 « Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ».......................... 102
4.1.1) Présentation générale du secteur................................................................................................... 102
4.1.1.1) Caractéristiques géographiques et démographiques................................................................ 102
4.1.1.2) Eléments historiques. ............................................................................................................ 102
4.1.1.3) Les moyens du secteur : ........................................................................................................ 103
4.1.1.4) Données d’activité. ............................................................................................................... 104
4.1.2) Organisation et fonctionnement du secteur................................................................................... 104
4.1.2.1) Les centres de santé mentale infantile (CSMI). ...................................................................... 104
4.1.2.1.1) Données administratives................................................................................................. 104
4.1.2.1.2) Activité et fonctionnement.............................................................................................. 105
4.1.2.2.) L’unité des soins aux tous petits........................................................................................... 107
4.1.2.2.1) L’HAD .......................................................................................................................... 107
4.1.2.2.2) La classe d’accueil en maternelle.................................................................................... 108
4.1.2.3) Le centre psychothérapeutique de Caychac............................................................................ 109
4.1.2.3.1) Données générales.......................................................................................................... 109
4.1.2.3.2) L’hôpital de jour des enfants........................................................................................... 109
4.1.2.3.3). L’hôpital de jour pour adolescents ................................................................................. 110
4.1.2.3.4) L’accueil familial thérapeutique et l’équipe famille......................................................... 111
4.1.2.4) L’unité de consultation et d’hospitalisation de Charles Perrens .............................................. 111
4.1.2.4.1) Données générales.......................................................................................................... 111
4.1.2.4.2) Le centre de consultations spécialisées (CCS)................................................................. 111
4.1.2.4.3) L’activité d’enseignement et de recherche....................................................................... 112
4.1.2.5)La psychiatrie de liaison......................................................................................................... 113
4.1.2.6) Le pôle adolescents............................................................................................................... 114
4.2) le SECTEUR 33 I 02.......................................................................................................................... 116
4.2.1) Données générales....................................................................................................................... 116
4.2.1.1) Contexte géo-démographique................................................................................................ 116
4.2.1.2) Eléments historiques et configuration générale de l’organisation............................................ 117
4.2.1.3) Les effectifs. ......................................................................................................................... 117
4.2.2) Les structures .............................................................................................................................. 118
4.2.2.1) L’unité fonctionnelle 1 (Docteur Peyre)................................................................................. 118
4.2.2.1.1) Le CMPI de Pessac. ....................................................................................................... 118
4.2.2.2.2) L’hôpital de jour des « petits » d’Halloran (15 places pour les 2-6 ans)............................ 119
4.2.2.2) L’unité fonctionnelle 2 (Docteur Bréard)............................................................................... 121
3

4.2.2.2.1)Le CMPI de Mérignac..................................................................................................... 121
4.2.2.2.2) L’hôpital de jour des «grands» d’Halloran (15 places pour les 6-12 ans).:........................ 123
4.2.2.3) L’unité fonctionnelle 3 (Docteur Vauthier)............................................................................ 124
4.2.2.3.1) Le CATTP ..................................................................................................................... 124
4.2.2.3.2) Le CMPI........................................................................................................................ 125
4.2.3) Le centre de crise et de soins spécialisés pour adolescents (Docteur Ayoun) ................................. 125
4.2.3.1). Le centre de crise. ................................................................................................................ 126
4.2.3.2) L’hôpital de jour et le CATTP............................................................................................... 128
4.2.3.3) La consultation ..................................................................................................................... 128
4.3) Le SECTEUR 33 I 03......................................................................................................................... 130
4.3.1) Données générales....................................................................................................................... 130
4.3.1.1) Contexte géo-démographique................................................................................................ 130
4.3.1.2). Eléments historiques et configuration générale ..................................................................... 130
4.3.1.3) Les effectifs. ......................................................................................................................... 131
4.3.2) Les structures .............................................................................................................................. 131
4.3.2.1) le PC du secteur : l’hôpital de jour/ CMPIJ / CATTP de Biganos. .......................................... 131
4.3.2.2) Le centre médico-psychologique infanto-juvénile (CMPIJ).................................................... 132
4.3.2.3) Le CATTP............................................................................................................................ 133
4.3.2.4) L’hôpital de jour. .................................................................................................................. 133
4.3.2.5) les autres points de consultations........................................................................................... 134
4.4) Secteur 33 I04.................................................................................................................................... 136
4.4.1) Données générales....................................................................................................................... 136
4.4.1.1). Contexte géo-démographique............................................................................................... 136
4.4.1.2) Eléments historiques et configuration générale de l’organisation............................................ 137
4.4.1.3) Les effectifs. ......................................................................................................................... 137
4.4.2) L’activité de consultation : les centres de guidance infantile. ........................................................ 137
4.4.2.1.) L’OREAG. .......................................................................................................................... 137
4.4.2.2). Organisation des CGI :......................................................................................................... 138
4.4.3) L’activité institutionnelle : Hôpitaux de jour et actions dans la communauté................................. 141
4.4.3.1). L’hôpital de jour « La Pomme Bleue » ................................................................................. 141
4.4.3.2). L’hôpital de jour « Les Dominos » ....................................................................................... 143
4.4.3.3) Les actions dans la communauté............................................................................................ 144
4.5) Association « Rénovation »................................................................................................................ 146
4.5.1)Historique et principes.................................................................................................................. 146
4.5.2)Rénovation et le réseau adolescents............................................................................................... 147
4.6) Tentative de conclusion...................................................................................................................... 149
4.6.1) l’interrogation relative au découpage sectoriel.............................................................................. 149
4.6.2) une difficile gestion des moyens .................................................................................................. 150
4.6.3) L’adaptabilité aux problématiques nouvelles ................................................................................ 150
4.6.3.1) Les adolescents..................................................................................................................... 151
4.6.3.2) La petite enfance................................................................................................................... 151
4.6.3.3) Les urgences......................................................................................................................... 152
V) COMPTE RENDU DES TABLES RONDES................................................152
A ) LA PSYCHIATRIE GENERALE.........................................................................................152
5.1) Les urgences ...................................................................................................................................... 152
5.2) la psychiatrie de liaison ...................................................................................................................... 154
5.3) La prise en charge des détenus............................................................................................................ 156
5.4) Les conduites addictives.................................................................................................................... 157
5.4.1) La Toxicomanie .......................................................................................................................... 157
5.4.2) L’alcoologie ................................................................................................................................ 158
5.5) L’exclusion........................................................................................................................................ 159
5.6) Handicap et dépendance institutionnelle ............................................................................................. 161
5.7) la géronto-psychiatrie......................................................................................................................... 163
B) LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE............................................................................165
5.1) L’adéquation des moyens aux besoins ................................................................................................ 165
5.2) L’articulation médico-sociale autour de l’autisme et des psychoses ..................................................... 167
4

5.3) Les adolescents .................................................................................................................................. 168
5.4) La petite enfance................................................................................................................................ 170
5.5) La maltraitance .................................................................................................................................. 171
VI) PROPOSITIONS .................................................................................................172
A) PSYCHIATRIE GENERALE...............................................................................................172
6.1) une organisation au service d’une politique d’établissement................................................................ 172
6.1.1) poursuivre et achever les regroupements géographiques ............................................................... 172
6.1.1.1) Donner aux secteurs les moyens d’assurer leurs missions de base par le redeploiement des
effectifs au sein et entre pôles géographiques ..................................................................................... 173
6.1.1.2) Segmenter l’activité au sein des départements et fédérations pour fluidifier la capacité
hospitalière........................................................................................................................................ 174
6.1.2) Concrétiser les regroupements fonctionnels.................................................................................. 175
6.1.2.1) Rétablir l’unité de la prise en charge de la toxicomanie.......................................................... 176
6.1.2.2) Fédérer la géronto-psychiatrie ............................................................................................... 176
6.1.2.3) Créer un pôle de réadaptation et de réinsertion....................................................................... 177
6.1.2.4) Définir une organisation horizontale au profit des exclus ....................................................... 179
6.1.2.5) Intégrer la dimension universitaire ........................................................................................ 180
6.2) Développer l’amont et l’aval .............................................................................................................. 181
6.2.1) Les urgences................................................................................................................................ 181
6.2.2) La psychiatrie de liaison .............................................................................................................. 183
6.2.3) Le secteur médico-social.............................................................................................................. 183
6.3) Promouvoir l’ambulatoire................................................................................................................... 184
6.3.1) Le développement des alternatives............................................................................................... 184
6.3.2) Réduire progressivement la capacité en lits. ................................................................................. 185
6.3.3) Etablir un juste équilibre des charges entre secteur public et privé ................................................ 187
B) PROPOSITIONS EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE....................................................187
6.1) Rééquilibrer le dispositif en favorisant les regroupements ................................................................... 187
6.2) Permettre aux secteurs d’assumer leurs missions de base .................................................................... 188
6.2.1) la question des effectifs................................................................................................................ 188
6.2.2) Les équipements nécessaires........................................................................................................ 189
6.2.2.1) Les CMP .............................................................................................................................. 189
6.2.2.2) Les hôpitaux de jour.............................................................................................................. 189
6.2.2.3) Les CATTP .......................................................................................................................... 190
6.3) Populations spécifiques et problématiques nouvelles........................................................................... 190
6.3.1) Les adolescents............................................................................................................................ 190
6.3.2) Les urgences et la liaison ............................................................................................................. 192
6.3.3) La maltraitance et les abus sexuels............................................................................................... 192
6.3.4) la petite enfance........................................................................................................................... 193
VII LA COOPERATION.................................................................................................193
7.1) le contenu de la coopération ............................................................................................................... 194
7.1.1) l'amont et l'aval de l'hospitalisation .............................................................................................. 194
7.1.1.1) Les urgences et la liaison ...................................................................................................... 194
7.1.1.2) Le médico-social................................................................................................................... 194
7.1.2) Les adolescents............................................................................................................................ 195
7.2) le contenant........................................................................................................................................ 195
7.2.1) Les conventions........................................................................................................................... 195
7.2.2) Les structures de coopération institutionnelles.............................................................................. 195
7.2.2.1) Le Syndicat interhospitalier................................................................................................... 195
7.2.2.2) le GIP................................................................................................................................... 196
7.2.2.3) Les instruments en préparation.............................................................................................. 196
CONCLUSION.................................................................................................................197
5

I) LE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE : BORDEAUX, ELEMENT MOTEUR DE LA GIRONDE
ET DE LA REGION AQUITAINE
1.1) LA GIRONDE, DEPARTEMENT DOMINANT DE LA REGION
Deux des cinq départements qui composent l’Aquitaine y jouent un rôle dominant, la
Gironde avec l’impact particulier de Bordeaux et, dans une moindre mesure, les Pyrénées-
Atlantiques. Bien moindre est le poids démographique, économique et culturel des autres
départements de la Dordogne, des Landes et du Lot et Garonne.
La Gironde domine nettement l’ensemble puisque 43% des 2 092 000 Aquitains, soit
1 287 334 habitants y résident ainsi que 45 % des actifs. Le poids du chômage y est également
plus important. Son agriculture avec l’influence du célèbre vignoble bordelais procure 45% du
revenu régional agricole et près de 43 % du trafic ferroviaire marchandise y sont effectués.
Le trait distinctif de la Gironde et particulièrement de Bordeaux, la capitale régionale
tient à son dynamisme démographique, reflet du développement des espaces industriels et des
nouvelles activités tertiaires créées à la périphérie de Bordeaux.
La densité de la Gironde atteint 129 habitants au km² contre 70 au niveau régional.
Contrairement à un ensemble régional vieillissant, supérieur à la moyenne nationale qui peine
à renouveler son accroissement naturel, la Gironde cumule à la fois, le taux de natalité le plus
élevés et le taux de mortalité le plus faible. Elle compte plus de « jeunes » (23.1%) que de
« personnes âgées » (21.3%) avec, également, le plus grand nombre de personnes « entre deux
âges » (55%).
1.2) BORDEAUX, CAPITALE REGIONALE
1.2.1) LA CONSTITUTION DE GRANDS ESPACES INDUSTRIELS ET LE DEPLACEMENT
DES FONCTIONS TERTIAIRES VERS LA PERIPHERIE
Bordeaux n’a jamais été une grande ville industrielle, à la fois, parce que les matières
premières régionales étaient assez rares et parce que les milieux économiques investissaient
peu dans l’industrie. Depuis la fermeture des raffineries de pétrole, l’industrie de base est bien
modeste (centrale thermique d’Ambès et travail du caoutchouc avec Michelin). Les grandes
usines ont été développées par l’Etat (énergie, aéronautique, une partie de l’électronique) ou
par des multinationales d’origine étrangère (IBM, Ford) rendant cette industrie dépendante de
décisions extérieures et de la conjoncture auxquelles ces industries de pointe sont exposées.
Ces grands secteurs d’emploi situés à la périphérie des villes, marquent fortement
quelques secteurs de banlieue: presqu’île d’Ambès (industrie lourde), Blanquefort (usine
Ford), Mérignac et St Médard en Jalles (complexe aérospatial).
Au fil des ans, le poids du tertiaire s’est sensiblement accru. Si le centre de Bordeaux
garde l’essentiel des fonctions directionnelles alors que celles liées au port ont décliné, la
croissance des populations dans les communes périphériques, l’accessibilité difficile du centre
ont entraîné un déplacement important des activités tertiaires vers la périphérie.
6

Ce phénomène concerne, d’abord, les fonctions commerciales (hypermarchés, foire
internationale, centre de commerce de gros, gare internationale de fret) mais aussi des
activités de haut niveau avec la délocalisation de l’université, la création de nombreux
établissement d’enseignement supérieur et des laboratoires de recherche sur les communes de
Talence et de Pessac. L’hôtellerie a, naturellement, accompagné le mouvement et de grands
ensemble hôteliers ont été construits dans le quartier du Lac ou au voisinage de l’aéroport.
1.2.2) L’ACCOMPAGNEMENT DEMOGRAPHIQUE
La communauté urbaine de Bordeaux qui cumule des soldes démographiques
naturels et migratoires, positifs, atteint désormais 754 000 habitants, soit 40% de la population
urbaine régionale. L’évolution géo-démographique accompagne les redistributions d’activités
entre secteurs économiques.
Le poids démographique de Bordeaux dans sa partie centrale s’est fortement affaibli
(Bordeaux centre a perdu 56 000 habitants de 1968 à 1990) avec seulement 215 000 habitants
au profit des 40 communes qui constituent la communauté urbaine dans un mouvement de
plus en plus étendu vers la partie occidentale.
Situé sur la Garonne, le développement de la rive droite a été fortement entravé par
des obstacles géographiques (marais) et seuls 25 % des Bordelais y résident. Ce quartier
bordelais ainsi que les communes de Lormont, Cenon et Floirac sont desservis par le centre
hospitalier de Cadillac. Bien plus peuplée est la rive gauche desservie par le centre hospitalier
de Charles Perrens. La population s’est progressivement déplacée du centre ville vers des
quartiers péri-centraux tels Mériadek qui a bénéficié d’une importante rénovation. La
mutation s’est poursuivie vers la proche banlieue dont la population en croissance sensible
dans les années 70, stagne désormais aujourd’hui pour se développer le long des grandes
routes filant vers le Médoc, le bassin d’Arcachon, Bayonne, Mont de Marsan et Toulouse
ainsi que sur les espaces intermédiaires.
La CUB compte, outre Bordeaux, de grandes agglomérations aux territoires étendus
dont les plus peuplées sont Mérignac (62 000 ha) et Pessac (56 000 ha).
Cette évolution démographique vers la périphérie, voire plus largement sur le Médoc
et le bassin d’Arcachon n’est pas sans incidence sur le CHCP qui subit de profondes
modifications de populations au profit ou au détriments de certains services.
1.2.3) LE CHANGEMENT DE VISAGE DE L’AGGLOMERATION ET SES CONTRAINTES
Une réhabilitation de l’habitat a été entreprise dans le centre de Bordeaux pour
relancer l’activité économique (tourisme). La rénovation des quartiers péri-centraux
(Mériadek) a facilité le maintien des fonctions directionnelles du tertiaire. L’extension des
banlieues s’est accompagné de constructions d’immeubles résidentiels, de quartiers de villas
et de pavillons. L’habitat constitué en majorité de maisons individuelles ou de petits
immeubles, grands consommateurs d’espace renforce ce phénomène péri-urbain.
Située, par ailleurs, sur un des itinéraires majeurs de l’Europe occidentale, les
différentes circulations internationales, nationales et locales entre le centre et la périphérie ou
plus diffuse entre banlieues conduisent à un engorgement quasi-systématique des grandes
radiales. Les travaux relatifs à l’ouverture d’un prochain tramway renforce cette saturation qui
atteint, désormais, le centre de Bordeaux.
7

Les projets urbanistiques qui accompagnent le développement des transports en
commun (réutilisation des emprises portuaires, projet d’un nouveau pont, tramway)
contribuent à améliorer l’image de la capitale régionale.
II) LE CONTEXTE SANITAIRE
2.1) LE SROS DE PSYCHIATRIE
La Région Aquitaine présente un certain nombre de particularités dans le domaine
psychiatrique :
- une mutation importante du dispositif public à travers une réduction de capacité mais
où subsiste un fonctionnement sectoriel souvent cloisonné, notamment dans les pôles
urbains,
- un dispositif privé institutionnel privé de faible capacité numérique, caractérisé par
un recrutement extra-départemental et régional,
- une démographie psychiatrique libérale déséquilibrée avec une forte concentration
sur la Gironde et plus particulièrement sur Bordeaux,
- des unités régionales publiques ou, privées avec un recrutement extra-régional :
UMD au centre hospitalier de Cadillac, fondation John Bost à la Force, centre Jean
Saraih implanté à Aire sur Adour.
Le SROS, déjà ancien puisque publié en 1997, souhaite à partir d’une analyse précise
de l’évolution de la demande et du changement de contexte de la psychiatrie, favoriser une
évolution de l’offre de soins, notamment par la personnalisation et de l’individualisation des
prises en charge, l’articulation entre les différents secteurs, la diversification des modes de
prise en charge.
Le SROS développe une double approche par objectifs et par populations. Cinq
objectifs prioritaires concernent le développement de la prévention, l’adaptation et la
diversification du dispositif de soins, une meilleur qualité de l’offre de soins, la réinsertion
des malades mentaux et l’amélioration de la connaissance. Quatre populations sont ciblées du
fait des modes d’expression particuliers de leur souffrance psychique et des problèmes posés
par leur prise en charge : la petite enfance, les adolescents, les personnes alcoolo-dépendantes
et les personnes âgées.
Les axes fondamentaux d’organisation des soins demeurent :
- le secteur, aire de référence de prise en charge en dépit du développement de
l’intersectorialité,
- la coopération et les articulations entre les différents dispositifs sanitaires, sociaux et
médico-sociaux,
- la lisibilité du dispositif de soins à travers les actions communes développées entre
les différents acteurs.
8

33 recommandations déclinent plus précisément ces objectifs et prises en charge
particulière. On notera pour les objectifs, l’accent mis sur :
- l’accessibilité du dispositif avec la délocalisation des capacités d’hospitalisation au
plus proche de la population et l’investissement des SAU par la psychiatrie,
- la nécessaire diversification tant des prises en charge que des équipes,
- le développement des coopérations et complémentarités,
- la diversification des interventions dans les institutions des champs sanitaire, social
et médico-social,
- l’adaptation quantitative et qualitative en hospitalisation complète,
- l’aide aux aidants naturels,
- le développement de l’évaluation,
- la mise en œuvre d’actions de réinsertion et de réadaptation.
Et pour les populations spécifiques, le SROS préconise :
- au profit de la petite enfance, d’instaurer des procédures permettant de travailler en
urgence de développer les alternatives à l’hospitalisation complète ;
- pour les adolescents en souffrance psychique, de développer une palette de soins
diversifiées en partenariat avec le secteur judiciaire et social, de mettre en place un
réseau;
- en géronto-psychiatrie, de créer, des unités spécifiques d’hospitalisation et de
consultations et de développer la psychiatrie de liaison dans les substituts du
domicile;
- pour les personnes alcoolo-dépendantes, de développer une filière complète de soins
incluant consultations, centre de sevrage.
Ce document de grande qualité mais très complet, souffre de sa faible
opérationnalité. Aussi ces diverses recommandations sont-elles, dans l’annexe du SROS,
déclinées par département qui n’en compte pas moins de 19 pour la Gironde, réduisant par làmême
ses possibilités de concrétisation.
Dans le département de la Gironde, l’accessibilité du dispositif doit se traduire par :
- la délocalisation des capacités d’hospitalisation du centre hospitalier Charles
Perrens au profit des centres hospitaliers de Lesparre et d’Arcachon et de celles du
centre hospitalier de Cadillac au profit de Bordeaux,
- le développement par le secteur privé de places à temps partiel,
- la formalisation de conventions pour les urgences psychiatriques (notamment au
sein du CHU de Bordeaux),
- l’extension des horaires d’ouverture des CMP le soir et le Samedi, matin.
9

La diversification des prises en charge passe par le développement de l’accueil
familial thérapeutique au CHCP. La coopération entre les trois centres hospitaliers publics en
Gironde est réaffirmée. Le développement d’un réseau pour les adolescents ainsi que
l’hospitalisation temps plein sont considérés comme prioritaire. De nombreuses actions
spécifiques en faveur de populations particulières sont également mentionnées.
2.2) TRAVAUX PREPARATOIRES DU SROS
Dans le cadre de la révision du schéma régional, la DRASS a mis en place un comité
de pilotage dont la réflexion est nourrie par deux groupes de travail productifs et intéressants,
l’un relatif à l’analyse des besoins et l’autre sur les conditions de prises en charge.
L’adaptation de l’offre à une demande qui explose, interroge les participants sur le
périmètre dévolu à la discipline et les moyens d’y répondre. Les capacités et structures
apparaissent toutes saturées notamment par des patients qui relèvent de solutions médicosociales,
insuffisamment développées dans la région. Le besoin de places en alternatives à
l’hospitalisation est estimé à 400 places dont 200 en médico-social qui représente une dépense
d’investissement de 20 millions d’euros et un coût de fonctionnement annuel de 15 M
d’euros.
La vétusté des locaux comme leur inadaptation conduit à considérer prioritaire leur
restructuration. Les délocalisations souhaitées se heurtent, parfois, à des difficultés de
couverture médicale compte d’une démographie en diminution et mal répartie au sein de la
région avec un clivage entre zones urbaines et rurales. La nécessité de formation des
nouveaux infirmiers est pointée comme un élément majeur à améliorer.
Ces remarques restent formulées dans le cadre actuel du système sans évoquer
d’autres modèles dans lesquels la psychiatrie en relation avec d’autres disciplines, métiers, et
compétences n’exercerait qu’une part de la réponse. Cette réflexion apparaît davantage
limitée à l’expression de doléances qu’à la promotion d’une vision de la santé mentale
intégrative, donc plus dynamique et plus riche de perspectives
Le second groupe, en revanche, compte tenu des difficultés de prise en charge de
nombreuses populations envisage de nouvelles modalités de travail et de soins.
ADDICTOLOGIE ET DETENUS
En matière d’addictologie, les difficultés concernent le sevrage et les soins aux
personnes en grande précarité. Le développement d’une équipe de liaison est vivement
souhaité afin de mieux articuler les services hospitaliers avec le dispositif ambulatoire.
Les détenus peinent, encore, à recevoir les soins de base du fait d’une pénurie
d’effectifs médicaux et soignants. L’injonction aux soins, notamment pour les auteurs
d’infractions sexuelles, ne peut être assurée. L’urgence psychiatrique en prison pose le
problème de l’installation des lits au SMPR à défaut desquels le groupe préconise une
harmonisation des modalités d’admission en vertu du D398 du CPP, voire la création d’unités
départementales. Le suivi post-pénal des patients, notamment toxicomanes, constitue un
objectif majeur avec un relais nécessaire entre l’UCSA ou le SMPR et l’équipe de secteur.
10

LES POPULATIONS EN SITUATION DE PRECARITE
L’instauration des PASS a conduit à améliorer, de façon significative, l’accessibilité
aux soins des populations en situation d’exclusion. Toutefois, la méconnaissance des secteurs
des structures sociales et le refus constant des équipes d’accepter la sectorisation des CHRS
s’avère peu propices à la continuité des soins. Trop souvent, l’hospitalisation d’office signe
l’échec de cette nécessaire continuité des soins faute d’une référence sanitaire lisible. Les
problèmes de préparation à la sortie demeurent majeurs en l’absence de logements sociaux
suffisants et adaptés.
PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE
L’extension de la demande de la psychiatrie infanto-juvénile et ses nouvelles
modalités d’expression témoignent du contexte d’instabilité sociale, des situations de
précarité, de la dégradation du tissu familial (85% des patients émanent de famille
recomposée). Elle conduit les participants à redéfinir le périmètre d’intervention d’une
discipline appelée, trop souvent, à se substituer à des fonctions éducatives ou « grand
parentales ».
Dans ce contexte, la prise en charge de la petite enfance comme de l’adolescence
apparaît prioritaire.
Les adolescents constituent une population hétérogène puisqu’on distingue à côté des
jeunes présentant des troubles du comportement, relevant d’un IR avec un soutien
psychiatrique, et de jeunes présentant des troubles psychiatriques avérés, une nouvelle
catégorie de jeunes, dits incasables, sans aucun soutien familial ou social. Le groupe a axé sa
réflexion sur l’aspect hospitalier déplorant le manque de lits mais s’interroge, aussi, sur les
partenariats à mener avec le secteur médico-social et éducatif, notamment pour ces nouvelles
populations aux marges du soin. La prise en charge en réseau, le décloisonnement des
trajectoires, l’interaction avec les familles et les associations sont préconisés. La
multiplication de structures dont certaines, tel le pôle Aquitain de l’adolescence, font irruption
dans le paysage sanitaire, pose la question de leur coordination et notamment celle de
l’articulation de ces dispositifs spécifiques et de la démarche sectorielle.
Les difficultés de la petite enfance dans l’accès aux soins conduit à privilégier les
démarches en réseau en interaction avec les maternités et la pédiatrie mais aussi à organiser
une réponse plus spécialisée au niveau de chaque secteur, voire à effectuer un certain
redéploiement au profit de cette nouvelle classe d’âge. Le champ social doit se ré-impliquer
au profit de la population d’âge scolaire afin que chaque acteur joue pleinement son rôle
évitant le cantonnement de la psychiatrie à une fonction exclusivement réparatrice.
LES PERSONNES AGEES
On distingue plusieurs groupes de personnes âgées : celles qui vivent en institutions
sociales ou à domicile, les personnes vieillissantes hospitalisées en psychiatrie et, enfin, des
personnes âgées présentant des troubles du comportement et/ou cognitif Le groupe fait sienne
les préconisations 23 et 24 du SROS précédent qui visaient à :
11

- offrir des conditions d’hospitalisation en psychiatrie adaptée aux personnes âgées
en développant notamment des unités spécifiques de géronto-psychiatrie
- mieux prendre en compte leurs besoins de santé mentale à domicile.
Par ailleurs, le groupe a amorcé une réflexion sur la dépression des personnes âgées ;
les tentatives de suicide et la maltraitance. Le travail avec les généralistes, premier relais est
considéré comme prioritaire.
2.3) L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE DANS LA CUB
Elle relève de deux établissements spécialisés :
- le centre hospitalier Charles Perrens, situé à proximité immédiate du CHU au péricentre
de Bordeaux, qui dessert la rive gauche et tout l’ouest du département incluant
le Médoc et le bassin d’Arcachon,
- le centre hospitalier de Cadilla, installé à une quarantaine de kilomètres au Sud de
Bordeaux, qui prend en charge, outre le Sud et l’est du département, la rive droite de
la CUB ainsi que le quartier de la gare. A cette fin, le centre hospitalier de Cadillac a
procédé à l’implantation de cliniques sur les communes de Lormont et de Cenon.
La coopération institutionnelle entre les deux établissements demeurent faible avec
quelques conventions relatives notamment au SAAU, des démarches communes pour le
développement du médico-social et des réunions de travail instituées par les autorités de
tutelle dans le cadre de l’élaboration du SROS.
2.4) LE CHU ET LA PSYCHIATRIE
Le CHU compte tenu de domaines connexes, urgence liaison, addictologies,
personnes âgées, entretient, naturellement des liens avec les deux établissements de santé
spécialisés.
A l’égard du CHCP, le CHU se situe, selon sa direction, dans une position de
partenariat et de coopération depuis 10 ans. Une convention-cadre de Juillet 1998 précise les
cinq domaines d’intervention de cette collaboration : la pédo-psychiatrie, la gérontopsychiatrie,
les urgences et la liaison ainsi que les addictions.
Le cheminement a été inégal puisque certains projets ont abouti (addictions et
adolescents) alors que d’autres restent en friche comme les urgences et la liaison en
psychiatrie générale.
Plus précisément, la liaison est bien engagée au niveau des enfants avec une
implication importante du service du Professeur Bouvard et en particulier du Dr Reyneric. La
maternité bénéficie, également, de l’action du réseau périnatal développé par le Dr Sutter dans
le service du Professeur Verdoux. En revanche, la liaison en psychiatrie générale reste, à
l’exception de la toxicomanie, balbutiante faute d’interlocuteurs. Les besoins sont
considérables, notamment, en médecine interne mais la demande ne peut s’exprimer faute
d’offre constituée.
12

Le CHU se félicite de la présence des psychiatres aux urgences de St André et avoue
mal comprendre leurs réticences à l’encontre de la demie-garde mise en place. Même s’il
reconnaît la logique d’une implantation au SAAU et souhaite le renforcement des effectifs,
notamment infirmiers, l’établissement appréhende une implantation physique de lits craignant
le déplacement sur le CHU des dysfonctionnements du SAAU.
Sur les projets en cours et notamment le pôle régional Aquitaine des adolescents au
centre Abadie, il regrette avoir dû jouer le rôle de maître d’œuvre à travers l’unité du Dr
Pommereau et explique cette situation par les difficultés de l’hôpital Charles Perrens à agir en
ce domaine. Il espère que la géronto-psychiatrie ne vivra pas le même sort.
Le CHU se félicite des progrès enregistrés au centre de détention dans la
collaboration entre l’UCSA et le SMPR, à la fois au plan de la coordination médicale et
infirmière. Une révision de la convention-cadre s’avère nécessaire pour améliorer cette
coopération : permettre des staff communs et des échanges de locaux. Reste à régler la
question des urgences psychiatriques qui nécessiteraient une équipe infirmière commune et un
turn-over des équipes.
En revanche, il y a peu d’espoir que l’UHSI (16 places) intègre la psychiatrie dans
ses nouveaux locaux. Le programme déjà finalisé devrait voir le jour en 2006-2007.
III) LA PSYCHIATRIE AU CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS
Situé dans le centre de Bordeaux près des boulevards circulaires de Bordeaux, à
proximité immédiate de la faculté et d’un des sites principaux du CHU, le CH Charles Perrens
jouit d’une situation géographique et topographique enviable.
Autrefois réservé aux hommes, l’établissement dessert désormais la majeure partie
de la communauté urbaine de Bordeaux, à l’exception toutefois du quartier de la gare et des
cantons de la rive droite (desservis par le centre hospitalier de Cadillac), ainsi que la pointe du
Médoc et le bassin d’Arcachon, soit environ 650 000 habitants.
L’ensemble représente 1000 lits et places autorisés (environ 500 installés), une
soixantaine de structures et lieux de prise en charge extra-muros pour un effectif de 1300
agents dont une centaine de médecins et internes répartis en 9 secteurs adultes dont deux
hospitalo-universitaires et 4 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile (un hospitalouniversitaire).
S’y ajoutent trois services spécialisés : SMPR, Urgences et Toxicomanie, et
deux instituts de formation : IFSI et écoles de cadres. Un certain nombre d’associations relais
complète le dispositif.
10 902 1 patients sont suivis par les secteurs de psychiatrie générale et 2 779 par la
psychiatrie infanto-juvénile 2 représentant 115 000 actes ambulatoires. Le SAAU accueille
8631 passages. La DMS s’établit à 28.8 jours (23 à 24 jours selon le DIM) avec une forte
dispersion, en hausse depuis quelques années, avec une répercussion directe sur le taux
d’occupation des lits :87.7%.
1 Source de la Direction des Finances. Les chiffres du DIM sont quelque peu différents. Le débat sur les chiffres
constitue un débat rémanent au sein de l’institution, prétexte à bloquer la plupart des projets.
2 En réalité, beaucoup plus si l’on compte l’activité du secteur associatif
13

Le budget d’exploitation se monte à près de 70 millions d’euros et la section
d’investissement atteint 5 millions de d’euros.
Un premier COM, signé le 12 Janvier 1999 vise la réalisation de quatre grands
objectifs : la restructuration des services intra-muros, la qualité et la sécurité des soins, la
création de réseaux de soins, l’enseignement et la recherche. Six projets (autistes, adolescents,
périnatalité, alcoologie, chroniques, géronto-psychiatrie) le concrétisent ainsi que quelques
actions ciblées sur le programme lits, la coopération, la recherche, la démarche qualité,
l’hygiène, le patrimoine et la gestion.
A) LA PSYCHIATRIE GENERALE AU CENTRE HOSPITALIER DE CHARLES PERRENS
3.1)LE SAAU ET LES URGENCES
Les urgences psychiatriques s’organisent autour d’un dispositif principal spécialisé,
le Service d’accueil et d’admission des urgences (SAAU) situé au centre hospitalier Charles
Perrens et d’un embryon de réponse aux urgences générales au sein de chaque site d’accueil
du CHU, aux centres hospitaliers St André et de CH Pellegrin.
3.1.1) LE DISPOSITIF D’URGENCES SPECIALISEES : LE SAAU DE CHARLES
PERRENS.
Le SAAU a été créé en 1980, suite à la circulaire Veil du 15 juin 1979 relative à
l’accueil et à l’urgence psychiatriques, sous une forme intersectorielle, rattaché de manière
tournante à l’une des chefferies de psychiatrie de Charles Perrens, puis érigé en service
autonome en 1995. Cette structure s’inscrit pleinement dans une logique de
désinstitutionnalisation de la psychiatrie permettant un temps d’observation, un traitement de
la crise et une limitation des hospitalisations.
Victime de son succès, le SAU l’est davantage encore des dysfonctionnements tant
en amont qu’en aval du centre Hospitalier Charles Perrens qui « le placent de plus en plus
dans l’impossibilité de remplir sa mission initiale » et le rendent de moins en moins apte « à
répondre à l’évolution des besoins et de la demande ». (Projet de réorganisation du Dr
Assens).
3.1.1.1) Fonctionnement et dysfonctionnement du SAAU.
- Equipement
L’équipement est pourtant superbe. Placé à l’entrée de l’établissement, le service
restructuré et redimensionné en 1995 se compose de 3 zones : une première d’accueil et de
débriefing, la seconde de soins et une dernière réservée à la logistique.
Situé de plein pied, ce service dispose de deux portes d’entrée: l’une pour les patients
ambulatoires et l’autre pour les transports médicalisés, chacune bénéficiant, outre du point de
réception polyvalent situé à l’entrée de l’hôpital (il convient de répondre à diverses demandes
de renseignements), d’un accueil infirmier et administratif (bureau d’admissions) avec une
unité de lieu entre ces deux fonctions. Deux salles d’attente, elles aussi très claires, desservent
ces dispositifs.
14

L’accueil infirmier permet de faire un premier entretien et de réguler l’urgence.
Entre les deux entrées, se situe un grand bureau qui sert à la fois au débriefing et au
staff en relation directe avec un secrétariat médical, également bien équipé. Par un dispositif
de surfaces vitrées, on supervise de ce bureau, l’entrée pédestre et l’entrée ambulances. Le
même procédé permet au secrétariat médical de se tenir informé de l’occupation des lits grâce
à un tableau qui donne des informations sur la situation médicale du patient, son secteur de
provenance, sa situation juridique, son médecin et son infirmier référent. A proximité
immédiate, se situe le bureau de l’assistante sociale qui assure la permanence du PASS.
La seconde zone concerne les onze chambres d’hospitalisation, tout individuelles
dont une de contention et une autre de semi-sécurité. Chaque chambre dispose d’un dispositif
sanitaire autonome et l’espace bénéficie d’une petite salle de détente. Deux autres chambres,
accueillant des personnes âgées et/ou séropositives, ont des sanitaires complets.
Enfin, la dernière zone comprend, outre la logistique (office, lingerie, pharmacie,
circuit propre salle), les bureaux médicaux, un bureau de cadre infirmier et une grande salle
de réunion. Le protocole de contention est clairement affiché au-dessus des matériels.
L‘architecture, l’organisation et l’état des lieux sont exemplaires et bien qu’âgés de
22 ans, donnent le sentiment d’une ouverture récente.
- Fonctionnement
Dirigé par le Dr Assens, chef de service, assisté d’un PH et d’un assistant spécialiste,
l’équipe se compose, d’un cadre de santé supérieur à 50 %, d’un cadre-infirmier et de 21
infirmiers (principalement masculins), 5 ASH, 3 secrétaires médicales et d’un emploi-jeune.
Elle accueille un nombre croissant de passages (stabilisé depuis ces deux dernières années)
puisque le nombre de passages annuels de l’ordre de 2500 dans les années 80, est passé à
4000 dans les années 90 pour atteindre 8631 en 2000, soit une file active de 5400 patients,
pour 1.6 passages par malade et 68 % de nouveaux patients. La fréquentation journalière est
d’une vingtaine de malades avec une prédominance l’après-midi.
L’aire géographique de recrutement concerne les secteurs de Charles Perrens (63%),
particulièrement ceux du centre de Bordeaux G 08 et G09, puis les secteurs du centre
hospitalier de Cadillac (25%) avec une prédominance des secteurs bordelais, les autres
départements (6%) et dans une très faible mesure le centre hospitalier de Libourne (2%) qui
dispose d’un service d’urgences psychiatriques intégré à son SAU.
Les centres hospitaliers constituent les principaux pourvoyeurs (notamment les
services de garde et d’urgences) suivis des venues spontanées des patients mais aussi des
médecins généralistes et psychiatres (libéraux et hospitaliers) puis des différents services
d’urgences (SAMU, Pompiers, SOS-médecins). Les motifs d’hospitalisation principaux
concernent les dépressions et menaces suicidaires, les tentatives de suicide, les états
d’agitation et d’agressivité, les angoisses et troubles anxieux et enfin, les autres troubles du
comportement. Les diagnostics prioritairement rencontrés sont les schizophrénies, les troubles
liés à l’utilisation de l’alcool et de l’humeur.
15

Un quart des passages donne lieu à une consultation et le reste à une hospitalisation
au SAAU qui, compte tenu de la pression des entrées, se voit contraint de négliger sa fonction
première d’accueil et d’évaluation au profit d’une recherche de réponse adaptée en aval.
L’absence de protocoles ou plutôt leur irrespect par différents secteurs de Charles
Perrens représente une difficulté majeure alors qu’a contrario, la discipline dont Cadillac fait
preuve, facilite l’aval. Une secrétaire téléphone deux fois par jour dans les différents secteurs
pour connaître l’état des lits. A défaut de demeurer une structure d’accueil, le SAAU se voit
contraint de jouer trop souvent le rôle d’hospitalisation relais. Ainsi en a-t-il été pour un
adolescent qui est resté 6 jours dans le service.
Les hospitalisations au SAU génèrent 15 % de retour au domicile mais contrairement
à l’objectif initial, 85 % donnent lieu à une hospitalisation plus longue dont 62 % à Charles
Perrens et 18 % à Cadillac. Les HO atteignent 5% et les HDT 14%.
COMMENTAIRES :
Comment qualifier le SAAU, après ce rapide tour d’horizon ? Service d’urgences
psychiatriques certes, le SAAU ne joue-t-il pas davantage le rôle d’un super CMP ou encore
d’un maillon supplémentaire de l’hospitalisation ? La Mission adhère au constat lucide et
amer d’une équipe compétente et dévouée pour laquelle le SAAU apparaît de plus en plus
comme « la caisse de résonance des dysfonctionnements ambiants en même temps que
l’instrument de leur pérennisation ».
Ces difficultés concernent l’amont aussi bien que l’aval mais aussi certaines
pratiques d’hospitalisation.
En amont, le défaut de présence significative psychiatrique aux urgences (cf infra) se
traduit par des transferts nombreux vers le SAAU comme le prouve à contrario, le
fonctionnement du SAU de Libourne qui couvre parfaitement sa zone d’attraction. Mais cette
carence aux urgences ne saurait exonérer le dispositif psychiatrique de sa responsabilité et
témoigne tout autant de l’insuffisance des structures alternatives, paradoxalement fournisseurs
du SAAU ….. (même pendant leurs heures d’ouverture) mais constituant un aval insuffisant
après la crise.
La sectorisation, dans sa maille étroite de 70 000 habitants, peine, ici, à répondre aux
besoins d’une grande agglomération dont la demande ne s’exprime pas proportionnellement à
la population desservie mais dépend bien davantage de critères sociaux et d‘indicateurs de
précarité. La notion d’hébergement, c’est à dire l’accueil par un autre secteur à défaut de
places disponibles dans le secteur de référence, ne doit pas, comme cela apparaît trop souvent,
signifier l’exclusion du soin. Ce seul motif, et non le culte de l’égalité des populations et des
moyens, justifierait, à lui seul, un redécoupage tant attendu.
Le défaut d’organisation s’ajoute pour complexifier le système. En dépit de
nombreuses réunions et écrits, le désordre qui prévaut sur le respect des protocoles, renvoie à
l’absence d’unité du corps médical et d’autorité du Président de la CME.
16

En revanche, le secteur se révèle un parfait opérateur pour assurer la proximité et la
continuité des soins. Le fonctionnement d’un secteur hospitalo-universitaire, faisant prévaloir
la logique du libre choix, et deux autres secteurs en centre ville engorgés en dépit de leur forte
capacité en lits, contribuent à gripper encore davantage le dispositif, par une embolisation
inutile des lits, le SAUU étant alors contraint de suppléer à une sectorisation défaillante et de
se transformer en clinique obligée.
Enfin, la question persistante de l’absence de lits libres, en dépit d’une capacité
relativement importante, renvoie au débat sur leurs modalités d’utilisation et l’absence d’aval
médico-social structuré.
Les dysfonctionnements de l’établissement ne sauraient pour autant masquer les
problèmes internes du SAAU.
Contaminé par une logique hospitalo-centrée, ce dernier ne concentre-t-il pas
l’essentiel de son travail à la recherche de lits alors que sa mission intègre, également, une
activité de consultations ?
3.1.1.2) Les urgences au CHU
3.1.1.2.1) Le centre hospitalier St André
Le centre hospitalier St André, situé en plein centre de Bordeaux, établissement
vieux de plus de six siècles, vit avec les contraintes de son architecture et d’un patrimoine
classé. Il est principalement consacré aux disciplines médicales avec, toutefois, un service de
chirurgie digestive. Il accueille les urgences médicales (23 000 passages et 15 lits porte) et
bénéficie de capacités de réanimation (8 lits) et de post réanimation (6 lits).
L’hôpital St-André accueille, également dans ses locaux, un centre médico-social qui
traite essentiellement des problèmes d’alcool.
Compte tenu des populations et des pathologies accueillies (ivresses aigües,
intoxications médicamenteuses et difficultés sociales corrélées) mais aussi de la mixité des
pathologies, un projet ancien, s’appuyant sur le rapport Massé prévoyait, dès 1994, une
présence psychiatrique aux urgences. Faute de financement, ce projet ne put aboutir mais fut
repris par le COM du CHU en 1999 et conduisit à la création d’un poste de PH, d’assistant et
d’une demi-garde (imposée par le directeur de l’époque), dans le cadre d’une convention
unissant le CHU, le centre hospitalier Perrens et l’Union régionale de la médecine libérale
(URMLA). Si l’instauration d’une présence psychiatrique à St André était une bonne idée, les
conditions de travail en ont détourné les plus chauds partisans
Les premiers chiffres sont éloquents : après deux années d’existence et en dépit de
l’absence de personnel infirmier, les passages représentent, déjà, près du tiers de la file active
du SAAU avec une activité également importante en garde paradoxalement toujours
contestée. Les femmes sont majoritaires dans un recrutement assuré par le SAMU et une
provenance personnelle. Les indications principales concernent les troubles de l’humeur et de
la personnalité ainsi que les troubles du comportement liés à l’abus de substances. (4000 IMV
par an donnent lieu à 1000 hospitalisations).
17

Grâce aux lits porte, l’hospitalisation s’avère possible et la DMS se situe à 1.3 jours.
Les sorties s’effectuent à 25% vers les différents établissements psychiatriques et pour le reste
ailleurs dont le CHU, les cliniques, le SAAU mais aussi, autant que possible, le domicile.
Le médecin présent tous les matins et une partie de l’après-midi assure une activité
de psychiatrie de liaison dans le service de gastro-entérologie ainsi qu’au SIRA au profit des
étrangers en situation irrégulière.
Autant les somaticiens que les psychiatres se félicitent de leur collaboration et aide
mutuelle dans l’analyse de tableaux complexes où s’intriquent pathologies psychiatrique et
somatique. Ils plaident pour la présence d’une équipe infirmière qui, outre l’accueil infirmier,
permettrait le développement d’une psychiatrie de liaison.
Le projet de restructuration des urgences du site St André, semble offrir une
opportunité rapidement déçue par le Directeur de l’établissement qui invoque à la fois des
contraintes administratives (le projet en est au stade de l’APD) et architecturales pour la
repousser. Une visite sur site laisse, néanmoins, entrevoir la possibilité d’une extension en
couvrant la cour de l’établissement.
3.1.1.2.2) Les urgences au centre hospitalier Raymond Pellegrin
Le centre hospitalier Pellegrin constitue un ensemble majoritairement orienté vers la
prise en charge des pathologies chirurgicales et traumatologiques mais, comme St André avec
la chirurgie, il connaît une exception en accueillant des pathologies neurologiques et
cardiaques en attendant, pour cette dernière discipline, l’ouverture d’un troisième site à Haut
Lévêque.
Les urgences accueillent 47 000 passages dans un impressionnant dispositif,
équivalent aux « trauma-centers américains » et qui, outre ses huit lits de déchoquage,
compte une salle de radiologie complète, un scanner et quatre salles d’opération.
La présence des psychiatres est organisée avec un passage tous les matins et à la
demande compte tenu de la connexité des sites de Charles Perrens et de Raymond Pellegrin.
L’activité apparaît relativement faible même si chacun s’accorde pour reconnaître la nécessité
d’un lieu unique compte tenu de l’intrication des pathologies et de tableaux psychiatriques
évidents.
Soulignons que l’activité des urgences psychiatriques au CHU (Pellegrin s’ajoutant à
de St André), finit par représenter, actuellement, plus du tiers de la file active reçue au SAAU.
Commentaires
La spécialisation de sites d’urgences s’accorde, compte tenu des volumes en jeu
(75 000 passages au total), assez bien avec la logique MCO. Cette partition se révèle
inopérante pour la discipline psychiatrique, plus transversale. Et la restructuration d’un site
d’urgences à St André, sans intégrer la dimension psychiatrique, alors même que cette
nécessité est rappelée par de nombreux textes réglementaires (circulaire du 30 juillet 1992,
décret du 9 mai 1997, protocole du 14 et 17 mars 2000, circulaire du 8 septembre 2000
relative aux conduites addictives) reste peu compréhensible.
18

Elle manifeste probablement, en dépit de la communauté d’établissement unissant les
deux hôpitaux, que le principe de coopération hospitalière demeure difficile à mettre en
œuvre, les établissements privilégiant une approche institutionnelle, voire patrimoniale des
soins, de préférence à une démarche de santé publique, qui sous le nom générique de réseau,
propose une coordination des soins.
Elle révèle, sans doute, l’intérêt modeste de la problématique des urgences pour la
communauté médicale du CHU et représente pour Charles Perrens, un symptôme gênant de
dysfonctionnement. L’analyse des courriers des acteurs médicaux et administratifs témoigne
de la difficulté commune de la Direction et de la communauté médicale de traiter cette
difficulté majeure alors même qu’un projet de réorganisation des urgences psychiatriques sur
la CUB existe sans que l’institution ne s’en soit encore saisie.
Pour certains, cette situation s’expliquerait par la nomination d’un chef de service à
la tête du SAAU qui a fait perdre à la structure son caractère intersectoriel et corrélativement
à un désinvestissement des autres secteurs, trop contents de se décharger sur une structure
particulière de problèmes concernant la collectivité du CHCP dans son ensemble.
3.1.1.3) le projet de réorganisation des urgences psychiatriques
Le manque d’unité de lieu, en dépit de l’intrication de pathologies lourdes
somatiques pour les patients psychiatriques et vice et versa, se traduit par des va et vient entre
les différents sites d’urgence qui mettent en cause la sécurité des patients.
Afin de répondre, à nouveau, à sa mission initiale qui est, rappelons-le :
- d'accueillir et d'accompagner les suicidants dans des conditions de surveillance
médicale cohérente,
- de traiter, dans un environnement psychiatrique adapté, des patients qui peuvent
présenter, par ailleurs, des pathologies somatiques lourdes, à proximité d’un lieu
fortement médicalisé,
- d'éviter une admission directe trop rapide sur une structure d’hospitalisation
traditionnelle,
- de préparer une orientation adaptée et notamment faciliter la prise en charge par
les équipes de secteur, le contact avec les CMP ou la psychiatrie libérale,
Le chef de service propose la séparation de l’accueil des urgences du centre de crise
et d’observation par la création de deux unités fonctionnelles :
- l’accueil des urgences et la prise en charge initiale (AU) qui s’effectuerait sur
chacun des sites du CHU, lieu d’accueil naturel de toutes les urgences. Il permettra « de
traiter la demande là où elle s’exprime spontanément et concourt à rapprocher les
compétences en matière somatique et psychiatrique pour une meilleure réponse ».
Le projet prévoit, conformément à la réglementation, la création d’une équipe
infirmière spécialisée, 7jours sur 7, pour établir le premier contact avec le patient et évaluer le
degré d’urgence de la composante psychiatrique, réaliser les dépistages, notamment des
conduites addictives, assurer les relations avec l’entourage, prendre contact avec les équipes
de liaison, désamorcer la violence, soutenir psychologiquement les accompagnants.
19

- le centre de crise et d’observation dans le site d’hospitalisation (CCO) du
SAAU serait alors dédié à l’observation et au traitement des situations plus complexes ou
nécessitant une structure plus contenante dans le cadre des 72 heures. Les missions de l’unité
deviendraient : « la stabilisation des états très aigus, le traitement des situations de crise
psycho-sociale avant retour à domicile et relais ambulatoire, l’observation des pathologies
complexes, l’organisation du relais en vue de sortie définitive par une étroite collaboration
avec les structures extra-hospitalières publiques, privées et associatives dans une logique de
réseau élargi ».
Pour ce faire, le projet demande 3 PH et 13 IDE.
COMMENTAIRES
Sans se prononcer sur l’évaluation des moyens, (cf infra) la MNASM ne peut que se
réjouir d’un projet conforme à la logique de désinstitutionnalisation et qui constitue une
organisation de l’amont efficace, à supposer toutefois qu’il trouve un relais dans le
développement des structures ambulatoires. A cette condition, la pression sur les lits sera
grandement diminuée au profit d’une plus grande fluidité du dispositif.
3.2) LE DISPOSITIF SECTORIEL ET DEPARTEMENTAL
3.2.1) SECTEUR 33G01
Le secteur 33 G01 dessert une population de 79 068 habitants, en progression de 4%
depuis 1990, correspondant aux trois circonscriptions de Lesparre, de Pauillac et de
Calstelnau avec une forte progression de population des bourgs du Plan de Médoc, de Macau
et de Ludon, venant de Bordeaux.
Majoritairement ouvrière, avec des emplois saisonniers, la population est concentrée
sur la route des Châteaux avec de très petites agglomérations et certaines zones sont peu
peuplées notamment dans le sud-ouest du secteur. L’augmentation démographique s’est
affirmée surtout dans le sud et dans la zone proche de Bordeaux avec la constitution de cités
dortoir : presque la moitié de la population se situe dans le tiers inférieur du secteur, le Nord
n’offrant ni emploi, ni possibilités de locations, les logements disponibles étant acquis comme
résidences secondaires.
Bordeaux demeure la principale zone d’attraction et les hospitalisations ne dérogent
pas à la règle : la distance ne représente pas une gêne pour les patients qui préfèrent venir se
faire soigner à Bordeaux pour les soins somatiques et davantage encore en psychiatrie,
compte tenu du caractère stigmatisant de la maladie mentale dans un espace où chacun se
connaît.
Les personnes vivent en famille et on rencontre peu de personnes isolées. La vie
associative est faiblement développée. Par contre, 800 lits de maison de retraite ont conduit à
créer des activités, en faveur des personnes âgées.
Ce secteur rural (60%) très étendu, en forme de triangle, atteint 110 km dans sa plus
grande longueur et Lesparre où se trouve le Centre de Santé Mentale est distant de 70 km de
Bordeaux.
20

Cette superficie importante avait conduit le service à ouvrir cinq centres de consultation. Mais
deux d’entre d’eux, Castelnau et Soulac, très consommateurs de temps en déplacements au
regard de l’activité, ont du être fermés, la population préférant se rendre en consultation soit à
Lesparre, pour le Nord du secteur, soit à Bordeaux pour le Sud. La consultation de Pauillac a
lieu dans un CMS.
Le caractère rural et peu « dynamique » du Médoc n’attire pas les professionnels. On
note un turn over très important des travailleurs sociaux, peu de médecins généralistes, et
seulement deux psychiatres libéraux, l’un à Lesparre et l’autre à Pauillac alors que le centre
hospitalier Charles Perrens rencontre des difficultés pour recruter des infirmiers sur ce
secteur. La Polyclinique mutualiste de Lesparre est le seul établissement sanitaire dans le
Médoc.
En dehors de la fédération 01-02, le secteur dispose en terme d’équipements :
- à Charles Perrens, d’une unité d’admission Morel et d’un centre de consultations et
base de l’équipe de secteur intervenant sur la partie sud ,
- à Pessac et en dehors du secteur d’un hôpital de Jour Le Tamaris,
- sur le secteur, du Centre de Santé Mentale de Lesparre avec CMP, CATTP, et
Hôpital de jour, créé en1982.
La file active s’établit à 1289 patients. Au cours des dix dernières années, on a
constaté une augmentation progressive de la file active puis sa stabilisation. De la même
façon, le nombre de nouveaux patients semble constant avec une activité stable qu’il s’agisse
des consultations, des prises en charge à temps complet ou à temps partiel.
L’ambulatoire exclusif correspond à 68 % de la file active et les diagnostics les plus
fréquemment rencontrés, concernent les dépressions et conjugopathies (F30), les
schizophrénies (20%), les troubles de la personnalité (15%), les addictions (8%). Il s’agit
surtout d’alcoolo dépendance. Ce secteur rencontre le taux de mortalité par l’alcool le plus
important du département.
Organisation médicale :
Tous les médecins interviennent sur le secteur sauf l’un d’eux qui limite son activité
au Centre de Santé Mentale de Lesparre.
Les treize journées de consultations hebdomadaires dans l’ensemble des structures
du secteur, s’avèrent insuffisantes compte tenu du faible nombre de psychiatres privés. La
durée d’attente avant le premier rendez-vous est d’environ 1 mois et demi. Il n’y a pas
d’entretiens d’accueil- infirmiers, ni sur le CMP, ni dans les consultations hospitalières. Le
secteur dispose d’une seule assistante sociale.
Le Dr Pelletier prenant sa retraite en fin d’année, a démissionné de ses fonctions de
chef de service le 15 novembre, confiant l’intérim au Dr Merlet.
Compte tenu de la participation de ce dernier à l’élaboration du projet de service et de ses
bonnes relations avec le Dr Simon et son équipe (33 G02), cet intérim permettra de poursuivre
21

la dynamique actuelle et la poursuite de la réorganisation du service dont la mise en place de
la fédération en 1997 constitue la première étape avant la constitution d’un prochain
département.
3.2.1.1) L’hospitalisation
3.2.1.1.1) L’unité d’admission Morel.
Unité de 25 lits, refaite en 1997, elle offre de bonnes conditions d’hospitalisation.
Des prises de téléphone sont pré-installées dans chaque chambre mais la mise en service des
téléphones ne se fera qu’après validation de l’expérience faite dans le secteur G02. Deux
chambres de soins intensifs disposent d’un petit sas commun permettant d’isoler certains
patients, quelques heures dans la journée, sans avoir forcément recours à la chambre
d’isolement.
Le service demeure ouvert en dépit de l’accueil d’hospitalisations sous contrainte (en
moyenne 7 à 8 patients). Les fugues ne sont pas plus nombreuses et la violence pas supérieure
à celle rencontrée dans les services fermés. Alors que le choix avait été fait de longue date de
renforcer l’effectif infirmier de façon à ce que les soignants soient plus disponibles, la mise en
place des RTT limite une telle démarche.
Une équipe composée d’un cadre infirmier, de 18 ETP infirmiers (effectif qui devrait
passer à 19 du fait des RTT, mais il faudrait 21 personnes pour pouvoir réellement maintenir
le fonctionnement antérieur de l’équipe), 5 ASH (grande unité) et 0.75 de psychologue (un
ETP est sollicité) accueille 463 admissions par an avec une DMS de 15.9 jours et une médiane
de 10.4 jours avec environ 30% de réadmissions.
Le projet de soins prend en compte la dimension individuelle avec une attention
particulière dans l’accueil et la pratique d’entretiens infirmiers comme dans la dimension
groupale avec des réunions soignants–soignés. L’équipe soignante dynamique, investit son
travail mais reste inquiète sur l’avenir notamment vis à vis des effectifs. Il semble exister un
indice de satisfaction élevé chez les patients.
3.2.1.2) Les alternatives à l’hospitalisation
3.2.1.2.1) L’hôpital de jour : le Tamaris
Localisé à Pessac, en dehors du secteur, dans une maison avec jardin, achetée en
1997, il se situe dans un quartier tranquille et facile d’accès car bien desservi par les transports
en commun (bus). Il n’y a jamais eu de problèmes avec le voisinage. Des liens existent avec
l’association de quartier notamment pour des activités. Néanmoins l’objectif n’est pas de
s’intégrer à Pessac puisqu’il ne s’agit pas de leur zone sectorielle.
La partie administrative se trouve au premier étage. Au rez-de-chaussée, on trouve la
salle à manger, la cuisine, l’atelier linge, un atelier polyvalent et une salle de sport (ancien
garage)
22

D’une capacité de 7 places pour l’hôpital de jour et de 8 places pour le CATTP, la
structure est ouverte de 10 h à 18h le lundi, mardi, jeudi, vendredi et un samedi matin sur
deux avec une distinction entre les activités de l’hôpital de jour (le matin) et celles relevant
d’un CATTP (l’après-midi).
Une équipe composée d’un cadre infirmier (également cadre de l’équipe de secteur
intervenant sur le sud du département), 3,5 ETP infirmiers, 0.25 psychologue et un ETP ASH
accueillent une file active de 30 patients, en légère augmentation. La DMS est longue sans
qu’il soit possible d’en donner une durée approximative. De la même façon, il reste difficile
d’évaluer précisément l’activité. Depuis l’ouverture, la file active a été renouvelée pour
environ 50%.
A l’origine, cette structure a été mise en place pour les patients venant du secteur
G01 et implantés à Bordeaux, avec une majorité de psychotiques chroniques. Depuis quelques
mois, sont accueillis des patients présentant une pathologie plus légère et résidant dans le Sud
du secteur. A l’heure actuelle, il serait intéressant de disposer d’un CATTP à Castelnau. La
fédération n’a pas encore envisagé de réunir les structures destinées aux patients des secteurs
01 et 02 et maintenant établis à Bordeaux.
L’hôpital de jour propose des ateliers, à vocation thérapeutique, centrés sur la
personne ainsi que la prise de médicaments et des entretiens individuels. Les activités du
CATTP sont groupales à visée psychothérapique. Certains patients participent aux activités de
l’hôpital de jour et du CATTP. Chaque patient a un projet individualisé avec des jours de
présence.
Les infirmiers partagent leur temps entre l’hôpital de jour et le secteur avec un
planning fait à la quinzaine pour que les jours de présence soient fixes : 3 jours/2jours, puis
2jours/3jours. Ce roulement favorise la responsabilisation des infirmiers, notamment dans
l’organisation des activités qui semblent davantage s’appuyer sur les centres d’intérêt des
soignants plutôt que sur celui des soignés.
3.2.1.2.2) Le secteur
Une partie de l’équipe est basée à Charles Perrens et intervient sur le Sud du secteur.
L’autre est située à Lesparre. Les infirmiers sont à mi-temps sur un hôpital de jour et à mitemps
sur le secteur.
Equipe de secteur de Charles Perrens :
L’équipe de secteur qui compte un cadre infirmier, intervenant également au Tamaris
et 3.5 ETP infirmiers mais n’a plus la possibilité de faire un travail de réseau. Les relations
avec les médecins généralistes sont inégales. Un infirmier est référent par maison de retraite.
Il n’y a pas d’accueil infirmier dans les lieux de consultation.
Certains patients ne sont suivis que par les infirmiers mais il existe le plus souvent
une double prise en charge. Il arrive que le premier contact avec un patient se fasse lors d’une
VAD mais plus souvent dans un CMS.
Equipe de secteur de Lesparre. (cf descriptif du cadre du Centre de Santé Mentale
de Lesparre.
23

3.2.1.2.3) Le centre de santé mentale de Lesparre
Créé en 1982, situé à Lesparre, à proximité du centre, de la polyclinique médicale et
d’un cabinet de groupe, il comprend un CMP et un hôpital de jour. Installé dans un beau
bâtiment, il bénéficie d’une grande surface permettant d’organiser de nombreux ateliers. Le
rez-de-chaussée et une partie du premier étage sont destinés à l’hôpital de jour. Le CMP qui
occupe l’autre partie de l’étage, comprend sept bureaux, un secrétariat et une salle d’attente.
Les personnes handicapées ou âgées peuvent être reçues dans un bureau au rez-de-chaussée.
Un jardin et une cour sur l’arrière du bâtiment sont, par ailleurs, disponibles
Un répondeur téléphonique donne les informations utiles lors des heures de
fermeture de l’unité.
L’équipe se compose de :
- trois médecins (2 PH et un assistant) qui font chacun, une journée de consultation et
un quatrième qui assure quatre journées de consultations, soit au total 6.5 jours de
présence médicale à Lesparre. Le Dr Merlet assure un jour de consultation à
Pauillac ;
- deux psychologues à mi-temps, assurent quatre journées de consultations. Les temps
de psychothérapie demeurent insuffisants et le rythme moyen des consultations
médicales limité à une consultation par mois, peut atteindre trois mois ;
- un cadre supérieur pour l’Hôpital de jour et le CMP,
- 4 infirmiers pour l’hôpital de jour et les CMP,
- une secrétaire,
- 2 ASH.
L’Hôpital de jour
Il dispose de 13 places, pour une file active de 56 personnes avec une légère
augmentation au cours des dernières années. La présence moyenne dans le centre est de 16
personnes.
Avec les RTT, la baisse du temps soignant conduit à augmenter les périodes de
fermeture et à réduire les activités. A une fermeture trois semaines au mois d’août, s’ajoutent
dix jours supplémentaires répartis sur différentes périodes scolaires. Pendant ces périodes, un
infirmier de permanence est présent toute la journée.
Un projet est actuellement retravaillé par l’ensemble de l’équipe. En effet, depuis
1982, médecins et cadres se sont succédés, imprimant chacun leur marque mais diluant
progressivement la cohérence du projet initial. Face à ce constat, l’équipe a suivi une
formation commune pour partager les mêmes références et réécrire un projet homogène. Une
réflexion s’amorce, en particulier, sur l’aspect soignant des activités.
24

Le processus actuel devrait conduire à la mise en place d’un CATTP, répondant à
d’autres types de besoins. Actuellement, un atelier psychothérapeutique, correspondant à une
activité CATTP, animé par un psychologue et un infirmier, est ouvert à d’autres patients qui
ne viennent que pour participer à cette activité. Ce projet d’un CATTP qui, reste, cependant, à
construire, même si certaines pistes semblent déjà se dessiner, posera rapidement la question
des effectifs. On note de plus en plus de prises en charge à temps partiel, dont l’équipe a pu
constater l’intérêt thérapeutique.
Alors que l’engorgement des hôpitaux de jour s’accompagne d’une mixité des
populations présentant des besoins différents, les missions de l’hôpital de jour se sont
élargies : outre la prise en charge de patients présentant une pathologie psychotique
chronique, il permet maintenant d’éviter l’hospitalisation, par exemple, de personnes
dépressives ou anxieuses.
le CMP
Desservant la moitié du secteur, il est ouvert du lundi au vendredi de 9 h à 17 h et
jusqu’à 20h un soir par semaine. L’importance de son recrutement lui apporte une clientèle
proche de celle du secteur privé : beaucoup de troubles anxieux et/ou de l’humeur, demandes
de psychothérapie, troubles de personnalité. Dans ce contexte, une diversification des
techniques de soins serait utile avec, en outre, une augmentation de l’offre et un temps de
consultations.
Les infirmiers font essentiellement des VAD avec une file active de 30 à 40
personnes par infirmier. Intervenant sur un rayon de 40 km environ, leur fonctionnement est
similaire au niveau de l’organisation à celui du Tamaris. Le sentiment général de l’équipe est
de travailler en flux tendu trop souvent dans l’urgence, au coup par coup
Inscription dans le réseau : l’équipe est bien intégrée, connue des généralistes et
des travailleurs sociaux. Mais le maintien de réunions régulières est limité par des problèmes
d’effectifs distendant les liens avec des partenaires très demandeurs. Les deux psychiatres
privés installés à Lesparre, pratiquent surtout des psychothérapies.
Maisons de retraite : les infirmiers de secteur y font des VAD et assurent un travail
institutionnel. Interlocuteurs privilégiés, ils assurent le lien lorsqu’une hospitalisation à
l’Unité Bazin s’avère nécessaire ou pour préparer la sortie. Ces relations existent, surtout,
avec les quatre maisons de retraite publiques. En ce qui concerne les maisons de retraite
privées, les relations paraissent plus ponctuelles.
Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile : peu de contacts existent posant des
problèmes de passage de suivis entre services enfant et adulte.
Foyers occupationnels : les deux foyers ( Esperanza, Laride) qui dépendent de la
même association (Fondation Roux), sollicitent le CMP pour des consultations. Un infirmier
de secteur intervient régulièrement pour un travail institutionnel et auprès des patients. Les
relations se sont améliorées ces derniers temps.
Une IME située à St Laurent sollicite, quelquefois, le secteur pour une prise en
charge conjointe et des séjours de rupture
25

3.2.1.2.4) La psychiatrie de liaison
La polyclinique de Lesparre
Etablissement mutualiste, la policlinique Lesparre participe au service public
hospitalier et assure les fonctions d’UPATOU l’été.
Historique :
La collaboration avec la clinique a commencé en 1995. Auparavant un psychiatre
attaché, dépendant de la polyclinique, intervenait et répondait aux besoins.
Après son départ, la polyclinique a sollicité régulièrement l‘équipe de secteur qui se
trouva rapidement en difficulté pour répondre à des appels non programmés et très
consommateurs de temps. Une convention a été passée en 2001, prévoyant le passage d’un
psychiatre une heure par jour. En revanche, aucun temps infirmier n’a été prévu. Les
psychiatres interviennent comme consultants mais parfois simplement pour trouver un lit
d’hospitalisation en psychiatrie. La population suivie concerne surtout des personnes ayant
fait une TS.(70 %), des personnes âgées démentes, des personnes souffrant d’angoisse et des
personnes ayant un suivi psychiatrique par ailleurs.
La mise en place de cette activité de liaison rencontre, à l’heure actuelle, un certain
nombre de difficultés :
L’équipe considère cette activité irrégulière comme une perte de temps alors que les
médecins sont surchargés par d’autres tâches. L’organisation actuelle prévoit qu’une
secrétaire de la polyclinique fait, le matin, le recensement des demandes et le communique au
CMP. Malheureusement, des appels directs de certaines unités amènent, parfois, des
quiproquos.
Il est difficile d’obtenir de voir les personnes seules dans un bureau et la
confidentialité n’est pas toujours assurée. En contrepartie, les médecins somaticiens semblent
réticents pour hospitaliser des personnes présentant des troubles psychiatriques dans leurs
unités. De ce point de vue, la collaboration semble plus facile avec l’hôpital de Bouscat.
La polyclinique demande précisément une présence plus importante de l’équipe de
secteur. Lors des périodes de vacances, la convention n’est pas respectée puisque certains
jours aucun psychiatre ne passe. Par ailleurs, la fermeture du centre de Santé Mentale de
Lesparre au mois d’août correspond précisément à la période estivale où la clinique connaît
son activité, la plus intense (UPATOU).
M. Philippe Bouchard, assistant social, responsable de la PASS, fait état de besoins
de soins pour les adolescents et à la maternité. Selon lui, de nombreuses situations de détresse
ne bénéficient pas d’un soutien psychiatrique, pourtant nécessaire.
Pour les urgences, le secteur G01 fait état d’une bonne coopération notamment avec
le médecin chef des urgences. Cette coopération qui prend le plus souvent la forme de
conseils réciproques, en fonction des situations, serait à renforcer.
26

