coiffage pulpaire direct : systèmes adhésifs ou hydroxyde de calcium

Uwe BLUNCK
Traduction : Yves BOUCHER
RÉSUMÉ
Les techniques adhésives
font désormais partie intégrante
de la dentisterie moderne
en apportant d'excellentes
propriétés de liaison
à toutes les structures cavitaires.
De nombreuses études cliniques
ont montré l'importance
d'obtenir une restauration
étanche pour protéger la pulpe
d'une colonisation bactérienne.
Cette considération l'emporte
sur les inquiétudes que peut
susciter le mordançage
de la dentine.
Le coiffage pulpaire
par des résines adhésives
est néanmoins encore
le sujet de controverses.
Son pronostic
dépend essentiellement
de l'évaluation correcte
du potentiel de défense pulpaire.
COIFFAGE PULPAIRE
DIRECT :
SYSTÈMES ADHÉSIFS OU
HYDROXYDE DE CALCIUM ?
Les techniques adhésives ont été
améliorées par le développement de
nouveaux systèmes de collage et
sont devenues des procédures de
restauration à part entière. Avec ces
techniques, les praticiens ont dû
apprendre de nouveaux termes tels
que collage total ou collage en milieu
humide. Le collage total signifie l'adhésion
à toutes les surfaces de la
préparation, même celles qui sont
très proches de la pulpe. Ces nouveaux
concepts ont bien sûr entraîné
de vives controverses, particulièrement
en ce qui concerne l'utilisation
des techniques adhésives pour les
coiffages pulpaires.
TECHNIQUE ADHÉSIVE
Mordancer l'émail représentait il y a
une vingtaine d'années une barrière
psychologique liée à la peur d'endommager
les structures dentaires. Il
a été prouvé depuis que le mordançage
acide créait des micro-rétentions
augmentant l'adhésion des
résines composites et permettait l'obtention
d'un joint étanche au niveau
des restaurations (10, 66, 76).
REALITES CLINIQUES Vol. 10 n° 2 1999 pp. 225-235

Fig. 1. - Photo en microscopie à
transmission d'une zone non
déminéralisée illustrant l'interface
résine-dentine obtenus avec Optibond
Dual Cure (Kerr).
A = adhésif ;
H = couche hybride ;
R = digitations de résine ;
U = dentine non affectée
astérisques = branches tubulaires
latérales hybridées
Flèches = restes de la lamina limitans ;
barre = 2µ.
Reproduit avec la permission
du Dr. B. Van Meerbeek.
226
Pour obtenir la même efficacité de
collage sur la dentine, plusieurs
étapes ont été nécessaires. Avec les
systèmes adhésifs actuels, les
valeurs de résistance du joint collé
sont suffisamment élevées pour
contrebalancer la contraction de polymérisation
des matériaux de restauration.
Les mécanismes de collage
actuels incluent la formation d'une
couche hybride, terme introduit par le
japonais Nakabayashi en 1982 (49)
pour désigner l'imprégnation morphologique
de la dentine vitale par la résine
(fig. 1). Cependant, la création
d'une couche hybride est toujours
associée au prétraitement de la dentine
par des acides ou au moins par
des primaires acides. Mordancer la
dentine signifie ouvrir les tubules dentinaires
en éliminant la smear layer
(boues dentinaires) et déminéraliser
la dentine péritubulaire et intertubulai-
re qui apparaît alors comme un
réseau collagène (3, 25, 51). Seule
une imprégnation suffisante des
agents adhésifs dans la dentine
conditionnée permet de former la
couche hybride. Cette couche hybride
augmente l'adhésion de la restauration
mais permet également de rendre
l'obturation étanche à la pénétration
bactérienne (50, 81). (fig.1. Couche
hybride (Van Meerbeek).
A propos du mordançage
de la dentine
Pashley (59) estime qu'en raison de
l'augmentation rapide de la perméabilité
dentinaire au voisinage de la
pulpe, il n'existe pratiquement pas de
différence entre les coiffages pulpaires
directs et les restaurations de
cavités profondes, du point de vue
des effets toxiques potentiels. L'utilisation
d'acides sur la dentine, surtout
à proximité de la pulpe a donc augmenté
les mises en garde relatives au
mordançage des structures dentaires.
Des études ont abondé en ce sens,
montrant des réactions inflammatoires
ou des nécroses après application
d'acides dans des cavités profondes
(67, 71, 73). De nombreux
investigateurs ont confirmé ces observations,
bien avant que le collage à la
dentine ne devienne un challenge en
dentisterie restauratrice.
Ils concluaient, d'après leurs résultats,
que l'inflammation ou la nécrose
de la pulpe étaient dues aux composants
acides des matériaux tels que
les ciments silicates ou orthophosphates
(46, 48, 74, 85). C'est pour
cette raison que l'hydroxyde de calcium
a été très utilisé pour la protection
de la pulpe.
Cependant, d'autres investigateurs
ont démontré que l'inflammation pulpaire
causée par l'application de l'acide
était temporaire (13, 27, 52, 79).
De nombreuses études (2, 4, 5, 6, 7,
8) ont montré que les réactions pulpaires
inflammatoires étaient plutôt

dues à la pénétration bactérienne
qu'aux composants du matériau. Mordancer
la dentine provoque l'ouverture
de voies de pénétration microbiennes
vers la pulpe. Ainsi, la tolérance
biologique des matériaux
semble corrélée à leur capacité à établir
un scellement hermétique de la
dentine et de la pulpe vis à vis des
bactéries de la cavité buccale (9, 17,
26, 34, 35, 45, 70).
