PATHOLOGIES PLEURALES - Infirmiers.com
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<strong>PATHOLOGIES</strong> <strong>PLEURALES</strong><br />
Définition :<br />
La plèvre est un feuillet qui entoure le poumon<br />
c'est une séreuse (<strong>com</strong>me le péritoine), faite de cellules mésothéliales<br />
le feuillet se réfléchit et continue en espace appelé : Espace pleural ou cavité pleurale<br />
=> la pression y est négative<br />
en temps normal cet espace est vide<br />
il y a une pression négative qui attire le poumon vers la paroi ( favorise l'expansion du poumon)<br />
s'il y a une bulle d'air => le poumon est refoulé et se collabe<br />
Pneumothorax<br />
si l'air pénètre dans la cavité pleurale<br />
soit d'origine interne : broncho-pulmonaire ( rupture d'une bulle dans la cavitépleurale)<br />
soit d'origine externe (ponction pleurale avec entrée d'air)<br />
Épanchement Pleural ou Pleurésie<br />
si un liquide pénètre dans la cavité pleurale<br />
soit décrété par une plèvre inflammatoire ( K, infection)<br />
soit transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux en raison de modifications de pression
I / EPANCHEMENTS PLEURAUX<br />
- Définition : présence de liquide dans la cavité pleurale<br />
Signes<br />
toux sèche : augmentant au changement de position<br />
dyspnée : épanchement <strong>com</strong>prime le poumon => d'où difficulté de respiration<br />
douleur thoraciques : plèvre très innervée => « coup de poignard »<br />
augmenté par la toux / aux mouvements respiratoires<br />
irradie l'hypocondre<br />
1)Examen clinique<br />
- inspection : hémithorax immobile<br />
- palpation : diminution des vibrations vocales<br />
- percussion : matité du coté de l'épanchement<br />
- auscultation : diminution du murmure vésiculaire du coté de l'épanchement<br />
2)Exploration<br />
a) Radiographie Thoracique ( Rxp)<br />
- Opacité, dense, homogène, déclive : qui <strong>com</strong>ble le cul-de-sac costo-diaphragmatique et se prolonge vers le<br />
creux axillaire<br />
=> liquide mobile se déplace vers le bas si non cloisonné : non infectieux<br />
- la ligne interne est concave en dedans et vers le ahut : ligne de Damoiseau<br />
b) Ponction Pleurale<br />
- confirme le diagnostique et oriente dans l'enquête étiologique<br />
- réalisée sur un patient assis, rassuré<br />
- +/- après prémédication par anxiolytiques ou atropine pour éviter le malaise vagal<br />
- Ponction en pleine matité dans le dos<br />
- 2 espaces sous la pointe de l'omoplate au bord supérieur de cote inférieur<br />
- ( pour éviter le paquet vasculo-nerveux)<br />
- Réalisation de façon stérile<br />
o désinfection cutanée / <strong>com</strong>presse stériles / gants stériles / bavette<br />
o après anesthésie locale à la xylocaïne avec une aiguille IM et un robinet à 3 voies<br />
- Progression plan par plan en aspiration ( pour éviter les piqûres vasculaires)<br />
- jusqu'à l'obtention facile de liquide dans la seringue<br />
- on ferme le robinet, on adapte une seringue stérile pour prélèvement de 20 à 50 ml => analyse<br />
- Puis en fonction de la quantité de liquide on peut:<br />
o soit retirer l'aiguille<br />
o soit évacuer le liquide en adaptant un robinet à 3 voies une tubulure raccordée au système<br />
d'asiration sous vide<br />
o !! toujours rester auprès du patient pour être prêt à retirer le système si toux, douleur, ou blessure<br />
vasculaire ou pulmonaire (issu d'air ou de sg dans la tubulure).<br />
=> Risque de la Ponction :<br />