En ce qui concerne les hospitalisations sous contrainte, le personnel de la clinique
sédate volontiers les patients et les transfert ensuite au CHS. La polyclinique rencontre
cependant des difficultés dans la gestion des situations de crise : les pompiers appelés ne
peuvent assurer le transfert à Charles Perrens et amènent donc les patients à la polyclinique
incapable de gérer les situations de violence avec un personnel le plus souvent féminin et non
formé à ces situations. Le transport à Charles Perrens, peu facile à organiser, se complique
encore du fait du manque de lits.
Depuis 1999, un réseau alcool-médoc a été créé. Son coordonnateur est un ancien
infirmier de secteur psychiatrique mis à disposition par l’hôpital Charles Perrens et rattaché au
service de gastro-entérologie. Un médecin à mi-temps assure des consultations de tabacologie.
Une consultation pour les problèmes d’alcool est assurée et une association d’anciens buveurs
intervient à la clinique. Une psychologue à temps plein vient d’être embauchée par la clinique
pour renforcer ce réseau et développer la liaison pour les addictions. Peu de liens entre ce
réseau et l’équipe de secteur semblent avoir été tissés alors qu’une demande existe de la part
du réseau.
L’hôpital du Bouscat
Situé en dehors du secteur, il semble plus disponible pour les hospitalisations en
médecine et alcoologie mais ses capacités d’hospitalisation tendent aujourd’hui à se réduire. Il
n’y a pas d’implantation d’une équipe psychiatrique de secteur.
Le travail existant entre le G01 et l’hôpital de Bouscat est complémentaire, avec une
bonne compréhension des compétences et limites de chacun. La majorité des personnes
adressées à l’hôpital de Bouscat ont des problèmes d’alcool.
COMMENTAIRES :
Le projet de service du secteur G01 a été réactualisé au moment de la création de la
fédération des secteurs 01 et 02, à partir d’une étude de besoins.
Dans les unités d’hospitalisation, les équipes, dynamiques et motivées et offrent une
bonne qualité de soins, importante à préserver. Au niveau des activités de secteur, le
changement progressif de la population venant consulter va probablement amener des
modifications dans le fonctionnement actuel et le développement de CATTP.
Néanmoins, l’effectif des équipes de secteur et de celles intervenant dans les
hôpitaux de jour risque de gêner et peut-être même d’empêcher cette restructuration. Par
exemple, les infirmiers constamment pris par des VAD ne peuvent pas assurer de suivi au
CMP, surchargeant par là-même, les consultations des psychiatres et augmentant le délai
d’attente.
Par ailleurs, plusieurs problèmes de santé publique mériteraient des projets et des
moyens spécifiques : les tentatives de suicide (environ 300 TS par an), les addictions
(notamment l’alcool) et les adolescents.
Enfin, la psychiatrie de liaison devrait être renforcée et pourrait l’être dans un
premier temps par une équipe infirmière. Il faudrait, aussi, pouvoir assurer une continuité des
soins même dans les périodes de vacances.
27

3.2.2) SECTEUR 33 G02
Secteur semi-rural desservant les cantons d’Audenge, de la Teste, d’Arcachon, du
Porge et les agglomérations de Martignas sur Jalles et de St Jean d’Illac, le service dirigé par
le Dr Simon est situé autour du bassin d’Arcachon. D’une superficie très étendue en forme de
Y dont les deux branches correspondent au Nord et au Sud du bassin, il est éloigné du centre
hospitalier Charles Perrens puisque la distance entre Bordeaux et Arcachon atteint 60 km et
celle entre Bordeaux et le Cap Ferret, 80 km.
La population s’est considérablement accrue au cours des dernières années (+18.4%)
et atteint actuellement 110.705 habitants. La plus forte augmentation concerne le fond du
bassin et une proportion importante de personnes âgées (37 % de personnes de plus de 75 ans
en 96) s’explique par l’implantation de nombreuses maisons de retraite. Toutes les classes
sociales sont représentées sans prédominance particulière et le taux de chômage se situe dans
la moyenne du département.
Durant l’été, la population passe à 400.000 habitants. Ce phénomène saisonnier rend
les logements chers et difficiles à trouver, les propriétaires privilégiant souvent les locations
d’été plus rentables. De nombreux patients viennent donc s’installer à Bordeaux, tout en étant
toujours suivis par l’équipe du secteur G02.
L’équipement psychiatrique privé est des plus réduits puisqu’on ne compte aucun
psychiatre privé sur le Nord du Bassin et, sur les 5 à 6 installés autour d‘Arcachon, 3 ne font
pas de prescriptions. Tout repose, donc, sur le secteur.
En MCO, l’hôpital général Jean Hameau d’Arcachon dessert un bassin de population
dépassant le cadre du secteur psychiatrique et accueille certains patients qui viennent des
Landes ou de secteurs desservis par Cadillac. Par contre, la population habitant le Nord du
Bassin se rend plus facilement à Bordeaux ou à la Clinique d’Arès.
L’étendue et la disposition géographique du secteur, les difficultés à organiser une
complémentarité public-privé, l’importance de la population et son augmentation saisonnière
compliquent l’organisation de l’offre de soins, notamment en ce qui concerne l’implantation
de l’hospitalisation. Une sous-sectorisation permet de faire face à l’étendue du territoire.
Le Secteur 33G02 a fait le choix de développer l’ambulatoire depuis de nombreuses
années, comme en témoigne son activité. En effet, ce secteur reçoit relativement peu
d’admissions par rapport à sa file active. Si la psychanalyse reste le modèle principal, d’autres
modèles sont utilisés permettant une diversification des offres thérapeutiques, avec une
implication et une responsabilisation des personnels infirmiers.
Le secteur dispose de trois hôpitaux de jour :
- dans le Nord du bassin : l’Hippocampe à Andernos,
- à Arcachon : Asphodèle,
- à Charles Perrens destiné aux patients venus s’installer à Bordeaux, et à ceux sur le
point de sortir de l’unité de déchronicisation.
28

Après avoir réalisé une étude des besoins 3 , les secteurs G01 et G02 ont créé une
Fédération de services qui concerne :
- une unité de gérontopsychiatrie : Bazin 24 lits actuellement installés
- une unité Prémas pour autistes : Lunier 12 lits,
- une unité de déchronicisation : Foville : 25 lits
Un Conseil de Fédération se réunit trois fois par an. Le Dr Simon en est le référent. et
la direction participe aux séances. Un projet de département est en cours de création.
3.2.2.1) L’hospitalisation
3.2.2.1.1) L’unité Falret
Unité d’admission de 25 lits qui accueille de nombreux patients hospitalisés sous
contrainte, elle est fermée et souvent pleine (taux d’occupation à 91.7 %) avec une proportion
importante de patients en hébergement venant d’autres secteurs. Cette donnée est à relativiser
puisqu’il s’agit de patients provenant du secteur 33 G01, élément de la Fédération.
Refaite en 97-98, ses locaux sont propres et agréables. Le pôle infirmier avec bureau,
salle de soins et pharmacie est bien conçu. Par contre, les chambres d’isolement demeurent
très petites, (douche dans la chambre sans aucune protection, système d’évacuation d’eau
constitué par une bonde dans le carrelage de la chambre). Le personnel n’est pas
complètement satisfait car certains de ses avis n’ont pas été pris en compte, et pense
notamment que des travaux auraient pu être envisagés pour que les fugues soient moins
faciles.
L’équipe composée d’un cadre, de 16 infirmiers et de 5 ASH accueille 308 patients
pour 464 admissions par an avec une DMS à 16.8 jours et une médiane à 13.4 jours.
Sur le plan du fonctionnement, outre les réunions cliniques et institutionnelles, des
entretiens infirmiers ont été institués de façon systématique et un travail concerne le dossier
de soins. Les psychologues interviennent essentiellement sur le plan clinique individuel et de
nombreux stagiaires psychologues sont accueillis.
3.2.2.1.2) L’unité Foville
Unité intersectorielle de 25 lits (plus 5 places d’accueil de jour), à vocation de
déchronicisation, elle est placée sous la responsabilité du secteur G02.
Une équipe (où l’absence de cadre infirmier se fait cruellement sentir), de 17 IDE, 2
ETP aides-soignants, 3 ASH accueille de nombreuses personnes en hospitalisation sous
contrainte (un tiers des patients sont en HO et HDT) notamment judiciaire, justifiant la
fermeture de l’unité. La DMS est d’environ un an.
D’autres patients, présentant de gros problèmes de dépendance physique, y sont
hébergés alors que l’unité est inadaptée à leurs besoins
3 Mémoire pour le Diplôme Inter-Universitaire sur l’Evaluation et l’Organisation des Soins en Psychiatrie :
« Situation de deux secteurs de psychiatrie générale mettant en place une fédération : bilan et perspectives » Dr
Lotti, Dr Merlet et Dr Simon Année 1995- 1996
29

Chaque patient bénéficie de référent (entre 2 et 4) désignés dans le mois suivant
l’admission. Des réunions de synthèse et de fonctionnement abordant le projet de l’unité, avec
la participation de tous les intervenants, se tiennent régulièrement. Certains points concernant
la vie quotidienne : l’hygiène, le tabac, la présence de denrées alimentaires dans les chambres
n’ont pu être réglées compte tenu de l’absence d’un cadre.
Chaque médecin anime une réunion mensuelle pour les patients qu’il suit et un
psychologue passe une journée par semaine. Des entretiens infirmiers se tiennent à la
demande des patients et sur prescription médicale. Une formation sur la resocialisation a
facilité l’écriture d’un projet de soins qui n’a pas encore été validé. L’équipe bénéficie d’une
supervision.
Les différents ateliers animés par les infirmiers sont maintenus malgré les difficultés
de personnel. Des séjours thérapeutiques sont régulièrement organisés.
Depuis quelques mois, l’équipe constate une dégradation des conditions de travail
qui nuit à la poursuite du projet d’origine :
- augmentation des patients présentant une dépendance physique,
- utilisation à d’autres fins d’un lit jusque là réservé aux patients commençant à
s’installer chez eux. Ce lit permettait des réadmissions très courtes, rassurantes pour le
patient et facilitant son intégration à l’extérieur,
- moins grande diversité dans l’offre de soins et plus de violence, liée à des restrictions
de personnel,
- travail fait dans l’urgence, alors que le type de prise en charge à réaliser dans cette
unité nécessiterait un travail dans le moyen terme,
- travail avec les familles en attente dans la mesure où le cadre infirmier en était le
référent,
- impossibilité d’accompagnement dans les familles, le week-end du fait des admissions
en fin de semaine.
Malgré les difficultés et l’inquiétude sur le maintien du projet de soins initial,
l’équipe apparaît motivée et satisfaite des résultats obtenus jusque-là mais il conviendrait de
veiller à l’adéquation entre besoins des patients et projet de soins de l’unité.
3.2.2.1.3) L’unité de géronto-psychiatrie Bazin
Dépendant de la Fédération G01 et G02, cette unité fonctionnelle est placée sous la
responsabilité du Dr Géraud (secteur G01).
Elle dispose, actuellement, de 24 lits (8 chambres à 2 lits et 8 chambres seules), alors
que 20 seraient suffisants. Cette diminution de capacité permettrait d’accroître le nombre de
chambres à un lit nécessaires pour la prise en charge de certaines pathologies et la qualité
d’accueil de certaines petites chambres. Toutefois, le manque chronique de lits disponibles à
l’hôpital a conduit la direction à maintenir la capacité initiale et quatre lits supplémentaires au
profit d’autres secteurs.
30

Des locaux propres (repeints en 2001), un jardin attenant permettent un séjour
agréable, Mais l’absence de lieux offrant intimité ou tranquillité révèle une conception peu
gérontologique des volumes et de l’espace.
Une équipe composée de 12,10 ETP infirmiers et de 7 aide-soignants accueille plus
214 admissions par an dont une vingtaine d’hospitalisations sous contrainte. La DMS qui a
diminué de 77 jours à 28 reflète le travail effectué autour d’un projet de soins écrit.
Les pathologies rencontrées concernent pour un tiers, des démences et pour le reste,
des dépressions graves et des pathologies mentales vieillissantes. Les personnes peuvent être
hospitalisées dans l’Unité Bazin à partir de 65 ans. L’indication du lieu d’hospitalisation est
évaluée en fonction de l’état clinique de chaque personne et pour certains, une admission dans
une unité de psychiatrie générale paraît préférable. De nombreuses admissions directes sont
liées au fait que l’unité est bien repérée par les médecins généralistes.
Les patients sortent en institution ou chez eux. La sortie au domicile est plus difficile
pour le secteur G01 compte tenu d’un habitat rural et isolé. Pour le secteur 33 G02, le suivi de
secteur est assuré par une infirmière de l’extra-hospitalier, référente du projet, travaillant en
réseau tant avec les différentes familles qu’avec les différentes institutions.
Pour le secteur G01, la population est originaire du Médoc et pour le secteur G02
vient plutôt d’Arcachon compte tenu de l’importance de la population âgée dans cette zone et
notamment du nombre important de maison de retraite. Un bon travail de réseau est développé
en direction de l’APAM (Association pour les personnes Âgées du Médoc) et avec les
mairies.
N’étant pas considérée comme une unité d’admission, l’équipe se plaint d’un
manque de personnel dont témoigneraient les nombreux arrêts de travail que traduit un certain
sentiment de découragement
3.2.2.2) Les alternatives à l’hospitalisation
Les hôpitaux de jour regroupent en fait une activité de C.M.P, (avec consultations en
soirée; un psychologue reçoit également le samedi matin) de CATTP et d’hôpital de jour.
L’identification de ces activités permettrait de demander les moyens nécessaires à
leur développement. Le « Rapport de deux secteurs de psychiatrie générale mettant en place
une fédération : bilans et perspectives » faisait état d’un « Centre de secteur » ou de « Centre
de Santé Mentale » au sein duquel coexisteraient un CMP, un CATTP et un hôpital de jour.
On peut regretter que ces appellations n’aient pas réussi à supplanter celle d’hôpital de jour,
introduisant une ambiguïté vis à vis du troisième hôpital de jour intra-muros.
3.2.2.2.1) l’hôpital de jour intra-muros
Situé à proximité de l’Unité Foville, l’Hôpital de jour fonctionne dans des locaux peu
adaptés à ce type d’activité.
31

Destiné aux patients qui étaient à l’origine dans le secteur G02 et sont venus
s’installer sur Bordeaux, il est également utilisé au profit de certains patients hospitalisés dans
l’unité de déchronicisation au moment de préparer leur sortie. Il propose des activités
diversifiées malgré un personnel réduit.
L’organisation d’un pôle d’activités thérapeutiques au niveau de Charles Perrens
pouvant fonctionner en hôpital de jour pour les différents secteurs permettrait une plus grande
souplesse et diversité dans les activités ainsi qu’une mutualisation des moyens. Cette
hypothèse n’a pas encore été envisagée.
3.2.2.2.2) l’hôpital de jour : Hippocampe.
Situé dans le Nord du bassin, ouvert de 9h à 17h du lundi au vendredi, il dispose de 7
places d’hôpital de jour mais propose, également, des activités relevant de CMP et de CATTP
(8 places).
Installé dans une petite maison avec un étage et un jardin, il se situe dans un quartier
tranquille. On trouve au rez-de-chaussée, un secrétariat, un accueil, un bureau infirmier, un
bureau cadre et psychologue, un bureau relaxation, une petite pharmacie, une salle de
relaxation et divers accès sur le jardin. A l’étage, se situent la salle à manger, la cuisine, le
salon les vestiaires pour les patients et un bureau secrétariat. La disposition des lieux n’est
toutefois pas adaptée à des activités de soins.
L’équipe se compose d’un cadre infirmier, 4 ETP infirmiers, une secrétaire médicale
50%, une ASH et une psychologue, 1 journée par semaine. (20%)
L’offre de soins est variée avec de nombreuses activités dans le centre mais aussi à
l’extérieur, dans des locaux municipaux. Les patients peuvent bénéficier d’entretiens
infirmiers de psychothérapie, de technique de soins spécifiques comme l’hypnose et
l’acupuncture. Des infirmiers sont formés à la relaxation, à des techniques de visualisation
hypnotique et à la préparation de séances d’acupuncture.
Si le centre de jour est bien repéré par les médecins généralistes, peu de travail est
effectué avec les travailleurs sociaux.
Une initiative intéressante est engagée avec l’ANPE : grâce à une éducatrice
spécialisée travaillant à l’ANPE et dans une structure ADAPEI se tient désormais une réunion
mensuelle permettant des échanges fructueux.
Un CAT à Audange qui reçoit des patients présentant un handicap mental, a une
longue liste d’attente. Les liens étroits noués du temps du précédent directeur de ce CAT, se
sont distendus après son départ. Le psychiatre intervenant dans ce CAT, le fait uniquement
sur le plan institutionnel.
Il existe également un IME ADAPEI
32

3.2.2.2.3) L’hôpital de jour Asphodèle
Fonctionnant sur le même mode que l’Hippocampe, avec Hôpital de jour, CATTP,
consultations, il est installé dans une très jolie maison bourgeoise avec jardin, située à
proximité de la gare et donc facile d’accès.
Dans l’équipe, le cadre responsable de l’Hippocampe est également responsable de
l’équipe de secteur et un infirmier qui travaille en lien avec l’Unité Bazin, est spécialement
détaché pour le travail avec les personnes âgées et les maisons de retraite.
Tous les médecins ont des consultations quelquefois tardives à Asphodèle. Un
psychologue fait des thérapies le samedi matin. Sur le plan du réseau, Asphodèle semble être
mieux repéré par les travailleurs sociaux.
3.2.2.3) La psychiatrie de liaison à l’hôpital Jean Hameau
L’hôpital général Jean Hameau traverse une phase de restructuration. Ce contexte le
conduit à modifier sa position vis à vis de la psychiatrie constituant, ainsi, une opportunité
pour cette discipline de se renforcer à l’hôpital général.
Une convention passée en 1997 pour mettre en place la psychiatrie de liaison est
restée sans grand effet compte tenu du manque d’implication des partenaires, générant des
malentendus qu’il conviendra de dépasser pour élaborer et présenter des projets communs aux
autorités de tutelle.
Activité récente, la psychiatrie de liaison a rencontré les difficultés habituelles de
mise en place tant sur le plan des locaux mis à disposition (un seul bureau) que de l’accueil et
des exigences dans les services. 0.5 temps de psychiatre et 1 ETP infirmier se révèlent
largement insuffisants pour répondre à tous les besoins.
Une telle activité devrait également être développée à la clinique d’Arès.
3.2.2.4) Le Projet du service
Le service considère la délocalisation de l’unité d’admission de 25 lits située à
Charles Perrens sur l’hôpital Jean Hameau, prématurée.
Compte tenu de l’évolution des effectifs médicaux et paramédicaux, il semble
difficile à un seul secteur de psychiatrie de gérer une unité d’admission dans un hôpital
général, ne serait-ce que pour assurer les gardes et astreintes. Par ailleurs, cette unité
implantée à Jean Hameau ne répondrait pas à tous les besoins de la population, notamment sur
le Nord du bassin. La priorité semble davantage d’étoffer la psychiatrie de liaison.
La stratégie du secteur G02 consiste, dans un premier temps, à rapprocher les
structures ambulatoires de l’hôpital Jean Hameau et de la Clinique d’Arès en installant les
hôpitaux de jour sur leurs sites. Cette implantation présenterait l’intérêt d’augmenter la
présence psychiatrique (il y aurait toujours une équipe psychiatrique présente), de renforcer
l’activité de psychiatrie de liaison et de permettre aux équipes de se rencontrer en limitant la
dispersion liée à la multiplicité des lieux.
33

Si l’installation dans les locaux de la Clinique d’Arès présente une valeur ajoutée
(locaux plus grands, plus adaptés, situation très agréable), la présence à l’hôpital Jean Hameau
peu facile d’accès (situation excentrée, absence de transports en commun) apporterait peu
d’avantages par rapport à la situation de l’hôpital de jour actuel.
Compte-tenu des difficultés d’un soignant à se libérer pour répondre en urgence à
une demande venant des services de soins généraux ou des urgences, il faudra prévoir une
augmentation des moyens en personnels médicaux et paramédicaux, permettant de mieux
identifier les différentes structures (CMP, CATTP, hôpital de jour) et les différentes offres de
soins quel que soit le lieu d’implantation.
3.2.2.5) Les difficultés de fonctionnement
Au niveau des effectifs, le choix a été fait de privilégier les soignants (psychologues,
infirmiers) au détriment d’autres types de postes (travailleurs sociaux 1ETP, secrétaires
3ETP1/2) qui font cruellement défaut.
Un conseil de service réunit, quatre fois par an, des équipes motivées et dynamiques
qui, en dépit de conditions de travail, jugées parfois difficiles, ont élaboré des projets de soins
et mènent une réflexion à la fois clinique et sur les pratiques.
D’une manière générale, l’équipe du secteur 33G02 a le sentiment de devoir
constamment se battre pour garder le sens de chaque projet de soins. Le manque constant de
lits à Charles Perrens semble en être une des causes.
Un désaccord subsiste avec la direction sur la façon de compter les lits disponibles : la
direction considère que les lits des personnes en permission sont vacants, alors que pour
l’équipe soignante, il paraît important de garder ces lits pour garantir cohérence et sérieux
dans les prises en charge.
L’embouteillage du S.A.A.U. par des personnes (environ 8 en permanence) relevant
des secteurs de Cadillac serait un autre facteur de ce manque de lits. Faudrait-il prévoir un
dispositif de crise et d’urgence commun à Cadillac et Charles Perrens sur Bordeaux ?
A plusieurs reprises, la Mission a entendu les équipes se plaindre de l’inadéquation
entre les besoins des patients et les projets des unités. : patients trop jeunes dans l’unité Bazin,
malades présentant des pathologies aiguës ou des dépendances physiques à Falret. Sans doute
conviendrait-il de réaliser une analyse des besoins au niveau de l’ensemble de Charles
Perrens afin d’élaborer un projet d’hospitalisation au long cours, avec du personnel formé et
des locaux adaptés, au profit de patients physiquement et psychiquement dépendants.
3.2.3) LE DEPARTEMENT 3, 4 ET 7
Né le 1 er Décembre 2001, disposant d’un médecin-chef (le Dr Antoniol) depuis le 1 er
Juillet 2002, le département 3-4-7 est composé de la réunion de trois petits secteurs situés
dans la périphérie immédiate de Bordeaux, desservant les communes de Pessac, Mérignac,
Gradignan et Talence, soit une population cumulée de 177 538 habitants.
34

Ce regroupement est dicté par la géographie : les secteurs 3 et 4, divisés en 1981,
sous la responsabilité de Mr et Mme Demay retrouvent une unité territoriale et le secteur 33
G07, un moment tenté par une fédération avec les secteurs du centre de Bordeaux (8 et 9),
affirme son tropisme naturel. Mais une telle création répond, aussi, à une volonté politique,
poursuivant plusieurs objectifs complémentaires :
- de santé publique, afin d’adapter les structures aux besoins de plus en plus
diversifiés d’une population mobile et en forte croissance,
- de gestion, pour optimiser le personnel et les équipements,
- de management participatif, avec une identification claire des responsabilités et
des moyens.
Un projet de département écrit, mûri par deux ans de réflexion, détermine les pôles
d’activité et les principes d’organisation.
LES POLES D’ACTIVITE TERRITORALE
La population de ces trois secteurs apparaît homogène sur le plan démographique
avec des pyramides d’âges comparables, des populations assez actives (bassin économique
important) donc épargnées par les phénomènes de grande exclusion. La forte progression de
la population (+7.8% entre les deux recensements) est liée à la double attractivité des emplois
et de la proximité de la côte. Compte tenu de facteurs favorables en superficie et en quotité de
terrains disponibles (Mérignac est l’une des plus grandes communes de France), aéroport et
mer environnants, Mérignac pourrait devenir la deuxième commune de Gironde.
Le milieu sociologique est, en revanche, hétérogène : une population de cadres
moyens coexiste avec des employés et aussi des étudiants puisque Talence abrite une faculté
de 55 000 étudiants. Ce phénomène semble dupliqué au niveau urbanistique : petits pavillons
de banlieue et grands ensembles avec leurs problèmes sociaux spécifiques (drogue et
délinquance). Toutefois, une politique active d’urbanisme permet d’atteindre le quota de 20 %
de logements sociaux prévu par la loi.
La population étudiante qui apparaît peu dans les statistiques, représente un nombre
important de libre choix (un tiers de la file active) admis dans le département.
Si ce dernier souhaite segmenter son activité pour offrir des soins plus personnalisés
et plus diversifiés, il reste néanmoins fidèle à la cohérence territoriale, respectant les deux
principes cardinaux de la sectorisation que sont l’accessibilité et la continuité des soins. Ainsi
les trois unités d’hospitalisation sont en relation directe avec leurs CMP qui demeurent
sectorisés.
En revanche, les hôpitaux de jour sont devenus intersectoriels avec une orientation
particulière comme certaines unités d’hospitalisations communes orientées vers la réinsertion,
la surveillance particulière ou encore la préparation à la sortie.
Compte tenu du caractère récent de cette départementalisation, le descriptif épouse la
logique sectorielle soulignant, au passage, les équipements appelés à être mutualisés dans le
cadre du département.
35

3.2.3.1) Le secteur 33 G03
3.2.2.3.1) L’unité d’hospitalisation Henry Ey
Installé il y a peu, dans des bâtiments anciens, le service a récemment déménagé
dans la clinique Lescure, autrefois réservée à la patientèle des médecins hospitalouniversitaires.
Cette clinique regroupera, à terme, les deux unités d’admissions des secteurs 3
et 7 qui disposent chacune de 21 lits dont l’une fermée accueillera plus volontiers les patients
sous contrainte, soit un total de 42 lits pour une population de 115 546 habitants. Le rez de
chaussée abritera les bureaux médicaux des deux secteurs.
Dans une USN des années 80, les unités d’hospitalisation identiques comprennent 22
chambres seules, réparties, de part et d’autre, d’un bureau infirmier central et d’un petit salon
lecture. Le service comprend, en outre, une grande salle à manger, un petit salon avec
télévision dans des locaux bien aménagés et clairs sans atteindre les normes de confort d’un
bâtiment neuf. En témoignent les chambres qui ne disposent pas de sanitaires individuels
complets ou encore les sanitaires communs un peu datés. L’ensemble demeure très
convenable.
L’instauration du département s’est traduit par un changement d’organisation
médicale. A la notion de responsabilité par file active s’est substituée une responsabilité par
structure : le Dr Poulmar’ch est le responsable de l’unité, assisté d’un assistant et d’un interne.
Les 35 heures ont également amené des changements dans l’organisation de travail des
soignants.
Ce service, composé d’un cadre infirmier, de quatorze infirmières, deux aidesoignantes
et quatre agents hôteliers a été pilote pour expérimenter les nouveaux roulements
dus au passage des 35 heures : cycle de 12 semaines et limitation du travail à 5 jours
consécutifs.
Le service accueille environ 400 patients par an dont plus de 50 % en primoadmissions,
soit une DMS courte de 18,9 jours, une médiane de 12.7 jours et un taux
d’occupation élevé de 96%. Les réadmissions sont peu importantes selon le Dr Poulmar’ch.
Toutes les pathologies sont reçues avec toutefois une prédominance des patients psychotiques
et présentant des troubles bipolaires avec prochainement l’arrivée du Dr Henri, spécialisée
dans cette prise en charge. Le service ne propose pas d’ateliers thérapeutiques mais d’activités
extérieures, avec un animateur.
Dans ce service de psychiatrie générale, on note la présence de trois patients âgés de
12 à 15 ans, adressés par le SAAU et échoués ici, faute de solutions concrètes et aussi de la
vocation historique de ce service à accueillir des enfants (Cf le descriptif du secteur 33 I01).
Ces trois « enfants terribles » ou encore inadéquats, renvoient au problème lancinant de la
capacité des lits ou plus exactement à leur nécessaire diversification dans une politique
médicale qui peine à s’exprimer.
36

3.2.2.1.2) Les alternatives à l’hospitalisation
3.2.2.1.2.1) L’hôpital de jour Clément V
Situé sur la commune de Pessac, à proximité immédiate d’un grand crû classé de
Graves du même nom, l’hôpital de jour Clément V est installé dans une maison bourgeoise à
étage, assez claire, ceinte d’un grand jardin et propriété du centre hospitalier Charles Perrens.
Le hall joue le rôle de salle d’attente et on trouve au rez-de-chaussée une salle de
paroles et d’expression, un bureau infirmier, une salle d’activités journal, une petite
pharmacie, les vestiaires des malades, une salle de ping-pong qui sert également à la
gymnastique. L’étage comprend une grande salle à manger, un bureau, une salle de soins et de
repos et une salle d’activité peinture, plâtres, bois, sculpture préparant une exposition.
L’ensemble, un peu petit compte tenu de la file active, accueille quotidiennement, 16 à 17
patients pour 14 places.
Une équipe de 0.5 cadre infirmier, 4.8 IDE et une ASH placée sous la responsabilité
du Dr Poulmar’ch accueille, du Lundi au Vendredi, une file active de 30 à 35 malades selon
les années. La mise en place des 35 heures s’est traduite par une réduction de l’amplitude
horaire d’ouverture. On compte 13 entrées annuelles correspondant à des sorties qui restent
difficiles du fait de DMS parfois longues.
Les pathologies accueillies concernent les troubles psychotiques et bipolaires, les
névroses graves et les pathologies émergentes. Les nouveaux patients viennent à 50 %
directement du domicile et la plupart des sorties se font également vers le domicile. Quelques
uns vivent en appartements associatifs : le service dispose, en effet, de 17 places réparties
dans 6 appartements. Certains patients hospitalisés fréquentent cet hôpital de jour.
Le travail s’organise autour d’une réunion clinique et institutionnelle par semaine,
une surpervision par une psychanalyste extérieure et l’écriture systématique de tous les projets
d’ateliers.
Les soins sont techniques et indirects (institutionnels, travail avec les aidants
naturels) mais surtout relationnels et éducatifs en individuel ou collectif, tournés de plus en
plus vers l’extérieur pour favoriser une inscription sociale sur différents médiateurs (parole,
activités artistiques, activités physiques, bibliothèque, écriture, manifestations orientées vers
le public).
Chaque atelier dispose de deux infirmières référentes avec une orientation nette vers
la reconstitution d’un lien social afin d’éviter la chronicisation en extra. Dans ce cadre, une
convention a été signée avec la DRAC.
Une artiste peintre anime l’atelier de peinture. Le comité de rédaction du journal est
ouvert à des personnes extérieures et les numéros sont vendus. Des rencontres sont organisées
avec la commune pour préparer un concours littéraire. Les sorties se font en liaison avec des
associations sportives. L’équipe, très dynamique, concrétise de multiples projets dont un
atelier théâtre et une activité internet mais la mise en place des 35 heures s’est traduite par une
réduction de l’amplitude horaire, peu propice au développement de nouvelles activités.
37

La fusion de cet hôpital de jour avec un autre du département, dans le cadre d’une
spécialisation, permettrait de dédier cette maison à un CMP, joliment appelée par l’équipe,
« maison du secteur ».
L’hôpital de jour rejoindra, dans un terme proche, les équipements communs au
même titre que l’unité fermée Régis et la résidence thérapeutique.
3.2.21.2.2) Le CMP
Installé depuis peu, dans le CMS de Pessac et bénéficiant d’un bail gratuit, il dispose
de locaux agréables : une salle d’attente, un bureau de médecin, un bureau d’assistante
sociale, un bureau de psychologue, un secrétariat bien équipé avec informatique,
photocopieuse, fax, un bureau infirmier et une salle de soins. L’ensemble est parfaitement
meublé et agréable. Au-dessus se situe la pédo-psychiatrie qui dispose d’une entrée
individuelle.
Une équipe de 4.5 infirmiers sous la responsabilité du Dr Heim, permanente sur cette
structure où consultent également deux autres praticiens deux fois par semaine, accueille une
file active de 246 patients et 75 patients par semaine.
L’accessibilité paraît excellente puisque l’accueil infirmier est réalisé dans les deux
jours et le délai de prise en charge médical maximal atteint 15 jours. Il n’y a donc pas de liste
d’attente alors que celle du secteur privé atteint 4 mois.
Le CMP est le point de départ des VAD de l’ordre d’une soixantaine par mois et
aussi des appartements associatifs dont un des infirmiers du CMP est le trésorier. Les
appartements sont gérés par l’association qui perçoit des subventions de la DDASS, de la
Mairie, de la Fondation de France et un prêt sans intérêt de la CRAM.
Un peu à l’étroit, l’équipe souhaite pouvoir disposer d’un local propre afin d’éviter la
confusion entre les services du Conseil Général et le CMP.
Pour épauler l’organisation des urgences, le Dr Poulmar’ch s’interroge sur la
nécessité de CMP intersectoriels afin d’offrir une amplitude d’accueil plus large.
COMMENTAIRES :
Le fonctionnement de cette unité territoriale dans le cadre de ce département illustre
les possibilités d’évolution de l’offre de soins. L’amendement du secteur ne signifie pas sa
disparition mais au contraire une plus grande fidélité aux principes fondateurs. La
segmentation d’activité au niveau de l’hospitalisation couplée à une intense pratique de
secteur conduit à une présence plus importante dans la communauté pour une meilleure
disponibilité aux souffrances exprimées. Le nombre d’admissions réalisé sur une seule unité
apparaît important. En revanche, la file active l’est moins avec un renouvellement annuel de
l’ordre du tiers.
38

3.2.3.2) Le secteur 33 G04
Ce secteur dispose d’une unité d’hospitalisation, d’un CMP, d’un CATTP et d’un
hôpital de jour pour un bassin de population de 61 992 habitants en augmentation de +8.2 %
depuis le dernier recensement.
3.2.3.2.1) L’unité d’hospitalisation Régis
3.2.3.2.1.1) L’unité ouverte
La capacité initiale de 42 lits a été réduite à 33 dont 27 d’hospitalisation libre et 5
fermés et mutualisés au profit du département. Située dans les anciennes écuries du Château
Picon, cette unité a bénéficié d’une restructuration complète, en 2000, qui, dans ces bâtiments
du 19 ème siècle, donne un caractère remarquable à l’ensemble.
En forme de quadrilatère composé d’une partie centrale et de deux ailes dont l’une
construite sur la cour attenante, le rez-de-chaussée accueille l’hospitalisation libre (la sortie
est libre mais l’entrée contrôlée) dans 20 chambres individuelles et 4 à deux lits. Deux entrées
dont l’une à partir de la cour donne sur des petits salons, salles d’attente et une grande salle à
manger conviviale.
Les volumes ont été travaillés pour rompre le caractère anxiogène des circulations
verticales et des arrondis esthétiques (murs en verre ou pleins) organisent l’espace, délimitant
les différentes zones de repos et de vie ainsi que les locaux communs situés au centre du
dispositif.(Pharmacie et bureau infirmier).
Les chambres, un peu petites dans la partie ancienne, plus larges dans la partie neuve,
bénéficient toutes d’un aménagement ergonomique comme l’illustre la table de nuit encastrée
dans le mur. Les sanitaires se limitent à un lavabo sauf pour quelques chambres accueillant
des personnes âgées qui disposent d’un sanitaire complet avec barre de relevage et fauteuils
gérontologiques. Un petit salon a été aménagé pour que les patients les plus âgés puissent
s’isoler et être au calme. Le service dispose, également, d’un atelier d’ergothérapie pour des
activités diverses, le matin.
3.2.3.2.1.2) L’unité fermée
Située au premier étage, elle dispose de 5 lits, auxquels s’ajoute une chambre de
contention. La configuration de l’espace est travaillée dans le même esprit avec une belle salle
à manger, un salon télévision, un bureau infirmier central et une pièce pour l’accueil des
familles. La chambre de contention répond aux normes récentes. Onéreuse en terme de
personnel, ces locaux relativement petits, compte tenu du faible nombre de lits, offre un
aspect contenant et expliquerait, selon le chef de service, la rapidité de traitement des troubles.
Contrairement aux principes énoncés dans la charte constitutive du département, la
responsabilité par unité fonctionnelle n’est pas encore établie et les Dr Antoniol et Azzera
travaillent, simultanément, dans l’intra et l’extra-hospitalier en vertu de la continuité des
soins. L’équipe de l’hospitalisation libre se compose de 18.5 ETP infirmiers et de deux aidesoignantes
et on trouve, au premier étage, 13.80 ETP dont 8 hommes, soit un
systématiquement par roulement. L’ergothérapeute, l’assistante sociale et 1,45 psychologues
sont rattachés au département.
39

On dénombre 450 patients/an avec une DMS inférieure à 20 jours présentant des
pathologies lourdes (dépressions majeures, schizophrénies et troubles graves de la
personnalité). Deux classes d’âge sont sur-représentées : les adolescents, conséquence d’un
libre choix militant et les personnes âgées, fruit d’un récent désengagement de la psychiatrie
de liaison vers les maisons de retraite (effet négatif des 35 heures). Ce voisinage n’est pas
toujours bien vécu par les uns et les autres. Un tiers de la file active se situe hors du secteur,
résultat à la fois du libre choix et du blocage des lits.
Compte tenu de la forte demande de psychothérapie et des attentes imposées par la
médecine libérale, le service souhaite renforcer le nombre de psychologues.
L’activité infirmière se partage entre les soins et les entretiens infirmiers. Le cadre de
santé, unique pour les deux unités, souhaite une organisation plus structurée du travail, un
renforcement de l’encadrement et regrette que la répartition des effectifs se fasse davantage en
fonction du nombre de lits que de l’activité réellement constatée.
3.2.3.2.2) Les alternatives à l'hospitalisation
3.2.3.2.2.1) L’hôpital de jour
Situé sur la commune d’Arlac et installé dans une belle maison à étage, agrandie par
une terrasse couverte à partir du garage, l’hôpital de jour d’Arlac est la propriété de l’hôpital
depuis 1978, date de sa création. Il s’agit du premier hôpital de jour de la Gironde.
Le hall décoré (avec une petite fontaine) fait office de salle d’attente. On trouve aussi
un bureau infirmier, un bureau médical agréablement meublé et informatisé, un labo-photo,
un atelier vidéo, une salle de gymnastique, un atelier plâtre sous la véranda qui peut servir
aussi, compte tenu de sa taille, à des séances de karaoké. A l’étage se situent une salle à
manger, un salon bien meublé avec une grande terrasse donnant sur le jardin, un salon non
fumeur, une salle d’activités diverses et une salle de repos.
D’une capacité de 20 places, l’équipe composé d’un médecin référent, le Dr Azera
d’un cadre de santé, de 5 IDE, d’une ASH accueillent du Lundi au Vendredi une file active de
33 patients. S’ajoutent à cet effectif, trois demi-journées de psychomotricien, deux demijournées
d’ergothérapeute et un après-midi de psychologue.
La majorité de la population accueillie est constituée de psychotiques auxquels sont
proposées des activités de resocialisation et un étayage en vue d’acquérir une plus grande
autonomie. L’activité s’organise autour d’ateliers : poterie, dessin-peinture, vidéo-film,
musique, gymnastique (pelote basque), cuisine….. Les DMS sont dispersées avec quelques
durées de séjour longues malgré le souci d’éviter une dépendance institutionnelle. La création
d’un CATTP a permis de fluidifier le dispositif.
Cet hôpital de jour aura, à terme, une orientation spécifique, recevant alors des
patients de l’ensemble du département.
40

3.2.3.2.2.2) Le CATTP : les Eyquems
Situé dans une maison individuelle mitoyenne avec un jardin, dont l’hôpital est
locataire depuis 1996, il se compose d’une cuisine, d’une salle d’activités diverses : travaux
manuels mais aussi musique ou micro-informatique et d’une salle de sport et de relaxation
Ouvert du Lundi au Vendredi de 10 H à 13 H, les 2 ETP infirmiers, 0.25
d’ergothérapeute et le cadre de santé qui se partage entre le CMP et le CATTP, accueille une
file active de 50 patients avec une rotation annuelle de 12 à 15 d’entre eux. Les malades
proviennent essentiellement de l’hôpital de jour, du CMP mais sont aussi adressés par des
médecins libéraux.
Le fonctionnement, volontairement peu médicalisé, a pour objectif par un étayage et
un soutien, de restaurer le quotidien dans le cadre d’une prise en charge psycho-sociale en lien
avec l’environnement. Les activités s’organisent autour d’ateliers de créativité (dessin,
peinture, modelage, musique, synthétiseur), de lutte contre la déficience intellectuelle
(ordinateur et multimédia) et physiques , de relaxation et de sorties à l’extérieur.
3.2.3.2.2.3) Le CMP Joliot-Curie
Installé au premier étage des locaux d’un CMS à côté des services sociaux depuis
1977, il se compose de trois bureaux médicaux, d’un secrétariat, d’une salle de réunion et de
permanence infirmière à laquelle s’ajoute une grande salle d’attente.
Ouvert du lundi au Vendredi de 8h 30 à 20 H à laquelle s’ajoutait une permanence
HAD en fin de semaine, une équipe médicale de 0.8 ETP (les médecins consultent tous les
jours sauf le lundi matin et le mardi après-midi) et soignante de 0.75 cadre infirmier, 4.90
ETP infirmiers, une secrétaire, une psychologue et une assistante sociale accueille une file
active de 1129 patients. Les activités s’organisent autour des consultations médicales (2231),
consultations de psychologue, (890), de soins infirmiers, de traitements de substitution,
participation au réseau, liaison avec les différents services sociaux, gestion des appartements
associatifs. (5836 actes infirmiers dont 4822 VAD).
Compte tenu de la disponibilité de l’équipe, l’accessibilité du dispositif permet des
rendez-vous infirmiers dans les 24 heures et un entretien médical sous 15 jours. A noter la
mise en place d’un service de répondeur téléphonique. La proximité avec les services sociaux
n’est, en aucune façon, vécue comme une gêne mais bien davantage comme un
enrichissement et le CMP est bien repéré par les différents acteurs, notamment les médecins
généralistes.
L’équipe développe une activité d’hospitalisation à domicile depuis 1985 et dispose
de 5 lits mutualisés au sein du département. Du fait de la mise en place des 35 heures, cette
activité est suspendue et devrait reprendre en 2003. Exercée au profit de patients pour
l’essentiel psychotiques (notamment psychoses puerpérales, dépressions graves), elle
s’organisait autour d’une présence infirmière bi-quotidienne et d’une visite médicale par
semaine pour une prise en charge de 21 jours, renouvelable.
L’équipe développe également des relations avec le SAMU social et assurent des
consultations au profit de cette population.
41

Enfin, une activité, parents-enfants a été développée depuis 5 ans dans le centre
social de Burck à Mérignac sous la dénomination « clé des champs ». Né d’une rencontre
entre assistantes sociales et puéricultrices qui constataient qu’une frange de la population
n’avait pas accès aux activités proposée par la mairie et le centre social, ce lieu fonctionne à
l’image des « maisons vertes » de Françoise Dolto : ouvert à tous sans inscription, l’objectif
est d’assurer le bon développement de l’enfant, de prévenir les troubles relationnels de la
petite enfance, de créer des liens intermédiaires entre familles et société, de valoriser la
parentalité…… 13 personnes assurent par groupe de 3, un accueil le mardi de 14 H à 16 H
dans un espace avec tapis de jeux, jouets, livres, distribution de boissons pour les enfants.
Cette activité qui avait reçu l’assentiment du Dr Vauthier, chef du secteur de pédopsychiatrie
se heurte actuellement à la finalisation d’une convention entre le centre hospitalier
Charles Perrens, la CAF, la Mairie et le Conseil Général qui a décidé de retirer les deux
puéricultrices mises à disposition.
Le CMP devrait suivre les services sociaux dans leur prochain déménagement dans
une ancienne gendarmerie. Il souhaite bénéficier de locaux supplémentaires ‘et a produit des
fiches-programme à cette intention) mais aussi d’un renforcement des effectifs permettant de
reprendre l’activité d’HAD comme la psychiatrie de liaison au profit des personnes âgées.
COMMENTAIRES :
Ce service assure une bonne accessibilité du dispositif de soins tant dans son segment
hospitalier que dans le versant ambulatoire avec une file active légèrement inférieure à la
moyenne nationale. L’activité est conséquente, sans chronicisation, reflet d’une politique
active de secteur et de segmentation de l’hospitalisation pour mieux assurer sa fluidité. Tout
juste peut-on s’interroger sur des spécialisations, adolescents et petite enfance, qui
fonctionnent, sans répondre, semble-t-il à la définition d’une véritable politique
d’établissement.
3.2.3.3) le secteur 33 G07
Ce secteur dessert une population de 59 403 habitants en progression de plus de 5 %
sur cinq ans à laquelle s’ajoute une forte population étudiante bénéficiant des consultations du
secteur sur le Campus jusqu’à récemment. La file active s’établit à environ 800 patients.
Il dispose d’une unité d’admissions de 23 lits, dénommée Pitres et d’une autre de
déchronicisation Broca dont dix lits devraient, à terme se fondre dans l’USR. Le débat sur les
7 lits restants demeure ouvert. S’ajoutent, à cela, des équipements sectoriels : CMP, hôpital de
jour et un projet de CATTP.
3.2.3.3.1) L’hospitalisation
3.2.3.3.1.1) L’unité d’admission Pitres
D’une capacité de 23 lits, cette unité est appelée à rejoindre, en Mars 2003, le second
étage de Lescure qui constituera le pôle d’admission des secteurs 3 et 7 du département avec
une unité ouverte, au premier étage, et une unité fermée, au second.
42

L’hospitalisation se distribue sur le rez-de-chaussée et un étage, dans un ensemble
fermé puisqu’il s’adresse à une population de patients sous contrainte ou d’hospitalisation
libre avec contrat de non-sortie.
On trouve au rez-de-chaussée : les bureaux médicaux, un salon-fumeur, un autre non
fumeur, une salle à manger, un office et six chambres repeintes avec du mobilier neuf qui ne
disposent pas de sanitaires individuels. L’ensemble est vétuste et l’absence d’ascenseur oblige
à confiner l’ensemble des patients dépendants au rez-de-chaussée.. Une petite cour permet
aux patients de sortir.
Au premier étage se trouvent, dans deux ailes, les autres chambres, elles aussi à un
lit. Si les mobiliers sont neufs, l’ensemble reste en-dessous des normes de confort comme en
témoignent les sanitaires collectifs ou le revêtement de sol. Un lit ajouté par la Direction ne
dispose pas de mobilier nécessaire à l’accueil du malade : absence de table de chevet et de
chaise.
Le Dr Daillot, responsable de cette unité d’admissions, en désaccord avec le
regroupement sur Lescure la quittera prochainement au profit du Dr Henri, venu du secteur 30
G06, qui pourra exercer ses compétences relatives à la prise en charge de patients bipolaires
(40% des admissions).
Un cadre de santé, 14 infirmiers, 4 aide-soignants et 3 ASH accueillent 360
admissions par an, avec une DMS de 18.52 , une médiane de 10.7 et un taux d’occupation de
82%. La mise en place des 35 heures a conduit à arrêter la psychiatrie de liaison au profit des
maisons de retraite et à limiter les entretiens infirmiers . Pour le cadre infirmier, elle s’oppose
à une certaine continuité des soins
Le projet de service, pensé et réfléchi, s’adresse à tous les patients sous contrainte du
pôle Talence-Mérignac. La prise en charge est classique, chimiothérapique et
psychothérapiques auxquels s’ajoutent deux ateliers : gymnastique et atelier vidéo.
3.2.3.3.1.2) L’unité de déchronicisation et de réadaptation Broca
Cette unité vétuste a été repeinte il y a deux ans mais n’est pas restructurée. Elle
comprend 17 lits auxquels ont été rajoutés 3 lits supplémentaires afin de compenser le
manque de places. Elle devra prochainement déménager à Pitres compte tenu du transfert de
Pitres à Lescure.
On entre dans l’unité par un hall qui fait office de salle d’attente et qui donne sur une
salle à manger et un salon fumeur vastes mais tristes. Les chambres, (3 chambres à 3 lits, deux
chambres à deux lits et le reste à un lit), disposent de mobiliers modernes dans un
environnement daté et marqué par l’absence de sanitaires individuels.
On trouve, à l’étage, un autre salon avec une télévision, une chaîne et un baby-foot.
L’unité dispose d’une petite cour fermée.
Cette unité de réhabilitation psycho-sociale s’adresse à des patients psychotiques
avec des antécédents de chronicité et à faible capacité d’autonomie initiale.
43

L’équipe composée d’un cadre de santé, de 12 infirmiers, 3 aide-soignants et 4 ASH
bénéficie de la présence du Dr Niort, psychiatre d’origine américaine formé aux techniques de
réadaptation et de resocialisation du handicap psychique.
Préconisant des objectifs à court terme, le Dr Niort a élaboré des projets de sortie vers des
structures sociales, médico-sociales, familles d’accueil ou, bien encore, des appartements.
Les statistiques d’admission et la DMS sont polluées par les « hébergements » que
l’équipe est contrainte d’accueillir. La population est constituée de patients difficiles à
stabiliser et chronicisés par une hospitalisation iatrogène dont la DMS varie de 7 à 15 ans.
Chaque projet individualisé est porté par deux infirmiers référents qui accomplissent
un travail d’accompagnement, de visite à l’extérieur avec le patient. L’équipe utilise les
échelles de dépendance (ADL) afin d’orienter au mieux les patients dans leur projet.
Trois patients autistes (deux mineurs dont l’un avec des troubles psychopathiques, le
majeur vit complètement nu) vivent aussi dans cette unité, n’ayant pu bénéficier dans l’unité
pré-Mas animée par le Dr Carasset.
7 patients n’ont pu quitter le service au profit d’un séjour en familles d’accueil faute
de prise en charge par le Conseil Général de la Gironde. Il en va de même pour deux
personnes qui pourraient bénéficier de l’USR. Le retour à domicile d’un patient hospitalisé
depuis quarante ans avec étayage d’un hôpital de jour et de visites à domicile, représente un
élément d’optimisme pour l’équipe.
3.2.3.3.2) Les alternatives à l’hospitalisation
3.2.3.3.2.1) Le CMP
Ouvert depuis 3 ans, il est installé dans une remarquable maison d’architecte,
propriété de la mairie de Talence et dont le centre hospitalier Charles Perrens est locataire. Il
bénéficie d’une situation en centre ville avec des équipements proches : maison de la culture
et proximité e la faculté.
La maison est organisée par demi-niveaux avec de grandes ouvertures sur les jardins
qui donnent sur l’avant et l’arrière de la maison. Au niveau le plus bas se trouvent un bureau
de cadre et une grande salle de réunion, une cuisine, une petite salle d’attente fumeurs, un
bureau infirmier et la pharmacie. Quelques marches plus haut se trouvent une autre salle
d’attente non fumeurs, une salle d’animation et quelques marches en dessous se situe un
bureau. Le premier étage accueille deux bureaux médicaux et un bureau d’assistante sociale
(les deux assistantes sociales travaillent ensemble) auquel s’ajoute dans une sorte de
mezzanine, un troisième bureau médical.
Ouvert de 9 h à 19 h, 3 fois par semaine et de 9 h à 17 h, les deux autres jours, ce
CMP bénéficie d’une présence médicale continue et le cadre infirmier à mi-temps, les six
infirmiers, la secrétaire et l’assistante sociale à mi-temps assurent un accueil permanent.
L’accessibilité est excellente avec la possibilité d’un entretien infirmier dans les 24
heures et d’un rendez-vous médical dans la semaine alors qu’il se situe à 45 jours chez les 7 à
8 psychiatres privés du secteur.
44

L’activité est importante : environ 1000 patients annuels dont 581 vus pour la
première fois et 400 vus une seule fois, générant 5500 actes. 60 % de la file active n’a jamais
connu d’hospitalisation. Outre les réunions, hebdomadaire avec un médecin et mensuelle avec
les autres, une liaison avec les unités intra est assurée deux fois par semaine sous forme de
staff.
3.2.3.3.2.2) L’hôpital de jour du Seuil
Installé dans une maison particulière à étage dont l’établissement est propriétaire
depuis 1983, il se compose au rez-de-chaussée d’un vestibule-salle d’attente, d’une grande
salle de séjour et d’un salon fumeur où se déroulent des activités thérapeutiques, d’un bureau
infirmier, un bureau de cadre de santé et un vestiaire. A l’étage, on trouve une salle à manger
avec cheminée, un salon avec table de ping-pong et baby–foot qui donne sur un terrasse d’où
l’on aperçoit le jardin, une pharmacie, une salle de repos. Les activités sont planifiées sur un
tableau mural.
Dans une petite bâtisse attenante ont été aménagés divers ateliers thérapeutiques plus
ou moins polyvalents : cuisine, ateliers d’expression, atelier découverte etc…
Le Dr Bergey (par ailleurs, médecin DIM) qui est le médecin–référent de cette unité,
assure une consultation hebdomadaire. Une équipe, composée de 0.5 cadre, 5 ETP infirmiers
et un agent hôtelier, accueille une file active d’une vingtaine de patients pour 14 places,
essentiellement des patients schizophrènes avec un maximum quotidien de 17 à 18 personnes
et des DMS très dispersées de quelques mois à quelques années. L’hôpital de jour ne compte,
pour autant, qu’un seul patient accueilli au long cours.
Cet hôpital de jour se situe dans la dynamique active du secteur et tente de créer les
conditions d’une resocialisation avec de nombreux ateliers : cuisine, activités physiques et
sportives, création culturelle, théâtre, images. De nombreux liens sont tissés avec les
associations extérieures pour promouvoir l’inscription des patients dans la cité. Des séjours
thérapeutiques sont organisés. Le même travail s’effectue au profit de l’insertion
professionnelle : travail avec les familles et les tuteurs, élaboration de bilans de compétence,
relations avec l’APP, le PIO voire l’AFPA. Toutefois, l’équipe constate, quelquefois, une
difficulté à passer le relais avec les structures sociales.
Le relais entre l’hospitalisation complète et celle de jour pose parfois des difficultés
compte tenu de la faible DMS de l’hospitalisation traditionnelle sans pour autant conduire à
des phénomènes de porte tournante.
Commentaires :
En dépit d’une file active moyenne (conforme à la population desservie), ce service
assure une activité conséquente, comme en témoigne le nombre d’admissions accueillies et le
chiffre important des hors-secteurs. La mission de secteurs est assurée dans ses divers
segments d’activité. Elle résulte d’un choix (ex : le nombre d’assistantes sociales)
thérapeutique clair et assumé. La mise en place de l’unité de réhabilitation psycho-sociale
réalise un remarquable travail, facilitant la fluidité de l’ensemble du dispositif.
45

L’UNITE DE SOINS RELAIS (USR)
Elle constitue avec l’unité de soins fermée, une unité commune à l’ensemble du
département. Créée à partir d’unités de déchronicisation : fermeture de l’unité Calmeil (22
lits) du 33 G 03 et prochaine de Broca (17 lits) du 33 G07, elle atteindra à terme une trentaine
de places soit une diminution de 8 lits par rapport à la capacité initiale.
Cette unité est née du constat de la nécessaire évolution du dispositif de soins pour
garantir au patient des soins différenciés et individualisés qui passent par la mise en place
d’un dispositif gradué. L’hospitalo-centrisme qui confondait lieu de vie et de soins apparaît
désormais révolu. Le développement des alternatives (hôpitaux de jour, CATTP, CMP) a
constitué une première révolution, la segmentation des unités d’hospitalisation garantissant
des projets personnalisés et adaptés, constitue une seconde étape indispensable.
Or, une population, relativement peu nombreuse mais avec une forte durée de séjour,
mobilise une partie importante de lits actifs. Dépendants d’une psychose au long cours, ils
n’ont pu bénéficier du dispositif alternatif à temps et constituent une population iatrogénisée
par le dispositif hospitalier. Une autre catégorie de patients séjournant dans les unités
d’admission, doit prolonger les séjours à la fois du fait de leur pathologie et de facteurs
sociaux. Enfin, une dernière fraction de la patientèle peut bénéficier de séjours transitoires
lorsque le retour à domicile s’avère difficile.
L’USR est installée en plein centre ville de Bordeaux dans les locaux de l’ancien
hôpital de jour du centre anti-cancéreux de la fondation Bergognier. On pénètre par un hall
lumineux composé d’une salle d’attente des familles, de nombreux petits salons et d’une
bibliothèque séparés par des claustras qui aboutissent à une belle salle à manger. Les
matériaux briques et bois, la décoration donnent à cet espace un aspect chaleureux, plus
proche de l’hôtel que d’une unité d’hospitalisation. La salle à manger donne sur un grand
jardin arboré qui jouxte le parking.
La salle à manger ne sert, en principe, que pour le soir dans le cadre d’un régime
d’hospitalisation de nuit qui permet aux patients de ne pas payer le forfait journalier, de
garder le bénéfice de l’AAH et donc de concourir à l’objectif recherché : la resocialisation.
Toutefois, une petite cuisine, indépendante de l’office de remise en température, leur permet
de confectionner leur repas.
A l’étage, quinze chambres individuelles accueillent les patients pour la nuit.
Refaites, elles disposent toutes d’un sanitaire individuel. On y trouve aussi une lingerie et un
bureau infirmier. Le second étage est identique. Au sous-sol se situent la pharmacie, la salle
de soins et un lieu de réunion.
Chaque résident dispose d’un badge qui lui permet d’accéder aux différents
dispositifs, d’entrer et de sortir librement de la structure.
Ouverte depuis le 24 Juin, cette unité dispose d’une équipe composée d’un cadre de
14.80 infirmiers, de 4 aide-soignantes et de 4 agents hôteliers accueillant 22 patients
provenant pour l’essentiel de l’unité Calmeil désormais fermée que l’on peut diviser en deux
groupes :
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- des patients au lourd passé institutionnel, présentant une psychose chronique avec
déficits cognitifs majeurs mais susceptibles d’évoluer, l’équipe considérant avec
juste raison que la chronicisation n’est pas inéluctable et dépend de la prise en
charge proposée,
- des patients à durée de séjour plus limitée qui ont gardé des potentialités mais
dont les différents facteurs d’exclusion sociale, liés ou non à la pathologie, ne
permettent pas une réinsertion sociale.
L’objectif consiste, par une prise en charge ambulatoire, à reprendre les acquis
sociaux en utilisant les divers outils biologiques, psychothérapiques, d’expression et
d’activités occupationnelles. La journée est décomposée en séquences permettant de retrouver
les acquis sociaux de base tels la confection des repas, les soins corporels, la prise en charge
de la chambre , diverses activités éducatives et thérapeutiques, du temps libre l’après-midi et
le soir des groupes de paroles soignants-soignés.
L’équipe déplore les difficultés à travailler avec le secteur médico-social :
insuffisance de places d’accueil familial thérapeutique, absence de dérogation aux limites
d’âge en maison de retraite, peu d’entreprises d’insertion.
Commentaires :
La création de cette structure qui se situe entre unité de déchronicisation, foyer de
postcure et hôtel thérapeutique dans un dispositif gradué, se révèle opportune, facilitant la
réinsertion par la proximité de la vie sociale et améliorant la lisibilité de la fonction
d’hospitalisation. Il est regrettable que l’aval médico-social soit aussi peu structuré, faisant
courir un risque d’engorgement à cette structure intermédiaire.
COMMENTAIRE GENERAL SUR LE DEPARTEMENT :
La création de ce département permettant la délivrance de soins spécialisés et
personnalisés grâce à une segmentation d’activité, une mutualisation des lits et le
regroupement des alternatives ne constitue pas un manquement au secteur, comme le
prétendent « les gardiens du temple ». Bien au contraire, ces nouvelles règles permettent de
concrétiser l’accessibilité et la continuité des soins de la sectorisation comme en témoigne
l’absence de file d’attente pour les consultations et une meilleure fluidité des lits.
Soucieux de valoriser les compétences particulières et la compétence en général en
fonction des données scientifiques les plus récentes, ce département dynamique a développé
des spécificités :
- en médecine légale où un demi poste de coordonnateur régional pour le
traitement des délinquants sexuels a été créé,
- pour les soins aux patients bipolaires, avec l’entrée en fonction du Docteur Henri,
- pour le traitement des adolescents et la collaboration à une fédération regroupant
les services de psychiatrie infanto-juvénile,
- pour les patients sourds- muets (en collaboration avec les associations) avec la
mise en place d'une formation du personnel
- pour les troubles anxieux avec une consultation spécialisée.
47

Le département participe, par ailleurs, à la formation des médecins : tenue d'une
réunion de bibliographie (sous la direction du Professeur Bourgeois), tenue d'un séminaire
d'épistémologie avec la participation d'universitaires d'autres disciplines; préparation au
concours des hôpitaux.
Ce département, très critiqué initialement, suscite désormais bien des vocations
devenant, pour partie, le modèle organisationnel des autres secteurs de l’établissement.
3.2.4) LE SECTEUR 33 G05
Le secteur 33 G05 est né de la scission en 1981 du premier secteur de psychiatrie de
la Gironde, créé par le Professeur Blanc en 1972 (en partenariat avec l’association
Rénovation, les Croix Marines et la MGEN), ses deux élèves, le Professeur Tignol et le
Professeur Bourgeois, (puis le Professeur Verdoux) se partageant son héritage. C’est donc la
psychiatrie universitaire qui a créé la psychiatrie de secteur en Gironde, ou tout au moins en a
mené les premières expériences.
Ce secteur dessert la périphérie immédiate Nord-Ouest de Bordeaux : les cantons de
Blanquefort, St Médard en Jalles, les communes de Bruges et d’Eysine, (membres de la
communauté urbaine). La population déjà importante en 1990 (83 653 habitants) a connu une
forte progression (+14.9%) entre les deux recensements pour atteindre, en 2000, 96 105
habitants. Cette forte progression de la population d’un secteur, limitée autrefois à 61 500
habitants, constitue un handicap majeur pour le chef de service qui demande, avec insistance,
les moyens d’assumer ses missions sectorielles.
L’accroissement de la population ne représente pas la seule limite à une pratique
sectorielle, l’orientation clinique de ce service hospitalo-universitaire (un des deux de
psychiatrie générale) y contribue fortement. Son chef de service, le Professeur Tignol
considère que le secteur dont la fonction a été importante dans la décennie 70-80 à travers la
psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle, ne joue plus un rôle moteur, ni dans la
théorie, ni dans la pratique compte tenu du développement considérable des neurosciences et
d’autres pratiques de soins, apparues au début des années 90. La psychiatrie, discipline
reconnue et raisonnable, obéit, aujourd’hui, à des « guides lines » et utilise une pluralité de
moyens. Le service a conservé la transparence des prises de décision avec les notations, les
plannings, les réunions d’unité, le conseil de service qui permettent à l’institution de jouer son
rôle régulateur.
Ainsi, cette approche moniste de la psychiatrie ne s’oppose pas à des pratiques
plurielles de soins, adaptées en fonction des différentes pathologies.
Ce discours, relayé par les différents praticiens du service, voire par l’équipe,
considère nécessaire la spécialisation des soins et une segmentation nosographique de
l’activité préférable à l’approche généraliste du secteur 4 .
4 « la notion de secteur psychiatrique a toujours eu une double définition : à la fois aire géo-démographique
desservie par un dispositif de soins psychiatriques mais aussi modalités thérapeutiques spécifiques mises en
œuvre par ce dispositif ». (Peitjean et Legay in Annales Médico-psychologiques 160 (2002)). réunies par une
certaine conception psycho-dynamique de la maladie mentale de la maladie. Ce sont bien ces deux acceptions
que le service semble récuser.
48

3.2.4.1) L’hospitalisation
L’hospitalisation située dans une USN, ouverte en 1973, rénovée en 1984 et 1990,
regroupe les deux services universitaires de psychiatrie générale dont le PC, bureaux et
secrétariats, est situé dans un lieu commun, ouvert et rationnel.
Compte tenu des options du service, la déclinaison géographique des unités
fonctionnelles de 20 lits chacune, dans le bâtiment d’hospitalisation (Ouest, Sud 1 et Sud 2)
ne correspond qu’à l’orientation spatiale des bâtiments et non à une sous-sectorisation
géographique. L’unité Ouest, à vocation extra-sectorielle regroupe les patients anxiodépressifs
résistants, Sud 1 accueille les psychotiques (essentiellement schizophrènes) et Sud
2 est consacrée à la psycho-gériatrie.
3.2.4.1.1) L’unité extra-sectorielle Ouest : les patients anxio-déprimés.
Elle se compose d’un séjour, d’un salon pour les patients, d’une salle de réunion, de
plusieurs bureaux médicaux et infirmiers (témoignant de l’importance donnée aux entretiens
au cours des hospitalisations), d’un bureau pour la surveillante et d’un certain nombre de
locaux communs situés au centre du service. Les chambres se répartissent sur deux ailes en 6
chambres à un lit et 7 chambres à deux lits, desservis par un long couloir. L’absence de
sanitaires particuliers et l’inconfort des sanitaires communs témoignent des normes en vigueur
à la date de construction de ce bâtiment. Néanmoins, les chambres, avec lavabo, sont
correctes et disposent de mobilier moderne. L’architecture est fonctionnelle, les couloirs
larges, les locaux communs centrés, et la lumière bien diffusée dans l’espace. L’ensemble
convenable, date un peu.
Sous la responsabilité d’un chef de clinique, une équipe composée de 23 ETP dont
18.1 infirmiers accueille 132 patients pour une durée moyenne de séjour de 45.59 jours et une
médiane de 29.5 jours. La plupart des patients (Toc et dépressions résistantes) relève de la
psychiatrie tertiaire, c’est à dire d’une médecine d’appel sur le modèle universitaire MCO, et
sont adressés par divers services publics et privés du département et de la région, voire audelà
mais peu par le centre hospitalier Charles Perrens. Cependant, des patients du secteur
relevant de cette prise en charge spécifique sont hospitalisés dans cette unité. La Mission peut
témoigner de la gravité manifeste des cas accueillis, issus de milieux sociaux diversifiés,
faisant ainsi justice de l’accusation d’une psychiatrie légère et ségrégative.
Le service a également développé, une consultation de l’anxiété (adoptée par le
projet d’établissement en 1994 comme activité nouvelle mais non dotée de moyens
spécifiques) qui fonctionne grâce à la présence des chefs de clinique.
3.2.4.1.2) L’unité sud 1 : les patients psychotiques.
Du fait des travaux engagés dans le bâtiment, le service était hébergé le jour de la
visite de la mission dans un service qui accueillera, à terme, l’unité de déchronicisation du
département 33 G08 et 09 (Toulouse). Les locaux communs sont en bon état général, la salle à
manger ainsi que le salon assez confortables et les chambres correctes.
49

Sectorisée, cette unité fermée a vocation à recevoir tous les patients du secteur 33
G 05, en hospitalisation libre ou sous contrainte. Ce principe apparaît, toutefois, contredit par
une organisation nosographique des soins qui conduit à hospitaliser les malades du secteur
anxio-déprimés dans l’unité Ouest et les personnes âgées à Sud 2. En fait, Sud 1 accueille les
malades les plus lourdement handicapés et en particulier les schizophrènes. Sous la
responsabilité du Dr Cazenave PH, également responsable du dispositif ambulatoire, une
équipe de 20 ETP dont 15.5 infirmiers accueille 169 admissions annuelles pour une DMS de
35.19 jours et une médiane de 25.8 jours.
La présence de patients inadéquats de l’ordre d’un tiers (facteur commun à tous les
services de l’hôpital), ni la surpopulation du secteur ne peuvent justifier, à elles seules, cette
DMS prolongée. L’explication réside dans l’insuffisance d’équipements sectoriels (hôpitaux
de jour) limitant les sorties et bloquant des lits, contribuant ainsi à refuser des patients,
principal reproche fait à ce secteur par les autres services.
En effet, le CMP constitue la seule structure ambulatoire du secteur qui sous-traite,
pour des raisons historiques, la majeure partie de sa file active à deux hôpitaux de jour
associatifs et PSPH (fédération des Croix Marine et MGEN). Ces structures travaillant sur des
profils pré-définis, il en résulte d’importantes files d’attente. Le service travaille, également,
en liaison avec l’association Rénovation qui gère (en autres équipements) 4 foyers pour
patients jeunes avec un recrutement national.
L’équipe exprime le vœu de disposer d’un hôpital de jour sur la commune de St
Médard en Jalles, éloignée de Bordeaux. En attendant, le service dispose, de façon non
officielle, de 5 places d’hôpital de jour en intra qui pèsent sur les effectifs de l’hospitalisation.
On ne relève pas d’ateliers d’ergo et de socio-thérapie en intra et la création d’un
CATTP n’est pas envisagée. Seul, un animateur gère un atelier d’expression.
Enfin, ce service n’accueille pas les « tours extérieurs », c’est-à-dire les sans
domicile fixes.
3.2.4.1.3) L’unité sud 2 : la psycho-gériatrie
Elle aussi fermée et installée au premier étage du bâtiment dédié aux universitaires
de psychiatrie générale, elle ressemble à l’unité Ouest avec, toutefois, un aménagement des
locaux et de mobilier adaptés à sa clientèle particulière. On trouve, ainsi, une petite salle
d’attente, un bureau infirmier, une salle de séjour et un salon disposant de fauteuils
gérontologiques dans une architecture des années 70, rénovée il y a quatre ans mais non
restructurée. Les locaux communs sont centraux avec une pharmacie parfaitement équipée.
On compte 6 chambres à un lit et 7 à deux lits. Si les lits sont électriques, les
sanitaires ne sont pas individuels et l’environnement, très médical, demeure peu
gérontologique dans une construction en béton, sensible aux amplitudes thermiques
particulièrement dommageables pour ces patients fragiles. Les sanitaires communs sont bien
adaptés aux patients âgés : siège rabattable pour la douche, WC avec barre de relevage, salle
de bains médicalisée avec chariot douche.
Sous la responsabilité du Dr Chartres (PH), une équipe de 20 ETP dont 15.5
infirmiers accueille une file active de 149 patients avec une DMS de 43.04 jours, une médiane
de 29.6 jours et un taux d’occupation de 97%.
50

A vocation principalement sectorielle, la spécialisation de l’unité la conduit à accueillir des
patients du secteur et d’autres secteurs relevant de cette prise en charge.
Le discours sur l’intérêt d’une organisation nosographique et intersectorielle des
unités d’hospitalisation, la discontinuité des soins qui en résulte, le caractère daté du secteur
réservé aux psychotiques chroniques, (le secteur n’étant qu’un moyen et non une fin), le
progrès attendu des neuro-sciences est repris et amplifié par le responsable médical.
Cette unité devrait être prochainement délocalisée sur l’un des sites du CHU,
dénommé Xavier Arnozan dans le cadre de la création d’un département de gériatrie (court
séjour, soins de suite et de longue durée) auquel s’adjoindraient ces 20 lits de psychogériatrie.
Ce projet a été porté par le Professeur Tignol et le Dr Chartres pour le centre
hospitalier Charles Perrens, par les Prs Galley et Emeriau pour le CHU, depuis 1989 ainsi que
les deux directeurs du centre Hospitalier mais non par la CME de Charles Perrens.
Ce département comprendra un hôpital de jour multi-disciplinaire qui sera ouvert aux
patients de cette unité. L’équipe n’envisage pas l’ouverture d’équipements alternatifs
spécifiques. Le projet de transfert à Xavier Arnozan vise à l'intégration d'une structure de
psychiatrie spécialisée au sein de l'Institut de gériatrie, pôle de soins tertiaires, d'enseignement
et de recherche gériatriques du CHU de Bordeaux. Son but le plus pertinent, en termes de
santé publique, consiste dans la formation des acteurs de santé, et en particulier des médecins
généralistes, à la psychiatrie de la personne âgée, en particulier par le biais des stages et de
l'enseignement de la Capacité de gériatrie.
3.2.4.2) L’ECT
Une unité fonctionnelle du service est dédiée à l’électro-consulvothérapie. Les
locaux fonctionnels et modernes comprennent une petite salle d’attente, la salle de traitement
et une salle de réveil de cinq boxes avec monitoring.
Placée sous la responsabilité du Professeur Auriacombe, une équipe de 2.5
infirmiers, 0.5 aide-soignante composée à partir des effectifs des différentes unités du service,
assurent plus de 1000 séances par an au profit d’une soixantaine de malades dont les deux
tiers en curatif et un tiers en entretien.
Le changement de dénomination sur le modèle nord-américain, de ce qu’on appelait
naguère la sismothérapie et jadis les électrochocs n’est pas anodin et correspond à une
novation des soins comme en témoignent les protocoles écrits, les équipements et les moyens
affectés à cette thérapeutique demeurant indispensable.Le service s’est impliqué dans la
formation (DU de Bordeaux 2) des médecins et soignants de nombreux centres français et a
publié des travaux de recherche originaux.
Le Personnel
Les équipes se plaignent d’un sous-effectif chronique, datant de la scission du service
en 1973 et entretenu depuis, tant par « un défaut de gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences de la Direction que par l’hostilité conjuguée des autres services ». Les
soignants, fiers de leur appartenance à leur service, lieu de recherche et d’innovations, vivent
mal l’accusation de faire une psychiatrie légère, réductrice et biologique et le reproche
constant de refuser des patients.
51

