Les allergies alimentaires, mythes et réalités - CHU Sainte-Justine

Les allergies alimentaires,
mythes et réalités
Marie-Noël Primeau
Pédiatre-Allergologue
3e journée annuelle du RME
Montréal, 22 octobre 2010

Mythes/fausses idées fréquentes
• Vous êtes allergique à tout aliment qui vous cause des
problèmes
• Si vous n'avez jamais été allergique à cet aliment, vous ne
pouvez l'être aujourd'hui.
• Des allergies alimentaires réelles sont rares.
• Juste y goûter ne peut pas nuire ,une toute petite quantité
peut réellement aider
• Si j’évite complètement l’aliment, l’allergie à plus de chance
de se résoudre
• L'Épinéphrine est un médicament dangereux.
• Je n’ai pas besoin d’auto-injecteur d’épinéphrine, je n’ai qu’à
ne pas manger d’arachides.
• Je peux me permettre d’en manger, j’ai mon auto-injecteur.

Mythes/fausses idées fréquentes
• Un baiser peut causer la mort
• La prochaine réaction sera pire, voire mortelle
• L'allergie à l'arachide est l'allergie la plus fréquente
• Mon enfant est même allergique à l’odeur/au toucher
• Mon enfant n’est pas allergique au « trace de »
• Il ne faut pas donner des arachides ou des fruits de mer
aux enfants de moins de 3 ans
• Si l’allergie n’est pas résolue à 5 ans, elle sera
persistante.

Mythes/fausses idées fréquentes
• Le meilleur moyen de diagnostiquer une allergie
alimentaire est une prise de sang
• Les enfants allergiques au lait doivent éviter le
bœuf
• C'est ne rien d'autre qu'un mal d'estomac.
• Les allergies me rendent « hyper »
• Je suis allergique aux additifs alimentaires.
• Je suis allergique à l’iode

Réactions alimentaires adverses
• Toxique/pharmacologique
• Intolérance
• Allergique (immunitaire)
– IgE médiée
– Non-IgE médiée
–Mixes

Réactions toxiques/pharmacologiques
• Intoxication alimentaire bactérienne
• Intoxication scromboide de poisson
• Effet pharmacologique
– caféine
–Tyramine
– Histamine

Intolérances
• Déficience en lactase
• Galactosémie
• Insuffisance pancréatique

Réactions IgE
médiées
Hypersensibilité
Immédiate
Syndrome
d’allergie orale
Spectre des réactions
Immunologique
Dermite Atopique
Oesophagite
Éosinophilique
Gastrite Éosinophilique
Colite Éosinophilique
Réactions Non IgE
Proctocolite
Entérocolite
Entéropathie
Maladie
Céliaque

Allergie IgE-médiée: mécanisme

Réactions allergiques IgE-Médiées
Symptômes cutanés
• Prurit, flushing, urticaire, angioedème
Symptômes respiratoires
• Toux, respiration sifflante, essoufflements,
douleur/serrement poitrine, serrement de gorge, voix
rauque, congestion nasale, éternuent, rhinorrhée,
prurit nasal/oculaire, larmoiement,difficulté à avaler
Symptômes gastro-intestinaux
• Crampes, nausées, vomissements, diarrhées
Symptômes cardiaques
• Hypotension

Allergies les plus fréquentes
Enfants (6 %)
• Lait de vache : 2.5 %
• Œufs : 1.3 %
• Arachides : 0.8 %
• Blé : 0.4 %
• Soya : 0.4 %
• Noix : 0.2 %
• Poissons : 0.1 %
• Fruits de mer : 0.1 %
Adultes (3.7 %)
• Lait de vache: 0.3%
• Œufs: 0.2%
• Arachides : 0.6 %
• Noix : 0.5%
• Poissons : 0.4 %
• Fruits de mer: 2 %
• Fruits/légumes : 5 %
Allergie au sésame : en augmentation

