Cas clinique 3 Corrige - ANEMF

Collection Comprendre par les dossiers pour les D2/D3 - Cardiologie
Ce dossier vous est offert par S-Editions en partenariat avec l’ANEMF
Maëlys, 5 ans, a des ganglions dans le cou
n Corrections
n Question 1
Détaillez votre interrogatoire et votre examen physique. (15)
• Interrogatoire :
− antécédents personnels et familiaux (2)
− date d’apparition (1) exacte si possible avec l’évolution (1) depuis
− symptômes associés (2) : douleur, rougeur, autre ganglion palpé par la maman, autre symptôme à
distance de l’aire ganglionnaire atteinte
− état général : fièvre, appétit, tonus (2)
− allergie connue
− taille, poids, à noter sur la courbe de croissance pour voir si elle suit son couloir
• Examen physique local :
− noter sur un schéma daté (3) : siège, localisation de l’adénopathie, taille, caractère inflammatoire
− définir ainsi :
- le nombre de ganglions perçus ; leur caractère uni ou bilatéral
- leur siège d'origine (orientation vers une lésion primitive)
- leur volume, leur vitesse d'évolution
- leur caractéristique douloureuse (quand ils sont inflammatoires) ou non
- leur mobilité par rapport au plan superficiel cutané et aux plans profonds
- l'aspect de la peau en regard (inflammatoire, fistulisation, ulcération, en « peau d'orange ») ; leur
consistance (ferme, élastique ou molle, d'aspect collecté fluctuant) (3 pour 6 items)
• Examen locorégional (1) : rechercher une porte d’entrée, examen des autres aires ganglionnaires,
rechercher une hépato- ou splénomégalie, examen buccal et de la gorge.
n Question 2
Quels sont les grands cadres étiologiques que vous évoquez ? (15)
• Infectieux (3) : bactérien (localisé au territoire de drainage lymphatique de l’infection), viral (mononucléose
infectieuse, rougeole, rubéole, varicelle, VIH) ou parasitaire (toxoplasmose, leishmaniose)
• Inflammatoire (3)
• Tumoral (3) : notamment les hémopathies (leucémie, lymphome)
• Sarcoïdose (2) : présence d’adénopathie périphérique dans 30% des cas
• Maladie de système (2) : le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde
• Médicamenteux (2) : notamment après certains antibiotiques (pénicilline) et la carbamazépine
n Question 3
Quel diagnostic évoquez-vous ? Détaillez. (15)
• On évoque un adénophlegmon (3) droit (1) compliquant une angine érythémato-pultacée (2) droite (1)
probablement à streptocoque bêta-hémolytique (3).
• Pour l’adénophlegmon : fièvre (1), adénopathie sous angulo-mandibulaire (2), torticolis douloureux (2)
n Question 4
Faites-vous un bilan paraclinique ? Si oui lequel, si non pourquoi ? (20)

Comprendre par les dossiers D2-D3
• OUI (2)
• NFS, CRP pour évaluer l’inflammation (3)
• A visée bactériologique (1) :
− test de diagnostic rapide : prélèvement au fond de gorge de l’angine pour confirmer ou infirmer le
streptocoque bêta-hémolytique (3)
− hémocultures (3) du fait de la fièvre importante, surtout s’il existe une notion de frissons
− ponction de l’abcès (3)
• Echographie cervicale : confirme la collection (3), précise ses rapports avec les structures vasculonerveuses
• Scanner cervico-thoracique : recherche des signes d’accompagnement (réactions inflammatoires des tissus
adjacents), des complications (2).
n Question 5
Quel est votre principe de traitement pour cette maman qui est pressée de partir ? (20)
• Hospitalisation en urgence, pas de départ en vacances (3)
• Autorisation parentale de soins signée
• Appel d’un chirurgien ORL (2)
• Mise en condition : pose d’une voie veineuse périphérique, scope (2)
• Bilan sanguin : NFS, CRP, bactériologique, bilan d’hémostase à coupler au bilan du fait du geste chirurgical
• Antipyrétique (2) et antalgiques adaptés selon l’EVA (Echelle Visuelle Analogique) + échelle des 6 visages ou
EVA + échelle des 4 jetons (2+1)
• Antibiothérapie (2) : intraveineuse (1), double (1), synergique (1), probabiliste (1), secondairement adaptée
à l’antibiogramme (céfotaxime + fosfomycine) (1)
• Chirurgie : drainage chirurgical sous anesthésie générale en cas d’abcédation (2)
• Surveillance (2) douleur, température, tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation
n Question 6
De quelle maladie a-t-elle vraisemblablement souffert ? Justifiez. Elle vous demande si ces 2
maladies ont un rapport et comment vous pourriez le confirmer ? (15)
• La sœur de la maman semble avoir fait une tuberculose (3) :
− adénopathie péri hilaire (2)
− altération de l’état général : perte de poids, fièvre (2)
− traitement pendant 6 mois (2)
• Il faut rassurer la maman (2), il n’y a aucun rapport avec l’infection actuelle de son enfant (2).
• En cas de doute, notamment en cas de contact avec cette personne, il faut faire une radio de thorax pour
rechercher des signes d’atteinte pulmonaire et une IDR (intradermo réaction) à la tuberculine pour évaluer
la réaction (2).
n Items de l’ECN
• 77 - Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte.
• 106 – Tuberculose.
• 291 - Adénopathie superficielle.
Commentaires et rappels
Tuberculose
• L’IDR (IntraDermoRéaction) doit être interprétée selon une vaccination antérieure et le risque de
tuberculose. On considère comme positives une réaction à 48h :
− de 10 mm (diamètre de l’induration) en l’absence de vaccination
− de 15 mm dans le cas contraire
− une IDR phlycténulaire
• Le quantiféron n’a pas d’indication en première intention chez l’enfant et ne sera réalisé qu’en cas de forte
suspicion diagnostique avec IDR négative.
Angine érythémato-pultacée

Maëlys, 5 ans, a des ganglions dans le cou
• L’angine érythémato-pultacée se traduit par une éruption rouge avec des taches blanches sur les amygdales.
La grande majorité est d’origine virale, les autres sont bactériennes liées au streptocoque β-hémolytique du
groupe A.
• L’aspect clinique ne permet pas de distinguer une origine virale ou bactérienne.
Diagnostic
• Il faut réaliser un test de diagnostic rapide (TdR) qui consiste à faire un prélèvement au fond de la gorge,
puis à mettre en contact ce prélèvement avec différents réactifs, permettant ainsi de rechercher la
présence de streptocoque.
Complications
• Elles sont uniquement dues au streptocoque :
− adénopathies cervicales
− adénophlegmon : abcès endo-ganglionnaire, qui se traduit par une augmentation de volume d’un
ganglion, douloureux, le plus souvent au niveau sous-angulo-mandibulaire, nécessitant une
antibiothérapie IV, parfois un drainage chirurgical
− syndrome de Grisel : torticolis douloureux, fébrile du à la contracture des muscles
− rhumatisme articulaire aigu : survient 2 à 3 semaines après une angine et se manifeste par des
manifestations articulaires, cutanées (nodosité de Meynet et érythème marginé) et cardiaques
Traitement
• Aucun traitement étiologique avant l’âge de 2 ans (car les angines sont toujours d’origine virale) ou en cas
d’angine suspectée virale au TdR
• Angine bactérienne : amoxicilline ou pénicilline V par voie orale
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