PLACE de la NUCLEOLYSE à l'ALCOOL ABSOLU dans le ...

PLACE de la NUCLEOLYSE à
l’ALCOOL ABSOLU dans le traitement
des SCIATIQUES REBELLES
Eric STEPHANT, Nany AOUAD, Anne TERRAZ, Ronan JUGLARD,
Antoine RIMBOT, Hélène PAOLETTI-ROBINET, Charles ARTEAGA
JFR 2006

OBJECTIFS :
Évaluer l’efficacité de la nucléolyse à
l’alcool absolu sous contrôle scopique
Sous anesthésie locale (AL) ou sous
sédation (« AG »)
Chez l’adulte présentant des radiculalgies
rebelles au traitement médical

Matériel et méthodes :
étude rétrospective, bi-centrique,
de 800 dossiers informatisés,
de novembre 1999 à mai 2006
POPULATION :
adultes de 20 à 76 ans présentant :
- une cruralgie L3 et/ou L4
- une sciatalgie L5 et/ou S1
d’ origine DISCALE authentifiée par une imagerie en coupe
(TDM ou IRM)
traités pendant au moins 6 semaines par : Antalgiques per os niveau II à III,
et par Anti Inflammatoires Stéroïdiens

Matériel et méthodes :
Critères d’inclusion :
CLINIQUES: radiculalgie rebelle
ANATOMIQUES : hernies discales (HD) sous-ligamentaires
authentifiées par TDM ou IRM
Critères d’exclusion:
CLINIQUES: paralysie motrice, syndrome de la queue de cheval,
lombalgie commune isolée, ATCD chirurgical au même étage
ANATOMIQUES : hernies discales migrées, transligamentaires, ou
exclues, pour lesquelles le traitement est chirurgical en première
intention, sciatiques non discales
RADIOLOGIQUES: non étanchéité du disque lors de la discographie

Matériel et méthodes :
Tous les patients ont été vu initialement
en consultation par un neuro-chirurgien
pour évaluation :
- de la douleur
(Echelle Visuelle Analogique – EVA de 0 à 10)
- du déficit clinique
- des conditions anatomo-radiologiques

Matériel et méthodes :
A l’issue de la première consultation,
choix du patient d’une procédure :
sous AL dans l’hôpital
sous « AG » (sédation) en clinique
(injection d’éthanol dans le nucléus pulposus douloureuse)
En post procédure les patients restaient hospitalisés :
3 h pour le groupe AL
jusqu’au soir pour le groupe AG
Après la nucléolyse, tous les patients ont été revus et évalués
cliniquement à 10 jours puis à 60 jours, avec réévaluation de l’EVA,
critère principal d’efficacité.
Réharmonisation musculaire paraspinale et renforcement sangle
musculaire abdominale systématique à partir de J10 (20 séances).

Matériel et méthodes :
Evaluation de l’efficacité :
Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la DOULEUR:
< 3/10 → GUERISON
3 à 4/10 → AMELIORATION
> 4/10 → ECHEC
Critères de MacNab et McCulloch [1, 2]
Activité normale, restriction partielle ou complète d’activité
(professionnelle, sport, domestique)

Technique
Réalisés par des radiologues expérimentés
sur 2 sites différents
Mesures d’ asepsies de type bloc opératoire
Décubitus ventral
Anesthésie locale dermique sur le trajet de l’abord du
nucleus pulposus dans les procédures sous AL
+- sédation lors de l’injection d’éthanol dans le disque
␇CLIQUEZ sur les liens bleus

Technique
• Abord discal de ¾ oblique
dans le plan du disque
sous contrôle scopique
• Double aiguilles co-axiales et discographie pour
vérification de l’étanchéité
• Injection lente de 0.7 à 1 cc d’alcool absolu purifié
(éthanol), et jusqu’à 2 cc pour le groupe AG
• Retrait lent du système co-axial pour éviter les
fuites
• Temps de procédure = 15 mn

