CAT DEVANT UN PURPURA DE L'ENFANT

CAT DEVANT UN
PURPURA DE L’ENFANT

CAT DEVANT UN PURPURA
• 1) LE RECONNAITRE
• 2) NE PAS LE MECONNAITRE
• 3) RECHERCHER LES SIGNES DE
GRAVITE
• 4) ORIENTER LE DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

CAT DEVANT UN
PURPURA
1) LE RECONNAITRE

DEFINITION DU PURPURA
• lesions cutanées ou cutanéo-muqueuses
rouges pourpres ne s’effaçant pas à la
vitropression
• lésions pétéchiales ou ecchymotiques
• dues à l’extravasation des hématies en
dehors des capillaires de la peau et des
muqueuses

CAT DEVANT UN
PURPURA
2) NE PAS LE MECONNAITRE

CAT DEVANT UN ENFANT
FEBRILE
• LE DESHABILLER COMPLETEMENT
POUR L ‘EXAMINER
• NE PAS OUBLIER DE REGARDER
SOUS LES CHAUSSETTES OU LA
COUCHE

CAT DEVANT UN
PURPURA
3) RECHERCHER LES SIGNES
DE GRAVITE

SIGNES DE GRAVITE
• Fièvre élevée
• troubles hémodynamiques
• syndrome méningé
• caractère rapidement extensif
• caractère nécrotique

CAT DEVANT UN
PURPURA
4) ORIENTER LE DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Purpura fébrile :
– méningococcique : purpura fulminans
– viral
• Purpura thrombopénique : + saignements
– périphérique : PTI
– central : leucémie, aplasie
• Purpura vasculaire : infiltré déclive
– purpura rhumatoïde

CAT DEVANT UN PURPURA
FEBRILE
• toujours craindre un purpura fulminans
• déshabiller complètement l’enfant +++
• à évoquer devant un purpura fébrile avec
– au moins un élément nécrotique
– ou ecchymotique de diamètre > 3 mm
• suivre les recommandations du Conseil
Supérieur d’Hygiène Publique de France
du 10 mars 2000

CAT devant une suspicion de
purpura fulminans
• En dehors du milieu hospitalier, injecter
par voie veineuse (ou par voie
intramusculaire)
– quel que soit l’état hémodynamique du patient
– de la ceftriaxone ou du cefotaxime :
• 50 mg/kg (maximum 1 g)
• tranférer le patient d’urgence à l’hôpital
(par SMUR si délai d’intervention < 20
min)

CAT devant une suspicion de
purpura fulminans
• En milieu hospitalier
– poser 2 voies veineuses
– +/- injecter antibiotique
– démarrer un remplissage par macromolécules
– bilan (pas de ponction lombaire si instable)
– réévaluer après 30 min

CAT devant un purpura
fulminans
• hospitalisation en réanimation si
– purpura extensif
– baisse de la TA
– allongement du temps de recoloration
– troubles de conscience
• remplissage
• inotropes, pose de cathéter central
• intubation

CAT devant un purpura
pétéchial fébrile
• bilan (NFS plaquettes, CRP,
hémocultures)
• surveiller
• étiologies virales nombreuses
• penser au purpura mécanique (toux,
vomissements, partie supérieure du corps)

CAT devant un purpura
thrombopénique
• à évoquer devant des saignements
associés
• rechercher des signes de gravité
– épistaxis abondantes
– pétéchies intrabuccales
– hémorragies au fond d’oeil
• bilan

CAT devant un purpura
thrombopénique périphérique
• pas d’adénomégalie ou
hépatosplénomégalie associées
• pas d’anomalies des autres lignées
sanguines
• évoquer un purpura thrombopénique
idiopathique (PTI)

CAT devant un PTI
• le PTI est la cause la plus fréquente des
thrombopénies acquises de l’enfant avant
5 ans
• il survient 2 semaines après une infection
des voies aériennes supérieures
• il est du à une production anormale d’autoanticorps
anti-plaquettes

CAT devant un PTI
• pas d’examens complémentaires
compliqués d’emblée
• traiter si plaquettes < 10 000 ou < 30 000
avec signes hémorragiques francs
• perfuser des immunoglobulines
polyvalentes (2 fois 1 g/kg)
• remontée des plaquettes en 48 h dans
70% des cas

CAT devant un PTI
• en cas d’ échec des immunoglobulines,
réaliser un myélogramme pour éliminer
une cause centrale (aplasie, leucémie)
• puis proposer une corticothérapie
• splénectomie ou autres traitements
rarement utiles
• passage à la chronicité (> 6 mois) dans 10
% des cas hospitalisés

CAT devant un purpura
vasculaire
• à évoquer devant un purpura infiltré
• l’étiologie la plus fréquente est le purpura
rhumatoide
• c’est une vascularite qui survient
– dans un tiers des cas après une infection des
VAS
– dans 80 % des cas avant 8 ans
– après un dépôt d’IgA dans les parois
vasculaires

CAT devant un purpura
rhumatoïde
• affirmer le diagnostic
– le purpura est infiltré et déclive
– il évolue par poussées pendant plusieurs
jours ou semaines
– s’y associent :
• une atteinte articulaire dans 2/3 des cas (douleur
+/- gonflement des grosses articulations)
• une atteinte digestive dans 1/3 à 2/3 des cas
(inaugurale dans 10% des cas)

CAT devant un purpura
rhumatoïde
• dépister une atteinte rénale (1/3 des cas)
– qui peut survenir jusqu’à 4 mois après chaque
poussée de purpura
– surveiller la tension artérielle et la bandelette
urinaire
– une hématurie microscopique isolée est
l’atteinte la plus fréquente
– un syndrome néphrotique ou une insuffisance
rénale imposent une biopsie rénale

CAT devant un purpura
rhumatoïde
• Le repos au lit fait diminuer les lésions
purpuriques mais n’influence pas la
longueur d’évolution et le pronostic
• La corticothérapie s’envisage seulement
pour les formes sévères notamment
rénales (après biopsie), digestives,
testiculaires et neurologiques

PURPURAS DE L’ENFANT
CONCLUSIONS
• Importance de la clinique pour l’évaluation
de gravité et l’orientation étiologique
• L’hémogramme est l’examen
complémentaire clé
• Ne pas le méconnaître : faire déshabiller
entièrement tout enfant fébrile
• Tout purpura fébrile est un purpura
fulminans jusqu’à preuve du contraire