Abréviations - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

AC : amniocentèse.
AFP : alpha-fœto-protéine.
BIP : diamètre bipariétal.
CU : contractions utérines.
CIV : communication inter ventriculaire.
Abréviations
CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée.
DAT : diamètre abdominal transverse.
DBP : diamètre bipariétal.
DFP : disproportion fœto-pelvienne.
DG : diabète gestationnel.
DI : détroit inférieur.
DPPNI : décollement prématuré du placenta normalement inséré.
DS : détroit supérieur.
ECGF : Eléctrocardiograme fœtal.
FCP : fosse cérébrale postérieure.
GEU : grossesse extra-utérine.
Hb : taux d’hémoglobine.
HCG : hormone chorionique gonadotrophine.
HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale.
HLP : hormone lactogénique protéique.
HRP : hématome rétroplacentaire.
HTA : hypertension artérielle.
IC : index céphalique.
IM : indice de Magnin.
LA : liquide amniotique.
LH : hormone lutéiotrophique.

LCC : longueur cranio-caudale.
LF : longueur fémorale.
MAP : menace d’accouchement prématuré.
NFS : numération formule sanguine.
PA : périmètre abdominal.
PAD : pression artérielle diastolique.
PAS : pression artérielle systolique.
PC : périmètre céphalique.
PRP : diamètre promonto-rétro-pubien.
PSF : prélèvement du sang fœtal.
PSP : diamètre promonto-sus-pubien.
PVC : prélèvement des villosités choriales.
RAI : recherche des agglutinines irrégulières.
RCF : enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
RCIU : retard de croissance intra-utérin.
Rh : rhésus.
RP : ralentissements précoces.
RPM : rupture prématurée des membranes.
RT : ralentissements tardifs.
RV : ralentissements variables.
SA : semaines d’aménorrhée.
SB : substance blanche.
SFC : souffrance fœtale chronique.
SG : substance grise.
SNC : système nerveux central.
SP : symphyse pubienne.
TM : transverse médian.

SOMMAIRE
Introduction-------------------------------------------------------- 1
I- Exploration clinique et surveillance de la grossesse ------------------- 3
1- La première consultation et la surveillance durant le 1 er trimestre---- 3
2- Les consultations intermédiaires et la surveillance au cours du 2 ème
et 3 ème trimestre-------------------------------------------- 7
3- La consultation de neuvième mois------------------------------- 11
II- Explorations radiologiques en obstétrique--------------------------- 14
1- Echographie obstétricale--------------------------------------- 14
2- Doppler en obstétrique---------------------------------------- 74
3- La radiopelvimétrie------------------------------------------- 84
4- Radiographie de contenu utérin-------------------------------- 99
5- Scanner hélicoïdal------------------------------------------- 100
6- IRM en obstétrique------------------------------------------- 102
III- Monitorage fœtal et tocographique--------------------------------- 108
1- Enregistrement de rythme cardiaque fœtal en dehors de travail----- 108
2- Enregistrement RCF et tocographie----------------------------- 112
3- Test de stimulation à l’ocytocine------------------------------- 120
4- Autres moyens d’appréciation du bien être fœtal------------------ 121
IV- Explorations invasives et instrumentales--------------------------- 126
1- Amniocentèse---------------------------------------------- 128
2- Choriocentèse--------------------------------------------- 130
3- Cordocentèse---------------------------------------------- 132
4- Autres techniques invasives utiles en obstétrique---------------- 133

5- Explorations instrumentales----------------------------------- 134
V- Explorations biologiques----------------------------------------- 137
1- Suivi biologique d’une grossesse normale------------------------ 137
2- Dosages hormonaux au cours de la grossesse-------------------- 140
Conclusion-------------------------------------------------------- 147
Résumé ---------------------------------------------------------- 149
Bibliographie ------------------------------------------------------ 155

Introduction
L’obstétrique est une spécialité médicochirurgicale qui a pour objet l’étude et la
prise en charge de la grossesse, de l’accouchement, et de la puerpéralité. Elle nécessite
une approche à la fois médicale : clinique, et radiologique (notamment l’échographie
qui est le principal bilan radiologique) et une approche chirurgicale en dernier lieu dans
les circonstances qui encadrent la naissance.
L’obstétricien est confronté à la surveillance des deux patients : la femme
enceinte et le fœtus qui est devenu un patient grâce au progrès des moyens
d’investigations, et la médecine fœtale est apparue comme une spécialité à part
entière.
Les méthodes d’explorations au cours de la grossesse se sont considérablement
développées, elles ont essentiellement pour but d’évaluer :
- La topographie de l’œuf intra ou extra utérin.
- La vitalité de l’embryon.
- La normalité de sa constitution et de sa croissance.
- Le type de la présentation.
- L’état des annexes (liquide amniotique et placenta).
- Et d’évaluer le bien être foetal.
Ces dernières années, la paraclinique en obstétrique a connu un grand progrès,
avec émergence de nouvelles techniques notamment dans le cadre du diagnostic
prénatal des malformations congénitales.
1

Dans ce travail on va étudier les chapitres suivants :
- L’examen clinique au cours de la grossesse et les éléments à rechercher en
fonction de l’âge gestationnel.
- Les explorations radiologiques notamment :
• L’échographie obstétricale aux différents termes de la grossesse.
• Le doppler obstétrical : son intérêt et ses indications.
• La pelvimétrie avec ses indications, ses contres indications, ses résultats
normaux et pathologiques.
• Le contenu utérin, et autres examens d’indications rares, comme l’IRM du
système nerveux fœtal.
- Les explorations instrumentales : amnioscopie, et l’enregistrement du rythme
cardiaque fœtal.
- Les explorations invasives : l’amniocentèse, la biopsie du trophoblaste, le
prélèvement du sang fœtal, et leurs intérêt dans le diagnostic prénatal des
malformations congénitales, et la prise en charge de certaines pathologies.
- Et enfin les examens biologiques, notamment le dosage qualitatif et quantitatif
du ßHCG, le changement au cours de la grossesse de la numération formule sanguine,
et de la vitesse de sédimentation, et enfin les différentes sérologies réalisées chez la
femme enceinte.
2

I- Exploration clinique et surveillance de la grossesse
Généralités
L’examen clinique au cours de la grossesse est nécessaire pour déceler les états
pathologiques qui vont modifier le suivi habituel d’une grossesse.
C’est grâce aux consultations prénatales régulières que le pronostic materno-
fœtal est amélioré ces dernières décennies. 7 examens prénatals obligatoires : le 1 er
examen doit avoir lieu avant 12 semaines d'aménorrhées pour planifier les
consultations et prescrire les examens utiles au bon suivi de la grossesse, les autres
examens sont mensuels à partir du 4 ème mois jusqu'à l'accouchement. La visite post
natale à effectuer dans les 8 semaines suivant l'accouchement. (1)
1- La première consultation et la surveillance durant le premier trimestre
Elle a pour but essentiel de confirmer le diagnostic de la grossesse, de préciser
son siège, de dépister les facteurs de risque, et de prévoir un plan de surveillance.
1-1 Le diagnostic clinique de la grossesse (2) (3) (4) (5)
Le diagnostic de la grossesse est le plus souvent clinique, sauf lorsqu’elle est très
jeune ou la symptomatologie est atypique, l’utilisation des tests de grossesse ou de
l’échographie (pelvienne ou mieux endovaginale) est nécessaire pour affirmer le
diagnostic.
La survenue d’une grossesse supprime l’ovulation et les menstruations, et
entraîne des modifications physiologiques aussi bien locales que générales concernant
tout l’organisme maternel.
Les signes de grossesse sont multiples. L’interrogatoire permet de rechercher :
- La notion d’aménorrhée secondaire de six à dix semaines qui a plus de valeur
chez une femme antérieurement bien réglée. On doit préciser la date des dernières
3

ègles exacte. La durée de la grossesse est calculée à partir du premier jour des
dernières règles, exprimée en semaines d’aménorrhées.
- L’existence des signes sympathiques de la grossesse qui sont inconstants et
peu spécifiques : dégoût des aliments, nausées, vomissements, exacerbation de
l’odorat, hypersialorrhée, anxiété, pollakiurie, et grande fatigue due à l’effet sédatif de
progestérone…
- La précision du terme de la grossesse par la date des dernières règles en cas
des cycles réguliers et par la courbe ménothérmique qui permet de mieux préciser le
terme de la grossesse par la détermination de l’ovulation avec une grande précision. Un
plateau thermique supérieur à 18 jours signe la grossesse.
Chez une femme bien réglée dont le cycle est de 28 jours, l’ovulation se produit
au 14 ème jour, le terme sera fixé 39 semaines après l’ovulation, soit 41 semaines après
les dernières règles.
La courbe thermique en cas d’ovulation normale. (5)
La courbe en cas d’anovulation. (5)
4

A l’examen clinique :
- Les seins tendus, sensibles, et augmentés de volume, surtout au niveau de
l’aréole qui s’oedématie et se pigmente, des tubercules de Montgomery (glandes
sébacées hypertrophiées) apparaissent, et un réseau veineux sous cutané (réseau de
Haller) se développe.
- Les organes génitaux externes oedematiés et hyperpigmentés, avec
augmentation des sécrétions vaginales.
- Les modifications de l’utérus : au spéculum le col a une coloration lilas et la
glaire cervicale coagulée. Au toucher vaginal combiné au palper abdominal le col est
fermé à son orifice interne même chez la multipare, l’utérus augmenté de volume avec
une taille d’une orange à huit semaines d’aménorrhée, de forme globulaire : c’est le
signe de noble. La consistance du corps et de l’isthme est molle : c’est le signe de
Hégar.
Et enfin pour confirmer le diagnostic de la grossesse, le taux de βHCG et
l’échographie endovaginale sont indiqués dans les cas difficiles.
1-2 l’examen du premier trimestre
L’interrogatoire : Est la base de l’examen clinique, il consiste à rechercher :(2) (6) (7)
- Les antécédents personnels : l’âge, la profession, les conditions socio-
économiques, le poids avant la grossesse, la consommation des boissons alcoolisés, le
tabagisme, les pathologies générales comme l’hypertension artérielle, l’infection
urinaire à répétition, le diabète, et les autres maladies chroniques.
- Les antécédents gynéco-obstétricaux : avortements spontanés, MAP,
grossesse extra-utérine, mort fœtale in utero, HTA et prééclampsie, diabète
gestationnel, incompatibilité fœto-maternelle…
5

Les signes anormaux sont représentés essentiellement par les métrorragies et les
douleurs pelviennes, et le syndrome infectieux.
- Les antécédents familiaux : maladies héréditaires, et malformatives qui
nécessitent un conseil génétique et éventuellement un diagnostic prénatal, notion de
consanguinité familiale, et de pathologie médicale (diabète type 1 ou type 2, maladie
vasculo-rénale,..) ou chirurgicale dans la famille.
Au terme de cet interrogatoire, la surveillance de la grossesse va être planifiée
soit en une surveillance courante quand tout est normal, soit en une surveillance
renforcée encas de suspicion d’une anomalie.
L’examen clinique : Comprend :
- Un examen général : qui consiste à prendre le poids, la tension artérielle, à
faire l’auscultation cardio-pulmonaire pour faire appel un avis spécialisé en cas
d’anomalie, car la grossesse entraîne des modifications hémodynamiques importantes
qui peuvent décompenser une pathologie antérieure jusque là méconnue, sans oublier
l’inspection des membres inférieurs à la recherche des varices devant faire prescrire un
traitement auparavant.
- Un examen obstétrical : proprement dit qui objective les modifications du col
utérin et de l’utérus comme c’est déjà décrit ci-dessus.
On pratiquera à ce moment le frottis de dépistage du néo du col si le dernier
frottis date de plus de 2 ans. (4)
Les bruits du cœur fœtal ne sont perçus que vers 11 SA à l’aide d’un appareil à
effet doppler. (4) le rythme cardiaque est de 120 à 160 battement par minute, il doit
être chronométré. (3)
6

Au terme de cet examen, la grossesse va être classé : soit en grossesse normale
avec établissement du calendrier de suivi, soit en grossesse à risque avec établissement
des schémas de prise en charge.
1-3 Au total
En dehors de toute anomalie, une deuxième consultation à la fin du premier
trimestre est souhaitable, dont l’intérêt est de confirmer l’évolutivité de la grossesse en
appréciant l’augmentation du volume de l’utérus, l’amélioration ou la disparition des
signes sympathiques de la grossesse, et la prise du poids qui ne doit pas dépasser un
kilogramme par mois au premier trimestre. (2)
2- Les consultations intermédiaires et la surveillance au cours du
deuxième et du troisième trimestre
Ces consultations doivent avoir lieu : une fois par mois à partir du quatrième
mois de gestation, et doivent être faites par un spécialiste au troisième trimestre afin
d’évaluer le pronostic de l’accouchement.
2-1 L’interrogatoire (2) (3)
Est fondamental à chaque consultation prénatale à la recherche :
- d’une fièvre, d’une éruption.
- des métrorragies, des leucorrhées, et d’un écoulement liquidien abondant.
- des douleurs pelviennes, et contractions utérines.
- d’une diminution des mouvements actifs fœtaux (la perception quotidienne
est un signe de bien être fœtal, chez la primigeste à partir de 18 à 20 SA, et vers 16 à
18 SA pour la multigeste).
- des signes neurosensoriels d’hypertension artérielle, les oedèmes.
- des signes fonctionnels urinaires.
- des troubles gastro-intestinaux.
7

2-2 L’examen clinique (1) (2) (3) (8)
L’examen général comprend :
- La surveillance de la courbe du poids : est un bon moyen d’apprécier le
développement fœtal et le déroulement de la grossesse. Cette prise doit être régulière,
de l’ordre de 1kg par mois :
* Dans le1 er trimestre, la prise de poids est inconstante, et dépasse rarement 1kg
en raison de vomissement.
* Au 2 ème trimestre : l’augmentation du poids et régulière et aboutit au sixième
mois à 6kg environ au dessus du poids habituel.
* Au 3 ème trimestre : cette augmentation se poursuit et atteint 12 à 13kg.
- L’examen des conjonctives.
- La prise de la tension artérielle : est indispensable à chaque consultation, elle
doit être inférieure à 140/90mm de mercure.
- La recherche de l’albuminurie et de la glucosurie : obligatoire à chaque
consultation.
- L’examen des membres inférieurs : systématique à chaque consultation à la
recherche des oedèmes et des varices.
L’examen obstétrical comprend :
- La palpation abdominale : doit être méthodique en commençant par la région
sus-pubienne puis le fond utérin et terminant par les faces latérales, réalisée à partir
du 6 ème mois, et permet de préciser le type de la présentation : céphalique ou autre
(siège, transverse), de faire suspecter une macrosomie dans certains cas, d’apprécier
les contractions utérines (une menace d’accouchement prématuré). Et permet
également de repérer le lieu de l’auscultation des bruits cardiaques fœtaux.
8

- La hauteur utérine : systématique à chaque consultation, elle est mesurée chez
toutes les patientes en décubitus dorsal, vessie vide, abdomen relâché, à l’aide d’un
mètre ruban, on mesure du bord supérieur de la symphyse pubienne au fond utérin
repéré par le tranchant de la main suivant l’axe l’utérus. Cette mesure est
indispensable pour dépister une hypotrophie fœtale, une macrosomie, ou une anomalie
de la quantité du liquide amniotique (oligoamnios, hydramnios).
Les valeurs normales de la hauteur utérine :
- 4 ×4 = 16 cm à quatre mois révolues (= 19 SA)
- 5 ×4 = 20 cm à cinq mois révolues (= 24 SA)
- 6 × 4 = 24 cm à six mois (= 28 SA)
- 7 × 4 = 28 cm à sept mois (=32 SA)
- A la fin du huitième mois = 30 cm (= 36 SA)
- A terme = 32 à 33 cm approximativement.
- Les bruits cardiaques fœtaux : audibles dès 12 à 13 SA, avec les appareils à
effet doppler, et ne sont perçues au stéthoscope obstétrical qu’à partir du 24 SA. Ils
doivent être distincts du pouls maternel. Avec une fréquence de 120 à 160 batt. /
Minute.
- Examen au spéculum : doit être systématique, et à chaque fois que la patiente
présente des métrorragies, des leucorrhées, ou des brûlures vaginales, à la recherche
d’une vaginite, et d’un saignement endo-utérin ou cervical.
- Le toucher vaginal : permet de dépister la béance cervico-isthmique, de
rechercher les modifications cervicales en cas de : la menace d’accouchement
prématuré, car permet d’évaluer le score de Bishop (tableau1), le col est défini par sa
position, sa longueur, sa consistance et son degré de fermeture ou d'ouverture.
9

La prise de la tension artérielle (1) La mesure de la hauteur utérine (1)
Les valeurs normales de la hauteur utérine en fonction de l'âge gestationnel. (9)
Manière de tenir le spéculum. (10)
10

2-3 Au total
Les consultations intermédiaires doivent permettre avec un bon examen clinique,
à côté des examens complémentaires le diagnostic des principales pathologies de la
grossesse au cours du deuxième et troisième trimestre, essentiellement :
- une menace d’accouchement prématuré (MAP).
- une HTA ou prééclampsie.
- une hypotrophie fœtale ou une macrosomie.
- un oligoamnios, un hydramnios.
- une mort fœtale in utero (MFIU): par l’absence des BCF, à confirmer par
l’échographie obstétricale.
- un diabète gestationnel : devant un hydramnios et une macrosomie, à
confirmer par le bilan biologique.
- les infections cervico-vaginales, urinaires, et autres.
3- La consultation de neuvième mois (2) (3) (4) (8) (11) (12)
Cette consultation est obligatoire entre 37 et 39 SA, afin de vérifier la possibilité
d’accouchement par voie basse, ou la possibilité d’une césarienne programmée.
On doit étudier :
- le poids, la taille, et la tension artérielle.
- la hauteur utérine.
- le palper abdominal pour préciser la présentation.
- le toucher vaginal : est indispensable en 9 ème mois pour établir le pronostic de
l’accouchement en faisant les mensurations du bassin obstétrical, cette méthode
nommée la pelvimétrie clinique interne, et pour apprécier les modifications cervicales
et la descente de la présentation dans l’excavation pelvienne.
L’examen du bassin osseux permet d’explorer les trois étages :
11

* au détroit supérieur (DS): en suivant les lignes innominées le plus loin
possibles à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, normalement ces lignes
innominées ne sont suivis que sur les deux tiers antérieurs, et en évaluant le diamètre
promonto-rétro-pubien par le TV, on admet qu’il est rétrécit quand on touche le
promontoire.
* au détroit moyen : en cherchant le caractère saillant ou non des épines
sciatiques. Le doigt apprécie la hauteur et l’inclinaison de la symphyse pubienne,
puis explore le sacrum.
* au détroit inférieur en mesurant la distance entre les deux tubérosités
ischiatiques. Les branches ischio-pubiennes forment normalement un angle de 85°à
90°; les pouces du clinicien évaluent cet angle en palpant les branches ischio-
pubiennes du bord inférieur de la symphyse pubienne jusqu’à la face interne des
ischions. (4) (voir chapitre : pelvimétrie).
- l’examen pré anesthésique : est souhaitable chez une femme désirant une
analgésie péridurale, en particulier, il est réalisé par un médecin anesthésiste qui va
décider de prescrire un bilan et de demander un avis spécialisé.
Au total, la dernière consultation de la grossesse est indispensable pour établir le
pronostic de l’accouchement, et doit être effectuée de préférence par le médecin qui
aura la responsabilité de l’accouchement.
12

Palper abdominal évaluant la descente de la tête fœtale. (8)
Score 0 1 2 3
Dilatation
(cm)
0 1 - 2 3 - 4 5 ou +
Effacement 30% 40 - 50% 60 – 70% 80% ou +
Descente Haute, mobile amorcée fixée Engagée
Consistance ferme moyenne molle -
Position postérieur moyen antérieur -
Tableau montrant le score de Bishop
13

II- Explorations radiologiques en obstétrique
1- Echographie obstétricale
Généralités
L’échographie a profondément transformé l’obstétrique depuis son introduction
il y a plus de 30ans, elle présente actuellement le plus important moyen de surveillance
de la femme enceinte. Elle permet d’affirmer la grossesse, de préciser sa topographie
intra-utérine, sa vitalité, et son âge exacte. Elle permet aussi de savoir le nombre de
fœtus, et d’avoir une idée sur la morphologie et la croissance fœtale. (13) (14)
Bref : l’échographie obstétricale permet de surveiller le bon déroulement de la
grossesse, et de dépister d’éventuelles anomalies pouvant survenir à n’importe quel
moment de la gestation.
L’échographie est une technique d’imagerie médicale non invasive et non
irradiante qui permet d’obtenir en temps réel et en mouvement des images du fœtus et
de ces annexes en utilisant les ultrasons qui sont émis par une source et captés ensuite
quand ils reviennent après avoir été renvoyés par un obstacle, leur intensité est alors
amplifiée et les ultrasons apparaissent sous forme d’une image visualisée sur un écran
de type télévision appelé moniteur. (15) (16)
Elle se pratique le plus souvent par voie externe, avec une sonde placée sur
l’abdomen, mais dans certaines situations l’échographie par sonde endovaginale peut
être réalisée afin d’améliorer la visualisation de certaines parties de fœtus et de ces
annexes.
Bref, l’appareil d’échographie se compose de quatre éléments principaux :(15)
- la sonde qui émet les ultrasons et recueille le signal après son passage à
travers les tissus, elle est reliée par un câble.
14

fonctions.
- l’écran vidéo sur lequel les images sont visionnées.
- le système informatique.
- et le panneau de commande composé de plusieurs touches et plusieurs
En France, en absence de toute anomalie, il est pratiqué 3 échographies
systématiques, une à chaque trimestre : (17) (18)
Lors du premier trimestre, l’échographie permet de préciser le siège, de dater la
grossesse, d’affirmer la vitalité de l’embryon, de dénombrer les embryons, et enfin de
commencer à étudier la morphologie fœtale. C'est certainement entre 7et 12 semaines
d'aménorrhée que cette échographie nous dévoilera le plus de renseignements.
Entre 20 et 24 semaines d'aménorrhée, l'échographie est très performante pour
étudier la morphologie du foetus, c'est à dire ses différents organes, mais aussi sa
vitalité. Cet examen est capital pour le dépistage de certaines malformations foetales.
A ce stade, l'échographiste pratique des différentes mesures : le diamètre
bipariétal, le diamètre abdominal transverse, et la longueur du fémur.
Au 3 ème trimestre, l’échographie obstétricale est capitale pour la surveillance de
fin de grossesse. Elle est pratiquée le plus souvent entre 32 et 36 semaines
d'aménorrhée. On apprécie la croissance fœtale, la présentation, et également la
position du placenta et le volume de liquide amniotique.
15

1-1 L’échographie du premier trimestre
1-1.1 La date de réalisation
Elle est pratiquée idéalement vers 12 – 13 SA si la grossesse se déroule
normalement, et permet la visualisation des premiers stades du développement fœtal,
mais parfois est indiquée plus précocement et même à plusieurs reprises si nécessaire
en cas de signe inhabituel : métrorragies, douleurs pelviennes, ou en cas d’antécédents
particuliers : avortements répétitifs, grossesse extra-utérine, grossesse survenant chez
un couple stérile. (19) (20)
1-1.2 L’intérêt de l’échographie du premier trimestre (2) (3) (14) (20) (21)
- Permet d’abord de confirmer le diagnostic de la grossesse, de déterminer son
âge avec une grande précision, et de vérifier sa vitalité par la visualisation de l’activité
cardiaque et des mouvements fœtaux.
- Permet également d’affirmer le caractère intra ou extra-utérin de l’œuf, le
caractère unique ou multiple.
- Permet de préciser la qualité de l’œuf et de dépister une éventuelle grossesse
môlaire ou grossesse arrêtée.
- Peut mettre en évidence certaines embryopathies très précocement comme
l’anencéphalie, la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale, les anomalies de la
paroi abdominale antérieure, et autres.
* Il est inutile de demander une échographie obstétricale avant 5 SA, et même
une échographie négative à 6 SA est possible si l’ovulation a eu lieu plus tard que la
date théorique (3). Cependant, l’échographie est très fiable pour affirmer le diagnostic
de la grossesse, et fixer la date de début avec une grande précision, et pour améliorer
la performance de cet échographie, l’utilisation des sondes endovaginales
multifréquences (varie de 5 à 10 mHz) est souhaitable.
16

