mandibulaire - Information dentaire

Endo
L’hebdo
de la médecine
bucco-dentaire
www.information-dentaire.fr
Paro
Anatomie
Patho
Imagerie Chirurgie
Analgésie
Orthodontie
Implanto
Droit
Région molaire
mandibulaire
n° 41/42
Vol. 94 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
Région molaire
mandibulaire
Dossier coordonné par
Thierry Gorce et Marie-Hélène Laujac
pour la Sapo Clinique
20
1 re Partie
Anatomie
Imagerie
Endo
Patho
Implanto
Analgésie
Paro
Extraction
Chirurgie
Orthodontie
Droit
Bernard Cannas et Luc Gillot
pour la Sapo Implant
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

La Sapo Implant et la Sapo
Clinique ont décidé de mettre en
commun leurs années d’expérience
pédagogique pour distinguer une
zone particulièrement délicate de notre exercice :
la région molaire mandibulaire.
Ce numéro spécial pour lequel la rédaction de l’ID
nous a sollicités est le reflet de l’esprit d’ouverture
de nos sociétés scientifiques : un enseignement doit
toujours être pratique, analysant la clinique dans
tous ses aspects et fondé sur l’expérience cumulée
des enseignants.
Pourquoi toujours l’anatomie ? Car elle est la base
de la connaissance médicale et que notre discipline
est une branche à part entière de la médecine.
Mais l’anatomie aujourd’hui ne s’enseigne plus
au tableau noir. Elle a su parfaitement intégrer
les progrès de l’imagerie médicale
et des simulations informatiques, tout
en conservant son sens étymologique
de « dissections ».
Tout comme la pratique odonto-stomatologique,
son enseignement doit être pluridisciplinaire
et intégrer les progrès de la connaissance
en orthodontie, chirurgie, parodontologie,
implantologie…
Ce dossier a l’ambition d’en être le reflet.
Ce premier tome est plus particulièrement axé
sur le diagnostic. Il sera suivi d’un second,
en janvier, orienté sur les traitements.
Nous avons été particulièrement honorés
de l’accord unanime de participation de tous
nos auteurs, membres actifs de nos encadrements
et fiers de leurs contributions. Qu’ils en soient
tous remerciés.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
Sommaire
anatomie
22 Anatomie de la région molaire
mandibulaire
Thierry Gorce, Michèle Guillebaud-Renaux
30 Apport du Cone Beam 3D par rapport
à l’imagerie 2D en analyse mandibulaire
postérieure
Nicolas Boutin
41 Anatomie des molaires mandibulaires
Implications en endodontie
Françoise Tilotta, Bernard Lazaroo
48 Tumeurs de la région molaire mandiulaire
Marie-Hélène Laujac, Jean-Charles Giunta
55 Aspects implantaires de la région molaire
mandibulaire
Bernard Cannas, Luc Gillot
63 Les techniques analgésiques
et leurs indications dans la région
molaire mandibulaire
Marie-Hélène Laujac, Nicolas Caillieux
2 e Partie en janvier…
n Incisions et sutures de la région molaire
mandibulaire
Christophe Bilweis, Marie-Hélène Laujac
n Extraction des molaires inférieures
Propositions de 10 commandements
Jean-Luc Charrier, Philippe Tramba
n Aspect parodontal de la région molaire
mandibulaire
François Furic, Xavier Gouard
n Orthodontie et molaire mandibulaire
Louis-Marie Dusserre
n La particularité régionale mandibulaire
postérieure sous l’angle de l’expert
Laure Tisserand, Jacques Bitton
21

Région molaire l Mandibulaire
4
A
22
1
B
1. Vue médiale de la région molaire mandibulaire
Section vestibulo-linguale en avant de la première molaire
mandibulaire
1 Dos de la langue
2 Face interne de la joue
3 Section du canal mandibulaire
4 Pilier antérieur du voile du palais
A Région linguale
B Région génienne.
3
Thierry Gorce
Attaché d’enseignement
Faculté de chirurgie
dentaire Université
Paris-Descartes
Co-gérant
de la Sapo clinique
Michèle Guillebaud-Renaux
Chirurgien-dentiste
2
Anatomie
de la région
molaire
mandibulaire
La région molaire mandibulaire présente
plusieurs particularités, y compris
sur le plan anatomique. Ces spécificités
vont avoir un retentissement diagnostic
et un impact thérapeutique.
Elle est située entre la région génienne
en dehors, la langue et le plancher oral
en dedans. Elle est délimitée en avant
par la région prémolaire, berceau du foramen
mentonnier, et en arrière par les régions
massétériques et interptérygoïdiennes.
De nombreux éléments anatomiques
devront être pris en compte, en particulier
lors d’actes chirurgicaux (fig. 1).
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1
2. Coupe coronale
anatomique
en avant de
la première molaire
mandibulaire
1 Os compact
2 Os spongieux
3 1 re molaire
4 Pédicule
alvéolaire inférieur
dans le canal
mandibulaire.
Le support osseux
La région molaire est située au niveau de la partie
postérieure du corps de la mandibule dont la
structure est formée d’un os compact recouvrant
un tissu spongieux parcouru par le pédicule mandibulaire.
Il est constitué de deux faces, deux bords
et un contenu.
La face latérale
La face latérale mandibulaire est légèrement
convexe et marquée au niveau de l’angle mandibulaire
de quelques crêtes verticales correspondant
aux insertions tendineuses du muscle masséter.
Au niveau des deux dernières molaires se situe la
portion initiale de la crête buccinatrice, insertion
inférieure du muscle buccinateur.
La face médiale
La face médiale est marquée par une crête oblique
en bas et en avant, sur laquelle se fixe le muscle
mylo-hyoïdien. Cette crête surplombe une zone
excavée dans laquelle se loge la glande submandiblaire.
Les bords
Le bord supérieur correspond aux alvéoles dentaires.
En arrière, deux crêtes verticales séparées
par un méplat forment le triangle rétro-molaire.
anatomie
La limite entre la branche mandibulaire et la région
molaire est marquée par un rétrécissement brutal
de la largeur de la crête qui indique la limite postérieure
des insertions du muscle mylo-hyoïdien.
Le bord inférieur, mousse, donne insertion au
muscle platysma en avant du muscle masséter.
Le contenu
Quelle que soit l’importance de la résorption de la
mandibule, l’étui cortical est toujours bien constitué,
mais, chez l’édenté total, des dégénérescences graisseuses
de l’os spongieux peuvent être observées.
Le pédicule alvéolaire inférieur chemine dans le
tissu spongieux, il n’existe pas de corticale pour
définir le canal mandibulaire comme en donne
l’impression l’imagerie sectionnelle. Cela s’explique
par l’organisation concentrique des trabéculations
osseuses du tissu spongieux autour du pédicule.
L’environnement du canal est constitué d’os spongieux
relativement lâche et très vascularisé qui
s’élimine facilement lors des dissections, d’où la prudence
avec laquelle les abords chirurgicaux doivent
être menés.
Pour rappel, le pédicule alvéolaire inférieur est
constitué :
- du nerf alvéolaire inférieur, branche du tronc terminal
postérieur du nerf mandibulaire (V3) issu du
nerf trijumeau ;
- de l’artère alvéolaire inférieure issue de l’artère
maxillaire, première branche terminale de l’artère
carotide externe ;
- de la veine alvéolaire inférieure qui se draine dans
la veine maxillaire.
L’os alvéolaire (partie supérieure du corps mandibulaire)
est le support des trois molaires (voir article
ci-après) (fig. 2).
Cet étui osseux et son contenu ont un environnement
périphérique.
L’environnement jugal
Il est musculaire et vasculo-nerveux.
L’environnement musculaire
Deux muscles principaux s’insèrent dans cette
région, le muscle masséter en arrière et le muscle
buccinateur en regard des molaires. Plus en dehors,
le faisceau labial du muscle platysma croise cette
région obliquement.
• Le buccinateur. Classé parmi les muscles peauciers,
c’est le muscle du trompettiste, il attire l’angle
oral en arrière et latéralement, et participe à la
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Région molaire l Mandibulaire
3. Face latérale de la face
(d’après Gaudy)
Dissection de la face, peau
et tissu sous-cutané retirés
1 Tissu cellulo-graisseux
de la région génienne
2 Muscle buccinateur
3 Conduit parotidien
4 Muscle masséter
5 Veine faciale
6 Artère faciale
7 Muscle grand zygomatique
8 Muscle abaisseur de l’angle oral.
mastication. Il est large et aplati
transversalement, situé dans la
partie profonde de la joue, intimement
lié à la face profonde de la
3
muqueuse orale.
Ses insertions mandibulaires se
font le long d’une ligne située à hauteur variable
en dessous du collet des molaires mandibulaires.
Ses faisceaux convergent vers la commissure orale.
Il est traversé de dehors en dedans par le conduit
parotidien.
D’un point de vue clinique, à la suite de la résorption
mandibulaire (liée à l’âge et/ou à la délicatesse
des avulsions molaires), ses insertions peuvent être
ramenées au niveau de la crête mandibulaire, ce
qui nécessite, lors d’une intervention dans la région
génienne, de protéger le périoste, seule structure
séparant le site opératoire de la région génienne,
par un écarteur pour éviter de léser les structures
proches comme l’artère faciale.
• Le masséter. Muscle masticateur, il est appliqué
sur la face latérale de la branche mandibulaire. Il a
une forme générale de quadrilatère, situé en avant
de la région parotidienne et en arrière de la région
génienne. Il s’organise en trois parties distinctes,
une couche superficielle, une couche moyenne,
une couche profonde.
Ses insertions occupent toute la hauteur de la
branche mandibulaire. Les insertions inférieures
se situent sur la face latérale de l’angle mandibulaire
et le bord inférieur du corps de la mandibule.
Les insertions supérieures se retrouvent sur le bord
inférieur du processus zygomatique.
Le masséter est partiellement recouvert dans sa
région postérieure par le prolongement antérieur
de la glande parotide dont le canal excréteur (le
24
1
4
5
7
3
conduit parotidien) court longitudinalement,
parallèlement à l’arcade zygomatique.
• Le platysma. Nappe quadrilatère fine et large,
ce muscle naît dans la région sterno-claviculaire et
se termine d’une part sur le bord inférieur de la
mandibule et d’autre part sur la face profonde du
derme voisin. Un faisceau triangulaire le prolonge
en haut et en avant vers la commissure orale où il
se termine.
La vascularisation
• Artère et veine faciales. Le réseau vasculaire
principal de cette région est constitué de l’artère et
de la veine faciale.
L’artère faciale, branche collatérale de la carotide
externe, pénètre dans la région génienne en
contournant le bord inférieur de la mandibule,
en avant du muscle masséter et de la veine faciale.
C’est au niveau de la première molaire mandibulaire
qu’elle se situe dans le vestibule jugal. Elle est
d’abord appliquée contre le périoste puis chemine
de façon sinueuse sur le muscle buccinateur et se
dirige en haut et en avant vers la commissure orale
en passant entre le buccinateur et le muscle abaisseur
de l’angle oral.
Quand elle est unique, son diamètre peut avoisiner
1,5 mm.
La veine faciale est souvent grêle, de l’angle interne
de l’œil son trajet est rectiligne dans la région
génienne où elle longe le bord antérieur du muscle
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L
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masséter pour contourner le bord inférieur du
corps mandibulaire en arrière de l’artère faciale et
aller se jeter dans la veine jugulaire interne (fig. 3).
• Artère et veine buccales Le pédicule vasculaire
accompagnant le nerf buccal est situé plus en
arrière et parcourt longitudinalement le vestibule
dont il assure la vascularisation.
L’innervation
La région molaire mandibulaire vestibulaire est
essentiellement innervée, sur le plan sensitif, par le
nerf buccal (branche du nerf mandibulaire V3) et,
sur le plan moteur, par le nerf facial (VII).
Les nerfs grand auriculaire (C2-C3) et transverse
du cou (C3) participent à l’innervation sensitive de
façon plus discrète.
• Le nerf facial. Émergent du foramen stylomastoïdien,
il pénètre dans la glande parotide, dont
il réalise le clivage, et se divise en deux branches
principales, une branche temporo-faciale et une
branche cervico-faciale dont les nombreux rameaux
innervent les muscles peauciers.
• Le nerf buccal. Passant sous l’expansion latérale
de l’aponévrose buccinatrice, il se termine en une
branche externe, pour la peau de la région massétérique
(sauf l’angle mandibulaire et la région
parotidienne), et une branche interne qui traverse
le muscle buccinateur devant le bord antérieur de
la branche mandibulaire et se distribue au vestibule
de la région.
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3
V
4. Environnement
périphérique
Coupe anatomique
vestibulo-linguale
en avant
de la 1 re molaire
mandibulaire
1 Section du corps
mandibulaire
2 Pédicule alvéolaire
inférieur
3 Artère faciale
4 Nerf lingual
V Vestibulaire
L Lingual.
anatomie
• Le nerf grand auriculaire et le nerf transverse
du cou. Branche du plexus cervical, issue
de C2 et C3, le nerf grand auriculaire se divise en
deux rameaux, l’un antérieur pour les téguments de
la région parotidienne et l’angle mandibulaire, et
l’autre postérieur pour les téguments du processus
mastoïde ainsi qu’une grande partie de l’auricule.
Le nerf transverse du cou, issu de C3, contourne
en arrière le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien pour
se diriger horizontalement et se distribuer à la peau
de la partie antéro-latérale du cou depuis le bord
inférieur de la mandibule.
L’environnement lingual
Musculaire
• Le muscle mylo-hyoïdien. Ce muscle, qui
constitue le plancher oral, s’étend de la crête mandibulaire,
oblique en bas et en avant et située à
la face médiale de la mandibule, au corps de l’os
hyoïde. La limite d’insertion postérieure du muscle
se situe au niveau de la face distale de la deuxième
molaire ; au-delà de ce site, la mandibule se rétrécit
brutalement.
Application clinique : le décollement du lambeau
lingual lors d’une chirurgie des dents de sagesse se
fera au niveau de ce rétrécissement afin de ne pas
léser les fibres du muscle. C’est dans cette portion
du lambeau que le nerf lingual est en rapport direct
avec la table osseuse.
Le muscle mylo-hyoïdien est innervé par le nerf
du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique,
branche du nerf alvéolaire inférieur.
• Le muscle hyo-glosse. Ce muscle lingual
constitue la majeure partie de la paroi médiale du
creux sublingual. Il s’étend du corps et de la grande
corne de l’os hyoïde au fascia linguae, constituant la
face latérale de la langue.
La vascularisation
Seule l’artère satellite du nerf lingual (20 à
30/100 mm de diamètre) chemine dans le creux
sublingual.
L’artère sublinguale naît de l’artère linguale au
niveau du bord antérieur du muscle hyo-glosse.
L’artère sublinguale chemine sur le muscle mylohyoïdien
dans la portion antérieure de la loge
sublinguale.
La situation de l’artère linguale (en dedans du
muscle hyo-glosse) et de ses branches explique la
blessure exceptionnelle lors d’une lésion du creux
25

