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PATHOLOGIES PLEURALES
Définition :
La plèvre est un feuillet qui entoure le poumon
c'est une séreuse (comme le péritoine), faite de cellules mésothéliales
le feuillet se réfléchit et continue en espace appelé : Espace pleural ou cavité pleurale
=> la pression y est négative
en temps normal cet espace est vide
il y a une pression négative qui attire le poumon vers la paroi ( favorise l'expansion du poumon)
s'il y a une bulle d'air => le poumon est refoulé et se collabe
Pneumothorax
si l'air pénètre dans la cavité pleurale
soit d'origine interne : broncho-pulmonaire ( rupture d'une bulle dans la cavitépleurale)
soit d'origine externe (ponction pleurale avec entrée d'air)
Épanchement Pleural ou Pleurésie
si un liquide pénètre dans la cavité pleurale
soit décrété par une plèvre inflammatoire ( K, infection)
soit transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux en raison de modifications de pression

I / EPANCHEMENTS PLEURAUX
- Définition : présence de liquide dans la cavité pleurale
Signes
toux sèche : augmentant au changement de position
dyspnée : épanchement comprime le poumon => d'où difficulté de respiration
douleur thoraciques : plèvre très innervée => « coup de poignard »
augmenté par la toux / aux mouvements respiratoires
irradie l'hypocondre
1)Examen clinique
- inspection : hémithorax immobile
- palpation : diminution des vibrations vocales
- percussion : matité du coté de l'épanchement
- auscultation : diminution du murmure vésiculaire du coté de l'épanchement
2)Exploration
a) Radiographie Thoracique ( Rxp)
- Opacité, dense, homogène, déclive : qui comble le cul-de-sac costo-diaphragmatique et se prolonge vers le
creux axillaire
=> liquide mobile se déplace vers le bas si non cloisonné : non infectieux
- la ligne interne est concave en dedans et vers le ahut : ligne de Damoiseau
b) Ponction Pleurale
- confirme le diagnostique et oriente dans l'enquête étiologique
- réalisée sur un patient assis, rassuré
- +/- après prémédication par anxiolytiques ou atropine pour éviter le malaise vagal
- Ponction en pleine matité dans le dos
- 2 espaces sous la pointe de l'omoplate au bord supérieur de cote inférieur
- ( pour éviter le paquet vasculo-nerveux)
- Réalisation de façon stérile
o désinfection cutanée / compresse stériles / gants stériles / bavette
o après anesthésie locale à la xylocaïne avec une aiguille IM et un robinet à 3 voies
- Progression plan par plan en aspiration ( pour éviter les piqûres vasculaires)
- jusqu'à l'obtention facile de liquide dans la seringue
- on ferme le robinet, on adapte une seringue stérile pour prélèvement de 20 à 50 ml => analyse
- Puis en fonction de la quantité de liquide on peut:
o soit retirer l'aiguille
o soit évacuer le liquide en adaptant un robinet à 3 voies une tubulure raccordée au système
d'asiration sous vide
o !! toujours rester auprès du patient pour être prêt à retirer le système si toux, douleur, ou blessure
vasculaire ou pulmonaire (issu d'air ou de sg dans la tubulure).
=> Risque de la Ponction :
Pneumothorax : - par entrée d'air de l'extérieur
- par effraction de la plèvre viscérale

=> Analyse du liquide
o aspect macroscopique
citrin (jaune)
sérohématique (hémothorax, K ?)
purulent (injection ?)
o adressé aux labos ( 5 tubes)
Biochimie: taux de protides + + +, taux de LDH ( mécanique ou inflammatoire)
Cytologie : => type de cellules dans le liquide ( PNN ; lymphocytes ; Eosinophiles) cellules
anormales : K
Bactériologie : germes ; BK : examen direct et culture 6 semaines à 2 mois
Anatomo-pathologie
+ un tube en réserve pour examen supplémentaire
c) Radio thorax systématique
après la ponction pour dépister une complication : Pneumothorax ou hémothorax
- Les résultats de la ponction orientent le diagnostic étiologique
o => soit le taux de protides est d'environs 20 gr/ litre dans le liquide pleural : TRANSUDAT
o la plèvre est saine, le liquide est transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux
o => soit le taux de protides > 30 gr / litre : EXSUDAT : plèvre inflammatoire
A / TRANSUDATS (d'origine mécanique)
1) description
- Liquide limpide
- pauvre en protides < 20 gr / litre
- ou taux de protides plèvre inférieur 0.5 ou taux de LDH plèvre inférieur 0.6
sang sang
- peu cellulaire
- souvent bilatéraux
- associé à des Oedèmes des membres inférieurs
- épanchement d'origine mécanique (la plèvre est saine)
o => par augmentation de la pression Hydrostatique des micro-vaisseaux sous pleuraux
o => par diminution de la pression oncotique ( taux de protides dans le sang)
pression liée aux protéines et qui fait entrer l'eau dans les micro vaisseaux pleuraux
2)Étiologie
a) insuffisance cardiaque gauche ou globale : de la pression vasculaires
b) décompensation de cirrhose ( oedémato-ascitique) :
de la pression vasculaires
taux d'albumine dans le sg liée à une insuffisance hépatique
c) Syndrome néphrotique :
de la pression oncotique liée à la perte de protides par fuite urinaire : protéinurie
3)TTT de l'étiologie
- Diurétique : des oedèmes
- pas d'évacuation par ponction

