Conduite à tenir devant un pneumothorax spontané et ... - prepECN

Pneumologie fondée sur les preuves
Actualisations SPLF – séminaire n o 3
Pathologies pleurales, interstitielles, thrombo-emboliques ; tabac
Conduite à tenir devant un pneumothorax spontané
et primitif
A. Rabbat 1 , E. Hazouard 2,3 , P. Magro 2 , E. Lemarié 2
1 Service de Pneumologie, CHU Hôtel Dieu, AP-HP Paris, Paris,
France.
2
Service de Pneumologie et Explorations Fonctionnelles Respiratoires
INSERM U-618, CHRU Bretonneau, Tours, France.
3 Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, Centre Hospitalier
de Blois, Blois, France.
Correspondance : A. Rabbat
Service de Pneumologie, CHU Hôtel Dieu, AP-HP Paris, 1,
place du Parvis Notre Dame, 75004 Paris.
antoine.rabbat@htd.ap-hop-paris.fr
Réception version princeps à la Revue : 16.07.2004.
Acceptation définitive : 16.07.2004.
Introduction
Le pneumothorax est une éruption d’air dans la cavité
pleurale. La cavité pleurale est normalement un espace virtuel
où règne une pression négative par rapport à la pression
atmosphérique [1]. Cette éruption d’air nécessite donc l’existence
d’une brèche, soit de la paroi et de la plèvre pariétale
dans le cas des pneumothorax traumatiques, soit de la plèvre
viscérale, dans le cas, le plus fréquent, des pneumothorax
spontanés. Un emphysème sous cutané ou un pneumomédiastin
peuvent être associés.
En l’absence de maladie pulmonaire sous jacente, on
parle de pneumothorax spontané primitif, cas le plus fréquent,
mais le pneumothorax spontané peut révéler ou accompagner
l’évolution d’une maladie pulmonaire (tableau I).
Dans les pneumothorax spontanés l’irruption d’air dans
la plèvre peut être secondaire à la rupture de blebs (formations
aériques développées dans l’épaisseur de la plèvre viscérale) ou
de bulles (cavités aériques développées dans le parenchyme
pulmonaire). Les blebs ou les bulles siègent le plus souvent
aux sommets des poumons, là où les ruptures alvéolaires sont
les plus fréquentes, compte tenu du gradient de pression pleurale
plus élevé au sommet qu’à la base [2]. La rupture des
blebs ou des bulles dans la plèvre peut être favorisée par toutes
situations entraînant des gradients de pression importants
(efforts de toux, efforts physiques, modifications de pression
atmosphérique, altitude, plongée sous marine, travail en caisson,
ventilation mécanique par rupture d’une bulle juxta ou
intra pleurale ou d’une volumineuse bulle intra parenchymateuse
chez les sujets emphysémateux.
Sont exclus de ces recommandations, les pneumothorax
secondaires (liés à une pathologie pulmonaire), post-traumatiques
et iatrogènes.
Épidémiologie
L’incidence du pneumothorax varie de 7,4 à 18 hommes
pour 100 000 habitants et par an et de 1,2 à 6 femmes pour
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A. Rabbat et coll.
Tableau I.
Principales étiologies des pneumothorax spontanés.
Pneumothorax spontané primitif
– rupture de blebs ou de bulles sous-pleurales.
Pneumothorax spontanés secondaires
– bronchopneumopathie chronique obstructive ;
–asthme;
– mucoviscidose ;
– pneumopathies infiltratives diffuses (en particulier
histiocytose X, lymphangioléiomyomatose et sarcoïdose) ;
– cancer broncho-pulmonaire primitif ou secondaire
(ostéosarcome) ;
– tuberculose ;
– pneumocystose ;
– pneumonie, abcès pulmonaire, embolies septiques ;
– syndrome de Marfan, maladie d’Ehler-Danlos ;
– pneumothorax cataménial (endométriose) ;
– divers (radiothérapie, silicose, inhalation de gaz toxique,
pneumopathie médicamenteuse, rupture de l’oesophage,
mycoses, parasitoses, pneumopéritoine, fistule
broncho-pleurale, protéinose alvéolaire, syndrome
de détresse respiratoire aiguë de l’adulte, obstruction
bronchique avec piégeage).
100 000 habitants et par an [3] (niveau 3). Le tabagisme
constitue le principal facteur favorisant la survenue d’un
pneumothorax spontané [4].
La mortalité est faible estimée à moins de 0,5 décès par
million et par an pour les sujets de moins de 35 ans [3]
(niveau 3).
