LES PHLEGMONS DES GAINES TENDINEUSES ... - CHU Hassan II
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Q.34<br />
<strong>LES</strong> <strong>PHLEGMONS</strong> <strong>DES</strong> <strong>GAINES</strong> <strong>TENDINEUSES</strong> : DEFINITION,<br />
CLINIQUE, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT<br />
PLAN :<br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
RAPPEL ANATOMIQUE<br />
<strong>PHLEGMONS</strong><br />
<strong>PHLEGMONS</strong> <strong>DES</strong> <strong>GAINES</strong> SYNOVIA<strong>LES</strong><br />
I- Forme typique : phlegmon de la gaine digito-carpienne-radiale<br />
<strong>II</strong>- Formes cliniques<br />
EVOLUTION ET COMPLICATIONS<br />
TRAITEMENT<br />
I- ttt chirurgical d’une synovite exsudative<br />
<strong>II</strong>- ttt chirurgical de la synovite purulente<br />
<strong>II</strong>I- Stade de synovite nécrotique avec fente purulente du tendon<br />
CAS PARTICULIERS<br />
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<strong>LES</strong> <strong>PHLEGMONS</strong> <strong>DES</strong> <strong>GAINES</strong> <strong>TENDINEUSES</strong> : DEFINITION,<br />
CLINIQUE, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT<br />
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI<br />
RAPPEL ANATOMIQUE :<br />
Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine synoviale ; il existe plusieurs gaines : la gaine<br />
digito-palmaire radiale ; la gaine digito-palmaire cubitale ; les gaines digitales pour les 2 ème , 3 ème et 4 ème<br />
rayons.<br />
Ces gaines synoviales entourent les tendons fléchisseurs, et leurs culs de sac supérieurs remontent au pli<br />
de flexion palmaire inférieure pour les gaines digitales, tandis qu’elles remontent au dessus du pli de<br />
flexion du poignet pour les gaines digito-palmaires.<br />
Par ailleurs, il faut noter que les gaines digito-palmaires radiales et cubitales peuvent communiquer au<br />
niveau de leur cul de sac supérieur en regard du poignet.<br />
<strong>PHLEGMONS</strong> :<br />
Les phlegmons de la main correspondent à une infection développée au sein des cavités naturelles de<br />
celle-ci. On distingue d’une part, les phlegmons des espaces celluleux qui sont des espaces sous cutanés<br />
palmaires, dorsaux ou commissuraux et, d’autre part, les phlegmons des gaines synoviales des tendons<br />
des fléchisseurs.<br />
<strong>PHLEGMONS</strong> <strong>DES</strong> <strong>GAINES</strong> SYNOVIA<strong>LES</strong> :<br />
Cette infection est rare mais doit être parfaitement connue car elle est extrêmement grave et engage<br />
l’avenir fonctionnel du doigt infecté et donc de la main.<br />
A nouveau, il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante. Le phlegmon initialement<br />
exsudatif devient purulent avant d’entraîner une fonte purulente de tous les tissus infectés. Le traitement<br />
est donc urgent et exclusivement chirurgical.<br />
I- Forme typique : phlegmon de la gaine digito-carpienne-radiale :<br />
- Le patient se présente aux urgences quelques jours après une inoculation de la gaine radiale par une<br />
lésion cutanée qui est passée le plus souvent inaperçue.<br />
- L’examen clinique objective un pouce rouge, douloureux, tuméfié, fléchi.<br />
- La palpation est douloureuse sur tout le trajet de la gaine synoviale et la douleur est exacerbée par la<br />
palpation du pli de flexion du poignet, qui correspond au cul de sac synovial de la gaine radiale.<br />
- La mise en extension du pouce est très difficile car elle réveille une douleur aigue.<br />
- L’examen clinique doit rechercher les signes de diffusion locale aux autres gaines synoviales, ainsi<br />
qu’au squelette. La recherche de signes régionaux et généraux de diffusion infectieuse doit être<br />
systématique, avec palpation des aires ganglionnaires, recherche de lymphangite et de fièvre.<br />
- Le diagnostic est à ce stade évident et l’évolution est marquée, en dehors de tout traitement, par une<br />
aggravation des signes locaux, aboutissant à un doigt rouge tuméfié, en crochet irréductible et dont toute<br />
palpation est impossible. La douleur est alors traçante sur tout le trajet de la gaine, elle est permanent et<br />
insomniante, signant la collection purulente.<br />
- Comme pour tout processus infectieux, il faut rechercher une porte d’entrée (piqûre, blessure,<br />
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injection….) et apprécier l’état de santé du patient car il faut toujours rechercher des tares qui<br />
affaiblissent les défenses immunitaires (diabète, alcool, prise d’immunosuppresseurs, corticothérapie au<br />
long cours, toxicomanie….)<br />
<strong>II</strong>- Formes cliniques :<br />
A- Localisation :<br />
- Eléments de la gaine digito-carpienne-cubitale : le tableau est identique, mais la douleur siége du coté<br />
cubital du pli de flexion du poignet et intéresse le 5 ème rayon. A noter que l’existence d’une<br />
communication avec la gaine radiale peut expliquer une symptomatologie bilatérale des 1 er et 5 ème<br />
rayons, ou bien l’existence d’un phlegmon à bascule entre le 1 er et le 5 ème rayon ;<br />
- Phlegmon des doigts médians : la symptomatologie est identique, mais le cul de sac supérieur siège au<br />
niveau du pli palmaire distal de chaque doigt, et non au niveau du pli de flexion du poignet comme pour<br />
les phlegmons des gaines digito-carpiennes, radiales ou cubitales.<br />