Région molaire l Mandibulaire
5
sublingual par un instrument rotatif. Les veines
linguales principales descendent de la pointe de la
langue sous la muqueuse de la face ventrale de la
langue, à travers laquelle elles transparaissent.
L’innervation
Le nerf hypoglosse (XII) et le nerf lingual occupent
le creux sublingual.
• Le nerf hypoglosse. Le nerf moteur de la
langue aborde le creux sublingual en dessous du
nerf lingual sur la face latérale du muscle hyoglosse
pour se distribuer aux muscles linguaux auxquels
il assure l’innervation motrice.
• Le nerf lingual. Branche du tronc terminal postérieur
du nerf mandibulaire (V2), il entre dans le
creux sublingual entre la mandibule en dehors et le
muscle ptérygoïdien médial en dedans et en avant.
A ce niveau, il est collé contre la table interne de
la mandibule puis se dirige en dedans pour passer
sous le conduit submandibulaire et se plaque sur la
face latérale du muscle hyo-glosse pour continuer
vers la pointe de la langue où il se termine (fig. 4).
L’environnement inférieur
La glande submandibulaire
La glande submandibulaire, située sous le bord
inférieur du corps mandibulaire, est facilement
palpable et épouse la forme des parois de la loge.
Elle présente souvent des prolongements antérieur,
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1
6. Région
antérolatérale
du cou
Tissus sous-cutanés
et muscle platysma
disséqués
1 Bord inférieur
du corps mandibulaire
2 Muscle
mylo-hyoïdien
3 Ventre antérieur
du digastrique
4 Artère submentale.
5. Schéma du plancher oral (d’après Netter)
1 Face médiale mandibulaire
2 Os hyoïde
3 Muscle mylo-hyoïdien
4 Artère sublinguale
5 Glande submandibulaire
6 Nerf lingual
7 Conduit submandibulaire
8 Glande sublinguale
9 Muscle génioglosse.
postéro-supérieur et postéro-inférieur.
Son canal excréteur est le canal submandibulaire
(canal de Wharton) qui naît de
la face profonde de la glande et suit son prolongement
antérieur entre le muscle mylo-hyoïdien et le
muscle hyo-glosse, il croise le nerf lingual par le
dessus.
La glande est contournée par l’artère faciale qui y
creuse un sillon profond (fig. 5).
L’artère submentale
Elle naît de l’artère faciale dans la loge submandibulaire.
Elle chemine entre la face médiale du
corps de la mandibule et la face inféro-latérale du
muscle mylo-hyoïdien. Distante de la mandibule à
sa naissance, elle s’en approche progressivement en
avant.
Dans la partie antérieure de la loge submandibulaire,
elle se divise en deux branches, l’une contournant
le bord inférieur de la mandibule et donnant
des rameaux irriguant la peau et les muscles peauciers,
l’autre poursuivant son trajet vers l’avant sous
le ventre antérieur du digastrique qui la plaque
contre la mandibule.
L’artère donne des rameaux qui s’anastomosent
avec l’artère alvéolaire inférieure dans sa partie
mentonnière et des rameaux trans-mylo-hyoïdiens
qui s’anastomosent avec l’artère sublinguale (fig. 6).
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7. Environnement postérieur
(d’après Gaudy)
Muqueuse et tissus cellulograisseux
disséqués
1 Portion temporale
du temporal
2 Ptérygoïdien médial
3 Ptérygoïdien latéral
4 Masséter
5 Zygomatico-mandibulaire
6 Portion orbitaire
du temporal.
8. Schéma d’une coupe
coronale en avant
de la 1 re molaire
(d’après Netter)
1 Muscle buccinateur
2 Corps mandibulaire
3 Canal mandibulaire
4 Artère faciale
5 Glande submandibulaire
6 Veine faciale
7 Glande sublinguale
8 Muscle hyoglosse
9 Muscle mylo-hyoïdien
10 Nerf lingual
11 Artère et veine
linguales
12 Os hyoïde.
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anatomie
L’environnement postérieur
En arrière, la région molaire mandibulaire répond de
dedans au dehors, au bord antérieur du muscle ptérygoïdien
médial et à l’extrémité antérieure du défilé
inter-ptérygo-mandibulaire, puis au bord antérieur
de la branche mandibulaire et enfin au bord antérieur
du muscle masséter.
Le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial
forme avec la face médiale de la branche mandibulaire
un angle dans lequel s’immisce le nerf lingual.
Le bord antérieur de la branche présente deux crêtes :
- l’une en dehors, sur laquelle s’insèrent le tendon
terminal de la portion temporale du muscle temporal
en haut et le muscle zygomatico-mandibulaire en
bas ;
- l’autre en dedans, la crête temporale, recouverte
par les insertions du tendon terminal de la portion
orbitaire du muscle temporal.
Entre les deux crêtes se situe « le trigone rétromolaire
», zone triangulaire à base inférieure, en
avant duquel on retrouve parfois l’orifice du canal
nourricier de la dent de sagesse (canal de Robinson)
(fig. 7).
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Région molaire l Mandibulaire
Tableau 1 - Structure, acte, risque
Structure Risque Acte Conséquence Prévention
Artère alvéolaire
inférieure
Faible
Saignement Imagerie de qualité
Nerf alvéolaire
inférieur
Important
Hypo- et hyperesthésies
hémi-mandibule
et labio-mentonnières
Imagerie de qualité
Endodontie
- Pas d’incision vestibulaire
Artère faciale Grave Chirurgie 8 Hémorragie sévère verticale à l’aplomb de la 6
Résection apicale
- Lambeau de pleine épaisseur
Implantologie
- Pas d’incision vestibulaire
Veine faciale Faible Prélèvement ramique Hémorragie contrôlable verticale à l’aplomb de la 6
- Lambeau de pleine épaisseur
Nerf buccal Faible
Perte de sensibilité
du fond du vestibule
Lambeau vestibulaire
de pleine épaisseur
Nerf lingual Important
Hypo et hyperesthésies
linguales
Lambeau lingual de pleine
épaisseur
Conclusion
La région molaire mandibulaire contient des éléments
anatomiques endo-osseux et des éléments
périphériques dont il est indispensable de connaître
les situations et les trajets pour une pratique sécure
de la chirurgie oro-dentaire.
La morphologie radiculaire des molaires, le pédicule
mandibulaire, l’artère faciale, le nerf lingual
sont autant de structures à prendre en compte
en orthodontie, en endodontie, en chirurgie apicale,
en chirurgie orale d’avulsion, en chirurgie
parodontale, en implantologie et en chirurgie des
greffes.
La figure 8 schématise le positionnement respectif
de ces éléments anatomiques et le tableau 1 résume
les risques (faible, important, grave) selon les actes
pratiqués et donne les éléments de prévention.
28
Correspondance
thierrygorce@hotmail.com
bibliographie
1. Gaudy JF et coll. Anatomie clinique. Editions CdP 2003.
2. Gaudy JF et coll. Atlas d’anatomie implantaire. Elsevier 2006.
3. Netter FH. Atalas d’anatomie humaine. 5 e édition. Elsevier 2011.
4. Gaudy JF, Vacher C. Atlas d’anatomie clinique et chirurgicale des tissus
superficiels de la tête et du cou. Elsevier 2011.
5. Oberlin C, Vacher C, Berthelot JL. Précis d’anatomie. Lavoisier (EM
Inter) 2004.
6. Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Tome 2. Maloine 2002.
7. Schuenke M et coll. Anatomie tête et cou en odontostomatologie.
Lavoisier 2011.
8. Schünke M et coll. Atlas d’anatomie prométhée. Tome 2. Maloine 2007.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
Apport du Cone Beam 3D
par rapport à l’imagerie 2D
en analyse mandibulaire postérieure
30
Nicolas Boutin
Implantologie orale
exclusive (Paris)
Attaché au laboratoire
d’anatomie P5
L’essor de l’imagerie 3D
dans les cabinets dentaires,
avec le développement des Cone
Beam, permet une étude anatomique
tridimensionnelle poussée des patients.
Cette nouvelle conception de l’étude
des patients permet, quelle que soit
la discipline, (endodontie, chirurgie,
orthodontie, implantologie…),
un diagnostic plus précis, pour
une réponse thérapeutique mieux
adaptée, sécurisant patients et praticiens.
1. Angulateur de RINN.
sectionnelle voit son intérêt
accru dans les régions mandibulaires
postérieures, dont les volumes osseux
et les densités osseuses possèdent des
L’imagerie
disparités importantes et dans lesquelles
chemine un obstacle anatomique majeur :
le pédicule mandibulaire.
2D versus 3D :
intérêts et écueils
Imagerie 2D conventionnelle
Selon le Guide de bonne pratique en odontostomatologie,
la radiographie rétro-alvéolaire et la radiographie
panoramique restent les pièces principales de
nos dossiers odontologiques. Ce sont les examens
de première intention. Ils ont encore aujourd’hui
tout leur intérêt, en termes autant d’outil diagnostique
que de rayonnements ionisants maîtrisés (respect
du principe ALARA : As Low As Reasonnably
Achievable) [1, 2].
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

2. Principe de fonctionnement de l’orthopantomogramme.
3. Déformation liée à la distance de l’objet entre
la source et le film.
Fonctionnement
L’imagerie conventionnelle 2D, examen de première
intention quelle que soit la discipline, est
constituée essentiellement de la radio rétro-
alvéolaire et du cliché panoramique. Ces clichés
restent totalement d’actualité malgré la diffusion
massive des Cone Beam dans les cabinets dentaires.
Une radio rétro-alvéolaire de qualité doit être prise
avec un angulateur permettant un rayonnement
orthogonal à la zone anatomique à explorer. C’est
uniquement dans ces conditions de réalisation que
les clichés apparaîtront à l’échelle 1, sans déformation
et de manière reproductible (fig. 1).
La radio panoramique est constituée d’un générateur
de rayons X tournant de manière continue
autour d’un axe de rotation fixe et à équidistance
pendant tout le mouvement de rotation d’un capteur
(fig. 2).
Avantages
La radiographie panoramique permet de visualiser
le patient dans son ensemble, d’apprécier
les volumes dans leur environnement osseux et
cavitaire, de situer les particularités anatomiques
(pédicules et foramen mentonnier), les différences
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
4. Perte d’information (apex des incisives) liée à un mauvais
positionnement du patient.
3D versus 2D
de densités osseuses. Elle privilégie le global sans
occulter le particulier.
Le cliché rétro-alvéolaire permet de préciser un site
vu sur la panoramique. C’est un cliché à l’échelle 1
lorsqu’il est correctement réalisé, ce qui permet de
faire des mesures précises sur cet examen [6].
Inconvénients
L’écueil majeur de ces deux types de clichés est
l’absence de notion tridimensionnelle. Seules des
notions de hauteurs et de distances mésio-distales
nous sont livrées par ces examens. Aucune notion
d’épaisseur ne peut y être associée.
En ce qui concerne la radio panoramique, l’équidistance
entre la source de rayonnement et le capteur,
entre lesquels les objets « maxillaires et mandibules
» sont positionnés, est à l’origine de déformation
et d’agrandissement de l’objet sur le film
(fig. 3). En effet, l’hétérogénéité de ces deux structures
osseuses, tant dans leur volume que dans leur
densité, implique une déformation plus ou moins
importante de leur anatomie sur le film. De plus, un
mauvais positionnement du patient lors de cet examen
peut engendrer une perte d’information supplémentaire
(fig. 4).
31