Sans se situer dans le contexte de la psychothérapie institutionnelle mais compte tenu de son
rôle pionnier dans ce domaine, les soignants insistent sur leur participation active à
l’organisation des soins dans le cadre du conseil de service qui fixe les règles de
fonctionnement, et aux soins à travers les psychothérapies individuelles et la pratique de
secteur (VAD, entretiens de transition, réseau, notion de référent infirmier).
3.2.4.3) Les alternatives à l’hospitalisation : le CMP
Situé autrefois dans une consultation médico-sociale, ce CMP est, depuis 1996,
installé dans une belle maison individuelle à étage dont l’hôpital est locataire dans la
commune d’Eysine. Elle se compose au rez-de-chaussée d’un grand hall, une petite salle
d’attente, un bureau et un secrétariat-accueil. On trouve au premier étage un bureau de
consultations, le bureau du cadre infirmier, une grande salle de réunion, deux autres bureaux
et une petite cuisine.
Sous la responsabilité du Dr Cazenave qui ne peut y consacrer que deux journées par
semaine, une équipe de 6 ETP infirmiers, appelés à un exercice autonome et responsable,
0.80% de secrétaire et une d’assistante sociale, une demi-journée par semaine, accueille une
file active de 130 à 150 patients annuels soit environ 80 patients hebdomadaires. Deux
psychologues reçoivent les patients deux jours par semaine et le Dr Chartres, une demiejournée
par semaine. Le psychologue affirme recevoir une centaine de nouveaux patients par
an. Le travail de réseau ne paraît pas particulièrement encouragé. Le Dr Cazenave assure une
consultation par semaine et l’équipe une permanence infirmière dans les bâtiments
municipaux de St Médard en Jalles.
Dans ces conditions, l’offre libérale moyenne de 10 psychiatres qui pourrait, dans
certaines situations représenter une alternative à l’hospitalisation temps plein, n’empêche pas
l’important délai d’attente tant dans le secteur privé que dans le public d’environ 45 jours.
Point de départ des VAD, le CMP est aussi la base d’une psychiatrie de liaison faite
au cas par cas. L’équipe se plaint d’une certaine pérennisation de la file active d’un CMP
manifestement saturé par la présence de malades lourds faute d’équipement alternatif, type
hôpital de jour ainsi que d’une insuffisance de personnel médical et infirmier. Le CMP ne
constitue pas un lieu de formation pour les internes.
Deux appartements associatifs de trois et deux places permettent d’amorcer la
resocialisation de certains patients, notamment des malades bénéficiant d’une mesure légale
de protection des biens.
3.2.4.4) La psychiatrie de liaison
Confiée aux Professeurs Bourgeois et Tignol sous forme de 6 vacations chacun, la
psychiatrie de liaison semblait avoir pris un bon départ, notamment avec un travail avec la
« médecine de l’extrême », (greffes d’organes). L’organisation sectorielle aurait, selon le
Professeur Tignol compromis cette avancée avec un certain nombre de ratés sur les urgences
ou encore pour ce qui concerne les suicidants. Par ailleurs, toujours à la recherche de moyens
pour son activité MCO, le CHU prendrait prétexte de l’existence du centre hospitalier Charles
Perrens pour négliger cette activité alors que le besoin s’établirait à une cinquantaine de
consultations quotidiennes. Dans ces conditions, l’activité de liaison semble très amenuisée.
52

COMMENTAIRES :
Ce service n’a bénéficié ni des créations d’effectifs, ni des redéploiements de moyens
corrélatifs à la forte progression de sa démographie, éclairant par là-même sans toutes les
justifier, les difficultés qu’il rencontre. Cette situation qui n’est pas isolée, ne saurait pour
autant expliquer la mise à l’écart dont il est l'objet. A la fois, victime et auteur de cet
ostracisme, il témoigne de l’atmosphère particulière qui règne au sein de la communauté
médicale, voire plus généralement dans l’établissement.
L’opposition entre ce secteur et les autres réside, davantage, dans une opposition des
idées que dans la pratique, sauf pour l’extra-hospitalier.
Le classement en référence à la nosographie et à la symptomatologie des unités
d’hospitalisation dans une logique de spécialisation heurte frontalement le projet sectoriel
généraliste et non discriminant. Posées ainsi, les deux approches semblent irréductibles alors
que la réalité démontre plus modestement que ce service pratique, loin de son propre discours
et de celui de ses contradicteurs, une psychiatrie générale où la juxtaposition des conceptions,
voire leur dialogue dans la pratique quotidienne permettent une meilleure efficacité
thérapeutique.
Sur le plan des organisations de soins, la segmentation des pathologies et des patients
peut être envisagée pour pallier les effets promiscuitaires engendrés par la mixité des
pathologies. Toutefois, le discours intersectoriel d’une prise en charge spécifique de
populations et de pathologies particulières ne saurait remettre en cause l’aspect principiel du
secteur relatif à l’accessibilité et à la continuité des soins.
La carence de la pratique sectorielle du service constitue bien davantage l’élément
essentiel de la querelle. L’organisation nosographique de l’hospitalisation, serait d’autant plus
recevable par les autres services si elle s’accompagnait d’une pratique intensive du secteur
tant en intra pour permettre l’accueil des patients de son bassin de population qu’en extra pour
soulager la pression sur les lits.
Or, tel n’est pas le cas d’un secteur qui demeure confiné, dans ses équipements
comme dans ses moyens, à la portion congrue au profit d’une logique hospitalo-centrée avec
une vision sectorielle limitée à la gestion du psychotique chronique.
Par ailleurs, l’aspect sociologique de l’antagonisme propre à la psychiatrie entre
universitaires et non universitaires exacerbe la rivalité idéologique. Imposée et non négociée,
cette organisation particulière des soins (nosographique) dans un contexte fondamentalement
différent (géographique et territorial), contribue à gripper davantage un système déjà engorgé
faute d’un amont et d’un aval insuffisant. Le débat sur les lits devient une nouvelle pomme de
discorde, contribuant à entretenir et prolonger des conflits plus anciens.
La surcharge démographique sectorielle invoquée par le chef de service pour justifier
la congestion de ses lits et refuser, du fait de cette sur-occupation, les patients relevant de son
secteur ne convainct pas. Avec une capacité en lits identiques, d’autres services du CHCP,
soumis à une progression démographique encore plus forte, accueillent les patients relevant de
leur secteur, voire en hébergent d’autres.
53

Toutefois, la psychiatrie universitaire, activité particulière, doit pouvoir bénéficier
d’un financement ciblé. En effet, la conjugaison d’une activité universitaire et d’un
accroissement démographique réduit la marge d’autonomie du service. Plus qu’un nouveau
découpage, un regroupement des deux services hospitalo-universitaires sous forme de
département ou fédération, sous réserve d’un léger renforcement de leurs moyens ou d’une
diminution de leurs charges, constituerait l’opportunité de soulager ce secteur, de développer
l’ambulatoire et de mutualiser les capacités d’hospitalisation pour accroître la fluidité globale
du dispositif.
La lutte stérile où chaque protagoniste trouve un bénéfice secondaire à une situation
dont il dit souffrir mais dont il maintient les fondements, doit être dépassée et la psychiatrie
universitaire retrouver sa place, à côté et avec le secteur, dans le cadre d’un enrichissement
mutuel.
3.2.5) LE SECTEUR 33 G06
Le secteur 33 G06 constitue l’un des deux services hospitalo-universitaires de
psychiatrie générale, créés en 1981 au départ du Professeur Blanc.
Actuellement dirigé par le Professeur Verdoux, successeur du Professeur Bourgeois,
il dessert les communes du Bouscat et de Caudéran, regroupant une population de 63 000
habitants en augmentation de + 5.1 %. Plutôt favorisé socialement, la langueur économique de
ces vingt dernières années a, néanmoins, entraîné une certaine dégradation sociale sur le
Bouscat (augmentation du taux de RMIstes).
Disposant de 60 lits, deux unités de psychiatrie générale à laquelle s ‘ajoute une
troisième à vocation extra-sectorielle, le service fonctionne, depuis peu, à flux tendu, mettant
en péril l’engagement de reprendre le canton de Bruges pour soulager le secteur 33 G05 et la
baisse de capacité nécessaire pour alimenter le secteur. Cette augmentation de la demande de
soins s’accompagne d’une évolution qualitative : pathologies lourdes et patients violents
(hospitalisation d’office). La file active est importante avec 1307 patients dont 809 nouveaux
patients.
Selon la chef de service, l’offre de soins au niveau de l’établissement dans son
ensemble, n’a pas su répondre à la nouvelle demande exprimée. Le caractère hospitalo-centré
du dispositif s’oppose à une démarche préventive et réadaptatrice du secteur ; l’aspect
médico-centré fait obstacle à l’émergence de nouvelles responsabilités au profit de certaines
professions infirmières et psychologues, voire, à l’émergence de nouveaux métiers.
Le secteur vit, de façon particulière, un phénomène qui affecte le centre hospitalier
Charles Perrens dans son ensemble : l’ambulatoire reste minoritaire même si, récemment, un
hôpital de jour en intra a pu être externalisé. Pour le Professeur Verdoux, le problème de
l’hospitalisation doit être abordé au niveau de l’établissement et elle souhaite un renforcement
massif de l’ambulatoire au détriment de l’hospitalisation complète.
Dans ce contexte, elle est favorable à une plus grande coopération avec le secteur
G05 avec lequel un partage des activités a déjà été opéré (sismothérapie). Cela accroîtrait la
lisibilité de la discipline pour le CHU et permettrait peut-être la dévolution d’une enveloppe
spécifique, au moins pour les soins tertiaires En effet, si le caractère universitaire inhérent au
service diffuse au niveau de chaque activité, les capacités et projets liés à cette spécificité
(création d’un réseau de soins aux psychotiques débutants, UICA.) ne bénéficient pas de
financement particulier.
54

Un projet de département universitaire de psychiatrie adulte n’est toutefois pas
envisageable selon la chef de service tant que ne seront pas réglés les problèmes liés à la
surcharge d’activité sectorielle du secteur G05. En effet, la répartition des difficultés du
secteur G05 sur les deux services de psychiatrie universitaire adulte aurait pour seule
conséquence d’emboliser le fonctionnement de deux services au lieu d’un seul.
3.2.5.1)L’Hospitalisation
Elle se compose de 3 unités de 20 lits dont deux à vocation sectorielle avec toutefois
une légère spécialisation. L’unité universitaire est subdivisée en une partie mère-enfants et
une autre consacrée aux troubles bipolaires
3.2.5.1.1) L’unité Nord 2
Située dans les mêmes locaux que le service 33 G05 dont elle partage le PC, elle
présente une configuration identique et les mêmes contraintes dans un environnement plus
dégradé : des travaux d’entretien moins récents laissent davantage apparaître le caractère daté
de ces locaux construits en 1980, notamment au niveau des sols.
Le bâtiment construit en béton apparaît très sensible aux amplitudes thermiques.
L’unité se compose d’un salon et d’une salle à manger peu avenante qui donne sur
des locaux communs centraux. En revanche, les 6 chambres à un lit et les 7 à deux lits
disposent toutes de mobiliers modernes sans sanitaires individuels. Situé en étage, cette unité
ne dispose pas de jardin. Aussi, utilise-t-elle la cour qui dessert l’unité Est située au rez de
chaussée. La chambre d’isolement qui n’est pas aux normes, est utilisée en permanence.
Les bureaux, en revanche, ont fait l’objet d’une réfection récente.
Sous la responsabilité d’un médecin référent, un cadre de santé, 15.5 ETP infirmiers
et 4 aide-soignants accueillent, de façon préférentielle 244 admissions, préférentiellement les
patients schizophrènes, notamment les troubles débutants, les troubles bi-polaires résistants et
quelques patients agités ou à risque de fugue. Ces orientations thérapeutiques conduisent à
une certaine spécialité de fait à laquelle se conformerait volontiers le SAAU.
La DMS s’établit à 23.4 jours du fait de quelques patients inadéquats, avec une
médiane de 18.2 .
Conformément aux orientations du service, l’accent est mis sur le soin précoce avec
une attention particulière à la phase de diagnostic: bilan, entretiens semi-structurés, utilisation
d’outils standardisés. Le traitement recourt aux diverses possibilités d’intervention
pharmacologique et de techniques psychothérapiques et psycho-sociales.
Le service privilégie la thérapie de soutien et psycho-éducationnelle afin de
développer les capacités d’auto-assistance du patient. Les soignants développent des thérapies
cognitivo-comportementales en intra et des techniques de réadaptation psycho-sociale dans
l’extra–hospitalier. Les infirmiers assistent systématiquement aux entretiens médicaux et
l’entretien infirmier est privilégié par le chef de service.
Deux autres axes de travail sont également développés :
55

- la prise en charge des premiers épisodes psychotiques, élément épidémiologique
fondamental, les 5 premières années d’évolution constituant une période critique
pour le pronostic clinique et social à plus long terme ;
- un travail d’information et d’éducation concernant les conséquence des toxiques
pour ces patients à haut risque vis à vis de la consommation de substances psychoactives.
3.2.5.1.2) L’unité Est
De configuration identique, cette unité a bénéficié récemment de travaux d’entretien
qui rend l’environnement plus agréable, toujours dans les normes des années 1980.
L’unité de 20 lits dont une chambre d’isolement, se compose de six chambres à 1 lit,
quatre à 2 lits et deux à 3 lits avec sanitaire individuel, sans wc, et une petite armoire.
L’ensemble est correct sans plus. On note deux sanitaires collectifs dotés d’équipements
désormais un peu désuets. Les locaux communs centraux donnent sur une salle à manger et
des salons. Une cour permet aux patients de sortir à l’extérieur.
Une équipe composée d’un cadre de santé, de 11 infirmiers, de 5 aide-soignants et de
5 ASH accueillent 227 patients annuels avec une moyenne de séjour plus élevée de 28.5 jours
(du fait de l’âge plus élevé des patients auxquels s’ajoutent quelques inadéquats) puisque la
médiane se situe à 18 jours
L’orientation de psychiatrie générale dans la logique sectorielle se conjugue avec une
certaine spécialité des soins : troubles schizophréniques, de l’humeur et plus particulièrement
la psychogériatrie ainsi que les troubles graves de la personnalité.
La démarche diagnostique et de traitement est semblable à celui de l’unité Nord :
usage d’outils standardisés, échelles de cotation d’intensité des symptômes, intervention
précoce, recours à diverses intervention thérapeutiques : chimiothérapie, techniques
psychothérapiques et psychosociales.
L’outil psychothérapique est, là encore, de soutien et psycho-éducationnel sans
discrimination entre les différents professionnels du soin. Toutefois, la thérapie
institutionnelle est utilisée pour les psychotiques très désorganisés et pour les troubles graves
de la personnalité. Une fois de plus, le secteur est sollicité pour travailler la resocialisation
3.2.5.1.3) L’UICA
Cette unité abritée, pour quelques temps encore, au premier étage du pavillon
Lescure est composée de deux sous unités : une unité de psychiatrie périnatale mère-enfant
avec un point d’entrée au niveau des mères et l’unité bipolaire.
3.2.5.1.3.1) L’unité mère-enfants
Elle se compose de deux éléments : un réseau de psychiatrie périnatale financé
depuis deux ans et une unité d’hospitalisation mère enfant qui sera prochainement hébergée
dans les locaux connexes à l’unité Nord.
56

Cette unité s’inscrit logiquement dans la démarche préventive du service : les
données épidémiologiques montrent que dans les années suivant une naissance, une femme
présente un risque global de décompensation psychotique multiplié par 5 avec corrélativement
un risque accru d’hospitalisation en milieu psychiatrique. Les dépressions post-natales
touchent environ 15% des femmes.
Le réseau péri-natalité
Le développement d’évaluation systématisée pendant la grossesse et les suites de
couche s’avère fondamental et la notion de réseau prend ici tout son sens puisque les
procédures de suivi concernent des intervenants multiples : médecins généralistes,
gynécologues, services de maternité, équipes d’obstétrique et de pédiatrie néo-natale, services
de PMI, services sociaux et psychiatriques de l’enfant , équipe éducative.
« Dans ces prises en charge qui impliquent une mère, un enfant, le père de l’enfant
et par là-même toute une famille, la continuité des soins est primordiale ».(Projet de
développement d’un réseau périnatale (Dr Sutter, Mr Paulais).
Après 10 ans de travail notamment avec la maternité du CHR (5 000 accouchements
annuels, à proximité immédiate) le réseau a été formalisé en Septembre 2000 5 et est
actuellement situé au rez-de-chaussée de l’UICA. Sous la responsabilité d’un praticien
hospitalier, il bénéficie d’un personnel spécifique avec 0.5 cadre infirmier, 1 psychologue, 2
ETP infirmiers , 3 auxiliaires de puériculture et 50 % de secrétaire.
Cette unité développe des consultations spécialisées ambulatoires, soit dans les
services de maternité), soit au centre hospitalier Charles Perrens ou encore des consultations
de psychiatrie de liaison au lit des patientes et sous forme d’accompagnement des mères en
néonatologie. La liaison en néo-natologie est assurée par le service I 3301. Une réunion
hebdomadaire réunissant une vingtaine de personnes se tient à la maternité. Le praticien
hospitalier participe, également au staff de diagnostic anténatal. Les lits s’avèrent
complémentaires pour des prises en charge plus lourdes ou lorsqu’un travail de séparation
devient nécessaire.
Le recrutement est régional pour moitié et pour l’autre part, émane de la CUB.
Une collaboration pluridisciplinaire s’effectue avec les secteurs de psychiatrie
adultes : avis thérapeutiques ponctuels et prise en charge de femme déjà connue par le
secteur ; de psychiatrie infanto-juvénile : prévention des troubles psycho-affectifs chez le
nouveau–né et traitement des distorsions précoces mère –enfant ; le CHU (cf supra) ; et
l’ensemble des autres intervenants : PMI, services sociaux et judiciaires, médecins extrahospitalier.
Cette activité de réseau se complète de nombreuses interventions de formation au
niveau de la région, de travaux de recherche (un PHRC est en cours) dans un cadre national et
européen.
5 Travail de recherche, MATQUID, dans le cadre d’un PHRC.
57

L’unité d’hospitalisation Mère-enfants
La population reçue est composée de mères présentant une pathologie mentale à
déclenchement gravido-puerpéral accompagnée de leur enfant, âgé au maximum d’un an. Les
indications typiques concernent les psychoses puerpérales mais aussi des décompensations
graves d’un trouble non psychotique ou autres symptômes dont l’évolution pourrait être
influencée négativement par la grossesse.
En revanche, ne sont pas, a priori, admises dans cette unité les troubles majeurs du
comportement incompatibles avec cette structure ouverte, les mères en période active de
toxicomanie et d’alcoolisme ou encore les troubles psychotiques chroniques qui rendent
difficiles pour la mère l’appréhension du minimum de réalité nécessaire aux soins d’un
nourrisson.
Les objectifs poursuivis sont l’évaluation de l’investissement et des compétences
maternelles ainsi que l’aide au développement d’un lien mère-enfant. Un but alternatif peut
être la préparation dans de bonnes conditions et avec la participation de la mère au nécessaire
placement de l’enfant.
Ce soin du lien mère-enfant est envisagé d’abord dans le cadre institutionnel de la
dyade, qui joue un rôle contenant et doit fournir un étayage à la fonction maternelle. Il s’agit
de permettre à ces mères de s’occuper de leur enfant, tout en autorisant à se décharger de cette
responsabilité dans les moments ou leur pathologie les entrave trop.
Le deuxième type de traitement a trait à des psychothérapies duelles sous forme
d’entretiens ou de psychothérapies mère-bébé.
Le travail avec le père et plus largement la famille, fait partie de la prise en charge
globale à même de faciliter le développement de l’enfant en tenant compte de l’état de la
mère. Le praticien hospitalier et la psychologue, formées à la psychiatrie infanto-juvénile,
évaluent régulièrement le développement des bébés, à travers notamment la passation
d’échelles.
Sous la responsabilité du Dr Sutter, les admissions sont faites dans six lits mère et six
lits bébé en service libre.
Le postulat de base de l’unité est que, si la mère est malade, le bébé, lui, ne l’est pas.
Il est d’ailleurs considéré comme accompagnateur et son admission ne génère pas de prix de
journée.
Cette unité a rapidement trouvé des indications prouvant qu’elle répondait à un
besoin réel. Mais ses conditions d’installation sont très inconfortables et le déménagement
prochain dans des locaux spécifiques apparaît de bonne augure.
3.2.5.1.3.2) L’unité consacrée aux troubles bi-polaires
Sous la responsabilité du Dr Henri, cette unité extra-sectorielle prend en charge les
troubles bipolaires résistants qui concernent dans une hypothèse basse 1% de la population
avec un spectre épidémiologique beaucoup plus large pouvant attendre 5%.
58

Cette unité de soins qui ne reçoit pas les urgences, assure deux fonctions principales :
l’avis spécialisé en consultations et l’équilibre du traitement lors d’une hospitalisation.
Le souci de développement de la prévention est conforme à l’orientation du service.
Des réunions d’information des patients et de leurs familles afin d’améliorer la compliance
s’effectue à raison de 20 heures par mois pour un groupe de 20 patients. Un groupe travaille
également en liaison avec l’UNAFAM une fois par mois et l’unité constitue avec l’hôpital
Sainte-Anne un des centres de référence d’un réseau national. A ce titre, des actions sont
développées en direction des médecins libéraux (formation médicale continue).
L’équipe développe des thérapies cognitivo-comportementales mises en oeuvre par
les infirmiers.
Les vicissitudes qui président aux nominations hospitalo-universitaires, jointes à
d’autres priorités de soins, semblent hypothéquer le maintien de cette unité d’hospitalisation.
3.2.5.2) les alternatives à l’hospitalisation : Le CMP et l’hôpital de jour
Entretemps
Externalisés depuis le 4 Mars 2002, le CMP et l’hôpital de jour se situent dans une
jolie maison neuve à étage achetée par l’Hôpital. La décoration est remarquable.
Au rez-de-chaussée, se situent une cuisine équipée, une grande salle à manger et
salon avec terrasse qui donne sur un jardin avec piscine dont les malades ne peuvent
actuellement profiter du fait de l’absence de maître-nageur. On trouve, également, un
secrétariat, un bureau infirmier, une salle de soins installés dans un ancien jaccuzzi.
Les ateliers sont installés dans le garage avec un atelier bois, un labo photo, deux
salles d’activités polyvalentes avec sortie directe sur le jardin et la piscine eux mêmes
aménagés pour des activités de plein air. A l’étage, se situe le CMP avec des bureaux
médicaux bien équipés ainsi qu’une salle de réunion dans des pièces mansardées
Le projet médical d’externalisation de ces structures résume bien la philosophie du
service :
- intervenir, grâce à un travail en réseau, au plus tôt dans la communauté pour prévenir
l’hospitalisation,
- travailler la resocialisation et la réinsertion avec des outils adaptés : la disparition de
la symptomatologie ne signifiant pas la guérison, la présence de l’équipe pour aider
et soutenir la reconstruction du patient dans une conjoncture politico-économique
s’avèrant indispensable.
Une équipe indifférenciée qui bénéficie d’un PH contractuel à hauteur de 80 %,
d’une psychologue deux jours par semaine et de 7 ETP infirmiers, accueille une file active de
22 patients pour 15 places autorisées en hôpital de jour et de 82 au CMP. Les internes vont au
CMP une semaine pendant leur stage de six mois.
En hôpital de jour, l’accent est mis sur la réhabilitation psycho-sociale et la
resocialisation avec divers ateliers orientés vers l’extérieur (cuisine, photo, vidéo, romanécriture,
esthétique, sorties en ville). Quelques personnes viennent en hôpital de jour sans
avoir été hospitalisés auparavant.
59

Le CMP qui débute son activité; reste pour partie en concurrence avec l’hôpital dans
son activité de consultations. Le délai de prise en charge médical est d’une quinzaine de jours.
Un réseau avec les différents partenaires non hospitaliers est en cours d’élaboration : CMS du
Bouscat et de Caudéran. Des contacts sont pris avec les structures extra hospitalières : Envol
33, Espoir 33, Association ASAIS, CRPS…..
Le point de vue des soignants :
Même s’ils regrettent un travail en flux tendu, les soignants se réjouissent de
travailler dans ce service : outre l’ambiance générale, ils apprécient la formation permanente
avec les médecins du service, la grande responsabilité qui leur est confiée et l’écoute apportée
au sein des réunions hebdomadaires et des conseils de service.
3.2.5.3) Les projets
Le service souhaite développer le dépistage et l’intervention précoce dans les
psychoses de l’adulte jeune, projet qui pourrait se substituer à l’unité de soins des troubles
bipolaires.
Justifié par le fort impact de cette problématique tant sur la plan de la santé publique
que par son coût social, le projet se présente sous forme d’une mise à disposition
intersectorielle de compétences spécifiques au profit des autres secteurs avec une priorité
donnée à la prise en charge ambulatoire, ce réseau disposant néanmoins d’une dizaine de
places d’hospitalisation.
Des moyens complémentaires, à hauteur d’un PH, de deux psychologues, de 5 ETP
infirmières, une assistante sociale et une secrétaire sont sollicités.
COMMENTAIRES:
Le discours du service dans une approche épidémiologique de prévention des
troubles de santé mentale et de resocialisation afin de lutter contre la chronicité apparaît en
phase en phase avec les principes d’une santé communautaire en dépit de références
théoriques différentes des pères fondateurs du secteur.
Sans doute, la nomination récente du chef de service ne lui a-t-elle pas permis de
concrétiser ses options en faveur d’un engagement massif de l’ambulatoire. Cette
problématique ne concerne pas que le service mais interroge l’établissement dans son
ensemble.
La psychiatrie générale développée dans ce service s’accommode d’une certaine
spécialité de fait qui ne pose pas de problème à l’institution. L’engagement sectoriel de
l’équipe et une certaine diplomatie dans l’application des principes en constituent sans doute
les facteurs explicatifs
La chef de service émet une hypothèse de travail selon laquelle le bassin de
population desservi par le centre hospitalier Charles Perrens constituerait un secteur unique
avec corrélativement une segmentation et une spécialisation de l’hospitalisation complète. On
peut s’interroger pour savoir si ce mouvement demeurerait compatible avec le maintien d’une
psychiatrie générale et sur l’existence de candidats pour ce type d’exercice.
60

3.2.6) LE SECTEUR 33G08
Secteur urbain, desservant une partie de la population du centre de Bordeaux (en
fédération avec le secteur 33 G09 avec lequel il formera demain un département), le secteur
33 G08 compte 73 224 habitants, soit -1.9 % par rapport à 1990. Sa population, dans
l’ensemble socialement défavorisée, connaît un taux de chômage important et plusieurs
grands ensembles sont implantés sur le secteur (Les Aubiers, Le Grand Parc).
Des logements à loyer faible attirent au centre de Bordeaux, une population
marginale et des patients ayant un lourd passé psychiatrique. Toutefois, la saturation du parc
locatif et la politique d’urbanisme actuelle constituent des éléments plus favorables, à terme.
La file active de 988 patients, ne couvrirait pas l’ensemble des besoins compte tenu
d’une morbidité plus importante en centre ville. Une étude révèle que cette morbidité
atteindrait, quantitativement, le double de celle constatée dans les autres secteurs et
connaîtrait, qualitativement, une plus grande proportion de psychotiques, notamment de
jeunes faisant un premier épisode décompensatoire. Le taux d’admission est quatre fois plus
important que celui recensé par les autres secteurs.
Toutefois, cette étude n’a tenu compte ni des patients admis en clinique privée, ni du
taux de fuite important renforcé par le libre choix.
L’effectif médical du secteur G08, composé de 3 PH temps plein (dont le Dr Grasset,
Chef de service intérimaire suite à la démission du Dr Beaussier, ancien président de la
CME), 2 assistants spécialistes et un interne (poste non pourvu ce semestre) ne permettrait pas
d’envisager une augmentation de cette file active.
Les unités se composent au centre hospitalier Charles Perrens :
- d’un PC médical, petit, non fonctionnel qui ne permet pas le respect de la
confidentialité. Le secrétariat est un lieu de passage et les bureaux sont mal
insonorisés.
- de quatre unités d’hospitalisation : une fermée, Charcot : 25 lits, une ouverte
Esquirol : 25 lits, une unité intersectorielle de déchronicisation, Toulouse
commune au secteurs 33 G08 et 33 G09, de 20 lits et enfin, d’une unité
intersectorielle Pré-Mas de 17 lits qui ne fait plus officiellement partie du G08,
- d’un hôpital de jour intersectoriel (3 G08 et 33 G09), les Alizés, surtout utilisé par
le secteur 09.
- et en extra-hospitalier : on relève un CMP et un hôpital de jour : La Roseraie
Enfin, un foyer géré par les autres secteurs est implanté sur le 08, sans que l’on sache
de quel secteur il relève désormais.
Outre le cadre supérieur, commun aux secteurs 8 et 9, le service dispose de 5 cadres
de santé, de 2.8 assistantes sociales et de 1.5 psychologue. On ne trouve ni ergothérapeutes ni
psychomotriciens, ni d’autre catégorie de personnel.
61

3.2.6.1) L’hospitalisation
3.2.6.1.1) L’unité d’hospitalisation Esquirol
Unité d’admissions ouverte de 25 lits dont 21 à un lit et 2 à deux lits, elle accueille
des patients en hospitalisation libre ou en fin d’hospitalisation sous contrainte, venant de
l’unité Charcot afin de les préparer à la sortie. Ce service reçoit aussi des personnes âgées du
secteur, installées au rez-de-chaussée du pavillon.
Les locaux et équipements de cette unité sont tout à fait corrects.
Une équipe composée d’un cadre infirmier, de 16 ETP infirmiers et quatre ASH,
accueillent 396 admissions par an avec une DMS de 19 jours, une médiane de 10.9 jours et un
taux d’occupation de 86.2 %.
L’équipe a travaillé sur la mise en place d’une organisation par infirmiers référents et
le dossier de soins constitue l’outil commun d’une équipe pluridisciplinaire. Cette unité a été
choisie pour mettre en place une nouvelle organisation du travail en 35 heures. L’attribution
de 3 postes infirmiers supplémentaires est particulièrement appréciée.
3.2.6.1.2) L’unité d’hospitalisation Charcot
Ces vastes locaux tristes, vétustes, ne disposent pas de décoration sauf dans la salle à
manger. Les trois niveaux d’hospitalisation avec escaliers et recoins rendent la surveillance
délicate. Malgré l’effectif de 4 ASH, l’entretien des locaux reste difficile et la distinction en
espace fumeurs et non-fumeurs n’est pas vraiment opérationnelle. Le mobilier des chambres
est souvent en fer et les tables de nuit sont vétustes. La cour reste largement sous-utilisée
compte tenu des risques de fugues, situation difficilement admissible pour une unité fermée.
La chambre d’isolement, avec lit en fer scellé au sol ne répond pas aux recommandations de
l’ANAES. En revanche, un protocole sur la contention et la mise en chambre d’isolement
existe.
Une équipe composée d’un cadre infirmier, de 16 infirmiers, de 4 ASH , la même
équipe assurant les jours et les nuits (selon le roulement 3/3/2) accueille 322 admissions avec
une DMS de 23.5 jours (compte tenu d’un nombre constant de 4 patients inadéquats) et une
médiane de 14.9. Le taux d’occupation atteint 94.1%.
Deux tiers des patients hospitalisés à Charcot sont sous-contrainte dont 6 relevant
d’hospitalisation d’office.
Les patients désœuvrés ne bénéficient ni d’ateliers thérapeutiques, ni occupationnels.
Les infirmiers se disent submergés par leurs tâches administratives et la nécessité de répondre
au téléphone. D’une manière générale, le travail thérapeutique institutionnel est délaissé : pas
de réunion soignants-soignés; pas de réunions cliniques hebdomadaires avec un travail
effectué, le plus souvent, dans l’urgence et la crise. Il semble ne pas exister de réflexion sur la
projet spécifique de cette unité, ni sur son articulation avec les autres unités du secteur et de
l’hôpital.
62

Le personnel paraît démotivé. Confronté à de nombreuses situations de violence, il
ne sent pas écouté lorsqu’il évoque les difficultés de ses conditions de travail. Toutefois, il
existe un dossier unique pour le patient dont se servent médecins et infirmiers.
Le projet serait de réhabiliter cette unité en proposant la fermeture de, seulement, une
petite partie des lits et la création d’une chambre d’isolement aux normes.
Ne conviendrait-il pas de diminuer le nombre de lits de cette unité fermée et repenser
le projet thérapeutique en insistant sur le travail institutionnel et sur les articulations avec les
autres unités de soins. Pourquoi pas une seule unité intersectorielle fermée avec plus de
personnels pour le centre de Bordeaux ?
3.2.6.1.3) Unité de déchronicisation Toulouse (non visitée).
3.2.6.1.4) unité intersectorielle pré-mas (pour mémoire, cf le projet MAS)
La majorité des patients de cette unité viennent de ce secteur. Certains qui ne
semblent pas s’habituer au type de prise en charge proposé en MAS, pourraient retrouver leur
secteur d’origine.
L’hôpital de jour intersectoriel Alizés (cf descriptif 33 G09)
Disposant de 24 places, il est ouvert du lundi au vendredi. Les patients demeurent
très dépendants des structures hospitalières. Installés dans le quartier, ils semblent moins
autonomes que les patients allant à l’hôpital de jour extra-muros.
Quelques patients sont suivis à l’hôpital de jour Wilson, suivi infirmier notamment
Cet hôpital de jour, géré par l’UNAFAM, accueille une file active de 15 à 20 patients
COMMENTAIRES :
Sur les lits :
Le secteur 08 qui dispose d’un nombre de lits deux fois plus important que les autres
secteurs (sauf G09) se plaint d’en manquer.
Si de nombreux patients (6 à 20) relevant du secteur 08 étaient accueillis en
hébergement dans les autres secteurs, ce secteur accueille en hospitalisation complète des
patients venant d’autres secteurs, notamment du 33 G09 et du secteur du Pr Tignol.
Cette situation semble s’être inversée, depuis quelques mois, du fait d’une
augmentation du temps médical :
- la décision du Dr Grasset de ne plus prendre en charge des patients en hébergement
dans les autres secteurs, a évité la dispersion des praticiens au profit des patients
présents dans les unités du secteur 08 ;
- le Dr Beaussier n’étant plus président de la CME a pu consacrer plus de temps au
service ;
- un assistant spécialiste a été recruté en début d’année.
63

Le problème du manque de lits qui est constant au Centre Hospitalier Charles Perrens
et oppose de façon récurrente Direction à ce service.
Au cours des derniers mois, quatre lits supplémentaires ont été imposés à l’unité
Toulouse au détriment de quatre places d’hospitalisation de jour (en intra) alors que les
effectifs de cette unité n’autorisent pas l’admission de patients aigus. Actuellement, ces lits ne
sont plus utilisés mais l’officialisation de 20 lits à Toulouse a, semble t-il, nécessité beaucoup
d’énergie de la part de l’équipe du secteur 33 G08.
Toujours, pour résoudre le manque de lits, l’unité Esquirol a vu sa capacité augmenter
de 23 à 27. Le secteur ne s’est alors, plus occupé des lits dont il disposait dans l’unité Lescure.
Par la suite, l’unité Esquirol est revenue à 25 lits, avec, finalement, le maintien d’une capacité
constante en lits, malgré la fermeture de Lescure.
Toutefois, il n’existe aucune remise en question du nombre global de lits qui semble
important, notamment en comparaison de l’équipement extra-hospitalier.
Le dispositif Médico-social :
Le secteur médico-social est, plus, perçu comme un facteur d’augmentation de la file
active que comme ressource d’insertion de patients.
Plusieurs foyers thérapeutiques existent:
- le foyer Montalier qui dispose de deux structures dont la Passerelle avec studios
individuelles en ville.
- le foyer Rénovation pour jeunes psychotiques avec des chambres en ville
- le foyer temps plein en internat ayant quelques places pour des patients psychotiques
plus âgés.
Situés en centre ville, ils augmentent le nombre de personnes ayant un lourd passé
psychiatrique, notamment institutionnel, s’installant sur le secteur. En effet, c’est l’échec
d’une insertion qui signe (sauf dans les premiers mois où ils retrouvent leur secteur d’origine),
leur inscription dans le secteur 33 G08 dont ils contribuent, à engorger les lits sur une longue
durée.
pointé.
Dans le même temps, le manque de structures médico-sociales et sociales en aval est
Personnes âgées
Il n’existe pas de projet spécifique pour les personnes âgées qui ne représentent pas
une part notable de la file active du secteur. Un projet de collaboration à l’Unité Bazin (24
lits) envisagé avec les secteurs 33 G 01 et 33 G 02, n’a pas abouti.
Un médecin et un infirmier se déplacent, une fois par mois, dans une maison de
retraite mais aucune convention n’a été signée. Le secteur assure, également, le suivi de
patients résidant dans d’autres maisons de retraite. Il apparaît nécessaire de commencer à se
préoccuper du vieillissement des patients présentant des pathologies chroniques installés sur
le secteur.
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UPID et UMD
Les relations semblent bonnes en dépit des délais d’admission. Toutefois, le transfert
des détenus vers Cadillac, désorganise le service et il convient de protocoliser les modalités
detransfert. L’absence de charge d’accueil et le traitement de ces patients transférés n’est pas
mis en balance avec ces inconvénients.
D’une façon générale, les différents arguments s’expriment dans le registre de la
plainte par une équipe se présentant comme dépressive qui peine à mettre en valeur les points
positifs et semble se cantonner dans une attitude défensive..
3.2.6.2) Les structures alternatives à l’hospitalisation
3.2.6.2.1) Le CMP
Installée dans une grande maison bourgeoise de 230m², il est situé en ville à
proximité des grands ensembles et des appartements associatifs. Cette maison devant être
vendue, il sera nécessaire de trouver de nouveaux locaux.
On trouve, au rez-de-chaussée, un lieu d’attente dans un couloir, une cuisine, un
bureau sans fenêtre et un secrétariat dans la même pièce que le bureau du cadre avec, pour
séparation, un paravent. L’étage offre trois bureaux polyvalents dont un avec vasistas. Les
escaliers apparaissent étroits et très pentus.
Le sous-sol sert aux activités photo et à l’hôpital de jour. Il n’existe pas d’accès pour
les personnes en fauteuil roulant.
Sous la responsabilité des médecins du service qui consultent 2 à 3.5 journées par
semaine, une équipe composée de 8,80 infirmiers, 0.5 Psychologue, 0.25 assistante sociale et
0,80 secrétaire (une des 2 secrétaires de l’intra vient au CMP pour assurer une présence
permanente), accueillent de 10 h à 18 heures, une file active de 922 patients dont 580 suivis
uniquement en ambulatoire et 422 patients vus pour la première fois. Le CMP dispose d’un
répondeur-enregistreur qui informe des heures d’ouverture et renvoie sur le SAUU, les
médecins généralistes et SOS médecins. Toutefois, il n’y a pas de consultation tardive
permettant de recevoir, notamment, les personnes ayant un emploi.
Ce CMP est bien repéré dans la communauté.
Les infirmiers reçoivent les patients en entretien d’accueil, les orientent et évaluent
l’urgence. Le délai d’attente pour une consultation médicale est de 6 semaines sauf urgence :
un médecin est toujours présent, en consultation l’après-midi et trois matinées par semaine.
En revanche, la psychologue peut difficilement répondre à l’urgence du fait de l’importance
de sa file active. Les VAD sont en diminution au profit des entretiens en CMP et on note une
demande croissante de psychothérapies.
L’équipe du CMP intervient dans un appartement associatif géré par l’association de
secteur qui dispose de 4 places. En l’absence de limite de temps au séjour des patients, 2
d’entre eux sont présents depuis 3 ans
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L’ouverture prochaine d’une HAD a justifié une augmentation de deux postes de
l’équipe infirmière.
Les liens avec les autres unités du secteur
Unités d’hospitalisation : la participation une fois par semaine d’un infirmier de
secteur aux transmissions en intra, pallie, en partie, l’absence des réunions cliniques. Parfois,
les infirmiers de secteur font des accompagnements des personnes hospitalisées. Mais un
travail clinique commun et de communication fait globalement défaut
Hôpital de jour : il existe des réunions de synthèse et un passage informel.
Les réseaux:
Le travail en réseau est actuellement peu développé mais il existe sous forme de :
- travail régulier avec certains généralistes (une réunion a eu lieu avec les généralistes
chaque semestre),
- participation à la Commission de prévention de la délinquance, (2 réunions),
- relations avec l’adjoint aux affaires sociales de la mairie de Bordeaux ,
- travail préparatoire avec les généralistes et travailleurs sociaux à la demande de la
DDASS pour des interventions à domicile en urgence ou dans les situations difficiles,
- liens avec le SAMU social : 3 à 4 fois dans l’année à partir du CMP mais aussi en intra
(environ 10 cas par an),
- relations avec les structures médico-sociales (3 Foyers Sonacotra; 3 foyers Emmaüs ;
un foyer Habitat ; une unité recevant des personnes âgées marginales),
- le secteur délègue un infirmier référent par maison de retraite.
Le Réseau Icare ASAIS est un CHRS particulier du fait de son orientation
psychiatrique pour toutes les personnes en détresse mais aussi par le rattachement budgétaire
de cette structure associative au secteur 33G08, démontrant, ainsi, son rattachement organique
à l’hôpital.
Il dispose (cf infra les structures associatives) d’un bistrot associatif sans alcool, d’un
dispensaire et d’un hôtel résidence comprenant 8 à 10 studios. Le responsable médical, le Dr
Lemasson, tout comme les deux infirmiers qui tiennent le bistrot, l’éducatrice et la secrétaire
sont mis à disposition de l’association par l’hôpital Charles Perrens
Toutefois, la collaboration du secteur 08 avec cette association semble limité. Le
bistrot n’a pas les mêmes exigences que Club Delord qui exige suivi psychiatrique.
A l’occasion de son déménagement, le service souhaiterait créer un CATTP situé
dans les mêmes locaux que le CMP avec une possibilité de redéploiement partiel du personnel
de l’hôpital de jour intersectoriel, les Alizés. Les locaux ne sont toutefois pas encore trouvés.
COMMENTAIRES : l’HAD devra être évaluée et l’activité de réseau développée de
manière plus systématique. Par ailleurs, les plages horaires d’ouverture mériteraient d’être
élargies avec une plus grande diversification des thérapies offertes.
66

3.2.6.2.2) L’hôpital de jour, la Cerisaie.
Ouvert en 1989 et installé dans une maison à deux étages de 365 m2 avec jardin dont
l’hôpital est propriétaire, il se trouve en ville. Facile d’accès en bus, les patients utilisant leur
véhicule personnel se heurtent, en revanche, à des difficultés de stationnement
Après une entrée sécurisée, on trouve, au rez-de-chaussée, un bureau infirmier et un
secrétariat accueil, un bureau médical, des atelier d’activités, une salle de soins avec vestiaires
du personnel à l’intérieur de la salle de soins, une petite salle d’attente, une chambre et des
toilettes et un accès au jardin.
Le premier étage comprend un bureau pour le psychologue, une salle à manger de 20
places, une cuisine régie thermie et un salon fumeur. Le deuxième étage se compose d’un
atelier de taille moyenne, d’un atelier plus grand avec glaces pouvant être scindé, d’un salon
esthétique et d’un laboratoire photo.
L’hôpital de jour dispose d’une capacité de 20 places mais l’accueil à temps partiel
permet de suivre une file active de 35 à 40 patients.
Sous la responsabilité d’un médecin référent, présent 2.5 journées par semaine
(réunions institutionnelles et consultations), une équipe composée d’un cadre infirmier, de
cinq infirmiers, de deux ASH, 0.25 ETP psychologue (qui participe aux réunions, voit tous les
patients au moins une fois) accueille 18 à 25 patients. L’équipe note une augmentation de
l’activité au cours des dernières années. Le turn over est d’environ d’un tiers des patients.
Toutefois, cinq patients sont présents depuis l’ouverture.
La plupart des patients présentent une symptomatologie psychotique. Mais la
pathologie ne représente pas un critère de sélection dans les indications. Les patients sont âgés
de 16 à 62 ans, avec une moyenne d’âge de 42 ans pour 2001. Certains patients demeurent
hospitalisés et viennent à l’hôpital de jour sans que cette activité n’apparaisse dans les
statistiques. Cette double prise en charge permet une transition, le lien avec l’équipe nouvelle
avec pour objectif une meilleure coopération du patient.
Les patients sont adressés par les médecins du service. L’adressage extérieur reste
exceptionnel. Le délai d’attente reste relativement important.
L’admission s’effectue sur présentation du dossier et demande du médecin auprès de
l’équipe et du médecin référent en l’absence du patient.. On propose, ensuite, au patient de
venir une demi-journée afin de lui présenter la structure et lui proposer différentes activités.
Suit une période d’essai, d’un mois maximum au terme de laquelle une nouvelle
synthèse a lieu permettant de définir un projet de soins. Le médecin référent est présent, mais
pas le patient. Le médecin référent qui rapporte au patient la décision de l’équipe.
Les soins proposés
Le programme est proposé sur la semaine alors que les ateliers animés par les
infirmiers (il n’y a pas d’ergothérapeute) avec une moyenne de deux par demie-journée. Dans
le cadre d’un contrat de soins non écrit mais très clair, chaque infirmier est référent de 6 ou 7
patients. Les activités sont investies comme des soins.
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Certaines sont centrées sur le corps : plein air, gymnastique…D’autres, régulées par
la psychologue, concernent l’expression : conte, écoute musicale, écriture, groupe de parole,
modelage….
Tous les ateliers n’ont pas lieu à l’hôpital de jour. Certains ont lieu dans la cité
- le projet Persona, activité théâtre avec des professionnels du spectacle, a nécessité des
conventions avec plusieurs institutions (Rénovation, le centre hospitalier de Cadillac et
le centre hospitalier Charles Perrens).
Disposant de trois ateliers dans les centres d’animation de la ville, il a produit quatre
spectacles, au conservatoire de Bordeaux, dont les média se sont fait l’écho. L’hôpital
de jour du 33G07 participe également à cette activité
- ateliers socio-culturels tournés vers les manifestations culturelles, expositions, théâtre.
visites guidées… permettant une ouverture sur la cité
- un atelier informatique à la mairie, un autre à la bibliothèque de Bordeaux et le prêt
gratuit d’une salle un jour par semaine.
Un séjour thérapeutique d’une semaine est organisé tous les ans : six patients et trois
infirmiers partent avec un bus de l’hôpital, le financement étant assuré par les patients et
l’hôpital. Sans constituer une priorité, ce séjour permet de mieux apprécier les capacités des
patients lors du séjour et d’adapter le projet de soins.
Tous les ans, une synthèse par patient est effectuée, réunissant l’infirmier référent, le
médecin du patient, l’équipe de l’hôpital de jour et une infirmière de secteur. Lors de
nécessité d’intervention à l’extérieur, notamment au domicile, le relais est passé au CMP.
Un travail est réalisé en direction des tuteurs dans le cas de mesure de protection et
de nombreux échanges téléphonique relient l’équipe à la familles et à l’entourage. Une
formation au travail d’accueil et à d’accompagnement des familles a été demandée.
Les 35 heures ont amené une réorganisation: pour préserver les accompagnements,
certains jours, l’accueil est fait à minima, avec des ateliers non spécifiques ces jours là. Pour
combler les périodes de fermeture dans l’année (15 jours en été, une semaine en décembre) un
projet d’auto-organisation des patients existe.
Les difficultés rencontrées :
- l’indication d’hôpital de jour est trop souvent posée par défaut : parfois le patient n’est
pas prêt ou sa symptomatologie est encore trop marquée,
- l’absence d’alternatives à l’hôpital de jour rend les sorties difficiles d’autant que se
pose, ensuite, le problème de la réinsertion,
- la coordination entre les deux hôpitaux de jour est à développer notamment dans la
gestion des places.
- la création d’un CATTP permettrait de répondre aux besoins et de sortir un tiers des
patients.
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- le développement d’activités sur la ville permettrait une plus grande souplesse dans les
degrés de prise en charge.
Ces remarques montrent une compréhension des complémentarités entre structures et
fédération. Mais, l’équipe garde le sentiment que son travail n’est pas suffisamment reconnu
et qu’elle ne dispose pas des moyens nécessaires, le sens du soin étant difficilement compris
par l’administration.
Il s’agit d’une équipe dynamique, ayant mis en place un projet de soins ouvert sur la
cité. Elle mérite d’être soutenue, reconnue et renforcée. La participation du patient aux
réunions de synthèse le concernant simplifierait sans doute les procédures
3.2.6.2.3) Le club Delord
Ce club intégré dans le dispositif de soins sectoriel est financé grâce à une
convention passée entre l’Association Espoir 33 et le centre hospitalier Charles Perrens en
1993. Revue en 2000, cette convention lie le centre hospitalier Charles Perrens, le centre
hospitalier de Cadillac, le Conseil Général et Espoir 33 (affiliée à l’UNAFAM). Le budget
annuel est de 167 954 euros, financé par les subventions mais aussi par les cotisations des
adhérents (9 euros par mois).
Ce club s’intègre dans un dispositif plus vaste associant :
- le club Mozart, créé en 1990, situé dans le grand ensemble dit du « Grand Parc » qui
accueille de 20 à 25 personnes, sans soignants dans l’équipe d’encadrement,
- le club Gambetta, créé en 2000, sur la rive droite qui dispose d’une résidence avec
sous-location où vivent 30 personnes. En face de la résidence se trouve un club
constitué sur le même modèle que le club Delord.
L’objectif de ces clubs est d’aider les personnes à s’intégrer à un groupe par la prise
de responsabilités dans la gestion et l’organisation du club, les aidant, ainsi, à s’insérer et à
lutter contre l’isolement.
Il s’agit bien d’un Club au sein duquel chacun vient librement et s’engage en
devenant adhérent. Les modalités d’entrée et de sortie sont très précises. La seule obligation
consiste à un contact hebdomadaire en venant, en téléphonant ou en écrivant. Le Club Delord
est conçu comme un passage. Il doit, ainsi, aider certaines personnes à « décrocher » de
l’hôpital de jour : ainsi, 11 patients vont encore à l’hôpital de jour. Il est donc nécessaire de
conserver des liens étroits entre ces deux structures.
Une équipe composée d’un Directeur, éducateur spécialisé (également responsable
des quatre structures), un ETP éducatrice, 0.75 éducatrice, 0.5 temps de remplacement et deux
ETP infirmiers dépendant de Charles Perrens accueillent 45 adhérents pour une capacité de 25
places, en accueil séquentiel de jour, tous les jours 11 à 20 heures (sauf le Lundi), le week-end
et toute l’année sauf le 1 er mai. Deux personnes sont toujours, présentes parfois trois, avec
possibilité de sortie. Le personnel éducatif est salarié et recruté par Espace 33, grâce à une
subvention du Conseil Général.
69

On compte autant d’adhérents hommes que de femmes. La plupart demeure à
Bordeaux. 25% vivent en famille, notamment auprès de parents vieillissants ; 30% a moins de
35 ans. Depuis ces dernières années les adhérents sont plus jeunes. La plupart est célibataire,
certains ont des enfants.
Pour être membre du club, il est nécessaire d’avoir une attestation de suivi et un
certificat certifiant la possibilité de vivre en communauté. Il faut également bénéficier d’une
AAH
Avant de devenir adhérent, on est visiteur puis postulant. Pendant la phase de visite,
les personnes viennent sur rendez-vous. Sur 100 personnes, 60 viennent réellement. Lorsque
quelqu’un vient en visite et ne donne pas suite, on informe la personne à l’origine de la
demande. Chaque adhérent doit payer une cotisation chaque mois, participer au conseil de
maison qui fait un bilan mensuel et prend des décisions sur les projets. Les membres associés
participent moins.
Le temps du repas est l’activité essentielle. Le cadre espace-temps est également très
important. On vient à 11 h pour prévenir de sa participation et s’inscrire pour le repas. A
11h 30 l’organisation du repas commence.
D’autres activités sont néanmoins pratiquées avec pour objectif principal de rendre
les adhérents acteurs de leurs activités et de séjours éventuels. Au sein du club existe un coin
lecture avec animation et aussi, de la gymnastique douce et une activité piscine. Les activités
sont irrégulières puisque centrées sur les besoins des personnes présentes, un jour donné. Les
adhérents bénéficient de réductions pour le théâtre ou le cinéma . Un ordinateur avec accès
internet, commence à fonctionner et dispose d’un règlement pour son utilisation et un
paiement. Les adhérents peuvent bénéficier d’accompagnement pour certains achats.
Les deux séjours de vacances organisés chaque année, deviennent difficiles à mettre
en place du fait des problèmes de personnel. Mais les séjours autogérés demeurent possibles...
La durée moyenne de séjour est d’environ 3 ans. La sortie du club Delord ne se fait
pas vers le Club Mozart mais plutôt dans le sens inverse.
La présence d’une équipe pluridisciplinaire, éducateurs et soignants, semble plus
rassurante et facilite les accompagnements vers l’hôpital. Parmi les personnes adhérentes, 10
ont été hospitalisées en 2002, alors que les années précédentes une à deux personnes
seulement l’ont été.
L’alcool est interdit et le club est un lieu non fumeur. Un comité technique se réunit
une fois par mois, tous les premiers jeudis du mois avec présence d’un médecin.
Commentaire :
Il s’agit d’une structure très intéressante et à mettre en valeur. Il dommage que les
adhérents doivent recevoir une AAH pour en bénéficier. Il est probable que d’autres
personnes pourraient en profiter, facilitant l’ouverture du club vers la communauté.
70

3.2.7) LE SECTEUR G09
Secteur urbain, de 63 000 habitants, situé au centre de Bordeaux, il est composé de
quartiers résidentiels (Saint Genès et Saint Augustin) et de quartiers populaires (Saint
Michel).
La majorité des patients du G09 résident dans ces quartiers défavorisés où sont
également installées nombre d’institutions médico-sociales et d’associations tutélaires. Suite à
leur passage dans une institution médico-sociale ou leur hospitalisation dans un autre secteur
psychiatrique du Centre Hospitalier Charles Perrens ou de Cadillac, de nombreuses patients
seuls, en situation d’exclusion (taux de chômage important) ou de précarité trouvent plus
facilement à se loger (location ou hôtel) dans le centre de Bordeaux où habite également une
importante population étudiante.
La morbidité se révèle importante avec une intrication de problèmes médicaux
(notamment symptomatologie psychotique chronique, conduites addictives) et sociaux lourds.
Une étude a démontré le taux important de première décompensation psychotique de la
population du G09 (trois fois plus que dans les autres secteurs) sans que l’on puisse vérifier
une corrélation avec la population étudiante installée sur le secteur (décompensation
psychotique au moment d’un éloignement familial).
Le taux important de patients hospitalisés sous contrainte révèle un désaccord
médical sur le recours trop fréquent aux hospitalisations sous contrainte de patients déjà suivis
par le secteur. Une politique de secteur plus active et un plus grand investissement en temps
devraient permettre d’en éviter un certain nombre.
L’offre de soins en privé apparaît importante sans que des liens entre le secteur et les
psychiatres libéraux ou les cliniques aient été pour autant créés. Cette offre est davantage
perçue comme une charge supplémentaire qui verrait les patients les plus « lourds » suivis par
le secteur se retrouver « en bout de chaîne ». Le travail de réseau avec les médecins, les
travailleurs sociaux, les structures médico-sociales auxquelles l’équipe reproche d’augmenter
la file active du secteur sans le décharger de ses patients, n’apparaît pas réellement structuré.
Le nombre important de passages au SAAU de patients résidant sur le secteur G09
comme certaines hospitalisations pourraient être évitées sous réserve d’une nouvelle
organisation de l’offre de soins. L’H.A.D. est évoquée sans proposition concrète élaborée. Le
manque chronique de lits, thème récurrent au centre hospitalier Charles Perrens, remonterait à
l’année 2001 avec la mise en cause par certains du service 33 G05.
L’équipe du G09 souhaiterait pouvoir diminuer la DMS en forte progression ces
dernières années et réclame, à ce titre, davantage de temps médical, thème constamment
évoqué au cours de la visite de la Mission.
Le PC médical, situé au sein du Centre Hospitalier Charles Perrens dans une
ancienne petite maison de fonction, comprend quatre bureaux médicaux, un pour les
assistantes sociales, un secrétariat et une salle d’attente. Les locaux petits s’avèrent peu
fonctionnels.
71

Le projet de réunir la partie administrative et médicale des secteurs G08 et G09 dans
des locaux plus spacieux et plus adaptés apparaît logique dans le cadre de la création d’un
département actuellement promu par le Dr Pouyeto, nouveau chef de service qui réunirait
ces deux secteurs et l’intersecteur de Toxicomanie.
Le projet de département semble provenir davantage du Dr Pouyeto, du cadre
supérieur et de la direction, sans adhésion réelle des autres intervenants avec, sans doute, une
opposition non déclarée de certains.
L’équipe du PC médical se compose de 4 ETP médicaux, d’un ETP de psychologue,
divisé en trois temps : 40% au CMP, 30% à l’hôpital de jour, 30% en unité d’hospitalisation,
de 2.20 ETP assistantes sociales dont 2 en intra et de 2.80 ETP de secrétariat : 2,80% dont un
ETP au CMP).
3.2.7.1) L’hospitalisation
3.2.7.1.1) l’Unité Dumesnil
Cette unité d’hospitalisation de 22 lits, normalement ouverte s’avère le plus souvent
fermée du fait du nombre important d’hospitalisations sous contrainte. Elle compte de
nombreuses réhospitalisations.
Les locaux propres et repeints restent peu fonctionnels et nécessiteraient d’être
restructurés. On dénombre deux lits médicalisés au rez-de-chaussée et 20 chambres
individuelles.
L’équipe, stable depuis de nombreuses années, composée d’un cadre infirmier, 18
ETP infirmier (il manque 1ETP) et 4 ASH, un psychomotricien intervenant pour un atelier de
relaxation par semaine accueille 343 admissions annuelles avec une DMS de 20.6 jours, une
médiane de 13.9 jours et un taux d’occupation des lits de 93% (97% en 2002). Au niveau des
soins, les soignants ont développé la pratique d’entretiens plutôt que les activités.
Sur le plan institutionnel, les rencontres cliniques régulières se conjuguent avec une
réunion institutionnelle qui se tient une fois par mois. Le cadre infirmier réunit l’équipe
infirmière tous les quinze jours.
L’équipe se plaint d’une perte de liens entre les différentes structures du secteur, et
par conséquent d’une dégradation de la qualité du travail. Les rencontres des infirmiers de
secteur préalables à la sortie de certains patients semblent insuffisantes.
3.2.7.1.2) L’ unité Hesnard
Unité d’hospitalisation fermée, elle dispose de 23 lits auxquels s’ajoute une chambre
de contention non reconnue comme telle par la Direction. On compte, de fait, 25 lits autorisés
et budgétés.
Les locaux très grands, répartis sur trois étages, se révèlent difficiles à surveiller
facilitant les fugues et rend problématique la gestion des problèmes de violence.
72

Sous la responsabilité du Dr Lacoste, l’équipe composée d’un cadre, de 16,80 ETP
infirmiers dont 5 hommes et de 5 ASH. Accueille 274 patients annuels avec une DMS de 26,
7 en augmentation régulière, une médiane de 19 et un taux d’occupation de 93%.
Les patients sont pour les trois-quarts hospitalisés sous contrainte et pour le reste en
hospitalisation libre
De nombreux mouvements ont affecté cette équipe, renouvelée de moitié ces deux
dernières années. On compte, également, un fort absentéisme maladie qui conduit à une
gestion difficile des RTT : à la mi décembre, il restait à solder 139 jours à l’équipe infirmière
avant la fin de l’année.
On retrouve sur le plan institutionnel, les mêmes réunions que dans l’unité Dumesnil
avec également une réunion soignants-soignés ainsi qu’un atelier d’expression. Le
pychomotricien anime un atelier de relaxation une fois par semaine. Le groupe de parole avec
la psychologue est arrêté pour l’instant.
Deux types de prise en charge coexistent au sein de l’unité : les premières concernent
les états aigus, les secondes, l’accompagnement vers la sortie de patients présentant des
pathologies au long cours et un difficile travail de relais avec les autres interlocuteurs.
Le projet de département permettrait la constitution d’une seule unité fermée
facilitant l’hospitalisation libre dans des services réellement ouverts.
3.2.7.2) Les structures alternatives
3.2.7.2.1) L’Hôpital de jour, les Alizés
Hôpital de jour de 24 places, situé au sein de Charles Perrens, au dessus d’une unité
d’hospitalisation, il accueille des patients du secteur 8 et 9 mais aussi du secteur 7. Ouvert du
lundi au vendredi, il ne l’est plus en fin de semaine du fait d’un manque d’effectifs.
L’équipe composée d’un cadre infirmier, de 6 ETP infirmiers et 1,80 ETP ASH
accueille 25 à 28 personnes, de un à cinq jours par semaine, soit en journée, soit en demijournée
en fonction du projet thérapeutique.
Certains patients encore hospitalisés viennent à l’hôpital de jour dans le but de
préparer leur sortie. La plupart des patients présentent une symptomatologie psychotique avec
un long passé institutionnel. Les Hôpitaux de jour Alizée et Mascaret ont noué des liens avec
un adressage réciproque des patients.
Le Dr Picard, référent de cette structure, organise une réunion institutionnelle une
fois par mois. Il n’y a pas de réunion clinique mais des synthèses auxquelles participent les
médecins et les soignants des autres secteurs .
L’hôpital de jour, (Alizée), éprouve, actuellement, des difficultés pour sortir les
patients vers l’extérieur du fait de sa situation en intra. Une confusion s’opère entre les murs
de Charles Perrens et ceux l’hôpital de jour : certains patients considérant être à l’hôpital de
jour dès leur entrée à Charles Perrens...
73

L’atout d’Alizée à son ouverture constitue, actuellement, un handicap et l’équipe
souhaite trouver des locaux en dehors de Charles Perrens.
3.2.7.2.2) L’Hôpital de jour Le Mascaret
Ouvert en 1991, situé en ville, au centre du secteur, dans des locaux bien agencés
permettant de différencier les espaces en fonction des activités, il est bien desservi par les
transports en commun.
Ouvert toute l’année en semaine de 8 h30 à 16h30 , pour les patients entre 9 h et
16 h, il dispose de 20 places.
Le médecin référent est le Dr Pouyeto. Depuis 1996, 7 médecins responsables se sont
succédés, ce qui a rendu difficile la tâche de l’équipe soignante. Composée d’une cadre, de 5
ETP infirmiers, d’un ASH, d’un psychologue qui anime une réunion de réflexion clinique
toutes les trois semaines, d’une diététicienne qui intervient tous les deux mois, elle suit une
file active de 41 personnes. Chaque infirmier est référent d’environ 8 patients et on relève de
deux référents par activité, chaque infirmier animant environ 7 activités.
Chaque médecin du secteur suit ses patients auxquels il prescrit un temps de
présence. Les patients bénéficient de consultations le mardi matin toutes les deux semaines.
Une fois par mois, chaque médecin fait le point sur ses patients. L’équipe de secteur est
conviée à ces réunions. Pour les admissions, un temps d’accueil est prévu tous les jours à
9h30 et à 14 h 30.
La présence d’un patient dans le centre suppose sa participation à une activité ou
qu’il vienne à un entretien. Les propositions d’ateliers sont variées.
On note 45 première admissions en 2002 et 30 sorties définitives. Certaines prises en
charge ne durent que quelques mois. Dans l’ensemble, l’équipe est dynamique et motivée
pour développer, notamment, plus de liens avec le réseau.
3.2.7.2.3) le CMP et l’HAD
CMP
Ce centre, ouvert en 1996, se situe en ville dans une belle maison bourgeoise avec de
nombreux bureaux disponibles mais sans accès pour des personnes présentant un handicap
moteur. Il regroupe l’équipe de secteur et l’équipe d’HAD. Il n’existe pas de CATTP.
Le CMP est ouvert 5 jours sur 7 avec pour l’HAD, une permanence en fin de
semaine. 4 médecins interviennent au CMP, sans précisions de leurs heures de consultations,
notamment le soir. L’équipe, composée d’un cadre infirmier et de 8,80 ETP infirmiers pour le
secteur et l’HAD, accueille une file active de 800 patients sans communication du nombre de
nouveaux patients chaque année. Le délai pour les premiers rendez-vous atteint plus d’un
mois.
Les infirmiers proposent un entretien d’accueil pour l’évaluation et l’orientation.
Sans doute serait-il possible de renforcer le rôle de l’équipe infirmière dans la prise en charge
des patients au CMP.
74

Ceux-ci sont chargés des VAD, des soins somatiques, des accompagnements et des liens avec
les unités d’hospitalisation. Certains infirmiers auraient une formation de thérapie familiale
mais cette activité n’a pas été développée ce qui a été perçu comme un manque de demandes.
INSCRIPTION DANS LE RESEAU
Les patients sont adressés par les CPAM, les tuteurs, « le bouche à oreille », le
SAAU, les CHRS, les travailleurs sociaux mais on note peu de liens avec les médecins
généralistes.
Les patients les maisons de retraite sont suivis individuellement et un travail
institutionnel est réalisé avec quatre maisons de retraite. Des rencontres ont lieu avec les UAS
tous les deux ou trois mois. Il n’existe pas de relation avec l’hôpital St André pourtant très
proche.
HAD
Située au même endroit, son activité est comptabilisée en temps plein et la même
équipe assure le travail d’HAD et de CMP.
On compte 5 places d’HAD pour une période maximale de 21 jours renouvelable une
fois avec des renouvellements de plus en plus fréquents. L’HAD est prescrite par l’un des
médecins du service. Deux infirmiers par jour sont affectés à l’HAD et en fin de semaine, un
seul infirmier assure une permanence
La file active est difficile à préciser (736 en 2002 jusqu’à octobre mais de nombreux
doublons sont probables) Les indications semblent assez larges. Cette activité ne consiste pas
seulement en VAD et certains patients viennent également en accueil au CMP, pour des soins
similaires à ceux d’un CAC.
L’équipe infirmière motivée investit à cette activité qui lui permet un réel contact
avec le patient, plus difficile à retrouver dans les unités d’hospitalisation. Les VAD
permettent de prendre en compte le patient dans son contexte. Après l’HAD, il est proposé, le
plus souvent, un suivi de secteur et parfois une hospitalisation.
COMMENTAIRES
Le projet de département rédigé par le Dr Pouyeto pour le département (G08, G09 et
addictions) apparaît intéressant et positif mais on peut s’interroger sur la nécessité d’une
intégration de l’intersecteur de toxicomanies dans cet ensemble. Ce projet demeure, surtout,
celui du chef de service et non celui des secteurs avec une « réticence » de certains médecins
et une faible implication des soignants en dehors du cadre supérieur, posant par là-même des
questions stratégiques.
D’une façon générale, à l’instar du G08, l’équipe du G09 ne se sent pas reconnue au
sein de l’hôpital. De nombreuses plaintes et revendications, émaillant le discours, créent une
ambiance dépressive avec un accent mis en permanence sur la dégradation de la qualité du
travail du fait d’une pénurie d’effectifs, d’un manque de temps pour voir les patients et pour
réfléchir, de la charge de travail supplémentaire imposé par le PMSI…
75

Dans ce contexte, élaborer des projets mobilisateurs impliquant l’ensemble de
l’équipe devient difficile.
Une autre conséquence est la difficulté à mettre en avant et à faire valoir les atouts du
secteur, comme par exemple l’HAD.
Rappelons que l’équipe du G09 a traversé, au cours des dernières années, des
évènements difficiles au cours desquels elle a su montrer sa solidité et sa cohésion. Cette
force importante devrait pouvoir être mobilisée et trouver à s'épanouir.
3.3) LE DISPOSITIF SPECIALISE
3.3.1) LA PRISE EN CHARGE DE LA TOXICOMANIE A BORDEAUX
La prise en charges des patients de la toxicomanie relève de 3 structures différentes,
crées au rythme de schismes successifs .
Le CEID, association créée en 1970, sous l’autorité de la DDASS fut la première
structure conséquente à prendre en charge les patients toxicomanes. Le Centre Hospitalier
Charles Perrens a travaillé, par convention, avec cette association, lui détachant quelques
postes en 1982. La collaboration fonctionnelle se fondait sur des relations personnelles
qu’entretenait un médecin interne puis assistant, membre du CEID qui ne fut pas reçu au
concours de médecin hospitalier. Par ailleurs, une grave crise au sein du CEID remit en cause
cette collaboration.
Ces données conduisirent à la création d’un intersecteur de toxicomanie en 1986,
confié au Dr Poueyto. Le troisième acte eut pour prétexte le programme de distribution de la
méthadone qui épousa, ici, le conflit idéologique entre conception psychodynamique des soins
et approche médicamenteuse et l’opposition sociologique entre universitaires et praticiens de
secteurs.
L’intersecteur s’opposant au principe de substitution (méthadone), ce programme a été
assuré par une unité fonctionnelle relevant du Professeur Tignol, sous la responsabilité du
Professeur Auriacombe.
3.3.3.1) L’intersecteur des toxicomanies
Il se compose de trois unités fonctionnelles, l’unité mère le centre Montesquieu et
deux autres issues de la pratique de soins avec les toxicomanes mais prenant une plus grande
autonomie, l’antenne Santé mentale-Sida et l’équipe de liaison addictologies.
Situé dans le centre de Bordeaux, au premier étage de locaux vastes, il comprend sur
250 m², de nombreux bureaux et salles de réunions tous bien aménagés. Toutefois, cet
ensemble ne répondant pas aux normes de sécurité devrait déménager dans un immeuble qui
accueillerait en outre, le CMP du secteur 8.
76

3.3.1.1.1) Le centre Montesquieu
Créé à partir de l’équipe du CEID en 1986, il a reçu l’appellation officielle
d’intersecteur en 1988 et est placé sous la direction médicale du Dr Poueyto, nommé depuis
peu chef de service du secteur 33 G09 et prochainement , chef de département.
Désormais, sous la responsabilité du Dr Ferrière assisté d’un PH, d’un médecin
généraliste vacataire et d’un tabacologue, l’unité comprend une équipe pluri-professionnelle
de 11.8 ETP dont deux infirmiers, quatre éducateurs, 2 psychologues, une psychomotricienne,
une assistante sociale et deux secrétaires.
La file active s’élève 746 patients pour des populations très différentes :
- un public en grande précarité, souvent poly-toxicomanes, sans ressources et
logement stable, qui mobilise l’énergie de l’équipe, (65 % de l’effectif),
- des personnes relativement bien insérées, en difficulté avec un produit (alcool,
cannabis, tabac ou subutex) et qui viennent consulter essentiellement pour une aide
médicale et psychologique (35 % de la file active).
Les produits concernent à la fois l’héroïne (en diminution), la cocaïne, le cannabis,
la buprénorphine (subutex) associés aux benzodiazépines et/ou à l’alcool. Les pathologies
associées sont pour l’essentiel, mais en forte régression, le Sida, l’hépatite B et C ainsi qu’une
pathologie psychiatrique avérée qui ne représente toutefois que 4% des patients.
Les activités s’organisent autour des consultations au sens large du terme qui
recouvrent une multitude d’actes. Des activités de groupe qui avaient été lancées, ont échoué
avec le public héroïnomane. La diversification des clientèle (dépendants alcooliques) devrait
conduire à une nouvelle réflexion sur ce thème.
Les prises en charge spécifiques concernent les cures de sevrage en ambulatoire
(117 par an) plus faciles en ce qui concernent le mésusage du tabac et de l’alcool que pour la
drogue. Elle s’organisent, également, autour des traitements de substitution que le centre
admet désormais et qui se heurtent à une série de difficultés :
- venant des patients où le clivage déjà signalé permet de retrouver des patients
compliants et d’autres « à problème » qui souvent continuent des droguer, font de
fréquents séjours en prison et/ou à l’hôpital ;
- venant du mode de financement du CSST qui émargeant sur les crédits 47-15 de
la DGS, connaît un déficit structurel. Sa prochaine intégration dans le cadre de la
dotation globale devrait résoudre ce problème. Les arbitrages budgétaires ne
permettaient pas au centre, le jour de la visite de la mission de disposer de
méthadone alors même que la pharmacie hospitalière en fournit au CEID. Ce
problème est, depuis, résolu.
Le service travaille également avec les familles et à l’extérieur du centre : VAD,
visites dans les services hospitaliers, maison d’arrêt.
Pour les hospitalisation, le service disposait d’un lit à la clinique Lescure et pouvait
hospitaliser encore facilement, jusqu’il y a peu, dans les services tant psychiatriques que
MCO. La congestion globale du parc hospitalier conduit à un recours croissant aux cliniques
privées.
77

L’intégration de l’intersecteur dans le département créé à partir des secteurs 8 et 9, offrirait
l’opportunité de disposer de 12 lits dont 4 de crise à moyens globalement constants. Outre les
liens personnels liés à la présence du Dr Poueyto dans le secteur 9, ce rapprochement
s’expliquerait par une proximité des populations : les toxicomanes appartenant plus
généralement à ces secteurs du centre bordelais.
L’importante valeur ajoutée de ce centre réside dans son approche pluri-disciplinaire
et, notamment, son accompagnement éducatif et social, dans bien des cas préalable à toute
avancée vers un mieux être physique et psychique. Compte tenu du profil très précarisé de la
majorité de la population accueillie, il importe de pouvoir initier dans ce centre l’ensemble
des prestations sociales (secours, aide au logement et accès aux diverses prestations de soins)
sans renvoyer à l’infini, même si un important travail en réseau est effectué, vers d’autres
structures.
Près de la moitié des patients ont bénéficié d’un accompagnement social : accès aux
soins et couverture sociale (travail important avec la CPAM), instructions de RMI, contrats
d’insertion et domiciliation pour les personnes les plus errantes (une dizaine de personnes sont
en moyenne domiciliées au centre Montesquieu), recherche de logement (relations avec
Emmaüs, les divers foyers, le secours catholique, le diaconat….) en particulier pour les
patients sortant de prison (travail avec l’association CREST), permettant de ravauder quelque
peu un lien social passablement distendu.
Le service intervient dans des cas extrêmes d’aide alimentaire, d’accès aux
transports, de maintien des fournitures d’eau, d’énergie et d’électricité.
Le partenariat avec de multiples associations permet d’effectuer un véritable travail
en réseau avec une aide mutuelle de services.
Cette approche pluri-professionnelle, bien qu’émanant d’un intersecteur, reste fidèle
à l’esprit du secteur. « L’imbrication du social et du pathologique est trop évidente pour
confier ces populations au seul médecin et au seul travailleur social, ou pire au seul produit
de substitution ». (Rapport d’activité)
Le service dispose, par ailleurs, d’un placement familial thérapeutique de cinq
places. Il assure, enfin, une mission d’information, de formation et de prévention auprès du
secteur social, de la santé de l’insertion et auprès de l’éducation nationale.
3.3.3.1.2) L’antenne Santé mentale-Sida
Cette antenne est née de la connexité de patients toxicomanes et contaminés par le
VIH. Après avoir atteint plus de 30 % de la file active, la proportion s’est stabilisée à 17%
sous le double effet d’une augmentation constante des patients du centre Montesquieu et de la
diversification du profil des patients (autrefois majoritairement homosexuels et toxicomanes)
au profit de malades hétéro-sexuels et féminins.
Désormais, sur les 174 patients de la file active de l’unité SMS, seuls 25% sont
séropositifs.
78

Par ailleurs, l’équipe, composée d’un médecin et d’une secrétaire médicale à laquelle
s’ajoutent deux psychologues du CHU dans le cadre d’une convention entre les deux
établissements, a vu sa pratique modifiée par l’arrivée des anti-protéases qui, outre la baisse
de la mortalité a conduit à une diminution des hospitalisations et des infections opportunistes
mais en revanche à la complexification des traitement anti-rétroviraux ainsi qu’à leur
résistance.
Dans ces conditions l’activité hospitalière s’est modifiée au profit d’une action
ambulatoire. Et quand elle demeure, elle se banalise, au profit d’une psychiatrie de liaison
plus classique, avec une extension du champ d’intervention aux cancers, complications posttraumatiques
ou opératoires etc…
3.3.1.1.3) L’équipe de liaison toxicomanes
L’abus de substances psycho-actives (alcool, tabac et drogues illicites), responsables
de plus de 100 000 morts par an est apparue, de plus en plus, comme un problème majeur de
santé publique et de coût pour la sécurité sociale. De nombreuses circulaires ont traité des
différents aspects de ce problème avant que la circulaire du 8 Septembre 2000 n’introduise le
concept plus global d’addictologies et ne demande aux établissements de santé, au-delà d’une
simple politique de liaison, d’établir un programme global de prévention et de soins des
addictions, en rapprochant les compétences d’alcoologie, de toxicomanie et de tabacologie.
Les structures de liaison et de soins en addictologie ont suivi ce cheminement
historique et particulier avant de se fédérer dans une équipe de liaison et de soins en
addictologie (ELSA) :
- création d’un réseau ville–hôpital au CHU (Circulaire DGS du 7 Mars 1994),
- création d’une équipe de liaison en toxicomanie, rattachée à l’inter-secteur des
toxicomanies à Charles Perrens ( circulaire du 3 Avril 1996),
- constitution d’une équipe d’alcoologie au CHU de Bordeaux, intervenant
essentiellement à l’hôpital St André. (circulaire du 10 Septembre 1996),
- mise en place de consultations d’aide au sevrage tabagique au CHU (circulaire du
3 Avril 2000)
Sous l’impulsion du Dr Bernard, médecin inspecteur régional, un rapprochement des
équipes et une mise en commun des objectifs ont été opérés entre les deux établissement et
permis la création de cette structure ELSA par convention signée le 18 Octobre 2000.
Outre des moyens supplémentaires sur des crédits DHOS, cette fédération offre un
numéro unique « addictologie » avec permanence téléphonique, une plus grande polyvalence
des équipes, des astreintes communes, un programme de formation et à terme un outil
commun de recueil des données.
L’équipe de liaison de toxicomanies de Charles Perrens ne représente donc qu’une
des « briques » de l’équipe interhospitalière d’addictologie de la CUB.
79

Située rue de la Béchade, à proximité du CH Charles Perrens et du CHU Pellegrin,
elle se compose de 0.5 médecin psychiatre coordonnateur, le Dr Guez, d’un médecin
alcoologue à mi-temps, de 5 médecins généralistes vacataires, de 0.5 infirmière, d’un temps
plein de psychologue répartis sur 3 personnes et d’1.5 secrétaires.Compte-tenu des liens
étroits avec le centre Montesquieu, un certain nombre de personnes travaillent, également,
dans l’intersecteur qui, avec le centre de consultations spécialisées, constitue le lieu de
l’activité ambulatoire.
Les missions sont classiquement celles d’une équipe de liaison : consultations des
patients à la demande des services hospitaliers, coordination de leur prise en charge,
formation des équipes hospitalières. L’activité clinique tant au CHU qu’à Montesquieu
représente une file active de 305 patients et 1370 actes et les consultations au centre
spécialisé, 219 actes pour 66 patients.
L’unité intervient également en lien avec l’antenne toxicomanie de la maison d’arrêt
et travaille de plus en plus avec l’équipe psychiatrique du SMPR. Elle assure par ailleurs une
mission d’information et de formation importante auprès de différents instituts et services
hospitaliers.
3.3.1.2) L’unité de soins d’addictologie (Secteur G05)
Cette unité pâtit de la comparaison avec l’intersecteur Montesquieu tant dans les
locaux que dans les moyens qui lui sont affectés. Destin d’autant plus cruel qu’elle se présente
comme la structurelle originelle et la référence en ce domaine. Créée du temps du Professeur
Blanc, elle ne prendra son essor qu’en 1993, suite au refus du centre Montesquieu d’assumer
la distribution de la Méthadone. Ainsi, naquit parallèlement à l’intersecteur dédié aux
toxicomanies, une unité de soins par convention entre le CH Charles Perrens et le CHU.
Cette unité fonctionnelle du service 33 G05 dispose de deux lieux d’activités : le
service (centre Carreire, deux tiers de la file active) et des locaux au CHU qui se composent
d’un hall servant de salle d’attente aux patients, un bureau pour entretiens divers, un bureau
infirmier, une salle de repos, une pharmacie et un bureau polyvalent utilisé, à la fois, pour les
réunions, le médecin et l’assistante sociale. Les locaux vétustes, à la limite de l’insalubrité,
sont significatifs de la représentation sociale stigmatisante du polytoxicomane.
Sous la responsabilité du médecin coordonnateur, le Professeur Auriacombe, assisté
d’un ETP PH réparti sur 3 personnes, une équipe de 0.5 cadre infirmier, de deux infirmiers,
0.5 assistante sociale revendiquent une file active de toxicomanes et polytoxicomanes de 240
patients dont 79 ont un problème majeur avec l’alcool et 16 avec le tabac.
Les activités proposées relèvent classiquement de la cure de sevrage en ambulatoire,
des traitements de substitution (subutex et méthadone) mais aussi d’activités auprès des
familles et de l’entourage. Les activités extérieures sont relativement modestes faute de
moyens. En revanche, la recherche et l’enseignement universitaire représentent une part
importante de l’activité.
Si apparemment les activités proposées semblent similaires au centre Montesquieu,
(consultations psychiatriques, soins infirmiers, entretiens socio-éducatifs et psychothérapiques)
le fondement des soins apparaît radicalement différent.
80

A une approche psycho-sociale s’adressant au sujet dans sa globalité s’oppose une version
médicale où l’objectif d’abstinence, (suppression du symptôme), devient principal.
L’aspect « scientifique » apparaît dans l’utilisation de l’Addiction Severity Index
(ISA), guide semi-structuré qui aide à évaluer les conduites de dépendance au moment de la
demande de soins et pendant le traitement. La référence aux « guide lines » dans une approche
monovalente de la discipline avec des pratiques plurielles est donc, réaffirmée.
Se plaignant des difficultés à faire hospitaliser ses patients, l’unité envisage la
création de lits spécialisés et un projet d’hôpital de jour a été acceptée par la Direction.
COMMENTAIRES :
La dualité de ces structures reproduit les clivages constatés entre les services monoappartenants
et les hospitalo-universitaires. Si chacun dit souhaiter le retour à l’unité, il
entretient le malentendu sur la pluralité avec certaines arrières pensées.
L’expérience du centre Montesquieu, ses moyens, son approche pluri-disciplinaire,
son réseau, la reconnaissance dont il est l’objet, militent pour qu’il reste la référence en ce
domaine. Son intégration dans le département du centre ville (G8-G9), si elle offre une
opportunité pour la création de lits spécifiques (problème crucial), s’accorde mal au caractère
intersectoriel du service.
Une telle dépendance s’opposerait au rétablissement de l’unité si nécessaire pour
mutualiser les moyens et les compétences. Se posera, alors, la question du responsable alors
que les options thérapeutiques du responsable hospitalo-universitaire demeurent très éloignées
des options cliniques du centre Montesquieu. La solution réside-t-elle dans une dyarchie qui
partagerait l’activité recherche et l’activité clinique ?
La psychiatrie de liaison, organisée sous forme de réseau avec les différentes équipes
d’addictologie constitue un exemple à suivre pour l’ensemble de l’établissement. La
psychiatrie de liaison relève trop, à Charles Perrens, d’une démarche de services sans revêtir
l’aspect institutionnel indispensable face à un CHU de cette taille.
La création d’une unité fonctionnelle, gérant l’activité et les moyens sous l’autorité
d’un PH, coordinateur lui donnerait sa lisibilité et sa force. L’unité santé mentale-sida devra
manifestement se rattacher à une telle structure.
650.
3.3.2) LE SMPR
La maison d’arrêt de Gradignan prévue pour 400 détenus, en accueille actuellement
Le SMPR sort d’un lourd passé conflictuel qui a conduit au départ de l’ancien Chef
de Service le Dr Benezech. Le Dr Anne Groussin fait actuellement fonction de Chef de
Service. Le conflit principal concerne l’installation de lits au SMPR. En 1996, des moyens
supplémentaires ont été attribués pour permettre l’ouverture de 5 lits mais dans les faits, ces
derniers n’ont jamais fonctionné de façon satisfaisante. Ce problème, qui demeure non résolu,
met l’ouverture des lits au centre des discussions.
81

En effet, depuis décembre on ne relève plus aucune admission dans ces lits ce qui
supposerait un fonctionnement spécifique, avec un renforcement du nombre de surveillants en
fin de semaine. En l’absence d’infirmiers ou de surveillants la nuit, la sécurité n’est pas
assurée pour les détenus hospitalisés au SMPR où les patients demeurent isolés du reste de la
détention. La non occupation des lits a permis une réorganisation du service avec la présence
d’un seul infirmier le dimanche, permettant partiellement de faire face aux RTT.
Un autre aspect du conflit concerne les relations difficiles entre le SMPR, chargé de
des problèmes psychiatriques et l’UCSA. Le conflit entre les deux unités s’est cristallisé
autour de la distribution de médicaments avec impossibilité pour les chefs de Service et les
équipes de se parler. En 2001, des passages à l’acte graves (un meurtre et 8 suicides) ont
amené les autorités de tutelle à intervenir et à demander la résolution des conflits entre les
deux structures, même si les passages à l’acte ne peuvent leur être précisément imputés.
Un protocole de soins coordonnés SMPR-UCSA a fait l’objet d’une réflexion de
plusieurs mois tant sur le plan médical qu’infirmier. Ce protocole, mis en pratique depuis le
1 er novembre 2002, a permis une réduction considérable des clivages entre les deux équipes et
une collaboration plus efficace au profit de la qualité du soin aux détenus. Néanmoins M.
Laurens, Directeur de la Maison d’Arrêt, souligne que le rattachement de ces unités à deux
établissements différents tend à renforcer les clivages. Le fonctionnement demeure très
scindé : l’UCSA voit tous les détenus et oriente éventuellement vers le SMPR qui prend le
relais.
Les infirmiers du SMPR assurent un suivi sur site pour une population diversifiée :
hommes, femmes et jeunes et s’occupent de prises de médicaments particulières. Ils
travaillent également la préparation à la sortie.
Comme dans toutes les maisons d’arrêt, les équipes soignantes sont dépendantes des
surveillants dont la pénurie de surveillants retentit sur les soins et la sécurité. Des rencontres
avec l’administration pénitentiaire sont organisées une fois par semaine pour traiter de
l’organisation, des problèmes éventuels avec les gardiens. Tous les vendredis matins se
déroule le staff de la direction pénitentiaire.
L’équipe se compose de trois PH, un médecin vacataire en alcoologie 1 journée par
semaine, un cadre, 5,5 ETP infirmiers, 2 ETP psychologues, 1 ETP psychomotriciens, ½, ETP
d’ergothérapeute, 1,5 ETP secrétaires. Aucun poste supplémentaire n’a été affecté au SMPR
avec la mise en place des RTT.
L’ANTENNE TOXICOMANIES
Le SMPR dispose d’une antenne toxicomanie composée d’une assistante sociale,
d’un éducateur, d’un psychomotricien à mi- temps, d’une secrétaire à mi-temps. A l’origine
cette équipe simplement rattachée au SMPR, est désormais complètement intégrée.
Les praticiens du SMPR rencontrent les toxicomanes lorsqu’une prise en charge
psychiatrique est nécessaire. Depuis 1996, l’équipe du SMPR délivre du subutex et depuis
1999 de la méthadone.
82

Actuellement une soixantaine de personnes sont sous subutex, et 4 sous méthadone. Dans le
cadre du nouveau protocole, l’UCSA reconduit le subutex lorsque celui-ci est déjà prescrit par
un médecin généraliste à l’extérieur. Le SMPR pourrait, ainsi, initier plus de traitements.
L’antenne toxicomanie travaille davantage sur le plan socio-éducatif, et prépare les
relais à l’extérieur notamment avec le Centre Montesquieu à Bordeaux et le CEID. Les liens
semblent satisfaisants avec le souhait de renforcer cette antenne en effectifs.
ANTENNE POUR LES DELINQUANTS SEXUELS
Intégrée au SMPR, elle dispose de 0.5 psychologue, 0.5 psychomotricien.
RELATIONS AVEC LES SECTEURS DE PSYCHIATRIE
Elles semblent assez difficiles, du fait de l’image du SMPR liée à son ancien chef de
service et de l’apparente mauvaise volonté des secteurs de psychiatrie. Deux points sont à
noter :
- comment comprendre qu’un patient nécessitant des soins en psychiatrie soit
toujours à la maison d’arrêt plusieurs jours après décision de HO ? Des solutions
simples pourraient être trouvées notamment avec l’UPID à Cadillac ;
- les indications d’hospitalisation d’office doivent pouvoir être discutées par les
services de psychiatrie et le SMPR. Pourquoi transférer une personne en
psychiatrie avant sa levée d’écrou pour préparer sa sortie ? Ce type de HO doit
rester exceptionnel et discuté avec le secteur concerné. La politique et les moyens
du secteur permettraient sans doute d’établir des solutions alternatives. Cette
pratique est courante puisque en 2000, sur les 19 HO, 9 ont obtenu leur levée
d’écrou pendant leur hospitalisation.
Le nombre de HO n’a pas évolué depuis la fermeture des lits qui, on le rappelle,
étaient très peu disponibles.
Année 2000 2001 2002
Nombre de HO 19 20 25
Une collaboration effective avec les secteurs de psychiatrie doit être rapidement
rétablis. Ce processus, amorcé grâce à des réunions avec les autres médecins et la direction de
Charles Perrens, doit être étendu au centre hospitalier de Cadillac.
Des difficultés avec le service d’insertion et de probation sont mentionnés sans plus
de précisions.
LES PROJETS :
Plutôt que réinstaller des lits dans des conditions de sécurité et de confort non
satisfaisantes, le Dr Groussin souhaite utiliser ces cellules pour proposer des activités
thérapeutiques aux détenus. Elle souligne les récentes directives ministérielles allant contre
l’implantation de lits au niveau des SMPR.
83

Elle souhaite également que le SMPR de Gradignan puisse assumer son rôle régional
et être un centre de référence au niveau de la Région et aider les structures de soins des autres
maisons d’arrêt et centres de détention.
LA RENCONTRE AVEC LE DIRECTEUR
M . Laurens, Directeur de la Maison d’arrêt, pointe, outre les difficultés déjà
évoquées, les clivages existants entre les gardiens en fonction de leur bâtiment d’affectation.
Ce fonctionnement clivé qui ne se limite donc pas à l’UCSA et au SMPR, semble être général
et le directeur souhaite une réorganisation délicate à mettre en place du fait de contraintes
architecturales.
Au niveau de la qualité des soins, il note une amélioration depuis le départ du Dr
Benezech et une atténuation des conflits. Il regrette, cependant, le manque d’organisation des
réponses par rapport aux demandes exprimées et tient à la mise en fonctionnement des lits.
Il constate un effectif croissant des détenus présentant des troubles psychiatriques.
(10 à 20 % des détenus) mais à propos de la non adéquation de certaines personnes aux soins
en prison, il pense que des efforts doivent être réalisés tant par les soignants que par les
gardiens. Pour renforcer cette coopération, il propose l’organisation de sessions de formation
commune, par exemple comme celle existant sur la prévention du suicide et insiste sur la
nécessité d’une ouverture pour une meilleure connaissance mutuelle des acteurs ainsi qu’une
amélioration du travail en réseau au sein même de l’établissement..
Un dialogue constructif semble s’amorcer entre le chef de service et le Directeur. Un
consensus relatif aux moyens à déployer au sein de la Maison d’Arrêt pourrait facilement être
trouvé. En effet, l’existence de lits n’apparaît pas contradictoire avec la mise en place
d’activités thérapeutiques. Le désaccord à propos de l’ouverture des lits relève davantage de
divergences sur les priorités en fonction des moyens actuellement disponibles que d’un
désaccord de fond.
3.4) L’AVAL
Les différentes politiques nationales 6
relayées sur le plan régional 7
et
départemental 8 ont conduit le centre hospitalier Charles Perrens à s’engager, dans le cadre de
son COM, dans la création d’une MAS de 58 places (50 internes et 8 de jour) ainsi que d’un
centre de crise de 10 lits et 5 places pour améliorer la prise en charge des adultes handicapés
lors de nécessité d’hospitalisations séquentielles.
Ce projet déjà ancien qui a subi des vicissitudes de changements d’équipes, se
traduira par la fédération prochaine des 3 unités accueillant les patients chroniques
déficitaires, sous la dénomination de « Pré-Mas ».
6
(Circulaire du 25 Avril 1995 relative à la prise en charge thérapeutique, pédagogique et éducative des enfants,
adolescents et adultes atteints d’un syndrôme autistique, plan pluriannuel du 10 Août 1999 de création de 1100
places pour adultes lourdement handicapés)
7
(plan autisme, carte sanitaire et SROS de psychiatrie prévoyant un transfert des lits du secteur sanitaire vers le
secteur médico-social)
8
(schéma des personnes adultes handicapées de la Gironde)
84

3.4.1) LA PRE-MAS
La pré-mas regroupe, dans un cadre médical et soignant mais géographiquement
distinct, 3 unités de secteurs différents : l’unité Pons (13 lits et 4 places) du secteur G04,
l’unité Génin (17 lits) du secteur G 08 et l’unité Lunier (12 lits) de la fédération des secteurs
G01 et G02, soit un total de 42 lits et 4 places.
Ce groupement est placé sous la responsabilité du Dr Carrasset, praticien hospitalier
auparavant en détachement à la fondation John Bost, actuellement PH à mi-temps à titre
provisoire qui attend sa régularisation sur un poste vacant et sa nomination en tant que
coordonnatrice de la fédération.
Située au rez-de-chaussée et bénéficiant d’une petite cour intérieure, l’unité Génin
abrite des locaux certes inadaptés mais dignes et repeints en 1995. Elle se compose de lieux
de vie : salle à manger, salon des familles et de lieux de repos qui comprennent une chambre
d’isolement, 3 chambres à 2 lits et le reste à un lit (les mobiliers sont anciens et certains lits
encore en fer) puis de locaux divers : une salle de bains avec une baignoire ARJO et un lèvemalades,
une salle d’eau, une petite salle d’activités et un bureau infirmier. L’ensemble
propre, demeure assez vétuste, surtout en ce qui concerne le mobilier.
L’unité Lunier présente un meilleur aspect architectural. Elle dispose, elle-aussi,
d’une petite cour à laquelle on accède par une galerie récente, ceignant le bâtiment. Sur le
même modèle qu’à Génin, on trouve, dans ces bâtiments anciens, deux belles salles
d’activités meublées de tables en bois et de quelques matelas mousse, un petit salon de
musique, une salle à manger convenable et des chambres toutes refaites avec des mobiliers
plus neufs. Mais on ne compte que quatre chambres à un lit et le reste à deux lits. Cette unité
comprend, également, une salle de soins, une salle de bains classique donc peu ergonomique
et un bureau de cadre.
Beaucoup plus loin, après un passage dans une longue galerie qui relie les bâtiments
entre eux, on accède à la dernière unité Pons.
On y trouve une grande salle à manger, un salon avec télévision et canapés, une salle
d’activités, un bureau infirmier puis les lieux de repos qui comprennent 3 chambres à un lit, 4
à deux lits et une à trois lits. Le mobilier est moderne. On trouve aussi une salle de bains avec
une baignoire hydraulique. Une même petite cour intérieure constitue un espace de détente.
Chaque unité dispose d’un effectif identique de 15.5 personnes composé
théoriquement, (avant incidence des 35 heures) de 8,5 infirmiers, 5 aide-soignants, 2 AMP,
soit au total 58.5 ETP auxquels s’ajoutent 2 cadres de santé et 0.25 cadre supérieur animés par
un PH à mi-temps et un médecin généraliste.
Les patients accueillis sont essentiellement des psychoses infantiles vieillies et
autistes déficitaires ainsi que des patients carencés (sans famille) et abandonnés à l’hôpital.
Une part importante de ces patients n’a pas pu s’intégrer dans une des structures médicosociales
existantes de la région, soit parce que venant de ces structures et hospitalisé, le
patient n’a pas été jugé apte à y retourner, soit parce que la tentative d’admission à partir du
service hospitalier s’est soldée par un échec.
85

Même si les locaux demeurent globalement inadaptés et les personnels trop peu
nombreux, les membres de la MNASM éprouvent quelques difficultés à se retrouver dans le
discours défaitiste voire dépressif décrivant ces unités comme des lieux de défectologie, ce
qu’elles ne sont à l’évidence pas, et ce d’autant moins qu’un projet de MAS est en cours de
réalisation. Le discours de l’équipe, revêt, à l’unisson, un aspect persécutif sans doute lié à un
sentiment d’absence de reconnaissance de la part de la direction en dépit de conditions de
travail difficiles. L’absentéisme dépasserait de 30% celui déjà élevé de Charles Perrens, les
non–remplacements, l’impasse faite sur l’incidence des 35 heures conduiraient au cercle
vicieux d’un turn-over accéléré des personnes, préjudiciable à la stabilisation indispensable de
ces patients avant leur intégration dans la future MAS.
Alors que l’objectif est de parvenir à fixer le personnel pour définir des stratégies de
soins et des prises en charge construites autour de plannings réguliers avec des référents pour
réaliser un travail institutionnel de qualité, on constate au contraire le départ de certains
personnels rebutés par des conditions de travail trop difficiles.
3.4.2) LE PROJET MAS
Initié et promu par l’ancienne équipe de Direction, la MAS devait s’édifier en
collaboration avec l’ADAPEI qui apportait son savoir-faire à la réalisation de l’opération. La
nouvelle équipe s’est recentrée sur un projet porté par le seul centre hospitalier Charles
Perrens. Ce projet de Mas a été entériné par le Préfet de la région Aquitaine le 8 Mars 2000.
D’une capacité de 50 lits et 8 places de jour, cette MAS sera située dans la
communauté urbaine de Bordeaux à environ 25 km à l’Ouest dans la commune de St Médard
en Jalles.
Elle concerne « une population d’adultes atteints d’un trouble global précoce du
développement ayant entraîné comme séquelles, un dysfonctionnement grave tant sur le plan
des interactions sociales que de la communication verbale ou non verbale du
comportement ».
Participant à la réduction des inadéquations, elle propose une articulation entre un
cadre de vie avec possibilité d’accompagnement pour les soins, l’autonomie et la réinsertion
sociale et un lieu de soins à temps complet pour les décompensations psychotiques. C’est la
raison pour laquelle un centre de crise de 10 lits et 5 places, situé cette fois dans l’enceinte
hospitalière de Charles Perrens, complète cette MAS.
Compte tenu de ces 10 lits de crise, la contribution de Charles Perrens se limite à 32
lits avec une création complémentaire de 18 lits et de 10 places . Le budget d’investissement
s’élève à, environ 3 800 000 euros.
Le centre hospitalier se propose de transférer le personnel de deux unités de soins,
soit 40 agents et demande la création de 22.5 postes (avant le passage aux 35 heures) sur
l’enveloppe médico-sociale. Le budget de fonctionnement s’établit à environ 3 millions
d’euros soit un prix de journée moyen de 150 euros.
Cette MAS réalisée à l’extérieur de l’établissement, ne se limite pas à un simple
transfert mais constitue la réalisation authentique d’un nouveau lieu de vie avec projet
architectural et projet de vie .
86

Sur le modèle d’autres réalisations de l’ADAPEI en Aquitaine et notamment le FDT
de Bègles, a été retenue une répartition architecturale de maison communautaires de 8 à 9
résidents : soit deux unités accueillant 17 personnes à temps complet et 3 personnes à la
journée ainsi qu’ une troisième unité accueillant 16 personnes à temps complet et 4 à la
journée.
Le projet de service se décline en un projet de vie et un projet individualisé du
résident. Les grands objectifs du projet de vie concernent l’amélioration de la sociabilité, le
traitement de la destructuration psychotique, l’acquisition d’une plus grande autonomie, la
lutte contre les troubles liées à la sédentarité, le maintien ou le rétablissement des contact avec
la famille et la santé physique.
Cinq programmes accompagnent ces objectifs :
- la constitution d’un réel lieu de vie qui permette l’hébergement, l’hygiène et
l’alimentation,
- un accompagnement constant à visée éducative et thérapeutique face à l’absence
d’autonomie,
- des activités occupationnelles et thérapeutiques favorisant l’épanouissement
personnel et l’ouverture sur la vie sociale et culturelle (en intra et en extra-muros),
- les relations avec les familles pour leur permettre de mieux se situer et s’investir
dans une dynamique participative,
- l’attention à la santé par des prise en charge kinésithérapiques,
psychomotriciennes, balnéothérapiques et sportives.
COMMENTAIRES
Le sentiment des personnels de la MAS apparaît emblématique du besoin de
reconnaissance des personnels de Charles Perrens et plus particulièrement de ceux travaillant
en intra.
Le renforcement et la stabilisation des équipes constitue un élément préalable pour
mettre fin à la démoralisation ambiante et enclencher une dynamique positive.
Ces difficultés de communication interne se retrouvent dans les difficultés
relationnelles de l’établissement avec le secteur associatif. Cette situation s’impose comme
d’autant plus préjudiciable que le poids, l’expérience et l’implication dans la société civile du
secteur associatif en font un partenaire indispensable à la constitution de réseaux de santé
mentale et au développement des projets médico-sociaux. Et ce, d’autant plus que le projet
actuel ne suffira pas à répondre à l’ensemble des besoins du Centre hospitalier Charles
Perrens dans le domaine particulier des inadéquations.
3.5)TENTATIVE DE CONCLUSION
Le centre hospitalier Charles Perrens qui a su développer des soins de grande qualité
bénéficie, à juste titre, d’une excellente réputation. Il ressent de façon particulière, la crise
profonde que subit la psychiatrie française du fait de l’inflation quantitative et quantitative de
la demande de soins.
87

Soumise à un changement d’équilibre radical et douloureux, dans un environnement sanitaire
et social lui-même fragilisé, la discipline peine à apporter de nouvelles réponses. L’exemple le
plus frappant de cette crise réside dans l’embolisation des lits et le ralentissement corrélatif de
la désinstitutionnalisation alors même que la réponse apporter à cette demande devrait se
concrétiser dans le développement d’une psychiatrie communautaire où l’ambulatoire
occuperait, légitimement, la première place.
Dans cette situation difficile, l’institution n’a pas toujours su mobiliser ses nombreux
atouts au premier rang desquels figure la qualité de ses personnels médicaux et soignants.
3.5.1) L’ABSENCE D’AMONT ET D’AVAL
3.5.1.1) Des urgences à organiser
Le centre hospitalier Charles Perrens demeure un dispositif hospitalo-centré où la
réponse à la demande s’exprime de façon prioritaire en termes de lits. Leur engorgement, la
pression pour créer de nouvelles capacités et l’affectation de personnel supplémentaire au
détriment de l’extra-hospitalier (cf l’application des 35 heures, pour l’instant) témoignent de
ses difficultés de l’institution à sortir de ce modèle univoque.
«Caisse de résonance des dysfonctionnements ambiants en même temps
qu’instrument de leur pérennisation », le SAAU en manifeste le premier symptôme. Le
maintien d’un dispositif spécialisé d’une discipline transversale (à la croisée des chemins
médicaux et sociaux) conduit à replier la psychiatrie sur elle-même alors que sa
problématique consiste précisément à s’ouvrir. Accueillir les urgences là où elles s’expriment
naturellement, c’est-à-dire au CHU, voire dans les UPATOU, notamment celles de Lesparre
et d’Arcachon, constitue la première action à mener permettant corrélativement de
transformer le SAAU en centre de crise et d’observation.
Seul ce dispositif permettra d’éviter de nombreuses hospitalisations, d’autant plus
néfastes qu’elles sont souvent perçues par le triangle patient-famille-professionnels comme
une solution d'apprentissage, ayant tendance à se répéter au cours du temps. Le
développement d’alternatives apparaît donc crucial, particulièrement pour les patients qui
rencontrent pour la première fois le dispositif psychiatrique. Tel est l'objectif d'un dispositif
d'urgences psychiatriques articulant l'ensemble des acteurs concernés, y compris le centre
hospitalier de Cadillac. Cette politique ne peut consister uniquement à trier et à orienter. Elle
doit participer activement à la régulation de l'entrée, en partageant le principe plus général de
désinstitutionnalisation. (cf infra l’ambulatoire).
3.5.1.2) Une psychiatrie de liaison à définir
Situé à quelques mètres d’un des plus gros CHU de France, la psychiatrie de liaison,
facteur important de prévention des hospitalisations reste balbutiante et inorganisée. Livrée à
quelques initiatives individuelles (UICA, addictions, psychiatrie infanto-juvénile), elle ne
répond pas à la définition d’une politique d’établissement impliquant les différents secteurs
dans un cadre intersectoriel nécessitant un coordonnateur médical et des effectifs spécifiques.
L’opposition entre universitaires et non universitaires (cf infra) explique en partie,
cette situation particulière qui conduit le CHU à développer en interne son propre dispositif
contrevenant ainsi à la politique de secteur et à la nécessaire continuité des soins.
88

Des besoins importants et pour l’instant non satisfaits, sont également recensés dans
les centres hospitaliers de Lesparre (300 tentatives de suicides par an) et d’Arcachon.
3.5.1.3) Un aval à développer
Le niveau de réflexion des acteurs, leur qualité ont permis de dépasser les débats
idéologiques sur l’utilité d’un secteur médico-social connexe à l’institution psychiatrique. Le
projet de MAS l’illustre. Il s’avère toutefois quantitativement et qualitativement insuffisant :
- le nombre de patients dépendants s’avère bien supérieur aux capacités de la MAS
prévue dont la création s’effectue, pour l’essentiel, à partir des capacités et
moyens existants. La centaine de patients « inadéquats » bloque actuellement sur
la base d’une DMS de 20 jours, 1 825 admissions, soit les unités d’admissions de
5 secteurs. Le maintien d’emplois sanitaires pour des fonctions prioritairement
médico-sociales empêche tout redéploiement vers l’ambulatoire. Les besoins
dépassant l’institution nécessitent une démarche coordonnée et solidaire des
divers acteurs départementaux publics (centres hospitaliers Perrens et de
Cadillac) en liaison avec le secteur associatif en lien naturel avec la société civile
afin que d’autres MAS, foyers à double tarification ou simples complètent l’offre
existante.
- l’hébergement dans le secteur ne saurait, toutefois, représenter l’unique réponse
aux besoins. Le développement d’équipements sanitaires, soins de suite et au
long cours (foyers de post-cure, hôtel thérapeutique, structure de réadaptation du
handicap psychique….), s’avère indispensable. Cette graduation de l’offre
suppose une segmentation de l’hospitalisation difficile à réaliser dans le cadre
étroit du secteur.
3.5.2) LA PRESSION SUR LES LITS
Le Centre hospitalier Charles Perrens dispose, à lui seul, de l’ensemble des capacités
théoriquement autorisées sur la CUB et un arrêté récent de l’ARH (Août 2002) rappelle
l’interdiction de créer des lits. En comptant le dispositif privé commercial, l’excédent sur ce
bassin de population (sous réserve des flux de population hors CUB dans la capitale
régionale), atteint 160 lits.
La situation paraît exacerbée par une inégalité capacitaire entre secteurs au regard de
leur population et/ou de leur DMS. Les secteurs, les mieux dotés en lits comme en moyens,
sont paradoxalement les plus occupés en dépit de files actives, relativement faibles.
Dans ce contexte difficile, le libre choix qui irrigue actuellement l’ensemble des
structures universitaires et contamine d’autres secteurs, constitue un élément supplémentaire
de désorganisation que traduit la notion, peu flatteuse, « d’hébergement ». Très clairement,
l’accueil par le secteur des patients relevant de son bassin de population, revêt un caractère
prioritaire afin d’éviter, et c’est l’un des principes cardinaux du secteur, la discrimination des
malades. Le libre choix ne peut être envisagé (sauf dans les 40 lits universitaires et sans
débordement) que dans un second temps, une fois cette mission principielle remplie. La
détermination de la capacité en lits ne s’avère possible que dans le cadre d’une véritable
politique d’établissement. Car pour limiter la pression sur les lits, encore faut-il les organiser !
89

La non discrimination, postulat du secteur, a conduit à la cohabitation de patients
déprimés avec des malades déficitaires, renvoyant aux patients et à leur famille une image
délétère et stigmatisante de la discipline. Sans épouser la spécialisation revendiquée par
certains, il convient d’organiser des soins diversifiés et personnalisés en respectant
l’accessibilité et la continuité des soins pour fluidifier le segment hospitalier. Les services de
Charles Perrens l’ont compris, en distinguant dans un premier temps, les unités d’admissions
des hospitalisations au plus long cours et en développant actuellement, à l’instar du
département 3-4-7, pionnier en ce domaine, des formules départementales qui verraient les 9 à
10 secteurs de psychiatrie générale regroupés en 4 départements.
Au delà des simples regroupements de certaines tranches d’âges, de pathologies et
prises en charges spécifiques (adolescents et jeunes adultes, géronto-psychiatrie, unités de
réadaptation, addictions…..) qui relèvent encore trop de stratégies sectorielles, s’impose la
définition d’une véritable politique d’établissement au profit de pôles transversaux : la
réadaptation et la réinsertion, les toxicomanies, la géronto-psychiatrie, les adolescents etc….
qui rassembleraient et conjugueraient des efforts par trop dispersés.
Encore faut-il définir les missions de cette intersectorialité qui ne doit, en aucun cas,
constituer un « Aventin psychiatrique » d’où l’on contemplerait un secteur renvoyé à son
inefficacité, mais bien au contraire, aider, enrichir et féconder la démarche sectorielle.
3.5.3) UN AMBULATOIRE A PROMOUVOIR
80 % des effectifs sont affectés à l’intra-hospitalier, laissant à l’ambulatoire la
portion congrue, phénomène amplifié par l’application des 35 heures.
Certaines DMS anormalement longues au regard des moyennes nationales
s’expliquent par une insuffisance de l’équipement sectoriel et/ou par des dysfonctionnements
dans les prises en charge que traduit la chronicisation de la file active. La création des
départements permettra, sans doute, de spécifier certains hôpitaux de jour, autorisant par des
prises en charge plus adaptées, un meilleur renouvellement des files actives.
Si des postes sont créés (cf infra sur les moyens), ils devront être affectés
prioritairement au profit des alternatives à l’hospitalisation et notamment les CMP qui
devraient, comme le rappelle opportunément la circulaire de Mars 1990, constituer le pivot du
dispositif.
Soulager la pression des urgences et permettre un aval ambulatoire, supposent que
les CMP assurent sur une plage de temps importante (de 8 H à 20 H) l’accueil quasi-exclusif
des patients qui s’adressent à ceux, sans un renvoi facile comme aujourd’hui sur le SAAU.
Seule l’intersectorialité mobilisera des moyens nécessaires pour assurer la permanence des
soins sur une plage horaire suffisante. Quelques CMP intersectoriels dans les quartiers à forte
morbidité s’avèreront donc nécessaires.
3.5.4) L’INTERROGATION RELATIVE AUX MOYENS
Eu égard à sa réputation, le centre hospitalier Charles Perrens se vit comme un
établissement pauvre lorsqu’il se compare aux CHS ruraux, qu’ils soient départementaux ou
régionaux. Sur le plan global et pour les effectifs soignants, cette affirmation est à la fois vraie
et fausse.
90

Fausse, dans la mesure où Charles Perrens se situe dans la moyenne nationale « tous
secteurs confondus » avec de surcroît, un effet taille non négligeable qui autorise une
mutualisation des moyens et un meilleur amortissement des coûts fixes. Mais, cette perception
est exaspérée par d’importantes inégalités entre secteurs que la création des départements
n’abolira pas. En revanche, la duplication d’activités médico-techniques entre le CHU et le
CHS Charles Perrens compte tenu de la distance (200 m) qui les sépare, interroge.
Vraie, si on rapporte ses effectifs soignants à la moyenne des CHS. L’application de
cette règle renforcée par l’effet taille, se traduirait par la création d’un nombre de postes
équivalents à un nouveau secteur qui devraient être affectés prioritairement aux soins
ambulatoires, aux démarches intersectorielles et d’établissement, au pro-rata des populations
et des files actives. L’affectation de moyens supplémentaires n’empêchera pas l’indispensable
redéploiement entre les services les mieux et les moins dotés.
Cet indicateur francs/population demeure insuffisant dans l’évaluation des moyens.
L’implantation du centre hospitalier Charles Perrens dans la capitale régionale le conduit à
répondre avec ses seuls moyens sectoriels à des problématiques départementales (urgences,
liaison, addictions, adolescents et jeunes adultes) voire régionales (victimologie, activité
universitaire) dépassant largement l’attractivité naturelle de son bassin de population. La
comparaison peu avantageuse en terme d’effectifs avec le centre hospitalier voisin de Cadillac
qui avec des moyens supérieurs (ratio franc/population en psychiatrie générale), se limite (à
l’exception notable de l’UMD) à une desserte sectorielle, exacerbe ce sentiment de
frustration.
En psychiatrie infanto-juvénile, le poids des associations brouille la lisibilité du
dispositif et masque la réelle disponibilité des moyens tant l’articulation entre le secteur
public et le tissu associatif (cf infra) reste problématique.
La situation des effectifs médicaux demeure difficile avec des inégalités frappantes.
Toutefois, un éventuel renforcement des effectifs médicaux au entre hospitalier Charles
Perrens, contribuerait dans cette période de décroissance de la démographie médicale sur le
plan national, à renforcer la pénurie des départements périphériques.
3.5.5) LA NECESSITE DE RETROUVER UNE COHERENCE
La taille du centre hospitalier (9 secteurs de psychiatrie générale, 4 secteurs de
psychiatrie infanto-juvénile et 3 intersecteurs) milite pour l’affirmation d’une politique
administrative, médicale et soignante unitaire afin d’éviter les phénomènes centrifuges.
Or, c’est le contraire qui prévaut. L’incapacité des acteurs pour affirmer une
politique d’établissement et la défendre à l’extérieur témoigne de cette balkanisation.
L’accompagnement et le pilotage global n’ont pas permis de contrebalancer le défaut
d’harmonisation du corps médical permettant à des syndicats unis de se poser en arbitre du jeu
comme en témoigne la négociation relative à l’ARTT.
Le conflit à la fois personnel et institutionnel entre les universitaires et les non
universitaires, en dépit du changement de contexte théorique et économique qui l’a vu naître.
Le rôle de « bouc-émissaire » dévolu à certains, constitue une façon commode pour le corps
91

médical de masquer sa réelle désunion et son incapacité à se retrouver autour d’un projet
fédérateur. L’histoire récente de la CME avec la démission de son président l’illustre.
Comment expliquer autrement la multiplication d’initiatives concernant des
segments d’activités particuliers, leur concrétisation voire leur duplication : gérontopsychiatrie,
adolescents, unités au long cours, toxicomanies, psychiatrie de liaison et dans le
même temps l’incapacité à définir une politique d’établissement sur des thèmes prioritaires,
tels les urgences. Même si la départementalisation en cours constitue un élément de
clarification et de meilleure lisibilité du dispositif, on peut craindre qu’elle ne reproduise,
voire n’amplifie les tendances centrifuges.
Le projet médical actuel se présente davantage comme une suite de propositions
mises bout à bout, sans vision d'ensemble et sans ambition à la hauteur des enjeux que comme
la traduction d'une véritable politique médicale commune, déclinée en projets de soins
élaborés par des personnels associés à une réflexion et portée par l'institution comme par la
communauté hospitalière
Les autorités de tutelle, en soutenant cette politique du coup par coup sans vision
globale, ont également leur part de responsabilité dans cette situation.
Ce défaut d’unité pèse sur l’image du centre hospitalier et limite les coopérations
nécessaires sur les problématiques départementales, les partenaires naturels (CHU, centres
hospitaliers publics et privés) craignant d’être contaminés par ces dysfonctionnements.
3.5.6) L’ACCOMPAGNEMENT SOCIAL
L’élargissement croissant des missions à la demande des pouvoirs publics alors que
les moyens restent au mieux globalement constants, voire décroissent, conduisent à un
désarroi et un désenchantement général des personnels. Face à cette situation, deux situations
sont possibles :
- la première, refuse l’engagement dans tout projet, avec à terme, une nouvelle perte
de moyens et la dégradation du service public.
- la seconde s’engage dans une démarche de projet, approche peu aisée puisqu’il ne
s’agit plus simplement comme autrefois d’accumuler des moyens sans toucher à
l’existant mais de répartir les effectifs sur les missions prioritaires déclinées par le
projet d’établissement. Seule, cette seconde attitude permettra d’obtenir des moyens
nouveaux sur des projets fléchés.
En dépit d’un abandon du cadre unique et du souci de certains services de diversifier
les métiers, l’emploi infirmier demeure largement prépondérant au CHCP. Le projet
d’établissement constitue l’opportunité de diversifier les professions mais aussi de
« requalifier vers le haut » les emplois existants.
Le défaut d’un réel projet médical limite sa déclinaison en terme de programme
infirmier et social limitant par là-même la démarche impulsée par la DRH en termes de
gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. Elle conduit à des glissements de
tâches contribuant à nourrir une atmosphère délétère dans l’établissement.
92

La non régulation par le corps médical de divers problèmes médicaux contraint la direction à
arbitrer dans l’urgence, nourrissant à son encontre des reproches d’autoritarisme. Les cadres
subissent ce même déplacement des responsabilités sans pour autant pouvoir assumer la
plénitude de leurs compétences. A cet égard, le manque de cadres supérieurs interroge.
Des groupes de travail pluridisciplinaires, indispensables à l’élaboration du projet
médical puis d’établissement constituent l’opportunité de remobiliser les personnels en faveur
d’actions positives, d’améliorer la communication entre la direction, le corps médical et les
soignants et de favoriser la démocratie interne.
B) LE SECTEUR ASSOCIATIF ET PSPH
3.1) ASAÏS ET LE RESEAU ICARE : LUTTE CONTRE LES ADDICTIONS ET LES
SOUFFRANCES PSYCHIQUES LIEES A LA PRECARITE ET A L’EXCLUSION.
Fondée en 1982 par le Dr Marie Demay, l’équipe de secteur G 07, le Docteur Buffet,
(généraliste et conseiller municipal) et Simone Noailles (conseillère générale), l’association
Asaïs s’adresse, de façon intersectorielle, à une patientèle marginale, au confluent du champ
sanitaire et social, avec l’objectif d’insérer des personnes en grandes difficultés psychosociales.
Cette patientèle non prise en charge dans les structures classiques, représenterait
environ 2000 personnes sur la CUB (chiffres de l’ORSA).
Pour répondre à ses objectifs d’accueil, d’écoute, d’insertion, de rétablissement du
lien social, d’affiliation culturelle, de prévention et de réappropriation identitaire, l’association
s’est dotée de quatre structures.
3.1.1) LE CENTRE DE CONSULTATIONS
Situé en plein Bordeaux, ce centre, à la différence du CMP classique qui accueille de
façon privilégiée le psychotique chronique, s’adresse à une clientèle en grande difficulté
sociale et aux problèmes de santé qui y sont liés. « Il s’agit d’entendre la plainte comme le
symptôme d’une souffrance de l’Être confronté à des conditions de vie qui portent à
l’abandon de soi et à l’alcoolisation, d’entendre la demande d’un sujet menacé dans son
existence même, de motiver et de responsabiliser des personnes vis-à-vis de leur santé comme
de leur vie» (Rapport d’activité)
Ce centre propose des entretiens psychothérapiques, des groupes de parole, des avis
spécialisés et une aide à l’élaboration du projet d’insertion. La file active s’élève à 154
personnes dont 22% de venues spontanées, 8% étant adressés par des médecins généralistes,
18% par des institutions psychiatriques, 12 % par des assistantes sociales, 26% par d’autres
associations, témoignant de l’inscription de cette consultation dans un réseau de travailleurs
sociaux, médecins généralistes, psychiatres et associations.
3.1.2) Le bistrot
Créé en 1988, le Bistrot (sans alcool) ouvert tous les jours l’après-midi, une soirée
par semaine et le dimanche, selon un programme mensuel, se fixe pour objectif de créer ou
restaurer du lien social avec une mixité de populations.
93

Il dispose d’une plate-forme informatique internet permettant aux adhérents de disposer d’une
adresse e-mail ainsi que d’un site internet avec forum de discussions (www.asais-icare.org).
Le bistrot fonctionne par adhésion (94 adhérents) avec une moyenne de 43
personnes par jour. Il a pour objectifs secondaires d’informer les personnes en situation de
précarité, de susciter la participation du public au travers d’expositions culturelles et de
faciliter l’insertion dans un cadre multifocal.
La venue est majoritairement spontanée et concerne surtout des célibataires (75 %),
de titulaires du RMI, de l’AAH mais il compte toutefois 20 % de salariés.
3.1.3) ARTISSE
Créée en 1994, Artisse souhaite recréer une affiliation par la culture grâce à la
rencontre et au travail avec des professionnels du théâtre, de l’écriture, des arts plastiques, de
la danse et de la musique. Un livre sera écrit en 2003.
Il s’agit de soutenir l’expression de ces populations exclues et de permettre le
témoignage d’une vie en rupture.
3.1.4) LA RESIDENCE
Il s’agit, pour des personnes inscrites dans un projet d’insertion, de se réapproprier
les outils d’une réelle autonomie à travers le logement et ASAÏS dispose de 8 studios.
mêmes :
Les principes de fonctionnement sont, quelle que soit la structure, toujours les
- travailler dans la durée et la continuité s’opposant ainsi à la notion de précarité,
- privilégier le réseau afin de concrétiser cette continuité à travers un lien pré-établi,
- faire participer, à la fois, la personne et les professionnels,
- assurer l’insertion et une affiliation non stigmatisante.
Asaïs travaille avec les secteurs mais davantage avec les travailleurs sociaux, les
médecins généralistes, le Samu social et les associations concernées par la précarité,
promouvant ainsi une clinique psycho-sociale.
Particulière de par sa clientèle et dans son fonctionnement, l’association ASAÏS a,
néanmoins, « pignon sur rue » compte tenu du soutien de nombreuses personnalités locales.
Sa pérennité jamais contrariée par la diversité de son financement en témoigne :
l’équipe, encadré par le Dr Masson, praticien hospitalier, (mis à disposition par le Centre
Hospitalier Charles Perrens) et composée d’une dizaine de personnes (infirmiers, éducateurs,
agents d’insertion, assistante sociale) émarge, en effet, sur un budget au financement pluriel :
Etat dans le cadre de ses diverses politiques publiques (DRASS, DDASS, DRAC, FIV) mais
aussi Région, Conseil général, Ville de Bordeaux, Ville de Talence, Centres hospitaliers
psychiatriques…..
94

Commentaires :
L’aspect « œuvres sociales » d’ASAÏS suscite l’agacement de nombreux
professionnels qui y voient, dans une version, « new-look, voire gauchisante, le prolongement
d’un esprit caritatif dépassé ». Ils préféreraient voir ces moyens consacrés, à des actions plus
traditionnelles, donc plus utiles.
Cette vision traduit au moins une méconnaissance des problèmes de santé liés à la
précarité et une méconnaissance du projet ICARE mené par une association qui n’est pourtant
que la traduction d’un multipartenariat d’institutions publiques.
Ainsi, il peut paraître symptomatique qu’ASAIS ne figure pas parmi les invités aux
tables rondes organisées par le centre hospitalier Charles Perrens (sur le thème de l’exclusion
notamment).
Cette irritation ne reflète-t-elle pas un dépit de n’avoir su, comme le secteur les y
invitait, insérer la psychiatrie dans la communauté pour répondre aux nouvelles demandes qui
frappent à sa porte. La transgression s’avère toujours mal vécue par ceux qui, au nom de la
cohérence interne d’un système, refuse l’ouverture sur la réalité.
3.2) HOPITAL ROBERT PIQUET
Situé sur les secteurs de Cadillac, l’hôpital militaire Robert Piquet dispose de 30 lits
de psychiatrie dont seize, seulement, sont actuellement ouverts compte tenu du départ de trois
psychiatres en ville sur les six dont disposait le service. Selon le directeur de l’établissement,
le médecin-général Jeandel, le service se situe à une époque charnière, dans l’attente de son
nouveau chef de service, le Professeur Payen, agrégé de psychiatrie du service de santé des
Armées, qui rejoindra son poste au cours du premier semestre 2003 et définira, alors, un
projet de service.
La réduction du nombre d’hôpitaux militaires, de 26 à 9 au cours de ces dernières
années, s’est traduite par une ouverture importante de l’institution au monde civil comme en
témoigne l’inscription de l’hôpital dans le schéma des urgences, désormais UPATOU, avec
18 500 passages. Le Médecin-Directeur regrette que la psychiatrie n’ait participé que
marginalement à cette mutation. Ce défaut de lisibilité, ne permettant pas au service de
disposer de sa juste place dans la CUB de Bordeaux, s’est traduit par le départ de trois
praticiens.
Si l’institution s’inscrit pleinement dans le SROS de psychiatrie, elle ne pourra le
faire qu’à la mesure de ses moyens, en sachant qu’elle participe régulièrement à des
opérations extérieures, raison première de l’hôpital.
L’hôpital Robert Piquet qui assure, déjà, le volet psychiatrique de ses propres
urgences, la psychiatrie de liaison et outre l’hospitalisation, plus de 700 consultations souhaite
s’inscrire, dans le schéma de l’urgence psychiatrique au pro-rata de ses moyens et
compétences.
95

3.3)LA SHMA
La société hospitalière d’hygiène mentale crée en 1958 par Mme Delaunay, alors
épouse du préfet de la Gironde, constitue l’une des premières associations composant la
fédération des Croix-Marine dont la création dans l’immédiat après guerre à Clermont-
Ferrand, visait la réinsertion des malades mentaux.
En partenariat avec le professeur Blanc, un premier hôpital de jour de 5 places fut
érigé en 1972, auquel s’ajouta en 1974 dans les mêmes locaux, un hôpital du soir de 20 places
pour les patients travaillant à l’extérieur. A proximité immédiate mais bénéficiant d’entrée
différente se situe le CMP. Enfin, un CATTP de 40 places a ouvert en Décembre 2002.
L’association a, également géré en liaison avec le centre hospitalier Charles Perrens, un
BAPU entre 1975 et 1980 et elle dispose de trois appartements associatifs de trois places,
chacun.
3.3.1) L’HOPITAL DE JOUR
Situé en plein centre ville, Boulevard Eisenhower, l’hôpital de jour habite une belle
et grande maison bourgeoise de plus de 950 m² sur trois étages, très agréablement décorée par
la directrice de l’association : le spectre des couleurs murales s’accorde avec la luminosité des
lieux, l’escalier de pierre et les mosaïques des paliers sont conservés et mis en valeur.
Au rez-de-chaussée se situent une grande salle de séjour avec un bar donnant sur la
cour, un grand salon meublé d’armoires anciennes, la cuisine et une bibliothèque. Le premier
étage abrite l’accueil et quelques pièces polyvalentes dont un atelier musique et vidéo qui sert
également au Karaoké, un atelier handiscolarité avec accès internet ; une salle de
psychomotricité le bureau de la Direction médicale. L’ensemble est parfaitement équipé. Le
deuxième étage comprend des bureaux de consultations médicaux et de psychologue, le
service social, la pharmacie, le secrétariat médical, parfaitement aménagés et meublés. Le
troisième étage accueille deux bureaux pour la directrice et le comptable ainsi qu’une belle
salle de réunion où se réunissent indifféremment un sous-groupe polyvalent et le conseil
d’administration.
Le sous-sol héberge une salle de musique avec batterie et un atelier photo. Divers
ateliers « salissants » se situent dans la cour dans une petite bâtisse : atelier peinture, terre, un
atelier écriture, un local métissage
Une équipe de 12 médecins, tous à temps partiel, à l’exception d’un d’entre eux et 40
personnes soit 27 ETP dont 7 infirmiers, un animateur, une psychologue, une assistante
sociale, (les activités logistiques sont sous-traitées) accueillent une file active intersectorielle
de 90 personnes en hôpital de jour et de 45 personnes en hospitalisation de nuit. A une
période de DMS particulièrement longue a succédé une époque de renouvellement de la file
active, même si la durée moyenne de séjour reste fortement dispersée avec un certain nombre
de patients chroniques.
La provenance des patients s’est longtemps partagée entre le centre hospitalier
Charles Perrens (cette structure était l’hôpital de jour du secteur 33 G06 jusqu’à l’ouverture
récente d’Entretemps) et la ville avec, désormais une prédominance de cette dernière
aujourd’hui.
96

De nombreux patients viennent également d’autres associations : Centre, Montalier,
Rénovation Tour de Gassies….
La prise en charge s’inspire de la psychothérapie analytique avec une priorité à la
psychothérapie institutionnelle : travail en sous-groupe avec deux référents, ateliers à durée à
déterminée et ouverture d’activités sur la ville (expositions).
La vie institutionnelle et associative est effective avec un comité de direction qui
réunit chaque semaine le bureau du Conseil, la directrice administrative et le directeur
médical. Des colloques et recherches se tiennent régulièrement dans ces locaux avec à la clé,
un certain nombre de publications. Des coopération sont nouées avec l’ensemble du secteur
associatif (jeu croisé des membres de conseil d’administration) qui se réunit dans ces locaux
une fois par mois. Les projets concernent la création d’un DIM commun, des tentatives de
mise au travail des patients, groupe théâtral….
3.3.2) LE CMP
Outre l’accès aux ateliers salissants, la cour donne sur le CMP qui dispose d’une
entrée particulière rue Pasteur. Installé dans l’ancien garage des calèches, cette structure
bénéficie de la même attention décorative au profit des malades comme du personnel.
Il se compose d’une petite salle d’attente avec une jolie cheminée, un bureau de
consultations, un secrétariat, une partie pour le personnel avec kitchenette, douche. A l’étage
se situent deux bureaux de consultations parfaitement aménagés et décorés.
Jusqu’à l’ouverture de l’hôpital de jour et du CMP Entretemps par le Professeur
Verdoux, le personnel était mis à disposition par le Centre Hospitalier Charles Perrens.
Commentaires :
Très ouverte sur la ville, l’hôpital et le secteur médico-social, la SHMA joue
parfaitement son rôle dans un dispositif gradué de soins. Peut-être conviendrait-il qu’elle
s’ouvre à d’autres formes de soins afin de limiter la dépendance institutionnelle de certains
patients ?
3.4) L’ADAPEI
Association intervenant dans le domaine du handicap mental (trisomie, retard mental
et handicaps associés), l’ADAPEI de Gironde gère 35 structures et services dont huit CAT,
quatre IME, deux MAS et un foyer à double tarification.
La nouvelle directrice, Mme Savin, ancienne directrice-adjointe du centre hospitalier
Charles Perrens et à ce titre, antérieurement en charge du projet MAS, mène une opération
vigoureuse de restructuration et de gestion pour rompre avec un important déficit structurel,
aggravé par l’impact des 35 heures, une valeur du point non financée et l’absence de reprise
des déficits. Dans le cadre de la nouvelle loi de janvier 2002, elle souhaite devenir site pilote
d’un COM médico-social pour résoudre les déficits structurels de l’association et planifier la
montée en charge des réponses aux besoins exprimés. Elle entend être, également, un élément
moteur de la nouvelle planification médico-sociale.
97

Les besoins sont très importants avec un fort taux d’inadéquation : 400 personnes
sont actuellement placées par défaut en CAT alors qu’ils relèveraient de foyers
occupationnels (90 places manquantes) et de foyer d’hébergement (110 places manquantes).
L’inadéquation renforce l’effet de pénurie puisque des places utiles pour certains sont
inutilement bloquées par d’autres. Le délai de réalisation entre la conception d’un projet et
son ouverture atteint 8 ans ce qui conduit à une saturation immédiate des nouveaux
équipements : tel est d’ailleurs le cas de quatre prochains foyers dont 40 places sont réservées
à l’ADAPEI. Comme beaucoup d’associations, l’ADAPEI de Gironde souhaite apporter des
réponses diversifiées notamment de soutien à domicile ou encore d’accueil séquentiel tant
dans les MAS que dans les FDT.
En dépit de ratios inférieurs à la moyenne nationale, le Conseil général de Gironde
semble peu préoccupé par ce problème du handicap.
L’ADAPEI a redéfini ses relations avec la psychiatrie à travers le projet MAS qui
conçu en partenariat avec les deux établissements, devait être géré sous forme de GIP. La
reprise à son compte par le centre hospitalier Charles Perrens de ce projet commun n’empêche
pas un travail commun et l’ADAPEI se montre particulièrement intéressée par l’unité de crise
adossée à cette structure.
Le second axe de travail concernerait les psychotiques, les cas sociaux et des enfants
présentant des troubles du comportement, actuellement en IME mais qui ne peuvent
bénéficier de l’étayage et du soutien d’une hospitalisation de jour.
Enfin, dans le cadre du métissage des disciplines et des professionnels, l’ADAPEI
serait intéressée par des formations communes.
C) LE SECTEUR PRIVE COMMERCIAL
3.1) LA CLINIQUE D’ANOUSTE
Située à proximité immédiate du CH Charles Perrens, la clinique d’Anouste est
installée dans une ancienne demeure familiale, résidence secondaire de la famille Delmas-
Marsalet. Clinique traditionnelle des chefs de service du CHU, elle a appartenu au Dr
Demongeat avant de devenir la propriété en 1996, des deux psychiatres actuels, les Dr
Germain et Bonnin, également, les gérants de la SARL.
A des bâtiments anciens (chartreuse bordelaise traditionnelle) s’accolent deux autres
édifices, le premier datant de 1950 et le second de 1999 ; l’ensemble est entouré par un jardin.
Les propriétaires actuels ont engagé une politique soutenue d’investissement (8 millions de F)
permettant une amélioration des conditions d’hébergement qui justifie un changement de tarif
en groupe A.
Les 26 chambres sont tout individuelles à l’exception de deux à deux lits. Elles
bénéficient de placards de rangement et d’un sanitaire particulier. L’ensemble est convenable
mais des efforts doivent être poursuivis pour bénéficier de mobilier plus moderne. La
chambre d’isolement ne répond pas aux normes ANAES.
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Toutes les chambres sont ouvertes. Aux espaces de soins, tisanerie et pharmacie à chaque
étage, s’ajoutent des salons fumeurs et non fumeurs, un réfectoire, une petite salle de sport.
La salle de sismothérapie de quatre places dispose d’équipements modernes dans des
locaux aux normes avec une activité de 500 séances par an.
Outre les deux médecins, l’un à orientation analytique et l’autre comportementalocognitiviste
, l’équipe soignante se compose d’un cadre infirmier, de 9 infirmiers, de 3 aidesoignantes,
d’un pharmacien à temps partiel, d’une secrétaire, d’un comptable et d’un homme
d’entretien. La restauration et le blanchissage sont sous-traités.
Elle accueille environ 500 patients par an, sans spécificité particulière
(décompensations, névroses, psychoses) et dans une totale mixité provenant à plus de 80 % de
Bordeaux et de la Gironde avec un recrutement extra-régional restreint (Charentes et Deux-
Sèvres). La DMS est de 22 jours et le taux d’occupation de 100% avec des listes d’attente
variant entre une à trois semaine.
Les relations avec le centre hospitalier Charles Perrens sont relativement faibles sauf
pour admettre la patientèle du département 3-4-7 et quelques relations de travail ont été
établies avec le Professeur Verdoux et le Dr Henri. La clinique dit rencontrer quelques
difficultés avec le SAAU qui ne renvoie pas à la clinique certains patients qu’elle suivait
précédemment.
Commentaires :
Les nouveaux propriétaires ont entrepris d’importants travaux sans encore atteindre
les normes de confort attendues dans l’hospitalisation privée. Un peu petite pour être rentable,
la clinique constitue un maillon supplémentaire de l’hospitalisation sans se différencier par
une spécialité, des qualités de confort, des prises en charge particulières de l’hospitalisation
psychiatrique publique. Elle gagnerait à inscrire son développement dans une stratégie plus
globale de l’offre de soins psychiatrique sur l’agglomération bordelaise.
3.2) LA CLINIQUE DE BETHANIE
Etablissement privé commercial, la clinique de Béthanie existe depuis les années
1930. Initialement d’une capacité de 40 lits, elle en dispose de 60 depuis 1970.
Propriété d’un médecin, le Dr Roger-Barque, puis de son fils, elle appartient
aujourd’hui à un groupe de trois psychiatres sur les cinq qui exercent dans l’établissement. La
structure juridique est classique : société immobilière, SARL exploitante, l’ensemble étant
coiffé par une holding.
La clinique se compose de trois bâtiments juxtaposés : le château, une construction
des années 50 et enfin, un édifice datant de 1993. L’ensemble restructuré en 1998 est ceint par
un parc. L’hospitalisation est divisée en deux services de trente lits.
On pénètre dans l’établissement par un grand hall lumineux où se situent d’une part,
l’accueil et les admissions et de l’autre, la Direction. A proximité se trouvent une grande salle
à manger et des petits salons.
99

Dans le château, le rez-de-chaussée abrite les cabinet médicaux (modestement meublés) et
l’étage, de grandes chambres, individuelles à l’exception de deux d’entre elles, souvent avec
cheminée, disposant toutes d’un sanitaire complet, avec deux vasques pour les chambres à
deux lits. Outre les espaces de soins, tisanerie et pharmacie, on trouve des petits salons bien
aménagés.
Dans les parties modernes, reliées aux château par un système de rampe afin de
remédier aux différences de niveau, on trouve le même niveau de confort dans des espaces
plus petits. Seules, 7 chambres dont la restructuration est en cours, ne disposent pas de
sanitaires individuels mais d’équipements communs en parfait état. Les chambres sont comme
la clinique, entièrement ouvertes.
Dans le jardin, situé dans un bâtiment attenant se trouvent des ateliers d’ergothérapie
(peinture, poterie, etc…..) une salle de gymnastique et une salle de relaxation
Une équipe de 20 ETP infirmiers, un ergothérapeute, un animateur, 2 AS de nuit
auxquels s’ajoutent 6 administratifs et une personne pour la maintenance et la sécurité
(ménage, restauration et blanchisserie sont sous-traités) accueillent 640 admissions par an
pour une DMS de 34 jours et un taux d’occupation de 100%.
On note deux patients hospitalisés depuis plus de 15 ans. Les patients proviennent à
80% de la CUB et pour les 20% restant, d’autres départements limitrophes.
L’orientation correspond à une psychiatrie générale pour adultes et jeunes adultes. 3
des 5 psychiatres sont également psychanalystes et les entretiens-infirmiers sont encouragés.
Compte tenu du taux d’occupation, les relations avec Charles Perrens sont modestes,
(un peu avec le département 3-4-7) et quelques tentatives de suicide sont parfois reçues. En
revanche la clinique a signé une convention avec le centre Abadie (Dr Pommereau) et
également avec la clinique mutualiste afin que cette dernière puisse être agréée UPATOU.
COMMENTAIRES :
Cet établissement de bon niveau en dépit d’un taux d’encadrement qui mériterait
d’être accentué, gagnerait à s’inscrire dans une planification d’ensemble.
3.3) LA CLINIQUE DES PINS
Située à la périphérie de Bordeaux dans une pinède de huit hectares, la clinique des
Pins appartient à trois psychiatres propriétaires dont l’un, parti à la retraite, a été remplacé par
un médecin, non propriétaire. La formule classique distingue la propriété des murs, de la
gestion de l’établissement , confiée à une SARL.
Les 75 lits d’hospitalisation se répartissent en trois ailes et deux services sans
affectation géographique des lits par médecin. Les chambres sont ouvertes mais la clinique
fermée pour, semble-t-il, réduire les risques suicidaires. Elle accueille exceptionnellement
quelques HDT.
100

L’architecture se révèle originale : les bâtiments sont situés de plein-pied dans une
dominante de bois et de baies vitrées qui rendent l’établissement très lumineux et ménage de
nombreux espaces, chaque aile disposant de son propre patio auquel s’ajoute la pinède pour
l’ensemble. La clinique a, un peu, vieilli et des travaux de réfection sont en cours.
Les locaux communs sont situés dans une zone centrale qui comprend les services
administratifs, des salons non-fumeur, télévision et la salle à manger à côté des cuisines. La
restauration est assurée par du personnel de la clinique et le personnel dispose de sa propre
salle à manger. On trouve, également, un grand atelier d’ergothérapie avec divers ateliers,
bien aménagés, disposant de plusieurs ordinateurs.
Même si elles sont un peu datées, les chambres (55 individuelles et 10 doubles) sont
confortables, voire très confortables : les sanitaires disposent pour la plupart de baignoires et
une maintenance régulière est opérée.
Le service ECT installé dans un bâtiment neuf, répond aux dernières normes en
vigueur, avec1500 actes par an. On compte sept lits dans la salle de réveil.
Encadré par une infirmière générale, une équipe comprenant 43 ETP (seul le ménage
est externalisé) dont 22 ETP infirmier, un ergothérapeute, 4 aide-soignants, accueillent 1000
admissions par an pour une DMS de 29.9 jours avec, exceptionnellement, des séjours très
longs et un taux de réadmission de 20%. 80% des patients proviennent de la Gironde,14% des
départements limitrophes et 6 % au-delà.
Les pathologies recensées sont à 68% des troubles de l’humeur, 18% des névroses,
8% des troubles de la personnalité et 4% des psychoses dont un certain nombre de psychoses
puerpérales.
Les relations avec le centre hospitalier Charles Perrens se limitent à quelques
relations de travail avec l’UICA du Professeur Verdoux. Des liens sont noués avec
l’association Espoir 33 pour bénéficier de leur foyer de post-cure. Après quelques hésitations,
les propriétaires se montrent intéressés par la création d’alternatives (hôpital de jour et de
nuit) sous réserve d’un maintien de la capacité en lits de la clinique
COMMENTAIRES :
D’un niveau convenable, cette clinique gagnerait sans aucun doute à s’insérer dans
un projet plus dynamique au niveau de la CUB.
101

IV) LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE
4.1.) LE SECTEUR I01 « SERVICE UNIVERSITAIRE DE PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET
DE L’ADOLESCENT »
4.1.1) PRESENTATION GENERALE DU SECTEUR
4.1.1.1) Caractéristiques géographiques et démographiques.
L’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile 33I01, dénommé Service Universitaire
de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, dessert le Nord-Ouest du département de la
Gironde pour une population de 282 334 habitants (RP 1999). Cette zone se compose :
- de la partie rurale du Médoc (arrondissement de Lesparre, cantons de Blanquefort et
de Castelnau Médoc)
- d’une partie urbaine au sein de la communauté urbaine de Bordeaux avec le secteur
de Saint Médard-en-Jalles, Le Bouscat et les 1 er et 8 ème cantons de Bordeaux
(intégrant en particulier les 2 principaux quartiers de grands ensembles de la ville :
Grand Par cet les Aubiers).
Cette configuration géographique, au-delà du contraste urbain/rural, pose d’emblée la
question de l’accessibilité géographique. La distance entre Bordeaux et Soulac, à l’extrémité
Nord du secteur atteint ainsi 100 km, alors qu’entre Lacanau et Pauillac, d’Ouest en Est, elle
est de 50 km, les axes de circulation dans cette région étant de qualité médiocre. A titre
d’exemple, le rapport annuel de secteur 2000 fait état d’une distance maximum de 80 km
entre la commune la plus excentrée et l’hôpital de jour le plus proche, pour une durée de trajet
moyenne de 80 minutes.
4.1.1.2) Eléments historiques.
La chefferie de service est assurée par le professeur Bouvard depuis 1996
(renouvelée en 2001), succédant au Professeur Geissman, chef de service depuis 1972, date de
création de ce secteur universitaire.
Reconnu dans le milieu psychanalytique, consacrant une partie très importante de son
activité à la cure analytique en hôpital de jour des enfants psychotiques, le Professeur
Geissman très attaché à la tradition de la psychiatrie communautaire a volontairement choisi
que son service soit rattaché non pas au CHU, mais à Charles Perrens. Le Pr Geissman a, par
ailleurs, construit tout le dispositif ambulatoire sous l’égide de l’association Rénovation dont
le médecin Directeur était son épouse.
Quelques dates permettent d’illustrer l’attachement à l’externalisation et à la
psychiatrie communautaire qui ont guidé la construction de ce secteur :
• Mai 1977 : création d’un service de familles d’accueil et d’un hôpital de jour intramuros
• 1979 : création d’un autre hôpital de jour « Les Pins Verts »
• 1987 : création de 10 places d’hospitalisation à domicile (HAD)
102

• 1991 constitue une étape charnière dans cette évolution dans le sens d’une
externalisation de la prise en charge fondée sur le développement de l’hospitalisation de
jour, corrélé avec l’organisation du placement familial thérapeutique.
• Cette dynamique se matérialise à cette date par la localisation de l’ensemble des
activités du secteur sur un site extra-hospitalier, situé à Blanquefort à une vingtaine
de kilomètres de Bordeaux, le Centre Psychothérapeutique de Caychac.
• 1992 : ouverture d’un hôpital de jour pour adolescents et extension de l’HAD
• 1996 : changement de chef de service et décès brutal du Professeur GEISSMAN
qui venait de présenter son successeur potentiel, provoquant un traumatisme pour le
service qui continue de marquer l’évolution du secteur. La nomination en 1996 du Pr
Bouvard, très éloigné du précédent chef de service tant sur le plan des orientations
théoriques que des modes de partenariat, a plongé le service dans une crise adaptative qui
sera sans doute féconde à terme, mais dont la traversée ne se fait pas sans peine.
• 1997 : ouverture du centre de consultations spécialisées sur le site de Charles
Perrens.
• 2002 : ouverture d’une structure pour adolescents au sein du centre Abadie en
collaboration avec l’unité du docteur Pommereau du CHU.
4.1.1.3) Les moyens du secteur :
Sur le plan des équipements, le secteur dispose de : 2 hôpitaux de jour de 24 et 12
places, 12 places d’HAD, 13 lieux de consultations (gérés par l’association Rénovation par
convention), un lieu de consultation au centre de consultations spécialisées de Charles
Perrens, d’une équipe de psychiatrie de liaison au CHU, d’une structure d’accueil familial
thérapeutique, et à terme, au sein du centre Abadie pour la prise en charge des adolescents de
10 lits d’hospitalisation complète et 5 places d’hôpital de jour qui n’émargeront toutefois pas
sur la carte sanitaire de psychiatrie mais de médecine.
Au plan des effectifs, le secteur dispose (au 31 décembre 2001) :
- pour le personnel médical de 10,35 ETP, soit 3,5 ETP de PH, 0,5 ETP de chef de
clinique, praticien adjoint, contractuel, 6 ETP d’internes et de 4 vacations soit 0,35
ETP
- pour le personnel non médical de 30,50 ETP : 1 ETP d’assistante sociale, 0,5 ETP de
psychologue, 2 ETP de psychomotriciens, 1 ETP d’éducateur spécialisé, 3 ETP de
secrétaire médicale (l’un de ces postes n’étant cependant pas pourvu), 2 ETP de
cadre infirmier (dont un n’est pas pourvu depuis 2 ans), 17 ETP d’infirmier et 4 ETP
d’ASH.
A cela s’ajoutent les effectifs de Rénovation pour la partie consultations, soit 28 ETP
soignants et 11 thérapeutes vacataires.
On note que, depuis 1997, hors le projet « adolescents du centre Abadie »
l’ensemble des projets nouveaux s’est organisé à moyens constants par redéploiement
d’effectifs à l’intérieur du secteur.
103

4.1.1.4) Données d’activité.
En 2000, la file active du secteur (hors activité de consultations gérée par
l’association Rénovation) était de 646 patients (dont 9% de monoconsultants), soit une
augmentation de 29% par rapport à 1997. La pyramide des âges de la file active fait apparaître
une prépondérance des patients de sexe masculin, la tranche d’âge la plus représentée étant
celle des 5-9 ans avant celle des 10-14 ans, puis celle des moins de 5 ans, la tranche des plus
de 15 ans restant largement inférieure.
Dans le cadre de la convention avec Rénovation, 1 859 enfants (dont 783 nouveaux)
ont été vus en 2000 pour un total de 28 164 actes.
Ainsi, en 2000, 86 % ont bénéficié d’une prise en charge ambulatoire exclusive,
6,2% à temps partiel et 1,1% à temps complet (18 patients et 1244 actes en hospitalisation à
temps complet au sein de la clinique Lescure), 6,7% ayant bénéficié d’une prise en charge
mixte.
1995.
Au total, on constate une augmentation globale de l’activité de 57% par rapport à
4.1.2) ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SECTEUR
Au regard des éléments historiques évoqués précédemment, on remarque
l’organisation de l’activité du secteur en 2 pôles :
- un « pôle sectoriel » correspondant aux unités de consultations ambulatoires
gérées par convention par l’association Rénovation,
- un « pôle hospitalier » dépendant directement de Charles Perrens comprenant 4
unités fonctionnelles : l’unité fonctionnelle des hôpitaux de jour de Caychac,
l’unité fonctionnelle des soins aux tous petits, l’unité d’hospitalisation et de
consultation de Charles Perrens, l’unité fonctionnelle de la psychiatrie de liaison.
4.1.2.1) Les centres de santé mentale infantile (CSMI).
4.1.2.1.1) Données administratives
Les CSMI gérés sous l’égide de l’association Rénovation, recouvrent l’ensemble de
l’activité de consultations, sur la base d’une convention datant de 1977. Succédant à l’épouse
du Dr Geissman, la fonction de Direction médicale est aujourd’hui assurée par le Professeur
Bouvard, qui assume la responsabilité de l’organisation, du recrutement et des négociations
avec les autorités de tutelle.
Au-delà de cet aspect lié à l’organigramme, le lien entre le service universitaire et le
volet CSMI se matérialise par une installation commune sur le site de Caychac à Blanquefort.
L’association Rénovation gère par ailleurs une douzaine de structures dont la
principale orientation vise la réhabilitation, la réinsertion avec une forte dimension éducative
et sociale. Elle compte ainsi plusieurs IR alors qu’on ne dénombre qu’une seule autre
structure sanitaire, un hôpital de jour, dans le cadre d’une activité reconnue comme participant
au service public hospitalier et bénéficiant, à ce titre, d’un financement par dotation globale.
104

Sur ce dernier point, la particularité de l’activité des CSMI réside dans son financement à
l’acte sur le principe du financement des CMPP, qui n’est pas sans conséquence sur son
fonctionnement et l’articulation avec les autres activités du secteur.
En terme d’effectifs, les CSMI disposent de 28,67 ETP (la mise en œuvre de l’ARTT
ayant donné lieu à une compensation faible à hauteur de 1,67 ETP) qui se décomposent
comme suit : 2 ETP de secrétaire administrative et médicale, 5,17 ETP de psychologue (8
salariés), 2,25 ETP de secrétariat (4 salariés), 5,75 ETP d’orthophonistes (9,5 salariés), 4
assistantes sociales, 4,5 ETP de psychomotriciens (9 salariés), 4 ETP de psychiatres (7
salariés).
De manière générale, la question de la qualité de la convention est posée. Le Pr
Bouvard ne perçoit pas de plainte majeure à cet égard ni de la part de la direction de Charles
Perrens ni de la part de celle de l’association. Il convient, néanmoins, de signaler que le
contrat d’objectifs et de moyens (COM) du CH Charles Perrens prévoit (fiche action n°8), au
titre de la coopération avec le secteur associatif et libéral, la mise à jour des conventions liant
l’établissement aux associations intervenant dans le domaine de la pédopsychiatrie, pour
permettre une actualisation forte au regard des évolutions médicales et réglementaires.
La principale difficulté liée à ces conventions réside dans la relative étanchéité entre
les deux « gestionnaires » dont le seul lien formel est assuré par le médecin directeur des
CSMI également chef du service universitaire. Ce cloisonnement est exacerbé par les
contraintes liées au mode de financement des CSMI avec tous les inconvénients que comporte
un paiement à l’acte :
- le travail de réseau empiète sur les actes nécessaires au financement de la structure,
et est, surtout, assuré par les assistantes sociales,
- la difficulté de mettre en œuvre une politique de secteur globale, du fait notamment
de l’impossibilité de redéploiement d’activité et de moyens entre les structures : par
exemple, aucune activité de CATTP ne peut émerger dans une telle configuration à
partir des centres de consultation.
Comme le prévoit le COM de Charles Perrens, il paraît donc indispensable de revoir
la convention initiale et visiblement obsolète, afin, d’une part, de favoriser une cohérence
globale du projet médical, et, d’autre part, d’envisager l’éventualité d’une modification du
mode de financement des CSMI, le cas échéant dans le sens d’un financement par dotation
globale dans le cadre d’une participation au service public hospitalier.
4.1.2.1.2) Activité et fonctionnement.
Dans la logique d’externalisation et de proximité ayant guidé la construction de ce
secteur dès sa création, 13 antennes de consultations ont été installées (Soulac, Lesparre,
Pauillac, Castelnau, Blanquefort, Saint Médard en Jalles, Eysines, Caudéran, Le Bouscat,
Grand Parc, Claveau, les Aubiers, Bruges), à mettre en lumière avec la répartition de la
population sur ce territoire de l’ordre de 2/3 en secteur urbain et 1/3 en secteur rural. De plus,
ce maillage territorial doit être mis en perspective avec le fait que dans le Médoc, ces
consultations constituent le seul mode d’accès aux soins en santé mentale (offre libérale
inexistante en psychiatrie).
105

Sur la base de ce maillage, l’activité de consultation a donné lieu en 2001 à une file
active de 1887 enfants avec une part importante consacrée à de nouveaux cas (717). Les
activités de groupe se sont beaucoup développées et une activité importante est dévolue aux
assistantes sociales et à la participation aux CDES. Si l’activité semble donner lieu à un
partenariat efficace avec la PMI, notamment, les échanges avec le personnel de l’un des
CSMI ne laissent toutefois pas entrevoir une démarche structurée et formalisée avec les
partenaires sociaux, médico-sociaux, éducatifs ou judiciaires.
En ce qui concerne la qualité de l’accueil, les délais de prise en charge sont estimés
à 15 jours-3 semaines pour un premier rendez-vous, 3-4 mois pour un premier bilan et ensuite
parfois 2-3 mois pour un traitement.
Au plan strictement matériel, les locaux sont soit utilisés dans le cadre d’une location
(7) soit dans celui d’un « hébergement » gratuit par des centres médico-sociaux de la
Direction de la Solidarité Gironde (DSG / Conseil Général) ou mis à disposition par la mairie.
Si les locaux sont entretenus avec une vraie préoccupation de leur bonne tenue par
l’association, les faibles moyens disponibles pour ce poste de dépense ne permettent pas
toujours de disposer d’un équipement adapté et récent pour l’accueil des enfants.
Enfin, la faiblesse du poste « secrétariat », dans l’effectif disponible mis en rapport
avec l’éclatement des structures, pose la question de la permanence et de l’organisation de
l’accueil dans l’ensemble des lieux de consultation, le relais n’étant pas systématiquement
assuré par répondeur téléphonique.
Au plan de l’organisation interne de l’équipe, l’éclatement des lieux de
consultation et des effectifs disponibles génère des équipes peu étoffées (phénomène renforcé
par la multiplication des temps partiels avec corrélativement un éclatement des temps) et peu
coordonnées entre elles, même si une des orientations fortes du service est de rechercher la
cohérence entre les antennes et le reste du secteur.
Chaque petite équipe a développé son style propre, mais l’ensemble des
consultations garde un mode de fonctionnement classique : synthèses hebdomadaires,
développement surtout des psychothérapies individuelles mais aussi de prises en charges en
petits groupes. Trente trois petits groupes fonctionnent sur l’ensemble des antennes : groupes
« corps et langage » animés par des psychomotriciens et orthophonistes en binôme, ateliers
psychothérapeutiques avec ou sans médiation (contes,…) et psychodrames. Les équipes
participent aux CCPE, aux rencontres avec le secteur social, à la CDES.
Le fonctionnement institutionnel s’organise autour de 2 réunions annuelles de
l’ensemble des salariés et une réunion mensuelle de l’ensemble des médecins des
consultations avec ceux du secteur. Le développement d’axes transversaux pour des modes de
prise en charge ou de compétence est en cours (par exemple, l’analyse des situations de
maltraitance en lien avec les juges ou sur la prise en charge des adolescents).
L’association réfléchit, également, aux difficultés générées par l’éclatement de la
structure dans l’espace. A cet égard, la situation la plus précaire concerne le Médoc qui pose
le problème de l’implantation cohérente dans un secteur rural : déplacements, distance avec
106

les autres sites institutionnels (IR, hôpitaux de jour, IME) et offre de soins en santé mentale
exclusivement assurée par les CSMI alors même que le recrutement sur les postes de cette
zone est difficile. C’est pourquoi, un mouvement de concentration des 13 lieux de
consultations autour de 5 pôles est en cours (Castelnau pour le Médoc, Bordeaux Ouest,
Blanquefort, Grand Parc-Aubiers, Bordeaux Nord).
Commentaires : en tout état de cause, l’activité importante est mise en difficulté par
l’organisation actuelle. La convention et le mode de financement retenu tant pour les aspects
médicaux qu’administratif constituent un frein à une évolution adaptée aux besoins du
secteur, dans un cadre cohérent avec le reste de l’activité géré par le service universitaire.
4.1.2.2.) L’unité des soins aux tous petits
4.1.2.2.1) L’HAD
Cette unité de « soins précoces et de prévention pour les tous petits » (0-3 ans) existe
depuis 1983 et compte 12 places. Son objectif est de permettre un accès aux soins aux
familles en très grande difficulté, n’ayant souvent même pas accès à une consultation via la
PMI. L’équipe est constituée de 2 ETP d’IDE (réalisant essentiellement des VAD et des prises
en charge de groupe), 1 ETP de psychomotricien (chargé des bilans et de la prise en charge) et
0.5 ETP de médecin coordonnateur (3/4 en temps effectif). Un lien infirmier, auprès des
familles est également assuré par 0,5 ETP d’IDE dans le cadre de « l’équipe familles »
(cf.infra).
Les interlocuteurs privilégiés du service sont la PMI, les généralistes et, de plus en
plus, les pédiatres libéraux et hospitaliers (à noter sur ce dernier point que le médecin
coordonnateur de l’HAD intervient également au titre de la psychiatrie de liaison au sein des
services de pédiatrie du CHU – cf.infra). La demande auprès de cette unité est donc
croissante, la file active ayant doublé au cours des 5 dernières années.
Quatre catégories de patients sont pris en charge : troubles fonctionnels du tout petit,
troubles de la communication avec risque d’évolution psychotique et dépistage de l’autisme,
anorexie précoce du nourrisson, accompagnement d’enfants dont les parents souffrent de
maladies mentales.
A partir d’un bilan établi sur la base d’une rencontre des parents et de l’enfant avec
le psychiatre et d’une intervention du psychomotricien, une synthèse permet l’élaboration du
projet thérapeutique avec l’équipe. La prise en charge se déroule, ensuite, sur la base de VAD
(2 fois par semaine toujours par la même infirmière par séquences de 45 min à 1 h, les parents
étant libres d’y assister ou pas) et/ou de prises en charge en groupe. Par ailleurs, les parents et
les enfants sont suivis séparément en entretiens par le psychiatre. La durée moyenne de séjour
est d’environ 1 an.
La consultation reçoit aussi des cas plus graves, troubles graves de la communication
avec risque d’évolution psychotique, formes graves d’anorexie, dépressions graves qui
nécessitent des soins plus étoffés.
Dans ces cas, le projet thérapeutique associe aux consultations, selon les cas, des
prises en charge en groupe thérapeutique, des visites à domicile une à trois fois par semaine
inspirées des travaux d’Esther Bick, des entretiens individuels pour l’enfant, des entretiens
107

familiaux, des thérapies mère-bébé… Les patients du Médoc ne peuvent bénéficier des
visites à domicile du fait de leur éloignement.
Deux groupes fonctionnent : un groupe d’enfants anxieux, qui travaille une fois par
semaine, autour des angoisses de séparation, et un groupe d’enfants carencés ou psychotiques,
qui fonctionne deux fois par semaine.
En termes de coordination interne, l’organisation est fondée sur deux réunions
hebdomadaires de synthèse et de coordination de l’équipe. De plus, une articulation
intéressante est assurée avec le service de l’accueil familial thérapeutique ( 4 assistantes
maternelles) pour l’accueil pendant la journée pour des enfants en très grande difficulté.
Au plan de la coordination externe, une articulation est formalisée avec l’hôpital de
jour des Platanes, dans le cadre d’une préparation de l’entrée des enfants de l’HAD dans cette
structure. Un après-midi par mois, un travail de synthèse est ouvert aux partenaires qui ont
orienté l’enfant. Au terme de la prise en charge en HAD, l’orientation est assurée soit vers les
CSMI, soit vers un hôpital de jour, ou encore vers une intégration scolaire.
En tout état de cause, cette structure se distingue par la qualité du travail en réseau et
en lien avec le reste du secteur, caractéristique d’un dynamisme néanmoins limité dans les
moyens et la reconnaissance dont elle dispose.
4.1.2.2.2) La classe d’accueil en maternelle
Organisée dans le cadre d’une convention entre le centre hospitalier Charles Perrens
et l’Education Nationale, cette classe accueille 12 enfants de 3 à 6 ans, présentant des troubles
rendant difficile leur maintien dans une classe de maternelle normale, sans que soit nécessaire
leur orientation en hôpital de jour. Installée dans une école maternelle, elle dispose d’une
coordination médicale et d’un interne, de la présence d’une infirmière et d’une psychologue à
temps plein dans la classe. L’Education Nationale met, quant à elle, à disposition un
enseignant qui élabore le projet pédagogique.
En termes de fonctionnement, la convention de septembre 2000 définit les conditions
dans lesquelles les enfants pris en charge par l’unité de soins de Charles Perrens sont
accueillis à l’école maternelle du Bouscat. Les enfants présentent des troubles de la
personnalité et de la communication, compatibles avec une vie en collectivité et des
apprentissages scolaires.
Les enfants sont adressés soit par les CSMI soit par l’unité de soins aux tous petits
(cf. supra). La durée de prise en charge est variable mais se situe aux alentours d’un an. Une
prise en charge partielle ou mixte en lien avec une classe « normale » est possible. La sortie se
fait vers une classe normale, une CLIS ou un IR. Parallèlement au suivi dans la classe
d’accueil, un suivi de la famille est assuré et des soins aux enfants maintenus
(psychomotriciens, orthophonistes…).
Une réunion mensuelle est organisée entre l’équipe de Charles Perrens et l’équipe
pédagogique.
108

Cette unité, là encore intéressante, subit toutefois une contrainte forte pour ce qui
concerne le transport précédemment assuré par la Direction de la Solidarité Gironde (DSG-
Conseil Général), mais brutalement interrompu et touchant des familles souvent fragilisées.
4.1.2.3) Le centre psychothérapeutique de Caychac
4.1.2.3.1) Données générales
Pivot de l’organisation du secteur initiée par le Pr. Geissman, le centre
psychothérapeutique de Caychac est installé dans une maison de style sur la commune de
Blanquefort, à une vingtaine de kilomètres de Bordeaux. Il a longtemps constitué le seul
ancrage géographique du secteur, ainsi isolé de Charles Perrens mais surtout des service du
CHU.
Situé sur un domaine de 1423 m², ce site dispose de 2 bâtiments principaux et d’un
parc qui, malgré des travaux importants et un équipement récent, s’avèrent toutefois inadaptés
tant au plan de l’espace disponible qu’en terme de fonctionnalité compte tenu de la lourdeur
des prises en charge proposées (peu de sanitaires, trois étages, nombre de bureaux limité…).
Ce site abrite: 2 hôpitaux de jour (équipes et locaux différenciés sous la
responsabilité d’un PH commun, le Dr Drossard à hauteur de 0,6 ETP. Il n’est d’ailleurs pas
neutre de rappeler que ce dernier est seul praticien titulaire ayant, dans le passé, exercé dans
l’équipe du Pr Geissman), l’HAD, l’équipe familles ainsi que les bureaux des responsables
administratifs des CSMI, salariés de Rénovation.
4.1.2.3.2) L’hôpital de jour des enfants
Historiquement, cette unité est la plus ancienne du secteur et compte 24 places pour
des enfants de 6 à 12 ans. Les indications concernent des enfants présentant des pathologies
lourdes : la moitié des enfants accueillis a accès au langage et une part importante d’entre eux
présente des problèmes neurologiques associés, épilepsie le plus souvent (une crise par
semaine en moyenne). Quelques enfants (trois au moment de la visite) sont intégrés en CLIS.
L’effectif théorique est composé, outre un temps médical, de 7,3 ETP d’IDE, 1 ETP
d’éducateur spécialisé, 1 ETP de psychomotricien et 1 enseignant détaché de l’Education
Nationale. Les choix thérapeutiques anciens et le niveau resserré des effectifs rendent
l’approche éducative délicate, la seule éducatrice spécialisée du service (depuis mars 2002)
s’étonnant de possibilités d’accompagnement plus faibles que dans le médico-social ! La
structure est fermée au mois d’août mais un service de garde est assuré.
La lourdeur des patients accueillis constitue une particularité, peu d’entre eux
bénéficiant d’une intégration scolaire et leur orientation s’avérant souvent délicate, ils
demeurent souvent longtemps dans la structure ou sont ensuite orientés vers l’hôpital de jour
pour adolescents créé ensuite à Caychac, en partie pour assurer un service de suite
L’hôpital de jour refuse d’accueillir les enfants adressés par les IME pour
décompensation, de crainte de ne pouvoir les ré-adresser ensuite.
Au plan de l’organisation, la prise en charge se structure progressivement autour
d’ateliers thérapeutiques (marionnettes, pâtisserie, bibliothèque, contes, peinture, dessin,
semoule, jeux d’eau…).
109

Cette approche constitue une évolution « culturelle » importante pour les équipes qui ne
disposent cependant que de budgets de formation limités. Celle-ci se fait donc essentiellement
en interne et par des formations institutionnelles. Par ailleurs, compte-tenu des effectifs peu
nombreux (difficulté exacerbée lors de départ en formation jamais compensé), un temps de
supervision important est nécessaire et organisé sur la base d’une réunion hebdomadaire pour
l’équipe sous l’égide du Dr Drossard. De plus, une reprise mensuelle sur les ateliers est
assurée.
Le psychomotricien accueille les enfants seuls ou en petits groupes, pour des prises
en charge nourries des travaux de Geneviève Haag, s’étalant volontiers sur trois ans à deux
séances par semaine. Il ne participe pas aux activités avec les soignants.
L’hôpital de jour ferme en août mais le service assure une garde pour l’accueil des
familles.
4.1.2.3.3). L’hôpital de jour pour adolescents
Créé en 1992, cet hôpital de jour d’une capacité de 12 places pour les 12-16 ans, ne
dispose, en sus du temps médical et du cadre infirmier unique pour l’ensemble des activités de
Caychac, que de 4 ETP d’IDE.
Là encore, l’activité est centrée sur des cas lourds sans bénéficier du nombre de
soignants, ni de la diversification nécessaire (pas de psychologue, pas de psychomotriciens…)
qu’exigerait le travail d’autonomisation, indispensable pour cette tranche d’âge
L’une des principales difficultés constatées réside dans les dépassements d’âge des
adolescents accueillis (un de 24 ans et deux de 18 ans), justifiés par l’équipe par l’absence de
places dans le médico-social ou en psychiatrie générale. De fait, on constate peu de contacts
entre l’équipe et l’extérieur.
Sans minimiser les difficultés à passer le relais pour des patients lourds de cette
tranche d’âge, cette fidélité aux patients en écho à d’autres loyautés institutionnelles paralyse
une institution précieuse, puisqu’il s’agit du seul hôpital de jour pour adolescents autistes du
département. Un hôpital de jour pour cette tranche d’âge, structure rare, et rarement dédiée
aux patients lourds présentant des pathologies ayant éclos dans l’enfance, signe un
dévouement réel du service aux psychotiques, mais elle ne peut fonctionner que si un turnover
minimum est imposé, puisqu’elle accueille par définition des cas difficiles à orienter.
Le taux d’encadrement médical apparaît trop faible pour dynamiser une unité par
essence en grand danger d’inertie et qui est donc menacée de stagnation par une culture d’une
équipe, peu nombreuse et peu médicalisée, attachée aux schémas fondateurs de l’institution
L’ouverture d’une Mas à Charles Perrens devrait permettre un turn-over, l’équipe
devant profiter de cette occasion exceptionnelle pour repenser le fonctionnement de l’unité.
Ce dernier constat alimente un sentiment plus général sur le fonctionnement des deux
hôpitaux de jour. Ceux-ci paraissent, en effet, se situer dans crise identitaire entre deux
dynamiques, incarnée par le changement de chefs de service mais rendue douloureuse par le
traumatisme du décès prématuré du Pr Geissman au moment de sa retraite.
110

Cette évolution est d’autant moins évidente que les moyens disponibles ne sont pas
importants : un encadrement médical et infirmier insuffisant, des compétences devant être
diversifiées… Il en ressort que la réorientation du projet médical des hôpitaux de jour semble
prioritaire tant sur le plan de la réponse aux besoins exprimés que de la rationalisation du
fonctionnement des équipes.
4.1.2.3.4) L’accueil familial thérapeutique et l’équipe famille
Pour les 2 hôpitaux de jour, 6 assistantes maternelles concourent à la prise en charge
des placements longs (hors week-ends et vacances). Ces personnes reçoivent une formation
initiale de 3 ans au centre hospitalier Charles Perrens.
Le suivi des familles des enfants accueillis en hôpital de jour est assuré par une
équipe spécifique de trois infirmières pour deux ETP, formées à l’approche familiale
analytique, qui reçoivent les parents en dehors de la présence de l’enfant, toutes les deux à
trois semaines, en évitant le lien avec la prise en charge directe de l’enfant. Certains parents
demandent à avoir plus d’informations sur la prise en charge de leur enfant. Par ailleurs, les
familles sont reçues deux fois dans l’année par le médecin responsable et un infirmier
référent, avec l’enfant. Il n’y a pas de réunion de parents.
4.1.2.4) L’unité de consultation et d’hospitalisation de Charles Perrens
4.1.2.4.1) Données générales
Le secteur dispose de nouveau de 3 bureaux médicaux, d’un secrétariat (présence à
mi-temps avec le site de Caychac de l’unique secrétaire du secteur liée au fait que le
deuxième temps plein théorique n’est pas pourvu), au sein du pavillon Lescure, accueillant
notamment le récent pôle « mère-enfant ».
Il convient de mettre en lumière cette localisation au sein de l’hôpital Charles Perrens
avec le fait que jusqu’à sa fermeture en juin 2002, l’hospitalisation complète du secteur était
assurée au sein du pavillon Lescure (3 lits).
Le Pr Bouvard n’évoque cependant pas de regret pour ce qui concerne la fermeture
de cette unité, qui sera en partie compensée, pour ce qui concerne le secteur, par l’ouverture
de lits au sein du pôle adolescents (cf. infra). De plus, cette unité, intersectorielle, ne
présentait pas, selon lui, toutes les conditions d’une offre de qualité compte tenu des
tiraillements entre équipes et d’un mélange entre enfants, adolescents et adultes.
4.1.2.4.2) Le centre de consultations spécialisées (CCS)
Ouvert en 1997, ce centre de consultations spécialisées (qui n’est pas dédié
uniquement aux enfants et aux adolescents) est une structure extra-sectorielle, installée dans
un bâtiment spécifique situé à l’entrée de Charles Perrens, dont il constitue une « vitrine » par
la qualité de l’immeuble et de l’accueil proposé.
Les consultations de l’enfant et de l’adolescent représentent, environ, la moitié de
l’activité du CCS. Celles-ci se distinguent de l’activité des CSMI, par leur caractère non
sectorisé, universitaire. Il s’agit de consultations permettant de réaliser des bilans et de donner
des avis thérapeutiques très spécialisés dans le champ de l’hyperactivité et des troubles du
comportement, des troubles émotionnels, anxieux et dépressifs, des troubles du
développement.
111

Les consultations sont assurées par le Pr Bouvard, 2 PH, 1 chef de clinique et un
médecin vacataire du secteur. Un interne affecté à mi-temps est particulièrement dévolu aux
consultations urgentes, sous supervision d’un médecin senior (ces derniers n’exerçant dans
cette structure que pour une partie de leur temps de travail). Les bilans font également appel à
des compétences très spécialisées : une IDE, réalisant l’accueil et l’observation, 0,2 ETP de
psychologue pour l’évaluation des troubles importants de la communication, 0,2 ETP de
psychologue pour les enfants hyperactifs ou présentant des troubles émotionnels, 0,5 ETP
d’orthophoniste. La diététicienne de l’hôpital est, par ailleurs, détachée pour une partie de son
temps de travail.
L’organisation de la prise en charge est mise en œuvre à partir de la formulation des
demandes des familles, le plus souvent orientées par des professionnels (psychiatres,
pédiatres, médecins scolaires, généralistes, orthophonistes, psychologues…). Une première
évaluation est réalisée par l’infirmière. Les demandes ne correspondant pas à la compétence
du CCS sont réadressées (environ 50% des demandes), après un staff hebdomadaire
permettant de hiérarchiser les demandes. A partir de là, une première consultation médicale
avec la famille pendant que l’enfant est « observé » par l’infirmière, permet de décider de la
prise en charge qui donne lieu soit à une prise en charge par le CCS, soit à une réorientation
vers l’interlocuteur adapté.
Compte-tenu du caractère très spécialisé des demandes, le recrutement est largement
régional voire extra-régional (1/3), sans une formalisation claire des relations avec les
partenaires concernés.
L’activité du service a plus que doublé entre 1998 (661 actes) et 2001 (1359), posant
maintenant la question de l’insuffisance des effectifs notamment psychologues et
orthophonistes et par voie de compétence, celle des délais de prise en charge (2 mois pour les
bilans psychologues/orthophonistes ; 6 mois pour le Pr Bouvard même si des consultations
urgentes peuvent être assurée par l’interne en 24 – 48 heures).
Le CCS est également le lieu d’ancrage d’une activité d’enseignement et de
recherche importante. Sur le premier point, cela passe en particulier par l’accueil de nombreux
stagiaires. Pour le second, cela concerne une activité de recherche clinique, notamment pour
l’évaluation de protocoles médicamenteux, une étude épidémiologique sur la consommation
de psychotropes des enfants…
En conclusion, cette structure apparaît représentative de la volonté de restaurer la
dimension universitaire de ce secteur depuis 1997. Toutefois, elle induit, également, un
sentiment de concurrence à l’égard de l’activité de secteur, en particulier sur le plan des
moyens, puisque la création de ce pôle s’est, notamment, réalisée au prix d’une
démédicalisation des hôpitaux de jour de Caychac (cf.supra).
4.1.2.4.3) L’activité d’enseignement et de recherche
Assurée essentiellement à partir de l’implantation hospitalière du service, l’activité
d’enseignement constitue une charge importante pour le secteur. L’équipe intervient ainsi à
l’université de médecine (2 ème et 4 ème année et formation des internes). Le Pr Bouvard est
également coordonnateur du DESPE (DES de Psychiatrie de l’Enfant pour l’interrégion
Limousin, Centre, Midi-Pyrénées, Aquitaine).
112

Cette activité donne lieu à une participation à la formation des généralistes, des médecins
scolaires, des orthophonistes, des infirmières et à l’accueil de stagiaires. Tous les praticiens
ont, ainsi, une charge d’enseignement.
L’activité de recherche implique l’ensemble du service et non exclusivement les
médecins. Le secteur est associé à des unités de recherche de l’INSERM et du CNRS. Les
thèmes principaux, à partir notamment de l’activité du centre de consultations spécialisées
(CCS – cf. supra) sont : la périnatalité, l’épidémiologie des troubles anxieux et de
l’hyperactivité (dans le cadre d’un PHRC), l’autisme et les aspects biologiques et cognitifs.
Un projet de centre de ressources sur l’autisme est d’ailleurs porté par le secteur mais se
heurte pour l’instant aux réticences des autres établissements de la région, circonspections
déjà exprimées lors de l’ouverture du CCS.
4.1.2.5)La psychiatrie de liaison
En rupture avec la politique menée par le précédent chef de service, cette activité a
été instaurée en 1997, par le Pr Bouvard, sur la base du redéploiement d’un poste de chef de
clinique de Caychac, le Dr Reneric, désormais PH, coordonnateur du travail de liaison au sein
de l’hôpital des enfants du CHU, à mi-temps. L’équipe est constituée par ailleurs d’un interne
à mi-temps.
Historiquement, l’arrivée de la psychiatrie a correspondu, au CHU, à la période de la
départementalisation de la pédiatrie, suite au départ de deux chefs de service dont le conflit
avait jusqu’alors bloqué l’évolution des services. L’unité de psychiatrie de liaison est donc
désormais associée au département de pédiatrie. Cette évolution est, également,
contemporaine de la réduction du nombre de lits et de l’hyper-spécialisation des services de
pédiatrie laissant peu de place à la problématique de la pédopsychiatrie, notamment aux
pathologies légères qui immobilisent des lits précieux. Dans le même temps, plusieurs
services se sont dotés de psychologues, le plus souvent vacataires et non rattachés à l’unité de
liaison, ne facilitant pas ainsi les interactions.
Malgré ce contexte délicat, l’unité de liaison a développé une activité désormais bien
ancrée, sans pour autant disposer d’une assise physique au sein du CHU puisque aucun bureau
n’est attribué à l’équipe.
L’activité comporte deux volets principaux. Le demi-temps de senior est consacré à
des consultations externes (sur orientation des pédiatres de l’hôpital ou libéraux) et à des
interventions dans les unités d’hospitalisation somatique de l’hôpital d’enfants. Le travail de
l’interne est consacré à la liaison avec les urgences pédiatriques et au suivi des jeunes
souffrant de troubles psychiques hospitalisés en pédiatrie (environ 10). Pour les urgences, une
astreinte téléphonique bénévole est assurée les week ends et jours fériés. Les relations avec ce
service, par ailleurs en forte demande d’un temps de psychologue, ont longtemps souffert
d’un déficit de lisibilité, en cours de normalisation, lié essentiellement à la coexistence au sein
du CHU de l’équipe de liaison et de l’équipe du Dr Pommereau, rattaché au service de
réanimation et spécialisé, par ailleurs, dans la prise en charge des tentatives de suicide chez
les jeunes de plus de 14 ans.
113

Par ailleurs, le renforcement de la liaison est fondé sur des interventions du Dr
Drossard en néonatologie, la participation du Dr Reneric aux réunions trimestrielles du
COVA (Centre d’orientation des victimes d’agressions, structure médico-légale mise en place
par le CHU réunissant les urgentistes, les psychiatres, des psychologues), à des réunions sur le
thème de la maltraitance réunissant les autorités de tutelle, les pédiatres, les psychiatres, la
PMI, la Justice pour des signalements et des échanges d’information. Le Dr Reneric participe
également à des consultations pluridisciplinaires à la demande des pédiatres pour des
synthèses relatives aux enfants souffrant de maladies chroniques. Le Pr Bouvard assure, quant
à lui, une consultation commune avec un pédiatre généticien, 2 fois par mois (60-70 enfants
par an) pour les enfants souffrant de troubles génétiques à expression psychiatrique. Enfin, un
lien indirect mais efficace est établi entre le secteur et le service de neuropédiatrie, ce dernier
disposant de 3 vacations de psychiatre assurées par la psychiatre responsable à mi-temps de
l’unité de soins aux tous petits et de l’HAD au sein du service du Pr Bouvard.
En conclusion, il ressort une activité croissante et de plus en plus lisible et légitime,
déployée dans un contexte marquée par un passif de rupture entre la psychiatrie et les services
de pédiatrie, parmi lesquels il n’est pas anodin de signaler que l’un deux garde l’appellation
de neuropédiatrie (disposant d’un CAMSP). La dynamique ainsi instaurée aurait, encore,
toutes les raisons de se développer si le temps et les moyens d’intervention étaient revus.
Cette hypothèse appelle, vraisemblablement, une révision de la convention cadre
reconnaissant uniquement le principe de l’intervention de l’équipe de liaison sans préciser
plus les moyens et modalités de mise en œuvre, en particulier au plan des locaux. Si un
scénario menant à la création d’une UF de psychiatrie de liaison intégrant les psychologues du
CHU paraît encore prématurée, un ancrage physique au sein de l’hôpital pédiatrique
constituerait, à tout le moins, une nouvelle étape du désenclavement entre le CHU et Charles
Perrens.
4.1.2.6) Le pôle adolescents
Inscrit dans le SROS, le projet d’établissement et le COM de Charles Perrens, le
projet de création d’un pôle adolescents coordonné avec le CHU a été instauré dès 1997, en
liaison avec le service du Dr Pommereau, bénéficiant déjà avec le Centre Abadie d’une
structure, non sectorisée, d’accueil de jeunes suicidants de 15 lits.
L’ambition était de créer un «pôle aquitain », dont la vocation était de fournir une
palette d’intervention et d’accueil, « multi-transversale » puisqu’elle vise les jeunes
adolescents jusqu’aux jeunes adultes, les soins psychiatriques et somatiques, l’ambulatoire
comme l’hospitalisation, dans le sens d’un « trajet de soins ».
Le premier axe de la coopération concerne donc la création d’une consultation
polyvalente pour adolescents âgés de 12 à 20 ans, située en centre ville au sein du centre Jean
Abadie, dans le cadre d’une convention entre les deux établissements. Des moyens, issus
d’une dotation ministérielle exceptionnelle, ont permis le financement d’une équipe composée
d’un ETP de PH, de 0,5 ETP de psychologue et un temps de secrétariat et d’infirmière (ce
dernier étant toujours en attente) ainsi qu’un ETP d’assistante sociale. La consultation est
également ouverte à des vacations de somaticiens (dermatologue, gynécologues, …).
114

La convention a été signée en mai 2001 et la consultation fonctionne depuis mars
2002. Depuis cette date, 513 actes ont été dispensés, correspondant à environ 15 demandes de
rendez-vous par semaine, le délai de rendez-vous étant d’environ 15 jours.
La seconde partie du projet, en cours de finalisation, concerne l’hospitalisation
(ouverture en décembre), au sein du centre Jean Abadie. Il s’agit de compléter le dispositif
préexistant sous la responsabilité du Dr Pommereau par l’ouverture de 8 lits et 4 places de
jour supplémentaires pour adolescents souffrant de troubles du comportement alimentaire
sous sa responsabilité ainsi que de 10 lits et 5 places de jour sous la responsabilité du Pr
Bouvard. Cette dernière unité se veut moins spécialisée visant les jeunes adolescents (8-16
ans) souffrant de troubles alimentaires mais également de phobies scolaires ou de troubles du
comportement alors que celui du Dr Pommereau vise les 16-25 ans souffrant de troubles du
comportement alimentaire et les comportements suicidants. Cette création intervient, dans le
secteur I01 au moment de la fermeture de l’unité Lescure dont le personnel correspondant
sera redéployé vers Abadie.
Matériellement, les travaux en cours, au centre Abadie, devraient déboucher sur une
répartition de chacune des activités sur les 3 étages de la structures.
A ce stade du projet, les interrogations suivantes peuvent être listées malgré l’intérêt
de l’objectif affiché de favoriser les conditions d’une filière de soins.
Sur le montage du projet, il apparaît que le projet a bénéficié d’un accompagnement
financier exceptionnel et présente la particularité d’émarger sur la carte sanitaire de médecine
et non de psychiatrie. Si ce montage ne bloque pas a priori la promotion d’autres projets sur le
reste de la région puisque la carte sanitaire de psychiatrie n’est pas ponctionnée, la question
de la concentration des moyens sur ce projet aux détriments du reste de la région est posée,
sur le volet hospitalisation.
Plus largement, cette première interrogation renvoie à la crainte d’un fonctionnement
autarcique de cette structure sur-spécialisée, au plan départemental et régional. Au plan
départemental, on peut en particulier s’interroger sur la prise en charge qui sera réservée aux
adolescents en crise et agités qui ne présentent pas le profil de ces structures alors que le
département ne dispose pas par ailleurs d’autres lits. Aucune concertation ne semble à cet
égard avoir été menée avec les autres secteurs et notamment le SAAU.
De la même façon, aucune concertation et coordination avec les autres départements
de la région n’est formalisée à ce jour alors que le pôle adolescents ainsi créé aspire à se
positionner comme une tête de réseau départemental et régional.
Enfin, la question de l’insertion dans un réseau de prise en charge au-delà du seul
champ sanitaire et de la crise reste à creuser.
Commentaires
Des sources de cloisonnement multiples existent:
- dans l’espace : limites de l’implantation exclusivement extra-hospitalière favorisée
dans le passé ; ampleur du territoire à couvrir par rapport à la taille des autres
secteurs alors même que ce secteur doit assurer des missions universitaires ; doubledimension
urbaine et rurale.
115

- fonctionnel : double-ancrage hospitalier et universitaire ; blocages institutionnels liés
au clivage « idéologique » incarné par le changement de chef de service et exacerbé
par le traumatisme des conditions dans lesquelles il a eu lieu.
- institutionnels : difficulté de la « co-gestion » (CHU/CH Ch. Perrens/ Rénovation)
sur le champ sanitaire; cloisonnement avec les autres acteurs secteurs de
pédopsychiatrie et avec les partenaires sociaux, médico-sociaux, éducatifs et
judiciaires.
Pour ce secteur en reconstruction, une nouvelle dynamique est en cours :
l’instauration de la psychiatrie de liaison, la restauration d’un ancrage institutionnel au sein de
l’hôpital Charles Perrens, l’expérience de l’HAD… même si la principale difficulté réside
dans le fait que ces évolutions et, l’importante activité déployée, se font à moyens quasiment
constants.
Des orientations à poursuivre :
- rationaliser les moyens, notamment dans le sens de la diversification des métiers et
des compétences ;
- actualiser et adapter le cadre conventionnel actuellement sclérosant notamment avec
l’association Rénovation et le CHU (adolescents, psychiatrie de liaison en pédiatrie
et urgences en particulier) pour le rendre plus fonctionnel.
- hypothèse d’un redécoupage à envisager pour intégrer les dimensions à la fois
géographiques et fonctionnelles. L’enjeu est de mieux valoriser la dimension
universitaire du secteur sans pour autant négliger le risque d’accentuation
d’isolement du Médoc déjà sinistré en cas de redécoupage appréhendé autour de
l’idée d’un secteur bordelais et universitaire et d’un secteur rural.
4.2) LE SECTEUR 33 I 02
4.2.1) DONNEES GENERALES.
4.2.1.1) Contexte géo-démographique.
Issu d’une resectorisation, ce secteur couvrait, auparavant, Arcachon mais
l’attraction naturelle de l’agglomération bordelaise a justifié un rattachement au secteur I03.
Le service dessert désormais le canton n° 2 de Bordeaux, une partie de sa banlieue Ouest avec
deux communes limitrophes (Mérignac et Pessac) ainsi qu’une zone plus « rurale » couvrant
les zones de Martignas et Saint-Jean d’Illac.. Secteur peu étendu, la distance maximale entre
la commune la plus excentrée et l’hôpital de jour se limite à 15 km pour un temps de trajet
moyen de 15 minutes. Par ailleurs, ce secteur est bien desservi par des pénétrantes venant de
Bordeaux avec des liaisons transversales, toutefois, plus difficiles.
La population atteint à peine 150 000 habitants, un peu en dessous de la moyenne des
intersecteurs du département et dessert une population urbaine variée. La zone de Martignas-
Saint-Jean d’Illac présente un caractère résidentiel, en développement puisqu’elle a connu une
augmentation de 30 % de sa population entre les deux derniers recensements. Par ailleurs, les
communes de Pessac et Mérignac ont développé des politiques d’intégration sociale actives
exerçant une attractivité de population en grande difficulté et multiculturelle.
116

4.2.1.2) Eléments historiques et configuration générale de l’organisation.
Le premier CMP a été créé en 1972 par la fondatrice du service, le Docteur Tonnelle
qui a ouvert trois centres de consultation, un à Pessac, un second à Mérignac, une troisième
antenne à Mérignac dans le quartier d’Arlac, et l’Hôpital de jour du service, transféré à
Halloran en 1978.
L’arrivée du Dr Vauthier, en 1993, a marqué le début d’une période conflictuelle
opposant le nouveau médecin-chef et les deux praticiens hospitaliers du service. Au-delà des
aspects personnels, un clivage s’est instauré entre deux aspects du travail de secteur, avec
d’un côté l’accent mis sur la désinstitutionnalisation et la prévention, et de l’autre une plus
grande attention portée à la prise en charge des cas lourds et au maintien des institutions et de
pratiques plus traditionnelles.
Cet affrontement a motivé la constitution d’une commission de médiation qui a
proposé, en 2000, la division du service en trois unités fonctionnelles, une par praticien
hospitalier, auxquelles se rajoute le centre de crise intersectoriel pour adolescents. Chaque UF
dessert un triangle dont la pointe est la partie bordelaise du secteur. Théorisée dans le service
autour d’une plus grande proximité avec les partenaires, la « sous-sectorisation » de fait du
service donne ainsi lieu au découpage suivant :
- UF 1 dirigée par le Docteur Peyre comportant un CMP à Pessac et une unité de
petits au sein de l’hôpital de jour de Halloran ;
- UF 2 dirigée par le Docteur Bréard comportant un CMP à Mérignac et une unité de
grands au sein de l’hôpital de jour de Halloran ;
- UF 3 dirigée par le Docteur Vauthier, chef de service, comportant un CMP et un
CATTP à Mérignac dans de nouveaux locaux et dans une zone très proche de
l’hôpital Charles Perrens (anciennement antenne d’ARLAC).
- Le centre de crise et de soins spécialisés pour adolescents sous la responsabilité du
Docteur Ayoun.
Cette configuration repose sur une sous-sectorisation de l’activité de consultation
mais non sur des activités « institutionnelles » de type hôpital de jour ou CATTP, avec des
populations à peu près équivalentes pour chaque UF.
4.2.1.3) Les effectifs.
L’effectif global soignant du secteur, assez diversifié, se décompose comme suit :
8 ETP d’IDE, 1 ETP de surveillant, 2,5 ETP d’ASH, 5 ETP d’éducateurs spécialisés, 2 ETP
d’assistantes sociales, 3,5 ETP de psychomotriciens, 4,5 ETP de psychologues, 4 ETP
d’orthophonistes et 3 ETP de secrétaires médicales
En 2000, la division du service, « véritable jugement de Salomon », a entraîné une
refonte des équipes dont les effets institutionnels commencent à peine à s’atténuer. Les
équipes de l’hôpital de jour ont été diminuées pour créer la consultation et le CATTP de
l’UF 3. De plus, malgré son caractère intersectoriel, seuls les praticiens du secteur contribuent
aux permanences et remplacements au sein du centre de crise pour adolescents.
117

Cette nouvelle organisation offre peu d’avantages si ce n’est celui (mais c’est
important), d’apaiser, en partie, la conflictualité au sein du service. Elle semble, toutefois,
devoir être maintenue comme la moins mauvaise solution pour le moment, quitte à rebâtir une
nouvelle configuration plus cohérente si la situation évolue.
Le centre de crise reste à part du service et les autres UF ne semblent pas avoir
profité de sa création pour participer à une dynamique de développement des soins autour de
l’adolescence, à l’exception peut-être du CATTP de l’UF 3.
4.2.2) LES STRUCTURES
4.2.2.1) L’unité fonctionnelle 1 (Docteur Peyre)
4.2.2.1.1) Le CMPI de Pessac.
La commune de PESSAC accueille une population variée, associant des zones
pavillonnaires aisées habitées par des populations vieillissantes et des zones de grands
ensembles (Saige, La Chataigneraie) hébergeant une population multiculturelle.
Au plan de l’offre de soins, un CMPP installé à Pessac fait un gros travail de lien
avec les écoles, qui s’adressent souvent à lui en priorité. Par contre, les cas lourds sont
fréquemment réadressés au CMP. Pessac compte quelques psychiatres libéraux, avec lesquels
le CMP collabore volontiers.
De manière générale, chaque UF bénéficie d’environ 1,5 ETP de psychiatre (1PH
responsable et un complément assuré par vacations ou par une assistante). L’effectif non
médical du CMPI de Pessac se décompose de la manière suivante : 1 ETP d’IDE, 1,5 ETP de
psychologue, 1 ETP d’orthophoniste, 1 ETP de psychomotricien, 0,7 ETP d’assistante sociale,
1 ETP de secrétaire médicale.
Le CMPI de Pessac est situé au premier étage des locaux d’un centre médico-social
(CMS), loués au conseil général, abrite également un centre de consultation de psychiatrie
adulte, un centre social et de PMI. Ce point de consultation qui existe depuis 1972-73 a vu ses
locaux entièrement rénovés en 2000..
Bien desservi et bien situé, à proximité du centre ville, le CMPI comporte quatre
bureaux de consultation (dont un fait également office de salle de réunion) et un secrétariat.
Les locaux de bonne tenue sont, néanmoins, trop exigus. L’équipe a donc envisagé la location
d’un appartement ou la réalisation de petites constructions sur le site de l’hôpital de jour
Halloran avec l’inconvénient de la mixité et d’une desserte inadaptée à l’activité de CMP.
La file active était en 2001 de 387 cas, dont plus de la moitié de nouveaux (215),
pour 3 957 actes. Les enfants de moins de cinq ans représentent environ 20% de la file active,
témoignant d’une bonne implantation dans le réseau de la petite enfance. L’activité a connu
une légère baisse au moment de la partition du secteur puis a recommencé à augmenter.
Les premières demandes sont reçues par tous les professionnels, en fonction de la
demande des parents, mais une consultation médicale ou psychologique est systématiquement
proposée quand l’enfant a été reçu par un réeducateur, une assistante sociale ou un infirmier
en première intention.
118

Les soins proposés sont variés : consultations thérapeutiques, guidance parentale,
rééducation orthophonique et psychomotrice, groupes thérapeutiques : un groupe
thérapeutique de 5-6 enfants dysharmoniques de 3 à 6 ans, un atelier langage associant les
parents et des enfants d’âge de maternelle, autour du conte et des comptines, qui a lieu à
l’antenne de Massedo, un groupe pour enfants psychotiques, bi-hebdomadaire, préparant une
éventuelle admission en hôpital de jour et se déroulant dans ses locaux. Une activité de
thérapie familiale analytique se met en place à partir d’un noyau de personnes formées dans
l’équipe.
Un travail de partenariat important est réalisé avec l’école, la PMI bénéficiant de
l’ancienneté et de la continuité des effectifs présents dans ce service. Cependant,
l’augmentation de la file active a entraîné une diminution progressive du travail de
prévention.
Le délai d’attente pour une première consultation est faible (15 jours en septembre à
1 mois et demi en juin) mais peut atteindre plusieurs mois pour une psychothérapie. Les
patients adressés par les urgences de Charles Perrens, les adolescents déscolarisés, les
demandes faisant état d’un climat de violence, ou faisant évoquer un diagnostic de psychose
sont examinés en urgence.
L’équipe se réunit trois heures par semaines pour une synthèse. Les cas y sont
systématiquement examinés en début de prise en charge. Une réunion institutionnelle
mensuelle de deux heures et une réunion mensuelle de coordination des prises en charge
complètent un planning de réunions étoffé.
4.2.2.2.2) L’hôpital de jour des « petits » d’Halloran (15 places pour les 2-6 ans)
Cet hôpital de jour, ouvert en 1978, est installé sur un site qui abrite deux unités
rattachées respectivement à l’UF 1 pour les « petits » et à l’UF2 pour les « grands » mais ce
rattachement n’est que fonctionnel et la vocation de ces hôpitaux de jour est bien sectorielle.
Les effectifs de l’HJ des petits, en sus du temps médical précisé ci-dessus, se
décomposent en : 2 ETP d’IDE, 1,9 ETP d’éducateurs, 0,5 ETP de psychomotricien, 0,5 ETP
de psychologue, 0,5 ETP d’orthophoniste, 0,2 ETP d’assistante sociale, 0,25 ETP de
secrétaire médicale, 1,25 ETP d’ASH. En outre, une convention avec l’Education Nationale
permet la mise à disposition de 2 institutrices spécialisées pour les deux hôpitaux de jour
hébergés au château d’Halloran.
La partition du secteur, en 2000, a impliqué le redéploiement de 2 postes vers le
CATTP rattaché à l’UF du docteur Vauthier alimentant la crispation de l’équipe, exaspérée
récemment par son non renforcement dans le cadre de la mise en œuvre de l’ARTT.
Sur une surface de 1016 m2, le château d’Halloran entouré d’un parc dans lequel une
aire de jeux a été aménagée, est constitué de deux ailes symétriques autour d’un hall
d’accueil,. Au rez-de-chaussée, une aile est attribuée au groupe des petits, l’autre au groupe
des grands. Le premier étage accueille des bureaux de consultation et des salles d’activité.
119

L’espace réservé aux petits se distribue autour d’un couloir central immense, haut de
plafond, conférant un caractère impressionnant peu adapté à l’accueil d’enfants jeunes.
Autour de ce couloir, se trouvent un accueil, une salle à manger, un local pour le personnel,
une belle salle de jeu avec une structure de motricité, deux pièces de vie de groupe, deux
sanitaires, une salle de bains, un atelier terre devenu remise, une salle de groupe
thérapeutique, un local dévolu au groupe histoire et comptines.
L’aile des grands, autour du couloir central, comporte une grande salle à manger
avec une cuisine contiguë, une grande pièce d’accueil, un local pour le personnel, un atelier
musique et son, une salle de groupe, un atelier peinture alors que cette médiation est tombée
en désuétude depuis des années. Elle comporte également une grande pataugeoire non
chauffée, alors qu’elle doit accueillir des enfants dévêtus et mouillés
L’ensemble est peu décoré mais l’équipe explique que les décorations sont effectuées
par les enfants en cours d’activité. Les salles sont équipées en fonction des activités qu’elles
accueillent, de façon variable. L’organisation des locaux conduit les adultes à fermer toutes
les salles qu’ils n’occupent pas avec des enfants, pour des raisons de surveillance.
L’étage abrite deux belles salles de classes, pas très grandes mais bien équipées, un
bureau d’orthophonie, trois bureaux, une salle d’attente, une salle de psychomotricité, un
bureau de psychologue, une lingerie, deux sanitaires, deux lavabos.
Les bureaux demeurent peu entretenus et le mobilier pas très accueillant. L’ensemble
reste plutôt écrasant, donnant une impression d’abandon. Les locaux semblent investis par
l’équipe, qui en défend l’utilisation, mais des rumeurs de ré-attribution à d’autres services
circulent, et l’entretien demeure insuffisant pour des locaux accueillant des enfants pendant
des temps longs et pour lesquels les conditions de confort sont primordiales.
Sept enfants sont accueillis les lundi, mardi, jeudi et vendredi matin et quatre, les
lundi, mardi et jeudi après-midi. Quatre autres enfants sont pris en charge le mercredi matin
(du moins leur accueil est-il en projet), car le groupe n’avait pas encore débuté lors de la visite
de la Mission..
Un groupe conte réunit deux fois par semaine deux enfants de l’hôpital de jour et
deux enfants venant du CMP, et en attente d’admission.
Depuis la mise en place des 35 heures, l’hôpital de jour ferme le mercredi après midi.
Le personnel part à quinze heures. L’hôpital de jour est fermé quatre semaines en août, une
semaine à Pâques et une à Noël.
Deux réunions hebdomadaires de deux heures servent à élaborer les projets de soins
et organiser les prises en charge. Chaque enfant fait l’objet d’un bilan initial et d’un bilan
psychologique et psychomoteur annuels environ. Le travail de l’équipe est très soutenu par la
psychologue et la psychomotricienne. Par contre, le cadre infirmier semble avoir plus de
difficulté à trouver sa place.
Plusieurs enfants très jeunes et autistes sont entrés cette année, et l’équipe a choisi de
recentrer son programme de soins autour de quelques activités régulières et répétitives
permettant aux enfants d’intégrer rapidement le cadre thérapeutique (jeux d’éveil, comptines,
traces graphiques, piscine…) et de réserver les après-midi aux plus grands pour les ateliers
histoires, musique, poney, conte…
120

Certains enfants bénéficient également de soins individuels (packs, pataugeoire, orthophonie,
psychomotricité…).
Les enfants sont accueillis en complément de leur temps de soin dans deux
structures, selon leur âge : « Saute-mouton », un SESSAD, halte garderie spécialisée,
accueillant les enfants à partir de six ans, et « Le Nuage Bleu » une halte garderie spécialisée.
L’enseignante reçoit les enfants en petits groupes, et privilégie l’accueil des enfants
non scolarisés en milieu normal. Elle souhaiterait accueillir plus d’enfants, mais ne trouve pas
toujours la possibilité de le faire du fait de la prépondérance donnée aux activités
thérapeutiques.
Les familles des enfants sont reçues tous les mois, par le soignant référent, et le
médecin, la psychologue ou l’assistante sociale, en présence de l’enfant. Une réunion de
présentation de l’unité a eu lieu cette année, tous les parents y étaient conviés. Les parents
peuvent également bénéficier d’entretiens mère-enfant hebdomadaires avec la
psychomotricienne sur indication.
L’équipe s’est longuement formée (packs avec le Pr Delion, pataugeoire avec le Dr
Lafforgue, observation selon la méthode d’Esther Bick). Elle dispose d’un budget de
supervision, qui a diminué récemment au regret de l’équipe.
Une ligne budgétaire avait permis le recrutement de deux assistantes maternelles
mais qui ont été licenciées pour faute. Depuis, aucun nouveau recrutement n’a permis de les
remplacer.
Les remaniements récents et les difficultés de personnel ont entraîné une diminution
du personnel et, par voie de conséquence, une diminution du nombre d’enfants accueillis. Ce
changement subi semble avoir durablement influé sur la dynamique de l’équipe, dans le sens
d’une difficulté à investir.
4.2.2.2) L’unité fonctionnelle 2 (Docteur Bréard)
4.2.2.2.1)Le CMPI de Mérignac
La population desservie se caractérise, ici aussi, par la mixité. Elle est pour une partie
plutôt aisée, travaillant souvent dans le tertiaire dans l’agglomération bordelaise et demeurant
dans cette zone résidentielle périphérique (Martignas, Saint Jean d’Illac, Mérignac) avec, dans
le même temps, des îlots de population immigrée et en situation plus précaire. A
noter,également, une demande particulière pour des enfants issus de familles de militaires,
installées autour des différentes bases militaires de cette zone.
Au plan de l’offre de soins, il n’y a pas de CMPP proche et un seul psychiatre libéral,
très saturé, est installé à Mérignac. Le CMPI est donc très repéré.
121

En sus du personnel médical, l’effectif non médical du service (non renforcé dans le
cadre des 35 heures et lui aussi mis à contribution pour la création de l’UF 3 en 2000 avec les
mêmes causes et les mêmes effets que pour l’équipe de l’UF 1) se décompose en 1 ETP
d’IDE, 1,3 ETP de psychologue, 1 ETP d’orthophoniste, 1 ETP de psychomotricienne, 0,8
ETP d’assistante sociale, 1 ETP de secrétaire médicale.
Bien situé et bien desservi, le CMPI de Mérignac occupe depuis 1972 des locaux
dans le centre ville au sein du CMS du Conseil Général, accueillant aussi les services de la
PMI.. Il présente, également, l’intérêt d’être localisé à proximité des structures scolaires.
Situé au rez-de-chaussée de ce bâtiment, il ne compte qu’une grande salle de
psychomotricité, un secrétariat, une salle d’attente commune aux différents services du CMS
et 4 bureaux de consultation (1 médical, 1 pour l’orthophoniste, 1 pour le psychologue et un
bureau polyvalent). Bien qu’anciens, ces locaux sont bien investis et leur proximité immédiate
avec les services de la PMI facilite un partenariat de fait. En revanche, ils souffrent d’une
exiguïté palliée uniquement par une polyvalence parfois acrobatique et contraignante de
l’organisation des activités.
La file active est de 421 patients pour 2001, avec 163 nouveaux cas (38% de la file
active, contre 48% dans la moyenne nationale) et 97 patients vus pour la première fois (23%
de la file active), pour 4920 actes. La file active a, comme pour celle du CMPI de l’UF1, un
peu diminué en 2000, au moment de la partition, pour remonter ensuite et reprendre son
niveau antérieur.
Les moins de 5 ans représentent 85 cas, soit 20 % de la file active, cette bonne
représentation est le fruit d’un travail de fond avec les PMI.
Par contre, on ne compte que 13 % adolescents de plus de quinze ans ce qui souligne
que le CMP se situe en dehors des réseaux de cette tranche d’âge. Cette caractéristique se
manifeste également dans l’activité du CMPI de Pessac.
L’attente pour une consultation n’excède pas un mois en début d’année, trois à quatre
en fin d’année. Dans l’urgence, sont traitées en priorité les demandes appuyées par un
correspondant. Les premières consultations sont assurées par le type de professionnel sollicité
explicitement par les parents ou paraissant le plus à même de traiter la demande. Mais tous les
patients sont reçus par un psychiatre ou un psychologue, en seconde intention éventuellement.
Un infirmier de secteur participe aux premières consultations, au suivi des parents, assure des
prises en charges individuelles et un travail de liaison. Des consultations du soir sont
proposées plusieurs soirs par semaine.
L’éventail de prises en charges proposées comprend, outre les rééducations et
thérapies individuelles, la relaxation analytique, des groupes de relaxation et thérapeutiques,
et des thérapies familiales analytiques. Des consultations familiales sont proposées en réponse
à des demandes multiples.
L’équipe participe, au cas par cas, aux comités techniques de prévention au niveau
du centre médico-social, après y avoir longuement participé de manière systématique. Elle a
aussi piloté une maison verte pluri-partenariale qui a cessé ses activités récemment. Elle
participe, également, aux équipes pédagogiques, aux CCPE et équipes techniques de la
CDES.
122

De manière générale, face aux difficultés de personnel, exacerbées par la mise en œuvre à
moyen constant de l’ARTT, comme à Pessac, on note un désinvestissement, d’ailleurs regretté
par les équipes, ici au profit du maintien d’une amplitude d’ouverture large des activités de
soins. L’organisation des réunions est sensiblement la même que celle du CMP de Pessac.
Comme dans la plupart des unités du service, le travail se remet en route après la
réorganisation en trois unité fonctionnelles. Les patients y sont suivis de façon rapprochée et
attentive mais le renouvellement de la file active est faible.
4.2.2.2.2) L’hôpital de jour des «grands» d’Halloran (15 places pour les 6-12 ans).:
Les locaux ont déjà été décrits. L’équipe, outre le personnel médical, comprend : 3,9
ETP d’IDE, 1 ETP d’éducateur, 0,5 ETP de psychomotricien, 0,5 ETP de psychologue, 0,5
d’orthophoniste, 0,2 ETP d’assistante sociale, 0,25 de secrétaire médicale, 1,25 ETP d’ASH.
Elle dispose d’un temps d’enseignant mis à disposition dans la cadre de la convention.
Le fonctionnement du groupe des grands paraît proche dans son organisation, de
celui du groupe des petits. 8 enfants sont accueillis le matin, 9 autres l’après midi, les lundi,
mardi, jeudi et vendredi. Dans certains cas, un accueil toute la journée est possible.
Les enfants du matin sont scolarisés sur trois CLIS proches de l’hôpital de jour.
L’institutrice soutient ces intégrations scolaires, et l’équipe peut intervenir pour calmer les
enfants agités ou les ramener à l’hôpital de jour. Les enfants venant l’après-midi sont
accueillis en complément de leur temps de soin au SESSAD « Saute-mouton ».
Les enfants accueillis présentent, pour 9 d’entre eux, des pathologies autistiques,
avec un versant déficitaire et un accès au langage limité. Les autres présentent des psychoses
actives ou des dysharmonies.
Par ailleurs, 5 enfants scolarisés à temps plein avec des troubles de la personnalité de
moindre ampleur sont accueillis le mercredi à la journée, pour un temps de soin intensif
associant deux groupes thérapeutiques le matin, un repas pris en commun, des sorties l’après
midi.
Le travail avec les familles se fait dans un accompagnement proche et respectueux,
selon des modalités allant de l’échange régulier d’informations, sur le mode du partenariat, à
la proposition de thérapies familiales psychanalytiques.
Les enfants se voient proposer des ateliers thérapeutiques originaux autour de la
sensorialité, de contes, de jeux d’éveil…Cependant, l’équipe vit actuellement un moment de
découragement : demandant un lourd nursing et beaucoup de contention par les soignants, les
enfants accueillis profiteraient peu des ressources mises à leur disposition et mettent à mal le
cadre élaboré.
Une formule de groupes différents entre le matin, l’après-midi, le mercredi, permet
d’offrir une palette de soins diversifiée à des types d’enfants différents. Grâce au partenariat
avec l’Education Nationale, une halte garderie et un SESSAD, les temps de soins séquentiels
sont complétés par un travail éducatif et pédagogique adapté.
123

Les enfants bénéficient donc d’un abord global et sur des temps de prise en charge
suffisamment importants, soulageant d’autant les familles. Les équipes ont eu à cœur de se
former de manière approfondie à des techniques de soin spécifiques, et ont accumulé une
expérience importante.
Cependant, elles semblent vivre difficilement les effets de la partition du service avec
un découragement qui les conduit à ne pas donner, en ce moment, la pleine mesure de leur
potentiel de soin à la hauteur du nombre de places disponibles dans ces structures. Le clivage
entre les deux unités et le caractère peu accueillant des locaux ne font qu’ajouter à la morosité
ambiante. Il faudra sans doute un peu de temps et une intervention volontariste des
responsables pour que ces structures et équipes, composées de personnes formées et
compétentes, retrouvent un nouvel élan.
4.2.2.3) L’unité fonctionnelle 3 (Docteur Vauthier).
Le CMPI et le CATTP d’Arlac, en sus du temps médical, disposent de l’équipe non
médicale suivante : 2 ETP d’IDE, 1 ETP d’éducateur, 1 ETP de psychomotricien, 1 ETP
d’orthophoniste, 1 ETP de psychologue, 1 ETP de secrétaire médicale.
La visite de la Mission a coincidé avec l’installation de l’UF dans de nouveaux
locaux : un petit immeuble neuf situé dans une zone résidentielle proche de l’hôpital Charles
Perrens. Ils comportent un rez-de-chaussée (secrétariat, petite salle d’attente dans l’entrée, une
salle de réunion et d’activité, une pièce commune pour le personnel et un garage, sanitaires) et
un étage (bureaux de consultation et d’activité, sanitaires).
4.2.2.3.1) Le CATTP
Ouvert en 2000, le CATTP a fondé son projet autour des notions d’ouverture et
d’intégration dans le tissu social.
Il reçoit une file active de 40 enfants répartis en quatorze groupes utilisant des
médiations variées et adaptées à diverses tranches d’âge, accueillant chacun quatre ou cinq
enfants de 0 à 16 ans : comptines, jeux, accueil mère-enfant pour les tout-petits, atelier cours
du soir en lien avec l’Education Nationale, ateliers contes pour les enfants de début de
primaire, atelier d’ accès à la culture investissant les diverses richesses culturelles des
environs pour les 8-12 ans …
L’équipe a, notamment, beaucoup investi une activité théâtre destinée aux
adolescents, qui se déroule avec la participation d’un metteur en scène, et ou plusieurs
groupes d’enfants participent à l’écriture et au montage d’une pièce jouée devant un public
ouvert. Certains groupes se déroulent dans des locaux extérieurs (centre social, centre
d’animation…) pour renforcer les partenariats et s’inscrire dans la communauté. Un travail
d’articulation avec les établissements scolaires complète ce dispositif.
Chaque enfant est accueilli sur deux à trois plages de temps, et chaque groupe dure
deux à trois heures, un temps d’accueil des enfants et des parents encadrant chaque atelier
thérapeutique.
Sur la quarantaine d’enfants accueillis, cinq environs présentent une pathologie
autistique, une dizaine des pathologies dysharmoniques ou psychotiques, les autres souffrant
de troubles névrotiques ou carentiels.
124

Deux temps de réunions hebdomadaires servent à examiner les cas et à construire un
projet individualisé, à travers les multiples possibilités qu’offre cet outil de soin.
4.2.2.3.2) Le CMPI.
L’activité CMP témoigne, également ,de cette volonté d’ouverture et de partenariat
trouvée au CATTP. Des liens se créent avec les foyers d’hébergement, les écoles, les services
sociaux. Des entretiens infirmiers sont réalisés dans ce cadre, en articulation avec la place du
référent.
La file active du CMP est d’environ 140 enfants. L’articulation CMP/CATTP paraît
très fluide, et les deux équipes ont parfois du mal à différencier leur fonctionnement. Ce projet
global se réalise avec des moyens à peine supérieurs à ceux d’un CMP. L’équipe est investie
et dynamique.
Ce projet d’un CMP et d’un CATTP articulés, au contact proche des partenaires,
correspond tout à fait dans l’esprit de la psychiatrie communautaire. La situation de clivage du
service semble pousser cette équipe à une diversification importante des outils de soins, qui
demandera une organisation rigoureuse pour perdurer une fois passé l’élan porteur de la
création.
Un des gros problèmes rencontré dans l’ensemble des unités du service est l’attente
de deux ans pour une orientation vers un établissement CDES. Les établissements médicosociaux
sont bloqués par les amendements Creton, les prolongations de prise en charge. La
filière de soins s’avère bloquée en particulier pour les sorties d’hôpital de jour alorsqu’il
n’existe pas de convention entre le secteur et des établissements médico-sociaux.
4.2.3) LE CENTRE DE CRISE ET DE SOINS SPECIALISES POUR ADOLESCENTS
(DOCTEUR AYOUN)
Elle comprend une unité d’hospitalisation de crise de 5 lits (6 prévus mais avec une
chambre double qui ne peut être utilisée en tant que telle compte tenu du profil des patients
accueillis), une unité de soins « hôpital de jour/CATTP » de 6 places, une unité de
consultation.
Cette unité, pensée dès 1994 par l’ensemble des secteurs du centre hospitalier
Charles Perrens pour répondre aux besoins de soin des adolescents et éviter des
hospitalisations insatisfaisantes en psychiatrie adulte, a vu le jour en 1997. D’abord installée
dans des maisons individuelles, cette activité est, depuis 1998, exercée au sein de locaux
dédiés, à proximité immédiate de Charles Perrens, à l’extérieur du mur d’enceinte, la
séparation étant matérialisée par la fermeture à clef de la porte de communication entre
l’intérieur et l’extérieur de l’hôpital.
Aux 5.44 ETP médicaux ( 4PH, 1 assistante et 5vacations), s’ajoute l’effectif
soignant composée de 1 ETP de surveillant, 17 ETP d’IDE, 4 ETP d’ASH, 1 ETP d’assistante
social, 1 ETP d’éducateur spécialisé, 1 ETP de psychologue, 1 ETP de psychomotricienne, 1
ETP de secrétaire médicale, soit au total 27 ETP.
125

4.2.3.1). Le centre de crise.
Située dans le bâtiment principal de l’unité qui comporte en outre les locaux de
consultation, l’unité d’hospitalisation complète constitue un service fermé dont l’entrée se fait
par le hall du bâtiment.
La partie hospitalisation se répartit autour d’une partie « jour » et d’une partie
« nuit » correspondant aux deux ailes du bâtiment, organisées autour d’une belle cour
intérieure, clôturée et dont l’accès est limité et conditionné par l’accompagnement d’un
soignant.
La partie nuit est distribuée autour d’un large couloir et dispose d’un bureau pour le
cadre infirmier (6 m2 au sol) qui fait également office de bureau d’entretien infirmier ou
médical, une petite salle de soins avec un coin pharmacie, servant également de bureau
d’entretien infirmier ou médical. On note donc l’absence de bureau pour les entretiens
médicaux ou infirmiers qui se déroulent donc dans des conditions précaires (insonorisation
insuffisante des locaux qui oblige les soignants à systématiquement mettre de la musique pour
isoler les pièces utilisées des chambres voisines.) On trouve, encore, une douche et une salle
de bain collective et cinq grandes chambres individuelles avec cabinet de toilette
Dans l’autre aile, la partie jour comprend :
- une salle à manger-salon-salle de jeu, claire et spacieuse, ouverte en permanence,
donnant par des baies vitrées sur la cour, équipée d’un matériel vidéo mais dont la
principale lacune est de ne pas préserver d’espace non fumeur et d’être, elle aussi,
mal insonorisée avec le bureau contigu,
- un petit bureau qui sert au psychomotricien mais aussi pour les cours dispensés
dans le cadre de la convention avec l’Education Nationale,
- une salle d’atelier (poterie, peinture, dessin) utilisée, aussi, comme salle de
réunion
- une cuisine servant, également, de salle de repos pour le personnel,
- les vestiaires de l’ensemble du personnel.
De manière générale, la conception architecturale, à laquelle l’équipe a été
insuffisamment associé, se révèle inadaptée. Trop étroits et souffrant d’une insonorisation
insuffisante et de l’exigüité des pièces communes, ces locaux obligent l’équipe à des
adaptations peu commodes et à une limitation des déplacements des jeunes.
Cette unité de six lits accueille des adolescents de 12 à 18 ans, sur indication d’un
psychiatre et décision du psychiatre responsable, pour des hospitalisations brèves, de trois
semaines. La DMS est un peu supérieure à cette durée. En outre, une diminution de l’âge
d’entrée est constatée.
Les entrées se font à partir du SAAU, des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile et
adulte de Charles Perens, mais aussi sur demande des structures du Conseil Général et de la
PJJ.
126

L’unité entretient de bonnes relations avec le SAAU mais ne dispose pas des moyens
nécessaires pour y assurer un réel travail de liaison que les nombreuses hospitalisations de
mineurs en psychiatrie adulte rendraient pourtant nécessaire. Par contre, l’articulation avec les
urgences et les structures pour adolescents du CHU a rencontré des obstacles rédhibitoires et
est, donc, inexistante.
Les indications excluent les pathologies psychotiques infantiles en décompensation
au moment de l’adolescence et la délinquance. Le SAAU oriente, plus volontiers, vers les
services adultes les pathologies adultes à début précoce laissant entrevoir la nécessité d’une
hospitalisation de plus de trois semaines.
La philosophie de soins de l’unité se centre autour des notions bien développées
d’hospitalisation de crise, de soins psychiques intensifs, de traumatologie psychiques, notions
forgées à travers des formations et des lectures, mais aussi à partir de la clinique des
adolescents accueillis. En effet, le centre de crise accueille, outre des jeunes présentant des
pathologies classiques de l’adolescence, une population, encore peu investie dans la clinique
infanto-juvénile, de jeunes ayant un passé carentiel et de placements multiples, et venant du
secteur de la protection de l’enfance.
Le travail de « remontée » des troubles du comportement intense liés à une
souffrance psychique passe souvent (dans 60% des cas) par un abord judiciaire et éducatif de
maltraitances ou d’abus sexuels subis dans un cadre familial ou institutionnel et révélés au
cours de l’hospitalisation.
L’équipe se donne les moyens de théoriser et de développer l’approche de ces jeunes
difficiles, sans demande, dont la capacité de passage à l’acte initiale (auto-mutilations,
tentatives de suicide, fugues, mises en danger diverses, agressivité, dégradations
matérielles…) est souvent importante.
Ce travail mérite un soutien que la communauté hospitalière n’accorde pas
actuellement, sans doute parce que les jeunes, faute d’équipements spécifiques en direction
des adolescents en amont, ne passent pas forcément par les secteurs ou les autres services
sanitaires. Ils sont alors vécus comme concurrents de ceux que les services souhaiteraient
adresser. Ainsi, l’unité se voit souvent adresser le reproche d’être toujours saturée.
L’organisation des soins met l’accent sur l’accueil et le soutien des familles quand
elles sont présentes, les activités proposées aux jeunes au cours de l’hospitalisation, le travail
sur les règles de vie et autour des passages à l’acte. Le soin passe, aussi par une attention de
tous les jours à la préservation et la restauration du cadre de vie.
L’équipe et notamment son cadre infirmier y dépensent une grande énergie, secondés
par les services techniques de l’hôpital.
La prise en compte de la scolarité se fait sous la forme de vacations de six
enseignants non spécialisés, mais associés au projet de l’équipe, et travaillant autour d’une
« pédagogie de la réconciliation ».
soin.
Deux réunions, de début et de fin de semaine, permettent l’élaboration des projets de
127

Une formation initiale de cinq jours de l’équipe dans son ensemble, assurée par le Pr
Marcelli, a permis de poser un cadre de références communes. Cette formation se poursuit au
rythme de deux jours par an, autour de thèmes tels que la famille, les réseaux, la parentalité,
les conduite addictives. L’équipe a le projet de compléter ce travail par la mise en place
prochaine, d’une supervision assurée par un intervenant extérieur, rendue largement
nécessaire par la lourdeur des pathologies prises en charge. Dans un souci d’auto-évaluation
initiale, l’équipe a fait remplir, pendant les premiers dix-huit mois, un questionnaire de sortie
aux patients hospitalisés.
La garde et le remplacement des congés sont assurés par les médecins de
l’intersecteur, qui ne se sentent pas tous concernés au même titre par cette unité.
Outre l’inadaptation des locaux, l’organisation d’une telle unité autour d’un seul
temps médical est insuffisante au regard des contraintes de l’hospitalisation à temps plein et
de l’intérêt que présenterait une activité de liaison en particulier au sein du SAAU. Si cette
structure s’inscrit dans un réseau social, médico-social, éducatif et judiciaire, on ne peut en
revanche que s’inquiéter de sa marginalisation par rapport aux secteurs de l’établissement et
aux autres équipements déployés, sur la CUB, en faveur des adolescents.
4.2.3.2) L’hôpital de jour et le CATTP
Cette unité de six places abritée, dans des conditions précaires, dans un bâtiment en
préfabriqué de type Algeco est installée devant l’entrée de l’unité d’hospitalisation. Celui-ci
comporte une grande salle d’activité et une seconde pièce pour la psychomotricienne.
Les jeunes y sont accueillis en amont et en aval de l‘hospitalisation, sur des plages
d’une demi-journée comprenant ou non le repas, au rythme de trois à quatre séances
hebdomadaires. L’unité est ouverte quatre jours par semaine, l’équipe se réunit une fois par
semaine et participe aux réunions de l’unité d’hospitalisation.
Egalement, une fois par semaine, une « réunion de consultants » rassemble l’équipe
et les partenaires autour d’un cas.
La prise en charge dure au moins deux mois, mais peut se prolonger au-delà et
jusqu’à un ou deux ans, jusqu’à ce qu’un cadre de vie et de soins soit mis en place.
Les jeunes trouvent une palette d’activités à médiations diverses (arts plastiques,
musique, écriture…) et un travail individuel, mais aussi un accompagnement concret dans les
démarches nécessaires à la mise en place d’un projet de sortie (recherche d’un collège, d’un
employeur, VAD si nécessaire, …)
4.2.3.3) La consultation
Cette consultation d’accueil et d’orientation se poursuit jusqu’à la mise en place de
soins sur le secteur de rattachement. L’accueil est très investi, l’équipe ayant à cœur de fournir
une information pertinente, y compris téléphonique, permettant un accès aux soins à toutes les
familles qui la sollicitent, quelle que soit leur origine géographique.
128

Cette activité souffre de conditions de travail limitées par les locaux disponibles (1
secrétariat et 3 petits bureaux dont celui du docteur Ayoun dans l’entrée du bâtiment
principal).
Commentaires
Si l’unité, dans son ensemble, a développé un partenariat avec des structures d’amont
et d’aval : lieux de vie, IR (Le chêne et Terfort), MECCS, foyer départemental de l’enfance,
hôpital de jour associatif du Parc, elle n’a pas encore institué un travail de réseau. La
recherche de solutions de sorties reste préoccupante et difficile, prolongeant les
hospitalisations.
L’équipe a développé un projet, courageux et novateur, en se donnant les moyens de
proposer des soins à des jeunes présentant des troubles graves échappant souvent à une prise
en charge dans le champ de la psychiatrie infanto-juvénile. L’équipe trouve et forge les outils
pour cultiver son dynamisme et sa force thérapeutique.
Le projet d’extension de dix lits et quinze places de jour, paraît amplement
justifié, compte tenu du nombre d’hospitalisations de mineurs dans les services de psychiatrie
générale (12 en permanence selon une estimation approximative) avec toutefois, un
élargissement de ses indications. Il ne trouvera, toutefois, sa cohérence qu’à la condition
d’une articulation des différents lieux destinés aux adolescents sur la CUB dans le cadre d’un
projet global en direction des adolescents au centre hospitalier Charles Perrens, thème
prioritaire du prochain projet d’établissement .
COMMENTAIRES SUR L’ENSEMBLE DU SERVICE :
- Ce service apparaît cloisonné et bloqué dans son évolution par un conflit, en partie
apaisé au prix d’une réorganisation artificielle mais qui demeure la « moins
mauvaise » solution.
- Le pôle adolescents demeure peu articulé au reste du service et peut en être détaché
facilement, dans le cadre d’une réflexion spécifique sur ce thème. Face au réseau
adolescents du CHU, le renforcement de cette unité doit être soutenu et conforté. Doiton
pour autant maintenir un réseau parallèle ?
- Si l’on comptabilise, uniquement, les moyens hors unité adolescence, rapportés à la
population du secteur, le service se situe légèrement en dessous de la moyenne
nationale des effectifs en temps de soignants, notamment de médecins. Mais dans le
même temps, les hôpitaux de jour ne fonctionnent pas « à plein régime ».
On peut s’interroger sur l’utilité d’un nouvel hôpital de jour pour adolescents sur la
CUB, dont on peut redouter une évolution proche de celle de l’hôpital de jour pour
adolescents de Caychac…. (cf. secteur I01)
129

4.3) LE SECTEUR 33 I 03
4.3.1) DONNEES GENERALES.
4.3.1.1) Contexte géo-démographique.
Le secteur I03 dessert le bassin d’Arcachon, regroupant les cantons d’Audenge, La
Teste et Arcachon et les communes du Porge et de Salles, soit une population de 104 400
habitants, en progression de 18,9 % depuis les deux derniers recensements. Cette explosion
démographique risque de perdurer, puisque ce secteur qui correspond à la principale zone
d’expansion proche de Bordeaux, enregistre, aussi, des effets saisonniers multipliant les
demandes urgentes de consultations et de soins et demeure attractif en terme de
sédentarisation de populations présentant des difficultés sociales importantes. Les élus locaux
évaluent l’augmentation de la population à environ 18% pour la prochaine décennie.
Cette zone limitrophe du département des Landes présente, en outre, une attractivité
naturelle pour la population du Nord du département, elle aussi en croissance, mais sans
équipement sanitaire correspondant. Les stations landaises les plus proches (Mimizan,
Biscarosse…) se trouvent, ainsi, à seulement une quinzaine de kilomètres de La Teste alors
que leurs équipements hospitaliers de rattachement se situent à environ 80 km, dans les
Landes (Mont-de-Marsan ou Dax).
Schématiquement, on distingue une zone Nord et une autre, au Sud au sein
desquelles alternent des agglomérations importantes proches du bassin et des zones plus
isolées dans les landes girondines. L’effet taille, lié à la superficie de ce secteur, est accru par
les difficultés de déplacements liées à des infrastructures routières obsolètes, des transports
publics peu performants et un trafic important en période estivale.
Au plan de l’équipement sanitaire, on trouve, au Nord du bassin, la clinique d’Arès
qui abrite une maternité (8 lits) alors qu’au Sud, le centre hospitalier Jean Hameau comporte,
outre un service d’urgences, une maternité de 28 lits et un service de pédiatrie dont les
difficultés de recrutement médical ont été récemment comblées par l’arrivée d’un nouveau
chef de service.
L’offre de soin libérale en psychiatrie apparaît faible (une seule pédopsychiatre à
Arcachon dont le départ à la retraite est imminent). Il n’existe pas de CMPP sur le secteur. En
revanche des adressages en orthophonie et en psychomotricité restent possibles.
4.3.1.2). Eléments historiques et configuration générale
Ce secteur a été créé en 1983 suite au redécoupage d’un grand secteur qui
comprenait, jusque là, également l’actuel secteur I02. Cette création a été suivie en 1984 de
l’ouverture d’un hôpital de jour à Biganos, à l’initiative du docteur Cordier
Les caractéristiques géographiques du secteur ont conduit à une « soussectorisation
» de fait (sans formalisation en unités fonctionnelles) en deux sous-unités : d’une
part, le « Sud-bassin » (La Teste, Arcachon), sous la responsabilité du Docteur Cordier, arrivé
130

en 1984 qui a créé le service et en a assumé la responsabilité jusqu’en 2001 et, d’autre part, le
« Nord bassin » (Arès, Anderno), sous la responsabilité du Docteur Akoueson, arrivé en
septembre 2000 et chef de service depuis 2001.
4.3.1.3) Les effectifs.
L’effectif global du secteur compte 19,5 ETP et se décompose en : 4 ETP
médicaux (2 PH, 1 assistant spécialiste, 1 interne), 1,8 ETP de psychologue, 1 ETP
d’éducateur, 1 ETP d’orthophoniste, 1,5 ETP de psychomotricien, 1,8 ETP de secrétaire
médicale , 2 ETP d’ASH, 0,8 ETP d’assistante sociale, 4,4 ETP d’IDE et 1 ETP de cadre
infirmier
Rapportés à la population et de l’ampleur de la zone géographique couvertes,ces
moyens reflètent une sous-dotation d’un secteur qui souffre, en outre, de vacances de postes
médicaux et non médicaux du fait des contraintes matérielles d’installation sur le bassin
d’Arcachon (coût de l’immobilier notamment).
Ce secteur n’a bénéficié d’aucun poste supplémentaire dans le cadre de la mise en
œuvre de l’ARTT.
Cette pénurie d’effectifs n’est pas sans incidence sur l’activité du service et
l’évolution de sa file active. Ce secteur a enregistré, en 2000, une diminution de sa file active
de l’ordre de 30% depuis 1998 (768 en 1998 et 576 en 2000) essentiellement imputable aux
pénuries de personnel (démission d’un PH en février 1999 seulement remplacé en septembre
2000 avec, simultanément, une longue vacance du poste d’assistant spécialiste…). La
stabilisation des effectifs à partir de 2000 a, toutefois, permis de restaurer une activité plus
importante en 2001 avec 667 patients (dont 364 vus pour la première fois). Ainsi, en 2001,
654 patients ont fait l’objet d’une prise en charge ambulatoire et 85 à temps partiel (33 en
hôpital de jour et 54 en CATTP).
4.3.2) LES STRUCTURES
4.3.2.1) le PC du secteur : l’hôpital de jour/ CMPIJ / CATTP de Biganos.
Le PC du secteur situé à l’ouest du bassin d’Arcachon, à Biganos, abrite trois unités :
un CMP, un CATTP et un hôpital de jour. Le jour de la visite de la Mission, ces locaux
étaient en chantier. Seuls les locaux de consultation étaient ouverts, l’hôpital de jour étant
provisoirement hébergé dans des locaux appartenant à un centre de colonies de vacances et
situés à Mios (à une dizaine de kilomètres).
Installée à proximité de la gare de Biganos dans une maison traditionnelle du bassin
d’Arcachon sur deux étages (dont le deuxième étage n’est toutefois pas aménagé), cette unité
est entourée d’un petit jardin aménagé.
On trouve, au rez-de-chaussée : une entrée-salle d’attente, le secrétariat, une salle de
psychomotricité, 1 salle de classe et une pataugeoire. L’étage compte 2 bureaux médicaux, 1
bureau polyvalent psychologue-orthophoniste, 1 bureau psychologue-assistante spécialiste, 1
bureau pour l’assistante sociale. L’équipe déplore le manque de bureaux pour la le cadre
infirmier, les activités de groupe et de local pour les soignants.
131

Outre l’aspect défavorable des conditions de travail des personnels, ces carences
contraignent les possibilités de développement des activités et consultations. Ainsi, le travail
s’organise, davantage, par rapport l’offre et les moyens humains et matériels disponibles
qu’en fonction de la demande.
L’extension de ce PC, en cours de réalisation, permettra un doublement de la surface
des locaux avec l’aménagement de la maison voisine (ancien logement du commandant de
gendarmerie) offerte par la mairie pour 1 franc symbolique. Ce nouveau bâtiment en cours de
rénovation permettra l’installation de l’hôpital de jour. Il ne résoudra que partiellement le
manque de locaux. Une deuxième tranche de travaux en projet prévoit l’aménagement du
deuxième étage et le raccordement des deux enceintes voisines.
4.3.2.2) Le centre médico-psychologique infanto-juvénile (CMPIJ)
Il travaille en complémentarité avec les antennes de Marcheprime, La Teste, et
Arcachon qui sont hébergées dans des centres médico-sociaux du Conseil Général (cf. infra).
La file active de 500 patients pour 1500 actes témoigne de peu de séances de soins
consacrées à chaque cas. Les soins proposés comprennent des consultations thérapeutiques,
des thérapies en groupe et individuelles, des rééducations orthophoniques et psychomotrices.
L’augmentation de la file active a conduit l’équipe à diminuer la proportion de
psychothérapies, pour augmenter celle du travail de consultation et de guidance éducative des
parents. Elle a, également, incité l’équipe à réduire le travail consacré à la petite enfance, qui
avait pris la forme de soins à domicile, de travail en salle d’attente de PMI. Par contre, le
secteur a conservé une tradition de rencontres régulières tous les deux mois avec la PMI, qui
fait aussi fonction de médecine de santé scolaire. Ces rencontres sont consacrées à des
analyses de cas, des réflexions sur la collaboration commune et les stratégies favorisant
l’accès aux soins des familles en difficultés. Faute de temps, la CCPE et la CCSD ont été
désinvesties au profit de la CDES.
Une collaboration ancienne a permis de nouer un lien important avec le CAMSP de
l’hôpital des enfants du CHU qui adresse souvent des enfants ayant des besoins de
psychomotricité importants. Le service souhaiterait, en outre, développer un travail de liaison
avec la pédiatrie et les urgences du Centre Hospitalier Jean Hameau à Arcachon pour éviter,
en particulier, des transferts inutiles et contraignants pour les familles vers le SAAU et
Charles Perrens.
A cet égard, la démarche similaire à celle développée actuellement par le secteur
33G02 pour la psychiatrie générale, paraît malheureusement peu coordonnée avec celui-ci et
accuse un retard qui pourrait, à terme, rendre caduque ce projet. Il paraît, donc, indispensable
que ce dernier soit mené de manière commune par la psychiatrie générale et infanto-juvénile
auprès du Centre Hospitalier Jean Hameau au moment même où celui-ci amorce la
redéfinition de son projet médical et d’établissement .
Les cas lourds mettent en défaut le dispositif de soins, même si l’équipe a à cœur de
trier les urgences, et de proposer des consultations tardives. L’attente des familles est souvent
supérieure à trois mois, sans qu’un dispositif systématique d’accueil soit proposé.
132

Les familles manifestent leur mécontentement auprès du secrétariat, lui-même
quantitativement très insuffisant. Les autres points de consultation ne bénéficient pas de temps
de secrétariat, le relais étant assuré par le PC.
4.3.2.3) Le CATTP
Amorcée dans un cadre provisoire, cette activité a été formalisée par redéploiement
d’un poste à partir de l’hôpital de jour puis par l’attribution d’un poste d’infirmière
supplémentaire. Compte-tenu du sous-effectif de ce secteur, l’équipe est, de fait, très
polyvalente, participant ainsi aux 3 types d’activité du secteur.
De la même manière, le CATTP ne dispose pas de bâtiments propres et
individualisés. Le partage de locaux avec d’autres équipes influe sur le fonctionnement,
imposant des horaires rigides, empêchant l’utilisation de certaines médiations. L’équipe du
CATTP serait, par exemple, prête à offrir aux enfants un accueil à la demi-journée, mais ne
peut le faire faute de salle permettant un accueil et une différenciation des temps sur les trois
heures de présence des enfants qui ne viennent donc que pour des groupes de deux heures
environ.
Accueillant 25 enfants, uniquement de 2 à 12 ans, il fonctionne entre les locaux de
consultation de Biganos et ceux de l’antenne de la Teste. Pour pallier l’absence d’une offre de
soins, type CATTP ou hôpital de jour pour la tranche d’âge des 12-16 ans, ce secteur propose
désormais une activité de groupe le vendredi soir à 18 heures pour les adolescents.
Les patients présentent des pathologies variées allant de l’autisme aux dysharmonies
et également quelques névroses importantes. L’objectif initial de ces CATTP était de prendre
en charge, par des activités médiatisées de groupe, des pathologies moins invalidantes que
celles prises en charge en hôpital de jour. Or, la saturation de l’hôpital de jour (cf.infra)
entraîne un détournement de cette vocation initiale au profit d’un rôle d’attente pour des
pathologies relevant de l’hôpital de jour.
Les deux infirmières proposent des groupes initiés au début de chaque année scolaire
en fonction des enfants et utilisant des médiations diverses : jeux à règles, théâtre,
contes…Les échanges avec les parents sont fréquents et informels au fil des
accompagnements, en plus des entretiens réguliers avec le médecin.
Les enfants viennent une ou deux fois par semaine. Huit groupes de cinq enfants
environ fonctionnent sur la semaine, une demi-journée est consacrée à la réunion, une autre au
travail avec les écoles et aux récupérations de temps des infirmières qui animent les groupes.
4.3.2.4) L’hôpital de jour.
Ouvert en 1984, il accueille 24 enfants de 3 à 10 ans pour 12 places destinées à des
pathologies mentales graves ou sévères à issue souvent handicapante : autismes graves ou
sévères avec ou sans parole, associés ou non à d’autres pathologies: psychoses infantiles
schizophréniques ou dysharmoniques, troubles graves du comportement.
Un groupe de neuf enfants ayant un accès minimum au langage vient le matin et un
deuxième groupe de 8 enfants présentant une pathologie plus proche du registre autistique
l’après-midi.
133

Les enfants viennent deux à cinq demi-journées par semaine. Le mercredi, l’hôpital de
jour fonctionne comme un CATTP et accueille 12 enfants, quatre de 6 à 8 ans de bon niveau
le matin de 10h à 12h 30, huit de 4 à 6 ans et présentant des difficultés plus importantes
l’après-midi
Les enfants se voient proposer des ateliers à thèmes variés : conte, jeux d’éveil,
marionnettes, peinture, bricolage, … et des soins individuels : packs, pataugeoire ,
psychomotricité…Le travail de l’équipe se réclame de l’influence du Docteur Lafforgue,
ancien chef de service du secteur 33I04.
Une enseignante est présente trois demi-journées par semaine et propose des temps
pédagogiques individuels. Elle est mise à disposition sans qu’une convention n'ait été signée,
contrairement aux enseignants mis à disposition dans les autres secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile. Les enfants dont l’intégration scolaire est difficile, ne disposent pas d’un lieu
d’accueil ou d’activités pédagogiques sur le secteur comme c’est le cas pour d’autres hôpitaux
de jour du département.
Les sorties sont particulièrement difficiles (cette année, aucun enfant n’est sorti par
exemple). Un seul IME dessert le secteur, il a ouvert une unité pour autistes, qui présente un
turn-over très faible.
4.3.2.5) les autres points de consultations
Outre le CMPIJ de Biganos installé sur le site du PC du service, le secteur compte
quatre autres points de consultation à Andernos, La Teste, Arcachon et Marcheprime.
Le CMP d’Andernos (seul autre CMP visité par la Mission après celui de Biganos)
est le seul à disposer de locaux autonomes, situés dans une maison de plein pied, peu éloignée
du centre ville et à proximité immédiate d’établissements scolaires, favorisant ainsi son
repérage et son accessibilité.
Les locaux installés dans une ancienne colonie de vacances restent, cependant,
exigus (82 m²). Ils comprennent, outre une petite entrée, trois bureaux, une salle de groupe et
de réunion, une salle d’attente mais pas de secrétariat. Ils sont loués à la mairie d’Andernos,
qui met les autres bâtiments de ce site à disposition des associations locales. Des canalisations
ont éclaté l’hiver dernier, provoquant des dégâts importants. Les locaux ont été refaits et
rééquipés de neuf sans disposer, pour autant, de mobilier enfant ou adaptés : les bureaux de
type secrétariat et mobilier d’entreprise fournis par le centre hospitalier, sont impersonnels et
peu accueillants.
Le CMP accueille une file active de 150 patients pour 500 actes (alors qu’en
moyenne les actes représentent la file active multipliée par dix) avec des visites espacées. La
prise en charge est effectuée sur le mode de psychothérapies de groupe avec des groupes de
parole utilisant peu de matériel pour des enfants de 6 à 10-11 ans (groupes de 5 à 7 enfants).
Un groupe pour les adolescents de 14-18 ans devrait, également, se mettre en place à partir de
janvier 2003. Cette situation s’explique, en partie, par la faiblesse des effectifs limitée à 1,3
ETP.
Ouvert six demi-journées par semaine, le lundi matin, le mercredi et le jeudi toute la
journée et le vendredi après-midi, les consultants font d’importants efforts pour faciliter
l’accès aux soins, en proposant également des consultations tardives.
134

A terme, le projet est de renforcer ce CMP (en temps d’éducateur et/ou de psychomotricien
ainsi qu’au plan des locaux), qui sous la responsabilité du docteur Akueson, constitue la seule
offre de ce type pour le Nord bassin (en l'absence de psychiatres libéraux, et de CMPP sur
cette zone).
Outre ce CMP bénéficiant de locaux individualisés, le secteur compte trois autres
lieux de consultation dans des CMS du conseil général. La multiplicité des lieux de soins,
celle des temps de transport pour une équipe forcément polyvalente et la cohabitation avec les
CMS accroît l’effet de pénurie liée la faiblesse des effectifs.
Commentaires
Ce secteur, en pleine expansion démographique, étendu, loin du CHS et de la CUB,
demeure sous-développé. L’équipement et les moyens n’ont pas évolué en fonction du
développement géo-démographique du bassin de vie. Le rapport des effectifs à la population
démontre un déficit d’une dizaine de postes. Enfin, le service déjà été en butte à de longues
vacances de postes médicaux, a sans aucun doute intérêt à anticiper sur ce mouvement, tant
par la fidélisation des médecins présents que par une politique de recrutement de
psychologues ayant des compétences d’animation institutionnelle.
L’immobilier est, lui aussi, quantitativement insuffisant, le secteur ne disposant que
de deux pôles de locaux propres et que d’un seul secrétariat pour l’ensemble des activités du
service.
L’équipe, constituée de personnes investies et produisant un travail de qualité, est
confrontée à une morosité et un questionnement important par rapport à un sentiment de
maltraitance par l’hôpital qui accentue l’isolement géographique.
Dans ces conditions, l’équipe fait « pour le mieux » pour proposer des prises en
charges adaptées et s’occuper des cas lourds puisque deux activités CATTP ont été mises en
place par redéploiement.
La prise en charge des adolescents reste insuffisante sur le plan ambulatoire et du
temps partiel. Pour ce qui concerne l’hospitalisation complète, les services Ayoun, Bouvard et
Pommereau ne répondent pas à la totalité des besoins. A défaut, une organisation est assurée
avec le secteur de psychiatrie générale du docteur Simon.
Le secteur a donc prioritairement besoin d’être étoffé en fonction de diverses
priorités :
- Augmentation de l’offre pour les 12-16 ans qui hors les consultations ne dispose ni
de CATTP ni d’hôpital de jour, confirmant le sentiment de moindre « intérêt » des
secteurs de Charles Perrens pour cette tranche d’âge ;
- Développement du travail de consultation, en se rapprochant de la psychiatrie adulte
pour les aspects « logistiques » ( mutualisation de locaux et de secrétariats …)
135

- mise en place d’un travail de liaison avec le centre hospitalier proche, autour de la
pédiatrie et des adolescents, en collaboration avec la psychiatrie adulte le cas échéant
ou à tout le moins en profitant de la dynamique de rapprochement psychiatrie / MCO
entreprise par le secteur du Docteur Simon
- redémarrage du travail autour de la petite enfance et de la périnatalité développé, à
une époque, en partenariat avec les maternités du secteur (clinique d’Ares, hôpital
d’Arcachon) en s’inscrivant, là aussi, et autant que possible dans un projet de
rapprochement global psychiatrie (générale et infanto-juvénile) et soins somatiques.
Ce secteur de psychiatrie infanto-juvénile souhaite créer un hôpital de jour pour
adolescents, plus orienté vers les psychoses infantiles que vers les décompensations de
l’adolescence. Cette orientation s’explique par les difficultés à orienter les enfants en
hospitalisation de jour, et doit être confrontée aux besoins des partenaires autour de
l’adolescence, que le secteur a peu l’occasion de côtoyer.
Ce projet doit s’intégrer dans une approche cohérente sur le thème des adolescents au
sein de l’hôpital Charles Perrens pour ne pas entrer en concurrence avec des projets identiques
(ex : secteur I02) ou par rapport à des structures existantes (ex : secteur I01) et demeurer
complémentaire de la filière très spécifique déployée autour du centre Abadie.
Si l’objectif de ces structures est de pallier les carences des alternatives médicosociales,
le projet du secteur I03 risque de rencontrer le même type d’écueil que celui constaté
au sein du secteur I01 avec la chronicisation de certains enfants ou adolescents au sein des
hôpitaux de jour du secteur rendant, ensuite, problématiques les orientations, notamment vers
le médico-social à l’issue de leur prise en charge en psychiatrie infanto-juvénile.
En tout état de cause, il apparaît urgent et prioritaire de renforcer ce secteur en
termes de locaux et d’effectifs.
4.4) SECTEUR 33 I04
4.4.1) DONNEES GENERALES.
4.4.1.1). Contexte géo-démographique.
Cet secteur de psychiatrie infanto-juvénile dessert la partie Sud-Ouest de la
communauté urbaine de Bordeaux avec les communes de Talence et Gradignan et les anciens
3°, 4° et 5° cantons de Bordeaux, soit 128 500 habitants (recensement de 1999). Ses
caractéristiques sont assez proches de celles du secteur I02: urbaine, mixant des zones
résidentielles et des zones d’habitat social important notamment autour de Gradignan. La
démographie se développe, cependant, moins rapidement que celle des autres secteurs avec
une augmentation de seulement 4,9% entre les deux derniers recensements.
La concentration du secteur est très forte puisque seulement 6 km séparent la
commune la plus excentrée du secteur et l’hôpital de jour le plus proche. Enfin, au plan
strictement géographique, ce secteur est « frontalier » des secteurs gérés par le Centre
Hospitalier de Cadillac au sein de la CUB (en particulier autour de la gare Saint-Jean).
136

4.4.1.2) Eléments historiques et configuration générale de l’organisation
Avant 1972, une expérimentation de la sectorisation en Gironde avait attribué à
l’OREAG la gestion intégrale de ce secteur tant sur les plans technique, administratif et
médical, avec l’appui d’un médecin détaché de l’hôpital Charles Perrens.
Depuis 1972, le secteur I04 fait partie des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile cogérés
entre le secteur public et le secteur associatif, en l’occurrence l’association OREAG
(Orientation et Rééducation des Enfants et Adolescents de la Gironde).
Après 1972, une nouvelle convention DDASS/ OREAG / Charles Perrens, (révisée
en 1982 et toujours en vigueur aujourd’hui) a dissocié la direction technique et médicale,
assumée par un médecin chef mis à disposition par Charles Perrens, de la direction
administrative, assumée par l’OREAG. Cette association restait, par ailleurs, l’employeur des
effectifs non médicaux et gestionnaire des locaux. A partir de cette date, l’activité ambulatoire
était donc assumée par l’association et la gestion de l’activité institutionnelle de type hôpitaux
de jour, par le secteur I04 de Charles Perrens.
Cette nouvelle convention a marqué le début d’un conflit entre l’association et le
docteur Lafforgue, alors chef de service du secteur I04 jusqu’à son départ à la retraite en 2001
et son remplacement en 2002 par le Docteur Cazenave. Le service a, donc, été longtemps sous
la responsabilité du docteur Lafforgue dont les travaux publiés avec son équipe sur le conte, la
pataugeoire, et plus largement les soins groupaux, à partir de la pratiques développés dans les
deux hôpitaux de jour du service, font référence dans le domaine des soins aux enfants
psychotiques. Ses pratiques ont été reprises par plusieurs autres équipes de la région.
De manière générale, l’activité ambulatoire est donc assurée par l’OREAG au sein de
3 centres de guidance infantile (CGI) à Talence, Gradignan et Bordeaux alors que l’activité à
temps partiel est assurée au travers de 2 hôpitaux de jour gérés par le secteur I04 de Charles
Perrens (La Pomme Bleue à Bordeaux et Les Dominos à Talence).
4.4.1.3) Les effectifs.
L’effectif du Centre Hospitalier Charles Perrens comprend 4 ETP médicaux ( 3 PH,
1 assistant) plus une vacation (soit 0,08 ETP), 1,5 ETP de psychologues, 3 ETP d’ASH, 0,5
ETP d’assistante sociale, 3 ETP d’éducateur spécialisés, 2 ETP de surveillants, 6 ETP
d’infirmiers, 1 ETP d’orthophoniste, 1 ETP de psychomotricien et 1,5 ETP de secrétaire
médicale soit, au total, 23,58 ETP.
Il convient de préciser que deux PH sont mis à disposition de l’association l’OREAG
pour laquelle ils contribuent, respectivement, à hauteur de 50% de leur temps de travail.
A cela s’ajoute les effectifs de l’OREAG (cf infra) qui compte 14,85 postes.
4.4.2) L’ACTIVITE DE CONSULTATION : LES CENTRES DE GUIDANCE INFANTILE.
4.4.2.1.) L’OREAG.
Association privée à but non lucratif créée en 1889, elle a été reconnue d’utilité
publique en 1892.
137

Fondée par un magistrat bordelais, elle était initialement conçue comme une « œuvre du
refuge des enfants abandonnés ou délaissés de la Gironde » et avait pour but de recevoir des
enfants moralement délaissés.
Désormais, cette association, outre les CGI, gère :
- Un institut d’orientation et de réadaptation à Bouliac en proche banlieue bordelaise. Il
s’adresse à une soixantaine d’adolescents de 12 à 18 ans présentant le profil suivant :
victimes d’exclusion, actes de délinquance, fugues, errance, rupture avec le milieu
familial, scolaire, professionnel, « auto-destruction » (suicide, alcoolisme, drogue) ;
- Un centre éducatif renforcé, rattaché à la précédente structure pour 6 adolescents de
13 à 18 ans ;
- Un institut de rééducation, installé à Léognan, pour une soixantaine d’enfants âgés de
6 à 12 ans ;
- Un service socio-éducatif pour adolescents, situé à Bordeaux, accueillant des mineurs
d’au moins 14 ans ou des jeunes majeurs de moins de 21 ans ;
- Un institut médico-psycho-pédagogique situé à Bordeaux avec un semi-internat de 48
places pour les 4-12 ans ;
- Un service d’investigation et d’orientation éducative, implanté à Bordeaux, outil à
disposition exclusive des magistrats ;
- Deux instituts de rééducation thérapeutique, implantés à Bordeaux et à Villenave
d’Ornon fonctionnant sur orientation CDES, juge pour enfants ou ASE ;
- Un service d’AEMO, sur Bordeaux.
Sur la base des conventions précitées, l’OREAG gère donc 3 centres de guidance
infantile à Bordeaux, Talence et Gradignan.
4.4.2.2). Organisation des CGI :
Le seul CGI visité par la Mission est celui de Bordeaux bien situé en plein centre de
Bordeaux et naturellement desservi par les transports communs. Installé dans un immeuble en
location sur deux étages, sa surface utile est estimée à 200-250 m². Au rez-de-chaussée, sont
aménagées une entrée et une salle d’attente ; au premier étage, un secrétariat médical, un
secrétariat administratif, un bureau polyvalent et un bureau de psychologue ; au second étage,
une cuisine faisant, également, office d’atelier peinture, un grand bureau médical, une grande
salle de groupe et de psychomotricité. Globalement, le manque d’espaces de bureaux pose une
contrainte pour l’organisation des chevauchements d’emplois du temps. Par ailleurs,
l’équipement est satisfaisant.
Le CGI de Talence est, quant à lui, implanté dans un appartement de 110 m² dans
une résidence, elle aussi, centrale et bien située par rapport aux moyens de transports
disponibles. Le CGI de Gradignan est installé dans un appartement de 78 m², bien situé.
L’ensemble de ces locaux sont loués.
138

Outre le temps médical mis à disposition par Charles Perrens (responsabilité
médicale assurée par le Docteur Brachet, PH du secteur I04), le personnel est géré par
l’association. Aucune donnée globale et claire n’a été donnée à la Mission. Seules des
indications de temps de travail hebdomadaire non valorisés en ETP et par CGI ont été
communiquées à la Mission, ne distinguant pas pour les professionnels intervenant dans
plusieurs centres, le temps de travail effectué dans chacun d’entre eux. De manière
approximative, on peut restituer cette organisation comme suit :
Pour le CGI de Bordeaux :1,8 ETP d’orthophoniste (répartis entre 3 personnes), 1,5
ETP de psychologues (pour 2 personnes), 0,5 ETP d’assistante sociale, 0,75 ETP de
psychomotricien (partagé avec le CGI de Talence), 0,6 ETP d’éducateur, 1,8 ETP de
secrétaire (partagé entre 3 personnes), soit 6.95 ETP. La totalité des postes affectés aux soins
n’est toutefois pas pourvue puisque l’association OREAG n’a pas recruté 0.25 ETP de
psychomotricien, 0.25 DE psychologue, 0.5 de directeur administratif et 0.25 de médecin
spécialiste.
Pour le CGI de Talence :1,2 ETP de secrétaire (dont 1 ETP partagé avec le CGI de
Gradignan), 1 ETP de psychologue, 0,5 ETP d’orthophoniste , 0,75 ETP de psychomotricien
(partagé avec le CGI de Bordeaux), 0,5 ETP d’éducateur spécialisé, 1 vacation de psychiatre,
soit 3.95 ETP.
Pour le CGI de Gradignan : 1 ETP de psychologue, 10 heures d’intervention de
psychiatre, 1 ETP de secrétaire (partagé avec le CGI de Talence), 0,6 ETP d’éducateur
spécialisé, 0,6 ETP d’orthophoniste, 0,75 ETP de psychomotricienne, soit 3.95 ETP.
De manière générale, on ne peut que relever l’absence de personnel infirmier au sein
de ces effectifs.
Le CGI Pasteur, ouvert cinq jours par semaine, est fermé pendant les congés
scolaires de la Toussaint, une semaine pendant les congés de Noël, une semaine pendant les
vacances d’hiver, une semaine pendant les congés de printemps, une semaine fin juillet et
quatre semaine en août.
Les données relatives à la file active communiquées par l’association font apparaître
une légère baisse entre 1999 (216) et 2001 (193) liée, notamment, à la suppression de 10
heures d’intervention médicale non mise à disposition par l’association. Cette stabilité se
remarque, également, pour le nombre de nouvelles demandes (127 en 1999, 102 en 2001) et le
nombre de patients vus une seule fois (19 en 1999 et 15 en 2001) et d’actes (716 en 1999 et
751 en 2001). A noter que la tranche d’âge des plus de 12 ans est sous-représentée dans la file
active. Le délai d’attente pour un premier rendez-vous était de deux mois en décembre, trois
en juin et peut atteindre sept mois pour des prises en charge régulières.
Le CGI, sous l’impulsion des médecins du secteur, a développé des groupes
thérapeutiques. Une réunion hebdomadaire de trois heures permet les échanges cliniques. Des
échanges réguliers ont lieu avec les CMS et des membres de l’équipe se rendent
systématiquement aux commissions pluridisciplinaires. Les médecins participent à la CCPE.
Ces modalités d’organisation de la prise en charge sont, a priori, identiques dans les
autres CGI.
139

Le CGI de Talence est ouvert 2 journées et 2 après-midi par semaine, certains
rendez-vous pouvant être pris hors de ces horaires en fonction des emplois du temps des
personnels. Il est fermé aux mêmes périodes de congés scolaires que le CGI Pasteur. La file
active a connu une augmentation entre 1999 (141) et 2001 (182) ainsi que le nombre de
nouvelles demandes (71 en 1999 et 99 en 2001) et le nombre de patients vus une seule fois
(18 en 1999 et 28 en 2001). La tranche d’âge des plus de 12 ans est, là aussi, sous-représentée.
Le CGI de Gradignan est, enfin, ouvert 2 journées et 2 matinées par semaine avec
des possibilités de rendez-vous en-dehors de ces horaires en fonction des emplois du temps
des personnels. Les fermetures pour congés sont les mêmes que pour les autres CGI. La file
active a connu une augmentation de 162 patients en 1999 à 208 en 2001, moins importante
pour le nombre de nouvelles demandes (105 en 1999 et 114 en 2001) alors que le nombre de
patients vus une seule fois a légèrement diminué (21 en 1999 et 19 en 2001).
Appréciation du fonctionnement global des CGI.
Le fonctionnement du CGI est calé sur celui des CMPP tant dans son cadre
administratif que dans les modalités de prises en charge proposées. Au plan administratif, en
effet, l’allocation de ressources selon la convention en cours se partage entre un budget
« prévention » (environ 30% du budget total) et un budget « soins » sur l’enveloppe CMPP
donnant lieu à une limitation des actes, forcément contraignante, qui constitue un frein à des
évolutions de l’activité et un enjeu systématiquement opposé par les responsables de
l’association lorsque l’on aborde la question des perspectives d’évolution.
Cette question est, sans aucun doute, loin d’être neutre dans la stabilité générale de
l’activité au plan quantitatif. En terme qualitatif de réponse aux besoins de la population, on
ne peut s’étonner que le suivi et l’allocation de ressources de cette activité de l’association
continuent d’être assurés par le pôle médico-social de la DDASS, en dehors de toute référence
à la planification en psychiatrie, l’association n’ayant, à aucune reprise, mentionné une
quelconque négociation avec l’ARH. Il convient, en outre, de signaler que jusqu’à aujourd’hui
l’association n’assure pas le suivi de son activité dans le cadre du PMSI.
On peut également s’interroger sur la cohérence d’ensemble de la réponse offerte à la
demande de la population. La continuité du service public peut, par exemple, être mise en
cause par les périodes de fermeture conséquente des services en période de congés scolaires.
Au plan institutionnel, la cohérence d’ensemble est mise en cause par les
dysfonctionnements liés aux dispositions même d’une convention archaïque ainsi que par des
facteurs, d’ordre plus personnel, liés à l’histoire du conflit historique entre les responsables
respectifs de l’association et du secteur, qui ont renforcé un clivage inhérent à ce
fonctionnement bi-partite. A titre d’exemple, la gestion des horaires et des congés reste sous
la responsabilité de l’OREAG échappant, ainsi, à la responsabilité médicale des PH mis à
disposition, qui n’ont pas, pour autant, la direction des CGI comme c’est le cas, par exemple,
dans l’organisation retenue entre l’association RENOVATION et le secteur I01 du Professeur
Bouvard.
Ainsi, même si la « double casquette » des PH mis à disposition influence
sensiblement le fonctionnement des CGI, notamment à travers le développement de groupes
thérapeutiques qui reprennent pour certains d’entre eux l’expérience de l’hôpital de jour des
140

Dominos, les centres de consultation fonctionnent de manière clivée avec le reste du secteur,
même si la cohérence d’ensemble des CGI est garantie. Ainsi, par exemple, le personnel de
l’OREAG ne participe pas aux conseils de service.
En tout état de cause, ce fonctionnement bicéphale paraît difficile à poursuivre à
terme, si on souhaite que les consultations s’adaptent aux besoins de la population et évoluent
en synergie avec le service, dans le respect des missions de service public du secteur que
l’OREAG assure par délégation.
4.4.3) L’ACTIVITE INSTITUTIONNELLE : HOPITAUX DE JOUR ET ACTIONS DANS LA
COMMUNAUTE
L’organisation de l’activité du secteur I04 dans son volet temps partiel s’articule,
actuellement, autour de 2 unités fonctionnelles correspondant aux hôpitaux de jour du secteur
et sous la responsabilité des docteurs Beaussier et Brachet. Une troisième unité fonctionnelle
est en projet et devrait être créée à l’occasion du futur projet médical pour structurer les
actions dans la communauté et les activités de réseau.
4.4.3.1). L’hôpital de jour « La Pomme Bleue »
Cet hôpital de jour se situe dans Bordeaux, dans une grande maison de style, avec un
jardin clos situé derrière la maison, dans un quartier bien desservi par les transports en
commun et les infrastructures routières.
Le rez-de-chaussée comprend une magnifique entrée, donnant sur un espace
chaleureux assez polyvalent, servant de lieu de réunion, de séjour, de salle d’attente, de repas
pour certains enfants, et un vaste secrétariat. A l’autre extrémité, se trouve une véranda –pièce
à vivre donnant sur le jardin, un réfectoire, une cuisine, un vestiaire, un recoin aménagé pour
les jeux et une pièce réservée aux ateliers conte et psychodrame, aménagée par l’équipe.
Le jardin est aménagé (bac à sable, aire de jeux) et donne sur la pataugeoire, située
dans un local indépendant du corps de bâtiment principal.
Au premier étage, on trouve un bureau d’entretiens, le bureau du cadre infirmier, une
salle de psychomotricité, trois pièces destinées aux groupes thérapeutiques, une salle de bain,
une pharmacie. Au deuxième étage, se situent un bureau d’orthophonie, une salle de classe,
une salle vidéo et informatique, un local d’archives, des combles aménagées pour la détente.
L’ensemble témoigne de la capacité de l’équipe à investir ces locaux de grande
qualité, que rien ne destinait particulièrement à cet usage et qui sont bien utilisés. La surface,
sans être exiguë, est juste suffisante, et le souhait de l’équipe de construire, dans le jardin, une
salle de psychomotricité apparaît justifié.
Le faible nombre de bureaux était suffisant dans le cadre d’un travail aménagé avec
un médecin-chef très identifié à la structure, mais l’arrivée récente d’un nouveau médecinchef
qui doit trouver une place différente, justifie l’achat de locaux proches, destinés à abriter
le PC du service et un centre des activités dans la communauté.
141

Outre le PH responsable de cette UF, l’effectif compte 13 ETP répartis comme suit :
1 ETP de psychologue, 2 ETP d’ASH, 0,5 ETP d’assistante sociale, 3 ETP d’éducateur
spécialisés, 1 ETP de surveillant, 2,5 ETP d’IDE, 1 ETP d’orthophoniste, 1 ETP de
psychomotricien, 1 ETP de secrétaire médicale.
L’hôpital de jour accueille les enfants de 2 à 12 ans, sur 12 places. Trente enfants
sont suivis sur trois types de prises en charge différenciées qui correspondent, au total, à 47
heures d’offre de soin hebdomadaire, soit une rentabilisation bien pensée des moyens mis en
oeuvre, que la mise en place des trente cinq heures a un peu fragilisée.
Un premier groupe d’enfants psychotiques et autistes se voit proposer une prise en
charge de type hôpital de jour séquentiel, à mi-temps, avec, en complément, un accueil
éducatif ou pédagogique, selon les cas, en crèche, au SESSAD « Le Nuage Bleu », ou à
l’école, notamment dans le cadre d’une classe (La Classe Deyris) accueillant exclusivement
des enfants pris en charge sur plusieurs hôpitaux de jour. Cette classe, créée en 1989, par
convention avec l’Education Nationale, n’est pas une CLIS et constitue un élément important
du dispositif de soins. Les parents ont soutenu sa mise en place. L’institutrice qui y travaille,
accueille seule cinq enfants à la fois, douze enfants fréquentent cette classe. La structure de
soins qui s’occupe parallèlement d’eux s’engage à intervenir en cas de problème et à aller
rechercher l’enfant. Le secteur garde une maîtrise complète des admissions prononcées avec
l’avis du médecin-chef du secteur.
Les enfants viennent de trois à cinq demi-journées à la Pomme bleue. Ils bénéficient
de prises en charge en temps de groupe thérapeutique, qui constituent un aspect important des
soins. Des ateliers autour du conte, des comptines, de psychodrame, de la photo, leur sont
également proposés. La plupart participent, au cours de leur passage à l’hôpital de jour, à des
séances de pataugeoire individuelles ou en mini-groupe. Ils peuvent, également, bénéficier de
packs, des prises en charges individuelles en psychomotricité ou en orthophonie et des temps
de classe seuls ou à deux.
Les temps de soin alternent avec des temps libres où les enfants peuvent jouer, errer
dans la maison, sans programme particulier.
Huit à douze enfants sont présents sur les plages de temps consacrées à ce travail
d’hôpital de jour proprement dit.
Un deuxième groupe de 12 enfants présentant des pathologies moins lourdes, dans le
champ de la dysharmonie, et scolarisés à temps complet, est accueilli le mercredi toute la
journée. La journée, préparée en commun avec les enfants lors de la réunion de parole du
matin, se déroule autour de temps thérapeutiques utilisant divers supports : psychodrame,
conte, travail corporel, orthophonie, jeux, console vidéo, création d’un journal, marionnettes,
sorties à thème…Le repas, les temps de jeux dans le jardin, le goûter, rythment la journée.
Les enfants qui viennent le mercredi restent, pour une partie, dans le circuit scolaire
normal, avec une prise en charge ambulatoire lorsque le travail du mercredi s’arrête. D’autre
sont orientés vers le circuit médico-social, le passage à la Pomme Bleue ayant eu une fonction
de préparation de l’orientation.
142

Un troisième groupe de huit enfants, de 12 à 14 ans, vient le soir, deux fois par
semaine, de 17 à 19 heures. Il s’agit d’enfants sortant de l’hôpital de jour, scolarisés à temps
plein, nécessitant un suivi plus dense que ce que peuvent proposer les consultation. Les
enfants goûtent, participent à un temps de psychodrame et bénéficient d’un temps de soutien
scolaire.
Des entretiens réguliers sont proposés aux parents, en présence de l’enfant, deux fois
par mois en moyenne. Un livret d’accueil très complet, destiné aux familles, témoigne de la
qualité du soutien qui leur est accordé.
Trois assistantes maternelles peuvent accueillir les enfants à temps plein ou partiel,
de manière souple, dans le cadre d’un placement familial thérapeutique. Leur formation est
assurée par l’équipe, et le suivi des enfants dans ce cadre apparaît étroitement coordonné à la
prise en charge au sein de l’hôpital de jour.
Les enfants peuvent, également, bénéficier de séjours dans des lieux de vie.
Un turn-over suffisant des enfants est permis par des contacts de bonne qualité avec
le secteur médico-social, qui demandent une grande énergie, et les sorties restent à anticiper
très longtemps à l’avance..
Une réunion hebdomadaire est consacrée aux synthèses et au fonctionnement
institutionnel, une autre au travail théorico-clinique. L’équipe a développé la place
d’observateur dans les groupes pour aider à leur reprise, et tient au temps de supervision avec
un intervenant extérieur. Chaque enfant a deux référents pour les entretiens de famille, et des
référents pour le partenariat avec les structures pédagogiques ou éducatives mais il n’existe
pas de référent global par enfant.
Le temps consacré à la formation, individuelle ou en groupe, est très investi, tant du
côté des formations dispensées à d’autres professionnels, que de celui des formations reçues
par l’équipe. Cette dernière, dans son ensemble, est partie prenante de la dynamique de soin et
institutionnelle, et c’est ce qui donne une grande force à l’unité, au-delà du travail théoricoclinique
développé. Son dynamisme et sa capacité de responsabilité et de créativité se sentent
dans le cadre des soins institutionnels, mais aussi dans les nombreuses activités dans la
communauté développées à partir de l’hôpital de jour.
Une attention est portée au fait que les statuts ne soient pas une entrave à la fonction
thérapeutique de chacun, dans le respect des places hiérarchiques et des fonctions diversifiées
des soignants.
4.4.3.2). L’hôpital de jour « Les Dominos »
Les Dominos se trouvent dans une maison moderne de 140 m², située à Talence et à
proximité immédiate de Gradignan, la positionnant, ainsi, au cœur de la zone géographique
couverte par cette unité fonctionnelle.
Au rez-de-chaussée, on ne dénombre qu’un petit bureau ne permettant que de
recevoir les familles, un bureau faisant à la fois office de secrétariat, bureau infirmier et de
psychologue, mais peu fonctionnel avec un mobilier peu adapté, une pièce de vie, en
revanche, très grande et agréable autour d’une cheminée et donnant sur un petit jardin, une
143

cuisine et une pièce d’atelier (dite pièce verte en raison de sa peinture qui comme pour les
autres pièces d’activité est identifiée et repérée en fonction de sa couleur : bleue, jaune,
rouge). Au premier étage (servi par un escalier non fermé), outre une salle de bain et une
petite pièce à pharmacie, on trouve trois pièces entre 10 et 15 m² pour les groupes de soins où
les enfants sont accueillis en thérapie de groupe avec un travail d’observation et
d’interprétation.
L’équipe se trouve légitimement un peu à l’étroit dans ses locaux et souhaiterait
augmenter ses moyens pour augmenter le nombre d’enfants accueillis. A tout le moins, un
aménagement des locaux permettant une extension des bureaux de consultation serait
souhaitable.
Outre le temps médical du PH responsable de l’unité fonctionnelle, l’effectif non
médical compte 6,5 ETP comprend : 0,5 ETP de psychologue, 1 ETP d’ASH, 1 ETP de
surveillant, 3,5 ETP d’infirmiers, 0,5 ETP de secrétaire médicale. En outre, l’hôpital de jour
dispose de 2 vacations d’instituteurs spécialisés mis à disposition par l’Éducation Nationale
Cet hôpital de jour, situé à Talence, reçoit des enfants psychotiques et autistes de 2 à
12 ans, sur huit places. La file active est de 17 enfants. Comme à la Pomme Bleue, un groupe
spécifique d’enfants est accueilli le mercredi, et deux soirées de CATTP sont proposées à un
groupe de quatre enfants sortants scolarisés.
Les enfants sont accueillis de deux à quatre demi-journées par semaine. Certains ne
viennent en outre que sur les temps de repas.
Des activités conte, peinture, psychodrame, récit, pâte à modeler, sont proposés, mais
l’essentiel du temps de soins est représenté par des thérapies de groupe dont chaque séance,
d’une durée d’une heure environs, rassemble tout au long de l’année les mêmes deux ou trois
enfants et les mêmes soignants, dans des pièces identiques repérées par leur couleur, pour un
travail d’élaboration suivi, au rythme des enfants. En outre, 2 vacations d’institutrices sont
assurées chaque semaine, dans un cadre individuel, soit pour le soutien des enfants scolarisés,
soit pour de la scolarisation.
Tous les membres de l’équipe participent à ce travail, qui fait l’objet d’une
élaboration en synthèse. Une réunion de synthèse hebdomadaire est complétée de temps de
réunions quotidiens le soir, de 16 à 17h, qui permettent une élaboration continue et fine du
travail clinique auprès des enfants.
Les enfants sont accueillis en dehors des temps de soin, à l’école pour certains, en
SESSAD, en halte-garderie (Nuage Bleu et Saute-mouton), en famille d’accueil
éventuellement.
Les rencontres avec les familles sont, comme à la Pomme Bleue, réparties
uniformément dans l’équipe, deux référents sont désignés pour chaque famille et leur
fréquence varie de tous les quinze jours à tous les six mois. Les sorties sont difficiles à mettre
en œuvre, notamment pour les enfants autistes.
4.4.3.3) Les actions dans la communauté.
Ces activités importantes développées depuis de nombreuses années sur les moyens
des hôpitaux de jour n’ont pas, jusqu’alors, fait l’objet d’une reconnaissance particulière.
144

C’est pourquoi un projet de création d’unité fonctionnelle consacrée à la liaison est porté par
le Docteur Cazenave et devrait aboutir, dans le cadre du nouveau projet médical, pour
rassembler et mettre en valeur les nombreuses actions dans la communauté mises en œuvre :
interventions en salle d’attente de PMI, groupes en partenariat avec des écoles dans le cadre
scolaire, interventions dans des collèges, groupes de parents, groupes de supervision de
travailleurs sociaux et d’assistantes maternelle qui témoignent du souci des équipes de secteur
de répondre à des demandes variées et de s’inscrire dans une dynamique de partenariat
ouverte, même si le dispositif institutionnel ne favorise pas forcément ce type d’initiative.
Leur développement sera, sans doute, mieux coordonné à partir d’une UF
individualisée mais ne sera viable que si des moyens supplémentaires sont attribués au risque
de déstabiliser le fonctionnement pertinent des hôpitaux de jour, déjà fragilisé par la mise en
œuvre de l’ARTT.
COMMENTAIRES :
Les équipes qui ont créé un modèle reconnu et adaptatif de travail auprès des enfants
psychotiques, l’ont utilisé et étendu dans des interventions originales dans la communauté,
faisant preuve d’une capacité d’initiatives importante.
Leurs activités ont, toutefois, étaient fragilisées par la mise en œuvre des 35 heures et
la création pertinente d’une troisième UF devra s’accompagner de moyens humains
supplémentaires pour conforter l’équilibre global du secteur. Le service rencontre des
difficultés pour mettre en place des séjours thérapeutiques en raison d’une application jugée
trop rigide de la réglementation par la direction. Enfin, le transport des enfants de leur
domicile aux structures d’accueil demeure problématique en raison d’une mauvaise
rémunération des taxis et de la prise en charge difficile par la sécurité sociale.
Par ailleurs, ce service reste bridé dans son développement par le rattachement de
l’ambulatoire à une association qui n’a pas, à ce jour, repris à son compte dans l’organisation
des CGI les contraintes du service public. L’absence de direction médicale commune vient
renforcer ce clivage et impose la recherche d’une solution nouvelle.
A minima, il s’agit d’actualiser une convention devenue obsolète et inefficace tant
dans ses principes fondateurs du fonctionnement (missions de service public…) que dans ses
modalités d’organisation et administratives, en revenant en particulier sur le mode de
financement retenu. Il pourrait s’agir, en particulier, d’amener l’OREAG à être intégrée pour
cette activité dans une participation au service public hospitalier permettant, en particulier, un
financement sous dotation globale, une évolution plus souple de l’activité et une tutelle
cohérente avec les établissements et activités sanitaires.
Cette association ne semble toutefois pas particulièrement sensible à ce type
d’arguments et on peut s’interroger sur la pertinence d’un scénario plus « radical » qui verrait
la fin de la délégation de gestion de l’ambulatoire par l’OREAG pour être recentrée au sein du
secteur par un transfert correspondant des moyens entre les enveloppes concernées.
145

4.5) ASSOCIATION « RENOVATION »
4.5.1)HISTORIQUE ET PRINCIPES.
Cette association créée en 1953-1955, est née de la rencontre entre l’association
« Vie Nouvelle », issue du scoutisme, de sensibilité chrétienne et sociale, et des spécialistes de
la psychiatrie et de l’éducation. Les finalités et objectifs de l’association, reconnue d’utilité
publique en 1976, sont affirmés de la manière suivante :
- aider les sujets à acquérir un meilleur équilibre nerveux et psychique et un plus grand
développement de leur personnalité ;
- créer et gérer des établissements et services destinés au traitement médical et psychopédagogique
des jeunes inadaptés en leur fournissant en outre, l’aide matérielle et
morale susceptible de favoriser leur réinsertion sociale ;
- utiliser tout autre moyen pour parvenir à la réalisation de ces buts en participant au
progrès des travaux psycho-médicaux par la publication de ses observations et de ses
résultats.
Désormais, cette association gère :
- un institut de rééducation et de psychothérapie « Terrefort » à Saint-Loubès (rive
droite de la CUB) pour 56 adolescents de 11 à 18 ans présentant des pathologies
dysharmoniques évolutives à versan névrotique grave ou psychotique
- un institut de rééducation et de psychothérapie « Les Templiers » à Talence pour
29 adolescents de 14 à 21 ans ;
- un institut de rééducation et de psychothérapie « Le Chêne » à Pessac pour 42
adolescents de 14 à 21 ans présentant des troubles de la personnalité ;
- un institut de rééducation et de psychothérapie « Bellevue » à Ambarès pour 36
adolescents de 11 à 18 ans présentant une intelligence potentielle normale et des
troubles importants de la personnalité ;
- un institut de rééducation et de psychothérapie à Libourne pour 36 enfants de 4 à
12 ans, présentant des troubles du développement et/ou de l’organisation de la
personnalité ;
- l’hôpital de jour du Parc, PSPH (ainsi qu’un CATTP autorisé en 2001 et en cours
d’ouverture – cf. infra) pour 35 adolescents, présentant des troubles graves de la
personnalité, non déficitaires ;
- un institut de rééducation et de psychothérapie à Saint-Sever dans les Landes pour
50 enfants et pré-adolescents de 10 à 16 ans, présentant des troubles de la
personnalité et du comportement
146

- un foyer de post-cure « Centre de réadaptation » (cf.infra) avec 3 foyers sur
Bordeaux recevant 44 malades de 18 à 30 ans présentant des personnalités
psychotiques après épisodes psychiatriques aigus et des personnalités névrotiques
graves nécessitant un encadrement thérapeutique suivi ;
- un FDT « Triade », structure de réinsertion sociale et de soins pour 35 adultes non
déficitaires handicapés par des séquelles d’une affection psychique nécessitant
une assistance au long cours avec une surveillance au long cours avec une
surveillance médicale et des soins constants ;
- Les CSMI du secteur I01 (cf. supra) ;
- un service d’AEMO, bénéficiant d’une habilitation « prévention » dans le cadre
d’une convention avec le conseil général, qui intervient sur 10 circonscriptions
d’action sociale du Médoc, de Bordeaux et de sa banlieue Nord correspondant au
cadre de la sectorisation psychiatrique du secteur I01 (suivi de plus de 500 enfants
par an) ;
- un service d’accueil familial à Saint-Sever dans les Landes pour des placements
judiciaires ou ASE de 120 enfants et adolescents ;
- un service Media Hand’Treprise (CAP EMLOI), service d’intégration de
travailleurs handicapés en milieu ordinaire de travail.
4.5.2)RENOVATION ET LE RESEAU ADOLESCENTS.
Les orientations de Rénovation sont riches d’enseignement sur la problématique des
adolescents sur la CUB et sur la Gironde en général.
Historiquement tout d’abord, la convention de 1977 organise la mise en œuvre des
CSMI sur le secteur du Médoc, les autorités de tutelle ayant chargé le Pr Geissman de la
création d’un réseau qui n’a en suite jamais été formalisé.
Néanmoins, les services et structures gérés par l’association en font un partenaire
privilégié d’un tel réseau, encore informel à l’heure actuelle malgré l’attribution de nouveaux
moyens à la consultation polyvalente du Centre Abadie, lors de sa création.
Dans cette perspective, Rénovation a d’ailleurs orienté son activité selon deux
orientations principales :
- passage de son hôpital de jour du Parc situé barrière du Médoc au centre de
Bordeaux sous statut PSPH ;
- dans le cadre de cette participation au SPH, demande d’autorisation d’un CATTP
intersectoriel (ESCAPA) pour adolescents présentant des difficultés d’ordre
psychologique, nécessitant une prise en charge thérapeutique institutionnelle mais
pour lesquels le maintien de la scolarité est possible. Ce CATTP, autorisé en 2001 et
qui devrait être budgété en 2003, devrait ainsi permettre des prises en charge à temps
partiel le soir ou des accompagnements en milieu scolaire.
147

Prévu pour une file active de 80 patients, il s’adresserait principalement à des
sortants d’hospitalisation complète ou d’hôpital de jour, en lien avec les services des Dr
Ayoun, Pommereau et Antoniol.
Cette volonté de s’inscrire dans un réseau adolescents passe également pour
Rénovation par un relais à partir de leurs différentes structures : les CSMI, les services
d’AED, 2 appartements thérapeutiques rattachés à l’hôpital de jour, de 5-6 places chacun
ouverts la nuit pendant la semaine avec du personnel soignant ; ses 2 IR situés sur la rive
gauche et son centre de réadaptation.
Ce dernier, ouvert en 1961, offre sur Bordeaux centre, 44 lits répartis entre 3 foyers
de 14 à 18 lits d’hospitalisation complète pour des jeunes psychotiques adultes accueillis au
maximum 3 ans et dont 4/5 sont issus des services hospitaliers et notamment de Charles
Perrens, de l’hôpital de jour ou du service du Dr Pommereau. La conception de la prise en
charge est principalement axée sur une approche médico-sociale avec un personnel composé
largement d’éducateurs spécialisés pour un accompagnement socio-éducatif.
Cette démarche résolument volontariste pour une dynamique de réseau soulève
toutefois 3 types de nuances ou limites :
- une démarche pour l’instant non formalisée et bloquée au stade du lancement du
centre Abadie dans sa nouvelle configuration, avec des difficultés non occultées par
l’association à passer à une étape supplémentaire alors même qu’est évoquée
l’évolution possible du centre Abadie vers une configuration du type « maison de
l’adolescent » ;
- un réseau qui ne concerne de toute manière pas ou peu les adolescents déficitaires,
laissant entière cette question sur l’ensemble du département ;
- une approche très centrée sur la CUB qui ne répond pas à une dynamique
départementale, les autres secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de Charles Perrens
n’étant pas du tout associés.
Rénovation appréhende ce dernier constat sous l’angle d’une « sousterritorialisation
» en 3 zones du département sur la problématique des adolescents :
- la zone de la CUB sur la Rive Gauche (excluant toutefois les secteurs I02 et I04)
- le Sud-Gironde qui relèverait plus de Cadillac et de ses relations avec l’association
Le Prado ;
- un réseau Rive Droite en lien avec les intersecteurs de Cadillac (géré par le Dr
Bridier) et de Libourne, que RENOVATION investirait autour de ses 3 IR de la
rive droite, le déficit d’hôpitaux de jour pour adolescents déficitaires sur cette zone
ayant toutefois détourné ces structures de leur vocation intiale.
148

Commentaires
La dynamique globale de l’association s’inscrit parfaitement dans une appréhension
globale des besoins en santé mentale à la jonction de leurs dimensions sanitaire, sociale,
médico-sociale, éducative et judiciaire. La démarche volontariste d’adaptation des structures
gérées par l’association (création du CATTP, admission à participer au service public
hospitalier) attestent en outre d’une capacité certaine de s’inscrire dans la politique
départementale de santé mentale, en particulier sur la problématique des adolescents.
Cette remarque rend d’autant plus sensible la nécessité de réviser la convention liant
l’association et Charles Perrens pour la gestion des CSMI du secteur I01 (cf. supra /
présentation du secteur I01).Sur ce dernier point, les propos des responsables de l’association
corroborent ceux du Pr Bouvard sur le caractère bloquant des dispositions d’une convention
obsolète et peu adaptée du fait de son cadre de CMPP.
La MNASM confirme la nécessité de la réviser dans les meilleurs délais. Les termes
du projet proposé depuis 2000, mettant l’accent sur la dynamique de réseau et proposant une
répartition cohérente des responsabilités médicales et administratives dans la gestion des
CSMI paraissent satisfaisants.
En outre, pour pallier les dysfonctionnements et le caractère sclérosant d’un
financement CMPP, on ne peut que souhaiter une évolution vers une extension de la
participation au service public hospitalier pour la gestion des CSMI. L’association ne se
montre d’ailleurs pas défavorable à une telle évolution qui permettrait d’ailleurs, puisque le
CATTP et l’hôpital de jour du Parc relèvent déjà de ce statut, une approche cohérente des
activités sanitaires de l’association dans le cadre de la politique de santé mentale menée par
l’ARH.
4.6) TENTATIVE DE CONCLUSION
La psychiatrie infanto-juvénile vit, comme la psychiatrie générale, sous la pression
d’une demande toujours plus forte puisqu’à la clientèle traditionnelle, d’âge scolaire,
s’ajoutent désormais les deux extrêmes de cette classe d’âge avec la petite enfance et les
adolescents. Des problématiques particulières, telles que la prise en charge des autistes ou
encore la maltraitance alourdissent les charges de travail d’une discipline encore jeune comme
en témoigne, au niveau national, la faiblesse relative des moyens qui lui sont consacrés.
A cela, s’ajoutent certains problèmes ou populations, dits interstitiels qui, au sens
formel, ne sont ni psychiatriques, ni psycho-éducatifs mais interroge, néanmoins, la
discipline.
La psychiatrie infanto-juvénile du centre hospitalier Charles Perrens vit avec une
acuité particulière, ces mutations dans un environnement mal stabilisé qui accroît ses
difficultés de réponse.
4.6.1) L’INTERROGATION RELATIVE AU DECOUPAGE SECTORIEL
Il juxtapose des secteurs de superficie et de population très différentes. Un service
géo-démographique étendu de 285 000 habitants, chargé par ailleurs de missions
universitaires, domine trois autres secteurs dont la démographie se limite respectivement à 50,
149

40 et 30% de la population du premier. Ce découpage particulier s’explique tant par l’histoire
(influence du Pr Geissman) que par la géographie qui, au nom de l’accessibilité, a conduit à
dédoubler le secteur I02 sans donner, au nouveau secteur créé, (le 33 I03) les effectifs
nécessaires à ses missions.
Ce déséquilibre démographique se retrouve au niveau de l’activité laissant au secteur
universitaire l’essentiel des bénéfices et charges des missions intersectorielles qui
correspondent précisément aux nouvelles demandes.
Le centre hospitalier Charles Perrens court donc, le risque de voir se développer une
psychiatrie infanto-juvénile à deux vitesses :
- la première sectorielle, limitée pour l’essentiel (à l’exception des adolescents
pour le 33 I02) aux problématiques classiques d’une population traditionnelle
d’âge scolaire ;
- la seconde plus noble, à vocation universitaire axée sur des problématiques
nouvelles, coupée des autres secteurs et contrainte de limiter sa propre activité
sectorielle compte tenu de ses charges supplémentaires.
Un rééquilibrage des populations et des activités s’impose. La logique de
regroupement de la psychiatrie générale doit trouver, ici, à s’appliquer afin que les moyens
des uns rééquilibrent ceux des autres et offrent un socle suffisamment large pour développer
des thématiques transversales.
4.6.2) UNE DIFFICILE GESTION DES MOYENS
La présence d’un fort secteur associatif dans les secteurs 33 I01 et 33 I 04, financé à
l’acte sur l’enveloppe médico-sociale, interroge la cohérence du dispositif. Le rattachement au
service hospitalier soit de façon fonctionnelle (participation au PSPH et passage en dotation
globale), soit même, de façon organique, (dévolution des moyens associatifs au secteur
public) apparaît prioritaire afin de gérer au mieux les enveloppes budgétaires et développer de
nouveaux outils prioritaires (CATTP, HAD) dévolu à la prise en charge des cas lourds.
Par ailleurs, il est urgent de doter le secteur I03 des effectifs nécessaires à ses
missions de service public. Ce secteur doit bénéficier de manière prioritaire d’un rééquilibrage
de moyens permettant aux consultations de fonctionner. L’accès de chaque secteur aux
activités intersectorielles grâce aux fédérations de service constituerait l’opportunité pour
chacun, d’accéder aux financements ciblés sur des populations ou activités particulières,
favorisant ainsi le rééquilibrage des moyens.
Le développement des moyens de la psychiatrie infanto-juvénile, en dehors de ces
deux priorités (CATTP et renforcement des effectifs du secteur I03), devra être affecté au
développement d’actions nouvelles au profit de prises en charge ou populations spécifiques
dans une logique de secteur.
4.6.3) L’ADAPTABILITE AUX PROBLEMATIQUES NOUVELLES
Entre la situation conflictuelle vécue au sein du I02 et les associations, l’ambulatoire
produit beaucoup de consultations mais reste un peu en dehors des problématiques nouvelles
posées à la discipline.
150

A l’heure où les secteurs doivent développer des modalités de soins spécifiques, dirigées vers
les bébés ou les adolescents, l’outil CATTP fait défaut comme échelon intermédiaire entre les
CMP et des hôpitaux de jours saturés du fait d’un médico-social lui-même bloqué par les
amendements Creton.
Des hôpitaux de jour de suite ne semblent pas constituer la solution adéquate à la
chronicisation de ces structures. Leur salut passe davantage par un réel travail avec le secteur
médico-social dans le cadre d’une réciprocité de services et le développement de formules
intemédiaires, telles que l’HAD.
4.6.3.1) Les adolescents
Ici comme ailleurs, la réponse à un problème surmédiatisé s’exprime principalement,
sous une forme hospitalière limitant son intervention à la gestion de la crise alors qu’une
solution globale exige l’intégration du facteur temps où continuité et accessibilité des soins
demeurent primordiaux.
La création des lits du centre Abadie en dehors de toute référence sectorielle et
corrélativement, sa réponse spécialisée aux problématiques des adolescents renforcent le
caractère hospitalo-centré du dispositif de soins en faveur de cette classe d’âge puisque 18
nouveaux lits s’ajoutent, désormais, aux capacités de l’intersecteur du CHCP (Dr Ayoun : 6
lits), aux lits non individualisés du département 3-4-7 (Dr Antoniol), aux capacités du centre
hospitalier de Cadillac (3 lits) et à celles de nombreuses structures associatives.
Là encore se profile le risque d’une psychiatrie à deux vitesses :
- un dispositif spécifique au CHU bénéficiant de moyens importants qui en dépit de
ses consultations et de ses places d’hôpital de jour, demeurera peu orienté vers une
santé mentale communautaire
- un dispositif classique, confié aux hôpitaux psychiatriques dont les clientèles, les
faibles moyens et les lieux d’accueil renforcent le caractère stigmatisant de la
discipline, peu propice au travail d’amont et d’aval.
L’articulation de ces deux dispositifs, pour difficile qu’elle soit, s’avère nécessaire.
La DDASS a déjà financé, par deux fois, un réseau qui n’a jamais vu le jour. L’ouverture
d’alternatives à l’hospitalisation de type CMP, CATTP, hôpitaux de jour, dans le cadre d’un
réseau départemental fédérant des moyens importants apparaît prioritaire.
En dehors des équipements sanitaires stricto-sensu, le besoin d’équipements médicoédcuatifs
et médico-sociaux se fait sentir. Le centre hospitalier de Cadillac en liaison avec
l’ASE a développé des formules innovantes telles un « home d’enfants », sorte de lits de suite
qui assurent des hospitalisations sur plusieurs mois sachant par ailleurs, que les IR assument,
sur un mode éducatif, une grande partie des prises en charge au long cours.
4.6.3.2) La petite enfance
Les services universitaires (Professeurs Bouvard et Verdoux) sont très actifs. Les
autres secteurs qui ont développé d’importantes relations avec la PMI, pourraient à terme
développer leurs propres dispositifs spécifiques.
151

4.6.3.3) Les urgences
On note une duplication des circuits, psychiatrique avec le SAAU et universitaire
avec les urgences de pédiatrie du CHU.
La présence pédo-psychiatrique semble indispensable aux urgences psychiatriques
quelle que soit leur localisation. Insuffisante au SAAU, la psychiatrie infanto-juvénile
apparaît absente à Arcachon et limitée à la participation du service universitaire, aux urgences
des centres hospitaliers Pellegrin et St André.
La mise en place d’une équipe, la définition d’une astreinte sont à intégrer dans le
projet d’établissement.
V) COMPTE RENDU DES TABLES RONDES
A ) LA PSYCHIATRIE GENERALE
5.1) LES URGENCES
La CUB dispose d’un dispositif spécialisé d’urgences psychiatriques au même titre
que les urgences du CHU qui répartissent leurs patients en fonction du caractère médical (St
André) ou chirurgical (Pellegrin) des prises en charges avec, dans un proche avenir, un
nouveau pôle spécialisé en cardiologie au centre Hospitalier de Haut–Lévêque.
Cette spécialisation pose un double problème :
- d’opérationnalité pour cette discipline transversale qu’est la psychiatrie,
- de congestion pour le centre hospitalier Charles Perrens de moins en moins en
situation de remplir sa mission initiale.
Pour le Dr Assens, le SAAU constitue « la caisse de résonance des
dysfonctionnements de l’établissement et l’instrument de leur pérennisation ». De 2000
passages lors de son ouverture, il accueille désormais 8 000 admissions, réduisant le SAAU à
une fonction d’accueil et d’orientation et apparaît davantage préoccupé à rechercher des lits
qu’à exercer sa fonction de centre de crise, première alternative à l’hospitalisation avant
l’orientation vers un dispositif ambulatoire.
Par ailleurs, ce dispositif spécialisé s’oppose à une prise en charge globale qu’il
s’agisse de l’accueil et de l’accompagnement des suicidants dans des conditions de
surveillance médicale cohérente ou encore du traitement dans un environnement psychiatrique
adapté, de patients qui peuvent présenter, par ailleurs, des pathologies somatiques lourdes à
proximité d’un lieu fortement médicalisé
Toute prise en charge fractionnée conduit à un « tourisme sanitaire » préjudiciable
au patient du fait d’allers retours fréquents entre les urgences somatiques et psychiatriques.
Le problème des transports psychiatriques, présenté par le commissaire principal
Fauveau de la Direction de la Sécurité Publique traduit bien cette dichotomie entre urgences
psychiatriques et somatiques. La solution réside actuellement dans la réquisition des
pompiers.
152

La multiplication des hospitalisations sous contrainte dont les motivations demeurent
incertaines, manifeste ce dysfonctionnement de l’amont qu’un environnement approprié tel le
SAAU, rendu à sa mission première, permettrait de réduire.
La clinique de Lesparre, siège d’un UPATOU, évoque, elle aussi, ses difficultés à
traiter les problèmes de transport mais d’une façon plus générale les urgences psychiatriques,
qui sont fréquentes.
La clinique de Bordeaux-Nord, autre UPATOU, est réticente à accueillir des urgences
psychiatriques compte tenu de l’étroitesse de ses locaux et d’un manque de personnel formé.
Le représentant de l’Hôpital militaire Robert Piquet, également UPATOU, qui prend
en charge ses propres urgences psychiatriques, compte tenu des capacités et des spécialistes
dont il dispose, exprime des réserves sur une extension de sa mission.
La clinique des Pins indique sa participation quotidienne aux post-urgences.
Les représentants du CHU agréent le principe d’un site unique d’urgences qui intègre
un abord global du patient dans ses diverses composantes psychiatriques et somatiques.
Toutefois, les difficultés du SAAU, le sentiment d’un manque d’appétence des praticiens du
centre hospitalier Charles Perrens dans la prise en charge des urgences de St André leur fait
craindre un transfert sur le site des urgences somatiques, des dysfonctionnements observés au
centre hospitalier Charles Perrens.
Déjà confronté à un manque de lits porte et d’aval comme en témoigne la situation
tendue de certaines disciplines (gériatrie), le CHU souhaiterait, dans un premier temps, le
renforcement d’une équipe médicale et infirmière à St André et sa création sur Pellegrin avant
tout engagement sur des capacités supplémentaires dédiées à la psychiatrie.
Le Dr Antoniol précise qu’il ne s’agit pas d’un manque d’appétence mais d’un
défaut de concertation entre la précédente direction et la communauté médicale auquel se sont
ajoutées de déplorables conditions d’accueil au CHU. Mr Baron, directeur du centre
hospitalier St André précise que les difficultés de fonctionnement constituaient la loi
commune et que les travaux de restructuration en cours bénéficieront à la communauté
psychiatrique.
Mr de Riccardis, directeur du centre hospitalier Charles Perrens, considère que cette
question des urgences psychiatriques et plus particulièrement des transports doit être abordée
dans le cadre de la communauté d’établissement. Il soulève le problème des moyens compte
tenu de l’attractivité départementale du SAAU qui ne saurait concerner que le seul
établissement de Charles Perrens.
La Mission indique avoir obtenu l’accord de principe du centre hospitalier de
Cadillac à la participation des urgences et regrette son absence à ces tables rondes qui le
concernent particulièrement compte tenu de son implantation dans la CUB.
153

Le Dr Massé résume la situation, soulignant que le centre hospitalier Charles Perrens
paie, aujourd’hui, son avance. Il rappelle la tendance générale rappelée par de nombreux
textes, d’installer des lits porte psychiatriques dans les SAU avec une équipe médicale et
infirmière qui travaille sous la responsabilité du chef de service des urgences.
La résolution de ce problème en amont de l’hospitalisation est fondamentale pour
soulager la pression sur les lits qui pèse lourdement sur le centre hospitalier Charles Perrens et
hypothèque ses possibilité d’évolution. La Mission propose, à titre provisoire, les axes de
travail suivant :
- un moratoire d’un an sur tous les libres choix, à l’exception des services
universitaires mais uniquement dans le cadre des 20 lits qui leur sont dédiés,
- la limitation de la durée de séjour au SAAU à 24 heures et exceptionnellement 36
heures,
- la gestion complète par le service, du patient qui relève de son secteur (sortie de
malade pour trouver un lit, « sous-traitance à une clinique »). Le SAAU doit
reprendre à son compte les modalités de fonctionnement du CPOA 9 qui ne gère pas
les lits mais se borne à adresser ;
- la progression des effectifs médicaux et soignants psychiatriques sur les site de St
André et de Pellegrin,
- la participation du secteur privé commercial à la régulation des post-urgences avec
une DMS limitée à une semaine.
5.2) LA PSYCHIATRIE DE LIAISON
Mr Fillatreau de la Direction des affaires médicales du CHU rappelle que la
psychiatrie de liaison figure au même titre que les urgences, la pédo-psychiatrie, la gérontopsychiatrie
et les addictions, dans la convention de partenariat liant le CHU au Centre
hospitalier Charles Perrens, depuis 1998.
Il se félicite des progrès enregistrés au niveau des enfants avec une implication
importante du service du Professeur Bouvard et en particulier du Dr Reyneric, de l’action du
réseau périnatal développé par le Dr Sutter dans le service du Professeur Verdoux et
également des interventions nombreuses du Dr Ferrière de l’intersecteur de toxicomanie.
Il déplore, en revanche, la carence de psychiatrie de liaison pour les adultes alors que
des besoins considérables existent, la demande ne s’exprimant pas faute d’une offre
constituée.
Le Professeur Tignol répond que, particulièrement intéressé par la psychiatrie de
liaison du fait de sa double formation de neurologue et de psychiatre, son action a été réduite
à sa plus simple expression du fait de la surcharge progressive d’activité sectorielle.
Au Dr Poueyto qui fait état d’expériences désagréables avec annulation de diverses
réunions avec le CHU, cette activité semblant réservée aux seuls universitaires, le Professeur
Verdoux répond que cette activité doit être ouverte à tous, sous réserve d’une formation et
d’acquisition de compétences particulières.
9 Centre de régulation des urgences psychiatrie sur Paris, il est situé au centre hospitalier Ste Anne. Sa fonction
cessera, progressivement, devant l’accueil des urgences psychiatriques dans les SAU.
154

Très intéressé pour développer cette activité, le Dr Ferrière souligne la nécessité
d’établir des relations personnalisées et individualisées comme condition de la réussite.
Le Dr Simon rappelle ses projets de développement de psychiatrie de liaison avec la
clinique d’Arès et l’hôpital Jean Hameau mais pose la question des moyens à y consacrer.
Pour résoudre ces difficultés, les Dr Poueyto, Assens et Guez évoquent le
développement d’un réseau sur le modèle d’Elsa ou encore sur le réseau ville–hôpital qui
permettrait de prendre le relais de la prise en charge psychiatrique. Envisageable pour la
CUB, cette hypothèse ne résoudrait pas le manque de moyens d’Arcachon et du Médoc pour
développer la psychiatrie de liaison.
Résumant les débats, le Dr Massé précise la connexité de l’intervention aux
urgences et le développement d’une psychiatrie de liaison comme l’atteste le travail réalisé
par le Dr Forzan au centre hospitalier St André. Toutefois, dans un site comme le CHU de
Bordeaux, le développement de cette activité nécessite la constitution d’une équipe
spécialisée. Elément de déstigmatisation, la psychiatrie de liaison soulage, également, par une
intervention précoce, la pression sur les lits. A ce titre, même si les relations interpersonnelles
demeurent fondamentales, le développement d’initiatives non coordonnées
même brillantes ne saurait tenir lieu d’une véritable politique d’établissement qui reste à
élaborer.
Il engage les deux directions à créer une commission interprofessionnelle et paritaire
de complémentarité (dans laquelle n’interviendraient pas les chefs de service, de prime abord)
qui déblaie les questions en suspens, trouve des solutions pragmatiques facilement applicables
et aboutisse à la création d’une unité fonctionnelle permettant de recueillir l’activité, de
préciser les moyens (par mutualisation et/ou création) et de répartir les champs d’intervention.
Une même commission de complémentarité devra se tenir sur les mêmes thèmes et selon des
modalités identiques en psychiatrie infanto-juvénile. Ce domaine de la psychiatrie de liaison
intéresse, également, au même titre que les urgences, le centre hospitalier de Cadillac.
Selon le Dr Cazenave la carence joue dans les deux sens puisqu’il est très difficile
pour le centre hospitalier Charles Perrens de bénéficier de la présence de somaticiens.
Mme de Belleville, médecin inspecteur à la DRASS, précise qu’un poste de praticien
hospitalier a été créé à cet effect alorsque le Dr Simon, responsable également du plateau
technique relance la question des équipements sur le site (bloc radio etc….)
Pour la MNASM, indépendamment des coûts de revient des actes, le développement
d’un plateau technique à 200 mètres d’un des CHU les plus importants de France interroge les
coopérations institutionnelles développées dans le cadre de la communauté d’établissements.
En revanche, si dans le contexte de pénurie régulièrement évoqué par le centre hospitalier,
Charles Perrens doit déterminer ses priorités, il importe de veiller à ce que les patients venant
de Charles Perrens soient bien accueillis et dans un délai raisonnable au CHU.
La direction du CHU se déclare d’accord avec ces différentes propositions de travail.
155

5.3) LA PRISE EN CHARGE DES DETENUS
La maison d’arrêt de Gradignan accueille 650 détenus pour 400 places et sort d’un
lourd passé conflictuel entre l’administration pénitentiaire et le SMPR, conflit dupliqué au
niveau des services de soins.
La nomination d’un nouveau chef de service a considérablement amélioré la
situation. Un protocole de soins entre l’UCSA et le SMPR a réduit les clivages entre les
équipes et une collaboration au profit de la qualité des soins aux détenus. Un travail s’effectue
en direction de la prévention du suicide, des soins aux toxicomanes et des mineurs. Toutefois,
les relations avec les secteurs restent encore délicates et l’installation des lits demeure un
problème pendant.
Le Dr Anne Groussin, chef de service confirme l’amélioration des relations tant avec
l’UCSA qu’avec l’administration pénitentiaire et la tenue de réunions hebdomadaires ainsi
que la mise en place de protocoles de signalement. Si les liens sont bons avec les différents
centres de soins aux toxicomanes, en revanche, les relations avec les services hospitaliers
doivent être précisées avec des protocoles différents selon les établissements.
Pour Mr Laurens, directeur du centre de détention, les conflits, y compris ceux entre
« mandarins », font partie de l’histoire cruelle de la prison. Pour résoudre les difficultés
rencontrées au sein de l’établissement, l’administration pénitentiaire a fait appel à un cabinet
d’audit qui, par des formations adaptées, a permis aux personnes et aux cultures d’échanger et
de communiquer.
Il rappelle que les objectifs de sécurité passent, aussi, par l’intégrité physique et
mentale des détenus et note avec satisfaction l’amélioration de la prévention du risque
suicidaire ainsi que la coopération nouvelle entre les pôles somatiques et psychiatriques.
Toutefois, compte tenu du nombre de détenus comportant des troubles mentaux et/ou de
comportement, des troubles iatrogènes liés à la surpopulation carcérale (avec souvent trois
détenus dans des cellulles de 8.3m²) un long chemin reste à faire dans les prises en charge
qu’il s’agisse des HO confrontés à des délais d’attente anormalement longs ou encore des
délinquants sexuels. En revanche, l’ouverture des lits qui a longtemps cristallisé le débat entre
l’administration pénitentiaire et le SMPR ne lui semble pas une question principielle si des
alternatives peuvent être trouvées.
Tel n’est pas l’avis de Mme Lévy, représentante de la Direction régionale des
services pénitentiaires qui s’interroge sur la dilution des moyens affectés lors de la création
théorique de ces lits et affirme l’intention de son administration de renforcer les effectifs si
ces lits étaient créés.
Leur mise en place permettrait, selon elle, de sécuriser certains détenus confrontés à
d’autres qui présentent des troubles de comportement dangereux sans qu’une hospitalisation
en HO s’avère nécessaire.
Le Dr Groussin répond que la mise en place des lits se heurte :
- d’abord à un problème de moyens. La faible capacité en lits conduirait à engager
des moyens rares sur une file active réduite au détriment de nombreux détenus
amenés alors à être délaissés,
156

- ensuite, à un problème de locaux qui interdit, actuellement, l’installation de lits
dans des conditions décentes.
Pour répondre à ces patients à mi-chemin entre la pathologie psychiatrique et les
troubles du comportement, reflet de l’évolution sociétale, le Dr Groussin souhaiterait que des
ateliers thérapeutiques soient installés dans les locaux devant accueillir les lits.
Mme Esperben, juge d’application des peines, déplore le manque de suivi des
délinquants sexuels qui, s’ils acceptent un traitement, peuvent voir leur peine réduite. A
défaut de psychiatres notamment dans certains départements comme la Dordogne, ces
mesures de réduction de peine ne peuvent être suivies d’effet. Il en va de même pour les
détenus alcooliques.
Mr Mellier, Directeur départemental de la PJJ pose la question du soin aux mineurs
incarcérés dont le nombre a augmenté et croîtra considérablement, compte tenu des textes
législatifs récents qui ramènent l’âge d’incarcération à 13 ans. Douze places sont déjà
occupées par des mineurs au centre de détention de Draguignan et un centre pour jeunes
détenus de 20 places va s’ouvrir dans l’agglomération bordelaise.
Mr Laurens abonde dans le même sens. L’augmentation de la demande de soins au
centre de détention à laquelle s’ajoute celle des autres établissements compte tenu du
caractère régional du SMPR, nécessite une révision de la convention, avec sans doute des
solutions transitoires pour répondre aux besoins d’hospitalisation, en attendant la construction
de l’UHSI. La MNASM pointe un défaut de planification puisque cette structure n’intègrera
pas les soins psychiatriques.
Cette discussion concernera, là encore, bien évidemment le centre hospitalier de
Cadillac.
5.4) LES CONDUITES ADDICTIVES
Le Dr Fleury, médecin coordonnateur du réseau ELSA et PH au centre hospitalier St
André, rappelle que le rapprochement des compétences d’alcoologie, de toxicomanie et de
tabacologie au sein des établissements hospitaliers est apparue comme une priorité depuis le
dernier plan triennal de lutte contre les drogues et de prévention de la dépendance. Ces
réponses centrées sur les personnes et les comportements et non plus uniquement sur les
produits permet de mieux répondre aux besoins des patients. Les remous entourant la MILT
ne semblent pas préfigurer un changement de politique.
Telle a été l’approche des établissements de santé de la CUB dont le réseau ELSA
(équipe de liaison et de soins en toxicomanie) a constitué le point d’orgue du cheminement
particulier et historique de chaque équipe.
Cette fédération qui offre un numéro unique « addictologie » avec permanence
téléphonique permet une meilleure polyvalence des équipes, des astreintes communes, un
programme de formation et à terme un outil commun de recueil des données.
5.4.1) LA TOXICOMANIE
Le secteur des toxicomanies, comme le rappelle le Dr Delile du CEID s’est organisé
à partir de clivages historiques successifs qui ont épousé différentes approches de soins ou
privilégié l’aspect organique (Public versus Privé) au détriment de l’unité fonctionnelle.
157

Au commencement était le CEID, fondé par notamment le Professeur Cerisaie dans
le compagnonnage des Professeurs Olivenstein et de Mr Engelmayer. Cette association a servi
de base de redéploiement au domaine public et associatif. Le secteur public, représenté par le
centre hospitalier Charles Perrens, s’est lui-même, au gré des débats sur la méthadone, scindé
en trois éléments : le centre Montesquieu, l’USA du Professeur Tignol et l’antenne CSST du
SMPR.
« Insulte à la raison » qui pousse naturellement à l’unité, cette division constitue un
facteur de trouble et de manque de lisibilité pour les partenaires. Le CEID apprécierait une
réunification dans le respect des différences conjuguant à la fois un pôle universitaire et un
pôle clinique.
Sur un mode imagé, à l’inverse du Big-Mac, synonyme d’empilement, le Professeur
Auriacombe plaide pour une approche globale (celle de la garbure) en matière d’addictologie
et particulièrement pour les soins aux toxicomanes.
Le retour à l’unité dans ce secteur semble compromis par les décisions récentes des
instances de l’établissement qui, sans attendre les propositions de la MNASM, ont décidé de
fondre le centre Montesquieu dans le département 8 et 9 dirigé par le Dr Poueyto. Pour
justifier ce rapprochement, ce dernier fait valoir une communauté de population entre les
toxicomanes et la population desservie par le département, les possibilités de mutualisation du
réseau social et enfin l’opportunité de dégager, dans ce cadre, quelques lits pour hospitaliser
ces patients.
Les autorités de tutelle regrettent cette décision hâtive qui entretient le malentendu
sur la pluralité et compromet le retour à l’unité. Le Dr de Belleville considère la couverture
des besoins, comme prioritaire, et plaide pour une fédération. Cette situation devrait être
évoquée lors du renouvellement des agréments.
5.4.2) L’ALCOOLOGIE
Le Dr Fleury exprime sa satisfaction devant le programme triennal national qui a
permis une multiplication des CCA et l’ouverture de foyers de post-cure depuis la publication
du SROS, à Dax et Ste-Foy-la-Grande. Les difficultés qui demeurent, sont, désormais, de
deux ordres :
- l’absence d’une unité de sevrage au sein du CHU puisque l’alcoologie ne
bénéficie pas actuellement de lits dédiés qui autorisent de véritables contrats de soins
et le sevrage s’effectue dans des lits prêtés (au maximum 10) par diverses unités ;
- la difficulté de prise en charge de certains patients qui manifestent des tableaux
psychiatriques évidents.
Mr Compagnon, directeur du plan au CHU considère que cette question n’intéresse
pas seulement le CHU mais aussi l’ensemble de la communauté MCO : clinique Lesparre,
clinique mutualiste, hôpital du Bouscat et tout autre établissement au profit desquels l’équipe
du Dr Fleury pourrait jouer le rôle d’alcoologie de liaison.
La clinique Lesparre indique, effectivement, avoir mis en place un réseau alcool qui
bénéficie d’un mi-temps de PH coordonnateur et a pu s’étendre à une prise en charge plus
globale des addictions, notamment de la tabacologie.
158

Le Dr Poueyto indique que le centre Montesquieu intervient dans le domaine de
l’alcool en liaison avec la clinique mutualiste. Il considère que les lits dédiés à l’addictologie
dans le cadre de son département ont vocation à prendre en charge les alcoolo-dépendants.
5.5) L’EXCLUSION.
Le débat concernant les rapports entre exclusion et pathologie psychiatrique est
ouvert depuis beaucoup plus longtemps qu’on ne le croît, puisqu’Henry Ey écrivait déjà que
« le problème du clochard n’est pas psychiatrique dans son essence et il serait proprement
dérisoire de penser que les clochards sont tous des malades, des névrosés et des
psychopathes ».
Les rapports Lazarus (« Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale » 1995)
ainsi que Piel et Minard (« psychiatrie et exclusion » 1996) consacrés à ce thème, considèrent
que les grandes pathologies psychiatriques se retrouvent dans la population d’exclus avec les
mêmes taux que la population générale. Par contre, les personnes à la rue souffrent plus que
d’autres de conduites addictives et de souffrances réactionnnelles.
On estime, pourtant, que 30 % des SDF souffrent de psychose chronique. La maladie
mentale représente évidemment un facteur important de vulnérabilité à l’égard de la précarité.
Le malade mental qui doute d’avoir sa place parmi ses semblables parce qu’il ne se sent pas
comme eux, parce qu’il craint la réalité et/ ou a peur de s’affirmer, subit des difficultés
insurmontables à s’insérer dans la société. Après l’hôpital de jour et le CAT, l’insertion dans
l’entreprise apparaît comme une véritable gageure.
La crise économique a rendu plus difficile encore ou a simplement cassé l’insertion
de ces populations souvent occupées à « des petits boulots » devenus non rentables.
Les autres SDF ne sont pas, initialement, concernés par la pathologie mentale, à ceci
près que leur situation d’exclus va progressivement les faire basculer dans une souffrance
psychique, dont la psychiatrie ne peut se désintéresser. Cette souffrance se révèle dans
l’anxiété, la dépression quelquefois sévère, les troubles du sommeil, l’alcoolisme dus à
l’insécurité, aux agressions et à un isolement psychoaffectif.
Le Dr Bodin, médecin–directeur du Samu social rappelle que cette précarité n’est
pas forcément grande mais qu’il s’agit de personnes loin de tout. Sur 12 000 accueils, 2 500
personnes soit 15 % de la population accueillie demande une prise en charge psychiatrique
et/ou se trouve en rupture de soins.
Jusqu’il y a peu, ces personnes qui cumulent de nombreux handicaps, ne parvenaient
pas à s’inscrire dans une logique de soins. La mise en place de la PASS a considérablement
amélioré le dispositif et levé une partie de ces difficultés.
La règle des trois mois qui s’appliquait aux « tours extérieurs » est désormais
révolue au profit du rattachement de ces populations en errance à un secteur particulier.
La question posée demeure celle de la continuité des soins pour des populations qui
peinent à s’inscrire dans une logique de territoire, le secteur de rattachement correspond
rarement à l’endroit qu’ils ont investi. Le Dr Babin souhaite une meilleur coordination entre
les diverses structures sociales et le secteur sanitaire en général et psychiatrique en particulier.
159

Différents intervenants et notamment Mme Dubourdieu, assistante sociale de la
PASS insistent sur la nécessité pour ces personnes en errance de disposer d’un référent. Elle
rappelle que la proposition de considérer tout CHRS comme substitut du domicile a été refusé
par le corps médical hospitalier. Des situations qui dégénèrent, conduisent trop souvent à des
hospitalisations sous contrainte ou, à l’inverse, à une inaccessibilité au dispositif de soins.
Le Dr Bouvier de la DDASS indique que 400 signalements annuels sont effectués
auprès de ses services. La demande d’intervention se heurte, néanmoins, à des questions
juridiques avec la condamnation récente de l’Etat pour ingérence dans la vie privée d’autrui.
Ainsi se dégage la nécessité d’une interface, interlocuteur privilégié du secteur
sanitaire et du domaine social qui articulerait les deux dispositifs et permettrait une nouvelle
organisation des soins.
Mr Weissenburger, directeur du CCASS de Bordeaux, indique réaliser dans un
CHRS de 230 lits, 65 000 nuitées par an avec seulement 5 surveillants et une petite équipe de
travailleurs sociaux. Il attend de la psychiatrie qu’elle mette des mots sur certains
comportements, soulage les équipes et remette du lien avec les secteurs déjà en charge de ces
personnes en souffrance.
Pour la MNASM, le secteur demeure désarmé face à cette population nomade dont
l’accès au dispositif de droit commun est, de ce fait, très difficile. Il convient, donc, de penser
des stratégies particulières d'accès aux soins pour des populations terriblement précarisées.
Outre les postes indispensables pour faire face aux besoins nouveaux, la Mission
considère que le travail en réseau avec le social n’apparaît guère différent dans ses principes
de celui de la liaison avec l’Hôpital général avec les organisations subséquentes :
- une sectorisation par structure plutôt qu'une répartition géographique,
- une organisation horizontale obligatoirement supra sectorielle avec un pôle de
coordination,
- un interlocuteur unique nommément désigné et donc reconnu qui formalise la
collaboration entre le sanitaire et le secteur social. (Ce que les divers
interlocuteurs du social demandent très précisément).
Par ailleurs, face aux nouvelles demandes et à des ressources limitées, il importe que
chaque secteur priorise ses choix, notamment dans le cadre de recrutement de personnels
socio-éducatifs.
ASAIS et le réseau ICARE qui répondent aux critères évoqués, n’ont pas été invitées
en dépit de la demande de la MNASM, à cette table ronde ce qui apparaît regrettable. Cette
absence ne traduit-elle pas une méconnaissance des problèmes de santé liés à la précarité et
une incompréhension du projet ICARE mené par une association qui n’est pourtant que la
traduction d’un multipartenariat d’institutions publiques ?
Le recentrage de cette structure, son investissement par les autres services,
l’affirmation de sa vocation intersectorielle permettraient de répondre à la problématique
d’articulation entre le sanitaire et le social.
160

L’autre difficulté rencontrée par les exclus concerne l’hébergement, les modalités de
sortie demeurant très précaires selon les assistantes sociales. Le passage d’un hôtel à un autre,
ne saurait constituer une modalité d’insertion par le domicile et le réseau ICARE demande à
être développé.
L’ensemble des participants s’accorde sur la nécessité de développer des pensions de
famille et/ou des hôtel thérapeutiques. Là encore, une structure horizontale semble adéquate
de façon couplée à une équipe de liaison comme le précise le projet médical.
5.6) HANDICAP ET DEPENDANCE INSTITUTIONNELLE
L’établissement Charles Perrens a su dépasser les affrontements idéologiques
opposant le secteur sanitaire au monde médico-social. Engagé dans la réalisation d’une MAS
avec, corrélativement, un centre de crise, il considère nécessaire la création de structures
médico-sociales pour améliorer la prise en charge des patients, un effet secondaire étant de
soulager la pression sur les lits.
La population des établissements psychiatriques, relevant de structures médicosociales
ou de soins au long cours, se répartit en trois segments:
- des pathologies neurologiques qui, pour des raisons historiques, sont prises en
charge par la psychiatrie,
- une population « sédimentée » qui n’a pu bénéficier, en temps utile, de structures
ambulatoires et demeure en institution dans un cadre de dépendance iatrogène,
- des patients (les moins nombreux) à l’égard desquels l’institution se trouve en
échec, les différentes solutions d’aval, alternatives ou médico-sociales ayant
échoué.
Le bilan de l’offre, réalisé par le Dr Frossard du Conseil général de la Gironde, fait
état d’environ 200 places de MAS dans quatre établissements différents et de 260 places de
FDT (avec la transformation récente de 110 places de foyers), de 240 places de foyers dont
168 d’accueil de jours et enfin de 2045 places de CAT. Par ailleurs, la Gironde bénéficie de
l’offre médico-sociale de départements voisins dont la Dordogne avec la Fondation John Bost
et la Meynardie.
Le conseil général travaille, en liaison avec l’UNAFAM, à la création de clubs
sociaux dont trois d’entre eux, Mozart, Delord et Gambetta accueillent des patients
psychiatriques dépendants.
Enfin, le Conseil général a créé un groupe de travail départemental relatif aux
adultes handicapés vieillissants avec quatre types d’orientations possibles : le maintien à
domicile, l’accueil en maison de retraite, la création de structures spécialisées et de soins de
longue durée.
La Mission prend acte de cet important travail dont témoigne le schéma
départemental pour adultes handicapés.
161

En dépit des efforts réalisés, de nombreux chefs de service (Docteurs Antoniol,
Poueyto et Simon) et le directeur du centre hospitalier Charles Perrens déplorent le manque de
places et une certaine réticence du Conseil général, notamment pour des dérogations en
maison de retraite.
Pour le Dr Frossard cette position s’explique, à la fois, par une carence de lits en
maison de retraite sur le département (déficit d’environ 900 lits) et par la coexistence difficile
de personnes relativement jeunes mais très handicapées avec une population de personnes
âgées.
La question de la double prise en charge AAH et ACTP est également posée par les
Dr Antoniol et Niort qui font état d’un blocage sur ce point par le Conseil général.
Le Dr Frossard rappelle la réglementation relative aux familles d’accueil qui
distingue l’accueil thérapeutique de l’accueil à caractère social. Elle souligne par ailleurs, que
les établissements de santé n’ont pas investi les différents groupes de travail du schéma
adultes handicapés auxquels ils étaient conviés.
Le Dr Massé relève que dans un contexte déjà difficile de partition des financements
entre l’Etat et le conseil général, et de montée en charge de nombreux programmes (autisme,
traumatisés crâniens….) le handicap psychique, phénomène longtemps caché dans et par le
secteur sanitaire, fait irruption. Le transfert de patients dans les maisons de retraite, vécu par
de nombreux départements, montre que les outils actuels demeurent modestes et le dialogue
entre avec le Conseil général (Cf l’absence des CHS au schéma adultes handicapés) encore
balbutiant.
Le Dr de Belleville regrette, elle aussi, l’absence de dérogation d’âge dans les
maisons de retraite et considère dépourvue de sens, la rédaction d’un SROS sans son
complément naturel qu’est le schéma adultes handicapés.
Mme Savin de l’ADAPEI se fait l’écho du manque important de places dans le
département et insiste sur la nécessaire complémentarité entre la psychiatrie et le monde du
Handicap ainsi que sur les passerelles évidentes entre ces deux mondes. Elle se félicite du
projet de MAS promu par le centre hospitalier Charles Perrens intégrant un centre de crise. La
psychiatrie de liaison dans les différentes structures médico-sociales se révèle indispensable
en particulier dans les MAS et Foyers à double tarification.
Elle souligne que l’hébergement ne peut être la seule réponse apportée par le secteur
Médico-social, à la fois du fait des délais de réalisation des structures mais aussi, parce que la
demande évolue. La situation particulière de la personne et de son entourage immédiat, peut
limiter cette demande à des services ponctuels sans rupture complète avec la famille.
L’ADAPEI promeut, actuellement, à partir de la base logistique constituée pas ses MAS et
FDT, un service d’accompagnement à domicile et un accueil séquentiel de soins ambulatoires.
Elle souhaite que la psychiatrie puisse développer, de la même façon, ses interventions à
domicile.
Mr Mallet et Mme Mounière de l’UNAFAM rappellent que le handicap psychique ne
se confond pas avec le handicap moteur et a sa propre spécificité.
162

Leur demande concerne les urgences à domicile, le souhait de ne pas externaliser trop vite le
patient et l’accompagnement du malade et de sa famille. L’UNAFAM qui travaille,
actuellement, à la mise en place d’une « boîte à outils » facilitant l’insertion sociale des
patients, se félicite du programme de formation mis en place par le Centre hospitalier Charles
Perrens en direction des familles.
La Mission rappelle que ces services mobiles de liaison commencent à exister sous
forme expérimentale qu’il s’agisse du programme ERIC, promu par au Centre Hospitalier
Charcot par le Dr Kannas ou encore d’une expérience pilote à Reims. Le Dr Poueyto pense
nécesaires la constitution d’équipes à domicile sous réserve de moyens. Il indique que pour
être opérationnelle cette équipe doit comporter 0.5 psychiatre, un temps équivalent de
psychologue et 4 infirmiers. Le Dr Cazenave abonde en ce sens et interroge la Mission. Mme
Lafargue rappelle que la base légale existe déjà et que les travaux en cours (résultats des
groupes de travail et questionnaire) vont, sans aucun doute, conforter cette orientation.
Le professeur Tignol pose la problématique des soins de suite psychiatrique. Le
département du Dr Antoniol a promu à travers ses unités de déchronicisation et l’USR, l’idée
de soins de suite psychiatrique avec un important travail de réflexion théorique sur ce concept
nouveau en psychiatrie. D’autres unités de déchronicisation existent dans l’établissement
(unité Toulouse).
Le Dr Cazenave, relayé par la Mission, plaide pour la mise en oeuvre d’un pôle ou
d’un département qui engagerait le centre hospitalier Charles Perrens dans une véritable
politique d’établissement en ce domaine.
5.7) LA GERONTO-PSYCHIATRIE
Pour des raisons démographiques évidentes, 10 , la géronto-psychiatrie constitue une
discipline en plein essor.
Les personnes âgées vivent en effet deux types de crise :
- la première, crise d’âge ou de vieillissement, crise “ maturative ” atteint la dimension
physique et entraîne un deuil nécessaire de l’image de soi avec la difficulté de se projeter dans
l’espace corporel,
- la seconde, de type existentielle apparaît liée au changement de statut : pertes sociales
et narcissiques, départ des enfants et approche de la mort.
Les pathologies concernent les états régressifs, dépressifs et anxieux, les états
confusionnels, les délires et démences. Chez ces patients âgés, la polypathologie s’impose et
apparaît constante.
Le Professeur Emeriau, chef du département de gériatrie au CHU rappelle que le
CHU de Bordeaux dispose d’une filière complète de soins aux personnes âgée avec 80 lits de
court séjour, 40 lits de soins de suite et de réadaptation (prochainement portés à 80), 120 lits
de soins de longue durée auxquels s’ajoute une maison de retraite de 80 lits. Il a développé
avec le Professeur Tignol, un partenariat fructueux qui devrait franchir une nouvelle étape
avec la délocalisation par le service 33 G05 d’une vingtaine de lits au centre hospitalier
Xavier Arnozan afin que les malades bénéficient, sur un même lieu, de l’ensemble
10 Le Dr Chartres rappelle que les personnes de plus de 65 ans représentent actuellement 20 % de la population et
en constitueront 30 % en 2050
163

des compétences gérontologiques. Ce projet, vieux de dix ans déjà, fait l’objet des priorités
retenues par le COM du CHU Compte tenu des polypathologies inhérentes aux personnes
âgées, la délocalisation d’une unité de géronto-psychiatrie constituerait l’interface idéale avec
le département de gériatrie servant, par ailleurs, à un enseignement commun des gériatres et
psychiatres.
Le Professeur Tignol indique que ce projet correspond aux orientations médicales du
service avec des compétences particulières, lui-même ayant occupé les fonctions de secrétaire
général de l’association de psychogériatrie fondée par le Professeur Léger de Poitiers et le Dr
Chartres ayant exercé les fonctions de géronto-psychiatre au centre hospitalier de Cadillac.
Loin d’une vision ségrégationniste, qui fait trop souvent de la géronto-psychiatrie au pire une
unité de défectologie et au mieux un service de placement, l’objectif consiste à répondre de
façon spécifique (psychiatrique) et par des prises en charge adaptées, aux problèmes
psychiques des personnes âgées, l’hospitalisation ne constituant qu’une étape dans un
processus de réinsertion et de retour dans le milieu naturel : domicile ou maison de retraite.
Le Dr Chartres, fort de la création d’une unité au centre hospitalier de Cadillac,
rappelle que les troubles mentaux constituent une des causes principales d’hospitalisation des
personnes âgées, après les troubles cardio-vasculaires mais à égalité avec les pathologies
rhumatismales. Les centres de gérontologie comptent 13% de patients déprimés et 6% de
malades déments. Les pathologies organiques et psychiques associées plaident pour cette
unité des lieux de soins.
Le Dr Abalan, PH au SAAU qui fait également des vacations en gériatrie, se déclare
en parfait accord avec ce projet mais reste préoccupé par la perte correspondante de lits de
psychiatrie générale au centre hospitalier Charles Perrens.
Le Dr Merlet qui dispose, au titre de la fédération 33 G01 et 33 G02, de 20 lits actifs
de géronto-psychiatrie, compte tenu de la présence de nombreuses maisons de retraite sur les
deux secteurs, s’interroge sur la coexistence et la cohérence des deux unités. Elle pose,
également, la question du nombre de lits nécessaires au centre hospitalier Charles Perrens
puisqu’il apparaît, au-delà des capacités existantes que chaque secteur accueille en
permanence deux à trois personnes âgées dans ses lits.
Contrairement à ce que le débat laissait entendre, il apparaît (après vérification) que
le projet du Professeur Tignol ne s’inscrit que partiellement dans la filière gérontopsychiatrique
mentionnée par le COM du centre hospitalier Charles Perrens.
Ce projet intéressant et novateur, mais non négocié, ni investi par les autres praticiens
de l’établissement risque d’apparaître dissociée des autres unités de l’hôpital et sans
correspondance avec un travail de secteur.
Le développement d’une psychiatrie de liaison en faveur des établissements
hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) s’impose comme alternative efficace
aux hospitalisations. Mme Casenave, directrice de la Maison de retraite de Terre Nègre, qui
gère un établissement de 400 lits dont une centaine de patients dépendants psychiques plus ou
moins stabilisés, ne rencontre pas de difficulté pour la gestion des crises mais déplore, en
revanche, le manque de suivi du secteur. A défaut, elle fait appel à un psychiatre privé, payé à
l’acte.
164

Le Conseil général confirme cette difficulté des secteurs à répondre à la demande.
Sur le modèle de Cadillac (qui dispose de 36 lits pour 6 secteurs de psychiatrie
générale) la MNASM considère que l’établissement devrait, dans le cadre de son projet
d’établissement, définir un intersecteur de géronto-psychiatrie avec les capacités
d’hospitalisation et les alternatives nécessaires à une prise en charge psychiatrique des
personnes âgées.
Le débat sur l’implantation de lits de géronto-psychiatrie au CHU démontre, une fois
de plus, que les compétences n’ont pu se traduire dans une véritable politique
d’établissement conduisant à la définition d’une organisation intersectorielle et de ses
correspondances nécessaires au sein des secteurs avec des équipements particuliers tel un
hôpital et un accueil de jour.
B) LA PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE
5.1) L’ADEQUATION DES MOYENS AUX BESOINS
Le département de la Gironde dispose de six secteurs de psychiatrie infanto-juvénile
très inégaux en moyens, en superficie et même au niveau de leurs missions compte tenu de
l’existence d’un service hospitalo-universitaire. Il se caractérise, également, par la coexistence
au sein des secteurs, d’éléments publics et privés dont la collaboration fonctionnelle et
institutionnelle pose des problèmes de cohérence, notamment en ce qui concerne la maîtrise
des moyens.
Pour des raison historiques, la majorité des consultations du service du secteur 33
G01 est confiée à l’association Rénovation alors que le pôle hospitalier demeure sous la
responsabilité du centre hospitalier Charles Perrens, l’unité étant assurée par le Professeur
Bouvard, chef de service, également directeur médical des centres de consultations.
Ce dernier, évoque ses difficultés à travailler dans des systèmes de gestion différents
avec une duplication des réunions budgétaires, des systèmes tutélaires, des statuts de
personnels (convention collective versus statut de la fonction publique) et surtout une dualité
de financement, à l’acte pour l’un et par dotation globale pour l’autre qui interdit la définition
d’une politique médicale cohérente et les redéploiements nécessaires à l’adaptabilité du
service public.
Il plaide pour une révision de la convention initiale, visiblement obsolète, afin de
favoriser une cohérence globale du projet médical et envisager une réforme du financement
des CSMI au profit de la dotation globale dans le cadre d’une participation au service public
hospitalier.
Les représentants de l’Association RENOVATION donnent leur accord pour une telle
évolution qui ne pose pas de questions de principe, certaines de leurs structures étant
récemment passées sous le régime du service public hospitalier.
Le Dr Cazenave, chef de service du secteur 33 I04 vit une situation « baroque »
puisque aucun lien fonctionnel n’existe entre le chef de secteur et l’association OREAG qui
assure les consultations du secteur.
165

Outre les aspects financiers, le Dr Cazenave évoque les obligations légales et réglementaires
d’une participation au service public hospitalier et la nécessité de répondre à son cahier des
charges. L’association OREAG financée dans une logique de CMPP ne permet pas
l’adaptabilité nécessaire pour couvrir tous les besoins de la population concernée et en
particulier, les demandes des adolescents, des collèges, voire des prisons. Sans a-priori sur le
partenariat, il souhaite que le Conseil d’administration se saisisse rapidement de la révision de
la convention.
Les représentants de l’OREAG attendent d’être saisis par le centre hospitalier.
Le Dr Roy, chef de service du secteur 33 I 05, fait part d’un sentiment différent
puisque le partenariat avec l’association Prado 33 ne s’oppose pas à la cohérence de l’action,
notamment en direction de la PMI, la convention ayant été récemment revue entre
l’association et le centre hospitalier de Cadillac.
Mr de Riccardis, directeur du centre hospitalier Charles Perrens, indique qu’il
contactera, dans ses meilleurs délais, les autorités de tutelle ainsi que les associations
RENOVATION et OREAG afin d’étudier avec elles les modalités de leur participation au service
public hospitalier et la révision de la convention qui les lie au centre hospitalier Charles
Perrens.
Ce préalable posé, il est possible d’aborder le renforcement éventuel des effectifs.
On constate une grande disparité des territoires, des populations et des moyens mais
le centre hospitalier Charles Perrens, si on y ajoute les effectifs des associations (d’où l’intérêt
de la discussion préalable) se situe dans la fourchette haute de la moyenne nationale des
secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.
Mme Stessin de la Direction de la Solidarité Gironde souligne l’inadéquation des
moyens par rapport à la demande qui se traduit par des délais d’attente longs, notamment dans
les zones rurales avec une pénurie croissante en fonction de l’éloignement de Bordeaux.
Mr Mellier, Directeur de la PJJ souligne la nécessité de renforcer les liens tant avec
les associations et la psychiatrie. Il vit la situation paradoxale de disposer de financements non
employés faute de trouver les psychiatres disponibles.
Chaque secteur fait un rapide tour d’horizon des difficultés rencontrées et évoque un
manque d’effectifs qui se traduit par d’importants délais d’attente. Un point particulier doit
être mentionné pour le secteur I03 particulièrement mal doté.
Les secteurs du centre hospitalier de Cadillac se font l’écho de ces préoccupations
notant, également, une carence grave dans la prise en charge de l’autisme, l’absence de
possibilités de soins à temps complet et la difficile réponse aux urgences.
Le Dr Ayoun, responsable de l’unité des adolescents, au sein du secteur I 02 évoque
la nécessité de développer le partenariat avec les établissements socolaires, les services
sociaux et médico-sociaux.
166

Le Professeur Bouvard indique que les moyens de la psychiatrie infanto-juvénile
doivent évoluer pour s’accorder aux nouvelles missions : prise en charge du très jeune enfant,
des adolescents et de la maltraitance auxquelles s’ajoute, pour la population traditionnelle,
une augmentation considérable du nombre de consultations.
Pour la Mission, la psychiatrie infanto-juvénile vit au niveau national, de façon plus
aigüe compte tenu de moyens relativement faibles, la crise générale de la psychiatrie
confrontée à des demandes nouvelles. Sans éluder la question des effectifs, la psychiatrie
infanto-juvénile doit également s’interroger sur la mutualisation des moyens dans le cadre de
l’intersectorialité, réfléchir sur les métiers et diversifier ses prises en charge.
5.2) L’ARTICULATION MEDICO-SOCIALE AUTOUR DE L’AUTISME ET DES PSYCHOSES
L’autisme est devenu un mot « attrape-tout » qui suppose un accord sur sa définition
avec deux classifications possibles, celle de Misès code 100 et suivant ou la CIM 10. C’est à
partir de la classification Misès, plus large intègrant également d’autres formes de psychoses
que s’instaure le débat. Il s’agit, ici, d’aborder la problématique de la psychose de l’enfant
dans son parcours, du plus jeune âge à l'âge adulte, en passant par les différents périodes
scolaires et l'adolescence.
La filière semble surdéterminée avec, après le dépistage, l’hôpital de jour, l’IME et
un engorgement de ses hôpitaux de jour qui conduit certains secteurs à envisager pour les
patients de plus de 16 ans, des projets d’hôpitaux de jour de suite.
Mme Brossard de la DDASS fait le bilan de l’offre médico-sociale qui compte 1300
places en IR (léger excédent), 1300 en IME (léger déficit) et peu de maisons d’enfants à
caractère social. Le département compte une liste d’attente de 150 amendements Creton. En
dépit des différences d’équipes, elle pointe un manque commun d’articulation des projets des
secteurs avec ceux des établissements médico-sociaux et une absence de réponse structurée,
en cas de crise, avec corrélativement le faible développement de la psychiatrie de liaison.
Mme Savin, de l’ADAPEI, abonde dans le même sens, soulignant l’intérêt du travail
en réseau et d’un partenariat entre IME et hôpital de jour pour des contrat de prise en charge
modulés des enfants mais aussi pour un soutien aux équipes. Elle forme le vœu que l’unité de
crise de la MAS puisse être également ouverte aux enfants et, à défaut, souhaite l’ouverture de
telles unités pour les enfants.
Pour le Professeur Bouvard, la notion de stabilisation n’a plus du tout le même sens
qu’autrefois. Il considère nécessaire que les patients psychotiques sortent d’une « carrière »
surdéterminée qui les fait évoluer de l’hôpital de jour à l’IR en passant par l’IME avec
corrélativement une substitution des compétences des différents établissements entre eux. La
diversification des modalités de prise en charge (IME, HAD, Hôpital de jour, temps scolaire)
s’impose.
Le Dr Cazenave plaide pour le développement d’une HAD intersectorielle
permettant un étayage et capable de répondre aux demandes des parents en matière de gestion
des situations de crise et d’intervention à domocile.
167

Le Dr Roy du centre hospitalier de Cadillac, refuse un travail symptomatologique sur
la psychose et toute partiellisation de sa prise en charge. Elle rappelle les dispositions de la
circulaire Veil qui prévoit une prise en charge coordonnée au niveau régional combinant
aspects sanitaire et médico-social.
Le représentant de la DDASS évoque la nécessité d’une réflexion départementale sur
ce thème et de disposer d’une équipe fixe, stable et mutualisable, introduisant par là-même le
débat sur le centre technique régional de l’autisme, CTRA.
Selon Mme Dubois de la DRASS, les réunions préparatoires à sa constitution ont
tourné court compte-tenu des oppositions entre pédo-psychiatres.
Pour le Professeur Bouvard et le Docteur Cazenave, cette approche intersectorielle
s’avère nécessaire et la mise en place d’un CTRA permettrait de disposer de moyens
nouveaux facilitant l’évaluation, l’information et la formation.
La Mission ne peut que recommander que, sous l’égide des autorités de tutelle, ce
centre ressources voit le jour rapidement.
5.3) LES ADOLESCENTS
L’abondance de l’offre dans ce segment d’activité en Gironde conduit la Mission à
privilégier, dans un premier temps, l’expression de la demande afin de vérifier l’adaptation de
l’offre de soins aux besoins.
Mr Gruas, directeur de l’enfance et de la famille au Conseil général pose le
problème de la continuité des soins : si la crise des adolescents reçoit une réponse appropriée,
la période de l’après-crise reste problématique. Le retour sans étayage dans les MECS ou les
foyers d’enfance conduit à la maltraitance d’autres enfants ou de l’équipe éducative avec un
retour fréquent à l’hôpital. Il s’interroge sur les prise en charge à l’année, pendant les
vacances ou en fin de semaine et souhaite le développement de familles d’accueil
thérapeutique. Il évoque enfin, la question des parents maltraitants.
Mme Stessin, de la DGS, mentionne l’irruption d’une nouvelle catégorie
d’adolescents dont les troubles du comportement se situent à la frontière de la psychiatrie, et
pose la question de leur prise en charge.
Mr Mellier du Conseil général souhaite le développement de partenariat autour des
adolescents en grande difficulté dont l’entrée dans la délinquance s’accompagne de carences
affectives majeures. Il évoque les difficultés à traiter les problèmes en commun et se déclare
prêt, comme Mr Gruas, à financer des actions et structures communes.
La responsable médicale des urgences pédiatriques indique recevoir deux
adolescents par semaine avec une bonne collaboration avec les services des Dr Pommereau et
Bouvard. Elle déplore, toutefois, l’absence de lits porte, le besoin de personnel qualifié
(psychiatre, psychologue et infirmiers) et le manque d’astreintes opérationnelles.
La Directrice de la Tour de Gassies qui accueille en soins de suite des brûlés graves,
pose également la question de la continuité des soins et de la psychiatrie de liaison.
168

Compte tenu de l’abondance des équipements dans le domaine des adolescents (cf
tableau des équipements, ci-contre), la Mission s’étonne des difficultés de prise en charge de
certains besoins, de la continuité des soins et du travail partenarial. Elle émet l’hypothèse
d’une nécessaire coordination.
Le Dr de Belleville indique que des financements ont été régulièrement dispensés
pour créer ce réseau sans parvenir à le concrétiser.
Pour le Professeur Bouvard, deux questions sont posées :
- celle des structures nécessaires pour accueillir, écouter et soigner ces adolescents
qui ne peuvent être qu’intersectorielles. La réouverture de lits au centre Abadie constitue une
première réponse et une tentative de remise à niveau,
- celle des modalités d’entrée à travers les urgences et la demande psycho-sociale.
Pour les urgences, un interne a été mis à disposition auquel s’ajoute un mi-temps de PH alors
que l’astreinte reste bénévole. Il est nécessaire de développer une structure de liaison, La
clinique psycho-sociale exigeant un travail pluri-disciplinaire et pluri-institutionnel .
Le Dr Ayoun, responsable d’une des trois unités d’hospitalisation à temps complet
(centre de crise du secteur I02) considère que ce réseau fait figure d’Arlésienne. Il distingue
plusieurs types d’adolescents : les psychotiques bénficiant de soins au plus jeune âge, les
adolescents entrant dans la maladie et une population en marge. Chaque catégorie doit
recevoir une réponse adaptée. Enfin, il considère que le centre de crise ne constitue qu’un
maillon de la chaîne : le dispositif adolescents doit se préoccuper de l’amont comme de l’aval
avec un dispositif complet d’alternatives, voire de formules médico-sociales et un dispositif
de double prise en charge.
Différents chefs de service et praticiens de secteur (Dr Perret, Présidente de la CME,
Dr Akueson, Dr Vauthier et Dr Bréa) considèrent le travail autour des adolescents comme un
élément constitutif du travail de secteur et s’interrogent sur la nécessité d’un dispositif
spécialisé, centré uniquement sur l’hospitalisation.
Le Dr Salat du centre hospitalier de Cadillac insiste, aussi, sur la nécessité d’un suivi
longitudinal avec, toutefois, des lieux fléchés adolescents (structures d’écoute).
Le Dr Brachet insiste sur l’importance du travail avec l’Education Nationale
(Collèges et lycées).
Le Dr Antoniol considère qu’un important travail est réalisé en faveur des
adolescents. Il déplore, néanmoins, une segmentation d’activité qui l’a conduit à accueillir
certains adolescents rejetés (insupportables, violents, résistants au traitement) avec une telle
carence de l’aval qu’il envisage d’ouvrir à cette population, son unité de soins relais. Lui
aussi, préconise le développement du travail en réseau.
Le Dr Ayoun plaide pour un dispositif spécifique mais comprenant toute la chaîne
des soins avec CMPA, CATTP, hôpital de jour adolescents, famille d’accueil thérapeutique et
« home de vie » tel qu’a pu le développer le Centre hospitalier de Cadillac.
Le Dr Pommereau souhaite qu’on ne confonde pas les symptômes avec le dispositif
de soins. Il considère nécessaire le travail sur les spécificités avec une reconnaissance
mutuelle et un accueil positif et non par défaut tel qu’il fonctionne actuellement.
169

A ce point du débat, la Mission fait un point intermédiaire soulignant que :
- la nécessité d’un dispositif intersectoriel ne doit pas conduire à la démobilisation
du secteur,
- une coordination s’avère nécessaire pour rendre plus lisible cette offre de soins et
éviter des duplications inutiles.
C’est aussi l’opinion du Professeur Bouvard qui considère que la palette de
ressources existante exige, peut-être, une redéfinition des champs d’intervention de chacun
mais surtout une coordination afin d’éviter toute duplication.
Le Dr Pommereau et Mr Compagnon du CHU souhaitent, également, la mise en
place d’un coordonnateur pour assurer la cohérence du dispositif, tant entre les structures
intersectorielles et les secteurs qu’entre l’hospitalisation et les alternatives.
Mr Gruas aborde le développement de structures d’accueil communes en matière
médico-sociale avec des lieux de vie et de soins sur le modèle des FDT pour les adultes et le
développement de familles d’accueil thérapeutiques qui complèteraient les familles d’accueil
à caractère social. Alors qu’il dispose de financements pour engager ces actions, il souhaite
trouver les partenaires sanitaires pour concrétiser les projets.
Mr Mellier souligne la nécessité de structures intersectorielles pour assurer la
lisibilité du dispositif. Lui aussi dispose de moyens qu’il souhaite mobiliser sur des projets
communs autour de la notion de lieux de vie. Il désire y associer la psychiatrie et l’Education
Nationale à ces projets.
La Dr Bouvier rappelle l’existence d’un groupe de professionnels de plusieurs
champs, qui travaille de manière institutionnelle sur les cas difficiles et qui pourrait servir de
noyau à la constitution d’un réseau départemental.
5.4) LA PETITE ENFANCE
Mme Stessin de la Direction de la solidarité Gironde souligne le partenariat
important développé depuis plus de 30 ans entre les équipes pédo-psychiatriques et la PMI
avec le souci d’unir le préventif et le curatif et, corrélativement, la préoccupation de
développer la formation permanente. Elle rappelle que les moyens en personnel du conseil
général dans ce domaine atteignent 39 médecins et 100 infirmiers.
La signature de conventions, entre le Conseil général et les deux centres hospitaliers
de Cadillac et Charles Perrens ont permis une prévention précoce du nourrisson, renforcé
depuis l’ouverture du réseau périnatal. Mme Stessin regrette l’existence de zones blanches sur
le bassin d’Arcachon, le Médoc ou encore le Blayet et déplore les délais d’attente.
Le représentant des urgences pédiatriques évoque le grand besoin qui se manifeste
aux urgences se félicitant, par ailleurs, du travail de liaison actuellement développé par le Dr
Reyneric.
170

Le professeur Bouvard rappelle que le travail en faveur de la petite enfance a été
initié depuis longtemps par les Dr Lafforgue et Cordier mais peu organisé et structuré.
L’intervention en pédiatrie s’est effectuée, au début, sans moyens et sur la base de
redéploiements. Compte tenu de l’importante demande, le Professeur Bouvard se déclare prêt
à accueillir toutes les bonnes volontés.
Le Dr Akueson et les autres chefs de secteur affirment faire ce travail dans le cadre
du secteur.
Les portes d’entrées se révèlent multiples à la fois par le CMP, la maternité et le
réseau péri-natal ainsi que par les urgences et la liaison. Une fois de plus, semble se dessiner
une absence de coordination entre une démarche intersectorielle (réseau périnatal et activité
de liaison du Dr Sutter, travail de liaison du Dr Reyneric) et l’activité sectorielle.
Le Professeur Bouvard insiste pour que les clivages enregistrés dans la domaine des
adolescents ne se reproduisent pas dans celui de la petite enfance, secteur émergent, retenu
comme priorité au niveau national et susceptible d’obtenir des financements particuliers.
Sur le thème transversal de la petite enfance, la Mission souhaite que le Centre
hospitalier Charles Perrens définisse une véritable politique d’établissement pour mutualiser
et coordonner des compétences multiples.
5.5) LA MALTRAITANCE
La maltraitance se décline sous deux formes : les abus sexuels qui sont pris en charge
par le COVA et la maltraitance proprement dite qui relève d’une cellule maltraitance créée
par le Conseil général associant des représentants des urgences, des pédiatres et des
traumatologues.
L’aide sociale à l’enfance (ASE) prend en charge les enfants qui lui sont confiés par
le Tribunal.
Le représentant médical des urgences pédiatriques souligne l’importance de cette
problématique aux urgences qui soulève, à la fois, des questions théoriques et de
communication compte tenu de la multiplicité des intervenants. Un travail de prévention
s’effectue dans le cadre d’un groupe interdisciplinaire (notamment autour du bébé secoué) qui
se traduira par l’introduction d’une plaquette dans les carnets de santé.
Une psychologue du COVA précise que cette structure, vieille de trois ans composée
de 3 ETP psychologues accessibles à tout moment (nuit et en fin de semaine), d’assistantes
sociales et de médecins légistes payés à la réquisition a considérablement amélioré la situation
compte tenu de sa relation privilégiée avec les urgences. Toutefois, elle regrette l’absence de
pédiatrisation du COVA et signale la difficulté de s’inscrire, à la fois, dans la procédure
judiciaire et dans le soin.
Une des psychologues est plus particulièrement orientée vers l’enfant qui représente
un tiers des 2800 victimes. Elle constate les difficultés des relais notamment au niveau de
l’adolescence et pose la question du suivi, question est reprise par différents intervenants.
171

Mme Delmas, médecin à l’Education Nationale fait état de 711 signalements se
répartissant entre enfants réellement maltraités et enfants à risque. Elle rappelle que, selon le
rapport Brisset, 60% des signalements concernent les enfants du premier degré et que
certaines pathologies rencontrées à l’adolescence s’expliquent par un dépistage insuffisant au
jeune âge.
Mr Gruas indique que le conseil général a mis en place un guichet unique pour le
signalement de la maltraitance. Ce guichet n’absorbe actuellement que 50 % des signalement,
les autres parvenant directement au parquet qui les retransmet à ce bureau.
Une responsable de la PMI revient sur la difficulté de prise en charge des familles
carencées.
Le Dr Ayoun évoque la nature des allégations et, notamment, les fausses allégations
avec le syndrome du Vendredi et du Samedi soir.
Le Professeur Bouvard mentionne à côté de la maltraitance proprement dite, les cas
de négligence et aborde la question des abuseurs avec, parfois, une dynamique transgénérationnelle
incesteuse.
VI) PROPOSITIONS
A) PSYCHIATRIE GENERALE
6.1) UNE ORGANISATION AU SERVICE D’UNE POLITIQUE D’ETABLISSEMENT.
6.1.1) POURSUIVRE ET ACHEVER LES REGROUPEMENTS GEOGRAPHIQUES
Les mutations démographiques des grandes métropoles régionales constituent un
phénomène majeur de la période. Une ou deux concentrations urbaines d’un département ou
d'une région regroupent désormais, la majorité de la population de l'aire géographique
concernée.
Tel est le cas de l’agglomération bordelaise. Le critère de 70.0000 habitants qui
correspondait à la géo-démographie de la France de 1960, encore semi-rurale et permettait
une distribution homogène des soins, perd de sa signification dans les grandes
agglomérations. Les découpages sectoriels qui conduisent les habitants d’une même ville à
relever de secteurs différents et de pratiques de soins diverses, limitent la déclinaison d’une
politique de santé mentale au niveau de la ville compte tenu des imbrications entre celle-ci et
celle là.
Si la logique sectorielle, base de l’accessibilité et de la continuité des soins, ne
saurait être remise en cause, il convient de poser la question de la taille discriminante
(superficie et géo-démographie) pour appréhender les besoins en santé mentale, mettre en
cohérence la santé mentale avec le MCO et, de façon plus globale, assurer l'adéquation avec
les diverses politiques sociales (de la ville, de l'habitat, de lutte contre l'exclusion).
Cette mutation se confirmera dans les futurs SROS de 3 ème génération qui intégreront
la santé mentale dans leur dispositif régional avec une déclinaison au niveau local en pôle,
département ou fédération, base d'une contractualisation interne.
172

