La coronaropathie en 2010
La coronaropathie en 2010
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<strong>La</strong> <strong>coronaropathie</strong> <strong>en</strong> <strong>2010</strong><br />
Angor, syndrome coronaire aigu, infarctus du myocarde ,<br />
st<strong>en</strong>t acier, st<strong>en</strong>t nu , st<strong>en</strong>t actif , st<strong>en</strong>t biorésorbable<br />
Pr PAGANELLI, Service de cardiologie<br />
CHU NORD<br />
1
I) Angor<br />
• Angor = angine de poitrine = douleur<br />
thoracique traduisant une ischémie<br />
myocardique.<br />
• L’ischémie myocardique survi<strong>en</strong>t lorsqu’il<br />
existe un déséquilibre <strong>en</strong>tre apports et<br />
besoins <strong>en</strong> oxygène du myocarde.<br />
• Angor d’effort = survi<strong>en</strong>t à l’effort.<br />
• On dit que l’angor est stable lorsqu’il<br />
survi<strong>en</strong>t toujours pour des efforts de même<br />
int<strong>en</strong>sité.<br />
2
Physiopathologie<br />
• <strong>La</strong> principale cause de l’angor est la<br />
<strong>coronaropathie</strong> = athérosclérose coronaire.<br />
• L’athérome coronaire correspond à un dépôt<br />
de cholestérol (plaque d’athérome) dans la<br />
paroi de l’artère coronaire qui va <strong>en</strong> réduire<br />
le calibre (réduction des apports).<br />
3
Manifestations cliniques<br />
majeures d’athérothrombose<br />
AVC<br />
ischémique<br />
IDM<br />
D’après Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.<br />
AIT<br />
Angor:<br />
• Stable<br />
• Instable<br />
AOMI:<br />
• Claudication intermitt<strong>en</strong>te<br />
• Douleurs de repos<br />
• Gangrène<br />
• Necrose<br />
5
Physiopathologie<br />
Athérome coronaire<br />
Plaque d’athérome<br />
(pas d’angor si sténose<br />
< 70%)<br />
Sténose <strong>en</strong>traînant un<br />
angor d’effort (sténose ><br />
70%)<br />
6
Évolution des lésions<br />
Angor stable<br />
Angor instable<br />
ou SCA<br />
7
On distingue 2 types d’angor<br />
Définition clinique<br />
• Angor chronique ou angor stable (effort)<br />
• Angor aigue ou instable ( repos) appelé<br />
syndrome coronaire aigu (SCA)<br />
8
Comm<strong>en</strong>t fait–on le diagnostic<br />
• Interrogatoire<br />
– Douleur angineuse<br />
– Facteur de risque CV<br />
d’angor stable ?<br />
• Exam<strong>en</strong>s complém<strong>en</strong>taire<br />
– ECG de repos<br />
– ECG d’effort=Epreuve d’effort<br />
– Scintigraphie myocardique<br />
– Échocardiographie de stress<br />
– Coronarographie<br />
9
AUTRES <strong>en</strong> cours d’évaluation<br />
11
Trouble de la repolarisation tarduisant une<br />
ischémie myocardique.<br />
Normal<br />
Ischémie myocardique<br />
12
Epreuve d’effort<br />
Enregistrem<strong>en</strong>t de l’ECG à l’effort: diagnostic d’une ischémie<br />
myocardique<br />
Sur cycle (vélo)<br />
Sur tapis roulant<br />
13
Epreuve d’effort<br />
Début effort Positive au 4e palier<br />
14
Scintigraphie myocardique<br />
Epreuve d’effort couplée à l’injection d’un traceur radioactif (thallium)<br />
qui ne se fixe pas sur le myocarde ischémique.<br />
ischémie<br />
Effort<br />
Repos<br />
15
Echocardiographie<br />
trans-thoracique<br />
•Associé à perfusion de<br />
dobutamine qui va<br />
accélerer la fréqu<strong>en</strong>ce<br />
cardiaque<br />
•Mev de trouble de la<br />