Région molaire l Mandibulaire
5
5. Mesures précises faites sur rétro-alvéolaire
entre le pédicule et le sommet de la crête.
7
7. Choix du champ.
32
Ainsi, sur un cliché panoramique, il sera possible
de faire une évaluation des mesures, mais en aucune
manière de calculer une mesure précise.
Sur un cliché rétro-alvéolaire, des mesures précises
pourront être effectuées (fig. 5).
Mais aucune notion d’épaisseur ne pourra être
appréciée sur ces deux types d’examens.
Imagerie Cone Beam 3D
En mai 2006, dans sa première édition, le Guide des
indications et des procédures des examens radiologiques
en odontostomatologie annonçait déjà que « compte
tenu des bénéfices diagnostiques de l’imagerie sectionnelle
et de l’évolution extrêmement rapide des
technologies, celle-ci devrait prendre une place
importante dans les traitements implantaires ».
Ce guide, rédigé par un comité de pilotage de
l’ASN, à la demande du ministère de la Santé et des
Sports, indiquait également : « L’avènement et la
diffusion de techniques volumiques numérisées à
faisceau conique annoncent une nouvelle approche
sectionnelle. » [2]
Or, six ans plus tard, les Cone Beam prennent une
place de plus en plus importante dans les cabinets
6
6. Principe de fonctionnement du Cone Beam.
dentaires, ouvrant l’ère de l’étude tridimensionnelle
quasi systématique des patients, quelle que
soit la discipline.
Fonctionnement
Le Cone Beam est constitué d’un générateur de
rayons X, en face duquel est situé un capteur plan.
Cet ensemble tourne autour du patient. Durant ces
360° de rotation, le générateur délivre un faisceau
conique large qui réalise un cliché à chaque degré
de rotation (fig. 6).
Avant toute réalisation de ce type d’examen, il est
nécessaire de choisir le champ du volume de rayon
délivré (petits champs, en général 6 x 6 cm ; moyens
champs, 8 x 8 cm ; grands champs 8 x 13 cm) (fig. 7).
Le choix de ces différents champs dépend de la
hauteur des zones à explorer : le maxillaire, le
maxillaire et la mandibule, ou encore le maxillaire,
la mandibule et les cavités sinusiennes. Plus
le champ choisi sera large, plus la dose de rayons
délivrée sera élevée.
La durée de l’examen, ou temps d’acquisition, très
court, est d’environ 20 secondes. Le patient, installé
dans une position proche de celle de la panoramique,
est moins inquiet lors de l’examen. À
partir de ces données natives, les coupes sagittales,
frontales et axiales, vont être reconstruites par
l’outil informatique. Le temps de reconstruction
est d’environ 1 minute (fig. 8) [3, 7, 8].
Avantages
Toute la littérature s’accorde aujourd’hui à dire que
l’examen Cone Beam, en fonction du type d’appareil
et de leurs paramétrages, fournit des images
plus précises que l’imagerie scanner pour l’étude
des tissus durs [4].
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

8. Coupes reconstruites.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
10. Proximité de l’implant
avec le pédicule mandibulaire
après correction du plan
de référence (logiciel Nobel
Clinician).
3D versus 2D
De plus, sa rapidité d’exécution (20 secondes d’acquisition
et 1 à 2 minutes de reconstruction) en fait
un examen d’utilisation facile en pratique quotidienne.
Enfin, les doses de rayonnement absorbées par les
tissus, relativement faibles, respectent le principe
ALARA [5].
Écueils
Cet appareil de haute technologie fait du
chirurgien-dentiste un radiologue à part entière,
qui doit savoir paramétrer l’appareil, le manipuler
et interpréter les résultats obtenus. Une méconnaissance
d’utilisation et de manipulation des fichiers
DICOM (Digital Imagine and Communication
in Medecine : images natives issues de l’examen)
peut avoir des conséquences irréversibles comme
des lésions anatomiques, dans le cas par exemple où
le plan de référence mandibulaire serait mal choisi
pour la mise en place d’implants dans
la région mandibulaire postérieure
(fig. 9 et 10).
9. Planification d’un implant
sur une coupe issue d’un mauvais
choix de plan de référence (logiciel
Nobel Clinician).
33

Région molaire l Mandibulaire
Apport de la 3D dans l’étude anatomique
de la région postérieure mandibulaire
La région mandibulaire postérieure est un site anatomique
complexe par la diversité de ses volumes
et par ses rapports avec des éléments anatomiques
remarquables tels que le nerf lingual, l’artère faciale,
le muscle mylo-hyoïdien, le pédicule mandibulaire,
etc. (fig. 11). C’est également un site très propice à
la chirurgie (avulsion de dents de sagesse, germectomie,
implantologie, prélèvements ramiques…) et
qui la rend délicate [11].
Le pédicule mandibulaire
La structure anatomique majeure en relation intime
avec le corps de la mandibule est le pédicule mandibulaire,
qui y chemine jusqu’à sa sortie au foramen
mentonnier. Sa situation dans le corps de la
mandibule est variable d’un individu à l’autre, mais
aussi dans une même mandibule entre la gauche et
la droite (fig. 12). Elle peut varier à la fois dans sa
position verticale, mais aussi latéro-médiale.
Étude bidimensionnelle
Le cliché rétro-alvéolaire, réalisé avec un angulateur
de RINN, permettant une orthogonalité parfaite
entre le rayon et le corps mandibulaire, donne
un positionnement très précis du pédicule dans le
sens vertical. Sur ce cliché à l’échelle 1, une mesure
exacte de la hauteur osseuse présente depuis la partie
supérieure de ce pédicule jusqu’au sommet de la
crête est permise.
Le cliché panoramique, lui, compte tenu de ses différentes
déformations, donnera une estimation de
la position du pédicule, sans permettre une mesure
de précision des volumes disponibles autour de lui
34
11. Anatomie péri-mandibulaire (dissection Sapo).
12. Hétérogénéité anatomique du pédicule mandibulaire (dissection Sapo).
13. Atrophie mandibulaire postérieure (logiciel Nobel Clinician).
14. Planification des implants de part et d’autre du pédicule mandibulaire
(logiciel Nobel Clinician).
Mais en aucun cas ces clichés 2D ne permettront
de connaître de façon précise la position vestibulolinguale
du pédicule dans le corps mandibulaire.
Apport de la 3D dans la gestion
des risques anatomiques
L’étude de cette région par l’imagerie sectionnelle
va permettre d’en connaître les volumes
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

15 16
17
tridimensionnels avec une grande exactitude. Le
positionnement du pédicule dans le corps de la
mandibule, tout au long de son cheminement, permet
ainsi un diagnostic précis et des décisions thérapeutiques
adaptées.
Ainsi, par exemple, un examen détaillé de la
position du pédicule dans l’épaisseur VL de la
mandibule pourra montrer des volumes osseux
disponibles important de part et d’autre de ce pédicule,
permettant ainsi un traitement implantaire
en cas de faible hauteur osseuse au-dessus. Les
implants pourront être positionnés en dedans ou
en dehors du pédicule (fig. 13 et 14).
Les images 2D de ces positionnements donneront
l’impression d’implants transpédiculaires (fig. 15,
16 et 17).
La chirurgie de prélèvement ramique ne sera possible
qu’après réalisation d’un examen 3D qui donnera
des informations sur l’épaisseur de la corticale
disponible sur le site donneur et sur la position du
pédicule par rapport à cette corticale afin qu’il ne
soit pas lésé lors de la chirurgie (fig. 18 et 19).
Enfin, l’imagerie 3D du secteur mandibulaire postérieur
intéresse la chirurgie d’avulsion des dents
de sagesse lorsque l’examen 2D montre une proximité
entre les racines des 8 et les pédicules. Elle
mettra en évidence le positionnement du pédicule
situé en dehors de racines, en dedans, ou cheminant
entre celles-ci.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
3D versus 2D
15. Rétro-alvéolaire
post-chirurgicale.
16. Implant transpédiculé
sur imagerie 2D.
17. Position réelle de l’implant
en vestibulaire du pédicule.
18. Site de prélèvement ramique
et situation du pédicule.
19. Site après prélèvement.
20. Anatomie de la concavité
linguale (images Sapo).
18 15 15 16 16
19 15 16
20
La concavité linguale
La concavité linguale est une particularité anatomique
de la partie interne du corps mandibulaire. La
partie supérieure de cette concavité est délimitée par
l’insertion du muscle mylo-hyoïdien (fig. 20).
35

