Cours du Dr Pascale Lainé-Cessac - Université d'Angers
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Insuffisance rénale<br />
aiguë médicamenteuse<br />
Par atteinte rénale ou postrénale<br />
P. <strong>Lainé</strong>-<strong>Cessac</strong><br />
<strong>Lainé</strong> <strong>Cessac</strong>, , A. Brousseau, Brousseau,<br />
L.<br />
Lagarce
Les atteintes rénales médicamenteuses<br />
Différents types d'atteinte<br />
Tubulaire<br />
Interstitielle ou tubulo-<br />
interstitielle<br />
Glomérulaire<br />
Vasculaire<br />
Différents types d'atteinte<br />
Pour un même<br />
médicament, plusieurs<br />
types d'atteinte sont<br />
possibles<br />
Liste de médicaments<br />
non exhaustive<br />
Les plus fréquemment en<br />
cause<br />
Les plus typiques au plan<br />
<strong>du</strong> mécanisme
Atteinte rénale tubulaire directe<br />
Atteinte tubulaire ischémique compliquant<br />
une IRF prolongée<br />
Nécrose tubulaire aiguë<br />
Néphrose osmotique (dextrans ( dextrans, , HEA)<br />
Dysfonction tubulaire (syndrome de<br />
Fanconi dû à l'ifosfamide l'ifosfamide<br />
par ex)
Nécrose tubulaire aiguë (NTA)<br />
Médicaments<br />
Aminosides<br />
Vancomycine<br />
Amphotéricine B<br />
Pro<strong>du</strong>its de contraste<br />
iodés (PCI)<br />
Cisplatine<br />
Ciclosporine<br />
Ig IV<br />
…<br />
Mécanisme<br />
Toxicité directe sur<br />
la cellule tubulaire<br />
± phénom ph nomène ne<br />
ischémique<br />
isch mique
M-72 72 ans 102 kg<br />
HTA (Coaprovel ( Coaprovel)<br />
Sepsis sur prothèse de hanche<br />
Fin-déc Fin déc : changement de<br />
prothèse et AB<br />
Vancomycine<br />
Gentamicine (320 mg/j)<br />
Détérioration progressive de la<br />
fonction rénale<br />
Examen clinique d'entrée :<br />
Pas de surcharge hydrosodée<br />
TA 160/80<br />
Echo rénale : normale<br />
Arrêt des AB mi-fev mi fev<br />
AN20090163<br />
Bilan plasmatique J4 après<br />
arrêt AB<br />
Urée 9.5 mmole/l mmole/l<br />
Na : 137 mmole/l mmole/l<br />
K : 3.8 mmole/l mmole/l<br />
Créat : 264 µmole/l µmole/l<br />
Genta : 0.6 mg/l<br />
Vanco : 14.5 mg/l<br />
Bilan urinaire J4 après arrêt<br />
AB<br />
Diurèse : 1.8 l<br />
Urée : 102 mmole/l mmole/l<br />
Na : 51 mmol/l mmol/l<br />
K : 21 mmol/l mmol/l<br />
Créat : 4.9 µmol/l µmol/l<br />
Prot : 0.56 g/l
NTA des aminosides<br />
Dose dépendante<br />
Accumulation des aminosides dans les cellules<br />
tubulaires<br />
En partie évitable<br />
Éviter les traitements longs en association à d'autres<br />
médicaments néphrotoxiques ou avec des diurétiques<br />
Surveiller très régulièrement la créatininémie et<br />
adapter l'intervalle entre 2 administrations de l'AB l'AB<br />
à la<br />
fonction rénale en s'aidant de la mesure des<br />
concentrations plasmatiques rési<strong>du</strong>elles de l'AB l'AB<br />
Administrer la dose requise de l'AB l'AB<br />
en une seule fois
M-69 69 ans 87 kg 1,73 m<br />
HTA, TDR supraventriculaire<br />
Hospitalisé pour une<br />
pancréatite aiguë le 27/06<br />
Scanner abdominal avec<br />
OMNIPAQUE 300 le 28/06<br />
Élévation de la créatininémie<br />
le 29/06<br />
Examen clinique<br />
Examen clinique<br />
oligoanurie<br />
pas de signe de choc<br />
pas de fièvre<br />
fosses lombaires non<br />
douloureuses<br />
Autres traitements<br />
amiloride, amiloride,<br />
HCTZ, amiodarone,<br />
amiodarone,<br />
nifédipine, nifédipine,<br />
rilménidine,<br />
rilménidine,<br />
zofénopril, zofénopril,<br />
fluindione<br />
AN0300588<br />
Bilan plasmatique 29/06<br />
Urée 12.7 mmole/l mmole/l<br />
Na : 137 mmole/l mmole/l<br />
K : 4 mmole/l mmole/l<br />
Créat : 169 µmole/l µmole/l<br />
Pas de bilan urinaire<br />
disponible pour cet épisode<br />
d'insuffisance rénale<br />
Épisode d'IRA d'IRA<br />
rapidement<br />
régressif après réhydratation<br />
Hypothèses diagnostiques<br />