cinétique segm<strong>en</strong>taire<br />
sonde<br />
16
Coronarographie<br />
AG ou AL<br />
•AL ou AG<br />
•Asepsie<br />
•Ponction artérielle<br />
•Cathétérisme<br />
rétrograde<br />
•Radiographie des<br />
artères coronaires<br />
(injection d’iode)<br />
•Rayons X<br />
18
Coronarographie<br />
Mise <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce de la sténose<br />
sténose<br />
20
Traitem<strong>en</strong>t médical<br />
•BASIC<br />
– B bloquant<br />
– Antiagrégant plaquettaire<br />
– Statine<br />
– Inhibiteur de <strong>en</strong>zyme de conversion<br />
– Correction Facteur de risque CV<br />
• Traitem<strong>en</strong>t de la crise d’angor: trinitrine<br />
sub-linguale (calmer la douleur).<br />
21
Evaluation du risque du pati<strong>en</strong>t<br />
• Clinique ( nombre de crise, prise de TNT)<br />
• Epreuve d’effort ( + électrique
Traitem<strong>en</strong>t angor stable<br />
• Traitem<strong>en</strong>t médical toujours<br />
• <strong>La</strong> revascularisation (parfois)<br />
– Soit par angioplastie<br />
– Soit par chirurgie<br />
23
Traitem<strong>en</strong>t médical<br />
•BASIC<br />
– B bloquant<br />
– Antiagrégant plaquettaire<br />
– Statine<br />
– Inhibiteur de <strong>en</strong>zyme de conversion<br />
– Correction Facteur de risque CV<br />
• Traitem<strong>en</strong>t de la crise d’angor: trinitrine<br />
sub-linguale (calmer la douleur).<br />
24
Traitem<strong>en</strong>t revascularisation<br />
• Revascularisation par angioplastie coronaire<br />
transluminale percutanée (après échec du<br />
traitem<strong>en</strong>t médical ou traitem<strong>en</strong>t mal<br />
supporté).<br />
• Revascularisation par pontage aortocoronaire<br />
(si angioplastie impossible).<br />
25
Angioplastie coronaire<br />
= traitem<strong>en</strong>t de la maladie coronaire<br />
St<strong>en</strong>t coronaire<br />
26
Angioplastie coronaire<br />
27
STENT<br />
• St<strong>en</strong>t acier : 1 mois aspirine + plavix<br />
• St<strong>en</strong>t actifs : 12 mois aspirine + plavix<br />
28
Pontage aorto-coronaire<br />
29
On distingue 2 types d’angor<br />
Définition clinique<br />
• Angor chronique ou angor stable (effort)<br />
• Angor aigue ou instable ( repos) appelé<br />
syndrome coronaire aigu (SCA)<br />
30
Syndrome coronari<strong>en</strong> aigu<br />
31
I) Définition<br />
• Syndrome coronari<strong>en</strong> aigu = douleur<br />
thoracique (angor) traduisant une ischémie<br />
myocardique brutale <strong>en</strong> rapport avec la<br />
fissuration d’une plaque d’athérome<br />
<strong>en</strong>traînant un rétrécissem<strong>en</strong>t brutal ou<br />
l’occlusion d’une artère coronaire.<br />
• Souv<strong>en</strong>t au repos<br />
32
II) Physiopathologie<br />
Coronaropathie asymptomatique<br />
Angor stable<br />
Angor instable<br />
Infarctus du myocarde<br />
Syndrome<br />
coronari<strong>en</strong> aigu<br />
33
Comm<strong>en</strong>t fait-on le diagnostic<br />
ECG de repos<br />
= SCA sans sus-décalage du segm<strong>en</strong>t ST artère rétrécie<br />
= SCA sans sus-décalage du segm<strong>en</strong>t ST artère occluse<br />
34
Sus-décalage<br />
Sus calage<br />
persistant de ST<br />
Artère Art re occluse<br />
Urg<strong>en</strong>ce<br />
Déboucher boucher artère art re<br />
Soit Thrombolyse<br />