Région molaire l Mandibulaire
21
21. Anatomie de la concavité linguale sur imagerie 2D.
22. Projet prothétique : dent virtuelle (logiciel Simplant).
23. Choix de l’axe implantaire en fonction du projet
prothétique et de la concavité linguale (logiciel Simplant.)
24. Ces 3 coupes pourraient provenir de ce même patient,
mais la coupe réelle est la 131.
Étude bidimensionnelle
L’imagerie bidimensionnelle ne nous permet
pas d’apprécier l’importance et la forme de cette
concavité linguale. Seule une ligne légèrement plus
radio-opaque, située sur le corps mandibulaire,
peut laisser supposer la présence de l’amorce de
cette concavité. En effet, à cet endroit, la dépressibilité
osseuse de la concavité, moins épaisse,
apparaîtra donc plus radioclaire sur les clichés 2D
(fig. 21).
Mais en aucune manière l’anatomie exacte de cette
concavité ne pourra être déterminée.
Apport de la 3D dans la gestion
des risques anatomiques.
La mise en place d’un implant, quelle que soit la
situation, ne peut être envisagée sans projet prothétique
initial (fig. 22). Un implant n’est pas placé
parce qu’il y a de l’os, mais parce qu’une prothèse
définitive sera supportée par celui-ci. C’est seulement
lorsque le projet prothétique est validé,
fonctionnellement et esthétiquement, que les
raisonnements sur le positionnement axial des
implants sous-jacents vont être entamés (fig. 23).
Ainsi, dans les secteurs mandibulaires postérieurs,
en fonction du projet prothétique et de l’axe
déterminé, la longueur de l’implant sera limitée
par la présence d’une concavité linguale plus ou
moins prononcée. Seul un examen 3D permet de
connaître les volumes osseux présents sur le site à
implanter (fig. 24 et 25) [9, 10].
36
23
24
22
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
25
38
Les raisonnements porteront alors sur le fait de
préférer un implant plus long, mais dans un axe
angulé, ou un implant plus court (imposé par la
présence de la concavité linguale), mais dans un axe
prothétique favorable.
La littérature s’accorde aujourd’hui sur le fait
qu’il n’y a pas de différence significative entre des
implants courts ou des implants longs. Mais un
axe prothétique favorable aura pour conséquence
bibliographie
26
1. HAS. Tomographie volumique à faisceau conique large de la face (Cone
Beam Computerized Tomography). Rapport d’évaluation technologique.
décembre 2009.
2. ASN. Guide des indications et des procédures des examens radiologiques en
odontostomatologie. Code de la santé publique. Mai 2006.
3. Bellaiche N. Scanner et tomographie à faisceau conique : quelle méthode
d’imagerie choisir en odontostomatologie. Le fil dentaire 2007 nov. ; 27.
4. Bellaiche N, Missika P. La tomodensitométrie dans le bilan pré-opératoire en
implantologie orale. Info Dent 1991 ; 32 : 268-289.
5. Commission européenne. European guidelines on radiation protection in
dental radiology. Bruxelles : Office des publications officielles de l’Union
Européenne, 2003.
6. Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. Imagerie dento-maxillaire : approche
radio-clinique. 3e édition, Masson. 2006.
7. Bellaiche N. Tomographie à faisceau conique (Cone Beam) : les différents
systèmes, leurs caractéristiques principales et indications. La lettre de
stomatologie 2007 ; 33 : 10-15.
8. Bellaiche N. Scanner et Cone Beam maxillo-facial. Principes, limites et indications
respectives. Implantologie février 2009.
9. Noharet R, Gillot L, Cannas B. Remplacement d’une molaire mandibulaire
encastrée. Les trois points clés de la solution implantaire. Info Dent 2010 ;
31 : 18-21.
10. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O.
Osseointegrated implants in treatment of the edentulous jaw : experience
from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Appl 1977 ; 11 : 1-132.
11. Gaudy JF et al. Atlas d’anatomie implantaire. Elsevier. 2006.
25. Le même implant serait possible sur la coupe 128
alors qu’il ne serait pas réalisable sur 131 et 141.
26. Implant dépassant la concavité linguale.
une augmentation de la pérennité du traitement
implantaire.
Enfin, la mise en place d’un implant jusqu’à la
concavité linguale permettra d’obtenir un ancrage
primaire de qualité compte tenu de la densité
souvent importante de la corticale linguale à cet
endroit. Cependant, le dépassement d’un implant
de cette corticale entraîne une irritation chronique
du muscle mylo-hyoïdien désagréable pour
le patient (fig. 26).
Conclusion
L’étude systématique de la région mandibulaire
postérieure par l’imagerie sectionnelle de type
Cone Beam permet aujourd’hui d’obtenir une
cartographie précise des volumes osseux, de leur
densité et de leur rapport avec les obstacles anatomiques.
Cette cartographie, étudiée avec des logiciels de
planification implantaire, rend les traitements plus
sécurisés et plus prédictibles. Les rapports projet
prothétique - volumes osseux - contrainte biomécaniques
pourront être analysés dans un même
ensemble afin de rendre le traitement final cohérent
dans son rapport risque anatomique/risque
biomécanique.
L’arrivée des Cone Beam dans les cabinets
dentaires devrait aujourd’hui interdire
toute chirurgie de la région mandibulaire
postérieure sans examen tridimensionnel
sécurisant le geste du praticien, et les éléments
anatomiques des patients.
Correspondance
nicoboutin@free.fr
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
Les molaires mandibulaires sont
des dents pluricuspidées
et pluriradiculées. Elles sont en série
descendante : la première est plus
grande que la deuxième qui, elle-même
est plus grande que la troisième.
Ces dents sont caractérisées par
une table occlusale très large
permettant le broyage du bol
alimentaire. La première molaire
mandibulaire est une dent dont
l’anatomie est très stable, ce qui fait
d’elle un modèle de description
pour toutes les molaires mandibulaires.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
implications en endodontie
Anatomie des molaires mandibulaires
implications en endodontie
Françoise Tilotta
MCU-PH
Université Paris Descartes
1. La ligne oblique (flèche jaune)
prolonge en avant le bord
antérieur de la branche
mandibulaire. Elle est proche
du collet de la troisième molaire.
Bernard Lazaroo
Praticien libéral
Chargé d’enseignement
en anatomie (Sapo)
Le mot « molaire » vient du latin molaris,
meule, par analogie avec la fonction de
broyage des aliments. Galien (131-201)
est le premier auteur qui met en relation
la morphologie des molaires et leur fonction.
Il considère cependant que les dents sont des
os… Au fil du temps, d’autres noms ont été utilisés
pour ces dents. Ainsi, dans son ouvrage De
Dissectione Partium Corporis Humani (La dissection
des parties du corps humain), paru en 1546, Charles
Estienne, médecin, humaniste et imprimeur,
nomme ces dents « masticatoires », car « elles
meulent la viande » [4]. Il distingue cependant les
troisièmes molaires qu’il associe à la croissance des
« mâchoires », et qu’il nomme « dents génuines »
ou « dents du sens ». De la même façon, Hémard,
en 1582, les appelle « machelières » dans son
ouvrage Recherche de la vraye anathomie, nature et
propriétés d’icelles [6].
41

Région molaire l Mandibulaire
42
5
2. Le nerf et les vaisseaux alvéolaires inférieurs cheminent
au sein de l’os spongieux du corps mandibulaire.
4. La racine mésiale présente une importante courbure en direction
distale, notamment sur la première molaire.
5. La face distale de la racine mésiale des molaires mandibulaires
présente une importante dépression.
Environnement anatomique
Les molaires mandibulaires sont implantées dans la
partie postérieure du corps mandibulaire. La troisième
molaire peut parfois se situer à la jonction
entre le corps et la branche mandibulaires. Dans
cette région, l’épaisseur de la corticale osseuse est
conséquente. Sur le versant vestibulaire, celle-ci
est renforcée par la présence de la ligne oblique, ou
crête buccinatrice, qui s’étend du bord antérieur de
la branche mandibulaire jusqu’au tubercule mentonnier
(fig. 1). Dans la région molaire, cette ligne
qui donne insertion au muscle buccinateur, est particulièrement
bien individualisée.
L’environnement anatomique noble des molaires
mandibulaires est principalement constitué du
3. La trabéculation de l’os spongieux du corps mandibulaire
est lâche.
pédicule alvéolaire inférieur. Ce dernier comporte
le nerf alvéolaire inférieur, branche sensitive du
nerf mandibulaire qui donne les rameaux assurant
l’innervation des molaires et prémolaires, ainsi que
l’artère et la veine alvéolaires inférieures. Ce pédicule
chemine au sein de l’os spongieux du corps
mandibulaire, sans être protégé par un véritable
« canal » (fig. 2). Par ailleurs, la trabéculation de
l’os spongieux de la région molaire est lâche et présente
souvent de nombreuses vacuoles (fig. 3). Cette
morphologie rend le pédicule alvéolaire inférieur
vulnérable aux différents éléments mécaniques ou
chimiques pouvant l’atteindre.
La distance entre les apex des molaires mandibulaires
et le pédicule est variable d’un individu à
l’autre, et d’un côté à l’autre chez un même individu.
Les rapports des apex des deuxième et troisième
molaires avec le nerf alvéolaire inférieur sont généralement
inférieurs au millimètre, alors que pour la
première molaire, ils varient entre 1 et 4 mm, avec
dans certains cas, des décalages transversaux importants
[10].
Anatomie pulpo-radiculaire
Les molaires mandibulaires ont deux racines. Bien
distinctes pour la première molaire, elles se rapprochent
jusqu’à s’accoler ou fusionner pour les
deuxième et troisième molaires.
La première molaire mandibulaire
La chambre pulpaire est plus étendue dans le sens
mésio-distal et présente des cornes pulpaires en
regard de chaque pointe cuspidienne.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

La racine mésiale est large dans le sens vestibulo-lingual
et fortement aplatie dans le sens mésio-distal.
Elle peut être parcourue par une dépression longitudinale
sur sa face distale et présente fréquemment
une importante courbure (fig. 4 et 5). Dans la quasitotalité
des cas, cette courbure existe dans le sens
mésio-distal et est visible radiologiquement, mais
elle peut également exister dans le sens vestibulo-lingual
(fig. 6). Une courbure prononcée de l’extrémité
apicale du canal peut également être observée.
Dans 70 % des cas, il existe deux canaux dans la
racine mésiale et un canal dans la racine distale.
La configuration à quatre canaux est observée dans
30 % des cas. Exceptionnellement, la racine mésiale
ne comporte qu’un canal qui est alors bien centré
dans le sens vestibulo-lingual. Les deux canaux de la
racine mésiale peuvent se réunir dans le tiers apical
de la racine ou se terminer par des orifices apicaux
distincts.
Dans la majorité des cas, le canal distal est unique et
aplati dans le sens mésio-distal. En présence de deux
canaux distaux, la configuration est variable.
La deuxième molaire mandibulaire
La présence de deux canaux dans la racine mésiale de
la deuxième molaire est très fréquente et peut adopter
différentes configurations. Elle s’accompagne
généralement d’une dépression longitudinale sur la
face distale de la racine mésiale (fig. 5). La présence
d’un canal mésial unique est toutefois fréquente
puisqu’elle représente 40 à 45 % des cas.
Dans la majorité des situations, le canal distal est
unique et aplati dans le sens mésio-distal.
Les racines mésiale et distale des molaires peuvent
comporter plusieurs canaux présentant des fréquences
et des configurations variables décrites par
Weine [12].
Pour ces deux dents, les canaux latéraux, secondaires
et accessoires sont fréquents.
Variations et aberrations
anatomiques
Des deuxièmes molaires à quatre ou cinq canaux
sont retrouvées dans la littérature, ainsi que des premières
molaires à quatre, cinq ou même six canaux.
La présence d’un troisième canal mésial sur la première
molaire est relativement fréquente. Ce canal
supplémentaire se situe au niveau de l’isthme séparant
le canal mésio-vestibulaire et le canal mésiolingual.
Ces trois canaux peuvent être distincts
ou se rejoindre à divers niveaux. La présence d’un
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
6. La courbure
de la racine
mésiale doit
être objectivée
radiologiquement.
implications en endodontie
troisième canal dans la racine distale est également
décrite dans la littérature, mais reste nettement
moins fréquente.
Les molaires mandibulaires, et particulièrement
la première molaire, peuvent présenter une configuration
particulière à trois racines, avec un radix
entomolaris (racine supplémentaire située à l’angle
disto-lingual de la dent) ou un radix paramolaris
(racine supplémentaire située à l’angle disto-
vestibulaire de la dent). Le radix entomolaris présente
généralement une courbure en direction linguale
associée à une courbure apicale plus prononcée [8].
Pour ces deux configurations, la molaire présente
trois racines et trois ou quatre canaux.
Pour toutes ces variations anatomiques, l’utilisation
du microscope revêt un intérêt incontestable.
Traitement endodontique
des molaires mandibulaires
Cavité d’accès
Différents éléments de la face occlusale doivent être
repérés avant la réalisation de la cavité d’accès :
- le sillon intercuspidien lingual ;
- le sillon intercuspidien vestibulaire ;
- le sillon principal mésio-distal ;
- la fosse marginale mésiale ;
- l’axe de la face mésiale ;
- la pointe cuspidienne mésio-vestibulaire.
L’orifice d’entrée du canal mésio-lingual se projette
à proximité de la fosse marginale mésiale tandis
que l’orifice d’entrée du canal mésio-vestibulaire
se situe à l’aplomb de la pointe cupisdienne mésiovestibulaire.
L’orifice d’entrée du canal distal, s’il est
unique, se projette au niveau de la fosse centrale.
En présence de deux canaux distaux, leurs orifices
se projettent sur l’alignement des sillons intercuspidiens
lingual et vestibulaire, de part et d’autre de la
fosse centrale. Globalement, les entrées canalaires
43

