Fistules digestives C. Duchamp
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<strong>Fistules</strong> <strong>digestives</strong><br />
C. <strong>Duchamp</strong><br />
Chirurgie C
Introduction<br />
Complication sévère s re et désesp d sespérante rante<br />
Communication anormale entre le tube digestif<br />
et la surface cutanée cutan e (fistule externe) ou un<br />
viscère visc re creux de voisinage (fistule interne),<br />
donnant lieu à l'extravasation de liquide digestif<br />
par le trajet fistuleux néoform n oformé<br />
FEC = 92% des fistules <strong>digestives</strong><br />
5200 FEC/an soit 1 FEC pour 11000 hab<br />
Mortalité Mortalit des FEC = 20% à 35%
Patholgie initiale<br />
Étiologies tiologies 1<br />
occlusions intestinales aiguës aigu s primitives ou secondaires, en<br />
particulier strangulation suivie de résection r section segmentaire, hernie<br />
étrangl tranglée... e...<br />
péritonites ritonites de toutes origines<br />
chirurgie colorectale (colectomie droite avec anastomose<br />
iléocolique il ocolique, , colectomie totale avec anastomose iléorectale il orectale...) ...)<br />
chirurgie gynécologique<br />
gyn cologique (hystérectomie (hyst rectomie abdominale élargie, largie,<br />
salpingo-ovariectomie<br />
salpingo ovariectomie...) ...)<br />
chirurgie gastroduodénale<br />
gastroduod nale et hépato pato-bilio bilio-pancr pancréatique atique<br />
(exérèses (ex ses et anastomoses bilio<strong>digestives</strong>, bilio<strong>digestives</strong>,<br />
DPC...)<br />
chirurgie pariétale pari tale (cure de hernie, réfection r fection d'éventration...)<br />
d' ventration...)<br />
chirurgie urologique (ent entérocystoplastie<br />
rocystoplastie, , néphrectomie n phrectomie par voie<br />
abdominale...).<br />
60%
Date d’apparition<br />
d<br />
Étiologies tiologies 2<br />
<br />
apparition<br />
5% avant 2ieme jour<br />
15% entre 2ième 2i me et 5ième 5i me jour<br />
70% entre 5ième 5i me et 15ième 15i me jour<br />
10% entre 15ième 15i me et 90ième 90i me jour<br />
Facteurs techniques<br />
Désunion sunion anastomotique ou périanastomotique<br />
rianastomotique<br />
Distention, Distention,<br />
préparation, pr paration, vascularisation, traction… traction<br />
Blessure peropératoire<br />
perop ratoire<br />
Viscérolyse<br />
Visc rolyse, , plaie, dépéritonisation ritonisation, , hématome h matome…<br />
Geste technique discutable ou mal géré g dans le temps<br />
Drainage, entéroptychie<br />
ent roptychie, , entérotomie<br />
ent rotomie, , jéjunostomie, j junostomie, procédés proc s<br />
traumatiques de fermeture
Étiologies tiologies 3<br />
Facteurs adjuvants locaux<br />
Réinterventions<br />
interventions<br />
Facteurs adjuvants locaux<br />
Intervention en urgence<br />
Lésions chroniques intestinales<br />
sions chroniques intestinales<br />
Maladies inflammatoires<br />
Affections tumorales<br />
Affections radiques<br />
Affections vasculaires<br />
Infection intra abdominale<br />
Distention intestinale<br />
Atonie
Étiologies tiologies 4<br />
Facteurs adjuvants généraux g raux<br />
Age > 60 ans protidémie protid mie < 55g/l<br />
Désordres sordres nutritionnels et carentiels<br />
Anémie An mie = hypoxémie hypox mie tissulaire<br />
Tares médicales m dicales<br />
Obésit Ob sité, , diabète, diab te, insuffisance cardiaque, respiratoire,<br />
hépatique, patique, rénale, r nale, alcoolisme, hémopathies<br />
h mopathies…<br />
Traitement au long cours<br />
Corticoïdes, Cortico des, anticoagulant, radiothérapie, radioth rapie, chimiothérapie<br />
chimioth rapie<br />
anticancéreuse<br />
anticanc reuse…
Éléments ments d’une d une FEC typique<br />
Orifice afférent aff (OA)<br />
<br />
rent (OA)<br />
Localisation et taille variables<br />
Unique ou multiple<br />