LES CAPACITÉS DE
DÉFENSE DU COMPLEXE
PULPO-DENTINAIRE.
Le complexe pulpo-dentinaire, qui
comprend les tubules dentinaires,
possède des capacités défensives.
Les tubules sont occupés par les procès
odontoblastiques qui sont entourés
de fluide dentinaire, issu du milieu
interstitiel pulpaire. La pression intrapulpaire,
qui est d'environ 14 cm H20
(11), crée un flux liquidien sortant qui
limite les mouvements entrants de
bactéries et toxines.
La couche des odontoblastes dans la
pulpe représente la deuxième ligne
de défense. Les stimuli externes augmentent
à la fois l'apposition de dentine
péritubulaire dans les tubules et
l'apposition de couches dentinaires
supplémentaires, ce qui réduit la perméabilité
et augmente la distance jusqu'à
la pulpe (58).
Sous la couche odontoblastique se
trouve une zone richement vascularisée
qui permet la fonction d'élimination.
Pashley (57), dans une étude
chez le chien, a montré que des substances
pénétrant la pulpe, via les
tubules dentinaires, peuvent être éliminées
des tissus interstitiels par la
micro-circulation. Ce processus permet
d'éviter des concentrations critiques
dans le tissu pulpaire.
Il a de plus été montré que l'exposition
pulpaire sans protection supplémentaire
chez le rat exempt de
germes entraînait une apposition dentinaire
(39). Cela signifie que des
pulpes exposées sont capables de
cicatriser grâce à des mécanismes
endogènes, tant qu'elles ne sont pas
contaminées par des bactéries. Une
pulpe exposée n'est donc pas un
"organe perdu", comme l'ont cru longtemps
les dentistes. Tant que la pulpe
n'est pas envahie par les bactéries,
elle semble avoir la capacité à se protéger
en élaborant une barrière dentinaire.
Quand Herman (33) a introduit
l'hydroxyde de calcium, Ca(OH) 2 , aux
propriétés bactéricides dues à son pH
élevé, le potentiel de réussite des
coiffages pulpaires est devenu réalité.
PROCÉDURES
DE COIFFAGE
L'hydroxyde de calcium pur détruit
une certaine quantité de tissu pulpaire
Fig. 2 - Pont dentinaire sous une
couche nécrotique après application
de Ca(OH) 2 sur une pulpe exposée.
Reproduit avec la permission du
Dr H.R. Stanley (72)
227

Fig. 3 - Exposition pulpaire pendant
une préparation de cavité
sur une incisive centrale après
contrôle du saignement
228
lorsqu'il est placé au contact de la
pulpe. Son pH élevé (11 à 13) induit
une nécrose de coagulation limitée,
dans le tissu pulpaire, qui stimule suffisamment
le tissu vital sous-jacent
pour qu'il puisse initier une réponse
réparatrice (fig. 2). Une pulpe mécaniquement
exposée cicatrise selon une
séquence comprenant différentes
étapes histologiques : résorption du
caillot, prolifération de fibroblastes,
stratification de l'interface avec le
médicament, différenciation de cellules
mésenchymateuses en néoodontoblastes,
et néoformation d'une
matrice dentinaire. Tous ces événements
surviennent en 9 à 14 jours
après le coiffage pulpaire. (12, 17, 20,
22, 24, 44, 69). (fig. 2).
Dans la littérature, le taux de succès
des coiffages pulpaires à l'hydroxyde
de calcium varie de 65 à 90% pour un
suivi allant jusqu'à 9 ans (14, 15, 29,
53). Cependant, on peut s'inquiéter
de la diminution des chances de succès
des traitements canalaires dus
aux calcifications de la pulpe après
des coiffages ayant conduit à une
inflammation irréversible de la pulpe
au bout de quelques années.
Les ponts dentinaires contiennent des
perforations multiples et ne sont pas
des barrières protectrices solides
(72). Cependant, il a été démontré
que la plupart des pulpes survivent
malgré la présence de tunnels ou de
porosités (14, 15). Dans le cas où le
pont dentinaire n'a pas formé une
barrière complète, des cellules inflammatoires
mononucléées, agrégées à
proximité des défauts dans le tissu
pulpaire sous-jacent, ont été observées.
Il a été suggéré que ces cellules
entrent en action et se multiplient
en cas d'urgence comme des
micro-infiltrations. Leur fonction est
similaire à celle des mononucléaires
de la gencive et des amygdales (72).
En ce qui concerne ses propriétés
supposées de stimulation particulière
in vivo, il n'existe pas d'études
sérieuses démontrant que le Ca(OH) 2
stimule spécifiquement la formation
de dentine réparatrice ou de ponts
dentinaires à un rythme supérieur à
ceux obtenus par d'autres agents
(21). Ainsi qu'il a été mentionné cidessus,
de nombreux matériaux peuvent
induire une formation dentinaire,
la condition essentielle étant que
celui-ci prévienne les infiltrations bactériennes
(2, 4, 5, 6, 7, 8, 44).