Syndrome d’allergie oral/ syndrome pollens aliments
• Bouleau
– Fruits : kiwi, pomme, poire, prune, pruneau, nectarine, abricot, cerise
– Légumes : céleri, carotte, panais, persil, aneth, anis, cumin,
coriandre, carvi, fenouil, pomme de terre, tomate, poivron vert,
lentille, pois, haricot, arachide
– Noix : noisette, noix de Grenoble, amande
– Graines : tournesol
• Herbe à poux
– Fruits : banane, melon d’eau, cantaloup, melon honeydew
– Légumes : courgette, concombre
• Graminée
– Fruits : melon, melon d’eau, tomate, orange, kiwi
• Armoises
– Fruits : pomme, melon d’eau, melon
– Légumes : céleri, carotte

Histoire naturelle
• Lait-œufs-soya-blé
– résolution à 5 ans (85-90 %)
• Arachides
– Possiblement 20 % résolution à 5 ans
– Récidive possible
• Permanentes :
– arachides, noix, poissons, fruits de mer
•Autres
– ???

Aliments
Œufs
Lait de vache
Lait de vache
Viande de boeuf
Poisson
Arachides
Soya
Blé
Arachides
Noix
Réactions croisées
Réaction croisée
Viande de poulet
Viande de boeuf
Lait de chèvre
Viande d’agneau
Autres poissons
Légumineuses
Légumineuses
Autres céréales de grain
Noix
Autres noix
%
< 5%
~ 10%
~ 90%
> 50%
> 50%
< 10%
< 5%
~ 25%
~ 35%
> 50%

Diagnostic
• Histoire : composante la plus importante
• Non-IgE médiées
– Amélioration après diète d’élimination
• IgE-médiées: IgE spécifiques
– RAST (Unicap, imminocap)
– Tests cutanés
• Jusqu’à 50 % de faux positifs
• < 5% faux négatifs
• Provocations orales

Dosage IgE spécifique: à retenir
– 20% faux négatifs
– Valeur prédictive positive différente pour
chaque aliment, non définie pour la plupart
– Zone grise importante
– Attention aux réactions croisées non
cliniquement significatives
• Légumineuses et arachides
• Noisettes et pollens des bouleaux.

Test IgGs alimentaires
• Test permettant d’établir un lien entre certains aliments
et certains problèmes de santé spécifiques
Utile pour:
« Si vous souffrez de problèmes de santé comme des maladies
chroniques, troubles intestinaux, maladie de Crohn, maladie
céliaque, migraine eczéma, psoriasis, diabète, fibromyalgie,
polyarthrite et douleurs articulaires, musculaires, dorsales »
«Si vous souhaitez atténuer certaines complications
liées à la vie de sénior »
« Si vous souhaitez maîtriser votre poids »
« Vous êtes sportif et souhaitez améliorer vos performances et
votre récupération physiques et diminuer les risques
de tendinites et de lésions musculaires. »

Imupro 300 Le test le plus complet actuellement disponible au Canada avec des
intolérances dépistées sur plus 270 aliments.
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« Manger sainement
peut vous rendre
malade »

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Prise en charge
• Évitement de l’allergène
• Réévaluation périodique pour vérifier
tolérance
• Plan d’action en cas d’ingestion
accidentelle

Anaphylaxie : plan d’action
• Si symptômes légers tels que prurit ou urticaire :
– Donner Benadryl
– Observation des symptômes plus sévères
• Si signes ou symptômes graves:
– Administrer immédiatement auto-injecteur d’épinéphrine
– 911 / hôpital
– Benadryl si l’enfant peut avaler
• Attention : si allergie aux arachides/noix ou ATCD
d’anaphylaxie sévère : administrer auto-injecteur
d’épinéphrine aux premiers symptômes
• Guide de la prise en charge de l’anaphylaxie dans les
écoles : épinéphrine dès les premiers symptômes

``Autoinjectors cannot save lives when they
are used too late, misused, not carried, or
when an inadequate dose is absorbed ``
Pumphrey RSh.