RESULTATS :
Nombre de procédures : - 500 AL
- 300 AG
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Détails des résultats :
AL
AG

RESULTATS :
Moyenne d’âge : 46 ans
– AL : 45 ans
– AG : 48 ans
Sexe : 2/3 Homme
Niveau de HD :
– L3-L4 = 7%
– L4-L5 = 60%
– L5-S1 = 33%
Localisation HD :
– 91% CANALAIRE
(médiane, parasagittale ou
latérale)
– 7% foraminale
– 2% extra foraminale
Type de radiculalgie :
– 92% L5 et/ou S1
– 8% L3 et/ou L4
– 12% bilatérale
Accident de travail (AT):
6%

RESULTATS :
CONSULTATION INITIALE : EVA entre 8 et 9/10
J+10 : 45 % EVA< 3/10 quel que soit l’âge
J+60 :
– Entre 20 et 50 ans
76% EVA< 3/10
15% EVA entre 3 et 4/10
– Entre 50 et 76 ans
75% EVA< 3/10
18% EVA entre 3 et 4/10
Taux de guérison comparables entre groupe AG et AL

RESULTATS :
GUERISON
76%
Groupe AL
Amélioré
15%
ECHEC
9%

RESULTATS :
GUERISON
75%
Groupe AG
Amélioré
17%
ECHEC
8%

RESULTATS :
Aucune complication allergique
Aucune complication infectieuse (discite)

DISCUSSION :
• Problème : que proposer à un patient algique déjà
traité médicalement sans succès ?
• Efficacité reconnue de la chymopapaïne (70- 80%)
depuis 1964 selon études (Smith, Shah, Guha)
[3-5]
• Mais arrêt de sa commercialisation en 2000
(choc anaphylactique, neurolyse) [6]

DISCUSSION :
• Autres techniques ou molécules de remplacement :
[7-10]
– Nucléotomie percutanée (GOBIN 90)
– Nucléolyse au laser (GANGI 96)
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone (MUTO 2004)
– Nucléolyse à l’ ETHANOL (RIQUELME)

DISCUSSION :
Effet biologique de l’éthanol sur nucleus :
– action lytique et nécrotique
– dégénérescence de la matrice de protéoglycane et
glycosaminoglycanes du nucleus pulposus [11]
– déshydratation discale
Autres thérapeutiques utilisant l’action cytotoxique de
l’alcool absolu :
traitement percutané des hémangiomes vertébraux
Embolisation de MAV, de CHC
Sympatholyse

DISCUSSION :
• Efficacité des différentes techniques :
– Nucléotomie percutanée automatisée : 44% –
70% [13,7,14]
– Nucléolyse au laser : 76 % [8]
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone : 75% [9]
– Nucléolyse à l’ ETHANOL: 97% [10-11]

DISCUSSION :
Aucune étude publiée sur les résultats de la nucléolyse à
l’alcool sous AL
Notre étude : >90% d’excellents et bons résultats
Taux de guérison comparable sous AG ou AL
Pas de meilleurs résultats chez le sujet jeune
Facteurs anatomiques prédictifs de bons résultats :
– Etage de HD : non
– Localisation : Canalaire > Foraminale > Extraforaminale
[15]

DISCUSSION :
• Guérison non immédiate de la nucléolyse à
l’éthanol : 45 % EVA < 3 à J10, dans les deux
groupes AL et AG
→ Attribuable à l’augmentation du volume discal
(donc de la pression intradiscale) par l’injection
d’alcool.
• Guérison et nette amélioration à 8 semaines >90 %

DISCUSSION :
Fuite épidurale
Causes d’échec :
technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon
l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
Seulement 2% des patients toujours algiques après la
procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomie
avec d’excellents résultats.