* la datation de la grossesse : Pour la détermination du terme de la grossesse,
l’échographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l’âge de la grossesse (20) :
- Entre 4 SA+5jours et 7 SA, l’échographie par voie endovaginale peut
permettre de mesurer la longueur maximale du sac gestationnel.
- Entre 7 SA et 12 SA, l’échographiste mesure la longueur cranio-caudale de
l’embryon, le degré de précision est de +/-4jours pour cette mesure.
- Entre 12 SA et 20 SA, il utilise d’autres mesures biométriques : BIP=diamètre
bipariétal, DAT= diamètre abdominal transverse, et LF= longueur fémoral, ces mesures
donnent une précision du terme à environ une semaine.
* Le diagnostic d’une grossesse multiple : est possible grâce à l’échographie de
premier trimestre par la visualisation de deux ou plusieurs sacs ovulaires, et permet de
déterminer le nombre de fœtus, de chorions, et de cavités amniotiques.
C’est dans les grossesses monochoriales que l’on observe plus de problèmes :
taux de malformations plus élevé, vascularisation placentaire commune entraînant un
développement dysharmonieux des fœtus (syndrome transfuseur/transfusé retrouvé
dans les grossesses monochoriales biamniotiques ou bichoriales biamniotiques, jamais
dans les monochoriales monoamniotiques). (13)
Au cours des six premières semaines d’aménorrhée, tant que l’embryon n’est pas
visible, il existe un risque de faux positifs (glande endométriale kystique ou un
hématome sous-chorial) et de faux négatifs. Au cours des 8 premières semaines c’est
la recherche du nombre de sacs gestationnels qui assure le diagnostic de grossesse
mono ou bi choriale, tant que la membrane interovulaire reste épaisse. (21)
L’existence de 2 vésicules ombilicales séparées par une cloison signe une
grossesse bichoriale, alors que 2 vésicules accolés dessinant un huit évoquent une
grossesse monochoriale (14). Le raccordement de la membrane interovulaire au niveau
17

de la paroi utérine prend l'aspect de " λ ", ce raccordement est connu sous le nom du
signe Lambda. (22)
L’examen précoce permet le diagnostic de l’amnionicité : une seule vésicule
ombilicale avec 2 embryons signe la grossesse monochoriale monoamniotique, et la
présence d’une membrane inter amniotique, théoriquement visible à partir de 8 SA,
signe le caractère bi amniotique du placenta.
1-1.3 Illustrations
Le rythme cardiaque fœtal en fonction de l’âge gestationnel (21)
paramètres Age gestationnel +/- DS
Longueur cranio-caudale 05 – 12 SA +/- 05 jours
Diamètre bipariétal 12 – 20 SA
20 – 30 SA
+ 30 SA
Longueur fémorale 12 – 20 SA
20 – 36 SA
+ 36 SA
+/- 08 jours
+/- 14 jours
+/- 21 jours
+/- 7 jours
+/- 11 jours
+/- 16 jours
Précision de la détermination du terme selon la période considérée de la grossesse (14)
18

Longueur cranio-caudale en fonction du terme (21)
Image montrant une grossesse
gémellaire de 5-6 SA. Se développe
plus tard vers une grossesse bi-
amniotique bi-choriale. (22)
Image mettant en évidence le Signe
de lambda (flèche blanche). (23)
19

1-1.4 L’aspect normal de l’œuf au cours du premier trimestre
L’examen de l’anatomie fœtale par l’échographie du premier trimestre reste
difficile à pratiquer du fait de la taille fœtale, et exige l’utilisation d’un matériel
échographique adéquat, et de compléter l’examen par l’utilisation d’une sonde
endovaginale.
L’évaluation de l’anatomie fœtale doit être méthodique et systématique, il faut
vérifier s’il s’agit d’une structure normale, variante anatomique, ou franchement
anormale.
1-1.4.1 Le sac ovulaire (21) (24) (25)
Le sac peut être individualisé par voie endovaginale précocement (4, 5 SA - taux
de βHCG plasmatique = 500-1000 mUI/ml) sous forme d’une image liquidienne
arrondie de 2 mm enchâssée dans l'endomètre, excentrée par rapport à la cavité
utérine correspondant à la cavité chorionique entourée d’une couronne hyperéchogène
et épaisse (10-15mm) qui est le trophoblaste. Le diagnostic différentiel d'une telle
image est une glande kystique au sein de l'endomètre hypertrophique, ou un polype
muqueux.
Le sac ovulaire croît progressivement, avec apparition d'une paroi épaisse
régulière échogène, au contact de l'endomètre décidualisé :
de l’image.
- 5 SA = 7-10mm ; déforme la ligne cavitaire.
- 5,5 SA = 12-15mm ; forme ovalaire; interruption de la ligne cavitaire.
- 6 SA = 15-20mm.
- 7 SA = 30mm.
La visualisation de la vésicule vitelline affirme définitivement le caractère ovulaire
20

1-1.4.2 L’embryon : (25) (26)
Il est visible dès 5 SA en cas d’utilisation de sonde endovaginale de haute
fréquence, et mesure entre 2 et 4mm, se présente sous forme d’une image
hyperéchogène entre la vésicule vitelline et la paroi du sac ovulaire, en pratique,
l'activité cardiaque doit être systématiquement vue dès que l'embryon mesure 5mm.
Á 8 SA, l’embryon mesure 15 – 22 mm et à la fin de cette semaine les coudes
deviennent visibles, à 10 SA les caractéristiques humaines sont visibles, c’est une
véritable miniature, l’ossification du crâne commence par l’os occipital, les repères
principaux du cerveau sont visibles, et l’estomac devient visible.
Á partir 12 SA, on ne parle plus d’embryon mais de foetus, l’examen
morphologique du pôle céphalique est performant, la faux du cerveau, la fosse
postérieure et les ventricules latéraux doivent être visualisés.
Les différents organes abdominaux tel que l’estomac, les intestins, la vessie et
les deux reins sont identifiés, ainsi que les organes thoraciques sont reconnaissables
tel que les quatre cavités du cœur,et les poumons. Et enfin les trois segments des
membres peuvent être individualisés.
À partir de 7-8 SA, on peut observer une zone plus épaisse, où se développera le
futur placenta.
1-1.4.3 Le cordon ombilical
Il se constitue lorsque le pédicule embryonnaire, le canal vitellin et le coelome
ombilical sont réunis par l'amnios en expansion entre la 4 ème et la 8 ème semaine, il est
repérable dès la 8 ème SA sous forme d’une structure tubulée qui relie l’abdomen de
l’embryon au trophoblaste. Le cordon ombilical est limité par la membrane amniotique
et contient les vaisseaux ombilicaux (2 artères et 1 veine), les vestiges des canaux
vitellin et allantoïdien, et la gelée de Wharton (24).
21

1-1.4.4 Le trophoblaste :
Il forme une paroi échogène limitant le sac ovulaire, à partir de 7-8 SA on peut
observer une zone basale plus épaisse et plus dense, où se développera le futur
placenta (24) qu’on peut le localiser habituellement après 10 SA.
1-1.4.5 Les illustrations :
AG LCC Morphologie
07 – 08 SA 08 – 16 mm Pôle céphalique (liquidien), ébauche des membres
08 - 09 SA 17 – 24 mm Développement du SNC ; écho médian ; rachis
09 – 10 SA 25 – 32 mm Foie occupe une grande partie de l’abdomen ;
hernie physio ; segmentation des membres
10 – 11 SA 33 – 42 mm Plexus choroïde ; segmentation rachidienne bien
vue ; Estomac visible ; face
11 – 12 SA 43 – 55 mm Visualisation des 4 cavités ; disparition de la
hernie physiologique du TD ; visualisation main
Tableau montrant la croissance des différents organes foetaux jusqu'à la douzième
semaine d’aménorrhée (24)
22

Grossesse intra-utérine (24)
: mise en évidence d'un sac
intra-utérin de 4 mm, bordé
par une couronne
trophoblastique
hyperéchogène (flèche
noire). Endomètre (tête de
flèche noire). Kyste du corps
jaune ovarien gauche.
Image échographique mettant
en évidence un sac ovulaire
d’aspect rond, cette grossesse
est moins de 8 semaines
d’aménorrhée (21)
Image montrant un aspect
ovalaire du sac ovulaire, d’une
grossesse de moins de 8
semaines d’aménorrhée (21)
23

Embryon à 8 semaines (27) :
1 ère flèche (haute) : vésicule ombilicale, 2 ème :
embryon de 8 SA dont la LCC=13mm.
Image d’un embryon de 11 semaines
d’aménorrhée. Sur cette coupe,
l’échographiste peut mesurer la
longueur cranio-caudale de fœtus. (38)
Image mettant en évidence le trophoblaste
entourant le sac ovulaire (21)
Image prise à 12 SA, et montrant la
distinction des différents organes intra
abdominaux de fœtus. (25)
24

1-1.5 Les aspects pathologiques de l’oeuf
1-1.5.1 La menace d’avortement (28) (24) (13)
- La présence de saignements en début de grossesse peut être une source
d’anxiété pour la femme et pour son conjoint, ainsi qu’une source d’incertitude pour le
médecin. Dans de telles circonstances, la vérification de la vie du fœtus au moyen
d’une échographie est rassurante et elle aide à guider les mesures à prendre.
- L'hématome décidual ou hématome péri-ovulaire est un phénomène fréquent
du 1 er trimestre (15-20% des grossesses), qui se traduit par des métrorragies cliniques.
Sur le plan échographique il se traduit par une image en croissant, en dehors de la
couronne trophoblastique, hypoéchogène plus ou moins homogène ; sa taille est
variable pouvant être limitée ou étendue autour du sac ovulaire. L'évolution est le plus
souvent favorable dans 80 à 90% des cas. Les facteurs classiques de mauvais pronostic
sont la taille et la persistance de l'hématome au delà de 2 mois.
- La grossesse est évolutive lorsque le sac gestationnel est en position fundique,
régulier, tonique et de dimensions correctes, alors que la menace d’avortement peut se
marquer par :
une disparition ou l’absence de la cinétique embryonnaire après 8 semaines.
une nidation anormalement basse de l’œuf.
un sac gestationnel aplati.
un œuf clair : est certain s'il dépasse un cm de diamètre et qu'il n'y a ni
embryon ni vésicule ombilicale, c’est un sac amniotique sans écho fœtale visible.
une absence de croissance de l’œuf à deux examens, à 8 jours d’intervalle.
* On évoquera une grossesse interrompue devant :
- un utérus vide, sans épaississement de l'endomètre, l’avortement est
probablement complet.
25

- la présence d'une image hétérogène associant du trophoblaste hyperéchogène,
des caduques, et du sang. En cas de forme minime (simple rétention de caduque) et en
l'absence de saignement inquiétant un contrôle à une semaine peut être proposé, après
s'être assuré de l'absence de GEU (données échographiques avec confrontation aux
dosages des HCG).
- la rétention d'un oeuf mort: il s'agit soit d'un sac ovulaire de grande taille
contenant un embryon de plus de 4mm, mais plus petit que ne le voudrait l'âge de la
grossesse ou d'un sac ovulaire sans embryon ni vésicule vitelline (oeuf clair) de plus de
15-20mm.
- l’avortement en cours : l'échographie montre le sac ovulaire en voie d'expulsion
dans la région cervico-isthmique.
1-1.5.2 La grossesse extra-utérine (13) (24)
Normalement, l’œuf est intra utérin, et l’échographie précise la taille et la forme
de l’utérus agrandi. En cas de GEU la cavité utérine est agrandie mais vide d’échos,
parfois on peut visualiser d’un pseudo-sac ovulaire qui correspond à un épanchement
intracavitaire (hydro ou hématomètrie) entouré de caduques hyperéchogènes avec
parfois un épanchement liquidien dans le douglas, ou une masse latéro-utérine.
Les signes directs de la GEU sont rares : la visualisation de l'embryon en extra-
utérin avec une activité cardiaque positive permet à l'évidence d'affirmer la GEU.
1-1.5.3 La grossesse môlaire : (13) (24) (29)
Représentant environ 1/1000 des grossesses, elle se caractérise par une
prolifération kystique du trophoblaste, Il n'y a pas d'embryon et donc pas de grossesse
vraie. Le risque majeur de cette pathologie est la dégénérescence en un
choriocarcinome. Elle se manifeste à l’échographie par un utérus plus grand que l’âge
26

gestationnel avec des images floconneuses ou feuilletées « image en tempête de
neige », et peut s’associer à des kystes lutéiniques des ovaires.
On peut distinguer 3 types de grossesse môlaire :
- La forme typique ou môle complète se traduit vers 10-12 SA par un gros utérus
dont la cavité est soufflée par une prolifération de trophoblaste multi-vésiculaire,
associé à de gros ovaires multi-kystiques fonctionnels par hyperstimulation. Par voie
vaginale, un diagnostic précoce est parfois possible (6 à 8 SA) devant une hypertrophie
kystique de la muqueuse associée à des taux d'HCG anormalement élevé.
- La môle embryonnée ou partielle : un petit oeuf, dont la croissance
embryonnaire s’arrête tôt, au sein de la prolifération trophoblastique.
- La môle gémellaire, très rare et toujours dizygote, associe une grossesse
normale à une môle typique.
La môle peut avoir une évolution maligne qui se manifeste par les tumeurs
trophoblastiques gestationnelles qui regroupe :
* Maladie trophoblastique persistante : évolution perturbée des taux de βHCG
avec un utérus vide à l’échographie.
* Môle invasive : images hyperéchogènes intra myométriales à l’échographie.
* Choriocarcinome : allogreffe tumorale maligne de mauvais pronostic s’elle n’est
pas traitée à temps.
* Tumeurs du site d’implantation.
1-1.5.4 Les malformations fœtales : (25) (26) (21) (14)
Il a été établi statistiquement que plusieurs anomalies fœtales discrètes sont liées
à des anomalies chromosomiques.
- La pathologie des parties molles : est la plus fréquente, elle est liée le plus
souvent à des aberrations chromosomiques, 4 entités principales à distinguer:
27

* La clarté nucale : c’est un décollement du plan cutané de la région occipitale en
position médiane, avec extension possible vers la région dorsolombaire, elle est
pathologique si son épaisseur dépasse 3mm, elle est fréquente dans les anomalies
chromosomiques : notamment la trisomie 21, mais aussi les trisomies 13 et 18, et
s’associe fréquemment à des cardiopathies précoces.
* L’hygroma colli : Se présente à l’échographie sous forme des logettes
liquidiennes para-cervicales bilatérales. Le retard des connections lymphatico-
jugulaires en est le principal facteur étiologique.
* L’œdème diffus : qui entoure toute la surface cutanée du fœtus.
* Le syndrome de Bonnevie-Ulrich : état d’anasarque précoce, correspond dans la
plupart des cas à une aneuploïdie.
- Les autres anomalies : sont représentées essentiellement par les malformations
obstructives urinaires, les malformations du système nerveux (anencéphalie,
encéphalocèle, et anomalies de fermeture du tube neurale), les anomalies des membres
et la pathologie de fermeture de la paroi abdominale (Omphalocèle, Laparoschisis).
1-1.5.5 La pathologie maternelle associée à la grossesse : (24) (13)
L’échographie permet :
* de localiser les fibromes, qui peuvent s'associer à une transformation
oedémateuse, ou à des complications douloureuses liées à une nécrobiose.
* de déterminer la nature fonctionnelle ou organique des kystes ovariens
associés à la grossesse.
* et de dépister une éventuelle béance cervico-isthmique, ou une malformation
utérine qui peut gêner la grossesse.
28

1-1.5.6 Illustrations
Image montrant une grossesse menacée : c’est une grossesse
de 6 SA théorique : Sac ovulaire mesurant moins de 15mm,
contenant une vésicule ombilicale (tête de flèche) de grande
taille (7mm). Embryon de taille normale, présentant une
activité cardiaque. Evolution défavorable (avortement
spontané une semaine plus tard). (24)
29

Grossesse extra-utérine : mise en évidence d'un sac
ovulaire, bordé par une couronne trophoblastique
(flèche) et présentant une vésicule ombilicale (tête de
flèche), entre l'utérus et l'ovaire. (24)
Grossesse extra-utérine (hématosalpinx ampullaire) :
masse échogène arrondie (flèche), associée à un
épanchement dans la fossette ovarienne (tête de
flèche). Kyste du corps jaune (flèche blanche). (24)
30

Image montrant l’aspect caractéristique en nid d’abeille de la môle
hydatiforme compète (29)
Image montrant l’aspect d’une môle hydatiforme partielle (29)
31

Image mettant en
évidence une clarté
nucale dont l’épaisseur
est supérieure à 3mm.
(25)
Image échographique
montrant l’aspect de
l’Hygroma colli. (21)
Image montrant
l’aspect échographique
d’un épanchement
thoracique. (21)
32

1-2 L’échographie du deuxième et du troisième trimestre
C'est lors du 2 ème et 3 ème trimestre que l'on dépiste la majorité des anomalies du
fœtus, en effet ; cet examen permet d'obtenir des renseignements sur la morphologie
du fœtus, sa croissance et sur les annexes notamment le placenta. Il doit comporter
une part de mesures, une part de vérifications anatomiques et une autre part
d’évaluation du bien être fœtal, ainsi que la recherche des différents aspects
pathologiques. (13) (30)
1-2.1 La date de réalisation : (31) (32)
L’échographie du deuxième trimestre appelée «échographie morphologique» car
au cours de cette période la visualisation de fœtus est optimale, elle est réalisée
habituellement entre 20 – 24 SA.
L’échographie du troisième trimestre augmente la sensibilité pour dépister les
malformations fœtales et évaluer la croissance foetale, elle est réalisée entre 30 – 36 SA
de préférence près du terme.
1-2.2 L’intérêt de l’échographie du deuxième trimestre (20) (13) (32)
C’est examen réalisé de préférence avec une vessie semi pleine (pour voir le col
utérin), la parturiente est en position couchée avec tronc plat pour éviter la contraction
des muscles abdominaux. Les sondes curvilignes de 3.5 à 5 MHz sont privilégiées.
Elle permet de :
Déterminer l’âge gestationnel.
Vérifier l'évolutivité de la grossesse.
Évaluer la croissance fœtale ; pour cela certaines mesures sont réalisées sur le
fœtus, en particulier :
* Au niveau du pôle céphalique :
33

- BIP : diamètre bipariétal : c’est le diamètre du crâne mesuré sur une coupe
transversale de la tête foetale passant par les pédoncules cérébraux et le troisième
ventricule, depuis la surface externe de l’os pariétal proche de la sonde, jusqu’à la
surface interne de l’os pariétal controlatéral.
- PC : périmètre céphalique : c’est la mesure de la circonférence céphalique
dans le même plan de BIP et en excluant les échos des tissus mous.
* D'autres mesures sont pratiquées dans un but de mettre en évidence des
anomalies morphologiques fœtales :
- DFO : diamètre fronto-occipital.
- DIO : diamètre inter-orbitaire externe, interne et moyen.
- Largeur du cervelet fœtal.
- Largeur du carrefour ventriculaire.
* Au niveau de l'abdomen fœtal :
- DAT : diamètre abdominal transverse : mesuré sur une coupe transverse de
l’abdomen fœtal passant par l’estomac, le foie, et la veine ombilicale.
- PA : périmètre abdominal.
* Au niveau des extrémités :
- LF : longueur fémorale : c’est la mesure du fùt diaphysaire qui seul apparaît
hyperéchogène in utero, doit inclure les deux épiphyses cartilagineuses.
* D'autres mesures peuvent être effectuées si l'échographiste prouve la
nécessité (mesure de la longueur du pied, longueur de l'humérus, du radius cubitus et
du tibia péroné).
Réaliser une étude morphologique approfondie : dans le but de mettre en
évidence certaines anomalies morphologiques physiques détectables par l'échographie
en sachant que :
34

- Seulement 86 % des malformations du SNC sont détectables par l'échographie.
- Seulement 42 % des malformations graves du cœur sont détectables à
l'échographie.
détectables.
- Seulement 25 % des fentes labiales sont détectables par l'échographie.
- Seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie sont
- Seulement 67 % d'absence complète d'un membre sont détectables. Et que le
taux de dépistage global par échographie des malformations fœtales est de l'ordre de
60 %.
Mettre en évidence des petites anomalies morphologiques fœtales mineures :
qui peuvent conduire à la réalisation de l'étude du caryotype fœtal par une
amniocentèse (souvent écho guidée) et de diagnostiquer la trisomie 21. Mais la
recherche de ces signes ne permet de diagnostiquer que 75 % des cas de la trisomie
21, donc il existe des fœtus atteints par la trisomie 21 avec une échographie
morphologique normale.
Étudier la mobilité fœtale : le fœtus présente des cycles d’alternance entre
repos et activité, il présente des mouvements globaux du corps, des yeux, et des
mouvements respiratoires. Ces différentes mesures permettent la réalisation des scores
échographiques comme celui de Manning.
Le rythme cardiaque entre 120 et 160 battements par minute.
Déterminer le sexe du bébé si la position le permet : ce qui peut être utile en
cas d’anomalie liée au sexe, mais il n’est fiable qu’assez tardivement.
Étudier les annexes fœtaux :
* Le placenta : son épaisseur, son échostructure et son niveau d'insertion.
* le cordon : sa position.
35

* Quantifier le liquide amniotique en mesurant l’index du liquide amniotique qui
est la profondeur antéropostérieur de liquide dans les quatre quadrants de l’abdomen
maternel.
Mesurer la bonne perfusion de l'utérus par les artères maternelles : En
utilisant le Doppler utérin, l'intérêt de cette étude est de réaliser un dépistage précoce
des femmes enceintes à risque élevé de pathologies vasculaires.
Mesurer la longueur du col utérin et le degré de l'ouverture de son orifice
interne : dans le but de dépister les femmes à risque d'accouchement prématuré d’une
part, et d’autre part comme paramètre prédictif du succès d’un déclenchement artificiel
du travail.
Aspect du col utérin en échographie
1-2.3 L’intérêt de l’échographie du troisième trimestre (20) (13) (33)
Cet examen se pratique avec une vessie semi pleine pour pouvoir visualiser la
limite inférieure du placenta et le col utérin. Il permet de :
tardive.
Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques fœtales d'apparition
36

Évaluer l'état de la croissance fœtale en se basant sur les principales mesures
qui permettent cette étude (BIP, PC, DAT, PA et LF) et dépister un éventuel retard de
croissance intra utérin ou une macrosomie.
Étudier la mobilité fœtale ;
Déterminer la présentation fœtale : dont la plus fréquente est la présentation
du sommet, et en cas de présentation de siège détermine le type complet ou
décomplété de la présentation.
maturité ;
Déterminer la position de l'insertion placentaire définitive et son degré de
Évaluer la quantité du liquide amniotique : qui est un peu réduit et devient
échogène en fin de la grossesse.
Étudier les index du Doppler fœtal (index de résistance de l'artère ombilicale
et si besoin l'index de l'artère cérébrale).
Dans certaines circonstances, il est nécessaire d'effectuer d'autres échographies à
la fin du 8 ème mois de grossesse et au cours du 9 ème mois pour :
Déterminer le type de l'insertion placentaire s’il été auparavant bas inséré.
Déterminer la position fœtale pour établir une stratégie précise du suivi de la
grossesse en cas de présentation vicieuse (présentation du siège ou transverse...).
Estimation du poids fœtal et du bien être fœtal en cas de retard de croissance
intra-utérin, de macrosomie fœtale, ou d’une grossesse survenant sur utérus
cicatriciel, pour déterminer la voie d’accouchement.
En cas d’une grossesse prolongée : l'échographie permet d'évaluer l'état du
bien être fœtal (score de Manning…), pour une meilleure prise charge.
37

1-2.4 L’aspect normal de fœtus et ces annexes au cours de deux derniers trimestres
(13) (31) (32) (33) (34) (36) (37) (38) (39)
On doit vérifier systématiquement au cours de la réalisation de l’échographie
l'ensemble des organes et structures fœtales. On décrit ci-dessous le cheminement de
l’examen :
- L'extrémité céphalique : l’échographie permet d’étudier la voûte crânienne, et
le système nerveux en vérifiant la symétrie du cerveau et des ventricules latéraux par
rapport à la ligne médiane, la faux du cerveau, et le troisième ventricule. L’examen est
complété par l’étude de la base du crâne, de la fosse postérieure : le cervelet en
déterminant sa largeur et le quatrième ventricule, et la recherche d’un kyste du septum
pellucidum qui est un signe indirect de l’existence du corps calleux. On prend des
mesures : la distance entre les tempes, entre le front et l'occiput et la largeur des
ventricules cérébraux.
- La face : Cette étude comprend le repérage des orbites, des oreilles, et des
narines, qui sont symétriques. La lèvre supérieure pour s'assurer de l'absence d'un bec
de lièvre, et les os du nez doivent être étudiés.
- Le cou : La face antérieure du cou apparaît régulière, sans tuméfaction. L'axe
viscéral du cou est repérable : ainsi d'arrière en avant sont visibles l'oesophage, la
trachée et au troisième trimestre la glande thyroïde en avant de la trachée.
- Les membres : Il faut vérifier la présence et l'harmonie des trois segments des
membres inférieurs et des membres supérieurs. On doit compter les doigts de chaque
main et les orteils des deux pieds. Deux mesures importantes : la longueur du fémur,
qui renseigne sur la croissance fœtale et la longueur du pied qu'il faut lui comparer.
38