B / EXSUDATS
- Liquide riche en protides < 30 gr / litre
- sécrété par une plèvre pathologique inflammatoire
1)Étiologie
a) Pleurésie Purulente
liquide purulent, nauséabond
riche en PNN
+/- germes retrouvés à l'examen direct ou en culture bactériologique :
( streptocoque , bacille Gram -)
souvent dans un contexte de Fièvre et AEG
=> c'est une urgence
Hospitalisation
Antibiothérapie empirique ( Augmentin)
Drainage : => ponction évacuatrice:
o pose d'un drain
o kiné pleurale ( après avoir retirer le drain)
car risque de séquelles fibreuse sur la plèvre => gêne le poumon
RQ : ! tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné
pour éliminer une pleurésie purulente avant de mettre en place une antibiothérapie
a' ) Pleurésie Parapneumonique
- la plèvre n'est pas infectée juste inflammatoire, simplement irritée au contact d'une pneumonie
pleurésie réactionnelle
- TTT : id pneumonie + kiné pleurale
- moins grave que la pleurésie purulente => drainage non nécessaire
b) Embolie Pulmonaire
- épanchement faible à moyenne abondance
- taux de protides ∼ 30 gr/ litre
- symptômes associés
- douleur / crachats hémoptoïque / notions de facteur de risque
- diagnostique et ttt de l'embolie pulmonaire
c) pleurésie s'intégrant dans une maladie de système (lupus, sclérodermie)
- valeur des atteintes extra respiratoires
d) Pleurésie de cause sous Diaphragmatique secondaire à une pancréatite (!alcool)
- abcès sous phrénique (entre le foie et le diaphragme)
- diagnostique par écho abdominale

e) Pleurésie d'origine virale
- diagnostique d'élimination
- résolution spontanée
- contexte d'épidémie
- Si aucun diagnostic n'est probant, nécessité de réaliser une Biopsie Pleurale
- même voie que la ponction
- sous anesthésie locale
- prélèvement de 4 à 6 fragments de plèvre pour analyse anapath au trocart de Castelain
surveillance clinique et radio après => risque + + +: hémothorax , pneumothorax
- permet le diagnostic
f) Tuberculose pleurale
- épanchement riche en Lymphocytes on ne retire que qq ml
- jamais de BAAR dans le liquide de ponction à l'examen direct
- parfois mis en culture
- biopsie pleurale adressée en Anapath : Granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse
o en Bactériologie : présence mycobactérienne tuberculosis en
culture
- TTT : id tuberculose + kiné pleurale
g) Pleurésie métastatique
- K connu ou non > 40 ans
- sein / ovaire chez la femme
- Poumon + + inconnu
- liquide sérohématique
- parfois cellules anormales à la ponction
- si non cellule cancéreuse sur la biopsie => souvent Adénocarcinome
- si biopsie négative => prélèvement plèvre
- vidéothoracoscopie en milieu chirurgical pour biopsie sous contrôle de la vue
- si l'épanchement se reproduit souvent :
o Symphyse pleurale ( chir) :
talc recolle les 2 feuillets de la plèvre
ou Avivement : frottement des feuillets => saignement => coagulation
- recolle les 2 feuillets
h) Mésothéliome
- K primitif de la plèvre lié à l'exposition à l'Amiante (retrouvée que dans 60% des cas)
- travailleurs de l'industrie de l'amiante,
- bâtiment, construction navale, garagiste (plaquettes de frein)
- épanchement épais : sérohématique : taux d'acide hyaluronique
- épaississements pleuraux associés + + +
- Diagnostic : rarement la biopsie pleurale ( réponse tumorale mais pas mésothéliome)
- le prélèvement par vidéothoracoscopie : panel de mésothéliomes
- TTT : ( de confort) :
• symphyse (pour éviter la récidive d'épanchement pleural)
• radiothérapie sur les endroits de ponction évite les métastases sous cutanées
• protocole de chimiothérapie en étude
• pronostic très sombre : médiane de survie à 1 an
i ) Pleurésie bénigne liée à l'amiante ( diagnostic d'élimination à,la thoracoscopie)