DISCUSSION :
Limites
– étude rétrospective
– non randomisée
– 2 % dossiers non exploitables (EVA non
renseignée)

CONCLUSION
Place de la nucléolyse à l’éthanol :
- étape ultime du traitement conservateur
- > 90% d’excellents et bons résultats si malades
sélectionnés
- technique éprouvée sous AL
- ambulatoire
- faible coût
- ne récuse pas un traitement chirurgical en cas
d’échec
recherche : gel d’éthanol (équipe de Caen) [16]

Bibliographie :
1. McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, Mc
Nab, Eds. Sciatica and chymopapaïn. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983
2. Macnab I. Chemonucleolysis. Clin. Neurosurg. 1973, 20;183-192
3. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA.
1964;187:137-140.
4. Shah NH, Dastgir N, Gilmore MF. Medium to long-term functional outcome of
patients after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg. 2003;69:346-349
5. Guha AR, Debnath UK, D’Souza S. Chemonucleolysis revisited : a prospective
outcome study in symptomatic lumbar disc prolapse. J Spinal Disord Tech. 2006,
19(3), 167-70.
6. Bouillet R Treatment of sciatica. A comparative survey of complication of surgical
treatment and nucleolysis with chymopapain. Clin. Orthop 1990; 251 : 144-52.
7. Gobin P, Theron J, Courtheaux F, Huet H, Chos D, Loyau G. Nucléotomie
lombaire percutanée automatisée. J. Radiol., 1990; 71, 6-7 : 401-406.
8. Gangi A, Dietmann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous
laser disc decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications,
technique, and clinical experience. Radiographics. 1996 Jan; 16(1): 89-96.
9. Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by
intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection. J. Neuroradiol. 2004;
31 : 183-189.

Bibliographie (2)
10. Riquelme C, Tournade A, Cerfon J.F. Efficacité de la chimionucléolyse lombaire
dans le traitement des hernies foraminales et extra-foraminales. J. Neuroradiol., 1999;
26 : 35-48.
11. Riquelme C, Musacchio M, Mont’Alverne F, Tournade A. Chimionucleolysis of
lumbar disc herniation with ethanol. J. Neuroradiol., 2001; 28 : 219-229.
12. Chiba K. An experimental study on the pathological changes of the intervertebral
disc and its surrouding tissues after intradiscal injection of a various chemical
substances (the first report). Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1993 Nov; 67(11) :
1055-69
13. Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy : technique, indication,
and clinical follow-up in over 1000 patients. Neuroradiolgy 2003 Oct ; 45(10) :735-
43.
14. Revel M. Payan C., Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon
C, Delmas E, Roucoules J et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus
chemonucleolysis in hte treatment of sciatica. A randomized multi center trial. Spine
1993 Jan, 18(1) : 1-7.
15. Benoist M. Le point sur la nucléolyse discale. Rev Rhum, 2000; 67 Suppl 4 : 280-
288.
16 . Theron J, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Nucléolyse à
l’éthanol gélifié. Etude pilote. CO – 46. 9 mars 2006. XXXIIIe congrès annuel de la
SFNR. Paris.

Protocole anesthésique :
- Prémédication par benzodiazépine (XANAX ®
100mg)
- DIPRIVAN® : 1mg/kg
- SUFENTANYL® : 0.1 γ/kg
- monitorage hémodynamique et cardiaque
- masque O2 ; ventilation spontanée
- médecin anesthésiste en salle
- surveillance 1 h en salle de réveil

L5-S1
¾ oblique
L5-S1

L5-S1
¾ oblique
L5-S1

18 G
22 G
18 G
22 G

DISCUSSION :
Fuite veineuse
Causes d’échec :
technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon
l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
Seulement 2% des patients toujours algiques après la
procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomie
avec d’excellents résultats.

NUCLEOLYSES
Nbre AL=500
Nbre AG=300
ANNEXE : résultats détaillés
% AL % AG %EVA
J0
%EVA
J10
< 3/10
%EVA
J60
et 3 à 5