Facteurs permettant le succès
des procédures
de coiffage pulpaire
Outre l'absence de micro-organismes,
le succès d'un coiffage pulpaire
dépend de facteurs tels que le degré
de la réponse inflammatoire, la quantité
de particules résultant du matériau
de coiffage ou de débris dentinaires,
le contrôle de l'hémorragie, la

taille de l'exposition pulpaire, le lieu
de formation du pont dentinaire et sa
qualité. De tous ces facteurs, le saignement
semble être le plus important
(47, 72). Cox a montré que le
contrôle de l'hémorragie par une solution
d’hypochlorite de sodium à 2,5 %
n'est pas toxique pour les cellules pulpaires,
n'inhibe ni la cicatrisation, ni la
formation de cellules odontoblastoïdes,
ni la formation de ponts dentinaires
(16) (fig.3).
Si l'on considère la contamination du
tissu pulpaire antérieure à l'application
de Ca(OH) 2 , il a été montré que
des signes de déposition de tissus
minéralisés peuvent survenir, même
après exposition de la pulpe à l'environnement
buccal. Les données obtenues
avec des procédures de coiffage
effectuées après contamination par
l'environnement buccal pendant des
durées allant jusqu'à 7 jours, suggèrent
que des temps de contamination
de 24 heures ou moins présentent
peu, sinon pas d'effet, sur la cicatrisation
pulpaire et la formation de tissus
minéralisés (14, 15, 18). Il a été suggéré
que le pH élevé du Ca(OH) 2
pouvait éliminer l'infection bactérienne
et, en même temps, favoriser la
guérison. De même, des pulpes exposées
lors de processus carieux montrent
des taux de succès de l'ordre de
80 à 90% jusqu'à 21 mois après le
coiffage (47).
Quoi qu'il en soit, les capacités de
défense biologique de la pulpe avant
exposition semblent être le facteur le
plus important pour le pronostic.
Cependant, l'évaluation histologique
précise de la pulpe est impossible
avec le seul diagnostic clinique.
PRODUITS À BASE
DE CA(OH) 2
Après le Calxyl®, différentes préparations
de Ca(OH) 2 ont été introduites
sur le marché dans le but d'améliorer
la facilité de manipulation et d'application.
Les études montrent que des
pulpes exposées forment des ponts
dentinaires avec ces produits nouveaux
de pH élevé (9-10) immédiatement
en regard de l'interface
Ca(OH) 2 (fig. 4), sans création d'une
zone nécrotique intermédiaire visible
(19, 72) (fig. 4).
Cependant, Kidd (42) a observé une
dissolution de Dycal®, ne permettant
pas d'assurer un scellement effectif à
long terme vis-à-vis des bactéries ou
de leurs produits dérivés. Une étude
histologique à long terme de Cox et
al. (15) indique qu'après 1 et 2 ans,
des pulpes de singe exposées présentent
des récidives d'inflammation
et des nécroses. 86% de ces pulpes
enflammées montraient une réparation
des tissus minéralisés manifestement
insuffisante pour prévenir la
migration bactérienne vers la pulpe.
Une revue de littérature de Cox et
Suzuki (20) conclut que les avantages
à court terme de l'hydroxyde de calcium
étaient contrebalancés par ses
inconvénients à long terme, principalement
par le fait que le Ca(OH) 2 ne
peut assurer un scellement biologique
étanche aux pénétrations bactériennes.
Fig. 4 - Pont dentinaire directement
au contact d'une préparation
à base de Ca(OH) 2
Reproduit avec l'autorisation
du Dr Cox (16)
229

230
QUEL POTENTIEL ONT LES
ADHÉSIFS EN TERME DE
PROTECTION PULPAIRE ?
La capacité des adhésifs dentinaires
à sceller le plancher de la cavité dans
le but de prévenir la pénétration des
micro-organismes dans la pulpe est
supposée bien meilleure. Cependant,
l'efficacité dépend d'une application
correcte et du respect de chaque
étape des procédures d'application,
ce qui en fait une technique sensible
à l'opérateur (63). La valeur de l'adhésion
dépend du site dentinaire, de
l'épaisseur dentinaire résiduelle, de la
nature de la dentine, sclérotique ou
préalablement atteinte par des processus
carieux (61, 84). De plus, le
degré d'humidité de la dentine dans le
cas de procédures dites d'adhésion
en milieu humide ou mouillé influence
également le résultat final (30, 40, 68,
78).
La plupart des adhésifs ou primaires
contiennent des concentrations élevées
de solvants et de monomères.
Cela signifie qu'ils sont hypertoniques
et attirent donc des fluides dentinaires
ou pulpaires vers eux, ce qui peut
détruire les membranes lipidiques des
procès odontoblastiques. Nous
sommes donc placés devant un
dilemme : l'utilisation de concentrations
élevées de monomères dans le
but d'assurer une diffusion suffisante
dans le réseau collagène augmente
les risques de provoquer une irritation
d'origine osmotique à des structures
vivantes locales (60).
Quand la distance vis-à-vis de la
pulpe diminue, la quantité de fluide
dentinaire augmente en raison de
l'augmentation du diamètre des
tubules au voisinage de la pulpe.
