CAT DEVANT UN PURPURA DE L'ENFANT
CAT DEVANT UN PURPURA DE L'ENFANT
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<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong><br />
<strong>PURPURA</strong> <strong>DE</strong> L’ENFANT
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong> <strong>PURPURA</strong><br />
• 1) LE RECONNAITRE<br />
• 2) NE PAS LE MECONNAITRE<br />
• 3) RECHERCHER LES SIGNES <strong>DE</strong><br />
GRAVITE<br />
• 4) ORIENTER LE DIAGNOSTIC<br />
ETIOLOGIQUE
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong><br />
<strong>PURPURA</strong><br />
1) LE RECONNAITRE
<strong>DE</strong>FINITION DU <strong>PURPURA</strong><br />
• lesions cutanées ou cutanéo-muqueuses<br />
rouges pourpres ne s’effaçant pas à la<br />
vitropression<br />
• lésions pétéchiales ou ecchymotiques<br />
• dues à l’extravasation des hématies en<br />
dehors des capillaires de la peau et des<br />
muqueuses
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong><br />
<strong>PURPURA</strong><br />
2) NE PAS LE MECONNAITRE
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong> ENFANT<br />
FEBRILE<br />
• LE <strong>DE</strong>SHABILLER COMPLETEMENT<br />
POUR L ‘EXAMINER<br />
• NE PAS OUBLIER <strong>DE</strong> REGAR<strong>DE</strong>R<br />
SOUS LES CHAUSSETTES OU LA<br />
COUCHE
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong><br />
<strong>PURPURA</strong><br />
3) RECHERCHER LES SIGNES<br />
<strong>DE</strong> GRAVITE
SIGNES <strong>DE</strong> GRAVITE<br />
• Fièvre élevée<br />
• troubles hémodynamiques<br />
• syndrome méningé<br />
• caractère rapidement extensif<br />
• caractère nécrotique
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong><br />
<strong>PURPURA</strong><br />
4) ORIENTER LE DIAGNOSTIC<br />
ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE<br />
• Purpura fébrile :<br />
– méningococcique : purpura fulminans<br />
– viral<br />
• Purpura thrombopénique : + saignements<br />
– périphérique : PTI<br />
– central : leucémie, aplasie<br />
• Purpura vasculaire : infiltré déclive<br />
– purpura rhumatoïde
<strong>CAT</strong> <strong><strong>DE</strong>VANT</strong> <strong>UN</strong> <strong>PURPURA</strong><br />
FEBRILE<br />
• toujours craindre un purpura fulminans<br />
• déshabiller complètement l’enfant +++<br />
• à évoquer devant un purpura fébrile avec<br />
– au moins un élément nécrotique<br />
– ou ecchymotique de diamètre > 3 mm<br />
• suivre les recommandations du Conseil<br />
Supérieur d’Hygiène Publique de France<br />
du 10 mars 2000
<strong>CAT</strong> devant une suspicion de<br />
purpura fulminans<br />
• En dehors du milieu hospitalier, injecter<br />
par voie veineuse (ou par voie<br />
intramusculaire)<br />
– quel que soit l’état hémodynamique du patient<br />
– de la ceftriaxone ou du cefotaxime :<br />
• 50 mg/kg (maximum 1 g)<br />
• tranférer le patient d’urgence à l’hôpital<br />
(par SMUR si délai d’intervention < 20<br />
min)
<strong>CAT</strong> devant une suspicion de<br />
purpura fulminans<br />
• En milieu hospitalier<br />
– poser 2 voies veineuses<br />
– +/- injecter antibiotique<br />
– démarrer un remplissage par macromolécules<br />
– bilan (pas de ponction lombaire si instable)<br />
– réévaluer après 30 min
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
fulminans<br />
• hospitalisation en réanimation si<br />
– purpura extensif<br />
– baisse de la TA<br />
– allongement du temps de recoloration<br />
– troubles de conscience<br />
• remplissage<br />
• inotropes, pose de cathéter central<br />
• intubation
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
pétéchial fébrile<br />
• bilan (NFS plaquettes, CRP,<br />
hémocultures)<br />
