1 La vipère est pratiquement le seul serpent venimeux ... - Cercles.be

MORSURE DE VIPÈRE : QUE FAIRE ? N° 2123 -VENDREDI 1 ER JUIN 2001
Morsure
de vipère :
que faire ?
Dr Eric Torres, Urgence Pratique, SDIS 13
La vipère est pratiquement le seul serpent venimeux
que l’on peut rencontrer en France métropolitaine si on
fait exception du cas particulier des animaux
d’importation. Les accidents en rapport avec une
morsure sont relativement rares et leurs risques sont
largement surestimés par le public. La suspicion
d’envenimation impose cependant une surveillance
médicale systématique de quelques heures.
L’hospitalisation est impérative devant toute
envenimation confirmée et même simplement
suspectée s’il s’agit d’un enfant.
MEDECIN
www.legeneraliste.presse.fr
1

ON recense chaque année en
France deux cent cinquante
à cinq cents « morsures
» de vipères, mais ces
chiffres sous-estiment vraisemblablement
le nombre réel de ces accidents.
La mortalité est relativement
faible puisqu’elle correspond
à environ un décès par an (à comparer
aux cinquante décès annuels
consécutifs à des piqûres d’hyménoptères).
La « morsure » de vipère
est le plus souvent largement
dramatisée par la victime, par son
entourage et parfois même par le
médecin, en raison de son fort retentissement
psychologique.
Morsure, piqûre, envenimation
MORSURE DE VIPÈRE : QUE FAIRE ? N° 2123 -VENDREDI 1 ER JUIN 2001
Il ne faut pas confondre morsure,
piqûre et envenimation. Ces trois
termes ne sont pas équivalents
puisque seulement 10 à 15 % des
morsures aboutissent à une envenimation.
• La morsure de serpent correspond
à un pincement de la peau
entre les mâchoires de l’animal. Les
crochets n’entrent pas en action, aussi
n’y a-t-il jamais d’inoculation de venin
lors d’une morsure simple.
• On parle de piqûre lorsque des
crochets pénètrent dans les tissus de
la victime. La piqûre constitue une
condition nécessaire mais non suffisante
pour que l’inoculation de venin
ait lieu (les glandes à venin peuvent
être vides au moment de la piqûre).
> MESSAGES CLES
Les vipères sont des animaux relativement pacifiques qui préfèrent la
fuite à l’attaque. L’agressivité de la vipère ne se manifeste vis-à-vis de l’homme
que lorsqu’elle se sent menacée. C’est ce qui explique que les « morsures
» soient relativement rares (3,5 à 4 pour 100 000 habitants en moyenne).
Elles ne sont à l’origine de manifestations cliniques qu’une fois sur deux
et d’envenimation qu’une fois sur dix. Seules 10 % de ces envenimations
sont graves.
Il n’en demeure pas moins que ce type d’accident, avant tout saisonnier,
touche une population exposée : viticulteurs, agriculteurs, promeneurs
et randonneurs. Les mesures simples de prévention peuvent faire diminuer
le risque de « morsure » (port de chaussures montantes et d’un pantalon
long, utilisation d’un bâton de marche, contrôle visuel de l’endroit où
l’on pose ses pieds et ses mains, déplacement bruyant).
En cas d’envenimation manifeste (apparition d’un œdème dans les
deux heures qui suivent la morsure), on peut facilement évaluer son importance.
Il faut alors prendre contact avec le centre 15 ou avec le centre
antipoison (CAP) et débuter une prise en charge symptomatique. En cas
d’envenimation grave, la sérothérapie précoce peut être nécessaire, mais
il s’agit aujourd’hui d’un traitement hospitalier. Les gestes simples, comme
la désinfection locale et le contrôle de l’immunité antitétanique, ne doivent
pas être oubliés.
• L’envenimation n’est possible
que lorsqu’une certaine quantité de
venin est injectée sous forte pression
à l’intérieur des tissus.
Pour la clarté de l’exposé, nous encadrerons
de guillemets le terme de
« morsure » chaque fois que nous l’utiliserons
dans son sens le plus large.
Identification
du serpent responsable
Il existe dans notre pays différentes
familles de vipères dont les
deux principales sont Vipera aspis
(Sud-Ouest et Languedoc) et Vipera
ursinii (montagne du Lubéron, mont
Ventoux).