Groupé Group ou étag tagés<br />
Latéral Lat ral ou axiale<br />
rent (OE)<br />
Cicatrice ou orifice de drain<br />
Unique ou multiple<br />
Apparition synchrone ou métachrone tachrone<br />
Nombre et position sans rapport avec OA<br />
Orifice efférent eff (OE)<br />
Trajet<br />
Indirect (80%)<br />
Direct (20%) = fistule exposée expos e précoce pr coce ou tardive
Les lésions l sions associées associ es<br />
Dégradation gradation pariétale pari tale autour de l’orifice l orifice<br />
efférent eff rent<br />
Désunion, sunion, suppuration, perte de substance<br />
Collections suppurées suppur es intrapériton intrap ritonéales ales<br />
Conjoints (2/3) ou disjoints (1/3)<br />
Obstruction intestinale<br />
Mécanique canique (10%) ou reflex (90%)<br />
<strong>Fistules</strong> associées associ es<br />
Entéropathies Ent ropathies associées associ es<br />
Crohn, Crohn,<br />
radiques, radiques,<br />
tumorales, vasculaire…<br />
vasculaire
Processus de cicatrisation et<br />
lâchage de suture<br />
Les 3 phases de cicatrisation<br />
Phase exsudative initiale 3-4j 3 4j<br />
Phase proliférative prolif rative 4-10j 4 10j<br />
Phase réparatrice r paratrice terminale 11-21j 11 21j<br />
Facteur mécanique m canique de lâchage de suture<br />
Distension intraluminale<br />
Facteur biochimique<br />
Ischémie Isch mie locale
Clinique = incubation 1 à 7 j<br />
Occlusion fébrile f brile<br />
Diarrhée, Diarrh e, rectorragie<br />
Fièvre Fi vre modérée mod e en plateau<br />
Suppuration pariétale pari tale<br />
Écoulement coulement sérosanglant rosanglant<br />
Dans 5% aucun signe
Clinique = état tat 5 e au 15 e j<br />
Extériorisation Ext riorisation de la fistule<br />
Après Apr s évacuation vacuation d’un d un abcès abc s ou d’embl d emblée<br />
Régression gression des signes locorégionaux<br />
locor gionaux<br />
Signes septiques<br />
Signes occlusifs<br />
Les pertes liquidiennes sont maximales
Guérison Gu rison<br />
Pérennisation rennisation<br />
Complications<br />
Évolution volution<br />
Abcès Abc s intra abdo<br />
Hémorragies morragies<br />
Occlusion intestinale<br />
Septicémies<br />
Septic mies<br />
Troubles trophiques<br />
Insuffisance rénale, r nale, hépatique h patique…<br />
Cholécystite Chol cystite aiguë aigu alithiasique…<br />
alithiasique
Étude tude anatomique<br />
Transit d’index d index coloré color<br />
Bleu de méthyl m thylène ne pour segments courts<br />
Rouge carmin pour segments longs<br />
TOGD<br />
Transit aux HS<br />
Lavement aux HS<br />
Fistulographie aux HS<br />
à partir du 10e j<br />
Examen essentiel<br />
Scanner avec opacification digestive
Modalités Modalit s thérapeutiques<br />
th rapeutiques<br />
Appareillage de la fistule ++++++<br />
Assistance nutritionnelle +++<br />
Chimiothérapie<br />
Chimioth rapie antiéxocrine<br />
anti xocrine<br />
Contrôle de l’infection l infection +++<br />
Décision cision chirurgicale
Traitement chirurgical<br />
modalités modalit<br />
Intervention de sauvetage<br />
Laparotomie médiane m diane<br />
Exploration complète compl te de l’abdomen l abdomen<br />
Mise à la peau de tous les OA pour les segments mobiles<br />
Intubation transorificielle des OA profonds<br />
Confection d’une d une jéjunostomie j junostomie de Witzel<br />
Toilette périton p ritonéale ale<br />
Drainage déclive d clive<br />
paration<br />
Entre 45e et 75e j<br />
À distance des phénom ph nomènes nes aigues septiques et<br />
inflammatoire<br />
Voie d’abord d abord centrée centr e sur la lésion l sion<br />
Résection section anastomose du segment pathologique<br />
Intervention de réparation r
Indications chirurgicales 1<br />
Condition abdominale septique et<br />
générale rale critique<br />
FEC exposée expos e avec abcès abc s intra abdo<br />
Intervention de sauvetage<br />