L'application de primaire ou de systèmes
adhésifs dans un tel environnement
aboutit souvent à la formation
de globules résineux ou de sphères
(77). Ainsi, l'infiltration immédiate de
composants de l'agent adhésif ou leur
diffusion tardive en cas de polymérisation
incomplète peut entraîner une
irritation chimique transitoire (38). Ces
réactions du tissu pulpaire mis en
contact direct avec différents composants
des agents adhésifs ont été
explorées par Gwinnett et al. (31). En
extrapolant d'après la littérature médicale,
ils concluent que la phagocytose
des particules de polymère par les
macrophages et cellules géantes peuvent
entraîner d'autres complications
potentielles, telles que l'allongement
du temps de recrutement des fibroblastes
et de leur différenciation en
odontoblastes de remplacement impliqués
dans la formation de dentine
réactionnelle ou de ponts dentinaires.
Il a également été montré que les
composants des adhésifs dentinaires
peuvent supprimer l'activité mitochondriale
des macrophages à différentes
concentrations (65). De plus, on ne
sait pas si ces particules de résine
vont migrer vers les nœuds lymphatiques.
Après mordançage et coiffage
avec un agent de collage, les dents
peuvent rester asymptomatiques
avant de le devenir brusquement.
Une nécrose aseptique peut se développer
et perdurer pendant des
années sans que ni le patient ni le
dentiste n'y prête attention (31).
Cette attitude sceptique vis-à-vis de
l'application directe d'adhésifs dentinaires
sur les pulpes exposées est
étayée par les études de Pereira et al.
(62) et Pameijer et al. (56) qui ont
montré des vasodilatations, hyperémies,
inflammations légères et une
absence de pont dentinaire alors que
les pulpes coiffées avec l'hydroxyde
de calcium en présentaient. Pameijer
et al. (56) ont qualifié leurs résultats
obtenus avec 3 adhésifs dentinaires
de "désastreux" parce que 45 %
des dents avaient perdu leur vitalité
après 25 et 75 jours et seulement 25
% présentaient des ponts dentinaires.

Il a été montré d'un autre côté, que la
résine 4-META pouvait entraîner la
formation d'une couche hybride de
tissus mous, produite à la fois par la
résine et par la pulpe, montrant que
cet adhésif est un biomatériau présentant
une grande affinité pour le
tissu pulpaire (36). De nombreuses
études montrent le potentiel de tolérance
biologique des résines adhésives
lorsqu'elles sont appliquées sur
la dentine mordancée (75, 83) ou
directement sur la pulpe lors de coiffages
réussis (1, 16, 25, 28, 32, 41,
54, 55, 80, 83). Toutes ces études
montrent que, chez le Singe, les
pulpes cicatrisent et forment des
ponts dentinaires au contact de différents
systèmes adhésifs. L'asepsie de
la cavité obtenue en scellant les
tubules dentinaires et les tissus pulpaires
exposés par la résine adhésive
est considérée comme la clé du succès.
Les taux de succès des études mentionnées
ci-dessus sont compris entre
80 et 100 %. Cependant, la durée
écoulée avant l'évaluation histologique
n'excédait pas 100 jours. Une
étude histologique portant sur seulement
deux dents humaines a montré
un succès total à 1 an (41). Dans les
études sus-citées, des ponts dentinaires
s'étaient formés, soit directement
au contact du matériau de collage,
soit à proximité, bien que l'épaisseur
des ponts dentinaires était
moindre qu'en cas d'utilisation du
Ca(OH) 2 (fig. 5.).
Analysant les raisons des succès et
des échecs des systèmes adhésifs
hydrophiles, Cox et al. (16) concluent
que le contrôle de l'hémorragie est le
critère biologique et clinique le plus
important. Ils recommandent, ainsi
qu'il a déjà été mentionné ci-dessus,
l'application de NaOCl. L'hypochlorite
de sodium à des concentrations comprises
entre 2,5 et 10 % a été utilisé
dans la plupart des études de coiffage
pulpaire avec des adhésifs denti-
naires. Outre ses effets sur le contrôle
du saignement, ses effets sur la croissance
bactérienne dans les cavités
ont été comparés à différentes
méthodes de nettoyage. C'est avec
l'hypochlorite de sodium à 10 % que
la croissance bactérienne a été la
plus faible (37).
Un des avantages des produits à
base de Ca(OH) 2 est leur pH élevé
qui les rend bactéricides. Cette qualité
doit être compensée par le matériau
appliqué ou par un prétraitement
avec, par exemple, NaOCl. Certains
fabricants d'adhésifs dentinaires introduisent
maintenant dans le primaire
des composés antibactériens (23, 64,
82). Cependant, nous ne devrions
pas surestimer les effets antimicrobiens
(bactéricides ou bactériostatiques)
des adhésifs, des résines
composites, ou de n'importe quel type
de matériau de restauration (16). Le
scellement de la cavité devrait être le
but principal de la dentisterie restauratrice.
Fig. 5 - Pont dentinaire après
coiffage pulpaire avec un adhésif
dentinaire (Clearfill Liner Bond 2).
Reproduit avec l'autorisation du Dr
Cox (16)
231

232
CONCLUSION
Les données présentées dans la littérature
montrent que la pulpe possède
un potentiel réparateur même après
contamination, tant que le tissu pulpaire
est encore capable de résister à
différentes stimulations. Les dommages
peuvent être causés à la pulpe
par différents facteurs tels que les stimuli
liés à la préparation, le matériau
utilisé, les micro-organismes dus aux
percolations, et diverses conditions
du complexe pulpo-dentinaire. Il est
difficile de différencier une atteinte
pulpaire causée par la pose d'un
matériau de celle causée par d'autres
facteurs. De toute façon, il est impossible
d'évaluer précisément l'état histologique
pulpaire en fonction du diagnostic
clinique.