Nous ne détaillerons pas ici la traditionnelle
description de l’animal,
qui ne nous semble pas très utile
dans la mesure où, le plus souvent, le
serpent n’est pas vu par les témoins
et encore moins capturé (tête triangulaire,
pupilles ovales et verticales,
MEDECIN
www.legeneraliste.presse.fr
nombreux rangs de petites écailles
entre les yeux et la bouche, queue
trapue et non effilée). Pour la même
raison, nous ne reviendrons pas sur
la classique comparaison entre vipère
et couleuvre. Rappelons seulement
que la couleuvre n’est pas venimeuse
à l’exception de la couleuvre de
Montpellier, qui ne l’est cependant
que de façon très exceptionnelle.
Sur quels arguments
peut-on suspecter une envenimation
?
On doit suspecter une envenimation
devant la trace des crochets,
l’existence de signes locaux ou généraux.
La présence de deux petites
plaies punctiformes distantes de
cinq à dix millimètres est pathognomonique
de la piqûre de vipère,
puisque cet animal est le seul en Europe
à laisser ce type de trace (exception
faite de
2

MORSURE DE VIPÈRE : QUE FAIRE ? N° 2123 -VENDREDI 1 ER JUIN 2001
certains serpents exotiques [voir encadré
page 4]).
La lésion n’est cependant pas toujours
reconnaissable, en particulier
dans le cas d’une « morsure » tangentielle
ne montrant la trace que
d’un seul crochet, ou dans celui des
« morsures » itératives pour lesquelles
les points de piqûre sont alors
multiples. Les points d’impact peuvent
également être noyés dans l’œdème
ou masqués par des lésions
d’aspect ecchymotique. Les signes locaux
sont représentés par un œdème,
des lésions ecchymotiques ou un
syndrome douloureux.
• L’œdème apparaît en quinze à
soixante minutes. Il s’étend par contiguïté
jusqu’à la quarante-huitième
heure. Il est blanc et d’aspect banal.
Dans un contexte évocateur (pro-
menade en forêt), même si la douleur
fait initialement défaut, son apparition
signe de manière certaine l’envenimation.
Son absence dans les
deux heures qui suivent la morsure
permet d’écarter la probabilité d’une
d’envenimation.
• Secondairement, l’œdème change
d’aspect et de coloration. Il prend
une teinte violacée ou bleutée constituant
les lésions ecchymotiques parfois
rencontrées.
• La douleur est un signe trompeur
à la phase initiale, dans la mesure
où elle peut être très discrète et
parfois totalement absente. Cela explique
qu’il n’est pas exceptionnel
que certaines « morsures » de vipères
passent inaperçues. La douleur
est, en revanche, un signe
constant en cas d’envenimation.
Classification clinique
des envenimations
(d’après Audebert et coll.*)
Classe 0 (morsure sans envenimation) :
— traces de crochés espacées l’une de l’autre de six à huit millimètres,
signant la morsure (elles peuvent manquer) ;
— pas d’œdème ;
— pas de réactions locales.
Classe 1 (envenimation « minimale ») :
— œdème douloureux limité au site de la morsure ;
— parfois signes locaux de nécrose tissulaire ;
— pas de signes généraux.
Classe 2 (envenimation « modérée ») :
— œdème extensif pouvant gagner tout le membre avec extension maximale
à la quarante-huitième heure ;
— signes généraux modérés (vomissements, hypotension, diarrhée, douleur
abdominale).
Classe 3 (envenimation « sévère ») :
— signes locorégionaux, œdème s’entendant au-delà du membre mordu
(vers le tronc) ;
— signes généraux marqués (diarrhée, vomissements, signes hémorragiques,
état de choc).
* Audebert F., Sorkine M., Bon C., « Envenoming by Viper Bites in France : Clinical Gradation
and Biological Quantification by ELISA », Toxicon, 30 : 599-609.
MEDECIN
www.legeneraliste.presse.fr
Sourde et persistante, elle apparaît
en même temps que l’œdème.
Les signes généraux sont atypiques.
Ils associent angoisse, sensations
nauséeuses, vomissements, hypotension,
lipothymie, tachycardie,
myalgies et fébricule à 38 °C. Ces
signes sont trompeurs car ils peuvent
évoquer une réaction anxieuse
ou une participation vagale, toujours
possibles dans ce contexte. La surveillance
du patient est donc fondamentale.
Comment
apprécier la gravité
de la morsure ?