Il faut rechercher les signes de maturités foetales notamment les points
d’ossification épiphysaires : calcanéens et astragaliens vers 23 – 25 SA, fémoraux à 32
SA, tibiaux vers 34 SA, et huméraux proximaux vers 34 SA.
- La colonne vertébrale : Visible à partir de 13 SA sous la forme d'un tube
rectiligne, mais elle ne peut être examinée avec fiabilité qu'à partir de 20 SA, et doit
être examinée sur toute sa longueur à la recherche des anomalies du rachis qui ne sont
pas exceptionnelles, notamment la spina bifida, au cours de laquelle certaines
vertèbres du bas du dos sont ouvertes en arrière et laissent à nu la moelle épinière.
- L’abdomen : Il est séparé du thorax par le diaphragme, que l'on individualise
sous la forme d'une ligne fine et claire (noire). Les organes pleins doivent être
visualisés : le foie en haut à droite et apparaît comme une masse globalement
échogène et homogène, dont la vésicule biliaire est déjà visible, la rate qui est moins
échogène que le foie. Et les reins.
Les organes creux représentés par : L’estomac, une volumineuse image noire
située du même coté que la pointe du cœur, et présente dès 12 SA, les intestins
visibles entre 15 et 25 SA, et le côlon qui est vu à partir de 28 SA - 30 SA sous forme
d'images tubulaires, peu échogènes et hétérogènes.
- L'appareil urinaire : Son étude est optimale à partir de 22 SA mais doit être
répétée à 30 SA en raison de l'apparition parfois tardive des uropathies, notamment
obstructives.
L’examen comprend l’étude des deux reins, ils sont situés sous le thorax et
apparaissent sous forme de structures échogènes au sein desquelles le bassinet peut
être individualisé de part et d'autre de la colonne vertébrale ; de la vessie qui est situé
en bas et au centre du pelvis ; et du sexe fœtal par la visualisation du pénis du garçon
39

et des grandes lèvres de la fille. Par ailleurs, l'analyse de la fonction urinaire se fait par
la mesure du volume de liquide amniotique.
- Le thorax et le cœur : Les côtes sont repérables très tôt, dès 14 SA Les
poumons encadrent le cœur, leurs échostructure s'étudie à partir de 22 SA,
l'échogénicité apparaît homogène, elle augmente avec l'âge de la grossesse. A partir de
36 SA, le poumon est plus dense que le foie.
Le cœur occupe le centre dévié un peu à gauche. On place la sonde de manière à
visualiser sur une même coupe les quatre cavités (deux oreillettes et deux ventricules
qui sont symétrique) et le septum inter ventriculaire. On repère les vaisseaux
principaux et leurs croisement : l'aorte qui décrit une crosse avant de descendre vers
l'abdomen et l'artère pulmonaire qui se divise avant de plonger dans les poumons.
- Le cordon : il faut s’assurer de l’existence des deux artères ombilicales, et
d’une veine. On peut évaluer les échanges entre la mère et l'enfant en mesurant, au
doppler, le débit du sang dans les artères ombilicales.
- Le placenta : C'est l'organe qui fait le lien entre la mère et son foetus. Cet
examen doit préciser sa localisation (Il ne faut pas qu'il recouvre l'orifice du col), et son
aspect (peut présenter des signes de maturation à partir de 32 SA sous forme des
dépôts hyperéchogènes).
L'échostructure placentaire de la périphérie à la profondeur, on distingue :
* La plaque basale : face maternelle du placenta, de limites assez floues, elle est
le siège de sinus veineux.
* La structure placentaire proprement dite : échogène jusqu'à 30 SA, puis
apparaissent des calcifications disséminées puis organisées au niveau des septa qui
sépareront les cotylédons. Ceci est en rapport avec le degré de maturation placentaire
40

qui est classée en quatre stades : de 0 à 3. Le stade 3, qui s'installe à partir de 35 SA,
correspond à un aspect de cotylédons entièrement délimités.
* La plaque choriale : c'est la face foetale.
* Le volume placentaire : le placenta augmente de volume jusqu'à 35 SA, puis se
stabilise. La mesure de l'épaisseur maximale du placenta permet de façon simple
d'évaluer son volume. A 20-22 SA, l'épaisseur est d'environ 30mm et elle ne dépasse
pas 50mm à terme.
- Le liquide amniotique : Il provient des urines et de la transpiration de bébé qui
le boit aussi. Il se renouvelle toutes les deux heures. Il protège le fœtus, lui permet de
bouger et d'avoir un espace pour se développer. On doit toujours noter l'abondance du
liquide à chaque échographie. Son insuffisance (oligoamnios) ou son excès
(hydramnios) peuvent révéler des anomalies.
Le volume du liquide amniotique est évalué par l’index amniotique qui est la
somme des plus grandes citernes verticales de liquide amniotique, mesurées dans
chacun des 4 quadrants de l'utérus définis par rapport à l'ombilic. (35)
Deux autres techniques pour l’évaluation quantitative du liquide amniotique : la
mesure de la grande citerne dans un plan vertical par rapport à la paroi abdominale, et
la mesure des diamètres vertical et transversal dans la plus grande citerne. (14)
Volume de liquide amniotique Index amniotique
Oligoamnios ≤5mm
Peu abondant 5,1 – 8mm
Volume de liquide amniotique normal 8,1 – 18mm
Excès de liquide amniotique 18,1 – 25mm
Hydramnios ≥ 25mm
Volume du liquide amniotique évalué par l’index amniotique (41)
41

Images mettant en évidence le cervelet et le système ventriculaire (38)
Image montrant le visage du
fœtus : les orbites et le menton
(38)
Image montrant les narines et
les lèvres (le cercle) (38)
42

Coupe montrant les deux
jambes croisées. (37)
Image visualisant les
deux fémurs. (38)
Image montrant la colonne
vertébrale fœtal. (37)
43

Image visualsant une partie de l’abdomen
avec les deux jambes qui se croisent. (37)
Image échographique passant par le thorax
et visualisant les différentes cavités
cardiaques : 1-oreillete droite. 2- oreillette
gauche. 3- ventricule gauche. 4- ventricule
droit. 5- rachis. 6- poumon. (40)
Coupe du périmètre abdominal
montrant les différentes structures
abdominales. (40)
Coupe échographique mettant en
évidence la crosse aortique (en noir) et
les vertèbres (en blanc). (38)
44

Image visualisant le sexe de fœtus :
sexe masculin (39)
Image visualisant le sexe de fœtus :
sexe féminin. (39)
Images montrant l’aspect des annexes foetaux (40) (20)
45

1-2.5 La biométrie fœtale
L’échographie obstétricale est un outil indispensable pour l’évaluation du fœtus
et de ces paramètres mesurables pour dépister d’éventuelles anomalies de croissance
fœtale, elle présente trois intérêts majeurs : (42)
- Elle est primordiale pour déterminer l'âge gestationnel et fixer le terme.
- Elle permet ultérieurement d'apprécier le profil de croissance staturale du
fœtus, et d'estimer son poids pour dépister le RCIU et la macrosomie.
- Elle contribue également au dépistage de certaines malformations en
particulier : une hydrocéphalie, une microcéphalie, une malformation cardiaque
complexe, et un nanisme dysmorphique.
La biométrie fœtale repose sur la construction de standards de croissance les
plus fiables possible, et sur leur utilisation pour l’appréciation de la croissance fœtale
(43). Les variables mesurées doivent porter sur le foetus et son environnement (liquide
amniotique et placenta). En pratique, on recueille successivement les mesures de la
longueur cranio-caudale (LCC) au 1 er trimestre puis celles de paramètres céphaliques,
tronculaires, squelettiques (os longs) et, plus accessoirement ou au cours d'examens
orientés, de paramètres viscéraux.
Les valeurs mesurées sont exprimées en mm ou cm et rapportées aux semaines
d'aménorrhée (SA). Les résultats sont souvent représentés sur des courbes qui figurent
des limites de normalité.
Les indications de la biométrie fœtale sont : (13)
- L’excès de la hauteur utérine, ou au contraire une hauteur utérine insuffisante.
- La surveillance de la croissance fœtale en cas de pathologie maternelle
comme : diabète, hypertension artérielle, isoimunisation Rhésus, et malformation
utérine.
46

- La suspicion d’une malformation fœtale.
- Le diagnostic d’une disproportion fœto-pelvienne.
- La surveillance des grossesses multiples.
On va traiter successivement dans ce chapitre :
1- La biométrie staturale et ces paramètres.
2- La biométrie pondérale.
3- L’organométrie fœtale.
4- La pathologie de la croissance fœtale.
1-2.5.1 la biométrie staturale et ces paramètres (42) (43) (44)
Compte tenu des difficultés d'évaluation de la longueur vertex-coccyx, elle n'est
reflétée que par la longueur des os longs des extrémités fœtales, en particulier la
longueur du fémur qui la plus utilisée, mais toute suspicion de maladie osseuse
constitutionnelle doit entraîner la réalisation des mesures de tous les segments de
membres accessibles, notamment : la longueur de l’humérus, la longueur de radius –
cubitus, la longueur de tibia – péroné, la longueur du pied et également le rapport
fémur/pied.
La longueur fémorale correspond à la mesure du fût diaphysaire ossifié du fémur,
il doit être rectiligne, et doit présenter une échogénicité identique sur toute sa
longueur. La mesure doit exclure les échos métaphyso-épiphysaire, et doit être
effectuée dans l’axe diaphysaire, quand l’os est positionné horizontalement à
l’intérieur de la zone focale.
La LF est peu affectée dans les RCIU tardifs et modérés, l’atteinte précoce de
fémur est évocatrice d’une anomalie chromosomique, et une LF inférieur à 3 déviations
standards doit faire suspecter un nanisme. La mesure du fémur est habituellement
suffisante au dépistage de la plupart des chondrodysplasies.
47

1-2.5.2 La biométrie pondérale : (42) (43) (44) (31)
- Les paramètres céphaliques : représentés essentiellement par : le BIP et le PC.
Le diamètre bipariétal (DBP ou BIP) : Est le diamètre transversal du crâne,
mesurable sur une coupe axiale et à l’endroit où le crâne est plus large, du bord
externe de la table osseuse pariétale proximale au bord interne de l’os pariétal distal.
Les valeurs de référence du DBP sont constantes d’une population à l’autre, au
contraire des paramètres abdominaux et de la longueur fémorale.
Le périmètre céphalique (PC) : Mesuré sur le même plan de coupe de DBP, les
résultats obtenus par l’ellipse électronique et avec le tracé manuel sont comparables.
Le PC est représentatif de la croissance pondérale et volumique du cerveau fœtal
mieux que le DBP.
- les autres mesures céphaliques :
* le diamètre fronto-occipital (DOF) : permet de mesurer l’index céphalique :
Index céphalique (IC) de Hadlock = (BIP/DOF) x 100
-une dolichocéphalie est définie par un index céphalique inférieure à 75,9mm.
-une brachycéphalie est définie par un index céphalique supérieure à 80mm.
* le diamètre inter-orbitaire externe (DIOE) : permet de calculer le rapport : DIOE
/ BIP qui est = 0,67 +/- 0,04. Mais aussi le DIO interne et moyen : INDEX ORBITAIRE =
DIO/BIP= 0,47 +/- 0,04 au cours du 2ème trimestre et diminue ensuite. Cela permet
de dépister l’hyper ou l’hypotélorisme.
* le diamètre du cervelet, et le diamètre du ventricule latéral du cerveau.
- Les paramètres abdominaux : représentés par :
Le diamètre abdominal transverse (DAT) : Est utile pour prédire le poids du
fœtus, il correspond au diamètre transverse du périmètre abdominal, la mesure se fait
en plaçant les calibreurs au niveau des contours cutanés, en pratique, à proximité de
48

l’extrémité antérieure des images costales, perpendiculairement à l’axe sagittal défini
par le rachis et la veine ombilicale.
Le périmètre abdominal (PA) : Constitue un indicateur sensible de la
croissance fœtale, c’est un bon reflet de l’âge gestationnel jusqu’à 25 semaines
d’aménorrhée.
Il est mesuré sur une coupe transverse de l’abdomen fœtal passant par
l’estomac, le foie et la veine ombilicale, cette mesure peut être obtenue également en
additionnant les deux diamètres transverses orthogonaux, multipliés par 1,57.
- L’estimation pondérale : Est établie vers 1985 par le médecin américain Frank
P. HADLOCK et qui prend en compte le Bip, la LF et le PA, et il existe plusieurs
formules.
L’estimation du poids du fœtus semble être importante dans certaines situations
obstétricales critiques, notamment : en cas d’hypotrophie fœtale lorsque une indication
d’extraction prématurée se pose, car la survie du nouveau-né dépend de son poids de
naissance. En revanche, en cas de suspicion de macrosomie fœtale, la détermination du
poids fœtal permet d’indiquer la possibilité d’accouchement par voie basse, d’autant
plus que la présentation est siège, ou une grossesse sur utérus cicatriciel.
1-2.5.3 Organométrie fœtale (31) (44)
Toutes les structures fœtales ont été mesurées, et plusieurs courbes de
croissance ont été établies, et peuvent être utilisées comme référence. Ces mesures
permettent de vérifier la normalité des différents organes fœtaux, et de déterminer leur
croissance.
Comme exemple de ces mesures : le diamètre transversal du cervelet, et de
l’aorte. Les dimensions des reins, le diamètre longitudinal de la rate, la flèche
hépatique, et autres.
49

1-2.5.4 La pathologie de croissance fœtale
Le retard de croissance staturo-pondéral : (14) (42) (46) (47)
Il est défini par un retard de croissance du poids ou de la taille ou du périmètre
crânien ou du périmètre abdominal, dont la valeur est située en dessous du 10 ème
percentile (hypotrophie modérée) voire du 3 ème percentile (hypotrophie sévère) pour
l'âge gestationnel. Les mensurations céphaliques (PC et BIP) et abdominales (PA et DAT)
repèrent 75% des RCIU.
Dans les populations à bas risque, plusieurs études ont montrés que le périmètre
abdominal est le plus performant (sensibilité de 61 à 86 %) des paramètres pour
dépister l’hypotrophie fœtale. Bien au contraire le périmètre crânien est moins
intéressant, son intérêt est extrêmement modeste (sensibilité de 48 à 67 %) dans le
dépistage de RCIU du fait de l’existence de l’hypotrophie asymétrique qui préservent
longtemps la croissance fœtale.
Dans les populations à haut risque, l'estimation du poids foetal est plus
performante que le périmètre abdominal, ainsi que la mesure de la graisse sous
cutanée abdominale ou la circonférence de la cuisse en échographie tridimensionnelle.
En cas de l’âge gestationnel imprécis, il est important de comparer la biométrie à
d’autres paramètres échographiques de maturité fœtale, comme le grade de
sénescence placentaire, et le point d’ossification fémoral inférieur.
En plus du diagnostic du RCIU, l’échographie obstétricale participe au diagnostic
étiologique en permettant une étude morphologique foetale complète, une recherche
des causes placentaires, une évaluation de la quantité de liquide amniotique, et permet
une exploration de la vélocimétrie Doppler.
50

La macrosomie fœtale : (42) (14) (48)
Elle se définit par un poids supérieur au 90 ème percentile selon l’âge gestationnel,
ou supérieur à 4000g à terme, de nombreuses formules et indices pour prédire la
macrosomie fœtale ont été rapportés utilisant de manière variable le diamètre
bipariétal, la périmètre céphalique, le diamètre abdominal transverse, le périmètre
abdominal, et la longueur fémorale pour estimer le poids foetal. Aucune de ces
formules ne s’avère nettement plus performante que les autres.
Les index LF/PA et PC/PA sont également utiles. La croissance du PA supérieure
à 1,2 ou 1,3 mm/semaine autour de la 38 ème SA, ou une circonférence abdominale
supérieure à 35cm, sont deux bons indicateurs pour le diagnostic de la macrosomie.
exemple:
Autres anomalies biométriques : (49)
Elles touchent des organes sans retentir directement sur la croissance. Par
- Les diamètres inter orbitaires : hyper ou plus souvent hypotélorisme.
- Le diamètre cérébelleux diminué : hypoplasies cérébelleuses.
- Le rapport ventriculo-hémisphérique augmenté : ventriculomégalies.
- La nuque épaisse : hygroma cervicaux, aneuploïdies, ...
- Les sinus rénaux épais : hydronéphroses.
51

1-2.5.5 Illustrations
Coupe montrant la
technique de mesure du
BIP et du PC (20)
Coupe montrant la
technique de mesure du
DAT et du PA (20)
Coupe échographique
montrant la technique de
mesure de la longueur du
fémur. (44)
52

SA LONGUEUR +/- DS
13 13,5 2,0
14 16,0 3,2
15 19,7 3,5
16 22,0 3,5
17 24,5 2,5
18 27,6 3,8
19 31,0 4,3
20 35,0 4,0
21 39,0 4,0
22 41,2 3,8
23 43,3 4,0
24 45,6 3,2
25 47,8 3,0
26 50,0 3,5
27 53,2 3,2
28 56,3 4,0
29 58,4 3,0
30 60,0 3,5
31 62,3 3,5
32 64,0 3,0
33 65,8 3,0
34 67,2 4,0
35 68,6 4,5
36 69,5 3,7
37 71,3 3,5
38 73,0 3,0
39 75,0 4,0
40 78,0 4,0
Tableau de la croissance de la longueur du fémur fœtal (44)
(D’après COLLET M et al. Rev. Fr. Gynécol. Obstétr. 1983, 78, 429-436)
53

SA LONGUEUR +/- DS
13 15 ,5 3,0
14 14,3 2,2
15 18,0 3,2
16 20,5 3,4
17 23,8 2,8
18 27,7 3,2
19 30,0 3,5
20 33,5 3,0
21 35,8 3,5
22 38,7 3,0
23 40,5 3,8
24 42,6 4,0
25 45,5 3,0
26 47,6 3,5
27 48,9 3,0
28 51,0 3,2
29 53,0 2,5
30 54,1 3,0
31 55,2 3,4
32 57,3 3,0
33 59,4 3,3
34 61,0 3,7
35 62,5 3,5
36 64,5 3,0
37 65,0 2,6
38 66,3 3,0
39 68,0 3,4
40 70,4 4,0
Tableau de la croissance de la longueur de l'humérus chez le fœtus
(D’après COLLET M et al. Rev. Fr. Gynécol. Obstétr. 1983, 78, 429-436) (44)
54

SA +/- 3 J BIP p3 BIP p10 BIP p50 BIP p90 BIP p97
11 12,08 13,12 15,36 17,60 18,63
12 15,81 16,96 19,40 21,81 22,92
13 19,47 20,71 23,30 25,92 27,12
14 23,05 24,36 27,14 29,92 31,23
15 26,56 27,93 30,89 33,82 35,23
16 29,97 31,41 34,53 37,62 39,08
17 33,32 34,85 38,12 41,35 42,87
18 36,55 38,15 41,58 44,97 46,56
19 39,76 41,46 45,00 48,52 50,18
20 42,85 44,56 48,22 51,90 53,64
21 45,86 47,66 51,43 55,23 57,00
22 48,79 50,61 54,53 58,44 60,30
23 51,63 53,48 57,51 61,54 63,45
24 54,38 56,31 60,42 64,57 66,50
25 57,04 59,00 63,25 67,57 69,42
26 59,62 61,64 65,94 70,24 72,27
27 62,12 64,15 68,55 72,92 75,00
28 64,50 66,61 71,03 75,52 77,60
29 66,84 68,98 73,50 77,97 80,09
30 69,07 71,21 75,80 80,37 82,52
31 71,22 73,39 78,00 82,63 84,80
32 73,30 75,49 80,16 84,80 87,00
33 75,24 77,46 82,14 86,84 89,04
34 77,14 79,36 84,07 88,80 91,00
35 78,94 81,14 85,90 90,61 92,83
36 80,64 82,88 87,61 92,35 94,56
37 82,27 84,50 89,24 93,97 96,19
38 83,78 86,00 90,70 95,42 97,66
39 85,22 87,43 92,10 96,42 99,05
40 86,57 88,78 93,45 98,13 100,31
Tableau des mesures du diamètre bipariétal BIP
Collège Français d'Échographie Fœtale (CFEF) (44)
55

SA -2 DS MOYENNE +2 DS
12 51 70 89
13 65 89 103
14 79 98 117
15 92 111 130
16 105 124 143
17 118 137 156
18 131 150 169
19 144 163 182
20 156 175 194
21 168 187 206
22 180 199 218
23 191 210 229
24 202 221 240
25 213 232 251
26 223 242 261
27 233 252 271
28 243 262 281
29 252 271 290
30 261 280 299
31 270 289 308
32 278 297 316
33 285 304 323
34 293 312 331
35 299 318 337
36 306 325 344
37 311 330 349
38 319 336 355
39 322 341 360
40 326 345 364
Périmètre céphalique d’après HADLOCK (en mm) (44)
56

SA +/- 3J DAT p3 DAT p10 DAT p50 DAT p90 DAT p97
11 9,68 11,00 13,50 16,00 17,25
12 12,68 14,00 17,00 20,00 21,46
13 15,60 17,25 20,56 24,00 25,51
14 18,69 20,41 24,00 27,84 29,56
15 21,76 23,64 27,69 31,74 33,61
16 25,00 27,00 31,21 35,53 37,48
17 28,23 30,34 34,70 39,21 41,39
18 31,54 33,64 38,31 42,89 45,14
19 34,78 37,00 41,69 46,42 48,59
20 38,16 40,26 45,21 50,00 52,20
21 41,14 43,46 48,34 53,22 55,63
22 44,21 46,61 51,57 56,75 59,08
23 47,00 49,47 54,72 60,00 62,46
24 49,77 52,39 57,88 63,43 66,00
25 52,54 55,18 61,00 66,74 69,44
26 55,17 58,00 64,00 70,12 72,89
27 57,72 60,73 67,11 73,42 76,42
28 60,43 63,58 70,27 76,80 79,87
29 63,12 66,36 73,27 80,17 83,33
30 65,80 69,17 76,17 83,45 86,75
31 68,35 71,88 79,25 86,68 90,13
32 70,90 74,43 89,10 89,76 93,36
33 73,08 76,75 84,78 92,89 96,64
34 75,25 79,08 87,55 95,89 99,86
35 77,00 81,10 90,00 99,00 103,00
36 78,48 82,90 92,36 102,00 106,31
37 79,79 84,60 94,81 105,00 109,67
38 80,92 86,10 97,00 108,19 113,29
39 81,85 87,41 99,33 111,34 117,00
40 82,58 88,59 101,64 114,52 120,70
Tableau des mesures du diamètre abdominal transverse
DAT D’après le Collège Français d'Échographie Fœtale (CFEF) (44)
57

1-2.6 Aspect pathologiques de fœtus et ces annexes
Le dépistage des malformations repose sur l'identification d'anomalies :
- du foetus : morphologiques essentiellement, biométriques (déjà traités).
- et de ses annexes (liquide amniotique, placenta).
1-2.6.1 Les malformations fœtales (13) (50) (51)
L’échographie obstétricale permet le dépistage des malformations fœtales
majeures, les anomalies chromosomiques sont souvent constatées, surtout lorsqu’il y a
des anomalies congénitales multiples, des anomalies du tube neural, des anomalies
des membres, un hygroma kystique, une Omphalocèle, une atrésie ou sténose
duodénale, ou des anomalies faciales.
Il existe également des marqueurs faibles fœtaux ou des signes discrets qui
peuvent indiquer un risque accru des aberrations chromosomiques, notamment les
trisomies 21,18 et 13 et de l’aneuploïdie fœtale.
La recherche des malformations fœtales est fortement indiquée lorsqu’il existe
des antécédents familiaux, ou d’anomalies dans les grossesses précédentes, mais il
peut être systématique surtout s’il existe d’autres facteurs maternels comme l’âge
maternel et les résultats sérologiques.
L’échographie du deuxième trimestre réalisée entre 18 et 22 SA est plus
performante pour le dépistage anténatal, sa sensibilité augmente s’elle est orientée par
d’autres facteurs notamment en cas antécédents pathologiques, l’échographie du
troisième trimestre réalisée entre 30 et 34 SA est considérée comme un examen de
rattrapage, pour diagnostiquer les aspects anormaux qui n’ont pas été vus
précocement, ou pour le contrôle d’une image suspecte lors d’un examen précédent.
58

