Infection à BK virus chez le transplanté rénal - Infectio-lille.com
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Néphropathie induite par <strong>le</strong> <strong>BK</strong><br />
<strong>virus</strong><br />
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Sce de Néphrologie, Hôp Huriez.
• Petits <strong>virus</strong> <strong>à</strong> ADN.<br />
Polyoma<strong>virus</strong><br />
• Chez l’homme, pathogènes <strong>chez</strong> <strong>le</strong>s<br />
immunodéprimés<br />
– Virus JC : <strong>le</strong>ucoencéphalopathie multifoca<strong>le</strong> progressive<br />
– Virus <strong>BK</strong> : tropisme pour <strong>le</strong>s voies urinaires<br />
• Néphrite tubulo-interstitiel<strong>le</strong><br />
• Sténose uretéra<strong>le</strong> : historique…<br />
• Cystite hémorragique (surtout en greffe de moël<strong>le</strong>)<br />
Découverte du <strong>virus</strong> en 1971….mais pathologie émergente
Polyoma<strong>virus</strong><br />
• Petits <strong>virus</strong> <strong>à</strong> ADN, ubiquistes<br />
• Chez l’homme, pathogènes <strong>chez</strong> <strong>le</strong>s<br />
immunodéprimés<br />
– Virus JC : <strong>le</strong>ucoencéphalopathie multifoca<strong>le</strong> progressive<br />
– Virus <strong>BK</strong> : tropisme pour <strong>le</strong>s voies urinaires<br />
• Néphrite tubulo-interstitiel<strong>le</strong><br />
• Sténose urétéra<strong>le</strong> (historique)<br />
• Cystite hémorragique (surtout en greffe de moel<strong>le</strong>)
<strong><strong>Infectio</strong>n</strong> <strong>à</strong> <strong>BK</strong> <strong>virus</strong><br />
• Population Généra<strong>le</strong> :<br />
– Primo infection : asymptomatique.<br />
– Séropréva<strong>le</strong>nce : 60% a 80% <strong>à</strong> 10 ans.<br />
– Site de latence : dans l'épithélium <strong>rénal</strong> au<br />
niveau du tubu<strong>le</strong>, de l'urothélium<br />
• Transplanté <strong>rénal</strong> : Réplication vira<strong>le</strong> au<br />
sein du parenchyme <strong>rénal</strong> qui induit :<br />
– Lésions tubulo-interstitiel<strong>le</strong>s.<br />
– Dégradation de la fonction réna<strong>le</strong>.
Pourquoi une maladie du <strong>transplanté</strong> <strong>rénal</strong> et<br />
pas des autres formes d’immunodépression ?<br />
Spécifique <strong>à</strong> la<br />
transplantation réna<strong>le</strong><br />
Reflux vésico-urétéral : <strong>à</strong><br />
minima<br />
Latence : rein, urothélium.<br />
SHariharan, kidney international 2006
Faut-il par<strong>le</strong>r de maladie infectieuse<br />
néphrologique émergente?<br />
• <strong>BK</strong>vN reconnue <strong>com</strong>me cause croissante de perte de greffon<br />
– 1% en 1995<br />
– Selon <strong>le</strong>s séries : 5 <strong>à</strong> 10 % actuel<strong>le</strong>ment<br />
– Loca<strong>le</strong>ment: 3,3% sur la période 2005-2008<br />
• Pourquoi cette augmentation de préva<strong>le</strong>nce de la <strong>BK</strong>vN ?<br />
Agence Biomédecine
Historique des traitements IS<br />
« Paléolithique » :<br />
Corticoïdes<br />
Imurel<br />
1982 : Cyclosporine<br />
1994 Prograf<br />
1995 CellCept<br />
Incidence des rejets aigus<br />
Emergence des<br />
N<strong>BK</strong>V
Facteurs de risque actuel<strong>le</strong>ment<br />
– Démographiques:<br />
• Age > 50 ans<br />
• Sexe masculin<br />
démembrés<br />
• Effet protecteur donneur vivant Vikas,Transplantation 2009<br />
• Taux sérique é<strong>le</strong>vé et séropositivité <strong>BK</strong>v <strong>chez</strong> <strong>le</strong> donneur/receveur<br />
séronégatif<br />
– Immunosuppression :<br />
• Degré d'IS ++++++ (échel<strong>le</strong> Vasudev, K International 2005)<br />
• Lié au type d'immunosuppresseur (tacro+MMF, ATG) : risque X12<br />
sous tacro/MMF (Mengel, NDT, 2003)<br />
• Ttt de rejet aigu
• Clinique :<br />
Comment faire <strong>le</strong> diagnostic ?<br />
– Asymptomatique : Altération de la fonction réna<strong>le</strong>/ systématique<br />
– Cystite hémorragique (greffe de moël<strong>le</strong>), Sténose urétéra<strong>le</strong> (1978, avant la<br />
CsA).<br />
• Biologie : diagnostic de la réactivation vira<strong>le</strong><br />
– Cytologie urinaire: Decoy cells : cellu<strong>le</strong>s tubulaires avec altérations<br />
nucléaires par inclusions vira<strong>le</strong>s : Se : 100%, faib<strong>le</strong> Sp<br />
– Virurie : PCR quantitative > 107 copies/ml<br />
– Virémie : PCR quantitative >104 copies/ml<br />
• Histologie : Confirmation diagnostic. Lésions tubulaires, effet cytopathogène<br />
du <strong>virus</strong>, infiltrat interstitiel.<br />
Diffici<strong>le</strong> : médullaire, confusion possib<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> rejet aigu, aide marquage
Pronostic<br />
S Hariharan, kidney international 2006
Survie du greffon <strong>rénal</strong><br />
Survie Loca<strong>le</strong>.