La gravité d’une morsure de
vipère est liée à l’envenimation et au
risque septique. Mais on peut voir
aussi des accidents allergiques.
Seules 10 % des « morsures »
sont suivies d’une envenimation et
seules 10 % des envenimations
sont graves. La gravité de l’envenimation
dépend :
— de la quantité de venin injectée
(variable selon l’espèce, la saison
et le temps écoulé depuis la dernière
piqûre) ;
— de la localisation de la morsure
(morsures intravasculaires ou intéressant
les zones très vascularisées)
;
— de l’âge de la victime (rapport
quantité de venin injectée sur poids
de la victime) ;
— des antécédents médicaux de
la victime (risque cardio-vasculaire).
Les effets pathogènes des venins
de vipère sont en rapport avec une
hyperperméabilité capillaire, responsable
d’une plasmorragie, et avec
une hyperactivité des fibres musculaires
lisses, expliquant diarrhée et
vomissements. Des œdèmes pulmonaires,
apparemment de type lésionnel,
ont été décrits chez l’enfant. Il est
classique d’utiliser la classification
clinique, en quatre paliers, proposée
par Audebert et coll. [voir encadré
3

MORSURE DE VIPÈRE : QUE FAIRE ? N° 2123 -VENDREDI 1 ER JUIN 2001
«Classification clinique des envenimations
»].
Le risque infectieux est
constant. Il faut penser à vérifier
systématiquement l’état des vaccinations
antitétaniques. En cas de doute,
la prophylaxie antitétanique s’impose.
La désinfection doit toujours
être soigneuse. L’antibiothérapie peut
être nécessaire à partir de la classe 2.
L’envenimation est un phénomène
allergisant. Une morsure antérieure
peut expliquer la survenue
d’un choc anaphylactique en cas de
récidive. Les réactions allergiques
peuvent avoir un retentissement local,
régional ou systémique (œdème
de Quincke, urticaire généralisée,
bronchospasme, dyspnée asthmatiforme,
choc anaphylactique). Le
risque anaphylactique est relativement
faible dans ce contexte.
Il apparaît dans les premières minutes
qui suivent la piqûre et peut
être mortel en l’absence de traitement
médical. La prise en charge est
non spécifique. Elle repose essentiellement
sur l’administration d’adrénaline
titrée, en urgence, sous surveillance
tensionnelle (l’objectif est
d’amener la tension artérielle au-dessus
de 80 mmHg).
Dédramatiser,
désinfecter, immobiliser
La hantise de l’envenimation et la
forte dramatisation de ces accidents
expliquent que de nombreuses idées
reçues aient la vie dure et que de
nombreuses erreurs soient souvent
commises par les premiers intervenants.
Un principe doit toujours être
respecté : primum non nocere. Avant
toute chose, il est capital de dédramatiser
la situation. Le patient doit
être rassuré, installé en position allongée
et laissé au repos absolu (sauf
si son évacuation sur brancard est
impossible pour des raisons techniques).
La prise en charge initiale repose
sur la désinfection locale à l’aide
d’un produit antiseptique (Bétadine
® , Dakin ® ) et sur l’emballage de
Attention, NAC !
Une cinquantaine de serpents exotiques sont dénombrés en
France et il existe pratiquement autant de tableaux cliniques que
d’espèces venimeuses. Ces espèces, même si elles sont très dangereuses
ne posent pas de véritables problèmes diagnostiques dans la
mesure où il s’agit de serpents d’élevage dont la victime, qui est en
règle générale l’éleveur lui-même, connaît l’identité. Plus préoccupante
est la mode des « NAC » (ou nouveaux animaux de compagnie),
qui s’accompagne de l’introduction clandestine dans notre pays
de serpents exotiques. Ces animaux sont en effet les plus dangereux
que peuvent posséder des particuliers. Avec de tels serpents, le
risque d’envenimation sévère est élevé, car de nombreuses espèces
possèdent des venins redoutables et des appareils d’inoculation très
efficaces.
Les croisements entre des espèces proches particulièrement prisées
par certains collectionneurs qui espèrent ainsi obtenir des couleurs
plus vives ou de nouveaux comportements sont particulièrement
irresponsables. Les spécimens obtenus, qui n’auraient jamais pu
exister dans la nature, possèdent des venins dont on ne connaît rien
et dont on ne peut prédire la toxicité.