Les effets bactéricides du Ca(OH) 2
semblent intéressants. Cependant, le
facteur déterminant pour le succès
des procédures de coiffage semble
être l'étanchéité de la pulpe vis-à-vis
des bactéries. Le coiffage pulpaire
par les systèmes adhésifs peut ainsi
réussir dans de nombreux cas, entraînant
la disparition de la réponse
inflammatoire et la formation de dentine
réactionnelle. Cependant, la per-
1. AKIMOTO N., MOMOI Y., KOHNO A.,
SUZUKI S., OTSUKI M., SUZUKI S. et
COX C.F. - Biocompatibility of Clearfil Liner
Bond 2 and Clearfil AP-X system on nonexposed
and exposed primate teeth. Quintessence
Int, 29 : 177-188, 1998.
2. BERGENHOLTZ G., COX C.F., LOESCHE
W.J. et SYED S.A. - Bacterial leakage around
dental restorations : its effect on the dental
pulp. J Oral Pathol, 11 : 439-450, 1982.
3. BOUILLAGUET S., CIUCCHI B. et HOLZ
J. - Potential risks for pulpal irritation with
contemporary adhesive restorations : an overview.
Acta Med Dent Helv, 1 : 235-243, 1996.
BIBLIOGRAPHIE
sistance d'une inflammation chronique
et d'une réaction antigénique,
ainsi que l'absence de formation de
pont dentinaire dans certaines
études, suggère que de nouvelles
recherches soient initiées. Elles
devraient déterminer les facteurs
impliqués dans ces phénomènes,
avant que le coiffage direct par des
résines puisse être recommandé
comme une procédure de routine en
odontologie conservatrice (31). Si les
procédures d'adhésion dentinaire
peuvent remplir les conditions idéales
pour la protection et la guérison,
c'est-à-dire réduire les percolations,
inhiber la croissance bactérienne,
assurer une étanchéité à long terme
et une résistance importante, il est
fort probable qu'elles seront utilisées
pour les coiffagse pulpaires directs et
indirects (43).
Ni l'hydroxyde de calcium ni les techniques
modernes d'adhésion ne
constituent donc des techniques de
coiffage indiscutables. Comme souvent
en odontologie, la part du traitement
la plus importante est le praticien,
pesant la justesse des indications
pour une procédure et utilisant
les différents matériaux de la façon la
plus appropriée.
4. BRÄNNSTRÖM M. - Communication between
the oral cavity and the dental pulp associated
with restorative treatment. Oper Dent,
9 : 57-68, 1984.
5. BRÄNNSTRÖM M. - Infection beneath composite
resin restorations : can it be avoided ?
Oper Dent, 12 : 158-163, 1987.
6. BRÄNNSTRÖM M. et NYBORG H. - The
presence of bacteria in cavities filled with silicate
cement and composite resin materials.
Swed Dent J, 64 : 149-155, 1971.
7. BRÄNNSTRÖM M. et NYBORG H. - Cavity
treatment with a microbicidal fluoride solution
: growth of bacteria and effect on the
pulp. J Prosthet Dent, 30 : 303-310, 1973.

8. BRÄNNSTRÖM M. et VOJINOVIC O. -
Response of the dental pulp to invasion of
bacteria around three filling materials. J Dent
Child, 43 : 15-21, 1976.
9. BROWNE R.M. et TOBIAS R.S. - Microbial
microleakage and pulpal inflammation : a
review. Endod Dent Traumat, 2 : 177-183, 1986.
10. BUONOCORE M.G. - A simple method of
increasing the adhesion of acrylic filling
materials to enamel surfaces. J Dent Res, 34 :
849-853 , 1955.
11. CIUCCHI B., BOUILLAGUET S., HOLZ J.
et PASHLEY D. - Dentinal fluid dynamics in
human teeth, in vivo. J Endodont, 21 : 191-
194, 1995.
12. COX C.F. - Biocompatibility of dental materials
in the absence of bacterial infection.
Oper Dent, 12 : 146-152, 1987.
13. COX C.F. - Effects of adhesive resins and
various dental cements on the pulp. Oper
Dent, 17 (Supplement 5) : 165-176, 1992.
14. COX C.F., BERGENHOLTZ G., FITZGE-
RALD M., HEYS D.R., HEYS R.J., AVERY
J.K. et BAKER J.A. - Capping of the dental
pulp mechanically exposed to the oral microflora
: a 5 week observation of wound healing
in the monkey. J Oral Pathol, 11 : 327-339,
1982.
15. COX C.F., BERGENHOLTZ G., HEYS D.R.,
SYED S.A., FITZGERALD M. et HEYS R.J. -
Pulp capping of dental pulp mechanically
exposed to oral microflora : a 1-2 year observation
of wound healing in the monkey.
J Oral Pathol, 14 : 156-168, 1985.
16.COX C.F., HAFEZ A.A., AKIMOTO N.,
OTSUKI M., SUZUKI S. et TARIM B. - Biocompatibility
of primer, adhesive and resin
composite systems on non-exposed and exposed
pulps of non-human primate teeth. Am J
Dent (Spec Iss), 11 : S55-S63, 1998.
17. COX C.F., KEALL C., KEALL H., OSTRO E.
et BERGENHOLTZ G. - Biocompatibility of
surface-sealed dental materials against exposed
pulps. J Prosthet Dent, 57 : 1-8, 1987.