Soit angioplastie<br />
Stratégie recommandée dans les SCA<br />
Ex clinique, Echocardiographie<br />
ECG , Enzymes cardiaques<br />
Pas de sus-décalage<br />
sus calage<br />
de ST<br />
Sténose St nose donc ORIENTER LE PATIENT<br />
Haut risque<br />
Anti GP IIb/IIIa IIb/IIIa<br />
Coronarographie<br />
Angioplastie, pontage ou prise <strong>en</strong> charge médicale m dicale<br />
dép<strong>en</strong>dant p<strong>en</strong>dant des caractéristiques caract ristiques cliniques et angiographiques<br />
Bas risque<br />
2ème me dosage des troponines<br />
Positif Négatif gatif<br />
Épreuve preuve d ’effort effort<br />
Coronarographie<br />
35<br />
D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:1809-40
Exemple ECG ST+ inférieur<br />
36
• Urg<strong>en</strong>ce.<br />
SCA ST+<br />
• Hospitalisation <strong>en</strong> unité de soins int<strong>en</strong>sif de<br />
cardiologie.<br />
•BASIC<br />
• Revascularisation coronaire <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>c si<br />
douleur < 6 e heure<br />
– par thrombolyse,<br />
– angioplastie coronaire<br />
37
Les méthodes de la reperfusion<br />
Méthode<br />
thode chimique<br />
Facile à faire<br />
En préhospitalier<br />
pr préhospitalier hospitalier<br />
Risque hémorragique<br />
morragique 1%<br />
50% de succès succ succès<br />
Améliore Am liore la survie… survie<br />
Méthode<br />
thode mécanique<br />
canique<br />
Difficile à réaliser<br />
aliser<br />
Hospitalier<br />
• succès succ 95%<br />
• Pas de risque hémorragique<br />
morragique<br />
38
mortalité (%)<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
0<br />
Stratégie Strat gie de reperfusion et délai lai<br />
d’é ’évolution volution de l’infarctus infarctus<br />
3h<br />
Angioplastie<br />
Délai PEC / début douleur (h)<br />
Thrombolyse<br />
< 3 heure<br />
Au dela de H3, l’angioplastie est moins dép<strong>en</strong>dante du délai et<br />
sera privilégiée, même si délai de transports > 90 min<br />
39
Angioplastie coronaire transluminale<br />
percutanée<br />
40
SCA NST+ (ST-)<br />
• Urg<strong>en</strong>ce.<br />
• Hospitalisation <strong>en</strong> unité de soins int<strong>en</strong>sif de<br />
cardiologie.<br />
• BASIC<br />
• Trier le pati<strong>en</strong>t<br />
• Revascularisation coronaire <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce avec anti<br />
GP 2b 3a si haut risque<br />
– Troponine élévée<br />
– Œdème pulmonaire<br />
– Douleur persistante<br />
– ST sous décalé<br />
– Trouble du rythme<br />
41
Stratégie recommandée dans les SCA<br />
Ex clinique, Echocardiographie<br />
ECG , Enzymes cardiaques<br />
Pas de sus-décalage<br />
sus calage<br />
de ST<br />
Sténose St nose donc ORIENTER LE PATIENT<br />
Haut risque Bas risque<br />
Anti GP IIb/IIIa IIb/IIIa<br />
Coronarographie<br />
Angioplastie, pontage ou prise <strong>en</strong> charge médicale m dicale<br />
dép<strong>en</strong>dant p<strong>en</strong>dant des caractéristiques caract ristiques cliniques et angiographiques<br />
2ème me dosage des troponines<br />
Positif Négatif gatif<br />
Épreuve preuve d ’effort effort<br />
Coronarographie<br />
42<br />
D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:1809-40
Traitem<strong>en</strong>t angor stable<br />
• Traitem<strong>en</strong>t médical toujours<br />