La reconnaissance de ces anomalies peut avoir plusieurs buts :
- pratiquer un caryotype.
- interrompre la grossesse dont le fœtus est anormal.
- prévoir des conditions d’accouchement à proximité d’un service de chirurgie
néonatale si anomalie curable.
- exceptionnellement faire un geste chirurgical sur un fœtus in utero.
Les malformations du système nerveux central : (49) (51) (52) Les études ont
montré que les meilleurs taux de détection des malformations concernent le système
nerveux central, la détection est également plus élevée pour la malformation majeure
que mineure, et elle est d’autant plus précoce que la malformation est grave.
En outre, mis à part l’anencéphalie, la plupart des malformations sont
diagnostiquées au-delà de la 24 ème SA révolues. (14)
Ces anomalies peuvent concerner soit :
- Les contours crâniens : anencéphalie (absence de la voûte crânienne), encéphalocèle
(défect de fermeture crânienne), porencéphalie (formation kystique intracérébrale).
- La biométrie crânienne : microcéphalie, mégalencéphalie, hydrocéphalie.
- La ligne blanche : Holoprosencéphalie (anomalies des ventricules cérébraux et
faciales associées), agénésie du corps calleux, kystes du septum.
- Le système ventriculaire : hydrocéphalie, calcifications periventriculaires, kystes du
plexus choroïde.
- Les hémisphères cérébraux : porencéphalie, tumeurs, leucomalacie.
- Le rachis : spina bifida (une ouverture dorsale des vertèbres associée à une atteinte
plus ou moins prononcée de la moelle épinière), Myéloméningocèle, Rachischisis
(défaut étendu de la fusion vertébrale).
- Et soit la fosse cérébrale postérieure : agénésie ou hypoplasie cérébelleuse.
59

Les anomalies de l’arbre urinaire : Le dépistage de la plupart des uropathies
est réalisable chez le fœtus. Elles sont d'autant plus faciles à identifier qu'elles sont
pour beaucoup à expression liquidienne (uropathies obstructives, dysplasie
multikystique..). (49)
Les pathologie des voies urinaires peuvent toucher soit le haut, soit le bas
appareil urinaire : - les reins : agénésie (uni ou bilatérale), hypoplasie, éctopie rénale,
reins en fer à cheval, hydronéphrose (syndrome de jonction), et polykystose rénale.
- le mégauretère.
- les valves de l’urètre postérieur.
Ces malformations urinaires s’associent souvent à une réduction du volume du
liquide amniotique qui est considéré comme un signe d’appel, et qui va aggraver le
pronostic.
Les malformations digestives : Leur dépistage est également facilité par
l'expression liquidienne de la plupart d'entre elles, il repose essentiellement sur trois
groupes de signes, isolés ou associés : (49)
* Malposition des viscères.
* Anomalies volumétriques des organes :
- augmentation de la taille des segments digestifs en amont d'un obstacle.
- absence constante de l'image gastrique dans certaines atrésies de l'œsophage.
* Présence d'échostructures anormales :
- épanchement liquidien intrapéritonéal.
- collection liquidienne circonscrite de type kystique.
- structures échogènes anormales d'origine méconiale (parfois calcifiées) ou pariétales
(grêle hyperéchogène).
60

Les anomalies digestives diagnostiquées par l’échographie obstétricales sont :
- L’atrésie duodénale (caractéristique avec son image de "double bulle"), l’atrésie
oesophagienne (qui peut être affirmée en présence d'un hydramnios avec absence
d'image gastrique), et les occlusions du grêle et du colon.
- Les épanchements péritonéaux (ascite ou péritonites méconiale).
- La duplication digestive.
Les anomalies de la paroi abdominale et du diaphragme : Le diagnostic est
généralement facile, le praticien doit s’attacher tout particulièrement à la recherche des
malformations associées qui aggraveront le pronostic.
Ces anomalies sont représentées essentiellement par :
- Omphalocèle : Défect pariétal intéressant tous les plans de la paroi abdominale
au niveau de l’ombilic, Contient intestin grêle, foie, vésicule, estomac, ascite...,
l’implantation du cordon et sur l’Omphalocèle.
- Laparoschisis : Est caractérisé par l’issue des viscères hors de l’abdomen fœtal,
sans sac, au bord latéral droit du cordon ombilical.
- Hernie diaphragmatique : Elle est diagnostiquée par la mise en évidence des
organes herniés dans le thorax, souvent associée à une déviation du cœur et un
hydramnios.
Les malformations thoraciques : (49) (51) Représentées essentiellement par la
pathologie pulmonaire, et cardiaque. Les anomalies cardiaques et des gros vaisseaux :
défaut septal (CIV large ou canal atrio-ventriculaire), défaut valvulaire, épanchement
péricardique, hypoplasie ventriculaire, ventricule unique, situs inversus, troubles du
rythme cardiaque, tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux, atrésie ou
sténose pulmonaire, et atrésie ou sténose aortique. Les anomalies pulmonaires et
61

pleurales : anasarque fœtal, malformation adénomatoïde kystique du poumon, kystes
bronchogéniques, hypoplasies pulmonaires uni ou bilatérales, et épanchement pleural.
Les anomalies chromosomiques : Les aberrations chromosomiques peuvent
être suspectées par l’échographie obstétricale à différents termes de la grossesse, cette
détection est fondée le plus souvent sur des signes discrets.
Certains signes sont précoces comme la clarté nucale qui témoigne de la trisomie
21, l’hygroma kystique orientant vers le syndrome de Turner, et la dégénérescence
hydropique du placenta évoquant des triploïdies.
D’autres signes sont plus tard à dépister : (49) (57)
- Défaut des coussins endocardiques ou du septum cardiaque primaire pouvant se
manifester par un canal atrio-ventriculaire, défaut de croissance du fémur, épaisseur
de la nuque > 6mm (trisomie21).
- Flexion persistante des doigts, pied bot, cardiopathie (trisomie 18).
- Hypoplasie faciale et fente labio-palatine, hypotélorisme, polydactylie (trisomie 13).
- Persistance de kystes des plexus choroïdiens (anomalie chromosomique).
- Pterygium colli, cardiopathie (syndrome de Turner).
- Raccourcissement des os longs (achondroplasie).
- Thorax malformé (dysplasie squelettique).
Généralement, la plupart des anomalies chromosomiques s’accompagnent :
- d’un syndrome polymalformatif.
- des anomalies du cordon ombilical, en particulier l’artère ombilicale unique (2,7 à
14% d’aberrations chromosomiques) et de pseudokystes (trisomie 18).
- d’un RCIU surtout lorsqu’il est harmonieux (5,6 à 7,1% d’anomalies chromosomiques)
et surtout s’il est associé à un hydramnios (risque de 20%).
62

1-2.6.2 Anomalies des annexes du foetus (58) (59) (60) (61) (62)
La pathologie du placenta :
- Anomalies d’insertion placentaire : La recherche de la localisation placentaire
est systématique au cours de l’échographie du troisième trimestre, le placenta s'insère
normalement sur les parois qui entourent la cavité utérine en épargnant le segment
inférieur. Mais il existe des cas pathologiques de l’insertion placentaire :
- Placenta bas inséré ou placenta praevia : C’est le placenta qui s'insère sur une
partie ou sur la totalité du segment inférieur soit à moins de 10cm du col. On
distinguera anatomiquement :
Les insertions latérales : entre 10 et 0cm du col.
Les insertions marginales : affleurant l’orifice interne.
Les insertions recouvrantes.
Le diagnostic échographique repose sur la mesure de la distance entre le placenta et
l’orifice interne.
Classification pronostique des insertions basses de Denhes :(58)
Groupe 1 : Les bord supérieur du placenta atteint ou dépasse le milieu du fond
utérin = l’évolution sera toujours favorable par la ration placentaire.
Groupe 2 : Le bord supérieur est dans la moitié supérieure de l’utérus = faible
risque d’environ 10 % de persistance de l’insertion basse mais il faut réaliser une
contrôle après 7 mois.
Groupe 3 : Le bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus
= groupe à haut risque car le placenta a toute chance de rester bas inséré, voire
recouvrant.
Classification échographique d'après (BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L.1976) :
(59) Les placentas bas insérés antérieurs :
63

- de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie ;
- de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie ;
- de type III : la limite inférieure atteint le col utérin ;
- de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face
postérieure de l’utérus. (Placenta totalement recouvrant).
Les placentas bas insérés échographiquement, postérieurs :
- de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4cm en arrière du col.
- de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin.
- de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie.
- de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.
- Placenta accreta : (60) (58) Insertion placentaire directement sur le myomètre
sans interposition d’endomètre décidualisé, entraînant une adhérence anormale car il
n’existe plus de zone de clivage pour la délivrance, le plus souvent associée à une
insertion basse du placenta.
Selon le degré de la pénétration du placenta dans le myomètre, on décrit trois
niveaux de gravité :
- le placenta accreta : la pénétration des villosités trophoblastiques est limitée la
couche superficielle du myomètre ;
- le placenta increta : les villosités trophoblastiques pénètrent dans l'épaisseur
du myomètre ;
- le placenta percreta : les villosités trophoblastiques traversent la totalité de
l'épaisseur du myomètre pour atteindre la séreuse et même les organes avoisinants (en
particulier la vessie).
Ces insertions vicieuses du placenta constituent un risque majeur d’hémorragie
lors de la délivrance, avec risque de mortalité maternelle.
64

Certaines circonstances favorisent la survenue d'une anomalie de l'adhérence
placentaire ou le placenta accreta, notamment les antécédents suivants : utérus
cicatriciel (césarienne, myomectomie), curetage, délivrance artificielle, révision utérine,
synéchies ou cure de synéchies, et endométrite.
- Hématome rétroplacentaire : Appelé également décollement prématuré du
placenta normalement inséré (DPPNI), c’est un clivage par un hématome de l’espace
virtuel entre la plaque basale et la paroi utérine, s’il est massif, il décolle presque
totalement le placenta et entraîne une symptomatologie maternelle bruyante et la mort
fœtale.
L’HRP se manifeste cliniquement par des métrorragies plus ou moins
abondantes, souvent noirâtres, accompagnées de douleurs abdominales brutales et
très intense en « coup de poignard », l’abdomen est dur « ventre de bois », très
sensible.
L’échographie obstétricale ne peut être faite que dans les formes discrètes ou
modérées, elle permet le diagnostic d’hématome et l’étude du pronostic qui est
fonction du volume et de l’augmentation de celui-ci. Un décollement supérieur à 30%
de la surface du placenta est presque toujours mortel pour le fœtus. (61)
Elle montre un aspect anéchogène sous le placenta, mais parfois d’échogénicité
proche du placenta mais non homogène.
- Autres anomalies placentaires : Les maladies trophoblastiques gestationnelles
d’apparition tardive, la sénescence placentaire précoce, et le chorioangiome.
Les anomalies du liquide amniotique : sont représentées essentiellement par
des anomalies du volume du liquide amniotique : soit par défaut = oligoamnios, ou par
excès = hydramnios, dont les étiologies peuvent être fœtales, maternelles, ou
placentaires, et peuvent être associées à des malformations fœtales.
65

- Oligoamnios : C’est l’insuffisance de liquide amniotique qui peut être due à des
étiologies : (62)
*Fœtales : une malformation fœtale surtout urinaire, une anomalie
chromosomique, un RCIU, postmaturité, et rupture prématuré des membranes.
*Maternelles : insuffisance utéro-placentaire (syndromes vasculo-rénaux,
hypovolémie).
* Placentaires : syndrome transfuseur - transfusé.
L’échographie permet de confirmer le diagnostic : index amniotique inférieur à
5cm, et la mesure de la grande citerne inférieure à 1cm. Elle permet également de
rechercher une hypotrophie, ou une malformation fœtale.
- Hydramnios : C’est un excès anormal du liquide amniotique dont les étiologies
sont (62) : - fœtales : Malformations, grossesse gémellaire avec anastomoses
vasculaires (jumeau transfuseur), infection congénitale, anomalie de l'hémoglobine
(alpha-thalassémie), et transfusion fœto-maternelle.
- Maternelles : diabète, iso immunisation érythrocytaire.
- Placentaires : Chorioangiome.
Aucune étiologie n'est retrouvée dans 30 % des cas environ. Il s'agit souvent
d'une macrosomie associée.
L’échographie pose le diagnostic en mesurant la grande citerne de liquide
amniotique qui est supérieure à 8cm ou l’index amniotique supérieur à 25cm.
Les anomalies du cordon ombilical : La longueur normale du cordon ombilical
se situe entre 50 et 60cm pour un diamètre de 1,5cm. Il peut être trop court (rarement)
ou trop long (plus fréquemment) et peut alors s'enrouler autour du cou ou des épaules,
ou encore former un noeud. Il peut également se présenter une troisième complication
66

qui est la procidence du cordon (une partie du cordon ombilical peut se glisser dans la
filière génitale au moment de l'accouchement). (63)
En outre, son implantation peut être anormale soit: marginale, excentrique ou
encore vélamenteuse (en dehors du placenta). Le cordon ombilical contient
normalement deux artères et une veine ombilicale. Chez un nouveau-né sur 200 il
existe une seule artère ombilicale et dans 20% des cas ces enfants souffrent d'une
malformation cardiaque ou vasculaire.
1-2.6.3 Illustrations
Image visualisant une
hydronéphrose modérée
(54)
Image visualisant un
aspect anéchogène
ovalaire développée en
dehors du sinus rénal
correspondant à une
hydronéphrose. (54)
67

Tète Colonne Cou Thorax Abdomen Autres
Anencéphalie
Encéphalocèle
Hydrocéphalie
Microcéphalie
Inicéphalie
Cyclopie
Dysmorphies
faciales
Agénésie du
corps calleux
Spina-
bifida
Méningo-
cèle
Goitre
congénital
Hygroma
colli
Lymphan-
giome
Tumeur
pulmonaire
Bloc auriculo-
ventriculaire
Malformations
cardiaques
Hernie
diaphragmatique
Atrésie
oesophagienne
Omphalocèle
Laparoschisis
Atrésie duodéno-
jéjunale
Kyste hépatique
Kyste
mésentérique
Kyste du
cholédoque
Kyste de l’ovaire
Polykystose
rénale
Agénésie rénale
Rétrécissement
urétral
Anomalie vésicale
Hydronéphrose
Ascite
Hépatomégalie
Tératome
sacré
Hydrocèle
vaginale
Chondro-
dystrophie
Nanisme
tanatophore
Ectromélies
Jumeaux
siamois
Monstruosité
Anomalies des
membres
Agénésie de
la main
Les diagnostics possibles en échographie (d’après Leroy). (13)
Phocomélie
Achondroplasie
68

Image montrant une
Omphalocèle (55)
Image échographique de
Laparoschisis (55)
Image échographique
montrant l’aspect d’une
Hernie diaphragmatique
gauche. (56)
69

Hydramnios Oligoamnios
Système nerveux Défaut de fermeture du tube neural
Anomalies de la ligne médiane
Ventriculomégalie
Tube digestif Atrésie de l’œsophage
Atrésie duodénale
Thorax MAKP (malformation adénomatoïde
kystique du poumon)
Hernie diaphragmatique
Epanchement pleural
Tumeurs Hygroma, face, médiastin,
surrénales.
Hypoplasie pulmonaire
Appareil urinaire Uropathies bilatérales :
Anasarque
Agénésie rénale, valves de
l’urètre postérieur
Squelette Nanisme à côtes courtes Pieds bots, luxation
congénitale
De la hanche
Anomalies foetales accompagnées d'excès ou de défaut de liquide amniotique (49) (13)
Coupe longitudinale du placenta et de
l'utérus montrant l'hématome
rétroplacentaire (flèche blanche) à 33
semaines d'aménorrhée. (60)
70

Types d’insertions des placentas praevia (59)
1-3 Echographie tridimensionnelle (14) (64)
L’obstétrique est le domaine qui présente les conditions les plus favorables pour
l’échographie 3D, car tout le fœtus est entouré du liquide amniotique qui permet une
meilleure interprétation de l’image.
Cette approche nouvelle de la morphologie fœtale peut s’avérer utile pour
confirmer une malformation de la face, du tube neural, des extrémités, des parois et
des organes génitaux externes.
1-4 Limites de l’échographie obstétricale (20) (65) (66)
L'échographie n'est pas une technique infaillible. Toutes les études montrent que
cet examen, même entre les mains de praticiens expérimentés, ne permet pas de
71

dépister toutes les malformations fœtales. Pourtant, les médecins pratiquant cette
technique sont aujourd'hui très inquiets.
Toutes les études mondiales montrent que l'échographie obstétricale ne détecte
que : 60 % des malformations fœtales et 75 % des fœtus atteints par la trisomie 21.
Selon une des plus importantes analyses publiées dans une revue américaine en
1995 - peu de travaux sont effectués en France, portant sur plus de 42 000 fœtus,
pour évaluer les performances de l'échographie, des médecins ont montré que le
meilleur taux de détection concerne le système nerveux central puisque 77% des
malformations ont pu y être repérées, puis vient le dépistage des anomalies de
l'appareil urinaire (66%) et les anomalies digestives (56%). Les anomalies du squelette
ne sont vues que dans 34% des cas et les malformations cardiaques dans 19% des cas.
La sensibilité de l'examen est d'autant meilleure que la malformation est grave.
Conclusion
L’échographie foetale à des fins diagnostiques fournit des renseignements
médicaux importants, comme la taille, l’âge et l’état de santé du foetus. Elle peut
également détecter les jumeaux et diagnostiquer certaines anomalies congénitales.
L’utilisation clinique de l’échographie foetale a rapidement évolué et démontre
une excellente fiche de sécurité.
Des millions d’examens de ce type ont été effectués au cours des dernières
décennies, et il n y a eu aucun cas confirmé de risques de santé pour le bébé ou la
mère. Cette constatation correspond dans la majorité des études scientifiques qui ont
été menées au sujet des effets de l’échographie.
72

Indications de l’échographie en début de grossesse : (13)
Affirmer le
diagnostic
de la
grossesse
Échographie
du premier
trimestre
Indications de l’échographie du 2 ème et du 3 ème trimestre : (13)
Malformations
fœtales
Système nerveux
Paroi abdominale
Viscères
Membres
Déterminer
la date de
début de
grossesse
Apprécier
la qualité
de l’œuf
Œuf normal
Avortement
Mole
Echographie du
deuxième et troisième
trimestre
Préciser le
siège de
l’oeuf
Utérus
GEU
Indiquer
l’état de
l’utérus et
des annexes
Fibrome
Malformatio
n
Kyste de
l’ovaire
Biométrie fœtale Etude du placenta
RCIU
Macrosomie
Malformations
Erreur de terme
Biométrie
placentaire
Localisation et
maturation
placentaire
73

2- Doppler en obstétrique
Généralités
Le Doppler a connu ces dernières années un développement très rapide, tant sur
le plan technique que sur le plan de l'utilisation clinique, il occupe une place très
importante dans la prise en charge de la grossesse, c’est le seul examen non invasif
actuellement capable d’explorer l’hémodynamique maternofoetale.
En obstétrique, de nombreux sites d’explorations sont possibles fœtaux et
maternels, trois sites font actuellement l'unanimité : l'artère ombilicale, les artères
utérines et les vaisseaux cérébraux. Ces trois sites ont été très largement explorés et
continuent à faire l'objet d'évaluation en pratique clinique. Certains acquis paraissent
indiscutables, d'autres très probables et enfin, un certain nombre de problèmes sont
encore en discussion (66). Un 4 ème site qui a été l'un des premiers à être exploré fait
actuellement une 2 ème entrée en force, il s'agit du Doppler au niveau de l'aorte fœtale.
L’objectif de la réalisation d’un doppler est de dépister précocement, avant les
autres examens disponibles, les fœtus à haut risque. La valeur diagnostique du doppler
pour la prééclampsie, le RCIU et la SFC permet de mieux prendre en charge ces
grossesses à haut risque, et de mieux préciser la place d’une éventuelle extraction
fœtale. (67)
2-1 Aspects techniques
Effet doppler : est un phénomène physique s’appliquant universellement aux
vibrations propagées. Il a été présenté initialement en 1843 par Christian Doppler .en
médecine il s’agit principalement d’évaluer les vitesses circulatoires (vélocimétrie)
sanguines au moyen d’ultrasons émis par une sonde d’ultrasonographie doppler. (67)
74

Différentes techniques : plusieurs types de mesures actuellement possibles :
- Le doppler à émission continue: Il utilise habituellement deux transducteurs
hémisphériques dans la même sonde, le premier étant destiné à émettre les ondes
ultrasonores et le second à les recevoir. Le doppler à émission continue n’a aucune
résolution en profondeur, toutefois les ultrasons venant des grandes profondeurs sont
plus atténués que ceux réfléchis à proximité du transducteur. (68)
- Le doppler à émission pulsé : Il se fait à l’aide d’une sonde comportant un seul
transducteur, tour à tour émetteur et récepteur, le faisceau ultrasonore est émis de
façon discontinue par brèves impulsions. (67) Cette émission ultrasonore pulsée
permet de déterminer la distance de la cible responsable des échos, et d’en mesurer
leur vitesse. Puisque la célérité de l’onde est connue, le temps séparant l’émission de la
réception de l’impulsion permet de connaître la profondeur du signal doppler.
- Le doppler couleur : Le Doppler couleur est une technique plus récente qui
améliore encore la fiabilité et la rapidité du Doppler traditionnel. Son principe repose
sur le déplacement rapide d’une ligne d’exploration doppler pulsée multiporte qui
détecte la valeur et le sens de la variation de l’onde de vitesse en tout point de l'image.
- Le doppler puissance : C'est une technique beaucoup plus sensible que le
doppler couleur dans la détection du flux. Elle est basée sur l'énergie du signal
doppler recueilli. Elle est utilisée par exemple pour détecter le flux sanguins dans les
petits vaisseaux situés à l'intérieur d'un organe. Cette technique ne donne pas à
proprement parler de renseignements sur la direction du flux. (69)
2-2 Différents sites d’exploration
2-2.1 Doppler de l’artère ombilicale (13) (70) (71) (72) (73)
Le site idéal de mesure est constitué par le niveau d'émergence placentaire car le
cordon a moins de mobilité à ce niveau. Les résistances y sont les plus basses. Quand
75

la mesure est faite en Doppler continu, après repérage échographique du vaisseau, la
recherche du Doppler ombilical se fait au son. Quand la mesure se fait en Doppler
pulsé, le volume de mesure Doppler est placé sur l'artère ombilicale avec une ouverture
qui doit englober le vaisseau. Cela permet l’étude du flux foeto- placentaire et de
déterminer l’index de résistances placentaires. La mesure de l'index est réalisée par «
moyennage » des vitesses résiduelles en diastole et des vitesses maximales en systole.
La fréquence cardiaque foetale est mesurée car les courbes de normalité des
index sont établies pour des fréquences comprises entre 120 et 160 bpm.
L'aspect normal d'une courbe Doppler d'une artère ombilicale se caractérise par
une onde systolique ample suivie d’une décroissance progressive au cours de la
diastole. Le cordon étant identifiable très tôt dans la grossesse, le signal Doppler peut
être obtenu de façon précoce. Cependant sa mesure n'a un intérêt pratique qu'à partir
du 2 ème trimestre.
En cas de souffrance fœtale chronique, on observe une augmentation des
résistances placentaires. L’index ombilical augmente. Réalisé entre 28 et 32 SA, il
permet de distinguer chez les femmes enceintes présentant un risque élevé de RCIU les
fœtus à haut risque de ceux dont le petit poids est sans conséquence sur leur santé.
L’étude du doppler ombilical est intéressante dans deux grandes pathologies : le
RCIU, et l’HTA, mais également dans le diabète, maladies de système, et dans la
grossesse gémellaire.
2-2.2 Doppler de l’artère utérine (13) (70) (72) (74)
L'exploration de la circulation utérine peut se faire à deux niveaux différents, soit
au niveau des artères arquées : branches des utérines soit au niveau des artères
utérines elles-mêmes dans leur segment juxta utérin au niveau de la crosse de ces
76

artères. La mesure à ce niveau renseigne sur le degré de colonisation des artères
spiralées utérines par les cellules trophoblastiques.
Le spectre normal est caractérisé par un flux diastolique élevé représentant au
moins 40 % du flux maximum systolique, un pic systolique présentant une phase
ascendante verticale et une phase descendante.
Une augmentation de la résistance et une scissure proto diastolique (Notch) font
penser que l’étiologie du retard de croissance est un problème vasculaire utérin. La
présence de ces anomalies est un facteur prédictif de RCIU et de césarienne pour
souffrance fœtale chronique. On considère actuellement qu’une seule artère normale à
26 SA suffit à affirmer qu’il n’y a pas d’insuffisance vasculaire utéro-placentaire.
2-2.3 Doppler des artères cérébrales (13) (70) (72)
A l'heure actuelle, seule l'étude des artères cérébrales a prouvé son intérêt en
pratique courante pour le dépistage de la souffrance fœtale parmi les artères foetales.
L’artère cérébrale moyenne est la plus accessible, mais les mesures sont également
valables sur l’artère carotide interne à son émergence.
L'apparition d'une vasodilatation traduite par une élévation de la diastole au
niveau cérébral correspond à une adaptation foetale qui signerait une aggravation de la
souffrance avant la détérioration éventuelle de l'équilibre acido-basique du foetus et
apparition d'altérations du RCF.
La combinaison de l’index cérébral et placentaire permet l’étude du rapport :
résistances cérébrales / résistances placentaires. Lorsqu’il s’inverse (