18. COX C.F., SÜBAY R.K., OSTRO E., SUZU-
KI S. et SUZUKI S.H. - Tunnel defects in dentin
bridges : their formation following direct
pulp capping. Oper Dent, 21 : 4-11, 1996.
19.COX C.F., SÜBAY R.K., SUZUKI S.,
SUZUKI S.H. et OSTRO E. - Biocompatibility
of various dental materials : pulp healing
with a surface seal. Int J Periodont Rest Dent,
16 : 241-251, 1996.
20. COX C.F. et SUZUKI S. - Re-evaluation pulp
protection : calcium hydroxide liners vs. cohesive
hybridization. J Am Dent Assoc, 125 :
823-831, 1994.
21.COX C.F., WHITE K.C., RAMUS D.L.,
FARMER J.B. et SNUGGS H.M. - Reparative
dentin : factors affecting its deposition.
Quintessence Int, 23 : 257-270, 1992.
22.CVEK M., GRANATH L. et CLEATON-
JONES P. - Hard tissue barrier formation in
pulpotomized monkey teeth capped with cya-
noacrylate or calcium hydroxide for 10 and 60
minutes. J Dent Res, 66 : 1166-1174, 1987.
23.EMILSON C.G. et BERGENHOLTZ G. -
Antibacterial activity of dentinal bonding
agents. Quintessence Int, 24 : 511-515, 1993.
24. FITZGERALD M. - Cellular mechanics of
dentinal bridge repair using 3H-Thymidine. J
Dent Res, 58 : 2198-2206, 1979.
25. FUJITANI M., INOKOSHI S. et HOSODA
H. - Effect of acid etching on the dental pulp
in adhesive composite restorations. Int Dent J,
42 : 3-11, 1992.
26. FUSAYAMA T. - Factors and prevention of
pulp irritation by adhesive composite resin
restorations. Quintessence Int, 18 : 633-641,
1987.
27. FUSAYAMA T., NAKAMURA M., KURO-
SAKI N. et IWAKU M. - Non-pressure adhesion
of a new adhesive restorative resin. J
Dent Res, 58 : 1364-1370, 1979.
28. GORACCI G., MORI G. et BAZZUCCHI M. -
Marginal seal and biocompatibility of a fourth-generation
bonding agent. Dent Mater, 11 :
343-347, 1995.
29. GUFFART M. et SCHLAGENHAUF U. -
Die direkte Überkappung der Pulpa - eine
Übersicht. Endodontie, 2 : 75-83, 1993.
30. GWINNETT A.J. - Moist versus dry dentin :
its effect on shear bond strength. Am J Dent, 5 :
127-129, 1992.
31. GWINNETT A.J. et TAY F.R. - Early and
intermediate time response of the dental pulp
to an acid etch technique in vivo. Am J Dent
(Spec Iss), 11 : S35-S44, 1997.
32.HEITMANN T. et UNTERBRINK G. -
Direct pulp capping with a dentinal adhesive
resin system : a pilot study. Quintessence Int,
26 : 765-770 , 1995.
33. HERMANN B.W. - Dentinobliteration der
Wurzelkanäle nach Behandlung mit Calcium.
Zahnärztl Rdsch, 39 : 887-899, 1930.
34. HOSODA H. et FUSAYAMA T. - A tooth
substance saving restorative technique. Int
Dent J, 34 : 1-12, 1983.
35. INOKOSHI S., IWAKU M. et FUSAYAMA
T. - Pulpal response to a new adhesive restorative
resin. J Dent Res, 61 : 1014-1019, 1982.
36. INOUE T., MIYAKOSHI S. et SHIMONO
M. - Dentin pulp/adhesive resin interface. Biological
view from basic science to clinic.
In : Proceedings of the international conference
on dentin/pulp complex 1995 and the
international meeting on clinical topics of
dentin/pulp complex., SHIMONO M. et al.,
Editors, Quintessence Publishing Co. Inc,
Osaka. p. : 217-220, 1996.
37. ISHIKAWA T. - Pulpal response to adhesive
resin restoration. In : Proceedings of the international
conference on dentin/pulp complex
1995 and the international meeting on clinical
topics of dentin/pulp complex., SHIMONO M.
et al. Editors, Quintessence Publishing Co.
Inc., Osaka. p. : 22-26, 1996.
233

234
38.JACOBSEN T., MA R. et SÖDERHOLM
K.J.M. - Dentin bonding through interpenetrating
network formation. Trans Acad Dent
Mater, 7 : 45-52, 1994.
39. KAKEHASHI S., STANLEY H.R. et FITZ-
GERALD R.J. - The effects of surgical exposures
of pulp in germ free and conventional
laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol, 20 : 340-349, 1965.
40. KANCA J. - Resin bonding to wet substrate.
I. Bonding to dentin. Quintessence Int, 23 :
39-41, 1992.
41. KASHIWADA T. et TAKAGI M. - New restoration
and direct pulp capping systems using
adhesive composite resin. Bull Tokyo Dent
Coll, 38 : 45-52, 1991.
42.KIDD E.A.M. - Microleakage : a review.
J Dent, 4 : 199-206, 1976.
43. KOPEL H.M. - The pulp capping procedure
in primary teth "revisited". J Dent Child, 64 :
327-333, 1997.
44. KOZLOV M. et MASSLER M. - Histologic
effects of various drugs on amputated pulps of
rat molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,
13 : 455-469, 1960.
