Item 328 Protéinurie et syndrome néphrotique - prepECN

Objectifs :
Protéinurie et syndrome néphrotique
• Devant la découverte d’une protéinurie : la caractériser, argumenter les hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents. Connaître la définition du syndrome néphrotique.
• Devant un syndrome néphrotique chez l’enfant ou chez l’adulte :
– argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents ;
– argumenter les principes du traitement symptomatique et de la
surveillance du syndrome néphrotique et de ses complications.
Sommaire
Faq 1 - Protéinurie
Faq 2 - Syndrome néphrotique
Faq 3 - Tableau clinique
Faq 4 - Diagnostic positif
Faq 5 - Diagnostic étiologique
Faq 1 - Protéinurie
A. PROTEINURIE PHYSIOLOGIQUE
< 150 mg / 24 heures.
Composées de < 30 mg/24h d’albuminémie, quelques globulines de faible masse moléculaire et de
protéine d’origine tubulaire (Tamm-Horsfall).
B. QUANTIFICATION ET METHODES D' ETUDE QUALITATIVE DE LA PROTEINURIE
• Dépistage semi-quantitatif : bandelette urinaire :
- Ne détecte pas les chaînes légères d’immunoglobulines.
• Dosage pondéral de la protéinurie :
- Exprimé en g/24 heures, il rend compte de la quasi-totalité des protéines (y compris les chaînes
légères d’immunoglobulines).
- Faussé par une hématurie macroscopique ou une pyurie abondante.
• Électrophorèse des protéines urinaires
Elle permet une étude qualitative de la protéinurie :
- Protéinuries glomérulaires : constituée essentiellement d’albumine avec parfois des protéines de
poids moléculaire supérieur à l’albumine (? globuline), secondaire à une glomérulopathie (ou parfois
une ischémie glomérulaire d’origine vasculaire).
- Protéinuries glomérulaires sélectives (> 80 % d’albumine, peu de ? globuline) : néphropathie
glomérulaire sans lésion décelable au microscope optique (lésions glomérulaires minimes).
- Protéines tubulaires : constituées essentiellement de globulines de faible poids moléculaire (?1, ?2 et
? globulines).
- Protéines anormales : surtout chaînes légères d’immunoglobuline monoclonale, parfois
myoglobinurie ou hémoglobinurie.
Cependant, la distinction entre protéinurie glomérulaire et tubulaire n’est réelle qu’aux stades

précoces des néphropathies. A un stade plus évolué, les protéinuries sont rapidement mixtes,
comportant à la fois des protéines de petit et de haut poids moléculaires.
C. SITUATIONS CLINIQUES
1. Protéinuries intermittentes
• Protéinuries orthostatiques :
– sujets jeunes en période pubertaire, n’ayant pas de protéinurie sur un prélèvement nocturne
après 2 h de clinostatisme ;
– disparaissent spontanément sans récidiver avant l’âge de 20 ans, sinon elles risquent alors
d’évoluer vers une protéinurie permanente.
• Autres circonstances physiologiques ou pathologiques :
– effort physique ;
– fièvre importante ;
– insuffisance ventriculaire droite.
2. Protéinuries permanentes
• Pratiquement toutes les néphropathies s’accompagnent de protéinurie, sauf :
– les obstacles sur les voies excrétrices ;
– certaines néphropathies débutantes, en particulier vasculaires et congénitales (polykystose
autosomique dominante, Alport) ;
– certaines néphropathies interstitielles, notamment d’origine métabolique.
• Le bilan comporte un dosage pondéral et une électrophorèse des protides urinaires, un
examen du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie, cylindres hématiques, hématie
déformées), un dosage de créatininémie, un ionogramme sanguin avec bicarbonate, une
échographie rénale.
– Syndrome glomérulaire : protéinurie glomérulaire, avec parfois hématurie déformée et
cylindre hématique, HTA et rétention hydrosodée précoce ;
– Syndrome tubulo-interstitiel : protéinurie tubulaire, parfois leucocyturie, HTA et rétention
hydrosodée tardive, acidose métabolique hyperchlorémique ;
– Protéinurie anormale : chaîne légère, myoglobine, hémoglobine.
• Des lésions glomérulaire, interstitielle ou vasculaire peuvent coexister :
– car la maladie atteint rapidement plusieurs segments des néphrons (par exemple, hyalinose
par réduction néphronique) ;
– ou au stade terminal de toutes néphropathies (protéinuries mixtes).
• La protéinurie est parfois très importante :
– Au stade de l’insuffisance rénale chronique, plus la protéinurie est élevée, plus la perte de
DFG va être rapide ;
– L’absence de syndrome néphrotique malgré une protéinurie abondante persistante est due
soit à une protéinurie constituée essentiellement d’une chaîne légère d’Ig, soit à des capacités
de synthèse hépatique élevées chez un sujet jeune.
• La micro-albuminurie est un signe précoce d’atteinte glomérulaire, en particulier dépistée
une fois par an chez les malades atteints de diabète.