2-2.4 Autres sites d’exploration (67) (72)
- Doppler de l’aorte foetale: la mesure à ce niveau reflète la résistance
placentaire, mais aussi les résistances splanchniques et périphériques. La mesure du
débit est possible, mais les difficultés méthodologiques ont réduit l’utilisation de ce
paramètre.
- Réseau veineux fœtal : le secteur veineux fœtal joue un rôle fondamental dans
la vie fœtale, le placenta étant la principale source d’oxygène et nutritionnelle, le flux
veineux ombilical prend alors toute son importance. L’intérêt également est de mesurer
ce Doppler au niveau de veines proches du cœur, le mieux est l’étude du canal
d’Arantius (ou ductus venosus).
- Doppler des artères rénales, des vaisseaux pelviens, et des membres
inférieurs : moins utilisés en pratique.
78

Illustration du doppler ombilicale pathologique (absence de flux diastolique) (73)
Aspect pathologique de l’artère utérine (notch) (75)
79

2-3 Intérêt du doppler en obstétrique
2-3.1 La place du doppler dans le RCIU (70) (76) (77)
Le bien-être foetal peut être apprécié par la vélocimétrie doppler. Suivant les
sites vasculaires explorés, il fournit des informations à la fois étiologiques et
pronostiques devant un retard de croissance intra-utérin ou une grossesse à risque de
retard de croissance intra-utérin.
La vélocimétrie doppler à l’artère ombilicale permet de déceler une insuffisance
placentaire qui est la principale cause du RCIU chez les fœtus normalement formés, et
permet également de prédire le RCIU plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse
être reconnu à l'échographie.
La réalisation du Doppler permet de différencier les petits foetus constitutionnels
à Doppler normal des vrais retards de croissance intra-utérins. En cas de RCIU,
l'association du Doppler utérin et du Doppler ombilical permet d'orienter vers
l'étiologie de celui-ci et d'envisager éventuellement des bilans complémentaires, en
particulier la réalisation d'un caryotype en cas de RCIU précoce d'origine foetale.
Le doppler ombilical également est un facteur prédictif du RCIU sévère et précoce
représentant des signes majeurs de SFC terminale avec un très haut risque de mortalité
et de morbidité, cela pourrait entraîner une prise en charge différente selon le résultat
du Doppler artériel mais l'utilité d'une telle conduite à tenir reste à démontrer.
2-3.2 La place du doppler dans la prééclampsie et l’HTA (78) (79)
Le doppler utérin a une valeur prédictive élevée sur la prééclampsie.
L’exploration vélocimétrique des artères utérines dès 12-14 SA est une bonne méthode
de surveillance des grossesses à haut risque de complications vasculaires : les
patientes dont le notch bilatéral persiste à 24-26 SA et plus encore à 32-34 SA ont des
risques élevés de complications hypertensives de la grossesse.
80

Au doppler ombilical, la mise en évidence d’un index ombilical pathologique
(abaissement du flux diastolique) est un facteur de risque notable de l’hypotrophie
fœtale, et lorsqu’il devient extrêmement pathologique sa valeur prédictive dans la
survenue d’une souffrance fœtale est très forte. Les dopplers veineux : leurs anomalies
précédent de quelques heures les anomalies sévères du RCF ou la mort in utero.
En fonction de l’importance du risque estimé de la survenue de la prééclampsie,
on propose soit une surveillance renforcée en cas de haut risque, ou au contraire
d’alléger la surveillance en cas de doppler utérin normal. Il n'existe pas actuellement de
traitement préventif efficace de la prééclampsie à proposer en cas de Doppler utérin
pathologique, sauf pour l’aspirine à faible dose qui est utilisé en pratique courante, et
dont l’efficacité reste à confirmer.
2-3.3 La place du doppler dans la grossesse multiple (80)
Le doppler semble avoir un intérêt dans le dépistage des complications de la
grossesse gémellaire, notamment le RCIU, la prééclampsie et l’HTA gravidique par le
doppler ombilical et utérin, mais moins performante que dans la grossesse mono
fœtale.
Le doppler énergie permet de rechercher in vivo les anastomoses artério-
artérielles compensatoires dans les grossesses monochoriales compliquées par le
syndrome transfuseur- transfusé. Le doppler veineux est d’un apport fondamental
pour évaluer le retentissement cardiaque de la souffrance fœtale chronique.
2-3.4 La place du doppler dans la grossesse prolongée
Au-delà de 42 semaines, il existe une diminution du doppler aortique fœtal et
une augmentation au niveau de la veine ombilicale. Le doppler des artères utérines
sont inchangées. (81)
81

Une étude a montré que la réduction significative de la vitesse moyenne dans
l’aorte thoracique est associée à une incidence accrue de l’oligoamnios, un liquide
amniotique teinté, non stress test anormal, et à un taux élevé de césarienne par
souffrance fœtale. Cette étude suggère que la surveillance des grossesses prolongées
par le doppler à l’aorte fœtale peut être un moyen simple et rapide pour l’identification
des grossesses à risque accru de complications périnatales. (82)
2-3.5 La place du doppler dans le diabète (67)
Le diagnostic de la prééclampsie n’est pas toujours aisé en raison de la présence
d’une néphropathie ou d’une vasculopathie. Le diagnostic d’insuffisance placentaire
également n’est pas facile compte tenu de la prise du poids fœtal excessive. Le
doppler, dans ce contexte pourrait permettre de mieux préciser les risques d’une
grossesse diabétique, en dépistant une insuffisance placentaire ou une SFC malgré une
biométrie normale. Lors du diabète, il y a pas de corrélation entre le doppler ombilical
et utérin, et les valeurs de la glycémie maternelle, des études ont montré que le fœtus
peut présenter une acidose et une hypoxémie fœtale alors que les indices doppler sont
tout à fait normaux.
2-3.6 La place du doppler dans l’iso immunisation maternofoetale (83)
Le doppler peut aider au diagnostic de l’anémie fœtale grave secondaire à l’allo
immunisation érythrocytaire, par l’étude des veines ombilicales et de l’artère cérébrale
moyenne. Cela permet de prévoir le meilleur moment pour indiquer une transfusion,
sans avoir recours à une ponction du sang fœtal qui est une méthode invasive.
2-3.7 La place du doppler dans la détection des malformations cardiaques fœtales
Le doppler ne dispose pas d’une étude échographique bidimensionnelle, le
doppler couleur permet de distinguer une véritable CIV d’une fausse image de défaut
septal, et permet également d’étudier le flux au niveau des valves.
82

2-3.8 Le doppler au cours de travail (67)
La relation entre un doppler pathologique et la survenue des anomalies du RCF
est bien établie. Il existe une association forte entre les décélérations tardives et un
indice artériel ombilical pathologique.
Conclusion
Le doppler a devenu un examen indispensable à la surveillance des grossesses à
risque, il permet l’étude de l’hémodynamique fœto maternelle et utero placentaire.
Mais il est important que l'examen soit réalisé de façon soigneuse et que son résultat
soit associé à ceux des autres éléments cliniques et paracliniques pour une meilleure
prise en charge obstétricale.
83

3- Radiopelvimétrie
Généralités
La radiopelvimétrie est un moyen d’exploration réalisé dans la perspective d’une
grossesse pour avoir des mensurations du bassin obstétrical, surtout s’il existe un
doute sur une éventuelle dystocie osseuse, qui peut siéger à n’importe quel segment
du bassin maternel : détroit supérieur, moyen, ou inférieur. Les grandes déformations
siègent au niveau des détroits supérieur et moyen.
La radiopelvimétrie peut être réalisée par radiographie standard, ou par le
scanner, qui permet un confort dans la position de la femme, mais avec moins de
précision diagnostic, et la dose des rayons X délivrées est légèrement supérieure.
Il faut privilégier la recherche de la disproportion fœto-pelvienne (DFP) par la
comparaison des données de la radiopelvimétrie aux données de l’examen clinique et
de l’échographie qui étudie la céphalométrie fœtale afin d’étudier les conditions
mécaniques du travail et de suspecter et d’éliminer les basins chirurgicaux et les
macrosomies qui justifient une césarienne avant le terme.
3-1 Rappel anatomoclinique
3-1.1 Rappel anatomique (84) (85) (86)
La ceinture pelvienne a une forme d’un entonnoir qui est constituée de quatre
os : le sacrum et coccyx en arrière, et les deux os coxaux latéraux, chacun de ces
derniers et formé de trois pièces : l'ilion ou os iliaque en haut, l'ischion en bas et en
arrière, et le pubis en bas et en avant. Ces os sont réunis en arrières par les deux
articulations sacro-iliaques, et en avant par la symphyse pubienne (SP).
cylindre ;
La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages :
- Un orifice d’entrée ou détroit supérieur qui doit être conçu comme un
84

- Une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux
dimensions de la tète fœtale.
- Un orifice inférieur à grand axe sagittal, correspond au détroit inférieur.
Le détroit supérieur : C’est l’aire d’engagement de la présentation.
Les éléments constituants le DS sont :
- en avant, le bord supérieur de la symphyse pubienne ;
- latéralement les lignes innominées ;
- en arrière : le bord antérieur des aillerons du sacrum surmonté au milieu par le
promontoire (le bord antérieur de la face supérieure de la première vertèbre sacrée).
Les principaux diamètres du DS sont :
- Le transverse maximal : mesure 13,5cm, non utilisable par la présentation.
- Le transverse médian (TM) ou utile: mesure 12,5cm, passe au milieu du
diamètre antéropostérieur.
- Le promonto-sus-pubien : mesure 11cm, va du promontoire à l’extrémité
supérieur du pubis.
- Le promonto-rétro-pubien (PRP) : mesure 10,5cm, part du promontoire au
culmen rétropubien.
- Le promonto-sous-pubien (PSP) : mesure 12cm, part du promontoire jusqu’au
dessous de la symphyse pubienne.
- Les diamètres obliques droit et gauche : mesurant 12cm à 12,5cm, vont d’une
éminence iliopectinée en avant, à l’articulation sacro-iliaque du coté opposé en arrière.
- Les diamètres sacro-cotyloïdiens: mesurant 9cm, vont du promontoire à la
région acétabulaire.
85

- Les indices du détroit supérieur sont destinés à afficher le pronostic obstétrical.
L’indice de Magnin (IM) est le plus utilisé : IM= PRP+TM. Le pronostic obstétrical est
jugé bon si l’IM est supérieur à 23, le risque de dystocie mécanique est grand pour un
IM inférieur à 20.
L’excavation pelvienne : C’est le petit bassin dans lequel la présentation
descend et tourne, elle est limitée en haut par le DS, en bas par le DI, formée par la
face antérieur du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis, et prend la
forme d'un cylindre à concavité antérieure dont la paroi postérieure mesure 10 à 11cm
et la paroi antérieure mesure 4 à 5cm.
sacrum.
Les principaux diamètres de l’excavation pelvienne sont :
- Le transverse bi- cotyloïdien et antéropostérieur : 12cm.
- La corde sacrée : 9,5 à 13cm, mesurée du promontoire au bord inférieur du
- La flèche sacrée : 2,7cm, qui est la plus grande valeur de la droite abaissée
perpendiculairement à la corde sacrée.
sciatiques.
- Le transverse bi- sciatique : 10cm, la distance séparant les deux épines
86

constitué :
Le détroit inférieur : C’est le plan de dégagement de la présentation, il est
- en avant : du bord inférieur de la symphyse pubienne.
- en arrière : de la pointe du coccyx ;
- latéralement : de l’arcade pubienne, puis des tubérosités ischiatiques et des
grands ligaments sacro sciatiques.
Les principaux diamètres du détroit inférieur sont :
- sous-coccy-sous-pubien : 8,5 à 11,5cm.
- sous-sacro-sous-pubien : 11,5cm.
- bi- ischiatique : 11cm.
L’indice de Borell qui est la somme des diamètres bi- sciatique, bi-ischiatique, et
sous-sacro-sous-pubien permet de juger le volume de l’orifice inférieur du bassin, s’il
est supérieur à 31,5 ; l’eutocie est habituelle, et s’il est inférieur à 29,5 : une dystocie
est à craindre.
87

3-1.2 La pelvimétrie clinique
La pelvimétrie peut être externe ou interne par le toucher vaginal.
La pelvimétrie externe : est fondée sur la notion d’un rapport entre les
dimensions externes du bassin et ses dimensions internes. Le diamètre rétropubien de
Trillât se mesure au ras du bord supérieur du pubis, il va d’un pli inguinal à l’autre. Sa
longueur moyenne est de 12 à 13cm. Ce diamètre est diminué dans les bassins
transversalement et généralement rétrécis. L’examen de la région lombosacrée permet
d’apprécier le losange de Michaelis, il se définit ainsi : la fossette inférieure correspond
au sommet du pli inter fessier, les fossettes latérales correspondent aux épines iliaques
postéro supérieures, et la fossette supérieure correspond à l’apophyse épineuse de L5.
La hauteur du losange est de 10 à 12cm, sa largeur est de 10cm. (84)
Les autres mesures de la pelvimétrie externe sont : repérer les tubérosités
ischiatiques qui correspondent au repères externes du détroit inférieur par la technique
de Ternier. La distance entre l’apophyse épineuse de L5 et symphyse pubienne : 20cm.
La pelvimétrie interne : Le toucher vaginal permet d’estimer les dimensions du
détroit supérieur. Normalement on ne peut atteindre le promontoire, on perd le contact
du sacrum au niveau du tiers supérieur, et les doigts qui suivent la ligne innominée
perdent son contact au niveau des deux tiers antérieurs de leurs parcours. Au détroit
moyen on peut explorer la concavité sacrée et on perd le contact dans le tiers
supérieur, on peut également estimer la mesure du diamètre bi- sciatiques par le doigt
qui est anormale s’il est < à 9cm, comme on peut rechercher des épines sciatiques
saillantes.
3-2 La radiopelvimétrie
3-2.1 Les principales indications (13) (87)
On retient comme indications de la radiopelvimétrie :
88

- Antécédents de : rachitisme, traumatisme pelvien, accouchement dystocique
nécessitant une césarienne ou une extraction instrumentale difficile, malformation des
hanches.
- Anomalies cliniques suivantes : petite taille de la parturiente (taille < 150cm),
boiterie, anomalie de la statique rachidienne, rétrécissement clinique du bassin
(promontoire atteint, lignes innominées suivies trop loin, ou épines sciatiques
saillantes).
- Anomalie clinique en fin de la grossesse : suspicion d’une DFP (poids fœtal
excessif à l’échographie), et une présentation anormale notamment présentation siège
chez une primipare.
3-2.2 La radiopelvimétrie conventionnelle
Aspects techniques :
* La radiopelvimétrie a pour but de mesurer la valeur réelle des diamètres les
plus caractéristiques du bassin. Les difficultés techniques auxquelles on se heurte
tiennent à la dispersion conique du faisceau de rayon X avec comme conséquences : un
agrandissement d’autant plus grand que le plan concerné s’éloigne du film, et une
déformation de l’image obtenue. (84)
* Deux impératifs pour le radiologue :
- Donner un maximum de précisions dans les mesures requises.
- Délivrer le moins de rayonnement possible à la patiente et au fœtus.
Il faut donc :
- Un minimum de clichés.
- Une technique permettant une image suffisamment contrastée avec un
minimum de rayonnement.
* Les incidences : trois clichés sont indispensables : (84) (85) (87)
89

- Cliché de profil : Est effectué sur la patiente debout, rayon horizontal centré sur
les cavités cotyloïdiennes : Apprécie la morphologie et l’orientation de la filière
pelvienne. On mesure la distance du rachis de la patiente par rapport au plan de la
table pour réaliser, dans un deuxième temps, la radiographie d'une réglette qui sera
alors placée à distance égale par rapport à la table (donc dans les mêmes conditions de
radiographie que la patiente) et qui aura donc le même agrandissement que le cliché de
profil réalisé.
- Cliché de face (technique de THOMS) : La patiente est placée en position demi
assise, sur la table horizontale, le dos appuyé à un dosseret incliné à 45° environ par
rapport à l’horizontale, l’incidence du rayon est antéropostérieure, le cliché est placé
sous les fesses, le plan du détroit supérieur est pratiquement parallèle à celui du film.
On prend 2 mesures : la hauteur du bord supérieur du pubis par rapport à la table, et
la hauteur de l’épineuse de L4 par rapport à la table.
On réalisera alors une mesure moyenne, distance à laquelle on placera une
deuxième réglette qui sera impressionnée secondairement et qui aura alors le même
agrandissement que le cliché de face réalisé.
Une autre technique peut être utilisé nécessitant un appareil spécial : technique
de Magnin et Naudin qui a l’avantage de minimiser l’irradiation fœtale.
- Mesure des diamètres bi- sciatique et bi- ischiatique : La patiente est placée en
décubitus dorsal, les cuisses sont très fléchies sur le bassin et le rayon est centré au
bord inférieur de la symphyse.
On réalise en même temps une radiographie d’une troisième réglette placée au
niveau des ischions qui aura donc le même agrandissement que le cliché réalisé.
Résultats normaux et pathologiques : Les valeurs normales des différents
diamètres du bassin sont représenté par la tableau suivent (88)
90

Détroit
supérieur
Détroit moyen
et excavation
pelvienne
LES VALEURS NORMALES EN PELVIMETRIE
- diamètre promonto-sus-pubien : 110mm
- diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) : > 105mm
- diamètre promonto-sous-pubien : 120mm
- diamètre transverse maximum (TMx) : 135mm
- diamètre transverse médian (TM) : en moyenne 125mm
- indice de Magnin : (PRP + TM)
• normal > 230mm
• favorable > 220mm
• pronostic incertain entre 210 et 220mm
• médiocre antre 200 et 210mm
• et mauvais si

Détroit
inférieur
- diamètre bi ischiatique : en moyenne 110mm
- diamètre sous-sacro-sous-pubien : 110 à 115mm
- diamètre sagittal postérieur : 80 à 90mm
- angle sous-pubien : 85° à 90°
- hauteur de l’arcade pubienne : en moyenne 60 à 70mm
- diamètre sous-coccy-sous-pubien : en moyenne 95mm
- indice de Thoms : diamètre bi ischiatique + diamètre bi
sciatique
+ diamètre sagittal postérieur = 150mm
- indice de Fernstrôm ou indice de Borell = diamètre bi
ischiatique + diamètre bi sciatique + diamètre sous sacro-
sous-pubien :
• il est normalement supérieur à 315mm
• le pronostic est réservé s’il est < 295mm
Diamètre antéropostérieur (A) le plus souvent diamètre promonto-rétro-pubien, le diamètre
sous-sacro-sous-pubien (B), Corde sacrée (S), Flèche sacrée (H), Le diamètre transverse
maximum (C), Le diamètre transverse médian (D), Les diamètres obliques (E), le diamètre
bisciatique (F), diamètre bi ischiatique (G) : (87)
92

3-2.3 Scannopelvimétrie (84) (86) (87) (88)
L’utilisation du scanner en pelvimétrie a connu un large succès du fait des
avantages suivants :
- Rapidité d’exécution (15 minutes environ), position plus confortable.
- Grande facilité pour les mesures et pour l’interprétation des résultats : il s’agit
cette fois d’une mesure directe des différents diamètres sur les coupes réalisées.
fœtus.
- Réduction considérable de l’irradiation (environ 10 fois moins) surtout pour le
La patiente est placée en décubitus dorsal, un coussin sous les lombes. Nécessité
d'une position parfaitement symétrique du bassin. On réalise:
Deux clichés numérisés (mode radio) : face permettant d'obtenir vue
panoramique du bassin osseux et étudier la forme du détroit supérieur ; et profil
permettant d'explorer l’excavation pelvienne et de mesurer le diamètre PRP.
Deux coupes tomodensitométriques : Un cliché d'une coupe axiale traversant
le détroit supérieur permettant de mesurer le diamètre transverse médian (TM), et de
calculer l’indice de Magnin, et un autre cliché d’une coupe axiale traversant le détroit
moyen permettant de mesurer le diamètre bisciatique.
93

Coupe du DM mesurant le diamètre
bisciatique (89)
Cliché numérisé de face
montrant les contours du
détroit supérieur (89).
Cliché numérisé de profil
mesurant le diamètre
promonto-rétro-pubien
(89).
Coupe du détroit supérieur mesurant le
TM. (89)
94

3-2.4 Pelvimétrie par IRM (84) (85)
Patiente placée en décubitus dorsal, genoux légèrement fléchis. Le choix des
séquences est défini pour apporter le maximum de renseignements avec une durée
d’examen la plus courte possible.
Deux séries de coupes sont réalisées:
- Sagittales : pour le calcul des diamètres utiles correspondant au cliché de profil
conventionnel.
épineux.
- Axiales : permettant le calcul du diamètre transverse médian et du diamètre bi
Avantages :
- Les mesures sont directes, ne nécessitant pas de mesure corrective (comme pour
l’examen par scanographie).
- Aucune irradiation à la mère comme au fœtus.
- la qualité d’imagerie permet d’étudier à la fois le bassin osseux et les parties
molles, cela constitue une indication privilégiée en cas d’obstacle praevia.
minutes).
Inconvénients :
- Risques de claustrophobie
- Durée d’examen un peu plus longue qu’en scanographie (une vingtaine de
- Coût beaucoup plus élevé que pour les 2 autres méthodes décrites.
3-2.5 Classification des bassins (90)
95

classification des bassins rétrécis symétriques non déplacés selon Merger
(précis d’obstétrique. Masson 1995)
Bassin aplati Dimunition isolée du diamètre PRP
Bassin transversalement
rétréci
Bassin généralement
rétréci
Dimunition isolée du diamètre transverse maximum
- Forme ovale : bassin anthropoïde
- Forme triangulaire : bassin androïde
Bassin bien proportionné mais :
- diamètre promonto-rétro-pubien diminué
- diamètre transverse maximum diminué
Bassin rétréci et aplati Diamètres promonto-rétro-pubien et transverse
maximum diminués, prédominant sur le PRP
Classification pratique des bassins féminins en obstétrique
(mécanique et technique obstétricale ; JP.Schaal ; D.Riethmuller ; R.Maillet)
Editeur : SAURAMPS Médical, 1998
Bassins PRP TM Indice de
Magnin
bisciatique Biischiatique
Normaux ≥105mm ≥115mm ≥220mm ≥95mm ≥90mm
limites 85mm
95mm
200mm
80mm
80mm
chirurgicaux

Classification de Caldwell – Moloy
D’après Caldwell WE Moloy HC, Am J Obstet Gynécol 1933
Elle prend en compte la forme du bassin. Technique de mesure :
- division du détroit supérieur par une ligne qui passe par le plus grand
diamètre transverse (TMx)
- comparaison des deux parties ainsi divisées antérieures et postérieures
du détroit postérieur en comparant :
postérieure
• le diamètre sagittal de la partie antérieure et celui de la partie
• l’aspect de la réunion des deux parties antérieure et postérieure de la
ligne innominée
Bassin gynoïde - diamètre sagittal postérieur légèrement inférieur
au diamètre sagittal antérieur
- la réunion des deux parties forme un cercle
- PRP = TMx ou PRP < TMx
- BIE (diamètre bi épineux) ≥ 10cm
- Le plus fréquent des bassins
Bassin androïde - diamètre sagittal postérieur très inférieur au
diamètre sagittal antérieur
Bassin anthropoïde - PRP > TMx
Bassin platypelloïde - TMx > PRP
3-2.6 Confrontation céphalopelvienne
- la réunion des deux parties se fait à angle aigu
- Il existe souvent une sixième vertèbre sacrée
L’étude radiopelvimétrique doit être interprétée en fonction des données de
l’échographie concernant les dimensions de la tète fœtale, on utilise pour cela le
diagramme de Magnin.
Pour définir la capacité du bassin, Magnin a proposé de recourir à l’indice de
Magnin à la valeur du bipariétal fœtal, ceci conduisait à une abaque définissant trois
zones : (84)
- La zone supérieure d’eutocie.
97