Pneumothorax : - par entrée d'air de l'extérieur<br />
- par effraction de la plèvre viscérale
=> Analyse du liquide<br />
o aspect macroscopique<br />
citrin (jaune)<br />
sérohématique (hémothorax, K ?)<br />
purulent (injection ?)<br />
o adressé aux labos ( 5 tubes)<br />
Biochimie: taux de protides + + +, taux de LDH ( mécanique ou inflammatoire)<br />
Cytologie : => type de cellules dans le liquide ( PNN ; lymphocytes ; Eosinophiles) cellules<br />
anormales : K<br />
Bactériologie : germes ; BK : examen direct et culture 6 semaines à 2 mois<br />
Anatomo-pathologie<br />
+ un tube en réserve pour examen supplémentaire<br />
c) Radio thorax systématique<br />
après la ponction pour dépister une <strong>com</strong>plication : Pneumothorax ou hémothorax<br />
- Les résultats de la ponction orientent le diagnostic étiologique<br />
o => soit le taux de protides est d'environs 20 gr/ litre dans le liquide pleural : TRANSUDAT<br />
o la plèvre est saine, le liquide est transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux<br />
o => soit le taux de protides > 30 gr / litre : EXSUDAT : plèvre inflammatoire<br />
A / TRANSUDATS (d'origine mécanique)<br />
1) description<br />
- Liquide limpide<br />
- pauvre en protides < 20 gr / litre<br />
- ou taux de protides plèvre inférieur 0.5 ou taux de LDH plèvre inférieur 0.6<br />
sang sang<br />
- peu cellulaire<br />
- souvent bilatéraux<br />
- associé à des Oedèmes des membres inférieurs<br />
- épanchement d'origine mécanique (la plèvre est saine)<br />
o => par augmentation de la pression Hydrostatique des micro-vaisseaux sous pleuraux<br />
o => par diminution de la pression oncotique ( taux de protides dans le sang)<br />
pression liée aux protéines et qui fait entrer l'eau dans les micro vaisseaux pleuraux<br />
2)Étiologie<br />
a) insuffisance cardiaque gauche ou globale : de la pression vasculaires<br />
b) dé<strong>com</strong>pensation de cirrhose ( oedémato-ascitique) :<br />
de la pression vasculaires<br />
taux d'albumine dans le sg liée à une insuffisance hépatique<br />
c) Syndrome néphrotique :<br />
de la pression oncotique liée à la perte de protides par fuite urinaire : protéinurie<br />
3)TTT de l'étiologie<br />
- Diurétique : des oedèmes<br />
- pas d'évacuation par ponction
B / EXSUDATS<br />
- Liquide riche en protides < 30 gr / litre<br />
- sécrété par une plèvre pathologique inflammatoire<br />
1)Étiologie<br />
a) Pleurésie Purulente<br />
liquide purulent, nauséabond<br />
riche en PNN<br />
+/- germes retrouvés à l'examen direct ou en culture bactériologique :<br />
( streptocoque , bacille Gram -)<br />
souvent dans un contexte de Fièvre et AEG<br />
=> c'est une urgence<br />
Hospitalisation<br />
Antibiothérapie empirique ( Augmentin)<br />
Drainage : => ponction évacuatrice:<br />
o pose d'un drain<br />
o kiné pleurale ( après avoir retirer le drain)<br />
car risque de séquelles fibreuse sur la plèvre => gêne le poumon<br />
RQ : ! tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné<br />
pour éliminer une pleurésie purulente avant de mettre en place une antibiothérapie<br />
a' ) Pleurésie Parapneumonique<br />
- la plèvre n'est pas infectée juste inflammatoire, simplement irritée au contact d'une pneumonie<br />
pleurésie réactionnelle<br />
- TTT : id pneumonie + kiné pleurale<br />
- moins grave que la pleurésie purulente => drainage non nécessaire<br />
b) Embolie Pulmonaire<br />
- épanchement faible à moyenne abondance<br />
- taux de protides ∼ 30 gr/ litre<br />
- symptômes associés<br />