Signes cliniques
Dans la forme classique du pneumothorax spontané du
sujet jeune, les signes fonctionnels débutent brutalement, sans
rapport obligatoire avec un effort. Il existe une douleur thoracique
latéralisée, accompagnée de dyspnée, type de polypnée,
parfois d’une toux sèche d’irritation pleurale [1]. Le délai
entre les premières manifestations et la consultation est supérieur
à 48 heures dans 40 % des cas (niveau 3). Le pneumothorax
peut aussi être asymptomatique et de découverte
fortuite [5].
L’examen physique comparatif du thorax retrouve du côté
du pneumothorax, une diminution de l’ampliation thoracique,
une hypersonorité tympanisme à la percussion, une abolition
de la transmission des vibrations vocales évoquées à la palpation,
une abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation [1].
Signes de gravité
Ils associent à des degrés variables : cyanose, hypoxémie,
dyspnée, trouble du rythme cardiaque. Il convient de rechercher
systématiquement des signes de compression liés à un
pneumothorax sous tension qui impose l’évacuation immédiate
de l’air (niveau 3). Les manifestations associent une agitation
et un état de choc, accompagné d’une insuffisance
respiratoire aiguë. L’examen peut montrer un hémithorax
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immobile et l’auscultation cardiaque un refoulement des
bruits du coeur du côté opposé au pneumothorax [6].
Le pneumothorax spontané de l’insuffisance respiratoire
chronique emphysèmateux même initialement bien toléré est
grave. Sa gravité est liée au degré d’insuffisance respiratoire
sous-jacente, au risque d’aggravation rapide secondaire et aux
difficultés de ré-expansion après traitement.
Signes radiologiques
Le cliché standard de face est le plus souvent suffisant
[7-10] (niveau 3). Il montre le plus souvent, soit un décollement
complet du poumon, rétracté sur le hile avec un moignon
pulmonaire dense et en périphérie existe une
hyperclarté dépourvue de trame vasculaire. Le pneumothorax
peut être moins important avec un poumon légèrement
décollé, séparé de la paroi par une partie claire sans trame. Ce
décollement siège souvent au sommet ou au niveau des flancs.
En cas de pneumothorax visible sur le cliché thoracique de
face, le cliché en expiration est contre-indiqué (niveau 3).
Dans les formes de très faibles abondances, un cliché en décubitus
latéral ou en expiration peut améliorer le contraste entre
le poumon et le pneumothorax.
Sur le cliché thoracique, il faut toujours rechercher : des
signes de compression avec déviation médiastinale et refoulement
des organes, une bride retenant partiellement le poumon
à la paroi dont la rupture pourrait conduire à un hémopneumothorax
et d’apprécier la qualité du poumon controlatéral en
s’assurer de l’absence de pneumothorax controlatéral.
La taille du pneumothorax peut être estimée par la formule
suivante : Pneumothorax en % = [(1- diamètre moyen
pulmonaire) 3 /diamètre moyen thoracique 3 ] × 100. Plus simplement,
un pneumothorax avec une distance de plus de 2 cm
entre la paroi et le poumon peut être considéré comme
important et relevant d’un geste d’évacuation de l’air contenu
dans la cavité pleurale (niveau 3) [7-10].
L’examen tomodensitométrique du thorax n’est pas
recommandé sauf en cas de doute avec une bulle d’emphysème
géante [7-10] (niveau 3).
Traitement
Pneumothorax spontané
Tout pneumothorax compressif mal supporté nécessite
un geste d’exsufflation d’urgence sans attendre même la
radiographie thoracique [7-10] (niveau 3). La mise en place
d’un cathéter type Cathlon, dans la cavité pleurale, permet de
diminuer la pression par mécanisme de soupape et de soulager
immédiatement le patient [7-10].
Le traitement médical sans geste local
Il comprend le repos au lit des antalgiques et des antitussifs
si besoin. Il peut être tenté uniquement en cas de pneumothorax
bénin idiopathique récent et de petite taille (moins

de 2 cm ou 50 %) [7-10] (niveau 2). L’intérêt de l’oxygénothérapie
intermittente à fort débit pour favoriser la dénitrogénation
de la plèvre n’est pas démontré [11] (niveau 4). Une
surveillance à l’hôpital de 3 à 6 heures avant retour au domicile
est recommandée (niveau 3).
L’évacuation de l’air contenu dans la cavité
pleurale
L’évacuation de l’air est indiquée en cas de pneumothorax
mal toléré, d’échec du traitement médical après un temps
variable voir en première intention en cas de pneumothorax
de plus de 2 cm ou de plus de 50 % [7-10, 12-15] (niveau 2).
Elle peut être réalisée par différents moyens.
Exsufflation à l’aiguille
Elle est réalisée à l’aide d’une aiguille reliée à une dépression
ou à un appareil de Küss. L’exsufflation à l’aiguille est
indiqué en première intention cas de pneumothorax spontané
primitif bien toléré non compressif [7-10, 12-15] (niveau 2).