- La zone d’incertitude où le pronostic de l’accouchement est incertain, et
l’épreuve du travail est justifiée.
- La zone inférieure de dystocie où l’on a deux possibilités :
Conclusion
* Le BIP était supérieure à 90mm : zone de césarienne prophylactique.
* Le BIP était inférieure à 90mm : épreuve du travail est justifiée.
La prescription de la radiopelvimétrie sera restreinte aux rares indications où elle
permet potentiellement d’éviter une situation catastrophique, encore qu’actuellement
la littérature ne permet pas d’affirmer que la prescription met à l’abri d’un accident
obstétrical. Se ranger aux pratiques obstétricales classiques semble raisonnable
(présentation caudale essentiellement). Si la radio-pelvimétrie a pour but de tenter
d’éviter une césarienne en urgence, elle pourra être prescrite. (91)
Le bassin obstétrical s’est modifié, son aspect morphologique et ses dimensions
ne répondent plus au modèle d’autrefois, l’aide qu’apporte la radiopelvimétrie n’est
plus aussi important qu’il y a 30 ans dans l’établissement de pronostic obstétrical, les
indications sont devenues extrêmement limitées, deux indications potentielles : en cas
d’acceptation d’un accouchement par voie basse sur une présentation du siège, et en
cas d’antécédent d’un traumatisme du bassin.
98

4- Radiographie de contenu utérin
Généralité
Il s’agit d’un cliché de l’abdomen sans préparation de face, qui est très irradiant
pour le fœtus, ces indications restent limitées, et réalisé à partir de 24 SA lorsque
la minéralisation osseuse est terminée. Le seul objectif de réaliser cette exploration est
l’étude du squelette fœtal pour le dépistage des malformations osseuses suspectées ou
non par l’échographie, mais auparavant son objectif essentiel était de confirmer la
grossesse gémellaire, et parfois d’apporter la preuve formelle d’une grossesse.
4-1 Technique
L'idéal est de pouvoir repérer la position du foetus par un contrôle
échographique immédiatement avant. Il faut s'efforcer d'obtenir une vue de face et une
vue de profil du squelette axial en se limitant à la pratique de 2 à 3 clichés au
maximum. Les incidences sont en général deux obliques voire une face en
procubitus. (92)
4-2 Indications (93) (94) (95) (96) (13)
- La recherche des malformations osseuses, notamment : les anomalies de la
trame osseuse (ostéogenèse imparfaite), de la forme des os longs (incurvation,
brièveté, présence de cals, et de fracture), des vertèbres (la courbure rachidienne), des
cotes et de la voûte crânienne. Ces signes radiologiques permettent le diagnostic de
certaines pathologies osseuses comme la chondrodysplasie, l’ostéogenèse imparfaite,
et l’anencéphalie.
- La recherche des points d’ossification épiphysaires (fémoraux et tibiaux) en cas
d’incertitude sur le terme peut être utile en absence d’autres critères. Ces points
d’ossifications sont également visibles à l’échographie.
99

- L’étude de degré de la flexion de la tête en cas de présentation du siège : la
tête est soit bien fléchie, soit dans la position intermédiaire (l’axe des cervicales dans le
prolongement des axes de l’axe dorsal), ou défléchie. La déflexion primitive de la tête
constitue une indication de césarienne prophylactique.
- La confirmation de la mort fœtale in utero au bout de 5 jours. Les signes
indiquant la mort fœtale sont notamment le chevauchement des os du crâne,
l’angulation de la colonne vertébrale, la présence de bulles gazeuses dans le cœur et
les gros vaisseaux et un œdème du cuir chevelu. (97)
Conclusion
Grâce au développement de l’échographie obstétricale et par le fait que la
radiographie standard présente un danger d’irradiation pour le fœtus, les indications
du contenu utérin restent très restreintes actuellement, et on limitera le nombre de
clichés au strict minimum. Il est réalisé en fin de grossesse pour rechercher la
déflexion de la tête, ou bien à partir de 25 SA pour dépister certaines malformations et
les dysplasies osseuses fœtales.
5- Scanner hélicoïdal
Le scanner en obstétrique est indiqué essentiellement pour réaliser la pelvimétrie
(voir chapitre radiopelvimétrie), ou pour étudier une phlébite pelvienne en fin de
grossesse. (13)
Le scanner hélicoïdal autorise une étude du squelette foetal avec reconstructions
2D et 3D. Cependant ses indications doivent être strictement discutées. Les doses
délivrées sont environ six fois supérieures à celles d'un contenu utérin. Le scanner
n'apportera au mieux que des informations limitées aux pièces squelettiques ossifiées
et ne renseignera pas sur l'ensemble des pièces cartilagineuses. (92)
100

Points d’ossification Date d’apparition
Calcanium
Astragalien
Epiphyse fémorale distale (point de Béclard)
Epiphyse proximale tibiale (point de Todt)
Huméral supérieur
24 à 26 SA
26 à 28 SA
> ou = à 36 SA
> ou = à 38 SA
> ou = à 42 SA
Tableau montrant la date d’apparition des principaux points d’ossification du fœtus. (13)
Radiographie de contenu utérin montrant un fœtus en présentation de siège
101

6- IRM en obstétrique
Généralités
La résonance magnétique (IRM) permet d’obtenir une pelvimétrie avec une bonne
précision et également l’étude de l’anatomie fœtal, la croissance de celui-ci et la
localisation du placenta. (13)
L’IRM est utilisée surtout pour le bilan des malformations du système nerveux
central du fœtus, elle permet une bonne différenciation tissulaire, et donc une étude
fine des espaces liquidiens, de la substance blanche et de la substance grise.
6-1 Technique (98) (99)
La difficulté principale est liée à la mobilité foetale durant l’examen, l’utilisation
récente de séquences rapides de moins d’une minute évite parfois d’avoir recours à
une prémédication, mais elle reste souvent nécessaire pour supprimer durablement les
mouvements fœtaux par l’absorption maternelle de benzodiazépine (1 mg de
Rohypnol®), la patiente en décubitus latéral (ou dorsal), antennes adaptées, temps
d'examen court (15 minutes en moyenne), séquences en pondération T1 et T2
n'excédant pas 15 secondes, exploration complète du contenu intracrânien par des
coupes de 3mm axiales transverses, sagittales et coronales, et sans injection de
produit de contraste.
6-2 Date de réalisation (100)
L’IRM est réalisée dans les quatre derniers mois de grossesse, elle est réalisée à
titre diagnostique en cas d’anomalies fœtales avérées ou suspectées par d’autres
explorations anténatales et essentiellement au décours d’une échographie
morphologique du deuxième trimestre, et relève plus d’une compétence radiologique.
102

6-3 Indications (98) (99) (100)
Les principales indications sont d’abord les anomalies détectées à l’échographie
puis le fœtus à risque cranio-encéphalique :
- bilan d’une dilatation ventriculaire.
- absence de visualisation du corps calleux.
- les anomalies de la fosse cérébrale postérieure.
- les lésions kystiques sus-tentorielle.
- les microcéphalies et les anomalies rachidiennes.
- les antécédents de malformations cérébrales dans la fratrie.
- les phacomatoses à expression neurologique sévère comme la sclérose
tubéreuse de Bourneville.
6-4 Contre-indications (98)
6-4.1 Absolues
Ces contre-indications sont liées à la présence chez la mère de matériel
ferromagnétique mobilisable comme les corps étrangers intraoculaires ou certains clips
vasculaires. Tout type de stimulateur, et en particulier cardiaque, fait également partie
de ces contre-indications formelles.
6-4.2 Relatives
Elles sont liées à la présence de matériel métallique directement dans le champ
de l’exploration, par exemple une prothèse de la hanche du matériel d’ostéosynthèse
rachidien.
6-4.3 Spécifiques
Il est toutefois recommandé de ne jamais pratiquer cet examen pendant le
premier trimestre de la grossesse, quelque soit la pathologie fœtale ou maternelle à
103

étudier. L’injection intraveineuse d’un produit de contraste paramagnétique
(gadolinium) est également interdite pendant toute la période gestationnelle.
6-5 Résultats normaux et pathologiques de l’analyse du SNC fœtal
6-5.1 Aspects normaux (98) (100) (101)
L'exploration cérébrale du fœtus est, avec les machines actuelles, de très bonne
qualité à partir de 25 SA mais est optimale entre 30 et 32 SA, on s’est d’abord référé
aux atlas anatomiques mais il existe actuellement des atlas d’IRM fœtale pour
permettre d’interpréter les aspects normaux en fonction de l’âge gestationnel.
En pondération T2, la substance grise (SG) est hypo signal par rapport à la
substance blanche (SB), et le liquide cérébro-spinal présente un signal plus intense que
celui de la SB. Cela permet une étude fine du système ventriculaire, les citernes et la
formation des sillons corticaux :
- Les ventricules latéraux sont larges mais ne doivent pas excéder 10mm au
niveau des carrefours après 25 semaines.
semaines.
- Les vallées sylviennes sont larges et ouvertes à 24 semaines.
- Le sillon central est individualisé à 27 semaines, le sillon interpariétal à 28
En pondération T1 la SB et la SG inversent leur signal, et le liquide est en hypo
signal très franc, de même que les structures osseuses.
6-5.2 Aspects pathologiques (98) (100) (101) (102)
Dilatation ventriculaire : C’est la plus fréquente des indications de l’IRM foetale,
en fonction des mesures réalisées au niveau des carrefours ventriculaires, les
dilatations sont divisées en dilatations mineures (entre 10 et 15mm) modérées (entre
15 et 20mm) ou majeures (supérieure à 20mm). La ventriculomégalie peut être isolée
dans 36% des cas, ou associée à d’autres anomalies qu’on doit rechercher
104

systématiquement car elles modifient le pronostic, la principale anomalie cérébrale
associée est l’agénésie du corps calleux qui peut être totale ou partielle.
L’IRM permet également de rechercher l’étiologie de la dilatation ventriculaire
notamment la sténose de l’aqueduc de Sylvius.
Malformations de la fosse cérébrales postérieures :
- Les malformations kystiques de la FCP : les malformations de Dandy Walker
(dilatation kystique du 4 ème ventricule par imperforation des trous de Magendie et de
Lushka, surélévation de la tente du cervelet et hydrocéphalie sus-tentorielle), et les
Dandy Walker variants où l’imperforation est partielle ou transitoire.
- Les hypoplasies et les agénésies cérébelleuses.
- les kystes arachnoïdiens, la méningocèle, et les méga grandes citernes.
Les malformations sus-tentorielle
- les anomalies kystiques sont représentées par les kystes arachnoïdiens.
- les malformations corticales correspondent aux anomalies de migration neuronale et
de giration.
- les microcéphalies : Le cerveau peut être morphologiquement normal ou bien
présenter des anomalies de la migration ; le pronostic est très sévère.
- les lésions ischémiques et hémorragiques.
La sclérose tubéreuse de Bourneville
L’IRM est indiquée en cas de découverte d’une tumeur cardiaque (rhabdomyome),
et permet de visualiser au niveau de l’encéphale des nodules sous-épendymaires et
tubers corticaux.
L’IRM spinale
La moelle est bien visible, on peut étudier les malformations de fermeture de
tube neural, les tératomes, et les lipomes intra-canalaires.
105

Conclusion
L’IRM fœtale est une méthode de diagnostic anténatal fiable et excellente, mais
ne se conçoit qu’en examen de deuxième intention, elle permet de confirmer le
diagnostic échographique dans 50 % des cas, et apporte des éléments supplémentaires
ou redresse le diagnostic dans 50 % des cas avec très peu de faux négatifs.
L'IRM fœtale est en pleine expansion et nous apportera certainement dans
l'avenir d'autres renseignements sur le tube digestif, le rein et le développement du
parenchyme pulmonaire.
Coupes IRM montrant l’aspect normal du cerveau fœtal à 16 SA (1 ère image) et à 30
SA (2 ème image). (101)
106

Coupes sagittales cérébrales : A= aspect normal (32SA), B= hypoplasie cérébelleuse
(33SA) (101)
Coupe IRM montrant l’aspect d’une
spina bifida ouvert (flèche lombaire).
(101)
Coupe IRM montrant l’aspect du
méningocèle occipito-cervicale (101)
107

III- Monitorage fœtal et tocographie
Généralités
Les méthodes électroniques actuelles de surveillance de bien être fœtal
permettent à la fois l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) ainsi que
l’analyse informatisée de la fréquence cardiaque et l’appréciation objective des
contractions utérines lors du travail, l’analyse de l’ECG fœtal, et l’association d’autres
techniques pour améliorer la qualité de prise en charge. L’enregistrement cardio-
tocographique est réalisé pour le RCF à l’aide d’un appareil à effet doppler dont le
capteur est placé au lieu d’élection de l’auscultation fœtale. Pour les contractions
utérines, il se fait à l’aide d’un capteur de pression qui peut être placé au niveau du
fond utérin pour la tocographie externe ou bien par un cathéter monté aseptiquement
dans la cavité amniotique. (103) (104)
On pratique, l’enregistrement doit se faire pendant au moins 20 minutes, la
fréquence cardiaque fœtale de départ doit se situer à l’intérieur des normes, la
réactivité fœtale est estimé bonne en fréquence d’au moins deux accélérations au cours
d’une épreuve de 20 min. (105)
1- Enregistrement de rythme cardiaque fœtal en dehors de travail
1-1 RCF normal (104) (106)
Le rythme cardiaque de base est le RCF repéré entre deux anomalies et stabilisé
pendant au moins dix minutes. La fréquence de base du RCF normale est située entre
110 et 150 battements/min, et entre 120 et 160 pour autres.
Les variations de l’intervalle entre deux systoles se traduisent sur le tracé par des
variations ou fluctuations, on distingue : les macro fluctuations ou oscillations (LTV), et
les micro fluctuations (STV). Seules les oscillations sont prises en compte, dont
108

l’amplitude normale est de 5 à 25 bpm, et la fréquence normale > ou = 4 cycles/min,
et sans ralentissement. L’état fœtal est alors satisfaisant dans 99% des cas. (95)
Les accélérations transitoires (d’au moins de 15 bpm pendant au moins 15 sec)
et sporadiques survenant spontanément, après stimulation de fœtus ou lors des
mouvements sont un signe de bien être fœtal.
1-2 RCF pathologique
1-2.1 Anomalies de rythme de base (104) (106)
Elles sont représentées essentiellement par les tachycardies et les bradycardies
qui doivent avoir une durée de 10 minute au moins ce qui les différencie des
décélérations et des accélérations.
Tachycardies :
Tachycardie fœtale modérée : entre 150 et 170 bpm, peu inquiétante.
Tachycardie fœtale sévère (ou marquée) : au dessus de 170 bpm, pathologique et
souvent associée à une anomalie.
Les causes principales de la tachycardie fœtale sont :
- Infection materno-fœtale.
- Fièvre maternelle.
- Hypertension artérielle maternelle et hématome rétroplacentaire.
- Anémie maternelle.
- Hyperthyroïdie maternelle.
- Traitement maternel par l’atropine, l’hydroxyzine, les phénothiazines, et les ß-
mimétiques.
- Hypoxie fœtale.
- Anémie fœtale.
- Prématurité
109

- Malformations cardiaques fœtales.
Bradycardies :
Bradycardie foetale modérée : entre 100 et 110 bpm, peu alarmante.
Bradycardie fœtale sévère : au dessous de 100 bpm, signe d’alarme témoignant
d’une hypoxie fœtale, si sa durée dépasse 5 à 10 min au dessous de 60 bpm, elle
annonce la mort fœtale, et indique une extraction d’urgence.
Les principales causes de bradycardies fœtales sont :
- Collapsus maternel.
- Traitement maternel par les ß-bloquants.
- HRP massif, éclampsie.
- Hémorragie massive du sang fœtal (hémorragie de Benkiser ou rupture de
vaisseaux fœtaux prævia.
- Malformations du SNC.
1-2.2 Anomalies des oscillations
Anomalies d’amplitude :
L’amplitude des oscillations peut être :
- Augmentée, supérieure à 25 bpm (rythme saltatoire)
- Diminuée, inférieure à 5 bpm (tracé plat ou silencieux), il témoigne de haut
risque de SFC si plus de 50 % tracé, mais cet aspect se voit en cas de sommeil de
fœtus.
Anomalies de fréquence
Les oscillations pathologiques si leur fréquence est inférieure à 4 cycles/min.
Rythme sinusoïdal
110

Sur une durée d’au moins 10 min, il est défini par des oscillations très régulières
donnant des ondulations arrondies dont la fréquence est stable entre 2 et 5 cycles par
minute ; l’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm.
Le tracé sinusoïdal est rare au cours du travail, il se voit surtout dans les anémies
fœtales (iso immunisation Rh surtout, placenta prævia, ou hémorragie cérébrale chez le
prématuré). L’injection de morphiniques et l’analgésie para cervicale sont parfois à
l’origine d’épisode de rythme sinusoïdal.
1-2.3 Illustrations :
Classification des oscillations
selon leur amplitudes : 1 =
marquées ou tracé saltatoire
(> 25 bpm) ; 2 = augmentées
ou tracé ondulatoire (11-25
bpm) ; 3 = modérées ou tracé
para ondulatoire (5-10 bpm) ;
4 = réduites ou tracé plat (< 5
bpm) (106)
Rythme sinusoïdal (fréquence
des oscillations : 3
cycles/min) ;
Amplitudes (bpm) 1 : 25 bpm ;
2 : 10 bpm ; 3 : 5bpm. (106)
111

2- Enregistrement RCF et tocographie au cours de travail
2-1 Enregistrement tococardiographique normal
2-1.1 RCF normal : même caractères qu’en dehors du travail.
2-1.2 Tocographie normale : (104) (106)
Tonus de base des contractions utérines (CU) : Pression qui règne dans l’utérus
entre deux CU, Varie entre 5 et 10mm Hg de 3cm de dilatation à la phase d’expulsion,
les valeurs maxima étant respectivement de 10 et 18mm Hg.
maxi).
Intensité des contractions utérines : Varie entre :
- 35mm Hg ± 12 à 3 - 4cm de dilatation
- et 48mm Hg ± 16 à dilatation complète (maxi 80).
Elle s’élève en décubitus latéral gauche de 10mm Hg.
L’intensité vraie est la différence entre l’intensité totale et celle du TB (70mm Hg
L’inefficacité des CU peut dépendre d’une insuffisance d’intensité ou d’une
élévation du TB.
Durée des CU : Elle est exprimée en secondes, variant de 60 à 120 (80 en
moyenne) en cours de dilatation pour diminuer en phase d’expulsion (70 sec).
Fréquence des CU : Appréciée sur une période de 10 minutes : de 3 à 5 par 10
min pendant la dilatation.
Activité utérine : Produit de l’intensité vraie par la fréquence sur 10 minutes, ce
qui donne des valeurs de 100 à 150 Unités Montevideo au cours du travail.
2-2 Anomalies des CU et du RCF au cours du travail (104) (106) (107) (108)
2-2.1 Anomalies des CU
Les hypocinésies et les hypotonies: Diminution de l’intensité, de la durée, ou de
la fréquence des CU.
112

Dans l’hypocinésie d’intensité, la pression amniotique reste inférieure à 20 -
30mm Hg.
Dans l’hypocinésie de fréquence, on constate une CU toutes les 10 min seulement.
Il en est de même en cas d'hypoactivité utérine globale inférieure à 60 U
Montevideo.
L’hypotonie se définie par une diminution de tonus de base inférieure à 5mmHg,
elle se voit chez la grande multipare.
Les hypercinésies : L’hypercinésie d’intensité ou hypersystolie, les pressions
intra amniotiques dépassent 80mm Hg.
L’hypercinésie de fréquence ou tachysystolie, la fréquence des CU dépasse 5 par
10 min, mais le TB est normal.
Les hypercinésies totales associant les 2 anomalies précédentes peuvent
succéder à un excès de Syntocinon® ou révéler une dystocie mécanique.
L’hyperactivité utérine globale (produit de l'intensité par la fréquence) a pour
seuil 300 U Montevideo.
L’hypertonie : si le tonus de base dépasse 20mmHg, peut se voire en cas de sur
distension de l’utérus (hydramnios), ou par une simple CU.
En cas d’hypertonie plus hypercinésie avec tonus de base anormal : évoquer une
disproportion fœto-pelvienne ou un DPPNI.
Hypercinésies et hypertonies perturbent évidemment les échanges fœto-
placentaire avec risque de souffrance aiguë pour le fœtus et de rupture utérine pour la
mère. Leur traitement doit être immédiat.
Les dyscinésies : Les CU sont irrégulières dans leur fréquence et leur intensité
(primipare en début de travail ou RPM).
113

2-2.2 Anomalies du RCF
La lecture du tracé repose sur l’analyse de la fréquence du rythme cardiaque de
base, des variations du RCF de base, et les variations du RCF par rapport aux CU.
Les anomalies cardiaques de base : Les tachycardies et bradycardies ont les
mêmes étiologies sus décrites.
Les anomalies d’amplitude des oscillations :
L’amplitude peut être augmenté ou diminué.
L’aplatissement du tracé RCF est d’interprétation difficile lors du travail, sauf s’il
est associé à d’autres anomalies : tachycardie sévère, ralentissements variables sévères
ou tardifs : c’est alors un signe d’hypoxie et d’acidose fœtale. Il faut se méfier aussi, le
tracé peut être plat aréactif lors des mouvements fœtaux, et des contractions utérines.
Les substances pouvant diminuer les oscillations pendant le travail sont :
- Morphiniques,
- Benzodiazépines,
- Barbituriques,
- Promethazine,
- Hydroxyzine,
- Alcool,
- Sulfate de magnésie. En cas d’injection unique, on doit attendre un retour à la
normale en 30 minutes environ.
Autres causes pouvant diminuer les oscillations pendant le travail :
- Grande prématurité (moins de 34 semaines d’aménorrhée),
- Anencéphalie,
- Certaines cardiopathies.
Le rythme sinusoïdal et rare pendant le travail.
114

Les anomalies périodiques du RCF :
- Les accélérations : on distingue les accélérations sporadiques sans rapport avec
les contractions utérines et les accélérations périodiques en rapport avec les CU qui
doivent être prises comme pathologiques s’elles s’intègrent dans les ralentissements.
- Les décélérations et les ralentissements :
* Décélérations précoces (RP) ou DIP I : les ralentissements du RCF commencent
en même temps que le début de la contraction utérine correspondante et ils sont de
forme régulière. Elles sont la conséquence de la compression de la tête fœtale lors des
contractions utérines, ce qui entraîne un choc vagal, parfois elles sont un signe de
compression du cordon ombilical.
La survenue fréquente de ces décélérations sur une période prolongée peut
aboutir à une acidose fœtale. Les signes de gravité sont la prolongation de la durée de
survenue des RP (plus d’une heure) et d’amplitude au-delà de 60 bpm.
* Décélérations tardives (RT) ou DIP II : le début des ralentissements du RCF est
retardé par rapport au début de la contraction utérine correspondante, le nadir (la
dépression maximale) est décalé d’au moins 20 sec par rapport à la CU. Et ils se
répètent de façon régulière lors de chaque contraction.
Elles sont la conséquence d'une insuffisance placentaire et elles peuvent
s'accompagner d'une hypoxie et d'acidose fœtales.
Le degré de l’hypoxie est en rapport avec la durée du décalage de la CU, de la
durée et l’amplitude du RT, et le niveau de base atteint.
* Décélérations variables (RV) ou DIPIII : les plus fréquentes (90%des tracés
anormaux) le début des ralentissements du RCF est variable par rapport au début de la
contraction utérine correspondante et ils sont de forme irrégulière d'une décélération à
l'autre. Leur survenue est expliquée par la présence d'une compression du cordon fœtal
115

mais les études montrent qu'elles ne sont pas toutes liées à cette compression du
cordon. Et on distingue :
_ le RV est minime lorsque sa durée est inférieure à 30 secondes, lorsque son
nadir reste au-dessus du niveau 100 bpm, et lorsque le nadir est entre 100 et 70 bpm
et la durée inférieure à 60 sec.
_ le RV est modéré lorsque le nadir est inférieur à 70 bpm et la durée de 30 à 60
sec ou lorsque le nadir est entre 100 et 70 bpm et la durée de 60 à 90 sec.
_ le RV est sévère si le nadir est inférieur à 70 bpm et la durée totale comprise
entre 60 et 90 secondes, ou si le nadir est inférieur à 100 et la durée du RV supérieure
à 90 sec.
Le RV doit être classé sévère si l'amplitude excède 50 bpm et sa durée totale 60
secondes en cas de tachycardie associée.
* Décélérations prolongées : dont l’amplitude dépasse 30 bpm, pendant plus de
2 min. il s’agit en général d’un fœtus sain soumis à une hypoxie par chute brutale du
flux utéro-placentaire.
Les anomalies du RCF au cours de l’expulsion : La période d’expulsion est la plus
dangereuse pour le fœtus. Il subit des contractions utérines importantes (de 100 à
150mm Hg) et l’enregistrement du RCF est le seul moyen de surveillance, les tracés
sont souvent de mauvaise qualité en particulier par voie externe. Melchior a proposé
une classification en 5 types. Le tracé est perturbé dans 82 % des cas, les
ralentissements lors des CU et efforts expulsifs et la bradycardie sont très fréquents.
De nombreux facteurs interviennent dans les anomalies de l’expulsion : l’état
fœtal antérieur, l’engagement de la tête, la compression céphalique sur le plancher
pelvien et la compression funiculaire. Les rythmes avec bradycardie sont de moins bon
pronostic.
116