MEDECIN
www.legeneraliste.presse.fr
la région mordue à l’aide d’une bande
élastique modérément serrée.
Le membre doit être immobilisé
« comme s’il s’agissait d’un membre
fracturé ».
Aspivenin ® , très efficace contre
les piqûres d’hyménoptères, n’a
jamais vraiment fait la preuve de son
efficacité pour les piqûres de vipères
(le venin est injecté trop profondément
et sous de trop fortes pressions).
Il est malgré tout souhaitable
de l’utiliser en raison de son rôle très
fortement anxiolytique (rien ne rassure
plus la victime que de penser
que le venin a été aspiré !). Le refroidissement
par une vessie de glace
est acceptable s’il est réalisé correctement,
c’est-à-dire au travers d’un
linge épais, afin de ne pas provoquer
de lésions nécrotiques locales (risque
de gelures). Il se justifie par son effet
antalgique. Contrairement à l’idée
généralement répandue, il ne permet
pas de retarder la diffusion du venin.
Ce qu’il ne faut
pas faire
Le débridement ou l’incision de la
plaie sont strictement proscrits. Ces
gestes potentiellement septiques sont,
de surcroît, totalement inutiles. L’usage
du garrot est également interdit,
dans la mesure où il risque d’aggraver
les lésions par un phénomène
d’ischémie Le venin de vipère
n’étant pas thermolabile, contrairement
au venin d’hyménoptère, il est
inutile et dangereux de tenter de réchauffer
le point de piqûre avec une
cigarette incandescente (risque de
brûlure). La manœuvre « héroïque »
de succion, popularisée par les westerns,
n’apporte rien et peut parfois
être risquée pour l’opérateur si sa
muqueuse buccale est ulcérée. L’injection
systématique d’anticoagulants
ne se justifie pas. Elle est susceptible
d’aggraver les troubles de la coagulation
induits par le venin. Enfin
l’injection de sérum antivenimeux
est aujourd’hui strictement proscrite
4

sur le terrain. Elle sera discutée en
milieu hospitalier.
De 0 à 3, prise
en charge médicale
MORSURE DE VIPÈRE : QUE FAIRE ? N° 2123 -VENDREDI 1 ER JUIN 2001
Le traitement est avant tout
symptomatique. Si c’est possible, le
patient sera placé sous oxygène et
une voie veineuse périphérique de
sécurité sera mise en place.
• Classe 0 : morsure sans envenimation
(morsure incertaine ou
traces de piqûre sans œdème). Le
traitement repose sur la lutte contre
l’anxiété. Des explications claires
sur le caractère bénin de l’accident
sont parfois insuffisantes et peuvent
être potentialisées par la prescription
d’une benzodiazépine. La
désinfection doit être soigneuse. La
prophylaxie antitétanique sera systématiquement
vérifiée. Le patient
doit être mis au repos. Il devra être
surveillé pendant au moins deux
heures au cabinet médical ou dans
le service des urgences. Si, à la fin
de ce délai, aucun œdème n’est apparu,
l’absence d’envenimation est
certaine et le patient peut regagner
son domicile, sauf s’il s’agit d’un enfant
pour lequel l’hospitalisation sera
conseillée dans tous les cas.
• Classe 1 : envenimation « minimale
» (œdème limité et signes
locaux). Comme dans le cas précédent,
le repos, la désinfection et la
prophylaxie antitétanique s’imposent.
La lutte contre la douleur repose
sur la prescription d’antalgiques
mineurs (paracétamol).
L’aspirine est à proscrire en raison
des ses effets antiagrégants plaquettaires.
L’hospitalisation vers un service
de médecine est la règle. Le
transport n’est pas médicalisé.
• Classe 2 : envenimation « modérée
» (œdème extensif avec
signes locaux et signes généraux
modérés). Ici aussi repos, désinfection,
prophylaxie antitétanique et
traitement antalgique s’imposent.
L’antibiothérapie repose sur la pénicilline
G ou sur les macrolides. Une
corticothérapie de courte durée
peut être proposée dans un but antiœdémateux.
L’hospitalisation est
indispensable. Elle fait suite à un
transport non médicalisé. Dans les
formes les plus graves, la sérothérapie
pourra être discutée à l’hôpital.