1) Clinique : Toux
Douleur
Dyspnée
vibrations vocales
matité
murmure vésiculaire
2) Rxp
Résumé à retenir
3) Ponction exploratrice : Hémothorax => Drainage
Pleurésie Purulente => Drainage + ATB
4) 4 Tubes Cytologie
Bactériologie et BK
Biochimie (taux protides)
Taux de protide < 20 gr / litre taux de protides > 30 gr / litre
TRANSUDATS EXSUDATS
forte pression dans les vaisseaux (maladie de la plèvre)
- insuffisance cardiaque - virale
- insuffisance hépatique - Embolie Pulmonaire
- Syndrome Néphrotique élimine - Maladies Systémiques
- écho abdo
- Parapneumonique
Biopsie Pleurale
=> K
= Métastase
= 1 er Mésothéliome
=> Tuberculose
Si pas de diagnostic:
Thoracoscopie + biopsie
permet aussi après une Symphyse ( recollement des 2 feuillets de la plèvre)

Définition : Air dans la Cavité Pleurale
1)Signes fonctionnels
II / PNEUMOTHORAX
- Début brutal
- Douleur thoracique latérale : « coup de poignard »
- Majoré par : Toux et par les Mouvements Respiratoires
- Survenue parfois à l'effort
- +/- Toux sèche et Dyspnée
2)Examen Clinique
- inspection : immobilité d'un ½ thorax
- palpation : vibrations vocales, voire abolies
- percussion : tympanique (sonne creux)
- auscultation : abolition du murmure vésiculaire (ou silence)
3)Examens Complémentaires
4)Étiologie
a) Radio Thorax : face en inspiration
=> Hyperclarté périphérique avasculaire, bordée par un fin liseret (la plèvre)
- recherche de déviation du médiastin ( urgence + + => insuffisance ventriculaire)
b) Gaz du sang : tolérance du pneumothorax
c) Bilan sanguin : NFS plaquettes \
TP ; TCA > avant de poser un drain ( risque hémorragique)
Grp Rhésus /
a) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune longiligne
- rupture de toutes petites bulles sous pleurales « BLEBS » dans la cavité pleurale
b) Pneumothorax du BPCO post tabagique
- rupture de grosse bulle d'emphysème => drainage urgent
c) Pneumothorax d'une maladie infectieuse pulmonaire
- tuberculose (caverne) / pneumocystose (kyste) / pneumopathie à staphylocoque (abcès bulles)
d) Pneumothorax suffocant à clapet
- l'air entre dans la plèvre à l'inspiration ne ressort pas à l'expiration
- très rapidement suffocation => détresse respiratoire, Insuffisance Ventriculaire D aiguë
Drainage hyperurgent

5)TTT
e) Pneumothorax provoqué
- traumatisme avec fracture de côte
- après ponction ou biopsie pleurale (iatrogène)
- après pose de KT central
a) Pneumothorax partiel bien toléré
=> repos strict au lit
- explication de CAT
- réévaluer par Rx 48 H après
- +/- exsufflation ponction pleural devant => aspiration de l'air
b) Pneumothorax complet
=> drainage
après pose de voie veineuse
si espace intercostal => drainage : ligne axillaire antérieur
relié à un système de dépression sur colonne d'eau ( - 20 cm d'eau)
• liquide de la valise oscille avec les mouvements respiratoires : Bullage : évacuation
d'air
• surveillance Bullage => air de la cavité pleurale
• contrôle de la position du drain par Rx au lit tous les jours
• Fin du bullage ( quelques H à quelques jours) évacuation de l'air complète
fermeture de la brèche
• Bullage, après 24H : épreuve de clampage( 24 H) => contrôle Rx drain clampé
• si le poumon adhère à la paroi : ablation du Drain
• surveillance en hospitalisation 24 H après l'ablation du drain
récidive 20 à 40 % dans les 2 premières années
=> Nécessité de sevrage tabagique
=> Éviter les effort à glotte fermée (trompette)
=> Éviter certains sport : plongée , alpinisme, parachute
- Si gêne importante : Sportif \
- Si 2 ème Pneumothorax Controlatéral > indication à une symphyse pleurale par Avivement pleural
- Si 3 ème Pneumothorax homolatéral / sous vidéothoracoscopie sous surveillance chirurgicale