• Étude de 48 décès:
– 0-10 ans: 7
– 11-30: 26
– > 30: 15
• Arachides (9), noix (9), Lait (8), poissons (1), fruits de
mer (1), escargot (1), sésame (1), œufs (1), tomate (1),
incertain (18)
• Maison (14), chez amis et famille (10), restaurant (11),
travail (1), école (2), garderie (1), camp (2), mariage (1),
out and about (6, dont 4 take out)
• 43/48 prenaient quotidiennement des médicaments pour
l’asthme.

• 19 avaient déjà eu une prescription d’autoinjecteurs,
9 l’ont utilisé correctement, mais 2
étaient expirés. Cinq ne l’ont pas utilisé assez tôt,
4 ne l’avaient pas lors de la réaction 1 n’a pas été
utilisé correctement

Utilisation de l’Épinéphrine
• Sous utilisation
– Étude de Kemp chez patients avec prescription
d’Épipen : 47 % l’avait sur eux lors d’un épisode
subséquent
– Étude de Gold chez enfants ayant ATCD
d’anaphylaxie : 29 % ont utilisé un Épipen lors d’un
épisode subséquent

Est-ce que les médecins savent
utiliser un auto-injecteur?
• Proportion qui peut démontrer
correctement l’utilisation:
– 10%
– 25%
– 50%
– 75%
– 90%

Raisons données par patients/parents pour
ne pas utiliser Épipen
• Croient que la réaction n’est pas assez sévère
• L’hôpital est près
• Le déclencheur est inhabituel
• Ont peur des effets secondaires
• Ont peur de la douleur de l’injection
• N’ont pas l’auto-injecteur disponible
• Ne veulent pas aller à l’hôpital

Peut-on prévenir les allergies
alimentaires IgE médiées?

Recommandations de American Academy of Pediatrics
• Il n’y a pas d’évidence que des restrictions alimentaires
durant la grossesse préviennent les maladies allergiques
• L’allaitement doit être recommandé pour tous les
nouveaux nés en raison de ses bienfaits nutritionnels,
immunologiques, physiologiques et psychosociaux.
• Il n’y a pas d’évidence que des restrictions alimentaires
durant l’allaitement préviennent les maladies allergiques
(sauf peut-être l’eczéma)
• Pour les enfants à risques, l’allaitement exclusif pour au
moins 4 mois (comparé aux formules standard) diminue
le risque d’eczéma et d’allergie au lait jusqu’à 2 ans
•Attention: Les allergènes présents dans le lait
maternel peuvent causer une réaction chez
l’enfant allergique.

Recommandations de AAP
• Il y des évidences que l’allaitement exclusif jusqu’à 3 mois
protège contre les épisodes de respirations sifflantes des
premières années de vie. L’effet sur la prévention de
l’asthme chez les enfants de plus de 6 ans n’est pas
encore convaincant.
• Chez les enfants à risque non allaités, il y des évidences
modestes que l’eczéma pourrait être retardé ou prévenu
par l’utilisation de formules extensivement hydrolysée (ex:
Nutramigen ou Alimentum) ou partiellement hydrolysée (ex:
Bon Départ), par rapport aux formules standard
• Les formules de soya ne préviennent pas les maladies
allergiques

Recommandations de AAP
• Les aliments solides ne devraient pas êtres
introduits avant 4-6 mois.
• On n’a pas démontré que retarder l’introduction
des solides après 6 mois a un effet protecteur
sur les maladies allergiques.
Ceci est aussi le cas pour les solides
hautement allergéniques.
• Il n’y a pas assez de données pour supporter
l’utilisation d’interventions diététiques après
l’âge de 4-6 mois.

Recommandation pour la prévention:
à retenir
– 0-6 mois: Allaitement maternel ou lait
hydrolysé ou partiellement hydrolysé
– > 6 mois: aucune recommandation
particulière pour l’alimentation
« the lack of proven efficacy does
not indicate that the approach is disproved »

Risques associés aux diètes d’exclusion
préventive, non fondées sur des données
probantes
– Déficiences nutritionnelles.
–Coût
– Qualité de vie / isolation sociale.
– Anxiété parentale.
– Culpabilité des parents s’ils n’adhèrent pas aux
propositions.
– Prévenir le développement de la tolérance (risque
théorique)

• But: établir une route d’exposition pour le
développement des allergies
• Méthode: questionnaire (administré avant le
diagnostique) chez patients allergiques aux arachides,
contrôles allergiques (œufs) et contrôles non allergiques
• Résultat: la consommation moyenne hebdomadaire
familiale était significativement plus élevée dans les
familles des enfants allergiques aux arachides.
• La consommation maternelle durant la grossesse et
l’allaitement n’était pas un risque significatif.
• Conclusion: la sensibilisation à l’arachide est due à une
exposition environnementale.