• surveiller<br />
• étiologies virales nombreuses<br />
• penser au purpura mécanique (toux,<br />
vomissements, partie supérieure du corps)
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
thrombopénique<br />
• à évoquer devant des saignements<br />
associés<br />
• rechercher des signes de gravité<br />
– épistaxis abondantes<br />
– pétéchies intrabuccales<br />
– hémorragies au fond d’oeil<br />
• bilan
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
thrombopénique périphérique<br />
• pas d’adénomégalie ou<br />
hépatosplénomégalie associées<br />
• pas d’anomalies des autres lignées<br />
sanguines<br />
• évoquer un purpura thrombopénique<br />
idiopathique (PTI)
<strong>CAT</strong> devant un PTI<br />
• le PTI est la cause la plus fréquente des<br />
thrombopénies acquises de l’enfant avant<br />
5 ans<br />
• il survient 2 semaines après une infection<br />
des voies aériennes supérieures<br />
• il est du à une production anormale d’autoanticorps<br />
anti-plaquettes
<strong>CAT</strong> devant un PTI<br />
• pas d’examens complémentaires<br />
compliqués d’emblée<br />
• traiter si plaquettes < 10 000 ou < 30 000<br />
avec signes hémorragiques francs<br />
• perfuser des immunoglobulines<br />
polyvalentes (2 fois 1 g/kg)<br />
• remontée des plaquettes en 48 h dans<br />
70% des cas
<strong>CAT</strong> devant un PTI<br />
• en cas d’ échec des immunoglobulines,<br />
réaliser un myélogramme pour éliminer<br />
une cause centrale (aplasie, leucémie)<br />
• puis proposer une corticothérapie<br />
• splénectomie ou autres traitements<br />
rarement utiles<br />
• passage à la chronicité (> 6 mois) dans 10<br />
% des cas hospitalisés
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
vasculaire<br />
• à évoquer devant un purpura infiltré<br />
• l’étiologie la plus fréquente est le purpura<br />
rhumatoide<br />
• c’est une vascularite qui survient<br />
– dans un tiers des cas après une infection des<br />
VAS<br />
– dans 80 % des cas avant 8 ans<br />
– après un dépôt d’IgA dans les parois<br />
vasculaires
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
rhumatoïde<br />
• affirmer le diagnostic<br />
– le purpura est infiltré et déclive<br />
– il évolue par poussées pendant plusieurs<br />
jours ou semaines<br />
– s’y associent :<br />
• une atteinte articulaire dans 2/3 des cas (douleur<br />
+/- gonflement des grosses articulations)<br />
• une atteinte digestive dans 1/3 à 2/3 des cas<br />
(inaugurale dans 10% des cas)
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
rhumatoïde<br />
• dépister une atteinte rénale (1/3 des cas)<br />
– qui peut survenir jusqu’à 4 mois après chaque<br />
poussée de purpura<br />
– surveiller la tension artérielle et la bandelette<br />
urinaire<br />
– une hématurie microscopique isolée est<br />
l’atteinte la plus fréquente<br />
– un syndrome néphrotique ou une insuffisance<br />
rénale imposent une biopsie rénale
<strong>CAT</strong> devant un purpura<br />
rhumatoïde<br />
• Le repos au lit fait diminuer les lésions<br />
purpuriques mais n’influence pas la<br />
longueur d’évolution et le pronostic<br />
• La corticothérapie s’envisage seulement<br />
pour les formes sévères notamment<br />
rénales (après biopsie), digestives,<br />
testiculaires et neurologiques
<strong>PURPURA</strong>S <strong>DE</strong> L’ENFANT<br />
CONCLUSIONS<br />
• Importance de la clinique pour l’évaluation<br />
de gravité et l’orientation étiologique<br />
• L’hémogramme est l’examen<br />
complémentaire clé<br />
• Ne pas le méconnaître : faire déshabiller<br />
entièrement tout enfant fébrile<br />
• Tout purpura fébrile est un purpura<br />
fulminans jusqu’à preuve du contraire