Hypothèses diagnostiques<br />
IRF dans le contexte de la<br />
pancréatite<br />
Aggravée par l'administration<br />
de PCI
Néphropathie des PCI (1)<br />
Délai de survenue : dans les 3 jours qui suivent<br />
l'injection de PCI<br />
Contrôler la créatininémie avant et 48H après<br />
l'injection chez les sujets à risque élevé<br />
Les FR d'IRA d'IRA<br />
sous PCI sont :<br />
déshydratation, diabète, IR préexistante<br />
Le risque d'IRA d'IRA<br />
sous PCI augmente avec :<br />
la dose administrée<br />
la répétition des injections<br />
l'osmolarité<br />
l'osmolarité<br />
élevée de certains PCI
Néphropathie des PCI (2)<br />
Mécanisme<br />
Ischémie mé<strong>du</strong>llaire par vasoconstriction<br />
intrarénale<br />
Toxicité tubulaire directe<br />
En partie évitable<br />
Injecter un faible volume de PCI iso-osmolaire<br />
iso osmolaire<br />
ou de basse osmolarité<br />
Éviter la répétition rapprochée des injections<br />
Interrompre provisoirement les médicaments<br />
néphrotoxiques non indispensables (AINS…)
Atteinte tubulaire médicamenteuse<br />
indirecte (1)<br />
Par les pigments endogènes (toxicité pour<br />
les cellules tubulaires + obstruction<br />
tubulaire)<br />
Myoglobine (rhabdomyolyse<br />
( rhabdomyolyse)<br />
• fibrates<br />
• statines<br />
Hémoglobine (hémolyse intravasculaire)<br />
intravasculaire<br />
• rifampicine<br />
• quinine
Atteinte tubulaire médicamenteuse<br />
Obstruction<br />
indirecte (2)<br />
Tubulaire par cristallurie médicamenteuse<br />
Des voies excrétrices par lithiase rénale,<br />
conséquence d' effets métaboliques<br />
médicamenteux (IRA post rénale)<br />
• Calcique<br />
• Oxalique<br />
• Urique
Lithiase rénale médicamenteuse<br />
dans la BNPV<br />
Sur 148 cas de lithiase rénale enregistrés<br />
depuis le 01/01/2001 :<br />
Indinavir (Crixivan Crixivan®) ) 38 (26%)<br />
Atazanavir (Reyataz Reyataz®) 34 (23%)<br />
Topiramate (Epitomax Epitomax®) 20 (14%)<br />
Sulfadiazine (Adiazine ( Adiazine®) ) 15 (10%)<br />
Rocéphine Roc phine 7 (5%)<br />
Calcium-vitamine<br />
Calcium vitamine D 4 (3%)
Cristallurie médicamenteuse<br />
Médicaments<br />
Indinavir<br />
Triamtérène<br />
Aciclovir<br />
Sulfadiazine<br />
Amoxicilline trihydratée<br />
Quinolone<br />
…<br />
Médicaments<br />
FR liés au médicament (P ou M<br />
Posologie quotidienne élevée<br />
FR liés au médicament (P ou M<br />
Posologie quotidienne élevée<br />
Excrétion urinaire élevée<br />
Excrétion urinaire élevée<br />
Faible solubilité<br />
½ vie courte car pic urinaire<br />
d'excrétion<br />
Associations médicamenteuses<br />
FR liés au patient<br />
Calculs déjà en place<br />
Anomalies métaboliques<br />
lithogènes sous-jacentes<br />
sous jacentes<br />
Stase urinaire<br />
Faible diurèse<br />
pH urinaire anormal<br />
État de déshydratation<br />
Assurer une hydratation correcte des patients lors des traitements
Médicaments<br />
Lithiase métabolique<br />
médicamenteuse<br />
Supplémentation Ca et<br />
vitamine D<br />
Acétazolamide<br />
Uricosuriques<br />
Naftidrofuryl<br />
…<br />
Caractéristiques<br />
Incidence<br />
probablement sous-<br />
estimée<br />
Pas d'identification<br />
possible <strong>du</strong><br />
médicament<br />
Traitement prolongé et<br />
à forte dose
Atteintes tubulo-interstitielles<br />
tubulo interstitielles<br />
Par toxicité directe<br />
Cisplatine (nécrose tubulaire + fibrose interstitielle)<br />
• Risque majoré par surdosage<br />
• Prévention possible par expansion volémique préalable<br />
• Peut ne pas régresser<br />
Néphropathie interstitielle immunoallergique<br />
IRA + hématurie + signes Immuno-allergiques<br />
Immuno allergiques<br />
Premier épisode totalement imprévisible<br />
Une centaine de médicaments peuvent être tenus<br />
pour responsables, parmi eux : méthicilline, méthicilline,<br />
pénicilline<br />