Région molaire l Mandibulaire
44
7. Le stripping
est consécutif
au non-respect
de la courbure
du canal mésial.
se situent à l’aplomb de la partie mésio-vestibulaire
de la table occlusale.
À partir de ces repères, l’approfondissement s’effectue
à l’aide d’une fraise boule montée sur turbine
selon le grand axe coronaire (qui est différent du
grand axe radiculaire). Le plafond pulpaire est éliminé.
La cavité d’accès est trapézoïdale en présence
de deux canaux mésiaux et un canal distal ; elle
devient rectangulaire en présence de quatre canaux.
L’observation du plancher pulpaire montre la présence
de deux, trois ou quatre orifices canalaires.
Les orifices mésiaux sont circulaires. Ils sont plus
proches l’un de l’autre pour la deuxième molaire.
L’orifice du canal distal, lorsqu’il est unique, est
ovoïde à grand axe vestibulo-lingual. La découverte
d’un orifice distal petit et excentré doit conduire à la
recherche d’un second canal distal. La configuration
du canal distal en « arc de cercle », dit également en
« C », est souvent observée sur la deuxième molaire.
La présence d’un radix entomolaris requiert une
extension linguale de la cavité d’accès [8].
Les parois sont alors régularisées et mises de
dépouille. Les entrées canalaires sont évasées de
manière à obtenir un accès instrumental direct.
Préparation canalaire
La racine mésiale des molaires mandibulaires présente
fréquemment une importante courbure qui
est à l’origine des difficultés rencontrées lors de la
préparation canalaire. Un élargissement du tiers
coronaire du canal est indispensable pour redresser
légèrement l’axe du canal et, ainsi, faciliter l’accès au
tiers apical.
Afin de réduire le risque de formation d’une butée,
voire de perforation, les limes endodontiques doivent
travailler de manière privilégiée sur les parois canalaires
opposées à la courbure. Ces parois sont dites
« parois de sécurité » [9]. Cette précaution permet
également de ne pas surtravailler les parois canalaires
internes (paroi distale pour un canal mésial et
paroi mésiale pour un canal distal) et réduire ainsi
le risque de stripping ou de perforation de la paroi
radiculaire, en raison de la présence des dépressions
longitudinales à la surface des racines (fig. 7).
Les canaux en « C » doivent être préparés comme
s’il s’agissait de deux canaux distincts, l’isthme étant
nettoyé par la solution d’irrigation [2].
Obturation canalaire
Il existe à l’heure actuelle différents matériaux
et différentes techniques d’obturation canalaire
(condensation latérale à froid, thermocompactage,
condensation verticale à chaud, etc.) que le praticien
peut employer pour l’obturation endodontique
des molaires mandibulaires.
Complication des
dépassements de matériau
d’obturation canalaire
Le dépassement de matériau d’obturation, guttapercha
ou ciment canalaire, au-delà de la limite de
travail fixée, est généralement bien toléré, même
si une réaction transitoire inflammatoire peut
être observée. La principale complication liée au
dépassement de matériau lors du traitement endodontique
d’une molaire mandibulaire est l’atteinte
du nerf alvéolaire inférieur qui peut se traduire
principalement par des manifestations à type de
paresthésie, voire d’anesthésie labio-mentonnières.
Les paresthésies peuvent être définies comme une
perturbation de la conduction sensitive associant
une diminution de la sensibilité et des sensations
conjointes surajoutées anormales. Elles se manifestent
tantôt par une sensation de picotements permanents
au niveau de la lèvre inférieure, tantôt par
des décharges de fréquence variable. L’anesthésie,
elle, signe une atteinte irréversible du nerf.
Ces lésions peuvent être d’origine :
- chimique en raison de la présence, à proximité du
nerf, de produits cytotoxiques employés lors de la
préparation canalaire (irrigation, médication intracanalaire,
etc.) ou de l’obturation ;
- mécanique, lors du passage d’instruments de travail
endodontiques au-delà de l’apex ;
- thermique à la suite d’un défaut de maîtrise des
techniques d’obturation par thermocompactage.
Tous ces facteurs ont en commun le non-respect
de l’anatomie canalaire s’accompagnant d’un dépassement
de matériau ou de solution au-delà de la
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

8. Un dépassement de matériau d’obturation peut rapidement atteindre
le pédicule alvéolaire inférieur.
constriction apicale et une proximité de ces agents
avec le nerf alvéolaire inférieur (fig. 8).
Dans les cas où une proximité, voire un contact
est observé (15,6 % des cas pour Heasman [5]), les
risques de lésion nerveuse ou artérielle à la suite
d’une diffusion de matériau endodontique sont
augmentés. Ces cas doivent être appréciés radiologiquement
avant d’entreprendre un traitement
endodontique. Pour d’autres cas, la distance séparant
le pédicule mandibulaire et les apex dentaires est
plus importante. Cependant, les risques de lésions
existent en raison de la diffusion aisée des produits
d’irrigation dans la région molaire. Les manifestations
cliniques décrites par les patients sont toutefois
très variables, alors que le dépassement en cause
semble comparable à l’examen radiologique. Ainsi,
un dépassement radiologiquement minime pourra
s’accompagner d’une anesthésie labio-mentonnière,
alors qu’un dépassement qui semble important ne
sera associé à aucune symptomatologie.
La diffusion étant facilitée par la structure de l’os
spongieux, cette atteinte peut même se produire
sans véritable proximité entre les apex et le pédicule
mandibulaire, et se manifester très rapidement. C’est
ainsi que l’on peut être confronté à l’apparition précoce
d’une paresthésie labio-mentonnière d’origine
endodontique, avant la réalisation de l’obturation
canalaire ou en absence de dépassement de matériau
d’obturation.
évolution des infections
d’origine endodontique
L’infection d’origine endodontique peut être localisée
à la région péri-apicale, mais elle peut également
être à l’origine de complications d’ordre cellulaire
(cellulite) ou osseux (fistule) [7].
Les cellulites aiguës peuvent se présenter sous plusieurs
formes cliniques en fonction de paramètres
anatomiques :
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
implications en endodontie
9. La coupe
frontale du corps
mandibulaire
passant par
la première molaire
montre l’importante
épaisseur
de la corticale
vestibulaire
et la proximité
entre les apex
et la corticale
linguale. La distance
entre le pédicule
alvéolaire inférieur
(flèche rouge)
et les apex
est variable.
10. Les apex des molaires peuvent se situer en dessous
ou au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne.
- la molaire causale : le siège de la collection
diffère selon que la dent causale est la première, la
deuxième ou la troisième molaire ;
- la distance séparant les apex des corticales
vestibulaire et linguale : les apex des
deuxième et troisième molaires sont généralement
plus proches de la corticale linguale. Le processus
infectieux évoluera donc préférentiellement en
direction linguale (fig. 9). À l’inverse, les apex de la
première molaire sont généralement plus proches
de la corticale vestibulaire. Le processus infectieux
évoluera donc préférentiellement en direction vestibulaire
;
- la position des apex par rapport aux
lignes oblique (versant vestibulaire) et mylohyoïdienne
(versant lingual). Si les apex se situent
au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne, l’œdème
affectera la région sublinguale. Si les apex se situent
en dessous de la ligne mylo-hyoïdienne, l’œdème
affectera la région sous-mandibulaire (fig. 10) ;
45

Région molaire l Mandibulaire
- la profondeur du vestibule : les apex des
molaires mandibulaires se situent en dessous de
la ligne de réflexion de la muqueuse alvéolaire.
L’extension du processus infectieux évoluera donc
préférentiellement vers une cellulite génienne
basse plutôt que vers une fistule.
Résection apicale
des molaires mandibulaires
La fréquence du recours à des résections apicales
sur les molaires semble corrélée à la complexité de
la configuration canalaire de ces dents.
Accès aux apex
L’importante épaisseur de la corticale vestibulaire
dans la région molaire complique le repérage de
l’apex causal à traiter [11] (fig. 9). De plus, de la
première à la troisième molaire, la ligne oblique
se rapproche du collet et les apex s’éloignent de la
corticale vestibulaire pour se rapprocher de la corticale
linguale (fig. 1).
La trépanation doit être effectuée dans une zone
où l’épaisseur osseuse est moindre. Certains
auteurs décrivent un abord dans la région osseuse
la plus proche du collet qui est considérée comme
une « zone de sécurité » [1].
En présence d’une corticale vestibulaire trop
épaisse, certains auteurs préconisent l’accès par
voie linguale [3]. Cette voie d’abord reste cependant
exceptionnelle et doit être envisagée avec
d’extrêmes précautions en raison de la présence du
muscle mylo-hyoïdien et des éléments nobles du
plancher buccal, mais surtout du passage du nerf
lingual sur le versant lingual du rempart alvéolaire
des deuxième et troisième molaires.
Proximité du pédicule alvéolaire
inférieur
La littérature montre que la distance séparant
les apex des molaires mandibulaires et le pédicule
alvéolaire inférieur est très variable selon les
auteurs. Cependant, dans la région molaire mandibulaire,
le pédicule est généralement déporté en
direction linguale, ce qui explique le faible risque
de lésion du nerf, rapporté par la littérature [11].
Malgré tout, il est indispensable de localiser le
canal mandibulaire par l’imagerie avant toute
intervention.
46
Dans certains cas de figure, le foramen mentonnier
peut être distalé et se situer à l’aplomb des apex de
la première molaire. Le praticien doit donc garder à
l’esprit l’existence de cette localisation afin de ne pas
confondre le foramen et une éventuelle lésion apicale
touchant la première molaire.
Conclusion
La connaissance de l’anatomie dentaire externe et
interne constitue l’un des principaux fondements
de nos actes endodontiques. Cependant, l’environnement
anatomique, qu’il soit ostéologique, myologique
ou encore vasculo-nerveux, explique certains
tableaux cliniques et conditionne nos thérapeutiques.
bibliographie
1. Allam C. Microchirurgie endodontique sur les molaires maxillaires et mandibulaires
: nouvelle technique de trépanation osseuse. Rev Odont Stomat
2009 ; 38 : 43-51.
2. Bukiet F, Camps J, Pommel L. Anatomie pulpo-radiculaire des dents mandibulaires
: conséquences cliniques sur la préparation canalaire. Info Dent
2003 ; 27 : 1891-1897.
3. Camus J-P. Endodontie chirurgicale. Editions CdP, 1998, 196p.
4. Estienne C. De Dissectione Partium Corporis Humani (La dissection des parties
du corps humain). Paris : Simon de Colines, 1546.
5. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its
significance to restorative dentistry. J Dent 1988 ; 16(1) : 36-39.
6. Hémard U. Recherche de la vraye anathomie, nature et propriétés d’icelles.
Lyon : Benoît Rigaud, 1582.
7. Le Breton G. Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique.
Editions CdP, 1997.
8. Nallapati S. Anatomie canalaire et traitement endodontique. Rev Odont
Stomat 2010 ; 39 : 239-262.
9. Simon S, Ctorza-Perez C. Cavité d’accès en endodontie. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-275-B-10, 2010, Odontologie,
23-045-A-05, 2010.
10. Tilotta-Yasukawa F, Millot S, El Haddioui A, Bravetti P, Gaudy JF.
Labiomandibular paresthesia caused by endodontic treatment : an anatomic
and clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006 ; 102 (4) : 47-59.
11. Von Arx T. La résection apicale dans la région des molaires. Rev Mens
Suisse Odontostomatol 1999 ; 109 (9) : 926-929.
12. Weine FS. Endodontic Therapy. 4 th ed. St. Louis, MO: Mosby, 1989.
Correspondance
UFR Odontologie, Université Paris Descartes
1 rue Maurice Arnoux - 92120 Montrouge
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
Tumeurs
de la région molaire mandibulaire
De symptomatologie frustre, la découverte
des pathologies kystiques et tumorales
de la mandibule est le plus souvent fortuite
à l’occasion d’un simple examen radiologique
de type orthopantomogramme. Cette région
anatomique peut être le siège de tumeurs
bien spécifiques. Pour permettre l’orientation
du diagnostic, un certain nombre de questions
doivent être évoquées systématiquement
par le clinicien. Les pathologies les plus
fréquentes de cette région anatomique
et la malformation artério-veineuse (MAV)
intra-mandibulaire, dont le pronostic peut être
vital, sont présentées ici.
48
Marie-Hélène Laujac
Attachée d’enseignement
Faculté Paris-Descartes
Co-gérante Sapo Clinique
Jean-Charles Giunta
Chirurgie orale exclusive
Les pathologies tumorales de la
région molaire mandibulaire sont
fréquentes. Le plus souvent, les
tumeurs sont bénignes. Certaines
lésions sont spécifiques de cette
zone anatomique. S’il est impossible de poser
un diagnostic d’emblée en se fondant uniquement
sur l’examen de la cavité buccale, il est
important de savoir interpréter les signes cliniques
présents et de réagir face à une image
radiologique suspecte.
Quelques règles de base s’appliquent à toute
démarche chirurgicale. Ne jamais pratiquer
l’avulsion d’une dent, même mobile, sans avoir
au préalable fait un contrôle radiologique. Avant
même l’examen radiologique, il est important
de s’interroger sur les signes d’appel comme
une tuméfaction, une déformation osseuse
visible ou palpable. La douleur, en général
peu intense, peut être liée à la compression
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