Condition abdominale contrôlée contrôl e et<br />
générale rale préserv pr servée<br />
FEC avec trajet unique et direct<br />
Traitement médicale m dicale
Indications chirurgicales 2<br />
Condition abdominale instable, condition générale g rale<br />
incertaine<br />
FEC avec trajets multiples<br />
Heure optimale de la chirurgie ???<br />
Le pire moment = 1re et 6e semaine !<br />
Critères Crit res de temporisation<br />
Diurèse Diur se horaire > 40ml<br />
Hémodynamique modynamique stable<br />
Pas de signe de toxi-infection<br />
toxi infection<br />
Pas de signe abdominaux<br />
Transit présent pr sent<br />
Critères Crit res d’intervention<br />
d intervention<br />
Absence de réponse r ponse à la réanimation<br />
r animation<br />
Défaillance faillance viscérale visc rale (cœur, (c ur, poumon, foie, rein)<br />
Signes abdominaux de diffusion<br />
Pas de transit<br />
Trouble neuropsychique
Indications chirurgicales 3<br />
Conditions abdominale et générale g rale stables<br />
mais fistule persistante après apr s 6 semaines<br />
Chirurgie de réparation r paration digestive<br />
Moment optimal = 9 e semaine
Mortalité Mortalit 20 à 35%<br />
Résultats sultats 1<br />
Résultats sultats globaux<br />
En fonction débit d bit 5% si < 200 ml/j, 30% si > 1,5l/j<br />
Foyer septique intra abdo = 30%<br />
Siège Si ge : 41% si jéjunum, j junum, 29% si iléon il on<br />
guérison gu rison par traitement médical m dical exclusif : 32 j<br />
(21-45 (21 45 j)<br />
guérison gu rison par traitement séquentiel s quentiel<br />
médicochirurgical dicochirurgical : 71 j (62-115 (62 115 j)
Résultats sultats 2<br />
Traitement médical m dical<br />
Délai lai de guérison gu rison<br />
70 % des guérisons gu risons médicales m dicales surviennent dans les 35<br />
premiers jours, plus de 92 % dans les 45 premiers jours<br />
Facteurs de guérison gu rison médicale m dicale<br />
Date d’apparition d apparition tardive<br />
Débit bit faible > 50% si inférieur inf rieur à 200 ml/j<br />
Siège Si ge distal sur l’intestin l intestin<br />
Siège Si ge de l’orifice l orifice superficiel<br />
État tat pathologique de l’intestin l intestin
Résultats sultats 3<br />
<br />
Traitement chirurgical<br />
Globalement, le taux de guérison gu rison par rapport au nombre<br />
de malades opérés op s est de 63 %.<br />
Causes de mortalité mortalit postopératoire<br />
postop ratoire<br />
deux tiers des cas en rapport avec la fistule<br />
complications infectieuses générales g rales : 40 %<br />
péritonite ritonite : 10 %<br />
évisc viscération ration : 10 %<br />
fistulisation : 10 %<br />
dans un tiers des cas, sans rapport évident vident avec la fistule<br />
(complications cardiorespiratoires ou thromboemboliques)<br />
Place chronologique du temps chirurgical dans la<br />
séquence quence thérapeutique th rapeutique médicochirurgicale m dicochirurgicale : c'est le<br />
facteur discriminant des résultats r sultats chirurgicaux
Les fistules pancréatiques<br />
pancr atiques<br />
Somatostatine efficace mais :<br />
Si parenchyme pancréatique pancr atique sain<br />
Si Wirsung sain<br />
FP après apr s DPC<br />
Moins évidente vidente dans le traitement des<br />
pseudokystes après apr s drainage externe<br />
Durée Dur e du traitement 7 à 21j ???<br />
Coût Co t !!<br />
L. BRUNAUD Ann Chir 2001 ; 126 : 34-41
Conclusion<br />
Complication sévère s re<br />
Mortalité Mortalit et morbidité morbidit importante<br />
Prise en charge multidisciplinaire<br />
Adaptation au cas par cas<br />
La place chronologique du temps<br />
chirurgical est un élément ment important mais<br />
difficile à évaluer valuer<br />
La place des traitement antisécr antis crétoire toire<br />
n’est est pas encore clairement définie d finie
Merci…
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