À surveiller: The LEAP Study
Learning Early about Peanut Allergy
• Enfants de 4-11 mois à risque de
développer PA (eczéma sévère ou all aux
œuf), répartis en 2 groupes:
– Évitement jusqu’à 3 ans
– 2 gm (1 tps)de protéine d’arachides 3x/sem
ad 5 ans
• 640 enfants recrutés jusqu’à maintenant

Allergie à iode
• Les réactions allergiques/pseudoallergique aux produits
de radio contraste existent, mais ne sont pas dues à
l’iode
• L’allergie aux fruits de mer existe, mais n’est pas due à
l’iode
• Les réactions de contact à la Proviodine® existent, mais
n’ont pas de lien avec les allergies aux produits de
radiocontraste ou aux fruits de mer
• Si vous mangez du sel, vous n’êtes pas allergique à
l’iode
• L’allergie à l’iode n’existe pas

• Les avertissements sont volontaires et non
soumis à des règles

Allergies alimentaires et vaccination
• L’allergie aux œufs est une contre-indication
pour recevoir le vaccin antigrippal et celui contre
la fièvre jaune
• L’allergie aux œufs n’est pas une contreindication
à recevoir le RRO
• Les enfants n’ayant pas consommé d’œufs
peuvent recevoir le vaccin antigrippal
• Une histoire familiale ou personnelle de maladie
atopique n’est pas une contre-indication à
recevoir un vaccin

Baisers Mortels
• La mort de la jeune Christina Desforges,
d’abord attribuée à un baiser de son
amoureux, était plutôt dû à une crise
d’asthme sévère
• L’histoire a fait le tour du monde et a
donner des idées de protocole de
recherche

• Méthode: ingestion de 2 c table de beurre
d’arachide dans un sandwich puis collection de
1ml de salive à différents moments:
– 5min et 60 min après, avant et après le lunch et à la
fin de la journée de travail
• Autres interventions étudiées: brossage de
dents et mâcher de la gomme

• À 60 min: indétectable dans 87% des cas
• Si détectable: en deçà de la quantité nécessaire
pour donner une réaction
• Indétectable chez tous: après avoir mangé un
autre repas 4 h après le sandwich au BA

Mythe :Si on évite totalement l’aliment, l’allergie a
plus de chance de se résoudre
• Cette affirmation n’est pas démontrée
• Les études à propos de la tolérance à certaines
formes d’allergènes (ex: lait ou œufs cuits dans
recettes au four) ont démontré que l’ingestion de
ces formes d’allergènes n’influençait pas
négativement l’évolution naturelle de l’allergie.

Mythe : L’odeur peut causer une anaphylaxie
• L’aérosolisation de protéines alimentaires peut
se produire suivant :
– la vaporisation pendant la cuisson
– La pulvérisation
– L’expulsion de particules des emballages sous vide
• L’inhalation de ces particules peut causer des
symptômes respiratoires et une rhino
conjonctivite
• L’odeur vient de particules organiques volatiles,
et non pas de protéines
• L’odeur peut causer de l’anxiété et de la panique
et une réponse conditionnée

Mythe : On peut avoir une réaction
anaphylactique au toucher
• Une étude a démontré que le contact cutané
avec des arachides produit une réaction cutanée
locale uniquement
• De plus, les tests d’allergie n’induisent pas de
réaction systémique