d’éléments anatomiques voisins de la tumeur.
Dans la région molaire mandibulaire, la compression
du nerf alvéolaire inférieur entraîne des
paresthésies ou une analgésie. Au niveau dentaire,
toute malposition ou mobilité suspecte est à
prendre en compte. Il est nécessaire de contrôler
la vitalité dentaire à chaque fois qu’une atteinte
tumorale osseuse est suspectée.
Imagerie
D’un point de vue radiologique, l’orthopantomogramme
permet d’affirmer l’existence d’une
tumeur dont la découverte est le plus souvent fortuite.
Il permet d’en suspecter la nature bénigne ou
maligne, mais rarement de l’identifier. L’examen
tomodensitométrique permettra de préciser les
rapports de la tumeur avec les structures anatomiques
avoisinantes et les racines dentaires.
Toute lésion intra-osseuse peut s’étendre vers les
parties molles dès lors que la corticale osseuse est
détruite.
L’examen IRM délimite l’extension vers les parties
molles et permet le repérage de métastases
dans l’évolution des tumeurs malignes. Il s’agit
de l’élément de référence pour l’évaluation du
comportement de la tumeur avant et après une
chimiothérapie.
La scintigraphie au technétium 99 avec balayage
corporel montre un éventuel foyer de fixation.
Elle est demandée dès qu’il existe une suspicion
de tumeur polyostosique.
Tableau 1 - Signes caractéristiques des tumeurs
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
Image bien délimitée
Liseré de condensation
Refoulement harmonieux
Migration des dents avoisinantes
Soufflure voire effraction
de la corticale
sans envahissement
Rhizalyse
Irrégularité
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
Contour flou
Aspect de dents flottantes
Rupture de la corticale
avec envahissement
des parties molles
Questions types [4]
tumeurs
Malgré les possibilités technologiques, le diagnostic
des lésions tumorales reste histologique.
Certaines questions types permettent d’orienter
le diagnostic en faveur d’une tumeur bénigne ou
non, avant même les résultats histologiques.
- Les limites de la lésion sont-elles nettes,
bordées d’un liseré de condensation ?
- Que révèle l’image d’ostéolyse ?
La lésion est-elle mono-ostotique ou
poly-ostotique, comme par exemple dans
les myélomesou les granulomes éosinophiles ?
- La lésion est-elle isolée sur la mandibule ?
- La localisation permet-elle une orientation
diagnostique ?
- Le contenu de la tumeur paraît-il homogène
ou hétérogène ? Existe-t-il des travées osseuses,
des zones de calcification ?
- La lésion a-t-elle une relation avec un germe
dentaire ?
La présence de dent incluse est fréquente dans le
diagnostic de kyste dentigère, pas systématique.
D’autres lésions comme les améloblastomes et les
kystes épidermoïdes s’accompagnent aussi de dent
incluse.
Il faut se rappeler qu’une tumeur bénigne amincit
puis efface la corticale sous la pression de la
lésion circonscrite sous une coque conjonctivopériostée.
La réaction du périoste est typiquement
bien organisée, lisse et régulière.
Les tumeurs malignes détruisent la corticale et
envahissent les parties molles. Les réactions de
type spicule, voire en rayons de soleil, traduisent
une lésion hautement évolutive et l’extension des
parties molles peut donc se retrouver aussi bien
dans les tumeurs malignes que bénignes.
- Les dents voisines sont-elles refoulées ? Tout
kyste ou tumeur bénigne peut s’accompagner de
migration dentaire au voisinage de la tumeur.
- Existe-t-il une rhizalyse ? Dans les tumeurs
bénignes, les rhizalyses sont banales, mais elles
peuvent accompagner certaines tumeurs malignes
comme les plasmocytomes malins. Le tableau 1
résume les signes caractéristiques des différentes
tumeurs. Dans tous les cas, un examen anatomopathologique
s’impose dès qu’une indication de
chirurgie est posée.
49

Région molaire l Mandibulaire
Les tumeurs
de la mandibule
L’améloblastome (fig. 1) représente 10 % de
l’ensemble des tumeurs bénignes et kystes des
maxillaires. Elles atteignent la région angulo-
mandibulaire dans 80 % des cas. Ces tumeurs
dérivent des améloblastes et présentent comme
signes cliniques une tuméfaction qui finit par
souffler la corticale osseuse avec parfois une douleur
et une mobilité dentaire. L’image radiologique
apparaît soit uniloculaire à contours nets,
soit multiloculaire avec un aspect en bulle de
savon ou nid-d’abeilles. Deux traitements sont
proposés : soit radical avec résection de l’os mandibulaire,
soit plus conservateur avec énucléation
et curetage. Il semble que les récidives sont plus
importantes dans le traitement conservateur.
Le kyste dentigère (fig. 2 et 3) se développe
à partir du sac coronaire d’une dent incluse. Le
plus souvent, il s’agit de la dent de sagesse mandibulaire.
La découverte de la tumeur est fortuite
à l’occasion d’un examen radiologique de routine.
Parfois, il est mis en évidence par la complication
du kyste (infection, fracture mandibulaire).
Le kyste épidermoïde se développe chez le
sujet jeune et sa localisation principale est l’angle
mandibulaire. Dans les signes cliniques figure
souvent une tuméfaction modérée. L’image du
kyste, unie ou polylobée, présente un liseré de
condensation osseuse. C’est l’examen anatomopathologique
qui fera le diagnostic différentiel avec
l’améloblastome ou le kyste dentigère.
50
3. Kyste dentigère.
1. Améloblastome.
2. Panoramique et TDM montrant un kyste dentigère.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

5. Malformation
artério-veineuse
chez une jeune fille
de 13 ans
(services de
maxillo-faciale et
de neuro-radiologie
interventionnelle
du CHU Bicêtre).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
4. Lacune
de Stafne.
La cavité idiopathique de Stafne (fig. 4) se
traduit par une image radioclaire au-dessous du
canal mandibulaire dans la région angulaire de la
mandibule. Cette image arrondie, ou ovalaire, ou
bien réalisant une encoche à concavité inférieure
échancrant le bord basilaire, est souvent liée à des
lobules de la glande submandibulaire ou du tissu
conjonctif ou encore du tissu ganglionnaire.
L’ostéosarcome se présente sous trois types :
ostéolytique, ostéocondensant ou mixte. Cependant,
à la mandibule, la forme ostéolytique est la
plus fréquemment rencontrée. Les élargissements
desmodontaux et du canal mandibulaire, considérés
comme de signes précoces mais non spécifiques, ne
sont pas toujours rencontrés.
Les fibrosarcomes représentent 5 % des tumeurs
malignes. Les signes radiologiques ne sont pas spécifiques.
L’ostéolyse peut être unie ou plurigéodique,
avec la possibilité de rupture de la corticale.
Les sarcomes sont rares et touchent le sujet
jeune. Dans 90 % des cas, ils se retrouvent à l’angle
tumeurs
mandibulaire. Il est important d’en reconnaître les
signes cliniques : apparition en quelques semaines
d’une tuméfaction de l’angle mandibulaire et de
la joue, dure à la palpation, souvent précédée,
quelques mois avant, d’une analgésie brutale du
nerf alvéolaire inférieur asymptomatique. La mobilité
des dents est fréquente et une douleur s’installe
rapidement. L’orthopantomogramme montre une
mandibule floue et doit s’accompagner d’une TDM
qui mettra en évidence un aspect polylobé de la
tumeur. À ce stade, une biopsie est indispensable
pour poser un diagnostic.
Le sarcome améloblastique est une transformation
rare du fibrome améloblastique. L’image
radiologique traduit une ostéolyse irrégulière avec
rupture de la corticale et des répercussions dentaires.
Les malformations artério-veineuses (MAV)
(fig. 5) sont très rares. Elles sont définies comme
un hémo-détournement capillaire par shunt artérioveineux.
La MAV est faite de shunts multiples
aboutissant à un peloton vasculaire intermédiaire
(Nidus) se drainant par une ou plusieurs veines.
Elles peuvent se traduire par une tuméfaction
cutanée et sous-cutanée rouge, chaude, battante,
pulsatile, avec à l’auscultation un souffle et à la palpation
un thrill. Elles entraînent des lyses osseuses
diffuses compliquées d’hémorragie cataclysmique
pouvant occasionner le décès du patient. La gravité
tient en partie au caractère imprévisible de son évolution.
L’anomalie apparaît souvent à la suite d’un
facteur déclenchant. On distingue quatre stades évolutifs
: la dormance, l’expansion, la destruction et la
destruction avec défaillance cardiaque. La prise en
charge est obligatoirement pluridisciplinaire et exige
51

Région molaire l Mandibulaire
52
un environnement capable de réunir spécialistes
et plateau technique pour la sécurité endo-vasculaire
du malade. Néanmoins, la découverte de cette
pathologie peut se faire de façon fortuite au cabinet
dentaire. Les signes cliniques en bouche peuvent se
traduire par une simple mobilité dentaire.
Les tableaux 2 et 3 regroupent les tumeurs spécifiques
de la mandibule. Leur localisation se situe
très souvent dans l’angle mandibulaire.
Tableau 2 - Tumeurs bénignes spécifiques de la région
molaire mandibulaire
Origine dentaire Origine non dentaire
Améloblastome
10 % de l’ensemble
des tumeurs bénignes
80 % des cas se situent
à l’angle mandibulaire
Kyste dentigère
Très fréquent sur les germes
de dents de sagesse.
Kyste épidermoïde
bibliographie
Cavité de Stafne
Kératokyste
Dans 50 % des cas, ce kyste
se localise à l’angle
mandibulaire
Kyste anévrismal d’origine
indéterminée
Se localise de préférence
à l’angle mandibulaire
Tableau 3 - Tumeurs malignes de la région molaire mandibulaire
Origine non dentaire Origine dentaire Origine vasculaire
Sarcome osseux : 4 à 7 %
Ostéosarcomes de type
ostéolytiques
Sarcome d’Ewing
(2e tumeur osseuse chez l’enfant)
1 à 3 % des cas chondrosarcome
Fibrosarcome
5 % des cas de tumeurs malignes
1. Benhalima H, Rafi H, Slaoui S, Kzadri M. L’améloblastome mandibulaire,
problèmes thérapeutiques. Médecine du Maghreb
1992, n° 34.
2. Cavézian R, Pasquet G. Cone Beam, Imagerie diagnostique
en odontostomatologie. Principes, résultats et perspective.
Elsevier Masson.
3. Martin-Duverneuil N, Chiras J. Imagerie maxillo-faciale.
Médecine-Sciences Flammarion.1997. 375p.
4. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie pour le 2 e cycle des
études médicales. Coordination Pr Lebeau. Elsevier 2006.
Carcinome odontogénique
(rare)
Sarcome améloblastique
Conclusion
Plus de 70 % des kystes et tumeurs sont d’origine
dentaire et bénins. Les symptomatologies frustres
qui accompagnent les tumeurs nous imposent de
rester vigilants face à toute douleur inexpliquée,
mobilité dentaire, paresthésie ou encore légère
tuméfaction. Il ne faut pas hésiter à prescrire un
examen radiologique à chaque fois qu’une lésion
tumorale est suspectée. L’interprétation radiologique
ne suffit pas en général à poser un diagnostic.
C’est donc l’examen anatomopathologique
qui le confirmera. La prise en charge de certaines
tumeurs peut être pluridisciplinaire, mais le rôle
du chirurgien-dentiste dans le dépistage de ces
lésions reste primordial.
Correspondance
marielaujac@wanadoo.fr
Malformation artério-veineuse
(MAV) intra-mandibulaire
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
1. Environnement
anatomique
du secteur molaire
mandibulaire.
Nous abordons ici
des considérations anatomiques
et morphologiques autant
pour le placement des implants
qu‘en vue de l’exploitation
de la zone ramique pour
les greffes d’apposition.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
aspects implantaires
Aspects implantaires
de la région molaire mandibulaire
Bernard Cannas
Attaché Université
Paris-Descartes
Attaché Hôpital
de Lagny- Marne-la-Vallée
Co-fondateur
de Sapo Implant
Luc Gillot
Attaché Université
Paris-Descartes
Co-fondateur
de Sapo Implant
Expert près la Cour
d’appel de Versailles
Le remplacement des molaires mandibulaires
représente 25 à 30 % des indications
des traitements implantaires
rencontrées en pratique courante. En
fonction de l’édentement à traiter, un
implant encastré entre les secondes prémolaires et
molaires, ou deux à trois implants pour remplacer
les deux molaires seront alors placés.
Un deuxième chapitre traitera de la particularité
de la morphologie du ramus mandibulaire comme
indication de choix des greffes d’apposition.
Aspects anatomiques
appliqués en chirurgie
implantaire
Environnement périphérique
et incisions (fig. 1)
En arrière du corpus mandibularis, les insertions
les plus antérieures du tendon du muscle temporal
(portion temporale) ne sont impliquées dans les
55