Faq 2 - Syndrome néphrotique
A. DEFINITION
• Le syndrome néphrotique répond à une définition strictement biologique et associe :
– une protéinurie supérieure à 3 g/24 h ;
– une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L.
• Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s’il n’est accompagné :
– ni d’hématurie microscopique ;
– ni d’hypertension artérielle ;
– ni d’insuffisance rénale organique.
La protéinurie est alors le plus souvent sélective.
• Le syndrome néphrotique est qualifié d’impur s’il est associé à un ou plusieurs des signes
précédents.
B. PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME NEPHROTIQUE
• Trouble de la perméabilité capillaire en particulier glomérulaire (responsable d’une protéinurie), mais
aussi périphérique (participant aux oedèmes).
• Protéinurie constituée d’albumine et de protéines de poids moléculaire > l’albumine.
• Perte d’albumine > capacités de synthèse hépatique ? hypoalbuminémie.
• Deux types d’altérations de la membrane basale glomérulaire :
– protéinurie constituée essentiellement d’albumine (sélective) : altération biochimique du filtre
glomérulaire avec notamment une perte des charges anioniques de la membrane basale glomérulaire,
et anomalies morphologiques minimes visibles seulement en microscopie électronique ;
– protéinurie constituée d’albumine et de protéines de haut poids moléculaire (non sélective) : lésions
du filtre glomérulaire visibles en microscopie optique.
Faq 3 - Tableau clinique
A. LES OEDEMES
Mous, blancs, indolores et « prennent le godet ».
Prédominent dans les territoires déclives (chevilles, jambes en position debout, lombes en décubitus
dorsal) ou les régions où la pression extravasculaire est faible (orbite de l’œil).
Parfois épanchement des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine), surtout chez l’enfant. L’œdème
pulmonaire est exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque.
B. LES COMPLICATIONS
1. Hyperlipidémie
• De type mixte, l’hypercholestérolémie peut être très importante (> 10 mmol/L).
• Directement corrélée à l’importance de la protéinurie.
• Le traitement de l’hyperlipidémie du syndrome néphrotique. n’est envisagé que dans le cas de
syndromes néphrotiques résistants à toute thérapeutique.