Mythe : Les réactions allergiques sont de plus en plus
graves avec chaque exposition
(la prochaine fois sera fatale)!
• Les symptômes sont imprévisibles et varient d’un
épisode à l’autre
• La sévérité varie e fonction de la dose, du type de
produit ingéré et avec quoi il est ingéré, de la condition
médicale du patient et de l’évolution naturelle de
l’allergie
• Les désensibilisations alimentaires des protocoles de
recherches n’ont pas démontré une augmentation de la
sévérité des réactions
• Dans une étude faite à Montréal sur des enfants
allergiques aux arachides ayant une réaction suivant une
ingestion accidentelle, 30 % ont une réaction plus
sévère, 30 % ont eu une réaction moins sévère et 40 %
ont eu une réaction de sévérité similaire à leur réaction
initiale.

Allergie arachides : pot-pourri
• On ne retrouve aucune protéine d’arachides
sur les mains de quelqu’un ayant manipulé 1
tsp de beurre d’arachide après un lavage avec
eau et savon
• Les agents nettoyants domestiques éliminent
les protéines d’arachides sur les surfaces
• Visite surprise dans 6 écoles à la recherche de
protéines d’arachides
– 1/13 fontaines : + petite quantité
– 0/22 bureaux
– 0/36 table de cafétéria

• But: évaluer la réponse clinique et
immunologique de SOIT chez 29 enfants
allergiques aux arachides
• Age moyen 57 mois (12 à 111)
• Recrutement initial: 39
• 27/29 ont réussit, à la fin du traitement, un
challenge avec 3.9 g d’arachide.

Merci
Questions?

Diapos supplémentaires

Réactions allergiques non IgE médiées
• Protocolite
• Entérocolite ou FPIES (food protein
induced enterocolitis syndrome)
• Entéropathie

Entérocolite - Présentation
• Qq jours de vie à 12 mois
selon l’introduction de l’allergène
• Vomissement 1 à 2h post ingestion
• Diarrhée (± rectorragie) 2 à 10h post ingestion
• Douleur – distension abdominale
• Hypothermie (24% < 36°C rectal)
• Si sévère :
– léthargie, déshydratation, perte de poids

Entérocolite - Mécanisme
• Activation des lymphocytes intestinaux par
les protéines des aliments
• Cascade inflammatoire :
• cytokines - TNF α
• Déclencheurs : Lait, soya, riz
• 50% enfants réagissent au lait et au soya

Entérocolite : Diagnostic, traitement et
Évolution
• Cessation de l’alimentation = amélioration;
réintroduction = détérioration
• Pas de tests diagnostique
• Traitement aigu : Bolus, hospitalisation
• Traitement définitif: hydrolysat caséine
• Résolution entre 1 et 3 ans

Enteropathie-Présentation
• Présentation clinique < 2 ans
• Sx qq semaines après l’introduction des
protéines de lait
– Diarrhée persistante (100%)
– Vomissement
– Stéatorrhée (80%)
– Déficit nutritionnel 2 e (Fer, vitamine liposoluble)

Entepathie-Mécanisme
• Cytokines IFN γ et IL 4
• CD4 a/n lamina propria
• Lait le plus souvent impliqué (aussi; soya,
riz, poulet œufs, poisson)

Entéropathie : diagnostic, traitement,
évolution
• Cessation de l’alimentation = amélioration;
réintroduction = détérioration
• Biopsie intestinale
• Traitement: Lait à base d’ hydrolysat de
caséine
• Résolution 2 à 3 ans

Proctocolite-Présentation
• 60% chez bb allaité
• Apparition ≤ 6 mois
• Saignement a/n rectum (degré variable)
– ↑ progressive
• Parfois associé à diarrhée et mucus
• Enfant qui grandit N, État général N

Proctocolite-Mécanisme
• Processus inflammatoire du côlon distal,
infiltration éosinophilique

Proctocolite- diagnostique, traitement,
évolution
• Diagnostic clinique
Traitement:
Bb avec lait formule→
• Hydrolysat caséine (80%) ou même aa (20%)
Bb allaité→
• Répond à la diète d’exclusion
• Parfois nécessite fin de l’allaitement
Évolution:
• Résolution 72-96 h
• Majorité tolérance au lait à 12 mois