Drainage pleural
Il consiste à la mise en place sous anesthésie locale d’un
drain, le plus souvent en silicone, de diamètre variable, relié à
un système d’aspiration, permettant d’évacuer l’air contenu
dans la cavité pleurale. Il favorise, la création d’une symphyse
entre les feuillets pariétaux et viscéraux de la plèvre [12-17].
Lorsque le poumon est revenu à la paroi, le maintien d’une
dépression pleurale (aspiration) par rapport à la simple mise
au bocal n’est pas démontré. Une aspiration trop forte expose
au risque d’œdème pulmonaire de re-expansion [18]
(niveau 3). Une surveillance de 24 à 48 heures est recommandée
avant le retrait du drain mais son intérêt n’est pas évalué
[7-10] (niveau 3). En l’absence de récidive, témoignant d’une
fermeture de la brèche, le drain est alors retiré. L’intérêt d’une
épreuve de clampage du drain n’est pas démontré (niveau 3).
Le drainage pleural est indiqué en cas d’échec de l’exsufflation
à l’aiguille ou du repos simple [7-10] (niveau 3). En
cas de pneumothorax bilatéral d’emblée, un drainage bilatéral
est bien sûr nécessaire (niveau 3).
Chez l’insuffisant respiratoire chronique avec pneumothorax
par rupture de bulle d’emphysème, le traitement initial
nécessite quasi systématiquement un drainage (niveau 3).
Le délai pour définir l’échec du drainage n’est pas défini
[7-10].
Symphyse chimique
Elle peut être réalisée par le drain ou lors d’une thoracoscopie
médicale. Il semble que le talc soit plus efficace que
les téracyclines mais moins efficace que la chirurgie [19]
(niveau 2). Les indications de symphyse pleurale chimique
médicale sont : le pneumothorax bilatéral (simultané ou en
cas de récidive contro-latérale), les pneumothorax récidivant
de façon homolatéral et l’échec du drainage chez des patients
refusant ou présentant une contre-indication à la chirurgie
[7-10] (niveau 3).
Conduite à tenir devant un pneumothorax spontané et primitif
Traitement chirurgical
Il permet de réaliser une résection des bulles et une symphyse
pleurale entre les foyers pariétaux et viscéraux de la plèvre
par brossage, talcage ou pleurectomie partielle du feuillet
pariétal, apical. Il peut être réalisé par thoracotomie limitée
ou vidéo-thoracoscopie [21-23]. Lors d’un premier épisode
de pneumothorax spontané, les indications de symphyse
pleurale chirurgicale : sont exceptionnelles [7-9]. Un geste
chirurgical de symphyse pleurale peut être proposé aux pilotes
de ligne [24], plongeurs professionnels et militaires (niveau
3), en cas de pneumothorax bilatéral simultané ou de récidive
contro-latéral (niveau 3) en cas d’échec du drainage pleural en
sachant que la durée prolongée de drainage pour parler
d’échec n’est pas définie (niveau 3) [7-9]
En cas de pneumothorax récidivant homolatéral. Le
geste chirurgical proposé est le plus souvent réalisé sous vidéothoracoscopie
[7-9, 21-23] (niveau 3).
Pronostic
Dans le cadre du pneumothorax, il existe toujours un
risque de récidive dont il convient de prévenir le patient. Ce
risque est majoré chez les hommes, les fumeurs et en cas de
poursuite de l’intoxication tabagique qu’il faut interrompre
[7-10, 25-26] (niveau 3).
Le taux de récidive homolatérale après un deuxième épisode
est de 40 % et de 80 % après un troisième. Le taux de
récidive contro-latérale est de 20 % (niveau 3).
L’intérêt de la tomodensitométrie thoracique pour évaluer
le risque de récidive après un premier épisode de pneumothorax
et/ou pour rechercher une maladie pulmonaire
sous jacente n’est pas démontré [26-29] (niveau 3).
Après traitement médical (drainage ou exsufflation), le
taux de récidive est en moyenne de l’ordre de 20 à 35 %.
Après traitement chirurgical par thoracotomie, le risque de
récidive est quasiment nul. Après vidéo- thoracoscopie chirurgicale,
le risque de récidive est pour l’instant mal évalué probablement
supérieur à la thoracotomie mais inférieur à 5 %
[7-10, 20-23] (niveau 3).
Chez les insuffisants respiratoires chroniques, la survenue
d’un pneumothorax, peut être marquée par une évolution
défavorable compte tenu des difficultés de re-expansion
et des risques liés à la chirurgie (décompensation respiratoire
et infections).
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