et ses dérivés, rifampicine, AINS, allopurinol,<br />
cimétidine
M-21 21 ans sans ATCD<br />
Hospitalisé pour douleur<br />
abdominale aiguë<br />
Traité par NEXEN® NEXEN (prescription)<br />
et ADVIL ® (automédication) dans<br />
les jours précédents<br />
Découverte d'une insuffisance<br />
rénale<br />
Examen clinique :<br />
Examen clinique :<br />
TA 114/73<br />
Pas de SFU<br />
Pas de fièvre<br />
Examens complémentaires<br />
Écho rénale : aspect<br />
hyperéchogène bilatéral <strong>du</strong> cortex<br />
Doppler des artères rénales :<br />
normal<br />
PBR non réalisée devant<br />
l'évolution rapidement favorable<br />
Examens complémentaires<br />
AN20080743<br />
Bilan plasmatique J4<br />
Urée 11.9 mmole/l mmole/l<br />
Na : 140 mmole/l mmole/l<br />
K : 4.4 mmole/l mmole/l<br />
Créat : 216 µmole/l µmole/l<br />
Pas d'hémolyse<br />
PNE en ↑ mais
M-83 83 ans 72 kg<br />
ACFA traité depuis le 31/03/2008<br />
par PREVISCAN<br />
Hospitalisé le 14/05/2008 pour<br />
IRA<br />
Autres traitements :<br />
HEMIGOXINE, XATRAL,<br />
LIPANTHYL, TADENAN<br />
Examen clinique<br />
Examen clinique<br />
TA : 135/86<br />
Pas de signes cutanés pas<br />
d'arthralgies<br />
Pas de SFU<br />
Dyspnée d'effort récente<br />
Examens complémentaires<br />
Échographie vésicorénale : RAS<br />
PBR : NTI sans atteinte<br />
glomérulaire<br />
AN20080370<br />
Bilan plasmatique à J1<br />
Urée 21.5 mmole/l mmole/l<br />
Na : 139 mmole/l mmole/l<br />
K : 4.2 mmole/l mmole/l<br />
Créat : 330 µmole/l µmole/l<br />
Pas d'hémolyse<br />
PNE : 0.12<br />
CRP : 14 mg/l<br />
Bilan urinaire à J1<br />
Diurèse : 0.60 l<br />
Urée : 153 mmole/l mmole/l<br />
Na : 86 mmol/l mmol/l<br />
K : 24 mmol/l mmol/l<br />
Créat : 4.2 µmol/l µmol/l<br />
Prot : 0.13 g/l<br />
Bilan urinaire à J1
Atteinte glomérulaire<br />
Rarement origine médicamenteuse<br />
Observée autrefois lors de l'utilisation des anti-<br />
inflammantoires dits d'action lente dans le traitement de<br />
la polyarthrite rhumatoïde (prédisposition génétique)<br />
la polyarthrite rhumatoïde (prédisposition génétique)<br />
Sels d'or<br />
Pénicillamine<br />
Thiopronine<br />
À la PBR presque toujours dépôts extra-membraneux<br />
extra membraneux<br />
Les AINS peuvent être responsable d'atteinte<br />
polymorphe comportant un syndrome néphrotique avec<br />
des lésions glomérulaires minimes et des lésions de NTI<br />
aiguë
Atteinte vasculaire<br />
Atteinte rénale par vascularite d'hypersensibilité (dépôt<br />
d'immuncomplexes<br />
d'immuncomplexes<br />
dans la paroi vasculaire)<br />
Pénicillines<br />
Sulfamides<br />
…<br />
Micro-angiopathie<br />
Micro angiopathie thrombotique<br />
Ciclosporine<br />
Tacrolimus<br />
Clopidogrel<br />
Contraceptifs oraux<br />
Quinine<br />
…
Règles pour le recueil d'un cas<br />
d'IRA d'IRA<br />
possiblement iatrogène (1)<br />
Âge – sexe - poids<br />
Antécédents<br />
Antécédents<br />
Créatininémie antérieure si possible<br />
CV<br />
Uro-néphrologiques<br />
Uro néphrologiques<br />
Médicaments : ne pas oublier les automédications<br />
notamment AINS<br />
Examen clinique<br />
Circonstances d'apparition<br />
État d'hydratation (oedèmes ou s. de déshydratation…)<br />
Diurèse<br />
TA<br />
T°<br />
SFU<br />
Anomalies cutanées et autres symptômes d'hypersensibilité
Règles pour le recueil d'un cas<br />
d'IRA d'IRA<br />
possiblement iatrogène (2)<br />
Bilan biologique (initial + évolution)<br />
Iono sang et urine + osmolalité si disponible<br />
Dosage des médicaments potentiellement responsables<br />
Protéinurie<br />
Hématurie<br />
ECBU<br />
NFS<br />
Imagerie<br />
ASP<br />
Échographie<br />
TDM<br />
PBR<br />
Traitement symptomatique<br />
Hydratation<br />
Diurétique<br />
Dialyse…<br />
Évolution sur un temps suffisamment prolongé
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