- douleur / crachats hémoptoïque / notions de facteur de risque<br />
- diagnostique et ttt de l'embolie pulmonaire<br />
c) pleurésie s'intégrant dans une maladie de système (lupus, sclérodermie)<br />
- valeur des atteintes extra respiratoires<br />
d) Pleurésie de cause sous Diaphragmatique secondaire à une pancréatite (!alcool)<br />
- abcès sous phrénique (entre le foie et le diaphragme)<br />
- diagnostique par écho abdominale
e) Pleurésie d'origine virale<br />
- diagnostique d'élimination<br />
- résolution spontanée<br />
- contexte d'épidémie<br />
- Si aucun diagnostic n'est probant, nécessité de réaliser une Biopsie Pleurale<br />
- même voie que la ponction<br />
- sous anesthésie locale<br />
- prélèvement de 4 à 6 fragments de plèvre pour analyse anapath au trocart de Castelain<br />
surveillance clinique et radio après => risque + + +: hémothorax , pneumothorax<br />
- permet le diagnostic<br />
f) Tuberculose pleurale<br />
- épanchement riche en Lymphocytes on ne retire que qq ml<br />
- jamais de BAAR dans le liquide de ponction à l'examen direct<br />
- parfois mis en culture<br />
- biopsie pleurale adressée en Anapath : Granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse<br />
o en Bactériologie : présence mycobactérienne tuberculosis en<br />
culture<br />
- TTT : id tuberculose + kiné pleurale<br />
g) Pleurésie métastatique<br />
- K connu ou non > 40 ans<br />
- sein / ovaire chez la femme<br />
- Poumon + + inconnu<br />
- liquide sérohématique<br />
- parfois cellules anormales à la ponction<br />
- si non cellule cancéreuse sur la biopsie => souvent Adénocarcinome<br />
- si biopsie négative => prélèvement plèvre<br />
- vidéothoracoscopie en milieu chirurgical pour biopsie sous contrôle de la vue<br />
- si l'épanchement se reproduit souvent :<br />
o Symphyse pleurale ( chir) :<br />
talc recolle les 2 feuillets de la plèvre<br />
ou Avivement : frottement des feuillets => saignement => coagulation<br />
- recolle les 2 feuillets<br />
h) Mésothéliome<br />
- K primitif de la plèvre lié à l'exposition à l'Amiante (retrouvée que dans 60% des cas)<br />
- travailleurs de l'industrie de l'amiante,<br />
- bâtiment, construction navale, garagiste (plaquettes de frein)<br />
- épanchement épais : sérohématique : taux d'acide hyaluronique<br />
- épaississements pleuraux associés + + +<br />
- Diagnostic : rarement la biopsie pleurale ( réponse tumorale mais pas mésothéliome)<br />
- le prélèvement par vidéothoracoscopie : panel de mésothéliomes<br />
- TTT : ( de confort) :<br />
• symphyse (pour éviter la récidive d'épanchement pleural)<br />
• radiothérapie sur les endroits de ponction évite les métastases sous cutanées<br />
• protocole de chimiothérapie en étude<br />
• pronostic très sombre : médiane de survie à 1 an<br />
i ) Pleurésie bénigne liée à l'amiante ( diagnostic d'élimination à,la thoracoscopie)
1) Clinique : Toux<br />
Douleur<br />
Dyspnée<br />
vibrations vocales<br />
matité<br />
murmure vésiculaire<br />
2) Rxp<br />
Résumé à retenir<br />
3) Ponction exploratrice : Hémothorax => Drainage<br />
Pleurésie Purulente => Drainage + ATB<br />
4) 4 Tubes Cytologie<br />
Bactériologie et BK<br />
Biochimie (taux protides)<br />
Taux de protide < 20 gr / litre taux de protides > 30 gr / litre<br />
TRANSUDATS EXSUDATS<br />
forte pression dans les vaisseaux (maladie de la plèvre)<br />
- insuffisance cardiaque - virale<br />
- insuffisance hépatique - Embolie Pulmonaire<br />
- Syndrome Néphrotique élimine - Maladies Systémiques<br />
- écho abdo<br />