Région molaire l Mandibulaire
56
2. Comparaison
d’une planification
implantaire
et d’un scanner
postopératoire.
décollements que lors de prélèvements très postérieurs,
mais pas lors de la pose d’implants.
Sur le versant lingual de la crête alvéolaire, dans sa
partie la plus postérieure, chemine le nerf lingual,
plaqué contre la table interne de la mandibule. Il
se dirige en dedans et en avant vers la pointe de la
langue. Le décollement d’un lambeau de pleine
épaisseur est indispensable afin d’assurer la protection
de cette structure nerveuse.
Le muscle buccinateur s’insère en dehors de la
crête édentée, le muscle mylo-hyoïdien en dedans.
La connaissance de ces insertions musculaires est
importante, surtout en cas de forte résorption. Dans
ces situations, les insertions du mylo-hyoïdien et du
buccinateur peuvent se rejoindre sur la crête édentée
qui se retrouve ainsi au niveau du plancher oral.
L’incision devra se situer alors parfaitement médiane
sur la crête alvéolaire. Le décollement vestibulaire
comme lingual impliquera immédiatement les insertions
musculaires.
Environnement endo-osseux
et règles de sécurité
Le pédicule dento-alvéolaire est constitué de structures
vasculaires et nerveuses. Il se dirige dans le
corps mandibulaire d’arrière en avant du foramen
mandibulaire et vers le foramen mentonnier.
Il est important de rappeler l’absence de corticale
autour du pédicule : cette pseudo-corticale décrite
par son rendu radiologique ne trouve aucune correspondance
clinique lors des dissections.
Lors du forage, aucune augmentation particulière
de la densité osseuse ne caractérise la proximité du
pédicule. De même, il a été faussement décrit qu’un
saignement soudain serait le signe de la proximité du
pédicule avec le foret. Indiscutablement, seule l’imagerie
sectionnelle apporte la garantie de localisation
du pédicule mandibulaire.
La réalisation d’examens radiographiques tridimensionnels
préopératoires et le respect d’une marge de
sécurité de 2 à 3 mm au minimum constituent les
règles absolues de sécurité lors de la pose d’implants
dans ce secteur.
Toute atteinte, lésion, écrasement ou compression
du pédicule peut se traduire par des douleurs des
hypoesthésies ou dysesthésies labio-mentonnières.
En effet, la partie terminale du pédicule mandibulaire
est constituée du pédicule mentonnier, responsable
de la sensibilité d’une partie de la lèvre.
Profil osseux de la région molaire
et conséquences implantaires
L’étui cortical de cette zone est moins épais que
dans la symphyse mandibulaire, mais il reste généralement
très dense et impliquera l’usage de forets
de diamètre élevé proche de celui de l’implant, au
moins pour le passage de la corticale supérieure, et
parfois pour la préparation de la corticale interne.
Un taraudage est également souvent nécessaire.
La forme de la mandibule, la position du pédicule
et l’axe donné à l’implant sont différents selon que
l’on place un implant au niveau d’une racine mésiale
d’une première molaire ou d’une racine distale d’une
seconde molaire. Là encore, l’imagerie sectionnelle
montre précisément la morphologie osseuse et permet
une planification implantaire sûre.
• Description des trois sites implantaires
types de la région molaire mandibulaire
En arrière du foramen mentonnier (fig. 2). Juste
en arrière du foramen mentonnier (situé majoritairement
entre les apex des prémolaires), dans l’espace
correspondant à la racine mésiale de la première
molaire, la forme de la mandibule est encore rectiligne.
Le pédicule, plus ou moins bas suivant les
patients, reste généralement dans une position
centrale. L’axe général de l’implant sera dans l’axe
de l’enveloppe corticale en direction du pédicule
mandibulaire en maintenant la distance de sécurité
nécessaire. Le forage s’adaptera à cette situation
morphologique dans laquelle seule la corticale supérieure
permettra souvent d’obtenir la stabilité primaire.
Implant intermédiaire (fig. 3). La zone correspondant
au volume osseux résiduel entre la racine
distale de la première molaire et la racine mésiale de
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

3. Comparaison d’une planification implantaire
et d’un scanner postopératoire.
la seconde, présente une forme plus inclinée que la
précédente. La forme est plus marquée par la présence
de la partie antérieure du creux sublingual et
par la crête d’insertion du muscle mylo-hyoïdien.
Le corps mandibulaire est à ce niveau oblique en
bas et en dehors. L’implant placé dans cet espace
est un peu plus court et sa partie apicale pourra
généralement profiter de l’épaisseur de la partie
interne de la corticale linguale au niveau de l’insertion
du muscle mylo-hyoïdien. Il évitera ainsi le
pédicule mandibulaire
Implant le plus postérieur (fig. 4). Ce site correspond
à la zone la plus distale de la région molaire.
Le balcon osseux formé par la mandibule au-dessus
de l’insertion du mylo-hyoïdien offre un volume
osseux exploitable beaucoup plus réduit. L’implant
sera généralement plus court que les implants antérieurs.
Sa plus petite taille n’en diminue pas le taux
de succès. La stabilité est assurée par une parfaite
bi-corticalité à la fois dans la crête édentée et dans
le rebord osseux cortical en regard des insertions
du muscle mylo-hyoïdien. Le chirurgien adaptera
son forage afin d’éviter de perforer cette corticale.
Ceci entraînerait un dépassement de l’apex de l’implant
dans le creux sublingual qui pourrait provoquer
des douleurs et des gênes importantes pour le
patient, voire des hématomes.
Comme montré sur la figure 5, si l’on compare la
position des racines des dents naturelles et la planification
des implants, nous trouvons une similitude.
Ainsi, la situation des implants dans l’os
mandibulaire se rapproche, site par site, de la situation
des racines naturelles.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
aspects implantaires
4. Comparaison d’une planification implantaire et d’un scanner
postopératoire.
5. Noter le mimétisme entre une planification implantaire
et la position des racines des dents naturelles sur des coupes
vestibulo-linguales.
Anatomie mandibulaire d’avant en arrière et
placement des implants. Le corps mandibulaire
présente dans la région molaire une courbure
d’avant en arrière dont la concavité regarde vers le
haut. Chaque implant étant posé dans un axe perpendiculaire
à la crête édentée sur son site, les axes
implantaires seront donc convergents. Ils se rapprochent
de la convergence naturelle des racines
des dents naturelles remplacées (fig. 6).
57

Région molaire l Mandibulaire
Aspects anatomiques
appliqués au prélèvement
ramique
Le prélèvement d’un bloc osseux au niveau du
ramus mandibulaire dans sa partie la plus antérieure
constitue une alternative aux greffons extraoraux
et à l’usage des substituts osseux.
Le site de prélèvement intrabuccal le plus utilisé
en chirurgie implantaire a d’abord été la symphyse
mandibulaire. Sa simplicité d’accès en a
fait la méthode de choix. Cependant, malgré cet
avantage, les risques de complications et l’inconfort
postopératoire (douleurs, hypoesthésie labio-
mentonnière, perte de sensibilité dentaire) ont
poussé les chirurgiens à s’orienter vers le prélèvement
ramique. L’abord chirurgical est plus difficile
et demande une parfaite connaissance des éléments
anatomiques périphériques afin d’éviter les complications.
L’usage d’une instrumentation spécifique
est indispensable afin d’opérer en toute sécurité.
La zone de prélèvement (ramus mandibulaire) et la
zone réceptrice (en général le prémaxillaire) ont la
même origine embryologique : le premier arc branchial.
Pour sa portion ventrale, le mésenchyme du
processus mandibulaire (cartilage de Meckel) va
donner la mandibule par ossification membraneuse
(zone donneuse). Pour sa portion dorsale, le mésenchyme
du processus maxillaire donne entre autre
aussi par ossification membraneuse l’os maxillaire
(zone réceptrice). Nous avons donc une ossification
membraneuse pour la zone donneuse et receveuse.
Anatomie morphologique
Le ramus mandibulaire, ou branche mandibulaire,
est situé dans la partie postérieure de la mandibule.
La zone proche du corpus mandibulaire, en dehors
58
7. Le prélèvement
ramique peut
être de taille
et de localisation
différentes.
8. Prélèvement
ramique de petite
(rouge) ou large
étendue (verte).
6. Similitude
de la convergence
des implants
par rapport
aux racines
des molaires
sur une vue
panoramique.
de la dent de sagesse et de la deuxième molaire,
constitue une zone de choix pour les prélèvements
endo-buccaux. Cette zone est située en dehors de
l’alvéole de la dent de sagesse. Elle peut être plus
ou moins étendue, du processus coronoïde vers le
corps mandibulaire (fig. 7 et 8).
Cette poutre de résistance prolonge le processus
coronoïde et constitue un balcon osseux corticospongieux.
Le prélèvement atraumatique ne fragilise
pas la mandibule. La présence de la dent de
sagesse peut limiter ou contre-indiquer le prélèvement
(fig. 9).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

9. Coupe vestibulo-linguale montrant
la morphologie de la zone
de prélèvement ramique au niveau
de la dent de sagesse mandibulaire.
Environnement anatomique
et voies d’abord du prélèvement
ramique
Deux types de tracé d’incision sont possibles.
Le tracé doit permettre un abord suffisamment
large, sans tension sur les tissus, et assurer la mise
en place d’écarteurs adaptés à la morphologie du
ramus : écarteur d’Obwegesser (fig. 10).
• Incision superficielle curviligne au fond
du vestibule partant de la première molaire
vers le bord antérieur de la branche verticale de
la mandibule puis dissection avec les ciseaux de
Metzenbaum. Un abord osseux et un décollement
sous-périosté sont ensuite réalisés. Cet abord est
à réserver aux mandibules présentant un ramus
volumineux ; aucun dégagement lingual n’est alors
nécessaire.
• Incision sulculaire autour de la deuxième
molaire, puis incision de décharge partant de
l’angle disto-vestibulaire de la 7 puis se prolongeant
vers le vestibule en épaisseur partielle. Cette
incision permet un dégagement limité vers l’avant
et est réservée aux greffons de petite étendue. La
fermeture de l’incision de décharge est réalisée par
deux points en « O » (fig. 11).
Un décollement sous-périosté est conduit vers le
bas jusqu’au bord inférieur de la mandibule afin de
placer un écarteur dit d’Obwegesser et de visualiser
le volume osseux exploitable. Les incisions
ne concernent pas le muscle buccinateur qui est
ensuite tracté dans le lambeau muco-périosté et
protège ainsi l’artère faciale. Le décollement sous-
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
10. Ecarteur
à ramus.
aspects implantaires
11. Les deux tracés d’incision conseillés lors d’un prélèvement
ramique.
12. Vue clinique peropératoire du prélèvement
ramique.
périosté est ensuite prolongé en arrière sur le bord
antérieur de la branche verticale de la mandibule
pour la mise en place de l’écarteur à « ramus »,
placé à cheval en direction du coroné, le long du
bord antérieur de la branche (fig. 10). Dans certaines
situations anatomiques (étroitesse de la
mandibule), un décollement du versant lingual
avec la mise en place d’une lame linguale convexe
de Tessier protège le nerf lingual lors de l’ostéotomie.
Une parfaite visibilité de la zone de prélèvement
est nécessaire afin de contrôler les gestes lors de
l’ostéotomie (fig. 12).
59

Région molaire l Mandibulaire
60
13. Les insertions musculaires impliquées
lors du prélèvement ramique : le muscle
buccinateur, les muscles zygomaticomandibulaires
et la portion orbitaire
du muscle temporal.
Les rapports périphériques (fig. 13)
• Rapports latéraux. L’environnement anatomique latéral
est constitué du muscle masséter qui s’insère sur la partie
inférieure de la face latérale de la branche verticale de
la mandibule et recouvre la totalité de la branche en avant
jusqu’aux molaires. Le muscle est ainsi protégé par l’écarteur
d’Obwegesser.
Les muscles zygomatico-mandibulaires et la portion orbitaire
du muscle temporal qui s’insèrent sur le bord antérieur
de la branche seront protégés par l’écarteur à ramus (fig. 12).
Le muscle buccinateur s’insère sur la crête homonyme et se
prolonge en arrière sur la lèvre externe de la crête temporale
est lui protégé par la traction du lambeau muco-périosté.
• Rapports médiaux. Le décollement du lambeau crestal
ne se prolonge pas toujours sur le versant médial de la crête
au niveau du creux sublingual. En cas de décollement, si la
mandibule est étroite, une lame linguale protégera le nerf
homonyme qui est plaqué contre la table interne de la mandibule.
Les muscles mylo-hyoïdien et ptérygoïdien médial
ne sont pas concernés lors de ce prélèvement.
• Rapports endo-osseux (fig. 14). Le risque principal de
cette chirurgie est la lésion du pédicule mandibulaire. Afin
de l’éviter, nous préférons effectuer le prélèvement en avant
de la branche quand cela est possible. Les traits d’ostéotomie
supérieurs et verticaux ne dépasseront pas l’épaisseur
de la corticale. Le trait inférieur est superficiel afin de créer
un trait de fracture du bloc osseux avec le ciseau frappé
(fig. 15). La radiographie rétro-alvéolaire montre la hauteur
du pédicule. Si la position est haute, l’imagerie sectionnelle
est nécessaire et confirmera la position exacte. Attention aux
risques de lésion, si le pédicule est plaqué contre la corticale
latérale en position haute.
14. Vue 3D
du pédicule
mandibulaire.
15. Vue
peropératoire
des traits
d’ostéotomie
du prélèvement
ramique.
Conclusion
Les implants placés dans la zone édentée mandibulaire
postérieure imposent une parfaite connaissance
de l’anatomie morphologique afin de placer
les racines artificielles dans une situation proche
de la position des dents naturelles. Ce parfait placement
doit également tenir compte de l’environnement
anatomique périphérique et endo-osseux.
L’aide des outils d’imagerie est indispensable.
Dans le secteur postérieur de la mandibule, le
prélèvement ramique constitue l’alternative indiscutable
aux prélèvements extra-oraux pour les
reconstructions pré-implantaires des procès alvéolaires
de petite et moyenne étendue. Le faible
risque de complications en fait la méthode de choix
de greffe autogène. Cela concerne surtout la mise
en place de bloc osseux dit en onlay. L’inconvénient
est bien entendu la nécessité d’un deuxième site.
L’usage de substituts osseux sous forme de bloc est
une alternative, mais demande encore une véritable
validation scientifique.
bibliographie
1. Gaudy JF et coll. Atlas d’anatomie
implantaire. Elsevier 2006.
Correspondance
bernardcannas@hotmail.com, lucgillot@aol.com
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
La sensibilité de la région molaire
mandibulaire est sous la dépendance
de plusieurs nerfs appartenant au nerf
Trijumeau. Le nerf buccal et le nerf lingual
ne posent pas de difficulté d’analgésie.
Le nerf alvéolaire inférieur, en raison
de l’épaisseur de la corticale osseuse
qui le protège, dans son trajet intra-osseux,
du foramen mandibulaire au foramen
mentonnier, reste difficile d’accès.
De nombreuses techniques ont prouvé
leur efficacité sans pour autant être fiables
à 100 %. C’est le rôle du praticien
de choisir celles qui seront les mieux
adaptées aux patients et à l’acte opératoire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
techniques analgésiques
Les techniques analgésiques
et leurs indications
dans la région molaire mandibulaire
Marie-Hélène Laujac
Attachée d’enseignement
Faculté Paris-Descartes
Co-gérante Sapo Clinique
Nicolas Caillieux
Ex-AHU Paris-Descartes
De nombreux facteurs participent à la
réussite d’une analgésie : choix du produit
et de la technique en fonction de
l’acte, maîtrise de l’anatomie par le
praticien. Le succès dépend non seulement
de son savoir-faire, mais devra aussi tenir
compte de l’état de santé du patient, de son degré
de stress, ainsi que de la difficulté liée à la pathologie
elle-même. L’inflammation est parfois vectrice
d’échec. Aussi, une même analgésie n’aura pas la
même efficacité sur une pulpite que sur un simple
soin de carie ou une avulsion.
63