45. KUROSAKI N., KUBOTA M., YAMAMO-
TO Y. et FUSAYAMA T. - The effect of
etching on the dentin of the clinical cavity
floor. Quintessence Int, 21 : 87-92, 1990.
46. LANGELAND K., DOGON L.I. et LANGE-
LAND L.K. - Pulp protection requirements
for two composite resin restorative materials.
Aust Dent J, 15 : 349-360, 1970.
47. MATSUO T., NAKANISHI T., SHIMIZU H.
et EBISU S. - A clinical study of direct pulp
capping applied to carious-exposed pulps. J
Endodont, 22 : 551-556, 1996.
48. MITCHELL D.F., BUONOCORE M.G. et
SHAZER S. - Pulp reaction to silicate cement
and other materials : relation to cavity depth. J
Dent Res, 41 : 591-595, 1962.
49. NAKABAYASHI N., KOJIMA K. et MASU-
HARA E. - The promotion of adhesion by
infiltration of monomers into tooth substrates.
J Biomed Mater Res, 16 : 265-273, 1982.
50. NAKABAYASHI N. et PASHLEY D.H. -
Hybridization of dental hard tissues. Quintessence
Publishing Co., Ltd, Tokyo, Chicago,
Berlin, London, 129 p., 1998.
51. NAKAZAWA Y. et ISHIKAWA T. - Study
of pulpal response to an adhesive composite
resin restoration using a NPG primer and a
PMDM monomer (Mirage-Bond). Bull Tokyo
Dent Coll, 34 : 115-134, 1993.
52. NORDENVALL K.J. et BRÄNNSTRÖM M. -
In vivo resin impregnation of dentinal tubules.
J Prosthet Dent, 44 : 630-637, 1980.
53. NYBORG H. - Capping of the pulp. The process
involved and their outcome. Odont T, 66 :
293-386, 1958.
54. ONOE N., INOKOSHI S. et YAMADA T. -
Histopathological evaluation of adhesive
resins for direct pulp capping. In : Proceedings
of the international conference on den-
tin/pulp complex 1995 and the international
meeting on clinical topics of dentin/pulp complex.,
SHIMONO M. et al., Editors, Quintessence
Publishing Co. Inc., Osaka. p. : 221-
226, 1996.
55. OTSUKI M., TAGAMI J., KANCA J., AKI-
MOTO N., SUZUKI S.H., SUZUKI S.,
TARIM B. et COX C.F. - Histologic evaluation
to two Bisco adhesive systems on exposed
pulps. J Dent Res (Spec Iss), 76 : 78
Abstr. No. 520, 1997.
56. PAMEIJER C.H. et STANLEY H.R. - The
disastrous effects of the "Total Etch" technique
in vital pulp capping in primates. Am J
Dent (Spec Iss), 11 : S45-S54, 1998.
57. PASHLEY D.H. - The influence of dentin
permeability and pulpal blood flow on pulpal
solute concentration. Int J Periodont Rest
Dent, 16 : 355-361, 1979
58. PASHLEY D.H. - Dynamics of the pulpodentin
complex. Crit Rev Oral Biol Med, 7 :
104-133, 1996.
59. PASHLEY D.H. et PASHLEY E.L. - Dentin
permeability and restorative dentistry : a status
report for the American Journal of Dentistry.
Am J Dent, 4 : 5-9, 1991.
60. PASHLEY D.H., SANO H., YOSHIYAMA
M., CIUCCHI B. et CARVALHO R.M. - The
effects of dentin bonding procedures on the
dentin/pulp complex. In : Proceedings of the
international conference on dentin/pulp complex
1995 and the international meeting on
clinical topics of dentin/pulp complex., SHI-
MONO M. et al., Editors, Quintessence Publishing
Co. Inc., Osaka. p. : 193-201, 1996.
61.PASHLEY E.L., TAO L., MATTHEWS
W.G. et PASHLEY D.H. - Bond strengths to
superficial, intermediate and deep dentin in
vivo with four dentin bonding systems. Dent
Mater, 9 : 19-22, 1993.
62. PEREIRA J.C., SEGALA A.D. et COSTA
C.A.S. - Human pulp response to direct capping
with an adhesive system - histologic
study. J Dent Res (Spec Iss), 76 : 180, Abstr.
No. 1329, 1997.
63. PESCHKE A., BLUNCK U. et ROULET J.F. -
Influence of incorrect application of Optibond
FL on the marginal adaptation. J Dent Res
(Spec Iss), 77 : 680, Abstr. No. 388, 1998.
64. PRATI C. et FAVA F. - Antibacterial effectiveness
of dentin bonding systems. Dent
Mater, 9 : 338-343, 1993.
65. RAKICH D.R., WATAHA J.C., LEFEBVRE
C.A. et WELLER R.N. - Effects of dentin
bonding agents on macrophage mitochondrial
activity. J Endodont, 24 : 528-533, 1998.
66. RETIEF D.H. - Effect of conditioning the
enamel surface with phosphoric acid. J Dent
Res, 52 : 333-341, 1973.
67. RETIEF D.H., AUSTIN J.C. et FATTI L.P. -
Pulpal response to phosphoric acid. J Oral
Pathol, 3 : 114-122, 1974.
68. SAUNDERS W.P. et SAUNDERS E.M. - Microleakage
of bonding agents with wet and dry bonding
techniques. Am J Dent, 9 : 34-36, 1996.