Greffe<br />
1 mois<br />
3 mois<br />
Quel<strong>le</strong>s bases pour<br />
essayer d’agir?<br />
Virurie Virémie <strong>BK</strong>VN<br />
Dépister la réplication vira<strong>le</strong> avant l’installation de la <strong>BK</strong>VN.<br />
Concepts thérapeutiques actuels.
Dépistage de la néphropathie <strong>à</strong> <strong>BK</strong> <strong>virus</strong> et<br />
traitement<br />
Ginevri F, Hirsch HH. <strong>BK</strong> polyoma<strong>virus</strong> nephropathy. 2008
Traitement de la néphropathie <strong>à</strong> <strong>BK</strong> <strong>virus</strong><br />
Baisse de l'IS<br />
• Plusieurs stratégies, pas d'étude randomisée <strong>com</strong>parative<br />
• Proposition d'échel<strong>le</strong> avec baisse de 40% (Vasudev, K International 2005)<br />
Hirsch, Transplantation 2005
Efficacité de la réduction<br />
d’immunosuppression.<br />
Expérience loca<strong>le</strong><br />
• Néphropathie avérée : 58% de perte de greffon.<br />
• Virémie isolée : 77% de négativation de la virémie<br />
avec 4% de perte de greffon.<br />
Type d‘atteinte<br />
Virémie isolée Néphropathie<br />
avérée<br />
Poso Tacrolimus -57% -31%<br />
Poso<br />
MMF<br />
-40% -39%
Traitement de la Néphropathie <strong>à</strong> <strong>BK</strong><br />
<strong>virus</strong><br />
• Absence d'étude randomisée vs baisse IS seu<strong>le</strong><br />
Antiviraux<br />
Actuel<strong>le</strong>ment pas de traitement antiviral efficace et non<br />
toxique….<br />
Stratégie alternative : dépister avant la néphropathie et<br />
réduire l’IS dès que l’on observe une réactivation vira<strong>le</strong><br />
Ginevri F, Hirsch HH. <strong>BK</strong> polyoma<strong>virus</strong> nephropathy. 2008
Répétition du test<br />
Quel<strong>le</strong> stratégie?<br />
Dépistage systématique<br />
Négatif Positif<br />
Decoy cell<br />
PCR urine +<br />
Confirmation<br />
<strong>BK</strong>VN confirmée<br />
Réduction ++ de<br />
l’immunosuppression<br />
et TTT antiviral<br />
Mauvais Pronostic<br />
Biopsie greffon <strong>rénal</strong><br />
Virurie> 107 copies/ml<br />
Virémie > 104 copies/ml<br />
<strong>BK</strong>VN non confirmée<br />
Réduction de<br />
l’immunosuppression<br />
Pronostic OK<br />
Suivi virologique
Messages c<strong>le</strong>fs.<br />
• Maladie émergente, <strong>com</strong>plication de<br />
l’immunosuppression « moderne », spécifique<br />
des <strong>transplanté</strong>s rénaux.<br />
• Mauvais pronostic, pas de traitement curatif<br />
efficace.<br />
• Stratégie de détection la plus précoce possib<strong>le</strong><br />
de la réactivation vira<strong>le</strong> et réduction de<br />
l’immunosuppression.
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