Accélérations du RCF (15 bpm, 15 secs) (106)
Ralentissement précoce début, maximum et fin
correspondent à la CU (106)
117

Ralentissement tardif débute après la CU, le nadir est décalé par rapport à l’acmé de
la CU (= 20 sec), se prolonge après la fin de la CU et se répète régulièrement (106)
Ralentissement variable typique variable par rapport à la CU, aspect irrégulier, non
reproductible. (106)
118

Type
de RCF
La classification de Melchior (1972) des cinq principaux types de RCF
durant la phase d’expulsion dans les accouchement normaux, avec
Fréquence au
cours des
accouchements
normaux
subdivision de Piquard du type 2
Type 0 2,1 % RCF normal
Description du RCF durant l’expulsion
Type 1 43,3 % Décélérations successives à chaque effort
d’expulsion, avec récupération du rythme
normal entre les contractions utérine
Type 2 42,8 % Une baisse +/- rapide de la fréquence de base
aboutissant à une bradycardie permanente,
souvent associée à un aplatissement des
oscillations et un tracé plat.
La subdivision de Piquart :
- Type 2a : bradycardie progressive entre 90
et 120bpm, avec souvent des ralentissements
lors des CU et poussées.
- Type 2b : bradycardie

3- Test de stimulation à l’ocytocine (13) (105)
C’est une épreuve dynamique qui a pour but d’explorer la tolérance fœtale pour
les contractions utérines induites. Le principe est de déclancher grâce à une perfusion
d’ocytocine des contractions utérines semblables à celles de travail débutant, celles-ci
entraînent l’occlusion des vaisseaux utéro-placentaires, ce qui provoque une
diminution du débit de la chambre inter-villeuse et une baisse de la PO2 chez le fœtus.
Si le fœtus est normal ses réserves sont suffisantes pour compenser cette
baisse, dans les grossesses pathologiques la mauvaise qualité des échanges foeto-
placentaires est aggravée.
L’épreuve à l’ocytocine est conçue pour évaluer la réponse du fœtus à l’effort, on
ne doit pas utiliser ce test chez toute patiente pour qui un accouchement vaginal est
contre indiqué et pour les patientes qui risquent d’avoir un travail avant le terme il faut
user de prudence si on pratique l’épreuve avant 37 ème SA. On doit pratiquer un
examen de réactivité fœtale de 20min et on déclanche ensuite des CU au moyen
d’ocytocine exogène intraveineuse.
On met en place une perfusion de 250 ml de SG5% contenant 2,5UI d’ocytocine,
on commence par 6 gouttes/min puis en augmente progressivement, la perfusion est
interrompue en cas d’apparition des modifications pathologiques du RCF. Si des
décélérations tardives se produisent dans plus de 50% des CU, il s’agit d’une épreuve
positive, l’épreuve est négative lorsqu’il se produit un tracé cardiaque normal. S’il y a
des décélérations tardives intermittents ou variables ou si la fréquence cardiaque est
anormale, ce résultat est douteux.
La présence de CU associées à un tracé RCF pathologique au cours de
l’enregistrement simple contre indique l’épreuve au syntocinon, de même un utérus
120

hypertonique, un placenta praevia, une grossesse de moins de 36 SA et un utérus
cicatriciel.
4- Autres moyens d’appréciations de bien être fœtal (103) (104) (105) (106)
4-1 Etude de PH fœtal
La dilatation du col doit être d’au moins 4cm, les membranes rompues, et
présentation fixée, on mesure le PH ou des lactates au scalp fœtal (par échantillonnage
sanguin de scalp):
- PH normal au scalp : supérieur à 7,25
- Pré acidose : entre 7,20 et 7,25
- Acidose grave : en dessous de 7,20.
- Lactates pathologiques > 3,3 mmol/l
- Un pH < 7,20 ou lactates > 5 mmol/l = indication l'extraction fœtale sans délai.
4-2 Test de stimulation acoustique fœtal (TSAF)
Le stimulus est un son délivré par un larynx artificiel (Corometrics) de
fréquence 80 Hz environ et de 82 dB de puissance. Le stimulus est appliqué au niveau
de la tête fœtale ou du siège pendant moins de 3 secondes.
Réponse positive si une accélération du RCF de plus de 15 bpm pendant 15 secs
survient dans les 30 secondes suivantes. Et une réponse négative si absence
d'accélération dans les 10 minutes suivant le 3 ème stimulus.
Réponse considérée comme anormale en cas d'aspect lambda (accélération suivie
d'une décélération) ou de ralentissement d'amplitude >60 bpm durant plus de 60 sec.
4-3 Nouvelles techniques
Analyse de l’ECGF (108) : En cas d’hypoxie il se produit une élévation de l’onde
T. Le degré d’élévation de l’onde T est proportionnel à la quantité de glycogène utilisée
121

par le fœtus pour maintenir l’équilibre de sa balance énergétique. Il est plus pratique
de calculer le rapport T/QRS qui reflète cette augmentation.
Si l’augmentation du rapport T/QRS est supérieure à 0.05 sur une durée de
moins de 10 minutes, avec retour à la normale, on parle d’élévation épisodique du
rapport T/QRS. Ceci correspond à la réaction du fœtus face à une hypoxie de courte
durée.
Si l’augmentation du rapport T/QRS est supérieure à 0.05 pendant plus de 10
minutes, on parle d’élévation de la ligne de base du rapport T/QRS, l’hypoxie est
persistante, et le métabolisme anaérobie permanent. Cette élévation, est plus souvent
limitée dans le temps, avec un rapport T/QRS qui peut ensuite rester stable.
La troisième situation correspond à l’apparition d’ondes bi phasiques : sous
décalage du segment ST avec retour à la ligne isoélectrique (type 2) ou sous décalage
complet sous la ligne isoélectrique (type 3). Elles témoignent aussi d’une hypoxie
myocardique.
Tococinon couplé au RCF : Enregistrement continu du cœur fœtal et des
mouvements fœtaux couplé à l’enregistrement de RCF de 40 min lors du 3 ème trimestre,
le paramètre retenu est le rapport suivant : nombre de mouvements associés aux
accélérations / nombre total de mouvement. si le rapport :
- >50% = normal
- Entre 35 et 50% = pré pathologique
-

Conclusion
La tococardiographie reste une méthode très fiable pour évaluer le bien être
fœtal, surtout dans la surveillance des grossesses à risque de souffrance fœtale
chronique qu’il s’agisse d’un diabète, de syndromes vasculo-rénaux, ou de
dépassement de terme. L’étude de RCF peut être réalisé actuellement couplée à
d’autres techniques pour améliorer la qualité de l’évaluation de l’état fœtal, et donc
une meilleure prise en charge obstétricale et néo-natale du nouveau-né.
Technique de prélèvement pour micro prise de sang au cuir chevelu fœtal (106)
123

Arbre de décision en fonction du monitorage fœtal : (106)
124

Classification
de RCF
La classification suédoise des tracés du RCF inter-partum
adaptée de celle de la FIGO, 1987
Fréquence
cardiaque de départ
Variabilité et
réactivité
RCF normal - 110 – 150bpm - 5 – 2bpm
RCF
intermédiaire
100 – 110bpm
150 – 170bpm
Court épisode
bradycardie
- Accélérations
> 25bpm sans
accélérations
< 5bpm
pendant 40 mn
Décélérations
- décélérations
précoces.
– décélération
variable non
compliquée d’une
durée de 60sec, et
une perte <
60bpm
- décélération
variable non
compliquée d’une
durée de 60s et
une perte de
>60bpm
La combinaison de plusieurs observations intermédiaires
entraînera un RCF anormal.
RCF anormal - 150–170bpm,
variabilité réduite
- > 170bpm
- Bradycardie
persistante
- < 5bpm
pendant 60mn
- Courbe
sinusoïde
- décélération
variable
compliquée d’une
durée de 60sec
- décélérations
tardives répétés.
RCF préterminal Absence totale de variabilité et de réactivité avec ou sans
décélérations ou bradycardie.
Tableau extrait de : JM. Thoulon, S. Bretones. L’analyse du sagement ST :
méthode de référence. Réalités en gynéco-obstétrique- 2002 ; 75 :18-27
La classification suédoise du tracé RCF (109)
125

IV- Explorations invasives et instrumentales
Généralités
Les techniques invasives de diagnostic prénatal dépendent de la nature de
prélèvement ovulaire, leur mode de prélèvement tient compte lui-même de l’indication
du diagnostic anténatal. Ces techniques effractives comprennent essentiellement : le
prélèvement des villosités choriales (PVC), l’amniocentèse, la cordocentèse (ou
prélèvement percutané de sang ombilical), le prélèvement de tissu fœtal, ainsi que
l’embryoscopie et la foetoscopie. (110)
Les lignes directrices pour l’accès à ces tests visent à tenir compte des risques
génétiques qu’il comporte par rapport aux risques et aux coûts qu’entraînent ces
techniques (111), leurs indications peuvent être en rapport avec l’âge maternel avancé
(35ans ou 38ans selon les pays), signes d’appel biologiques ou échographiques,
antécédents d’enfant ou de fœtus porteur d’une anomalie chromosomique précisée
auparavant. (112)
Le risque essentiel est celui de l’avortement qui est estimé à 1% des
amniocentèses. L’interruption de grossesse pour motif curatif n’est cependant pas la
conséquence obligée de ces examens. Des complications majeures peuvent survenir
lors de cette interruption comme l’hémorragie et la rupture utérine. Il est légitime de se
poser la question de l’influence du couple dans le choix de la technique du diagnostic
prénatal, le couple doit avoir une information précise et éclairée sur les risques (112)
(113).
126

L’organisation du diagnostic prénatal (114)
127

1- Amniocentèse
1-1 Définition (113) (115) (94)
L’amniocentèse (AC) ou prélèvement du liquide amniotique (PLA) est un examen
consistant à prélever du LA par ponction de la cavité amniotique réalisée à travers la
paroi abdominale et sous contrôle échographique dans le but de déterminer le
caryotype fœtal et de détecter les anomalies moléculaires et biochimiques à partir des
cellules fœtales. On distingue :
- Le PLA précoce effectué entre 11 et 14 + 6jours SA,
- Le PLA classique, ou du 2 ème trimestre, effectué entre 15 et 19 + 6jours SA,
- Le PLA tardif, au-delà de 20 SA.
1-2 Technique (113) (116) (117)
Ce geste est réalisé sous guidage échographique pour déterminer la position de
fœtus, du placenta et pour repérer le site de prélèvement, le trocart est inséré au
niveau de la plus grande citerne amniotique, on retire le mandrin et on aspire 1ml de
LA que l’on rejette, puis on aspire 15 à 20ml réparties en plusieurs tubes adressés
rapidement aux laboratoires.
Il faut une technique stérile pour diminuer le risque infectieux, et si la mère est
de rhésus négatif, elle se verra proposer des gammaglobulines anti-D pour éviter
qu’elle s’immunise de rhésus positif.
1-3 Indications (13) (112) (115) (116) (117) (118)
- L’âge maternel supérieur à 38ans en France, constitue un risque accru de
malformations chromosomiques en particulier les trisomies 21, pouvant proposer
systématiquement l’amniocentèse.
- Antécédents de malformations ou de maladies génétiques dans la famille, et
anomalies chromosomiques parentales.
128

- Les signes d’appel échographiques détectés à des âges variés de la grossesse
notamment les petits signes de suspicion de la trisomie 21.
- Les signes d’appel biologique : élévation anormale de ßHCG, abaissement de l’alpha
FP sérique maternelle, positivité des sérologies de toxoplasmose, rubéole, et autres
virus donnant des foetopathies.
- Les fausses couches à répétition.
L’amniocentèse est réalisée pour le but de :
- Détermination de caryotype.
- Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe ;
- Biologie moléculaire :
* Toxoplasmose congénitale ;
*Mucoviscidose, myopathies, maladies de l'hémoglobine, hémophilie, etc…
* Détermination du facteur Rhésus D (iso immunisation Rhésus).
- Dosages enzymatiques et biochimiques.
- Dosage de la bilirubine au cours des conflits fœto-maternels rhésus.
1-4 Incidents et accidents (110) (115) (117) (120)
- Les fausses couches (1%), le risque est plus élevé en cas de grossesses gémellaires.
- Risque infectieux est extrêmement rare.
- L’immunisation sanguine foeto maternelle : c’est un risque rare, qui concerne
essentiellement les femmes de rhésus négatif. Pour la prévenir, on pratique chez la
maman une injection intra musculaire de sérum " anti-D " juste après l’amniocentèse.
- Les échecs de culture par insuffisance de la multiplication des cellules prélevées,
surviennent surtout dans les ponctions tardives.
- La rupture de la poche des eaux qui survient dans 1% des cas, s’elle survient
tardivement, est de pronostic péjoratif surtout s’elle s’accompagne de CU.
129

- Ponction blanche : très rare (

2-4 Contre-indications (17)
Pour la voie abdominale : les contre-indications absolues sont : les myomes
inévitables, les interpositions intestinales, la topographie du placenta rendant le
prélèvement impossible, l’existence de métrorragies, ou d’un décollement placentaire.
Les contre-indications relatives sont : les grossesses multiples, et les coagulopathies
maternelles.
Pour la voie vaginale les contre indications absolues sont : les infections cervico-
vaginales, les sténoses cervicales, les métrorragies, et le vaginisme.
Les contre indications relatives sont : les myomes, les grossesses de plus de 13 SA, les
grossesses multiples, et les coagulopathies maternelles.
2-5 Complications (17) (110) (113)
- Avortement : constitue le principal risque, est de l’ordre de 5% après un PVC, le
risque augmente avec le nombre de tentatives, et avec l’âge maternel.
- Simples pertes sanguines vaginales dans 10 à 15% des cas, qui sont habituellement
de courte durée et ne nuisent pas à la grossesse.
- Une infection ovulaire est possible, mais rare. Un prélèvement bactériologique est
fait avant le geste.
- Risque d’anomalies fœtales des membres et du visage est décrit pour les
prélèvements réalisés plus précocement avant 9 SA.
- Risque d’allo immunisation peut être augmenté par la choriocentèse.
- Problème de discordance cytogénétique entre la formule chromosomique du chorion
et celle de fœtus.
131

3- Cordocentèse
3-1 Définition
La cordocentèse c’est un prélèvement de sang fœtal (PSF) par ponction de la
veine ou l’artère fœtale près de l’insertion du cordon sur le placenta, et se pratique à
partir 16 ème SA.
3-2 Technique (113) (111)
Le temps le plus important est le repérage de l’insertion du cordon, le trocart est
introduit à travers la paroi abdominale, l’échographie contrôle le vaisseau ponctionné
et il est préférable de ponctionner la veine ombilicale qui est moins réflectogène, le
sang prélevé sur anticoagulant est donné au laboratoire après avoir contrôler la pureté
du prélèvement. Les chromosomes fœtaux obtenus par une culture des leucocytes dans
les 48 à 72 heures qui suivent, la technique varie selon l’emplacement du placenta et
ainsi que la position et l’activité de fœtus.
3-3 Indications (13) (111) (123)
- Etudes chromosomiques : le caryotype fœtal sur lymphocytes comprend le gros
avantage de sa rapidité, surtout en 2 ème et en 3 ème trimestre qui feront préférer le PSF à
l’amniocentèse. Il est réalisé quand des malformations congénitales ou un RCIU sont
notés à l’échographie, ou bien si échec de culture après une amniocentèse.
- Les maladies infectieuses, métaboliques, et hémopathies par l’étude de l’ADN.
- Indications thérapeutiques : transfusions in utero dans les formes graves des
incompatibilités rhésus, et thrombopénies fœtales immunologiques.
3-4 Complications et inconvénients (13) (124)
- Perte fœtale : liée à la technique, à l’état fœtal au temps de réalisation, et à
l’indication du PSF.
132

- Bradycardie fœtale : dans 5 à 10% des cas, se voit au moment du geste ou après, le
risque est plus élevé dans la ponction de l’artère ombilicale que pour la veine.
- Complications maternelles : sont possibles, représentés essentiellement par
l’hématome rétroplacentaire et l’infection (chorio-amniotite et septicémie).
4- Autres techniques invasives utiles en obstétriques
4-1 Autres prélèvements des tissus fœtaux (124)
Les techniques utilisées permettent d’obtenir des tissus fœtaux à partir de la
peau, du foie, du muscle pour rechercher des syndromes génétiques précis, et
également de pratiquer une ponction des organes creux dilatés comme les cavités
rénales.
On peut pratiquer également des dérivations amniotiques de certaines dilatations
rénales ainsi que les hydrothorax, mais les résultats restent aléatoires.
4-2 Amnio-infusion (113) (125)
C’est l’instillation lente de sérum salé isotonique ou de liquide de Ringer en
faible quantité 50 à 180 ml entre 16 et 25 SA, se fait à l’aide d’une aiguille introduite
dans la cavité amniotique, on peut injecter de bleu d’Evans pour détecter une RPM
souvent cause d’un oligoamnios, l’avantage de cette technique c’est l’amélioration de
diagnostic échographique des malformations fœtales (surtout rénales) en cas
d’anamnios, et le principal risque de cette méthode est la chorio-amniotite.
4-3 Amnio-évacuation (113)
Est indiquée lorsqu’un hydramnios met en péril l’évolution d’une grossesse, c’est
un geste diagnostique et thérapeutique, la quantité prélevée varie entre 300 et 800ml,
le risque infectieux est rare, mais le risque de RPM est de 5 à 10% des cas.
133

5- Explorations instrumentales
5-1 Amnioscopie
5-1.1 Définition
C’est un examen du liquide amniotique par trans-illumination des membranes au
pôle inférieure de l’œuf, toute modification de couleur du liquide amniotique traduit
une souffrance fœtale. Elle est réalisée en fin de grossesse.
5-1.2 Technique (13) (126) (127) (128)
La femme en position gynécologique, après désinfection de la vulve, puis la
technique consiste à introduire l’amnioscope (tube menu de système optique) dans le
vagin en le guidant par les doigts ou après mise en place d’un spéculum, en enfonce
jusqu’à atteindre les membranes puis en enlève le mandrin, on met en place un
dispositif d’éclairage et on regarde.
On peut apprécier par cette technique l’abondance du LA, la présence de vernix
caseosa (des flocons détachés de la graisse qui recouvre la peau du fœtus en fin de
grossesse), et enfin la couleur de LA : qui est normalement claire, et en cas d’émission
de méconium teinté, et selon la quantité émise du méconium le liquide amniotique
peut être : citrin, teinté, très teinté ou verdâtre : purée de pois.
Un liquide amniotique teinté par le méconium n'est pas toujours synonyme de
souffrance fœtale, mais la présence d'autres signes associés, et en particulier les
anomalies du RCF rendent le diagnostic de souffrance fœtale assez probable.
Le liquide amniotique peut être sanglant, peut se voire dans certaines
pathologies des annexes fœtales : le placenta, le cordon ombilical et les membranes
amniotiques.
134

5-1.3 Indications (13)
On pratique une amnioscopie à partir de la 37 ème semaine, un examen plus
précoce difficile par un col rarement perméable et un risque d’accouchement
prématuré. Les indications sont :
- La suspicion de dépassement de terme.
- Le diagnostic de fissuration des membranes.
- Peut être systématique à l’entrée en salle de travail poche des eaux intactes pour
dépister une souffrance foetale méconnue.
Actuellement, beaucoup de maternités ont abandonné l'amnioscopie comme
étant un moyen d'exploration du bien-être fœtal, surtout après le développement
d'autres moyens, sensiblement plus fiables.
5-1.4 Incidents (13)
- L’introduction de l’amnioscope peut être impossible chez la primipare.
- Saignement minime, parfois abondant qui doit faire penser à un placenta praevia et
interrompre l’examen.
- Rupture de la poche des eaux.
- Déclenchement de travail (n’est pas grave après 36 semaines).
5-2 Foetoscopie et embryoscopie (124) (51) (113)
La foetoscopie a des indications limitées actuellement grâce au développement
d’autres techniques de diagnostic prénatal, il a un triple intérêt :
- Observation en direct du fœtus.
- Diagnostic des malformations externes du fœtus
- Réalisation des biopsies ou autres manipulations chirurgicales sous contrôle
échographique et endoscopique.
135

Elle est réalisée de préférence vers la fin de 2 ème trimestre par voie trans-
abdominale et par l’utilisation d’un fibroscope de petit calibre (16G) munis de fibres
optiques.
L’embryoscopie consiste à introduire un système optique dans l’endocol sous
contrôle échographique au début de la grossesse, elle est réalisée exceptionnellement
du fait de progrès de l’échographie endo-vaginal.
Illustrations :
Schéma illustrant la procédure
d'amniocentèse (51)
Schéma illustrant la procédure de biopsie
chorial (51)
136

V- Explorations biologiques
1- Suivi biologique d’une grossesse normale
Les explorations biologiques possibles au cours de la grossesse sont très
nombreuses. Certains bilans sont obligatoires et d’autres recommandés en fonction de
certaines situations particulières. Le bilan biologique initial comprend :
1-1 Les examens biologiques obligatoires (2) (6) (129) (130) (131) (132)
Le groupe sanguin ABO avec phénotypes Rh complet et Kell : à refaire
obligatoirement au 8 ème mois si la femme n’a pas de carte de groupe sanguin complète
(les deux déterminations).
La recherche des agglutinines irrégulières (RAI) : Elle est obligatoire à la
déclaration de grossesse, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et
B. Si la recherche est positive, même l’identification et le titrage des anticorps est
obligatoire. Si la femme est Rh négatif ou précédemment transfusée, cette recherche
sera répétée au 6 ème, 8 ème, et 9 ème mois de grossesse.
La prévention de l’iso immunisation Rh se fait par l’injection des
gammaglobulines anti-D chez les femmes Rh- ayant des fœtus Rh+.
NFS : Elle est obligatoire au 6 ème mois, pour dépister une anémie maternelle.
L’anémie gravidique se définit par un taux d’hémoglobine

que l'apport de fer seul dans le traitement des anémies ferriprives de la grossesse (5 à
15 mg/j).
L’albuminurie et glycosurie : Par bandelette urinaire (BU), le résultat est
pathologique si 2 croix à la bandelette urinaire. En cas de positivité, un ECBU et une
protéinurie de 24h sont nécessaires.
En cas de confirmation pathologique de la protéinurie aseptique (>300mg/24h),
un avis obstétrical urgent s’impose. La glycosurie peut être faite, mais sa rentabilité est
faible si le dépistage systématique du diabète gestationnel est instauré.
La sérologie de la rubéole : doit être prescrite en cas de sérologie négative ou
en l’absence de résultat antérieur documenté. En cas de négativité, il est recommandé
de demander un contrôle mensuel jusqu’à 18 SA. La recherche d’IgM ne sera faite
qu’en cas de notion de contage, de signes cliniques ou échographiques ou si un taux
très élevé d’IgG est retrouvé. La vaccination des femmes séronégatives dans le post-
partum est impérative.
La sérologie de la toxoplasmose : doit être prescrite tous les mois jusqu’à la
fin de la grossesse, en cas de négativité. Si la sérologie est positive, il ne faut pas se
contenter d’une notion d’immunité acquise mais il faut avoir un résultat documenté.
Cette infection est immunisante sauf dans des cas d’immuno-dépression. Il est
recommandé de demander une sérologie de toxoplasmose dès la toute première
consultation en l’absence de résultat documenté et/ou chez les femmes non
immunisées.
La sérologie syphilis (TPHA, VDRL) : Elle reste obligatoire et doit être
systématiquement demandée à la première consultation de grossesse.
La sérologie VHB : La recherche de l’Ag HBs est obligatoire au 6 ème mois. Il
est recommandé, en cas de situation à risque (toxicomanie, partenaires multiples,
138

migrants) de faire cette sérologie au cours du 1 er trimestre. En cas de résultat positif,
l’entourage de la femme doit bénéficier d’une vaccination après vérification de la
séronégativité.
1-2 Les examens biologiques recommandés
La sérologie VHC : Elle est recherchée uniquement pour les patientes ayant
des facteurs de risque tels que toxicomanie, hémophilie, ou antécédent de transfusion.
Le dépistage bactériurie asymptomatique et infections urinaires.
Le dépistage du diabète gestationnel (DG) : Le diabète gestationnel se définit
par une intolérance aux hydrates de carbone survenant ou diagnostiqué pour la
première fois au cours de la grossesse, il touche presque 6% des femmes enceintes. Le
dépistage est réalisé dès la première consultation en cas de facteurs de risque (obésité,
multiparité, diabète dans la famille, âge maternel > 35ans, antécédent de
prééclampsie, de prématurité, de macrosomie, d’hydramnios ou da MFIU inexpliquée)
et doit être pratiqué entre 24 -28 SA chez toutes les femmes enceintes.
Ce dépistage repose sur le test de O'Sullivan, consistant à doser la glycémie
veineuse une heure après ingestion de 50g de glucose. Le dépistage est considéré
comme positif si la glycémie est >1,30 g/l.
Le dépistage du portage vaginal du strepto B : L’objectif est la prévention
anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. Les infections cervico-
vaginales sont asymptomatiques dans plus de la moitié des cas.
Le prélèvement vaginal : Il est recommandé au 8 ème mois, surtout en cas de
circonstances suivantes : chez toutes femmes enceintes présentant des signes cliniques
de vulvo-vaginite, et en cas de rupture prématurée des membranes ou une suspicion
de chorio-amniotite. Le prélèvement se fait en exo et en endocervical.
139