• Classe 3 : envenimation « sévère
» (œdème extensif avec signes
locorégionaux et signes généraux
marqués). Aux principes de traitement
décrits précédemment s’ajoute
la prise en charge symptomatique
des signes généraux. Le transport
vers un service de soins intensifs est
impératif. Il devra être médicalisé si
les signes généraux sont très marqués
et s’ils apparaissent initialement.
A l’hôpital, l’héparinothérapie
à dose isocoagulable sera
discutée (si la morsure remonte à
plus de trente minutes, il n’est pas
nécessaire de l’administrer en deux
injections : à proximité du site de
morsure et à la racine du membre).
La sérothérapie devra être discutée.
Quoi de neuf
en sérothérapie ?
Le traitement par sérum antivipérin
repose aujourd’hui sur les
fragments de F(ab’)2 d’immunoglobulines
équines antivenimeuses de
vipères européennes. Il est à instituer
précocement (au mieux au
cours des six premières heures qui
suivent l’apparition des signes) si la
gravité du tableau clinique est patente.
Il doit être associé au traitement
symptomatique. La sérothérapie
ne doit être débutée qu’en
milieu hospitalier afin de pouvoir
contrôler immédiatement toute réaction
d’hypersensibilité immédiate
(risque de choc anaphylactique). Le
traitement est classiquement
contre-indiqué en cas d’antécédents
allergiques connus aux protéines
hétérologues d’origine équine, mais
cette contre-indication est relative
si le risque vital est en jeu à condition
que l’on dispose des moyens
MEDECIN
www.legeneraliste.presse.fr
techniques pour prendre en charge
un éventuel choc anaphylactique.
Le traitement par sérum antivipérin
est indiqué dans le cas des envenimations
par les vipères européennes
(Vipera aspis, Vipera berus,
Vipera ammodytes) chez les patients
de classes 2 ou 3, qui présentent un
œdème rapidement extensible et
des signes généraux marqués (vomissements,
diarrhée, douleur abdominale,
hypotension), en particulier
si ces signes sont associés à des critères
pronostiques de gravité biologique
:
— hyperleucocytose (15 000
éléments par millimètre cube ou
plus) ;
— thrombopénie (moins de
150 000 éléments par millimètre
cube) ;
— fibrinémie inférieure à
2 grammes par litre ;
— taux de prothrombine inférieur
à 60 %.
Références bibliographiques
Audebert F., Sorkine M., Bon C.,
« Envenoming by Viper Bites in France :
Clinical Gradation and Biological
Quantification by ELISA », Toxicon, 30 :
599-609.
Serve F., « Morsures de serpents en
France », in Urgences médico-chirurgicales
de l’adulte, P. Carli, B. Riou, Arnette 1992,
pp. 805 à 808.
De Haro L., « Problèmes posés par les
morsures de serpents exotiques en
France », in Les envenimations graves,
Mion G., Goyffon M., Arnette 2000, 81-9.
Bon C., « Serpents et venins », in
Encycl. méd.-chir., Paris, Instant. Méd.,
1987, n°1, 23-25.
Goyffon M., Chippaux J.P., « Animaux
venimeux terrestres », in Encycl. méd.-chir.,
Toxicologie, pathologie professionnelle,
16078A10, 1990, 14 p.
Aubert M., de Haro L., Jouglard J., « Les
envenimations par les serpents exotiques »,
Méd. Trop., mars 1996, 56 (4) : 384-92.
5

Quatre paliers
d’envenimation
Classe 0. Morsure sans envenimation :
— traces de crochés espacées de 6 à 8 millimètres signant la
morsure (pouvant manquer) ;
— pas d’œdème ;
— pas de réactions locales.
Classe 1. Envenimation « minimale » :
— œdème douloureux limité au site de la morsure ;
— parfois signes locaux de nécrose tissulaire ;
— pas de signes généraux.
Classe 2. Envenimation « modérée » :
— œdème extensif pouvant gagner tout le membre, avec extension
maximale à la quarante-huitième heure ;
— signes généraux modérés (vomissements, hypotension, diarrhée,
douleur abdominale).
Classe 3. Envenimation « sévère » :
— signes loco-régionaux, œdème s’étendant au-delà du membre
mordu (vers le tronc) ;
— signes généraux marqués (diarrhée, vomissements, signes
hémorragiques, état de choc).
Classification clinique d’après Audebert et coll.
Audebert F., Sorkine M., Bon C., « Envenoming by Viper Bites in France : Clinical Gradation
and Biological Quantification by Elisa », Toxicon., 30 : 599-609.