Région molaire l Mandibulaire
64
1
Repères anatomiques
et techniques d’analgésie
Plusieurs nerfs participent à la sensibilité de la région
molaire mandibulaire. Le nerf buccal, branche du
nerf temporo-buccal, appartient au tronc terminal
antérieur du nerf mandibulaire. Ce nerf assure l’innervation
sensitive du buccinateur et de la muqueuse
jugale de la région molaire et de la peau de la région
massétérique. Son analgésie ne pose pas de difficulté,
puisqu’il suffit d’infiltrer le vestibule avec une
aiguille de 16 mm et 30/100e de diamètre dans la
région molaire, puis de déposer 1/8e de cartouche
pour obtenir le silence opératoire. L’analgésie du
nerf buccal est indiquée dans toutes les chirurgies de
la région molaire mandibulaire (fig. 1).
Le nerf lingual assure l’innervation sensitive des
deux tiers antérieurs de la langue, il aborde la partie
postérieure du creux sublingual en restant collé à la
table interne de la mandibule en regard de la dent
de sagesse (fig. 2). Sa situation, très superficielle à ce
niveau, le rend vulnérable en chirurgie, mais facilite
son analgésie. Il suffit de déposer un quart de
cartouche avec une aiguille de 16 mm et de 30/100e
de diamètre dans le creux sublingual au niveau de
la dent de sagesse pour obtenir l’insensibilité de la
muqueuse du creux sublingual. Cette analgésie est
indiquée pour les avulsions des dents de sagesse.
Comme ce nerf est sensitif, il est tout à fait possible
d’analgésier les côtés droit et gauche au cours d’une
même chirurgie sans conséquence pour la motricité
linguale.
2
4
3
3
4
1. Dissection de la face
latérale de la joue.
1 Muscle masséter
2 Muscle buccinateur
3 Nerf buccal
4 Mandibule.
Technique locorégionale
Le nerf alvéolaire inférieur assure toute l’innervation
sensitive des molaires et de la gencive attachée
qui leur correspond. Son trajet intra-osseux dans
la mandibule rend son accès difficile et représente
une cause fréquente d’échec. De très nombreuses
techniques se sont succédé au fil des générations,
toutes témoignent de la complexité de cette analgésie.
La technique d’analgésie locorégionale permet
d’analgésier le nerf alvéolaire inférieur avant
sa pénétration dans le foramen mandibulaire. Elle
offre l’avantage d’insensibiliser en une fois tout
le secteur molaire mandibulaire. La localisation
du foramen mandibulaire nécessite une bonne
connaissance de l’anatomie [4]. Dans la cavité
orale, les repères anatomiques ostéo-musculaires
fiables sont : en dehors, la saillie du bord antérieur
de la branche mandibulaire recouverte par la partie
temporale du tendon du temporal ; en dedans,
le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial,
en haut le bord inférieur du muscle ptérygoïdien
latéral (fig. 3).
Ces trois repères forment un triangle à sommet inférieur
(fig. 4). L’injection se fera au niveau de la moitié
de ce triangle. L’aiguille utilisée est de 38 mm et de
50/100 e de diamètre, le corps de la seringue est situé
au niveau des prémolaires controlatérales. L’aiguille
5
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
2
1
2. Dissection de la face médiale
de la branche de la mandibule.
1 Nerf avéolaire inférieur
2 Nerf lingual
3 Tubérosité du maxillaire
4 Crête mandibulaire
5 Muscle mylo-hyoïdien.

1
est enfoncée d’environ 15 mm. La difficulté est d’évaluer
la position du foramen mandibulaire, toujours
masqué par la lingula et le ligament sphéno-mandibulaire
qui peut faire dévier l’aiguille de son axe.
Nouveau dispositif de guidage
Une nouvelle technique vient compléter cette
méthode d’analgésie locorégionale. Elle s’appuie
sur l’utilisation d’un dispositif de guidage adapté à
l’analgésie au foramen mandibulaire. Ce dispositif,
actuellement à l’essai, a été configuré en tenant
compte des variations morphologiques individuelles
d’orientation de la branche mandibulaire et de la
forme de l’arcade. Ce matériel de guidage projette la
pointe de l’aiguille au contact osseux à une distance
comprise entre 7 mm et 14 mm en avant du bord
postérieur de la branche mandibulaire. L’aiguille se
situe, d’après les études sur cadavres, invariablement
en arrière du foramen mandibulaire (fig. 5).
La manipulation de ce système de guidage met en
évidence les différents repères décrits dans la technique
anatomique d’analgésie régionale. Ce dispositif
présente l’avantage de maintenir la langue en
dehors de la trajectoire de l’aiguille tout en gardant
la lèvre suffisamment écartée. L’analgésie au foramen
mandibulaire est indiquée pour les soins longs
et programmés.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012
2
3. Repères musculaires de l’analgésie loco-régionale.
1 Tendon terminal de la portion temporale du temporel
2 Tendon terminal de la portion orbitaire du temporal
3 Muscle ptérygoïdien médial
4 Muscle ptérygoïdien latéral.
4
3
techniques analgésiques
4. Site d’injection de l’analgésie locorégionale mandibulaire.
5. Dispositif de guidage pour le bon positionnement
de l’aiguille.
Technique intra-diploïque
Pour éviter les pièges de l’analgésie au foramen
mandibulaire, la technique intra-diploïque cherche
à perforer la corticale osseuse en regard de la dent
à traiter et à déposer quelques gouttes de solution
d’analgésie directement dans l’os spongieux. Cette
méthode est efficace et présente l’avantage de limiter
l’analgésie à une ou deux dents, tout en évitant
l’inconfort de l’analgésie labio-mentonnière de la
technique locorégionale. Dans un essai randomisé,
Coggins et coll. [3] font état d’une efficacité dans
75 % des cas seulement dans le secteur de la première
molaire mandibulaire, ce qui est comparable,
65

Région molaire l Mandibulaire
66
voire inférieur à toutes les autres techniques locorégionales.
Par ailleurs, l’innocuité de la technique n’a
pas été démontrée. L’augmentation du rythme cardiaque
avec des solutions adrénalinées a été mise en
évidence par Chamberlain et coll. [2]. D’autres arguments,
comme la contamination bactérienne intraosseuse
ou les sensations de malaises des patients
(bouffées de chaleur, palpitations), sont mis en avant
chez les détracteurs de cette méthode.
Cependant, plusieurs études (Bigby, Nusstein et
coll. [1]) ont évalué l’efficacité de cette technique
chez des patients souffrant de pulpite sévère. Elles
démontrent que 42 % des patients ressentent encore
la douleur après une analgésie conventionnelle. Cet
échec peut être pallié par l’utilisation d’un système
intradiploïque, le taux de succès s’élève alors à 86 %.
Cette technique trouve donc une bonne indication
en seconde intention pour permettre la poursuite
d’un traitement en cas d’insuffisance des méthodes
locorégionales plus conventionnelles [5].
Technique intra-ligamentaire
L’analgésie intra-ligamentaire infiltre le desmodonte
et permet l’analgésie de la pulpe et de l’alvéole.
Cette technique nécessite un matériel adapté. Une
Tableau 1 - Choix de la technique en fonction de l’acte opératoire
Acte Analgésie
régionale
Soin en urgence
sur dent unitaire
Pulpite
Soins programmés
sur plusieurs dents
Avulsions simples
Dent de sagesse
Plancher et langue
Implantologie
En première
intention
En première
intention
En première
intention
Possible
mais inutile
Analgésie
para-apicale
Infiltration de la gencive
marginale
et du desmodonte
Eventuellement pour
les suppléances nerveuses
Si nécessaire, infiltration
vestibulaire ou linguale
de complément
en fonction de l’acte
Recommandée
seringue spécifique à démultiplication permet de
ne délivrer qu’une dose limitée de solution analgésique.
L’aiguille utilisée est courte (12 mm) avec
un diamètre de 30/100e. L’avantage est de n’utiliser
qu’une très faible quantité de solution. Elle présente
une bonne indication pour des patients dont l’état
général est affaibli. Elle est à proscrire chez tous les
patients ayant des pathologies parodontales.
Technique intra-cavitaire
Elle est réservée à la chirurgie des germes de dents
de sagesse et consiste à infiltrer le sac folliculaire.
L’avantage est d’utiliser une faible quantité de solution
(3 à 4/10 e de ml). Simple à réaliser, avec une aiguille
de 16 mm et de 30/100 e de diamètre, elle permet de
compléter une analgésie locorégionale et favorise l’hémostase
locale si la solution est adrénalinée.
Technique intra-pulpaire
L’analgésie intra pulpaire reste le dernier recours à
l’échec des autres techniques. Elle est très douloureuse
quelles que soient les précautions utilisées.
En implantologie, il n’existe pas de technique
spécifique.
Analgésie
de complément
Intra-ligamentaire
ou transcorticale
Intra-ligamentaire
et intra-pulpaire
en deuxième intention
Analgésie
sectorielle
Analgésie du nerf lingual
et du nerf buccal
Infiltration du nerf
buccal et du nerf lingual
Infiltration en première
intention du nerf lingual
Analgésie du nerf lingual
et du nerf buccal
L’INFORMATION DENTAIRE n° 41/42 - 28 novembre 2012

Région molaire l Mandibulaire
Conclusion
Toutes les techniques décrites sont efficaces.
Aucune ne l’est à 100 % tant les paramètres qui
contribuent au succès de l’infiltration sont nombreux.
La clinique et l’état général du patient
guideront le choix du praticien. La bonne connaissance
de l’anatomie et le respect des protocoles
permettent de réaliser avec succès et en toute
confiance les différentes techniques d’analgésie
proposées.
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bibliographie
1. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weawer J. Articaïne for
supplemental anesthesia in patients with irreversible pulpitis.
J Endod 2006 ; 32 : 1044-1047.
2. Chamberlain TM, David RD, Murchison DF, Hansen SR, Richardson
BW, Keesler. Systemic effects of an intraosseius injection of
2 % lidocaïne with 1/100 000 epinephrine. Gen dent 2000 May-
Jun ; 48 (3) : 299-302.
3. Coggins R, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy
of the intraosseous injection in maxillary and mandibular
teeth. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 ;
Jun ; 81 (6) : 634-664.
4. Gaudy JF, Arreto CD, Donnadieu S, Alimi D, