CAT devant une incontinence urinaire de l'adulte. - CHU Hassan II

Q.54
CAT DEVANT UNE INCONTINENCE URINAIRE DE L’ADULTE
PLAN :
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME :
I- Diagnostic :
A- Interrogatoire
B- Examen clinique
C- Examen gynécologique
D- Examens complémentaires
II- Méthodes thématiques :
A- Chirurgie
B- Les traitements médicamenteux
C- La rééducation périnéo-sphinctérienne
III- Indications thérapeutiques :
A- Incontinences n’ayant pas fait objet d’une intervention chirurgicale
B- Incontinences avant fait l’objet d’une intervention chirurgicale
LES INCONTINENCES URINAIRES CHEZ L’HOMME :
I- Incontinence après chirurgie de la prostate :
A- Symptomatologie
B- Bilan
C- Traitement
II- Incontinence après remplacement vésical
INCONTINENCES DES VESSIES NEUROLOGIQUES :
I- Diagnostic
II- Traitement :
A- Options du traitement
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CAT DEVANT UNE INCONTINENCE URINAIRE DE L’ADULTE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
- Définie comme une perte d’urine :
* Involontaire.
* Résultant d’une altération des mécanismes physiologiques de la continence.
* Ressentie comme une gêne dans la vie courante (professionnelle, affective, loisirs).
INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME :
- Deux types : l’incontinence à l’effort et l’incontinence par impériosité.
I- Diagnostic :
A- Interrogatoire :
- Anamnèse.
* L’ancienneté de l’incontinence, évolution sous différents traitements médicaux ou
chirurgicaux dont elle a pu faire l’objet.
* ATCD gynécologiques, obstétricaux et urologiques.
* L’abondance des fuites (subjective), le moment où elles se produisent (le jour et/ou nuit),
les symptômes associés…
- Circonstances provoquant la fuite d’urine orientent vers le mécanisme d’incontinence.
* Les fuites à l’effort / augmentation de la pression abdominale : toux, rire, marche rapide.
* Les fuites par impériosité.
* L’urination : miction complète, que la patiente est incapable d’endiguer.
* Pathologie neurologique médullaire ou encéphalique (EEG, scanner crânien), émotionnels,
tels que la frayeur, l’angoisse, la colère et surtout chez jeune fille : le fou rire.
* Les pertes d’urines permanentes : évoquent une fistule uro-vaginale ou une affection
neurologique.
- Symptômes fonctionnels associés
* La pollakiurie.
* La dysurie.
* Les brûlures mictionnelles, cystite ou de cystalgie.
B- Examen clinique :
- En position gynécologique puis debout.
- Vessie pleine, observation des fuites :
* On lui demande de tousser.
* La manœuvre de Bonney +++ consiste à remonter le cul-de-sac vaginal antérieur au moyen
de deux doigts vaginaux, sans comprimer l’urètre ni le col, dite « positive » lorsqu’elle
supprime les fuites à la toux.
C- Examen gynécologique :
- L’inspection de la vulve : prolapsus pelvien.
- Toucher vaginal, apprécie la sensibilité de l’urètre, l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des
annexes et la qualité de la musculature abdominale.
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- « testing » musculaire.
- Enfin chez les femmes précédemment opérées, rechercher une FVV ou urétéro-vaginale.
* Les fuites sont permanentes, diurnes et nocturnes.
* Les mictions, conservées si la fistule est urétérale, peuvent être absentes quand la fistule est
vésicale et massive.
* Cliniquement, l’examen au spéculum constate un écoulement d’urine venant du fond du
vagin.
* L’orifice fistuleux n’est pas toujours bien visible au milieu d’une plage inflammatoire, tant
dans le vagin que dans la vessie examinée en endoscopie.
* L’injection de bleu de méthylène dans la vessie permet de distinguer une fistule urétérale
(les pertes d’urine sont claires) d’une fistule vésicale (les pertes d’urine sont colorées).
* L’urographie ou l’échographie peuvent montrer une dilatation du rein au-dessus d’une
fistule urétéro-vaginale.
- Le reste de l’examen clinique (méat urètre, urètre, ex neurologique : réflexes).
D- Examens complémentaires :
- En général, l’interrogatoire et l’examen clinique suffisent pour distinguer une incontinence à
l’effort d’une incontinence par impériosité ; ou incontinences mixtes.
Radiologie :
* L’urétrographie mictionnelle.
* Le colpocystogramme pour analyser les prolapsus.
* Examens urodynamiques : place controversée.
* La cystomanométrie mesure la pression dans la vessie au cours d’un remplissage à un débit
inférieur à 50ml/min.
* L’urétromanométrie est la mesure de la pression dans l’urètre.
II- Méthodes thématiques :
A- Chirurgie :
- 80 à 90 de succès, récidive maximal dans la première année de nombreuses techniques
chirurgicales : fermeture de l’angle urétro-vésical.
B- Les traitement médicamenteux : agissant soit en renforçant le tonus urétral, soit en
diminuant la contractilité vésicale.
- Les alpha stimulants (comme les bêta bloquants) augmentent le tonus urétral.
- Les oestrogènes : action trophique sur la muqueuse urétrale, potentialisent les alpha stimulants.
- Les anticholinergiques +++ l’anticholinergique-antispasmodique le plus efficace pour la vessie :
le chlorure d’oxybutinine (Ditropan, Driptane : 1cp × 3 /j).
C- La rééducation périnéo-sphinctérienne :
- L’ objectif est moins de développer la musculature périnéale que d’apprendre à s’en servir.
III- Indications thérapeutiques :
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A- Incontinences n’ayant pas fait objet d’une intervention chirurgicale :
- Rééducation périnéo-sphinctérienne : l’incontinence modérée de la femme jeune avec une
hypotonie sphinctérienne modérée ; et par impériosité.
- Traitements pharmacologiques : anticholinergiques si instabilités vésicales.
- Chirurgie : si échecs de rééducation ou l’emblée lorsque cette rééducation est irréalisable ou non
désirée être par la patiente.
B- Incontinences ayant fait l’objet d’une intervention chirurgicale :
- Seule la chirurgie est efficace : fronde ou sphincter artificiel.
LES INCONTINENCES URINAIRES CHEZ L’HOMME :
- En dehors des affections neurologiques, elle est rare chez l’homme qui l’accepte très mal sur le plan
psychologique.
- Incontinence iatrogène (chirurgie de prostate ou remplacement de vessie).
- « spontanée », indépendante de tout acte chirurgical, se présenter comme une incontinence par
regorgement ou post mictionnelle :
* l’incontinence par regorgement réalise un écoulement d’abord nocturne avant d’être permanent.
• Globe vésical chronique.
• Le bilan urodynamique est celui d’une dysurie.
* L’incontinence post mictionnelle se traduit par l’émission, après la miction, de quelques millilitres
d’urine mouillant le slip.
I- Incontinence après chirurgie de la prostate :
A- Symptomatologie : varie dans le temps.
- Des fuites sont fréquentes au retrait de la sonde après prostatectomie et même après résection trans
urétrale :
* A l’effort, précoce.
* Irritation de la vessie par la sonde, besoins fréquents et parfois urgents.
* Cette incontinence précoce disparaît, le plus souvent en 48 heures.
B- Bilan :
- Qu’après le 2ème mois, si l’incontinence persiste sans tendance à l’amélioration. Il importe
d’effectuer en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
* Une urétrocystographie, appréciant le volume et l’expansion de la vessie, la béance du
«néocol » et surtout l’aspect de la loge prostatique : se taille, la régularité de ses parois.
* Une urétrocystoscopie, visualise la zone sphinctérienne, son degré d’occlusion et de souplesse.
* L’examen urodynamique, vérifie l’absence d’obstruction (débitmétrie).
C- Traitement :
- Fait appel à la rééducation et à la chirurgie. Il n’y a pas de place pour les traitements
pharmacologiques.
II- Incontinence après remplacement vésical :
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- Par une néovessie intestinale, n’est actuellement réalisée que chez l’homme. Les anticholinergiques
et surtout l’acquisition d’un nouveau rythme de sommeil, avec deux ou trois réveils pour vider la
vessie, résument le traitement.
INCONTINENCES DES VESSIES NEUROLOGIQUES :
- La fonction vésico-sphinctérienne est très dépendante de son innervation, depuis le neurone enfoui dans
la paroi da l’organe jusqu’aux centres du cortex cérébral.
- Elle est donc particulièrement exposée aux atteintes neurologiques de toutes sortes.
I- Diagnostic :
- Il n’y a pas de symptôme fonctionnel spécifique d’un dysfonctionnement neurologique. On peut
voire tous les types d’incontinence, de pollakiurie, d’impériosité, de dysurie… seules sont évocatrices :
* La disparition du besoin d’uriner, rarement mentionnée spontanément, car le patient n’y prête
pas attention.
* La coexistence de troubles urinaires, sexuels ou rectaux.
- L’examen clinique recherche un Sd de la queue de cheval ou un Sd pyramidal, par l’examen de la
sensibilité périanale et des réflexes du cône terminal : achilléen (S1), médio plantaire (S2), bulbo
caverneux (S3), anal (S4).
- Les examens urodynamiques sont d’une aide limitée, seulement des tracés évocateurs : une vessie
acontractile, compliance, hyper contractilité.
- Le test à l’urécholine de Lapides permet de dépister une hypersensibilité de dénervation.
- Expertise de l’équilibre vésico-sphinctérien : consiste à analyser les forces en présence. La résistance
urétro-sphinctérienne peut être accrue, par une obstruction organique (adénome, rétrécissement,
bascule vésicale) ou fonctionnelle (dyssynergies du col ou du sphincter strié).
II- Traitement :
- L’objectif thérapeutique est de retrouver une situation confortable et sans danger pour le haut
appareil urinaire : c’est l’autonomie, plutôt que la continence.
A- Options du traitement :
- La rééducation conventionnelle a pour objectif une vidange complète de la vessie par des moyens
« naturels », (la poussée abdominale ou l’expression manuelle pour les neuro vessies périphériques,
la stimulation sous lésionnelle comme la percussion sus-pubienne pour les neuro vessies centrales).
- L’autosondage intermittent propre et non : efficace et bien toléré, en particulier chez la femme.
* Le choix dépend de l’équilibre vésico-sphinctérien :
• Une vessie qui peut se vider complètement bénéficiera d’une rééducation
conventionnelle.
• Une grande vessie flasque, rétentionniste, sera mieux traitée par sondage interne.
- Réduire la spasticité ou améliorer la compliance vésicale
* Les anticholinergiques sont très efficaces si pathologie neurologique.
* Les dénervations chirurgicales : pas d’effet durable.
* L’agrandissement vésical, la technique du « patch » intestinal : excellente méthode pour traiter
la spasticité et surtout le défaut de compliance de la vessie, après échec du traitement
pharmacologique.
- Augmenter la contractilité vésicale +/- à l’encontre de sécurité rénale.
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- Diminuer les résistances périphériques
* Alpha bloquants, myorelaxants agissent spécifiquement sur le tonus sphinctérien.
* L’incision du col, la sphinctérotomie, l’incontinentation : grande efficacité.
- Augmenter les résistances périphériques : pour accroître l’efficacité de l’auto sondage.
- Dérivation urinaire externe de confort (en particulier chez le tétraplégique ou dans les SEP
évoluées) ; une stomie cutanée est beaucoup plus confortable.
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