- Parapneumonique<br />
Biopsie Pleurale<br />
=> K<br />
= Métastase<br />
= 1 er Mésothéliome<br />
=> Tuberculose<br />
Si pas de diagnostic:<br />
Thoracoscopie + biopsie<br />
permet aussi après une Symphyse ( recollement des 2 feuillets de la plèvre)
Définition : Air dans la Cavité Pleurale<br />
1)Signes fonctionnels<br />
II / PNEUMOTHORAX<br />
- Début brutal<br />
- Douleur thoracique latérale : « coup de poignard »<br />
- Majoré par : Toux et par les Mouvements Respiratoires<br />
- Survenue parfois à l'effort<br />
- +/- Toux sèche et Dyspnée<br />
2)Examen Clinique<br />
- inspection : immobilité d'un ½ thorax<br />
- palpation : vibrations vocales, voire abolies<br />
- percussion : tympanique (sonne creux)<br />
- auscultation : abolition du murmure vésiculaire (ou silence)<br />
3)Examens Complémentaires<br />
4)Étiologie<br />
a) Radio Thorax : face en inspiration<br />
=> Hyperclarté périphérique avasculaire, bordée par un fin liseret (la plèvre)<br />
- recherche de déviation du médiastin ( urgence + + => insuffisance ventriculaire)<br />
b) Gaz du sang : tolérance du pneumothorax<br />
c) Bilan sanguin : NFS plaquettes \<br />
TP ; TCA > avant de poser un drain ( risque hémorragique)<br />
Grp Rhésus /<br />
a) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune longiligne<br />
- rupture de toutes petites bulles sous pleurales « BLEBS » dans la cavité pleurale<br />
b) Pneumothorax du BPCO post tabagique<br />
- rupture de grosse bulle d'emphysème => drainage urgent<br />
c) Pneumothorax d'une maladie infectieuse pulmonaire<br />
- tuberculose (caverne) / pneumocystose (kyste) / pneumopathie à staphylocoque (abcès bulles)<br />
d) Pneumothorax suffocant à clapet<br />
- l'air entre dans la plèvre à l'inspiration ne ressort pas à l'expiration<br />
- très rapidement suffocation => détresse respiratoire, Insuffisance Ventriculaire D aiguë<br />
Drainage hyperurgent
5)TTT<br />
e) Pneumothorax provoqué<br />
- traumatisme avec fracture de côte<br />
- après ponction ou biopsie pleurale (iatrogène)<br />
- après pose de KT central<br />
a) Pneumothorax partiel bien toléré<br />
=> repos strict au lit<br />
- explication de CAT<br />
- réévaluer par Rx 48 H après<br />
- +/- exsufflation ponction pleural devant => aspiration de l'air<br />
b) Pneumothorax <strong>com</strong>plet<br />
=> drainage<br />
après pose de voie veineuse<br />
si espace intercostal => drainage : ligne axillaire antérieur<br />
relié à un système de dépression sur colonne d'eau ( - 20 cm d'eau)<br />
• liquide de la valise oscille avec les mouvements respiratoires : Bullage : évacuation<br />
d'air<br />
• surveillance Bullage => air de la cavité pleurale<br />
• contrôle de la position du drain par Rx au lit tous les jours<br />
• Fin du bullage ( quelques H à quelques jours) évacuation de l'air <strong>com</strong>plète<br />
fermeture de la brèche<br />
• Bullage, après 24H : épreuve de clampage( 24 H) => contrôle Rx drain clampé<br />
• si le poumon adhère à la paroi : ablation du Drain<br />
• surveillance en hospitalisation 24 H après l'ablation du drain<br />
récidive 20 à 40 % dans les 2 premières années<br />
=> Nécessité de sevrage tabagique<br />
=> Éviter les effort à glotte fermée (trompette)<br />
=> Éviter certains sport : plongée , alpinisme, parachute<br />
- Si gêne importante : Sportif \<br />
- Si 2 ème Pneumothorax Controlatéral > indication à une symphyse pleurale par Avivement pleural<br />
- Si 3 ème Pneumothorax homolatéral / sous vidéothoracoscopie sous surveillance chirurgicale