B- Stade évolutif :<br />
- Au stade précoce (exsudatif), les signes locaux sont discrets : la douleur est mal limitée et il existe<br />
juste une gêne à la mobilisation du doigt. La présence d’une douleur au cul de sac supérieur est<br />
pathognomonique et doit faire porter le diagnostic au stade précoce, avant que l’infection ne s’aggrave ;<br />
- Au stade tardif (collection purulente avec fonte nécrotique), le doigt est hyperalgique avec un crochet<br />
irréductible. Les lésions infectieuses sont déjà très évoluées et l’avenir fonctionnel du doigt est<br />
compromis.<br />
EVOLUTION ET COMPLICATIONS :<br />
Les phlegmons font suites à une inoculation et il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante :<br />
le premier correspond au stade de synovite exsudative avec une réaction inflammatoire au sein de<br />
l’espace celluleux ou de la gaine synoviale ; le deuxième correspond au stade de synovite purulente du<br />
fait de la présence de liquide purulent au sein des espaces celluleux ou des gaines synoviales ; le stade<br />
ultime correspond à une synovite nécrotique par nécrose septique des tissus infectés, des tendons en<br />
particulier.<br />
Enfin, comme pour tout phénomène infectieux, il peut exister une diffusion locale à l’os et aux<br />
articulations mais aussi régionale et générale par envahissement des vaisseaux lymphatiques ou sanguins<br />
à l’origine de lymphangite, d’adénite et de bactériémie avec métastases septiques et septicémie.<br />
Cette évolution péjorative explique que tout phlegmon - et ce quel que soit le stade - doit être traité<br />
chirurgicalement afin de stopper le processus infectieux par excision de toutes les zones infectées.<br />
TRAITEMENT :<br />
- Le traitement d’un phlegmon des gaines synoviales des tendons fléchisseurs est toujours chirurgical.<br />
Ses modalités varient en fonction de la gravité des lésions, objectivées en peropératoire.<br />
- Les prélèvements opératoires sont systématiques. L’antibiothérapie est systématiquement sera adaptée<br />
aux prélèvements peropératoires.<br />
- La prévention antitétanique est systématique.<br />
I- Traitement chirurgical d’une synovite exsudative :<br />
Après excision de la porte d’entrée, l’abord du cul de sac supérieur permet de retrouver un liquide<br />
séreux, exsudatif, non purulent. Le traitement chirurgical consiste en un lavage abondant de la gaine qui<br />
est réalisé grâce à l’ouverture des culs de sac supérieur et inférieur.<br />
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Ce lavage doit être abondant et est réalisé à l’aide d’un cathelon introduit dans la gaine synoviale. La<br />
surveillance postopératoire doit être très rigoureuse et les phénomènes inflammatoires doivent rétrocéder<br />
rapidement en 2 jours, si bien que la rééducation peut être précoce. Lorsque les suites postopératoires ne<br />
sont pas aussi simples, il ne faut pas hésiter à réopérer ce patient, car il s’agit peut être d’un début de stade<br />
de synovite purulente.<br />
<strong>II</strong>- Traitement chirurgical de la synovite purulente :<br />
A ce stade, le tendon est encore intact et il faut réaliser une synovectomie complète sur toute la<br />
longueur du doigt tout en respectent le tendon encore sain et les pouliers de réflexion de l’appareil<br />
fléchisseur.<br />
En fin d’intervention, il ne doit persister aucun tissu infecté.<br />
A nouveau, les soins postopératoires doivent être simples et la rééducation précocement débutée pour<br />
limiter les séquelles fonctionnelles.<br />
<strong>II</strong>I- Stade de synovite nécrotique, avec fonte purulente du tendon :<br />
L’abord chirurgical sur toute la hauteur du doigt permet d’objectiver une infection développée aussi<br />
bien aux dépens de la gaine synoviale qu’aux dépens du tendon qui est détruit.<br />
Le traitement doit permettre d’éradiquer tous les tissus infectés, y compris le tendon. Il s’agit donc d’une<br />
lésion extrêmement grave, à l’origine d’une destruction complète de l’appareil fléchisseur du doigt. Une<br />
amputation digitale peut se révéler nécessaire lorsque tous les tissus avoisinants, en particulier<br />
ostéoarticulaires, sont infectés.<br />
CAS PARTICULIERS :<br />
♥ Phlegmon après panaris à la base du doigt : il s’agit, d’un phlegmon qui complique un panaris<br />
situé sur le trajet d’une des gaines synoviales. Tout défaut de prise en charge d’un panaris expose à cette<br />
complication qui entrave le pronostic fonctionnel du doigt du fait de l’atteinte de l’appareil fléchisseur.<br />
♥ Phlegmon par diffusion : ce phlegmon fait suite à une infection locale, que ce soit un panaris<br />
souvent inappropriée d’une antibiothérapie préalable pour traiter une infection locale. La présence d’une<br />
douleur du cul de sac supérieur doit faire systématiquement évoquer le diagnostic de phlegmon et<br />
permettre de poser l’indication d’une exploration chirurgicale en urgence.<br />
♥ Phlegmon postopératoire : lésion grave, pouvant compliquer toute chirurgie tendineuse. Le<br />
diagnostic est difficile du fait des phénomènes inflammatoires postopératoires. La persistance de ceux-ci<br />
au-delà du deuxième jour postopératoire doit faire craindre une complication septique de la chirurgie. Le<br />
pronostic est très réservé car il s’agit d’une infection sur un tendon réparé.<br />
(Cf. schéma)<br />
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