La santé mentale ne saurait échapper à ces réalités, sauf à se retrancher sur un pré-carré
dommageable pour la discipline à terme.
Peu à peu s’impose (sans avoir encore reçu le label règlementaire), la notion de
territoire ou de bassin de santé qui envisage des regroupements de secteurs à géométrie
variable en fonction des missions considérées, la taille variant en fonction des missions.
L’expérience montre que les diverses fonctions de la psychiatrie ne peuvent être assurées avec
un outil à taille unique : ainsi les discussions avec le secteur social se font-elles au niveau
urbain ou départemental alors que la maille sectorielle prévaut pour l’extra-hospitalier.
Cette notion de territoire permettrait d’unifier la desserte entre psychiatrie générale et
infanto-juvénile améliorant la lisibilité d’un dispositif où les interlocuteurs (services sociaux)
et les clientèles (adolescents, femmes isolées avec enfants, familles marginales et/ou
pathogènes) sont souvent communs. Dans ce contexte, on peut imaginer des coopérations
entre secteurs de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile. (cf infra psychiatrie
de liaison).
Le CHCP, établissement de 15 secteurs et soumis à d’importantes forces centrifuges,
l’a bien compris puisque l’article 1 du contrat d’objectif en cours d’achèvement, prévoit un
regroupement d’activités et de moyens par la création de trois fédérations de service. Après
quelques vicissitudes qui ont conduit à un premier échec de la fédération du secteur de
Talence avec les secteurs du centre de Bordeaux, le centre hospitalier Charles Perrens compte
désormais trois groupements de secteurs : une fédération des secteurs 1 et 2, un département
des secteurs 3, 4 et 7 et un tout jeune département des secteurs 8 et 9.
Seuls les secteurs universitaires, un moment tentés par une fédération, soumettent
leur regroupement à un renforcement de moyens ou à une diminution de charges, « la
répartition des difficultés du secteur 33 G05 sur les deux services de psychiatrie universitaire
adulte aurait, selon leur responsables, pour seule conséquence d’emboliser le fonctionnement
de deux services au lieu d’un.
6.1.1.1) Donner aux secteurs les moyens d’assurer leurs missions de base par le
redeploiement des effectifs au sein et entre pôles géographiques
Un des motifs de saisine de la MNASM consiste dans « la nécessité de repenser le
découpage sectoriel et l’organisation des soins sur l’agglomération bordelaise ».
Redécouper des secteurs suite au rassemblement récent de secteurs qui épouse la
densification et l’étalement de la population urbaine d’Aquitaine paraît vain. L’assertion
péremptoire selon laquelle les fédérations ou départements ne rééquilibreraient, en aucune
manière, des secteurs trop ou trop peu peuplés se révèle inexacte. Sans doute, leur création ne
suffit-elle pas à corriger les effets de pénurie ou d’aubaine liés aux mutations démographiques
mais elle n’en joue pas moins un rôle significatif de compensation. Le tableau des effectifs de
la psychiatrie générale le révèle clairement.
Service parmi les moins dotés, le secteur G02 se voit partiellement rééquilibré par
l’adjonction du secteur G01 alorsque la création du département 8 et 9 gomme, en partie, la
surdotation relative du 33 G09.
173

La même logique, sous réserve de la charge universitaire, (cf infra), prévaut pour les secteurs
universitaires qui grâce à un tel regroupement atteindrait la « moyenne nationale des effectifs,
tous secteurs confondus ».
Si la planification ne peut se limiter à une répartition égalitaire des moyens,
fonction d'un nombre équivalent de Km² ou d'habitants et doit intégrer une logique de projets,
il n’en reste pas moins qu’une certaine égalité s’avère nécessaire pour, avant de développer
certains objectifs particuliers, assurer les soins de base.
Cette démarche de regroupement s’avère toutefois insuffisante pour rééquilibrer les
secteurs. Que ce soit à effectifs constants ou avec augmentation de ses moyens 11 , le CHCP
devra effectuer un nécessaire redéploiement des effectifs au pro-rata des populations selon
l’indicateur frustre mais simple du ratio francs/habitants ou effectifs/habitants, les autres
items : file active, actes et indicateurs sociaux ne devant qu’intervenir à la marge 12 .
Concrètement, le département 8-9 du centre de Bordeaux qui a vu sa population
baisser devrait supporter une charge démographique supplémentaire et redéployer des moyens
au profit des zones périphériques des bassins d’Arcachon et du Médoc. Bien évidemment, ce
redéploiement pourra se faire dans le cadre d’une dynamique de projets qui corrigera de fait
ces inégalités. Ce réaménagement s’avèrera, toutefois, insuffisant pour combler la pénurie
d’effectifs des secteurs ruraux et leur permettre d’assurer leurs missions sectorielles de base.
La fédération 33 G01 et 33 G02 apparaît donc, prioritaire dans l’affectation de moyens
supplémentaires par les autorités de tutelle au profit du CHCP. Rappelons, en effet, que même
dans l’hypothèse basse 13 de la « moyenne nationale tous secteurs confondus », le centre
hospitalier Charles Perrens laisse apparaître un déficit de 26.76 postes.
Si une fédération de service rétablit les services G05 et G06 à la « moyenne nationale
tous secteurs confondus », les secteurs universitaires ne disposent pas, pour autant, de
financement spécifique pour leurs activités extra-sectorielle et de recherche. L’application des
ratios universitaires MCO du PMSI à ces services, soit 12 %, fait apparaître un crédit en leur
faveur d’une vingtaine de postes.
Leur activité universitaire milite pour une baisse de la charge démographique
correspondant à ces 20 postes, soit une diminution de 16 000 habitants permettant le
rééquilibrage souhaité. Cette population serait absorbée par le département 8-9 (cf supra) qui
dispose, plus que tous les autres, des effectifs et capacités pour absorber cette charge.
6.1.1.2) Segmenter l’activité au sein des départements et fédérations pour
fluidifier la capacité hospitalière.
La logique de désinstitutionnalisation sectorielle s’est logiquement inscrite dans une
démarche généraliste non discriminante et holistique du sujet. Quarante ans plus tard, force
est de constater que la cohabitation de sujets déprimés avec des patients lourdement
déficitaires participe à l’image stigmatisante de la discipline.
11 Sauf pour les secteurs ruraux et les alternatives à l’hospitalisation, la dévolution des moyens prioritairement au
profit de prises en charge ou populations particulières, devrait avoir une incidence limitée sur les effectifs de
base du secteur.
12 L’expérience montre, en effet, que l’utilisation d’équations mêlant ces divers indicateurs, aboutit toujours, à
conforter l’existant, soit précisément le contraire du redéploiement recherché.
13 Et sur la base d’un raisonnement sévère de la Mission quant à ses activités extra-sectorielles.
174

La psychiatrie est amenée à redéfinir ses prises en charge. L’option généraliste ne
peut prétendre répondre à toutes les problématiques de la discipline et négliger l’apport des
prises en charge spécialisées. L’abord spécifique ne peut, lui non plus, sauf à perdre sa
richesse clinique, faire l’impasse sur la dimension territoriale. Le département ou la fédération
représente « un juste milieu » qui concilie approche territoriale et personnalisation des soins
dans le cadre d’une organisation différenciées des capacités et structures au sein d’un bassin
géo-démographique pertinent.
La segmentation des capacités hospitalières, introduite par le premier département
constitué au sein du CHCP, le département 3-4-7, constitue un modèle intéressant. La
segmentation verticale a permis une organisation thématique : le regroupement des
admissions, une unité spécifique des patients sous contrainte, des capacités particulières au
profit de la réinsertion, une structure de réadaptation lui permettent de peser sur l’amont et
l’aval de l’hospitalisation. En dépit des libres choix au profit des adolescents, il accueille les
patients de son secteur, héberge les malades d’autres services tout en parvenant à réduire sa
capacité en lits.
L’accueil des admissions par des équipes spécialisées permet d’assurer, de façon plus
active, l’aval du SAAU. De la même façon, des unités spécifiques au profit de patients au
long cours ou sous contrainte assure l’indispensable continuité de soins et la personnalisation
des prises en charge par du personnel adapté. Enfin, l’unité de déchronicisation et l’unité de
soins relais participent de façon dynamique, sans tout attendre du secteur médico-social tout
en préparant un éventuel relais, à la réhabilitation et à la réinsertion des patients.
Dans le contexte difficile de saturation des lits du centre hospitalier Charles Perrens,
cette segmentation d’activité conduira, à terme, à diminuer les capacités du département
d’une dizaine de lits, autorisant par là-même le redéploiement des effectifs au profit des
structures ambulatoires.(cf infra). Ce prototype (il y en aura sans doute d’autres) mérite d’être
étendu aux fédérations et départements récents.
Peut-on aller plus loin ? Sans doute ! Un des problèmes du CHCP réside dans la
pression sur les lits posant la question de la différenciation des flux entre patients programmés
et patients non prgrammés. La mutualisation d’une centaine de lits intersectoriels pour les
patients non programmés constitue une première réponse permettant d’envisager la
négociation des flux de patients « programmés » au sein des différents départements et
fédérations.
6.1.2) CONCRETISER LES REGROUPEMENTS FONCTIONNELS
La rationalisation de l’établissement poursuivi par le contrat d’objectifs devait
également, s’exprimer par la création de structures intersectorielles. Certaines ont vu le jour,
tels le centre pour adultes autistes (la MAS) ou encore l’unité mère-enfants ; d’autres, comme
l’hôpital de jour d’alcoologie ou encore la prise en charge des patients hospitalisé au long
cours n’ont pu aboutir.
Plusieurs facteurs motivent cette intersectorialité : le développement de nouvelles
techniques pour des prises en charge et populations particulières, la nécessité d’une taille
critique pour dispenser des soins personnalisés, la liberté de choix dans le respect de la
continuité des soins et l’hétérogénéité des moyens des secteurs qui conduit certaines équipes à
se substituer à d’autres moins bien dotées pour remplir des tâches d’intérêt général.
175

Plusieurs dérives limitent son intérêt : une trop grande hiérarchisation conduisant à
rejeter des patients dont la prise en charge ne serait pas jugée gratifiante ; une spécialisation
de certaines équipes amenant à une segmentation des activités sans coordination ; un « effet
vitrine » qui néglige les besoins prioritaires ; un « effet défectologie » entraînant les autres
secteurs à abandonner certains patients à un service particulier. Le SAAU, du fait de
dysfonctionnements actuels qui lui sont extérieurs, subit une telle situation.
L’intersectorialité ne saurait, donc, être conduite contre le secteur mais bien au
contraire constituer une ressource qui nourrit et renforce sa démarche.
6.1.2.1) Rétablir l’unité de la prise en charge de la toxicomanie
La division de la toxicomanie au sein du seul CSST reproduit les clivages constatés
au sein du corps médical. La nécessaire mutualisation des moyens et des compétences, une
meilleure lisibilité du dispositif à l’égard de l’extérieur, militent pour la réunification des trois
CSST du centre hospitalier Charles Perrens au sein d’un ensemble commun.
Le rattachement récent de l’intersecteur des toxicomanies au département 8 et 9
présente l’intérêt de redéployer des lits (et donc des moyens) dont l’intersecteur des
toxicomanies manque effectivement. Mais l’augmentation prévue de la charge
démographique du département 8 et 9, liée aux modifications territoriales de la future
fédération universitaire et le redéploiement préconisé au profit des secteurs ruraux ne
permettent pas de concrétiser une telle option.
La raison commande un retour à l’unité dans le cadre d’une fédération dont la charte
fondatrice prévoirait une présidence tournante, permettant, dans une stratégie « gagnantgagnant
», de respecter les diverses options thérapeutiques et personnes.
Ce retour à l’unité permettrait d’étendre les compétences de l’intersecteur au concept
plus global d’addictologie facilitant la création de l’hôpital de jour et des capacités
d’hospitalisation souhaitées.
6.1.2.2) Fédérer la géronto-psychiatrie
La dépression chez les personnes âgées représente un phénomène fréquent dont le
diagnostic, souvent masqué par la banalisation de la tristesse et du désir de mort est négligé au
profit de prises en charges somatiques et neurologiques. A cette population s’ajoute celle de
personnes vieillissantes hospitalisées en psychiatrie dont les troubles sont ou non stabilisés.
Le CHCP a su développer des prises en charge adaptées aux personnes âgées au
travers de deux structures :
- la fédération 1-2 qui dispose avec l’unité de géronto-psychiatrie Bazin de 24 lits de
géronto-psychiatrie active,
- les 20 lits de l’unité sud 2 du secteur 33 G05 dont la délocalisation est prévue à
l’hôpital Xavier Arnozan, en collaboration avec le département de gérontologie du
Pr Emeriau, pour créer un service de géronto-psychiatrie. Ce service, à dimension
universitaire permettra de former à la psycho-gériatrie de nombreux gériatres et
médecins généralistes qui relaieront les efforts de la psychiatrie publique.
176

Malheureusement, ce projet non inscrit dans un réseau intersectoriel constitue un
sujet d’affrontement compte tenu de la réduction induite des capacités de psychiatrie générale
du secteur 33 G 05 qui peine à accueillir ses malades.
Ces deux structures qui ont les mêmes recrutements, (maisons de retraite sur le
bassin d’Arcachon et dans le Médoc, centre gérontologie du CHU pour le secteur G05), qui
traitent des populations et pathologies identiques (troubles du comportement et/ou troubles
cognitifs) et qui assurent prioritairement un retour à domicile ou en substitut de domicile, ont
tout intérêt à se fédérer pour apporter aux autres départements du CHCP, leurs ressources et
compétences particulières.
Pour la population vieillissante ayant un passé psychiatrique mais aussi pour faciliter
le maintien à domicile des personnes n’ayant jamais été hospitalisées, il conviendrait sans
doute de développer des formules alternatives tels que des centres de jour, (voire si le besoin
s’en fait sentir d’hôpital de jour) et favoriser la psychiatrie de liaison des secteurs.
Le modèle de fonctionnement de la fédération des toxicomanies pourrait être étendu
à la gériatrie et la collaboration avec le CHU doit se concevoir dans le cadre d’une
coopération d’établissement à établissement, intégrant pour le CHCP l’ensemble des parties
prenantes de la géronto-psychiatrie.
6.1.2.3) Créer un pôle de réadaptation et de réinsertion
La segmentation d’activité au sein des départements et fédérations conduira à une
meilleure prise en charge de la réadaptation trop souvent négligée qui, à défaut d’une insertion
par le logement, l’emploi voire d’activités occupationnelle, maintient en hospitalisation de
nombreux patients, participant par là-même à la suroccupation des lits.
Si le relais médico-social encore très insuffisant, doit être développé, la psychiatrie
doit, également, investir le domaine de la réadaptation et de l’insertion conformément à ses
missions.
L’intrication étroite entre les aspects médicaux et sociaux de la santé, (modèle de
Wood), n’est plus à démontrer. Si la déficience, l’incapacité et le désavantage social sont les
conséquences de la maladie, c’est une interaction dynamique qui relie tous ces plans. La
gestion d’une affection à long terme relève idéalement de l’action concertée et coordonnée de
multiples partenaires. La réduction des durées d’hospitalisation devrait conduire les services
spécialisés à s’articuler aux dispositifs d’insertion et à mobiliser d’autres acteurs
institutionnels pour assurer le suivi de patients dans un contexte social banalisé. Les
problèmes que rencontrent ces patients en matière de logement, d’emploi et de vie sociale ne
sont pas différents par nature de ceux d’autres publics en difficulté avec lesquels ils se
trouvent parfois associés.
Mais pour en arriver là, il convient, à l’intérieur de l’institution, de favoriser le
développement de véritables structures de soins de suite et des techniques de soins
corrélatives concernant des patients iatrogénisés par des séjours prolongés faute de structures
alternatives, prévenir la dépendance institutionnelle et, ainsi, favoriser l’insertion des
personnes dans la cité.
177

Pour pallier aux carences réelles ou supposées du secteur social, le CHCP a
développé en interne, comme beaucoup établissements spécialisés, des dispositifs
intermédiaires (clubs, appartements associatifs, Asaïs,) fonctionnant dans une logique
sectorielle alors qu’elle devraient servir une logique d’établissement. Du fait de la diversité
des situations des patients, chaque secteur ou même département n’a pas les moyens de
développer à lui seul le réseau et les outils nécessaires à la réadaptation et à la réinsertion et
prendre en compte les trois dimensions de ce travail, (hébergement, emploi, insertion sociale
et culturelle), pas plus que d’élaborer des prises en charge adaptées à la spécificité des besoins
de chaque personne. Par ailleurs, le découpage sectoriel reste peu lisible pour les partenaires
sociaux et médico-sociaux qui éprouvent des difficultés à se repérer face aux différentes
politiques mises en œuvre dans chaque secteur ou département.
La promotion d’une véritable politique de soins de suite et de réadaptation des
patients suppose le développement d’unités et l’embauche de professions particulières
(ergothérapeutes, psychomotriciens, assistante sociale éducateurs) formées à ce travail de
réadaptation et de réinsertion.
Trois structures sont particulièrement adaptées en termes de soins de suite :
Le foyer de post-cure.
Prévu par différents textes (circulaire de 1960, décret du 14 Mars 1986, arrêté du 14
Mars 1986), le foyer de post-cure est "un élément de transition … nécessaire pour assurer la
réadaptation du malade dans les meilleures conditions possibles…. Il doit être implanté de
préférence dans une zone urbaine et centrale, pour d'une part, garantir l'anonymat et
l'institution et de ses pensionnaires et, d'autre part, permettre aux patients qui y sont hébergés
de réussir leur réinsertion dans la société par la proximité du centre de la vie sociale
transport en commun, rues animées, magasins, cinéma)".
Encadré par une équipe soignante et sociale, le séjour du malade limité dans le temps
doit lui permettre de retrouver des habitudes sociales et de reprendre progressivement pied par
la multiplication d'actes simples de la vie quotidienne.
L'accueil familial thérapeutique
Il s'adresse à des patients tirant bénéfice d’une présence familiale accueillante, source
de réconfort et d'aide thérapeutique étayée par l'équipe de secteur. Il permet de favoriser la
fluidité du dispositif hospitalier.
L’AFT, solution intéressante pour certaines situations cliniques invalidantes pourrait
être épaulée par un système d’HAD conçu comme une permanence téléphonique, réfèrée à
des protocoles précis et individualisés établis entre les services de soins et les familles. Dans
ce cadre il conviendrait de prévoir une équipe mobile de permanence pouvant se déplacer à
domicile.
Un Hôtel Thérapeutique
Adossé au foyer de post-cure, il assumerait deux fonctions :
-permettre une réinsertion pour des patients demeurant, malgré les soins,
dépendants,
178

- éviter un retour en hospitalisation de patients fragilisés dans la cité en redensifiant
les soins dans un contexte d’hébergement séquentiel.
L’unité de soins relais du département 3-4-7 concilie de façon naturelle, le foyer de
post-cure et l’hôtel thérapeutique.
La création d’appartements avec gouvernantes s’inspirant de l’expérience de l’UDAF
de Reims et assumant les mêmes fonctions que l’hôtel thérapeutique, dans des lieux de vie
plus petits, pourrait également compléter ce dispositif.
Un pôle de réadaptation et de réinsertion, fédérant effectifs et capacités existantes
(clubs, appartements associatifs), sous la responsabilité d’un médecin et d’un cadre infirmier
coordonnateurs serait de nature à mutualiser et capitaliser les structures et expériences
existantes. Les ressources conceptuelles du CHCP doivent lui permettre de concevoir et
d’imaginer les structures innovantes où les techniques de soins de suite et de réadaptation qui
restent, elles aussi, pour une grande part à inventer, trouveront à s’appliquer. La question reste
posée de savoir si ces équipements doivent rester dans les quatre fédérations et départements
ou être rattachés au pôle nouvellement créé 14 . La sortie du patient de filières surdéterminées et
l’établissement de projets personnalisés connectés le plus possible au monde du travail, du
logement et de la culture s’appliquent au sein de la psychiatrie publique. La réinsertion doit,
non seulement idéalement mais réellement, sortir le patient du circuit de soins psychiatriques,
même s’il continue à recevoir des soins, afin d’utiliser prioritairement les ressources de droit
commun, et éviter le développement de dispositifs parallèles, spécifiques et morcelés qui
l’enferment dans son statut de malade mental.
6.1.2.4) Définir une organisation horizontale au profit des exclus
En dépit des progrès réalisés depuis la mise en place de la PASS auprès du SAAU et
de la suppression de la règle des trois mois, l’ignorance réciproque des différents acteurs
sanitaires et sociaux demeure. Les soignants connaissent d’autant plus mal les CHRS qu’ils
refusent, de domicilier ces structures sur leur secteur. Si les services sociaux connaissent tous
le CMP dont ils dépendent, ils orientent en priorité sur le SAAU compte tenu de problèmes
d’horaires d’ouverture, de délais d’attente incompatibles avec l’urgence et d’une sectorisation
inappliquée.
La souffrance psychique qui se manifeste en dehors des lieux traditionnels, sous des
formes nouvelles, qui n’entre pas dans les schémas nosographiques classiques et dont la
demande, souvent absente, s’exprime par la médiation d’un travailleur social, met en
difficulté la discipline psychiatrique A la permanence du lieu conçue par la psychiatrie de
secteur pour une population stable doit se substituer une permanence du lien avec une
mobilité des équipes et un travail de réseau où la psychiatrie accepte un rôle limité sur un
terrain qui n’est pas le sien. L’intrication des problèmes psychiques et sociaux a permis la
naissance d’une clinique psycho-sociale dont le terme demeure récusé par certains.
14 Le rattachement des effectifs à ce pôle de réadpatation risque de le transformer en unité de « défectologie » où
chacun déverserait ses échecs thérapeutiques et autres malades chroniques.
179

Les tables rondes ont révélé la nécessité d’un référent, garant de la continuité des
soins à la fois pour les patients mais aussi pour les aidants à l’égard desquels la psychiatrie
doit effectuer un véritable travail de liaison : demande de soins directs, entretien psychosocial,
supervision, demande d’expertise, de formation en intégrant bien sûr des lieux
banalisés.
Ces populations et les associations qui les prennent en charge peinent à s'inscrire
dans un dispositif sectoriel trop étroit. Une structure de coordination et de régulation, proche
du service des urgences et fonctionnant à partir des moyens de ce dernier, obligatoirement
supra-sectorielle, doit être mise en place avec un interlocuteur nommément désigné et reconnu
qui formalise la collaboration entre le sanitaire et le secteur social. Sa fonction sera de :
- réguler l'accès de ces populations au dispositif de droit commun,
- élaborer des stratégies d'accès aux soins formalisé dans des programmes,
- porter ces projets devant la communauté médicale du CHCP.
Il faudra envisager, dans ce cadre, une sectorisation par structure et non
géographique.
Une telle politique suppose la présence de cadres socio-éducatifs. La prise en charge
de ces populations exigent, également des choix dans le recrutement des personnels des
secteurs au profit des assistantes sociales. Des collaborations naturelles s’élaboreront avec le
pôle de réadaptation et de réinsertion.
Asaïs doit trouver sa place dans ce dispositif. Cette association qui développe des
projets intéressants, gagnerait à être plus investie par la communauté hospitalière, encourant
le reproche d’un fonctionnement autonome. Elle semble devoir être rattachée soit à cette unité
fonctionnelle, soit au pôle de réadaptation et de réinsertion.
6.1.2.5) Intégrer la dimension universitaire
La proximité des options thérapeutiques, la connexité géographique des territoires
desservis et des lieux d’hospitalisation, facilitées par une baisse de la population à desservir
devrait permettre la constitution rapide d’une fédération universitaire.
Cette fédération, sous une organisation un peu différente des autres secteurs compte
tenu de ses références théoriques, assurera sa mission sectorielle de psychiatrie générale
classique tant dans la dimension hospitalière qu’ambulatoire.
L’assomption par les universitaires de leur rôle sectoriel devrait faciliter leur
intégration dans leur établissement. Les nombreuses recherches du pôle universitaire
constituent une richesse (prévention de la schizophrénie, troubles bipolaires, troubles anxieux,
unité mère-enfants…) encore insuffisamment exploitée par les autres secteurs du CHCP alors
que, paradoxalement, de nombreux correspondants, en dehors de l’établissement bénéficient
de l’apport du centre hospitalier Charles Perrens, dans ce domaine. Le dialogue avec les
universitaires faciliterait le développement des programmes de type PHRC dans des services
non universitaires.
180

6.2) DEVELOPPER L’AMONT ET L’AVAL
6.2.1) LES URGENCES
La croissance de la population s'adressant aux urgences jusqu'à leur engorgement
illustre les dysfonctionnements du système sanitaire français.
La notion d'hôpital "machine à soigner" (Tenon) se concrétise, aujourd'hui, dans le
mythe du plateau technique qui assigne à l'établissement de santé un rôle de deuxième ou de
troisième ligne dans le dispositif sanitaire. Or, l'absence de régulation de la médecine libérale
et notamment sa précarisation dans les zones urbaines, les phénomènes de banlieue, la
dissociation des liens sociaux et familiaux, le recours à « l’agir » au détriment de la
verbalisation favorisé par l’accessibilité de l'alcool et de la drogue, le développement d'un
consumérisme médical amènent à solliciter, en permanence, cette première ligne de soins que
constituent les urgences.
La pathologie psychiatrique et la souffrance psychique sont plus particulièrement
confrontées au clivage entre offre de soins spécialisés et demande de proximité alors que les
troubles psychiatriques ou des pathologies mixtes représentent 7 à 10% des passages aux
urgences.
La mise en place, dès 1981, d’un service d’urgences spécialisées dans
l’agglomération bordelaise a constitué un progrès important. Toutefois, le désintérêt des
différentes communautés hospitalières du département à cette problématique a limité le
fonctionnement de cette structure lui interdisant de jouer son rôle de régulateur au profit d’une
fonction de placement qui renforce l’aspect hospitalo-centré du dispositif.
La rénovation par le CHU de ses services d'urgences sans intégrer la prise en charge
psychiatrique, illustre, moins, la méconnaissance de la psychiatrie par le MCO que le souci de
ne pas ajouter des dysfonctionnements extérieurs à ses propres difficultés. L’intégration de lits
porte psychiatriques dans les différents services d’urgence du CHU 15 , d’une équipe médicale
et infirmière travaillant sous la responsabilité du chef des urgences, la participation naturelle
et légitime du centre hospitalier de Cadillac sont vouées à l’échec tant que perdurera la
situation de crise du SAAU.
Les premières mesures préconisées par la MNASM au cours des tables rondes pour
limiter les libres choix et les durées de séjour au SAAU, le rappel fait aux secteurs d’accueillir
leurs patients, en dépit du dénigrement ou des protestations qu’elles ont suscités, ont démontré
leur efficacité.
La création d’une équipe spécifique complète au SAU des centres hospitaliers
Pellegrin et St André composée de médecins, d’infirmiers, de psychologues, d’assistantes
sociales, de secrétaires constituera une seconde étape nécessaire avant d’aboutir à la création
de lits porte au sein du CHU.
Cette organisation permettra de :
15 Tendance naturelle, rappelée par de nombreux textes légaux et réglementaires
181

- détecter et évaluer les troubles psychiatriques, y compris pour les pathologies
mixtes,
- initier précocement le traitement et réaliser le circuit de soins le plus court
possible,
- accueillir et accompagner les suicidants dans des conditions de surveillance
médicale cohérente et prévenir la récidive,
- assumer la composante psychiatrique des urgences médico-judiciaires,
- traiter, dans un environnement psychiatrique adapté, des patients qui peuvent
présenter, par ailleurs, des pathologies somatiques complexes, à proximité d’un
lieu médicalisé.
Mais il ne s'agit pas simplement de trier et d'orienter, au-delà de la réponse immédiate
un travail de crise doit pouvoir être réalisé dans le centre d'accueil et de crise de 12 lits, lieu
d’hospitalisation brève, avec une DMS de quelques jours que pourrait redevenir le SAAU afin
de :
- limiter les indications de l'hospitalisation à ce qui lui revient, en offrant un travail de
résolution de la crise et une réponse graduée au-delà de la réaction immédiate en
utilisant toutes les ressources et réponses alternatives possibles,
- éviter une admission directe, trop rapide dans une structure d’hospitalisation,
préparer une orientation adaptée et notamment faciliter la prise en charge par les
équipes de secteur, le contact avec les CMP ou la psychiatrie libérale. De ce point de
vue, la participation des psychiatres des cliniques doit être évoquée.
Ce centre, travaillant en connexion étroite avec l’unité fonctionnelle au profit des
exclus, permettrait, d’accueillir dans des conditions adaptées des populations qui s’adressent
de manière privilégiée aux urgences : exclus, alcooliques, toxicomanes et suicidants.
Sans doute conviendra-t-il de s’interroger sur l’organisation fonctionnelle des
urgences. Doivent-elles constituer un service autonome ou au contraire être rattachées de
manière tournante, à l’un ou l’autre département ou fédération ? Sans nul doute, cette seconde
hypothèse faciliterait une meilleure prise en compte de cette problématique par la
communauté médicale.
On voit, ici, combien le développement des structures alternatives est lié au
dispositif d'urgences et comment la conjugaison des deux dispositifs évitera que
l'hospitalisation complète ne demeure le mode de réponse prépondérant, voire obligé à la
crise.
La problématique des urgences concerne non seulement le CHCP mais interroge
l'ensemble du dispositif départemental au premier rang desquels le centre hospitalier de
Cadillac et les cliniques privées. Le principe d'une coopération institutionnelle dans une
perspective intégrative de filières de soins, sous réserve du libre choix du malade, doit être
clairement posé. Cette démarche apparaît fondamentale pour répondre à la croissance de la
demande adressée aux urgences.
182

Les urgences (et la liaison) ne concernent pas seulement la CUB mais aussi la partie
occidentale du département. La polyclinique de Lesparre (300 TS annuelles) et le centre
hospitalier d’Arcachon doivent être desservis par la fédération des secteurs 1 et 2 sous réserve
de moyens supplémentaires attribués dans le cadre du redéploiement et du renforcement
d’effectifs prévu.
6.2.2) LA PSYCHIATRIE DE LIAISON
Le caractère limité de la psychiatrie de liaison, en dépit des progrès enregistrés,
interroge compte tenu de la proximité géographique entre les deux établissements.
Chaque département, fédération ou secteur desservant la CUB doit se voir confier un
travail de liaison dans un certain nombre de services au profit desquels il interviendrait
prioritairement. Mais au delà, il importe d’identifier cette activité et ses moyens au travers
d'une unité fonctionnelle. La création de cette unité fonctionnelle dotée d'un PH régulateur et
d'un secrétariat pourra servir de base à un renforcement éventuel des moyens.
Le recrutement régional du CHU, impose, à minima, une participation du centre
hospitalier de Cadillac.
Dans ce cadre, et dans le but d’assurer une meilleure cohérence de tous les
intervenants en psychiatrie et psychologie dans les différents services, il pourrait être
intéressant que les psychologues du CHU puisse travailler voire même être rattachés à l'unité
de psychiatrie de liaison. Une telle organisation faciliterait l’articulation avec l’extrahospitalier
(CMP, Praticiens libéraux) et la continuité des soins.
6.2.3) LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL
L’ouverture prochaine d’une MAS avec un centre de crise associé maintiendra le lien
permanent entre ce lieu de vie et de soins.
Cet équipement s’avèrera, toutefois, insuffisant puisque le taux d’inadéquation, selon les
déclarations du corps médical, atteint plus de cent patients, soit 20 % de la capacité installée.
Ces patients demeurant hospitalisés en service de psychiatrie et ne relevant plus
d'une hospitalisation plein temps, ne concernent plus que quelques cadres nosographiques.
Leurs troubles relèvent des :
- psychoses (schizophrénies, délires chroniques) stabilisées mais aussi de nouvelles
pathologies (états-limites, structures abandonniques, etc….) demeurant
dépendantes de l'institution, en attente de structures alternatives, ou retournées à
l'hôpital après de multiples tentatives de sortie,
- détériorations physiques et psychiques affectant des personnes âgées, en attente
de place dans un service de long séjour ou une maison de retraite,
- psychoses infantiles et déficiences intellectuelles graves parvenues à l'âge adulte,
le plus souvent transférées, il y a fort longtemps, de services de psychiatrie
infanto-juvénile ou, plus récemment des structures médico-sociales qui ne les ont
pas reprises en charge,
183

- polyhandicaps, concernant une population adulte jeune et dépendante, du fait
d'une atteinte neurologique à évolution lente avec désocialisation.
Actuellement, dans les services de psychiatrie, le recrutement diminue fortement
pour les polyhandicaps et les psychoses infantiles mais se poursuit pour les psychoses
chroniques avec un caractère beaucoup moins marqué si des structures extra-hospitalières ont
été créées, encore plus si un travail en réseau se développe avec les structures médicosociales.
Cette diversification correspond à plusieurs objectifs importants :
- professionnaliser le service rendu à ces patients en leur offrant des réponses plus
conformes à leurs besoins, ne correspondant pas à la culture hospitalière mais sans
renoncer pour autant à des interventions sanitaires continues et discontinues, en
fonction des besoins.
- réduire la promiscuité des populations hospitalisées afin d'augmenter globalement
la qualité d'accueil et de prise en charge intra-hospitalière qui doit être centrée sur
le soin,
- axer le soin intra-hospitalier sur sa dimension d'acuité, même si elle est de longue
durée et non sur la dimension "lieu de vie", ce qui doit permettre une lisibilité et
une mobilité.
Les tables rondes ont démontré que les établissements hospitaliers restaient
davantage dans une position d’attente que de dialogue et de coopération à l’égard du Conseil
général qui doit faire face à une montée en charge de ses dépenses sociales (APA) et intégrer
progressivement d’autre compétences.
Le nouvel élan donné à la décentralisation risque d’entraîner des arbitrages peu
favorables aux dépenses d’aide sociale en dépit de la priorité nationale affirmée en faveur du
handicap et de la reconnaissance récente du handicap psychique.
Le centre hospitalier Charles ne peut porter, à lui seul, cette démarche qui concerne
autant le centre hospitalier de Cadillac et l’hôpital de Libourne que le secteur associatif, en
lien direct avec la société civile, tel l’ADAPEI qui développe des formules innovantes pas
uniquement centrées sur l’hébergement.
Les structures à créer (Foyers à doubles tarification, foyers occupationnels, centres
de jour) ne peuvent, par ailleurs, se situer dans une logique institutionnelle et doivent
accueillir, indifféremment les patients des divers centres hospitaliers. Tout milite donc pour
une démarche départementale et pluri-institutionnelle.
6.3) PROMOUVOIR L’AMBULATOIRE
6.3.1) LE DEVELOPPEMENT DES ALTERNATIVES
La réponse du centre hospitalier Charles Perrens à la demande de soins s’exprime
prioritairement dans une logique hospitalo-centrée prépondérante où 80% des moyens
desservent, en intra, 20 % de la file active laissant à l’ambulatoire la portion congrue,
phénomène renforcé récemment par l’application locale des 35 heures. Le débat concernant la
pression sur les lits témoigne de la difficulté à sortir de ce modèle univoque.
184

Si certains services ont favorisé par des ouverture tardives ou en fin de semaine
l’accessibilité des soins et l’approche de nouvelles populations, les alternatives à
l'hospitalisation restent, ici comme ailleurs, encore trop centrées sur les patients dépendants s
ou globalement sur les patients connus du service hospitalier, participant ainsi à la
chronicisation de ces structures.
La modification des équilibres entre l’intra et extra-hospitaliers passe par plusieurs
actions concommittantes :
- la spécialisation des hôpitaux de jour dans le cadre des départements et
fédérations nouvellement créés. Des prises en charge plus personnalisées avec des
équipes spécifiques constitue un élément susceptible de favoriser la fluidité du
dispositif en améliorant le turn over des patients.
- le développement massif des CMP avec un très net renforcement de leurs moyens
au niveau des différents groupements géographiques avec sans doute, la définition au
centre de l’agglomération bordelaise de CMP intersectoriels qui permettront une
véritable politique ambulatoire, à la fois, outil de suivi des populations déjà connues
par le secteur mais aussi porte ouverte aux nouvelles demandes.
Ouvert du Lundi au Samedi, de 8 heures 30 à 20 heures 30, disposant d'un secrétariat
étoffé et d'un nombre conséquent de praticiens hospitaliers, infirmiers et
psychologues, la mise en place de ces CMP intersectoriels, comme le rappelle la
circulaire de Mars 1990, doit aboutir à en faire les pivots du secteur.
- le développement d’une équipe mobile d’intervention à domicile afin d’éviter que
l’hospitalisation ne constitue une réponse univoque à la crise. Le développement d’un
HAD peut constituer une première réponse.
Il s’agit, par une demande accentuée de réseaux, de pouvoir répondre à toutes les
demandes à commencer par celles situées aux marges du système de soins et donc
avoir une action préventive conséquente pour étayer la réinsertion, bref passer de la
psychiatrie à la santé mentale, les structures alternatives devant être impérativement
être implantées dans la communauté.
Des moyens conséquents doivent être développés au profit des alternatives
ambulatoires afin de donner toute sa cohérence au dispositif d’amont (urgences, liaison) et
d’aval avec la segmentation d’activité.
6.3.2) REDUIRE PROGRESSIVEMENT LA CAPACITE EN LITS.
Avec 477 lits installés soit une moyenne de 53 lits par secteur (48.56 si l’on déduit
les 40 lits de la MAS), le centre hospitalier Charles Perrens dispose d'une capacité
d'hospitalisation conséquente. La dispersion à la moyenne révèle, toutefois, d’importantes
disparités avec un minimum de 32.66 lits pour un secteur et un maximum de 55, sans rapport
direct avec la population desservie. Les secteurs les mieux dotés en lits tant en valeur absolue
qu’en valeur relative s’avérant également plus encombrés, conduisent à questionner
l’organisation des équipements.
185

Alors que le CHCP s’est engagé, avec succès, dans des travaux importants de
réhabilitation de son patrimoine, il convient de s’interroger tant sur la capacité nécessaire que
sur sa localisation.
L’implantation en plein centre de Bordeaux limite, sans pouvoir l’effacer, l’effet
stigmatisant de l’hôpital psychiatrique. Cette stigmatisation qui limite l’accessibilité du
dispositif, est renforcé par la taille de l’hôpital. La délocalisation de lits de la fédération 1 et 2
dans les établissements sanitaires d’Arcachon et de Lesparre, constituerait une opportunité qui
ne peut, hélas être concrétisée compte tenu de l’éloignement géographique des établissements
et de la problématique des gardes médicales. Toutefois, la segmentation de l’activité doit
conduire à la délocalisation des différentes unités de suite et de réinsertion dans un
environnement favorable à leur objet et donc, en dehors du centre hospitalier Charles Perrens,
lui permettant de limiter son périmètre. Certaines unités d’hospitalisation au long cours
pourraient, elles aussi, être délocalisées et séparées des unités d’hospitalisation plus active.
Le débat sur la capacité en lits demeure délicat dans le contexte de pénurie vécu par
le CHCP et renvoie à la question de la nécessité et de la fonction de l'hospitalisation par
rapport aux autres outils de soins du secteur.
La diminution des capacités d’hospitalisation complète sans transfert corrélatif des
moyens dans la communauté a conduit à des phénomènes pervers : le revolving-door (système
de la porte tournante), la judiciarisation, la perte de l'accès aux soins et l'errance pour les
patients les plus graves et marginalisés.
Sous la pression de la demande qui, non régulée par des dispositifs d'amont et d'aval,
pèse sur le nombre des admissions, le mouvement de désinstitutionnalisation est actuellement
ralenti. La conjonction de ces deux phénomènes (baisse de capacité et hausse des admissions)
se traduit par une augmentation des patients hospitalisés sous contrainte et une détérioration
des conditions de travail.
La question de la capacité en lits n'a aucun sens si elle est traitée isolément, et peut
s’avérer catastrophique si elle ne s'accompagne pas d'un développement concomitant des
dispositifs d'amont, (urgences et alternatives) et d'aval par le médico-social. La réussite ou
l'échec des exemples étrangers de désinstitutionnalisation montre que ces deux conditions
doivent être remplies. Le Centre hospitalier Charles Perrens qui ne dispose pas d’une
régulation suffisante de ses urgences, ni de structures ambulatoires suffisantes et encore moins
d'équipements médico-sociaux vit cruellement, cette situation.
Le développement de l’amont et de l’aval comme la segmentation d’activité 16 ,
devraient, toutefois, permettre de reprendre la longue marche de la désinstitutionnalisation
avec la réduction corrélative des capacités. En effet, indépendamment des efforts réalisés par
l’autorité de tutelle pour soutenir les alternatives à l’hospitalisation, la réduction en lits
demeurera une des rares variables d'ajustement pour redéployer les moyens dans la
16 La spécialisation des unités d’hospitalisation du département 3-4-7 lui permet d’envisager une diminution de
capacité d’une dizaine de lits.
186

communauté. L'organisation de l'amont et de l'aval permettrait de fixer l'indice de besoin à un
nombre variant entre 15 à 40 lits pour 100 000 habitants.
PRIVE
6.3.3) ETABLIR UN JUSTE EQUILIBRE DES CHARGES ENTRE SECTEUR PUBLIC ET
Ce problème de surcapacité relative par rapport aux indices de besoin fixés par
l’ARH n’interroge pas seulement l’hospitalisation publique mais concerne aussi le secteur
privé dont la participation à des missions de service public en contrepartie d’un maintien de
ses capacités en lits peut être proposée.
Une telle complémentarité doit inciter l’hospitalisation privée à réfléchir sur sa
propre restructuration Actuellement, la problématique prépondérante du secteur privé reste
encore, centrée sur l'hébergement et celle du public sur le nécessaire développement de
l'extra-hospitalier dans le cadre d'une démarche de santé mentale communautaire. Une
segmentation de l'activité permettrait au secteur public de développer, conformément à sa
mission, l'extra-hospitalier et de partager l'hospitalisation complète avec les cliniques privées
sur la base d'un cahier des charges conventionnel prévoyant notamment l’accueil de patients
en post-urgences, voire de patients sous contrainte.
Cette démarche permettrait de conjuguer les intérêts de chaque acteur avec
l'amélioration de l'optimum collectif et donc le renforcement de la discipline.
B) PROPOSITIONS EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE
6.1) REEQUILIBRER LE DISPOSITIF EN FAVORISANT LES REGROUPEMENTS
L’inégalité des territoires et des populations observés en psychiatrie générale,
prévaut également en psychiatrie infanto-juvénile avec le risque de développement d’une
psychiatrie à deux, voire trois vitesses : la première sectorielle apparaît coupée des
problématiques nouvelles de la discipline ; la seconde accaparée par de vastes territoires
peuplés et/ou enclavés, se trouve contrainte de limiter la démarche sectorielle en opérant des
redéploiements de moyens pour répondre aux besoins nouveaux que lui confère ses choix
universitaires ; enfin, la dernière, ne peut pas envisager des problématiques nouvelles tant elle
peine à assurer ses missions de base cumulant divers désavantages : superficie étendue,
explosion démographique, mauvaise desserte routière, transports publics insuffisants et,
surtout, effectifs soignants réduits.
Même si les secteurs n’ont pas formulé de demandes en ce sens, les difficultés des
équipes à participer aux initiatives de réseau ainsi qu’aux nombreuses réunions nécessaires,
les disparités de population conduisent à suggérer en priorité la possibilité de rapprochements
fonctionnels sous forme de fédérations sur le modèle de la psychiatrie adulte de préférence à
d’éventuels redécoupages entre secteurs. Le regroupement permettrait d’atteindre la taille
critique suffisante afin de concilier démarche sectorielle et prises en charges spécifiques.
Intéressante pour rééquilibrer les moyens, l’alliance des secteurs I03 et I04, se heurte à une
séparation géographique des deux secteurs par un troisième service, le I02.
Deux autres regroupements apparaissent, alors, envisageables :
187

- une fédération des secteurs I02 et I03 qui reviendrait, en définitive, à rassembler ce
qui fut autrefois séparé et corrélativement le retour aux problématiques anciennes, et
une fédération des secteurs urbains rassemblant le I01 et le I04 ;
- un regroupement des secteurs I01 et I03 et un autre regroupant le I02 et le I04.
La seconde formule présente l’inconvénient de renforcer la taille de secteurs déjà
étendus (01 et 03) sans favoriser le rééquilibrage des moyens. Elle offre, en revanche, l’intérêt
de regrouper des secteurs ruraux et urbains et, surtout, d’être opérationnelle à court terme
alors que la partition médicale prévalant dans le secteur I02, jointe à la pénurie de moyens du
I03 s’opposent à la mise en place rapide d’une direction médicale efficiente.
Ces fédérations favoriseront la mutualisation de moyens nécessaires pour différencier
les missions sectorielles et favoriser les démarches intersectorielles par la mutualisation de
moyens sur des objectifs communs : psychiatrie de liaison, intervention dans le réseau
médico-socila, social et scolaire etc….
Enfin, la notion de territoire de santé impliquera (cf psychiatrie générale) une unité
du dispositif entre psychiatrie infanto-juvénile et adultes facilitant les points de passage.
6.2) PERMETTRE AUX SECTEURS D’ASSUMER LEURS MISSIONS DE BASE
6.2.1) LA QUESTION DES EFFECTIFS
Les secteurs I01, I02 et I04 disposent de moyens qui, rapportés à leur population, les
situent dans la moyenne française. En revanche, le secteur I03 paraît sous-équipé et mérite
une remise à niveau rapide, permettant de développer les consultations dans de bonnes
conditions et de commencer un travail de liaison (cf infra).
Pour les secteurs I01 et I04, cette problématique des effectifs se pose, d’abord, en
terme de maîtrise de leurs moyens. La cohérence du dispositif est bousculée par la présence
d’un secteur associatif gérant les CMP dont le mode de gestion et le financement à l’acte sur
l’enveloppe médico-sociale empêche toute fluidité et multiplie les contraintes liées à une
double gestion.
L’association Rénovation peut continuer sa participation fonctionnelle au service
public à condition de la formaliser par un statut de PSPH lui donnant, ainsi, accès à un
financement par dotation globale. Cette solution apparaît envisageable pour les CSMI du
secteur I01 puisque l’association Rénovation dispose, déjà, d’établissements participant au
service public hospitalier. L’unité de financement, délivrée de la pression de l’acte, favorisera
les actions de santé communautaire et le rédéploiement de moyens au profit la création
d’outils nouveaux (type CATTP) au service de la population médoquine.
Par contre, les CMI du secteur 33I04 de l’association l’OREAG, dont le
fonctionnement demeure très éloigné de celui des CMP publics, restent isolés des autres
structures gérées par l’association. La collaboration difficile entre OREAG et le secteur I04, le
clivage fonctionnel entre équipes, la faible appétence de l’association pour un statut PSPH
plaident en faveur du rattachement complet au secteur public et au profit du secteur I04, de
188

l’activité de psychiatrie infanto-juvénile exercée par l’association ; OREAG recentrant son
activité sur d’autres tâches situées dans le secteur éducatif et social.
Outre la congruence du financement, cette formule permettra une meilleure
appréhension des besoins et une intégration plus rationnelle dans la politique régionale et
départementale de l’offre de soins, sous l’égide de l’ARH.
Si des moyens nouveaux sont dévolus, leur attribution doit être ciblée (hormis la
remise à niveau du secteur 33I03), sur des populations spécifiques (adolescents, petite
enfance, psychiatrie de liaison) et dans un dispositif intersectoriel, impliquant un partenariat
avec les secteurs de psychiatrie générale, le secteur médico-social ou social et la pédiatrie.
6.2.2) LES EQUIPEMENTS NECESSAIRES
6.2.2.1) Les CMP
Le dispositif actuel permet beaucoup de consultations mais demeure, en partie, en
dehors des problématiques nouvelles. Les modifications structurelles et une nouvelle gestion
des moyens devraient permettre à cette psychiatrie infanto-juvénile de sortir d’une pédopsychiatrie
centrée sur les troubles d’âge scolaire.
6.2.2.2) Les hôpitaux de jour
Le nombre global de places étant satisfaisant et le problème majeur demeure celui de
la liaison avec le médico-social, le défaut d’orientation des enfants empêchant à la fois leur
sortie mais aussi l’entrée d’autres patients plus petits. La solution à cette situation,
particulièrement aigüe dans les secteurs I01 et I02, passe davantage par une analyse
qualitative du fonctionnement des hôpitaux de jour existants (intersectorialité, problématique
de la dépendance institutionnelle induites par certaines structures) que par un abord quantitatif
et la création d’hôpitaux de jour de suite.
Les IME, qui ont vu leur clientèle se modifier, n’ont pas toujours les moyens de
traiter les décompensations des enfants qu’ils admettent. Hésitant devant les cas difficiles
d’enfants psychotiques, ils ont tendance à prononcer des sorties définitives quand un enfant
déborde l’équipe.
La question classique des lits relative à l’accueil de ces jeunes patients en période de
décompensation trouve opportunément sa réponse dans la création récente de capacités
nouvelles au centre Abadie au profit du secteur du Professeur Bouvard. Mais au delà, le
problème doit être traité au fond, avec la constitution d’une équipe de liaison intersectorielle
mobile apte à intervenir et à traiter la crise en associant la famille et l’équipe médico-sociale
en s’appuyant sur le savoir-faire des équipes des hôpitaux de jour du département.
La création d’une filière autisme s’avère nécessaire. Un réseau de type REPIES
pourrait être envisagé : associant sur un territoire donné, la psychiatrie, le médico-social et la
CDES, ce réseau définirait la trajectoire du sujet, ses décisions s’imposant à tous, y compris
dans les délais et la réalisation du parcours.
Intervenant dans le cadre de conventions avec les établissements médico-sociaux, qui
s’engageront à admettre des enfants sortant d’hôpitaux de jour et à les réadmettre après un
traitement de la crise par l’équipe de liaison, elle pourra faire appel aux différentes ressources
des quatre intersecteurs, voire aux secteurs du centre hospitalier de Cadillac.
189

Cette solution paraît préférable à la multiplication d’hôpitaux de jour « de suite » pour
adolescents psychotiques depuis l’enfance, dont l’exemple de Caychac montre les risques
importants de chronicisation.
Administrativement et financièrement, cette équipe de liaison pourrait fonctionner
sous la forme d’une HAD. Cette HAD (cf les propositions de la psychiatrie générale) doit être
conçue comme un système contractuel avec le milieu d’accueil et d’hébergement avec une
permanence téléphonique, ses interventions se réfèrant à des protocoles précis et
individualisés établis en amont entre les services de soins et les familles. Dans ce cadre, il faut
également prévoir une équipe mobile de permanence pouvant se déplacer à domicile.
6.2.2.3) Les CATTP
Sans doute entravée par le clivage ambulatoire associatif/hôpitaux de jour sectoriels,
la création d’un CATTP, prioritairement dans le Médoc s’avère urgente, car les enfants
psychotiques ne sont pas pris en charge dans cette zone, pour des raisons d’éloignement de
l’hôpital de jour.
D’une façon générale, même si les hôpitaux de jour se donnent les moyens
d’accueillir des groupes d’enfants moins lourds, le mercredi, l’outil CATTP fait défaut et
devra être développé dans tous les secteurs. D’autant plus qu’il se révèle particulièrement
adapté dans la prise en charge de la petite enfance comme des adolescents.
6.3) POPULATIONS SPECIFIQUES ET PROBLEMATIQUES NOUVELLES
6.3.1) LES ADOLESCENTS
Des équipements et des moyens conséquents ont été attribués à cette tranche d’âge
dans une logique essentiellement hospitalière avec une multiplication des capacités en lits
mais sans coordination des diverses unités : lits de psychiatrie adulte, SAAU, lits de crise pour
adolescents, centre Abadie et consultations universitaires dédiés à des pathologies spécifiques,
hôpital de jour associatif, places de CATTP de suite de crise, sans compter les moyens
spécifiques mis en œuvre par le CHS de Cadillac.
Cette prolifération de moyens non coordonnés pose des questions de lisibilité du
dispositif, en particulier pour le tout nouveau centre Abadie, davantage positionné à un niveau
régional et dans un rôle de pôle ressources pour des prises en charge spécifiques (compte tenu
de sa proximité avec le CHU) que vers un accès direct et la délivrance de soins en routine
réservés au secteur.
L’échec répété de promotion d’un réseau départemental à partir des services
universitaires, conduit à confier sa mise en place et son animation aux spécialistes non
universitaires des centres hospitaliers Charles Perrens et de Cadillac. Ce réseau réunissant des
représentants des secteurs, des services du conseil général, de la justice, de la CDES, de
l’Education Nationale, des établissements médico-sociaux doit mettre en place des
commissions de complémentarité entre établissements faisant toute leur place aux différents
secteurs du département. L’actuelle commission des cas difficiles pourrait servir de point de
départ à ce réseau.
190

A l’intérieur du CHCP, la naissance d’une fédération de l’adolescent redonnera une
cohérence aux différentes initiatives des services. Les besoins prioritaires résident dans la
création d’un amont et d’un aval des lits. Le fonctionnement particulier des CMP enfants, leur
faible disponibilité pour répondre rapidement aux demandes d’adolescents conduit à
préconiser la création d’une consultation spécifique sur la CUB, sous forme d’un CMP
adolescent complétant les points consultation mis en œuvre par le centre hospitalier de
Cadillac. Un ensemble complet incluant un CATTP travaillant en liaison avec les différents
hôpitaux de jour préexistants peut également être envisagé.
Par ailleurs, une gestion plus rigoureuse des durées de séjour au SAAU libérera du
temps dans cette unité au profit du traitement des crises aiguës. La mise en place urgente
d’une équipe de liaison spécifique de l’adolescent à partir du centre de crise en lien avec le
SAAU, ces deux structures étant déjà étroitement articulés, permettrait, dans le cadre du
réseau, de diminuer la pression sur les lits de crise. Toutefois, cette organisation appelle un
renforcement des effectifs du centre de crise, notamment au plan médical. Ce n’est que dans
un second temps, après mise en place du réseau, que pourra se discuter la possibilité d’une
extension des lits de crise, prévue initialement et jamais réalisée, dont la justification tient
autant à des considérations de rentabilisation des effectifs que d’expression des besoins.
Enfin, les astreintes liées aux lits de crise doivent devenir intersectorielles.
Sur le bassin d’Arcachon, le travail de liaison déjà initié par le secteur de psychiatrie
générale sera renforcé par la collaboration du service infanto-juvénile à l’équipe de liaison
actuelle. Une telle formule associant psychiatrie générale et infanto-juvénile permettra, dans
le cadre d’un renforcement mutuel, de développer des prises en charge spécifiques. Dans un
second temps, on envisagera la mise en place d’une structure spécifique de type CATTP,
après évaluation des besoins. Un partenariat avec la pédiatrie, à construire, peut permettre de
développer des hospitalisations d’adolescents, évitant celles sur la CUB et dégageant des
niveaux différenciés de spécialisation.
Une des tâches du réseau sera d’évaluer les besoins en lits de suite Le département
dispose d’un grand nombre de places en IR. Si certains établissements sont inquiets de
prendre en charge des adolescents trop difficiles, d’autres, au contraire, se sont donnés les
moyens de les accueillir et ont noué des liens avec les structures sanitaires. Néanmoins, des
lits d’internat thérapeutiques seraient utiles.
Le conseil général (ASE) apparaît ouvert à l’idée de création de structures en
partenariat, co-financées pour les enfants qui dépendent de ses services et la PJJ se montre
également volontariste à l’égard de cette collaboration. La psychiatrie infanto-juvénile, forte
de ses habitudes partenariales doit saisir cette opportunité pour développer des formules
innovantes à mi-chemin entre le sanitaire, l’éducatif et le médico-social concrétisant, ainsi, la
notion de réseau au profit de ces populations insterstitielles dont la prise en charge ne peut
être que plurielle.
Enfin, un travail de liaison régulier avec la maison d’arrêt doit pouvoir être initié et
être assuré par le secteur sur lequel elle est située.
191

6.3.2) LES URGENCES ET LA LIAISON
La prise en charge des urgences et de la liaison est assurée par le seul service
universitaire qui, en dépit des progrès enregistrés, peine à satisfaire une demande toujours
plus importante compte tenu de l’accroissement du périmètre dévolu à la discipline.
Comme pour la psychiatrie générale, la participation de l’ensemble des secteurs à la
fois du CHCP, mais aussi, du centre hospitalier de Cadillac s’avère indispensable pour
répondre une demande en forte croissance. Une structure qui accueillerait l’ensemble des
enfants du département sans discrimination de pathologies ou de secteur, fonctionnerait avec
un pédo-psychiatre régulateur et un partage des activités s'effectuera en fonction des
compétences des divers intersecteurs, tous intéressés pour développer des activités spécifiques
dans ce domaine.
La présence aux urgences constitue une opportunité pour la psychiatrie de s'associer
aux différents projets développés par les pédiatres. Il en va de même pour la pouponnière, la
néo-natalogie etc…… Le relais de la prise en charge hospitalière étant naturellement assuré
par le secteur de référence.
Dans ce cadre, et dans le but d’assurer une meilleure cohérence de l’ensemble des
intervenants en psychiatrie et psychologie dans les différents services, il conviendrait que les
psychologues des services de pédiatrie puissent travailler, voire être rattaché à l'unité de
psychiatrie de liaison. Ce dispositif global aurait l’avantage d’installer, au sein de ce grand
pôle d’activité de soins somatiques consacré à l’enfant, une structure de soins psychiques
forte et bien repérable, aussi bien pour les professionnels que pour les usagers. Il aurait, de
plus, l’intérêt d’assurer la continuité de la présence pédo-psychiatrique, y compris dans les
périodes de vacances scolaires si souvent démunies en effectifs de soins, et de promouvoir les
modalités d’articulation avec l’extra-hospitalier (CMP, CMPP, Praticiens libéraux).
En l’absence de lits-porte, il paraît indispensable (et conforme à la réglementation)
de créer une astreinte opérationnelle qui inclut les différents praticiens intervenant sur la CUB
quelque soit leur lieu administratif de rattachement.
Sur Arcachon, psychiatrie infanto-juvénile et psychiatrie générale doivent conjuguer
leur faibles moyens actuels pour amorcer une réponse dans le domaine des urgences et de la
liaison selon des modalités identiques à celles déjà évoquées pour la prise en charge des
adolescents.
6.3.3) LA MALTRAITANCE ET LES ABUS SEXUELS
Une réunion pilotée par les urgentistes de la pédiatrie fonctionne et joue déjà un rôle
de lieu d’échanges sur le sujet. Le CAUVA répond aux demandes d’examens, mais seulement
après signalement. Un dispositif original d’accompagnement des enfants victimes d’abus
sexuel a été mis en place par le parquet, et financé sous forme d’AEMO.
Puisque l’adresse des enfants pour une évaluation pédopsychiatrique reste difficile
du fait des délais de réponse des CMP, la mise en place d’un dispositif permanent au niveau
des urgences est de nature à raccourcir les circuits de prise en charge puis d’adressage des
patients au secteur.
192

Certaines équipes de CMP formées à la thérapie familiale, peuvent accueillir les
familles à transaction violente prêtes à un travail spécifique et se proposent aussi de
développer un traitement de la dynamique incestueuse dont on sait qu’il n’est pas une
indication stricto sensu de thérapie familiale, mais qu’il nécessite un abord qui puisse prendre
en compte la dimension familiale.
La lourdeur des situations concernées conduit à inciter les équipes à s’inscrire dans le
travail de réseau de manière active, pour développer une dynamique plus large et une synergie
autour de ces problématiques.
6.3.4) LA PETITE ENFANCE
Le réseau petite enfance fonctionne à la satisfaction générale, et les CMP ont une file
active proportionnelle d’enfants de moins de cinq ans supérieure à la moyenne nationale. Une
tradition de travail avec les PMI permet une adresse précoce. Les services de maternité et de
périnatalité du CHU bénéficient d’interventions qualifiées et rapides.
Par contre, tout reste à mettre en place en matière de liaison dans les services de
maternité du centre hospitalier Jean Hameau et de la clinique d’Arès. Ce travail sera à
organiser en partenariat entre les services de psychiatrie adulte et infanto-juvénile concernés.
Le développement de la psychiatrie du bébé constitue une priorité et le projet d’une
fédération intersectorielle pour la petite enfance s’avère intéressant. Les CMP restent un lieu
d’accueil privilégié pour les consultations de tout-petits mais il est aussi nécessaire, de flécher
le dispositif avec :
- la désignation de quelques personnes spécialisées et repérées comme telles par les
familles et les partenaires,
- l’ouverture d’une ou deux demi-journées de consultation spécifiques et d’accès facile
et sans liste d’attente,
- le développement d’un ou deux groupes pour les tout-petits et leurs parents
Cette organisation devrait permettre de reprendre le travail effectué mais bousculé
du fait de l’augmentation des demandes, de présence directe du secteur sous des formes à
définir dans les PMI.
L’enjeu est de garantir, à partir des CMP en particulier, le dépistage précoce des
pathologies graves et d’en assurer le traitement précoce à partir d’une prise en charge plus
systématique des enfants très jeunes.
VII LA COOPERATION
Posé depuis longtemps, le principe de la coopération hospitalière n'a pas reçu, jusqu'à
ces dernières années, beaucoup d'applications concrètes. Les hôpitaux, établissements publics
locaux ou territoriaux, ont longtemps préféré l'autonomie à la complémentarité, créant ainsi
les conditions d'une concurrence dommageable parce que non régulée. Les ordonnances du 24
Avril 1996, réformant l'hospitalisation, ont opposé à cette conception patrimoniale des soins,
une démarche de santé publique qui propose, sous le mot générique de réseau, une
coordination des acteurs soignants ou non.
193

Issues des ordonnances Juppé, de nombreuses communautés d’établissement ont vu
le jour sans concrétisation réelle de projets communs, une telle formule constituant davantage
une expression politique qu’un contenant juridique de coopération. De leur côté, les divers
instruments juridiques de coopération sanitaire (SIH, GIP,) se révèlent inadaptés du fait de
leur lourdeur. Les dispositions réglementaires en préparation, augurent d’instruments plus
opérationnels.
Par ailleurs, la psychiatrie, du fait de son histoire et des courants idéologiques qui
l'ont traversés s'est longtemps pensée sur un modèle de relatif isolement, avec des alliances
difficiles tant entre établissements spécialisés qu’avec le secteur MCO, le social et le médicosocial.
Or, le positionnement du CHCP dans la capitale régionale le conduit à assumer des
missions intersectorielles voire départementales dépassant le bassin de population qu’il
dessert et des coopérations s’avèrent nécessaires sur de nombreux thèmes transversaux.
7.1) LE CONTENU DE LA COOPERATION
7.1.1) L'AMONT ET L'AVAL DE L'HOSPITALISATION
En amont et en aval de l'hospitalisation, les thèmes de coopération prioritaires
concernent les urgences, la liaison ainsi que le secteur médico-social.
7.1.1.1) Les urgences et la liaison
L’activité du SAAU s’exerce pour les deux tiers, au profit des secteurs du centre
hospitalier Charles Perrens, et à plus de 25%, en faveur des populations desservies par le
centre hospitalier de Cadillac. L’activité de liaison relève, elle, d’une logique départementale
et régionale.
L’accessibilité et la continuité des soins, les problématiques de garde médicale dans
un contexte de diminution des effectifs médicaux, l’inscription du centre hospitalier de
Cadillac dans des problématiques bordelaises, la nécessaire coopération avec les cliniques
militent pour une coopération institutionnelle à la fois entre ces deux centres hospitaliers dans
le domaine de l’urgence comme de la liaison au pro-rata des populations desservies par le
secteur MCO et, au-delà, avec le secteur privé associatif et commercial.
7.1.1.2) Le médico-social
L’ampleur des équipements à créer suppose une démarche unie afin de peser sur les
décideurs en s’affranchissant d’une démarche d’établissements qui verrait chaque hôpital
gérer ses propres structures au profit de ses patients. Au delà, il convient de dépasser la
logique du secteur public afin d’associer dans la démarche le secteur privé associatif, tel
l’ADAPEI qui possède dans ce domaine un réel savoir faire
Outre le manque de places, les difficultés des secteurs à trouver des solutions d’aval,
s'expliquent aussi par un manque de stratégie d'ensemble, chaque assistante sociale de chacun
des secteurs s'efforçant de placer son patient. Une gestion intersectorielle de ces
problématiques faciliterait la fluidité du dispositif.
194

Enfin, le financement des équipements médico-sociaux par le Conseil général amène
souvent ce dernier, à intégrer des problématiques d’aménagement du territoire et à sortir du
cadre sectoriel au profit d’une logique départementale.
Toute milite donc pour une action coordonnée des différents établissements dans le
cadre d’une structure commune qui développerait des programmes, gérerait des équipements
médico-sociaux communs et développerait des partenariats avec le secteur médico-social.
7.1.2) LES ADOLESCENTS
La fédération des adolescents créée au CHCP permettra de mutualiser les moyens en
interne et de redonner une lisibilité au dispositif. Mais au delà, la création d’un réseau
départemental associant les deux établissements de santé spécialisés, le centre hospitalier de
Charles Perrens et le centre hospitalier de Cadillac, déjà financé par les autorités de tutelle,
sans aboutir, doit se concrétiser. Ce réseau réunissant des représentants des secteurs, des
services du conseil général, de la justice, de la CDES, de l’Education Nationale, des
établissements médico-sociaux mettra en oeuvre des commissions de complémentarité entre
établissements faisant toute leur place aux différents secteurs du département. L’actuelle
commission des cas difficiles pourrait servir de point de départ à ce réseau.
Sa mise en place et son animation doivent être confiées aux spécialistes non
universitaires des centres hospitaliers Charles Perrens et de Cadillac
7.2) LE CONTENANT.
7.2.1) LES CONVENTIONS
Les acteurs locaux toujours méfiants vis à vis des lourdeurs administratives et
culturellement réticents à la coopération, souhaitent en général se limiter à la convention. Si
celle-ci constitue une formule souple et à discrétion des parties signataires, elle ne dispose en
revanche, ni de l’aspect organisé, ni de la régulation institutionnelle pour développer une
coopération égalitaire et conséquente. Elle reste, par ailleurs, soumise à l’appréciation des
partenaires quant à son application.
La disparité des moyens dévolus à chaque centre hospitalier constitue un réel obstacle
à la mise en commun des projets et des équipements. Dans ces conditions, on peut craindre
que la coopération conventionnelle ne s'enlise dans la controverse relative aux moyens en
maintenant l'inégalité des différents participants et ce, d'autant plus, qu'elle n'offre pas un
cadre suffisamment contenant pour gérer un projet médical et un budget communs.
En revanche, une coopération institutionnelle, dotée d’une superstructure, offre ce
cadre institutionnel pour le développement de projets médicaux communs, l’individualisation
budgétaire des programmes dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens et la
régulation du jeu des acteurs. Alors que la convention laisse en état les rapports de force, une
coopération institutionnelle autorise le rétablissement d’une certaine égalité entre
établissements de taille différentes.
7.2.2) LES STRUCTURES DE COOPERATION INSTITUTIONNELLES
7.2.2.1) Le Syndicat interhospitalier
195

Le syndicat interhospitalier a pour objet de développer des actions de coopération.
Doté de la personnalité morale, il autorise une coopération d’ordre institutionnel
suffisamment contenante, pour développer des projets collectifs, qui comporte une section
d’investissement et d’exploitation commune. Toutefois, son fonctionnement relativement
lourd mais surtout totalement public sur le plan juridique et financier (séparation de
l'ordonnateur et du comptable), n'est pas propice à une coopération élargie au secteur privé.
7.2.2.2) le GIP
Le Groupement d’Intérêt Public (GIP) peut constituer une voie médiane entre la
convention trop souple et le SIH, trop lourd.
Personne morale d’un type particulier, doté de l’autonomie financière, il associe,
pour une durée en principe déterminée, des partenaires publics ou parapublics, soit entre eux,
soit avec des personnes du secteur privé. Il est administré par une Assemblée Générale et un
Conseil d’Administration, au sein desquels les personnes morales de droit public, et les
personnes morales de droit privé chargées de la gestion d’un service public doivent disposer
ensemble de la majorité des voix. Un directeur, nommé par le Conseil d’Administration,
assure, sous l’autorité du Conseil et de son Président, le fonctionnement du groupement.
Cette formule, beaucoup plus souple que la précédente, permet, de s’ouvrir à d’autres
établissements, notamment privés et d’intégrer de nouvelles thématiques.
7.2.2.3) Les instruments en préparation
Le groupement de coopération sanitaire (GCS) pour l’instant réservé aux coopération
entre les acteurs publics et privé commerciaux, deviendrait l’instrument de droit commun en
matière de coopération hospitalière.
Reprenant, en les assouplissant encore, les principes de fonctionnement du GIP, il
constituerait l’instrument idoine au service d’une coopération élargie des acteurs.
196

CONCLUSION
La psychiatrie Bordelaise a réussi le pari difficile de la sectorisation qui
l’a conduite à sortir de ses murs pour une continuité et une accessibilité accrues
de ses équipements et de ses actions de soins.
Toutefois, le recours de plus en plus grand au dispositif de soins
psychiatrique public et privé et la mutation qualitative qui l’accompagne, exige
une réorganisation du système de santé mentale. A ces nouvelles demandes doit
correspondre une nouvelle offre.
Aujourd'hui, cette psychiatrie est confrontée à un triple défi:
- un défi clinique avec la nécessité de mieux répondre à ses missions
centrales mais également à l'émergence de nouvelles demandes,
- un défi éthique du fait du déchirement de plus en plus marqué entre les
exigences d'un modèle médical appliqué à la psychopathologie et les
attentes de la société en matière de réponse sociale,
- un défi organisationnel impliquant une évaluation des résultats de son
organisation actuelle qui ne peut manquer de s'ouvrir à de nouveaux
développements.
Pour répondre à ces défis, la psychiatrie Bordelaise doit continuer à
innover. Si le secteur reste le garant de la continuité et de l’accessibilité des
soins, son dépassement s’avère tout aussi nécessaire dans la mesure où il peine à
répondre aux nouvelles demandes du corps social.
Les regroupements géographiques et fonctionnels amorcés dans le cadre
du premier contrat d’objectif doivent être poursuivis et amplifiés. Ils permettront
de développer des soins personnalisés sans négliger la dimension territoriale.
Cette organisation aura, par ailleurs, pour mérite d’accroitre la lisibilité
de l’offre de soins du centre hospitalier Charles Perrens en renforçant sa
cohérence. Elle permettra la définition d’une véritable politique d’établissement,
base d’une coopération fructueuse avec les autres établissements de santé du
département.
L’élection récente de la CME montre que le corps médical a
parfaitement saisi les enjeux d’une politique unitaire, gage de développement de
nouveaux objectifs et projets.
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