2. Anomalies de la coagulation
• Hypercoagulabilité : augmentation de la fréquence des thromboses vasculaires veineuses
périphériques avec risque d’embolie pulmonaire.
• Thrombose des veines rénales :
– le plus souvent asymptomatique ;
– évoquée devant une détérioration de la fonction rénale et une aggravation du syndrome néphrotique
;
– parfois révélée par une hématurie macroscopique et une douleur de la fosse lombaire.
• Traitement préventif par les anticoagulants :
– héparine de bas poids moléculaire lorsque l’albuminémie est inférieure à 20 g/L (voire 25 g/L si
antécédents de thrombose ou facteurs de risque associés) ;
– relais par les antivitamines K dès que possible : prudence car l’hypoalbuminémie modifie la
pharmacocinétique (médicaments liés à l’albumine).
3. Risques infectieux
Surtout avec les bactéries encapsulées (pneumocoque, haemophilus, klebsielle).
4. Autres complications
• Augmentation de la fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine (notamment antivitamines
K et anti-inflammatoires non stéroïdiens) : risque de surdosage et d’effet toxique augmenté.
• Pertes urinaires de protéines porteuses, vitamine, hormones :
– baisse de métaux éléments (fer, cuivre, zinc) et de leurs protéines porteuses (céruléoplasmine,
transferrine) ;
– malnutrition protidique.
Faq 4- Le diagnostic positif
A. TABLEAU CLINIQUE
• Oedèmes, avec parfois épanchements des séreuses de type transsudat ;
• Prise de poids : chiffre l’importance de la rétention hydrosodée ;
• HTA inconstante (fonction de la cause et d’une éventuelle insuffisance rénale) ;
• Oligurie, en cas d’installation aiguë ;
• Protéinurie détectée par bandelettes (albustix®, multistix®).
B. EXAMEN BIOLOGIQUE
1. Dans les urines
• Dosage pondéral d’une protéinurie permanente et abondante (> 3 g/24 h).
• Electrophorèse des protéines urinaires : sélectivité ou non, parfois chaîne légère d’Ig.
• Sédiment urinaire à la recherche :
– d’une hématurie microscopique ;

– de cylindres hématiques, évocateurs de l’origine glomérulaire de l’hématurie ;
– d’une infection urinaire confirmée par une uroculture.
2. Dans le sang
• Hypoalbuminémie < 30 g/L, avec généralement hypoprotidémie < 60 g/L.
• Electrophorèse des protéines sériques :
– élévation des ?2-globulines, ?-globulines et du fibrinogène ;
– diminution des ?-globulines (sauf en cas de lupus et de SIDA).
• Hyperlipidémie : élévation des taux de cholestérol > triglycérides
C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
– Autres causes d’œdèmes généralisés : cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive (qui
peuvent également s’accompagner d’une protéinurie) ;
– Autres causes d’hypoprotidémie : malabsorption, dénutrition…
D. CONDUITE A TENIR
• Etablir l’ancienneté des œdèmes : quelques jours ou plusieurs semaines.
• Rechercher un facteur déclenchant :
– prise de certains médicaments (prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens) ;
– vaccination ;
– piqûres d’insecte ;
– syndrome infectieux récent.
• Rechercher des signes « extrarénaux » :
– angine ;
– purpura, lésions cutanées ;
– arthralgies ;
– polysérite…
• Établir le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique.
Faq 5- Diagnostic étiologique
• Syndromes néphrotiques primitifs ou secondaires :
– primitif : enquête étiologique négative (définis selon le type histologique(cf.)).
– secondaire : maladie générale ou étiologie précise (cf. tableau 1).
• Ainsi l’enquête étiologique est orientée par :
– les antécédents, l’anamnèse et l’examen clinique ;
– des examens biologiques de débrouillage en fonction de l’orientation :
• étude du complément : C3, C4, CH50 ;
• anticorps antinucléaires ;
• recherche d’une protéine monoclonale dans le sang et dans les urines, et dosage pondéral des IgG,
A et M ;

• sérologies des hépatites B et C ainsi que du VIH.
• Biopsie rénale systématique chez l’adulte.
Tableau 1. Causes des syndromes néphrotiques secondaires
Maladie générale Diabète
Maladies de
système
Infections
Cancers
Médicaments
Autres causes
• Lupus (cf.)
• Vascularite nécrosante (cf.)
• Purpura rhumatoïde (cf.)
• Amylose (cf.) AL au cours d’un myélome ou AA secondaire à
des maladies inflammatoires chroniques
• Glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse (streptocoque,
pneumocoque) (cf.)
• Infection d’un shunt atrio-ventriculaire
• Infection par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C (cf.)
• Infection par le VIH (cf.)
• Autres : paludisme, syphilis
• Tumeurs solides
• Hémopathies
• Gammapathie monoclonale (cf.)
• Cryoglobulinémie (cf.)
• Sels d’or
• D-pénicillamine
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Transplantation rénale (cf.)
• Pré-éclampsie.