69. SCHRÖDER U. - Effects of calcium hydroxide-containing
pulp-capping agents on pulp
cell migration, proliferation, and differentiation.
J Dent Res, 64 : 541-548, 1985.
70. SNUGGS H.M., COX C.F., POWELL C.S. et
WHITE K.C. - Pulpal healing and dentinal
bridge formation in an acidic environment.
Quintessence Int, 24 : 501-510, 1993.
71. STANLEY H.R. - Pulpal consideration of
adhesive materials. Oper Dent, 17 (Supplement
5) : 151-164 , 1992.
72. STANLEY H.R. - Criteria for standardizing
and increasing credibility of direct pulp capping
studies. Am J Dent (Spec Iss), 11 : S17-
S34, 1998.
73. STANLEY H.R., GOING R.E. et CHAUN-
CEY H.H. - Human pulp response to acid pretreatment
of dentin and to composite restoration.
J Am Dent Assoc, 91 : 817-825, 1975.
74. STANLEY H.R., SWERDLOW H. et BUO-
NOCORE M.G. - Pulp reactions to anterior
restorative materials. J Am Dent Assoc, 75 :
132-141, 1967.
75. SUZUKI S., COX C.F. et WHITE K.C. - Pulpal
response after complete crown preparation,
dentinal sealing, and provisional restoration.
Quintessence Int, 25 : 477-485, 1994.
76. SWIFT E.J., PERDIGAO J. et HEYMANN
H.O. - Bonding to enamel and dentin : a brief
history and state of the art, 1995. Quintessence
Int, 26 : 95-110, 1995.
77. TAY F.R., GWINNETT A.J., PANG K.M. et
WEI S.H.Y. - Structural evidence of a sealed tissue
interface with a total-etch wet-bonding technique
in vivo. J Dent Res, 73 : 629-636, 1994.
78. TAY F.R., GWINNETT A.J., PANG K.M. et
WEI S.H.Y. - Variability in microleakage
observed in a total-etch wet-bonding tech-
nique under different handling conditions.
J Dent Res, 74 : 1168-1178, 1995.
79. TORSTENSON B., NORDENVALL K.J. et
BRÄNNSTRÖM M. - Pulpal reaction and
microorganisms under Clearfil composite
resin in deep cavities with acid etched dentin.
Swed Dent J, 6 : 167-176, 1982.
80. TSUNEDA Y., HAYAKAWA T., YAMA-
MOTO H., IKEMI T. et NEMOTO K. -
A histopathological study of direct pulp capping
with adhesives resins. Oper Dent, 20 :
223-229, 1995.
81. VAN MEERBEEK B., BRAEM M., LAM-
BRECHTS P. et VANHERLE G. - Mechanisms
of dentine bonding. In : State of the art
on direct posterior filling materials and dentin
bonding. VANHERLE G., DEGRANGE
M. and G. WILLEMS, Editors, Van der Poorten
: Leuvren. p. : 145-169, 1993.
82. WALSHAW P.R. et MC COMB D. - Clinical
considerations for optimal dentinal bonding.
Quintessence Int, 27 : 619-625, 1996.
83. WHITE K.C., COX C.F., KANCA J., DIXON
D.L., FARMER J.B. et SNUGGS H.M. - Pulpal
response to adhesive resin systems applied
to acid-etched vital dentin : damp versus dry
primer application. Quintessence Int, 25 :
2593-2683, 1994.
84.YOSHIYAMA M., CARVALHO R.M.,
SANO H., HORNER J., BREWER P.D. et
PASHLEY D.H. - Interfacial morphology and
strength of bonds made superficial versus
deep dentin. Am J Dent, 8 : 297-302, 1995.
85. ZANDER H.A. et PEJKO I. - Protection of
the pulp under silicate cements with cavity
varnishes and cement linings. J Am Dent
Assoc, 34 : 811-819, 1947.
Correspondance :
Uwe Blunck
Universitätesklinikum Charité
Zentrum für zahnmedizin
Föhrer strasse 15
D 13353 Berlin
ALLEMAGNE
ABSTRACT
DIRECT PULP CAPPING : DIRECT ADHESIVE SYSTEMS VERSUS CALCIUM
HYDROXIDE
Adhesive techniques have become an integral part of modern dentistry by virtue of their excellent properties of
bonding to all cavity surfaces. Numerous clinical studies have shown the importance of obtaining an air-light seal in
order to protect the pulp from bacterial colonization. This important consideration raises questions when dentin is to
be etched. Pulp-capping, using adhesive resin, is, nevertheless, still a subject of controversy. The prognosis depends
primarily on the correct evaluation of the pulp’s capacity to defend itself.
RESUMEN
COBERTURA PULPARIA DIRECTA : ¿ SISTEMAS ADHESIVOS O HIDROXIDO DE
CALCIO ?
Las técnicas adhesivas forman desde ahora parte integrante de la dentistería moderna, aportando excelentes
propiedades de unión con todas las paredes de las cavidades.
Numerosos estudios clínicos han mostrado la importancia de obtener una restauración estanca, para proteger la
pulpa de una colonización bacteriana. Esta consideración predomina sobre la inquietud que puede suscitar el
mordentado de la dentina. Sin embargo, la cobertura pulparia con resina adhesiva está todavía sujeta a controversias.
Su pronóstico depende especialmente de la evaluación correcta del potencial de defensa pulparia.
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