1-3 Les examens biologiques à proposer systématiquement
Dépistage biologique de la trisomie 21 : entre 14 SA+1jour et 16 SA+6jours.
L’information de la patiente est obligatoire mais la réalisation du test est laissée au
libre choix de la patiente. Ce test repose sur une balance bénéfices / risques à la
recherche de groupe à risque de trisomie 21.
La sérologie HIV : doit être proposée systématiquement à la patiente (mais
non imposée) en début de grossesse.
2- Dosages hormonaux au cours de la grossesse
Plusieurs dosages hormonaux peuvent être réalisés au cours de la grossesse,
mais leur intérêt actuellement est limité en pratique courante grâce au développement
de l’échographie obstétricale, seuls les dosages de l’hormone gonadotrophine
chorionique (HCG) et d’oetradiol peuvent être demandés dans certaines situations
pathologiques et dans le cadre de diagnostic prénatal. On peut réaliser également le
dosage des hormones stéroïdes (oestrogènes et progestérones), et de l’hormone
lactogénique placentaire (HLP).
2-1 Dosage de l’hormone chorionique gonadotrophine (HCG)
C’est une hormone secrétée par le syncitio-trophoblaste au début de la
grossesse et décelable dans le plasma dès le 8 ème jour après la fécondation.
L’élimination de cette hormone dans les urines à partir de 15 ème jour après
l’ovulation rend possible la réalisation de test de grossesse urinaire. (13) (135)
La recherche de l’HCG conserve sa place dans le diagnostic de la grossesse, son
dosage n’est vraiment indispensable qu’en cas d’assistance médicale programmée ou
de grossesse pathologique (GEU, môle hydatiforme, choriocarcinome). (129)
140

2-1.1 Structure d’HCG (136) (137)
C’est une hormone glycoprotéine de 37,9 kDa, la molécule entière de l’HCG est
composée de 237 acides aminés (AA) et comporte deux sous unités associées par une
liaison covalente :
- Sous unité alpha (α-HCG) : elle est composée de 92 AA, la séquence en AA de cette
sous unité α-HCG, est très proche de la séquence en AA des sous unités α des autres
gonadotrophines (α-LH de 89 AA, α-FSH de 92 AA et TSH). Elle est codée par un seul
gène situé sur le chromosome 6.
- Sous unité bêta β-HCG : elle est composée de 145 AA (112 à 115 pour la sous unité
β-LH), la séquence en AA de cette sous unité β-HCG n'est pas identique à celle de β-
FSH, β-LH et β-TSH bien que toutes ces sous unité β soient similaires en plusieurs
points, c'est elle qui confère à l'HCG sa spécificité et elle est considérée comme
marqueur de l'activité trophoblastique. Elle est codée par sept séquences génomiques
homologues situées sur le chromosome 19.
Les sous unités α et β séparées ne sont pas actives car, la combinaison de ces
deux sous unités est nécessaire pour que l’HCG soit active du point de vue hormonal.
2-1.2 Sécrétion d’HCG (136)
La gonadotrophine chorionique humaine est sécrétée par le placenta dès sa
formation, car en effet, ce sont les cellules syncytio-trophoblastes et les cyto-
trophoblastes villositaires placentaires qui sécrètent cette hormone.
En début de grossesse c'est, le taux de la sous unité β-HCG est prédominant
alors qu'en fin de grossesse c'est la sous unité α-HCG qui prédomine. L'HCG est
détectable dans le sang maternel périphérique dès le 9 ème jour qui suit l'ovulation si
l'œuf fécondé s'implante au cours de ce cycle et ensuite, elle reste dosable dans le sang
maternel pendant toute la durée de la grossesse.
141

2-1.3 Rôle physiologique d’HCG (136)
- Le rôle de l’HCG est de maintenir l’activité du corps jaune dès le 10 ème jour de
grossesse en reliant la LH hypophysaire (qui maintient cette activité pendant les 9
premiers jours après la fécondation).
- Une fois que le corps jaune cyclique est transformé en corps jaune gravidique sous
l'effet de l'HCG, il va assurer, grâce à la fonction lutéotrophique (LH) de sa sous unité β,
la sécrétion des œstrogènes et de la progestérone nécessaires à l'évolution de la
grossesse jusqu'à la 7 ème SA, ensuite c'est le placenta qui va assurer cette activité
hormonale sécrétoire jusqu'à la fin de la grossesse encore sous l'influence de la
stimulation par HCG, qui permet de produire des œstrogènes et la progestérone à
partir de précurseurs androgéniques.
2-1.4 Méthodes de dosage d’HCG (129) (138) (13)
L'HCG peut être dosée d'une façon qualitative : résultat, positif ou négatif, ou
quantitative : résultats un chiffre, en UI.
Les dosages qualitatifs : Ils sont des tests largement employés de fait de leur
simplicité et de leur rapidité, ils peuvent être pratiqués dans le sérum et dans les urines
au laboratoire. Dans les urines correspond à la classique réaction de grossesse qui
permet d'obtenir un diagnostic de la grossesse à partir de 10 à 15 jours de retard de
règles, Ils réalisent une mise en évidence de concentrations d'HCG supérieures à un
certain seuil donné. Les tests pratiqués dans un laboratoire d'analyses médicales sont
sensiblement identiques aux tests vendus en pharmacie quant à leur sensibilité.
L'expérience du personnel travaillant dans les laboratoires en assure la bonne
exécution.
Les dosages quantitatifs : Ils peuvent être réalisés dans les urines, mais le
dosage quantitatif le plus utilisé parce qu’il est plus sensible et le plus spécifique est le
142

dosage plasmatique d’HCG qui permet d'obtenir le diagnostic biologique de certitude
de la grossesse très tôt, avant même le retard des règles.
Soulignons qu'un taux plasmatique de HCG inférieur à 10 UI/l permet d'affirmer
l'absence de grossesse, ce qui en fait un examen précieux lorsqu'on évoque la
possibilité de grossesse extra-utérine. Un taux supérieur à 10 UI/l qui double tous les
deux jours témoigne d’une grossesse débutante en évolution. On dose la sous unité β
et non la sous unité α, ou l'HCG totale car seule cette partie de la molécule d'HCG est
spécifique, la sous unité α existe aussi dans la LH notamment ce qui peut donner des
faux positifs du dosage.
2-1.5 Intérêts cliniques de l'HCG (129) (136) (13)
Diagnostic d’une grossesse normale : Pour le diagnostic précoce d’une grossesse
normale, un test qualitatif urinaire ou plasmatique est suffisant, la positivité
plasmatique est le premier signe de la grossesse avant même le retard des règles, et
avant l’apparition des signes échographiques de la gestation.
En combinant l'échographie aux dosages de HCG plasmatique, il est admis
qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible en :
- Echographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de HCG ≥500 UI/l.
- Echographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de HCG ≥1500 UI/l.
Diagnostic de GEU : En cas de suspicion de GEU, le dosage quantitatif
plasmatique de βHCG doit être pratiqué systématiquement couplé à l’exploration
échographique pelvienne. Ce dosage doit être répété, la concentration en βHCG, au lieu
de doubler en 48 heures, ne progresse pas et même diminue du premier au deuxième
contrôle. Ce résultat constitue un élément important de confirmation de diagnostic.
En effet, L'échographie endovaginale doit être en mesure de visualiser une
grossesse responsable de la présence de plus de 1000 UI/l de βHCG, la vacuité utérine
143

associée à un taux supérieur à 1000 UI/l doit faire suspecter une GEU. Le taux de βHCG
permet également la décision thérapeutique et le suivi de traitement d’une GEU.
Diagnostic et surveillance des maladies trophoblastiques : Un taux de βHCG
sérique très élevé oriente fortement au diagnostic de grossesse môlaire, et considéré
comme un marqueur essentiel pour le diagnostic, le pronostic, le choix thérapeutique
et la suivie du traitement. Pour cette raison les contrôles des taux de βHCG sont
hebdomadaires pendant le traitement et un mois après normalisation, puis mensuelle
pendant 6 mois, une anomalie de la courbe d'évolution de l'HCG lors de la surveillance
d'une môle hydatiforme peut être l'occasion de la découverte du choriocarcinome. Le
dosage de l'HCG est indispensable au suivi de l'efficacité du traitement anticancéreux.
Dépistage de la trisomie 21 : Pour l’appréciation de risque de la trisomie 21,
deux dosages de βHCG sont demandés, associés au dosage de l’AFP, d’oestradiol, et
éventuellement à des échographies.
Procréation médicale assistée : Le dosage quantitatif d’HCG plasmatique est
justifié au 12 ème – 16 ème jour après une procréation médicale assistée. Le
déclenchement de l'ovulation dans le cadre des procréations médicalement assistées
quelques heures avant la ponction peut être utile en cas d’anovulation ou de
dysovulation. Cette injection d'HCG peut induire un test de grossesse faussement
positif pendant 8 à 15 jours selon la dose injectée. La réalisation d'un nouveau test
quelques jours plus tard est recommandée en cas de doute.
2-1.6 Les valeurs de HCG plasmatique (137)
Début de grossesse : 15-20 mUI/mL.
Première semaine après implantation: 20 à 30 mUI/mL.
Premier trimestre : de 30 000 à 100 000 mUI/ml
Deuxième trimestre : de 10 000 à 30 000 mUI/ml
144

Troisième trimestre : de 5000 à 15 000 mUI/ml.
2-2 Autres dosages hormonaux
2-2.1 Hormones lactogénique placentaire (HLP) (139) (140) (141)
L’HLP est une hormone polypeptidique, élaborée par le syncitio-trophoblaste du
placenta. Elle a à la fois une activité de croissance sur le placenta qui influence
indirectement la croissance de fœtus, et une activité lactogène qui favorise le
développement des glandes mammaires, ainsi que l’action sur la production des
stéroïdes : oestrogènes et progestérone qui agissent en synergie pour stimuler la
croissance et le métabolisme de l'utérus, et des glandes mammaires.
2-2.2 Hormones placentaires non spécifiques (140)
L’HCG, et l’ HLP sont des hormones protéiques placentaires spécifiques.
Le placenta, durant la vie fœtale, joue le rôle de l'axe hypothalamo-hypophysaire
et ses glandes annexes, et sécrète ainsi le GnRH, l'ACTH, et un CRF.
2-2.3 Alpha-foeto-proteine (AFP) (142) (143)
L'alpha-fœto-protéine (AFP) est une protéine qui n'est normalement produite que
par le fœtus au cours de son développement, si on trouve des taux élevés d'AFP dans le
liquide amniotique, il peut indiquer un trouble du développement chez le fœtus.
Il existe un dépistage simple dans le sang maternel qui permet de déterminer le
taux d’AFP : Si celui-ci est élevé, il suggère un risque accru de spina bifida, un faible
niveau d’AFP suggère un risque accrue de trisomie 21. Ce test permettra de dépister
environ 30 % des cas de la trisomie 21.
2-2.4 Progestérone (140) (144) (145)
La progestérone est une hormone stéroïde secrétée principalement par le corps
jaune des ovaires, et par le placenta au cours de la grossesse, synthétisée à partir du
cholestérol présent dans la circulation maternelle. La progestérone inhibe les
145

contractions rythmiques de la musculature utérine et crée un silence utérin sans lequel
toute gestation serait impossible.
Au cours de la grossesse cette hormone a pour effet de relâcher les muscles
viscéraux maternels. Elle peut gagner la circulation fœtale, via la barrière placentaire.
Ensuite, elle est transformée au niveau hépatique et surrénalien pour donner des
précurseurs des œstrogènes qui retourneront dans le placenta où ils seront
transformés en œstrogènes.
2-2.5 Oestrogènes (146) (136) (143)
Les oestrogènes sont un groupe des stéroïdes produits en premier lieu par le
développement des follicules des ovaires, le corps jaune et le placenta. Certains
œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le
foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Le taux d’estriol peut être employée
dans le triple test de dépistage de la trisomie 21 réalisé entre 14 et 16 SA, et qui
mesure les taux de l’AFP, l’HCG et l’oestriol, cela améliore le taux de détection jusqu’à
environ 70% avec peu de faux positifs : 5%.
Conclusion
Les explorations biologiques prennent une place fondamentale dans la
surveillance de la grossesse. La surveillance obligatoire de toute femme enceinte
comprend le groupage sanguin avec RAI, la recherche d’agents pathogènes et de leur
expression biologique (toxoplasmose, rubéole, hépatite B, syphilis), la recherche d’une
protéinurie et d’une glycosurie et le contrôle de la numération sanguine. A côté des
bilans recommandés au cours de grossesse, notamment le dépistage de diabète
gestationnel, et la sérologie VHC. La recherche de l’HCG conserve sa place dans le
diagnostic de la grossesse, son dosage n’est vraiment indispensable qu’en cas
d’assistance médicale programmée ou de grossesse pathologique. (129)
146

Conclusion
Les explorations qui peuvent être utiles en obstétrique restent très nombreuses,
mais certaines d’entres elles sont d’utilisation courante au cours de la surveillance
habituelle de la grossesse, comme l’échographie obstétricale et les prélèvements
biologiques, d’autres ont des indications particulières, comme le Doppler obstétrical et
les explorations invasives.
L’échographie obstétricale garde un intérêt primordial dans le suivi des
grossesses aussi bien normales que pathologiques, elle permet tout d’abord de
confirmer le diagnostic de la grossesse, de déterminer son âge et son siège, de
surveiller la croissance fœtale, et de dépister les anomalies de fœtus et de ces annexes.
L’étude doppler peut être couplée à l’échographie, elle est utile essentiellement
dans la surveillance des grossesses associées à des maladies vasculo-rénales, du
diabète, et d’autres maladies ayant un retentissement sur l’hémodynamique utéro-
placentaire.
Les autres explorations radiologiques, tel que la radiopelvimétrie et la
radiographie de contenu utérin, ont des indications restreintes du fait de leur risque
d’irradiation fœtale, et du fait de développement de l’échographie.
A coté des explorations radiologiques, le monitorage obstétrical ou le RCF étant
qu’une méthode non invasive, il a un rôle important d’appréciation du bien être fœtal,
et la surveillance des grossesses à risque de souffrance fœtale chronique.
Le diagnostic prénatal permet d’identifier plus tôt durant la grossesse, les
anomalies fœtales et les maladies génétiques, il repose essentiellement à coté de
l’échographie fœtale, sur les techniques invasives ou les prélèvements ovulaires qui ont
une stratégie d’application bien organisée, notamment l’amniocentèse et la
chordocentèse.
147

La surveillance prénatale fait appel également à un nombre de bilans biologiques
dont certains sont obligatoires, d’autres recommandés et d’autres discutés en
fonctions des différentes situations pathologiques pouvant survenir au cours de la
gestation.
Ces examens biologiques sont représentés essentiellement par la numération
formule sanguine, le groupage sanguin, les sérologies de : toxoplasmose, rubéole,
hépatite B, et syphilis, la recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie.
La recherche de βHCG conserve sa place dans le diagnostic de la grossesse, son
dosage n’est vraiment indispensable qu’en cas d’assistance médicale programmée ou
de grossesse pathologique.
D’autres bilans nécessaires à la surveillance d’une pathologie liée à la grossesse
suspectée à l’examen clinique, ou à l’aide d’autres bilans déjà décrits. Les grands
syndromes nécessitants une surveillance armée sont : l’HTA, le diabète, l’allo-
immunisation fœto maternelle Rhésus et l’anémie.
En bref, les explorations paracliniques en obstétrique a connu un grand progrès,
et occupent une place primordiale dans le suivi des grossesses à coté de l’examen
clinique. Leur utilisation a devenu plus aisée pour l’utilisation courante.
148

Résumé
Les méthodes d’exploration en obstétrique sont nombreuses et variables :
♦ Tout d’abord l’exploration clinique au cours de la grossesse comprend 7 examens
prénatals obligatoires:
- Le premier examen : doit être fait avant 12 SA, pour confirmer la grossesse.
- Les examens intermédiaires : sont mensuels à partir de 4 ème mois.
- Et l’examen de 9 ème mois : pour évaluer le pronostic de l’accouchement.
♦ Les explorations radiologiques représentées essentiellement par:
- L’échographie obstétricale : 3 échographies obligatoires :
* Echographie de 1 er trimestre : réalisée vers 12 SA, permet de dater la grossesse, de
préciser son siège, et d’affirmer la vitalité de l’embryon.
* Echographie de 2 ème trimestre : ou échographie morphologique, réalisée vers 20 – 24
SA, elle permet l’étude de la morphologie et de la croissance fœtales.
* Echographie de 3 ème trimestre : réalisée vers 30 – 36 SA, permet essentiellement
l’étude des annexes fœtaux et le dépistage des malformations fœtales tardives.
- Le doppler obstétrical : 3 sites d’exploration principaux :
* Le doppler ombilical : qui permet de juger la croissance fœtale dans les situations à
risque de RCIU : HTA, diabète, grossesse prolongée, et grossesse multiple.
* Le doppler utérin : permet de sélectionner les grossesses à haut risque de
complications vasculaires.
* Le doppler cérébral : dont l’altération témoigne de souffrance fœtale.
- La radiopelvimétrie : permet d’avoir les mensurations du bassin obstétrical, elle peut
être réalisée par radiographie standard ou par TDM. Il existe plusieurs classifications des
bassins, la plus utilisée est celle qui tient compte de l’indice de Magnin (IM = TM + PRP),
149

le bassin est jugé normal pour IM ≥ 23cm, limite pour IM compris entre 20 et 23cm, et
chirurgical pour IM < 20cm.
- La radiographie de contenu utérin : dont l’intérêt essentiel est la recherche de degré
de la flexion de la tète en cas de présentation de siège.
- L’IRM de SNC de fœtus : réalisée au décours de l’échographie morphologique, permet
de détecter mieux les dilatations ventriculaires, et les malformations cérébrales et de la
FCP.
♦ Le monitorage obstétrical : En dehors de travail la fréquence de base normale du RCF
est entre 110 et 150 bpm, avec des oscillations de 5 à 25 bpm d’amplitude.
Au cours de travail : le tonus de base des contractions utérines normal est de 5 à 25
mmHg, avec une fréquence de 3 à 5 CU/10mn.
Les anomalies du RCF sont représentées essentiellement par les tachycardies – les
bradycardies, les accélérations – les décélérations, et le rythme sinusal.
Les anomalies des contractions utérines sont représentées par les hypercinésies – les
hypertonies, et les hypocinésies – les hypotonies.
♦ Les explorations invasives: ou les prélèvement ovulaires sont représentées par:
l’amniocentèse, la choriocentèse, et la cordocentèse. Et les explorations instrumentales
sont représentées surtout par l’amnioscopie.
♦ Les explorations biologiques : certains bilans sont obligatoires comme : le groupe
sanguin, la recherche des agglutinines irrégulières, la NFS, la recherche de glucose et
d’albumine dans les urines, et les sérologies de la rubéole, de toxoplasmose, de la
syphilis, et de l’hépatite B. d’autres sont recommandés : sérologie VHC, le dépistage de
diabète gestationnel, et le prélèvement vaginal.
Le dosage de β HCG garde son intérêt dans les grossesses pathologiques.
150

Abstract
The methods of exploration in obstetrics are many and variable:
♦ First of all, clinical exploration during the pregnancy includes 7 obligatory prenatal
examinations:
- The first examination: must be done before 12 weeks of amenorrhea (WA), to confirm
the pregnancy.
- The intermediate examinations: are monthly from 4th month.
- And the examination of 9th month: to evaluate the prognosis of the childbirth.
♦ The radiological explorations represented especially by:
- Obstetrical Ultrasound: 3 obligatory ultrasounds during the pregnancy:
* Ultrasound of 1st quarter: realized towards 12 WA. makes it possible to date the
pregnancy, to specify its seat, and to affirm the vitality of the embryo.
* Ultrasound of 2nd quarter: or morphological Ultrasound, realized towards 20 - 24 WA,
it allows the study of morphology and the fetal growth.
* Ultrasound of 3rd quarter: realized towards 30 - 36 WA allows primarily the study of
the fetal appendices and the tracking of late fetal malformations.
- Doppler obstetrical: 3 principal sites of exploration:
* Umbilical Doppler: For judging fetal growth in the situations at the risk of delay of
growth in utero: HTA, diabetes, prolonged pregnancy, and multiple pregnancy.
* Uterine Doppler: to select the high-risk pregnancies of vascular complications.
* Cerebral Doppler: whose deterioration reflects to fetal distress.
- The radiopelvimetry: allows for the measurement of obstetrical basin, it can be
performed by standard radiography or TDM. There are several classifications of the
basins, the most used is that which holds account of the index of Magnin (IM = TM +
151

PRP), the basin is considered to be normal for IM ≥ 23cm, limit basin for IM ranging
between 20 and 23cm, and surgical basin for IM < 20cm.
- The radiography of uterine contents: whose essential interest is the search for degree
of the inflection of the head in the event of seat presentation.
- The IRM of fetal SNC: conducted in the following morphological ultrasound, can detect
better ventricular dilations, and cerebral malformations.
♦ The obstetrical monitoring: before phase of work, the normal base frequency of the
RCF is between 110 and 150 bpm, with oscillations from 5 to 25 bpm of amplitude.
During the work: the basic tonicity of the uterine contractions normal is 5 to 25 mmHg,
with a frequency from 3 to 5 UC/10mn. The anomalies of the RCF are represented
primarily by tachycardia - bradycardia, accelerations - decelerations, and the sensual
rhythm. Are the anomalies of the uterine contractions represented by the hyperkinesias -
hypertonia, and hyperkinesias – hypotonia.
♦ Invasive explorations: are represented by the amniocentesis, the Chorionic villus
sampling, and the fetal blood sampling. And are instrumental explorations represented
especially by the amnioscopy.
♦ Biological explorations: certain assessments are obligatory like: the blood group, the
research of the irregular agglutinins, the numeration of the blood formulate, the search
of glucose and albumin in the urines, and serologic tests: of rubella, toxoplasmosis,
syphilis, and hepatitis B. of others are recommended: serology VHC, the tracking of
diabetes gestational, and vaginal taking away.
The proportioning of ßHCG keeps its interest in the pathological pregnancies.
152

:
ةدﻻﻮﻟا
ىﺮﳚ
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153
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-
-
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*
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154
♦
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. يﺮﺴﻟا ﻞﺒﳊا ﻦﻣ
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.
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