• <strong>La</strong> revascularisation (parfois)<br />
– Soit par angioplastie<br />
– Soit par chirurgie<br />
43
Traitem<strong>en</strong>t médical<br />
•BASIC<br />
– B bloquant<br />
– Antiagrégant plaquettaire<br />
– Statine<br />
– Inhibiteur de <strong>en</strong>zyme de conversion<br />
– Correction Facteur de risque CV<br />
• Traitem<strong>en</strong>t de la crise d’angor: trinitrine<br />
sub-linguale (calmer la douleur).<br />
44
Traitem<strong>en</strong>t revascularisation<br />
• Revascularisation par angioplastie coronaire<br />
transluminale percutanée <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce ou<br />
semi- urg<strong>en</strong>ce (J+3)<br />
• Revascularisation par pontage aortocoronaire<br />
( <strong>en</strong>tre J+3 et J+30) .<br />
45
TOUS LES SCA …..<br />
• Aspirine + Plavix p<strong>en</strong>dant 12mois<br />
• quelque soit le type de SCA<br />
• Quelque soit le type de st<strong>en</strong>t<br />
• Quelque soit le mode de revascularisation<br />
46
ATTENTION<br />
• ANGOR ou SCA définition clinique<br />
• Infarctus : définition biologique …..<br />
47
Infarctus du myocarde<br />
Définition biologique <strong>en</strong> 2002<br />
nécrose du muscle cardiaque <strong>en</strong> rapport avec une ischémie prolongée et irréversible<br />
par occlusion d’une artère coronaire.<br />
C’est une douleur angineuses avec élévation des <strong>en</strong>zymes cardiaques (troponine ,<br />
CPK) . Si abs<strong>en</strong>ce d’oxygène , la cellule myocardique est détruite, et elle<br />
libère les <strong>en</strong>zymes qui sont dans la cellule et se dévers<strong>en</strong>t dans le sang<br />
circulant (mev des <strong>en</strong>zymes par prise de sang ) <strong>La</strong> troponine est libérée 4 heure<br />
après la destruction de la cellule et les CPK 6 heures après)<br />
Infarctus différ<strong>en</strong>t de SCA ST+ car on peut avoir un SCA ST – avec tn élevée et<br />
donc c’est un infarcrtus<br />
48
En 2007<br />
Nouvelles définitions …..<br />
49
2007;116;2634-2653<br />
J Am Coll Cardiol<br />
2007;50: 2173-95<br />
ESC / ACC / AHA / World Heart Federation<br />
50
Infarctus du myocarde aigu:<br />
Définition: Prés<strong>en</strong>ce d’une nécrose<br />
myocardique (mort cellulaire) dans un<br />
contexte clinique compatible avec une<br />
ischémie myocardique<br />
« Mort cellulaire secondaire à une ischémie<br />
prolongée » Caractéristiques:<br />
- Cliniques<br />
-ECG<br />
- Biochimiques<br />
-Imagerie<br />
- Anatomopathologique<br />
51
Plusieurs circonstances:<br />
prés<strong>en</strong>ce d’un des 5 critères:<br />
1. Elevation d’un biomarqueur (troponine)<br />
avec prés<strong>en</strong>ce d’une ischémie marquée par:<br />
• Symptomes cliniques d’ischémie<br />
• Modifications électriques : ST-T ou BBG<br />
• Apparition d’une onde Q<br />
• Anomalie segm<strong>en</strong>taire ou perte d’une zone viable<br />
2. Mort subite inatt<strong>en</strong>due avec signes<br />
évocateurs<br />
3. Angioplastie: X3 biomarqueur<br />
4. Après chirurgie cardiaque: x5 biomarqueur +<br />
onde Q ou BBG ou docum<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> CVG ou<br />
perte d’une zone viable <strong>en</strong> imagerie<br />
5. Anatomopathologie<br />
52
Classification clinique des infarctus:<br />
5 types<br />
<strong>La</strong> plupart sont de type 2<br />
• Type 1: IDM spontané lié à une ischémie par<br />
évènem<strong>en</strong>t coronari<strong>en</strong> lié à une érosion, et/ou une<br />
rupture , fissuration, dissection de plaque<br />
• Type 2: IDM secondaire à une ischémie liée soit à<br />
une ↑ demande <strong>en</strong> O2, soit à une ↓ des apports <strong>en</strong><br />
O2.<br />
• Type 3: Mort subite<br />
• Type 4: 4a: IDM sur angioplastie<br />
4b: IDM sur thrombose de st<strong>en</strong>t<br />
• Type 5: IDM après pontage coronari<strong>en</strong> chirurgical<br />
53
Multiples définitions de l’infarctus<br />
=<br />
multiples pronostics<br />
54
Exemple<br />
• Élévation de la Tn post angioplastie = 2mg<br />
• SCA avec élévation des CPK à 5000 UI<br />
• Pronostic différ<strong>en</strong>t et donc reprise activité<br />
professionnelle différ<strong>en</strong>ts<br />
55
Surtout que fausse<br />
élévation de la troponine ….<br />
Donc faux diagnostic d’infarctus du<br />
myocarde<br />
56
Troponine: Non spécifique de l’IDM<br />
57
Reprise de activité professinnelle<br />
angor stable + revascularisation<br />
• Cela dép<strong>en</strong>d du poste de travail<br />
• Si activité physique<br />
– reprise activité <strong>en</strong>tre 4 jours et 15 jours<br />
• Voie d’abord ( fémoral)<br />
• Élévation de la troponine post ACTP<br />
• Si travail séd<strong>en</strong>taire :<br />
– reprise activité <strong>en</strong>tre 48 heure et 7 jours<br />
• Voie d’abord ( fémoral)<br />
• Élévation de la troponine post ACTP<br />
58
Reprise de activité professionnelle<br />
SCA + revascularisation<br />
• Il fallait au moins 1 mois d’arrêt de travail pour que la cicatrisation se<br />
réalise normalem<strong>en</strong>t avant 2002 ( anci<strong>en</strong>ne définition de l’idm) avec<br />
un maximum de 6 mois après<br />
• Depuis les recommandations oscill<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre 1 mois et 3 mois<br />
• Cela dép<strong>en</strong>d du type de SCA<br />
• Cela dép<strong>en</strong>d du pronostic du pati<strong>en</strong>t<br />
• Cela dép<strong>en</strong>d du poste de travail<br />
59
Selon de type de SCA<br />
• SCA ST+ plus grave au moins 3 mois sauf si état clinique<br />
parfait, FE >50%, épreuve d’effort de sortie après<br />
convalesc<strong>en</strong>ce rassurante ( 70% de la FMT, négative à>90<br />
Watts et à 5 METS)<br />
• SCA ST- <strong>en</strong> général meilleur pronostic<br />
• Donc plutôt 1 mois sauf si<br />
– ATCD de SCA à répétition<br />
– FE
Selon le pronostic du pati<strong>en</strong>t<br />
• L’épreuve d’effort non rassurante<br />
– < 70% FMT non interprétable,<br />
– < 90 Watts,<br />
– < 5 METS<br />
• Un SCA compliqué ( OAP, Tdr, Récidive, embolie…)<br />
• <strong>La</strong> Fraction d’éjection<br />
– FE
DEFIBRILLATEUR<br />
Electrode<br />
Fibrillation v<strong>en</strong>triculaire<br />
62
Selon le poste de travail<br />
• Si activité physique<br />
– reprise activité <strong>en</strong>tre 1 mois et 3 mois<br />
• Si travail séd<strong>en</strong>taire :<br />
– reprise activité 1 mois<br />
63
• DEPRESSION<br />
ATTENTION<br />
– S<strong>en</strong>sation de manque de performance<br />
– Disfonction érectile<br />
– Isolem<strong>en</strong>t familial et professionnel<br />
– Pression de l’employeur<br />
64
Change language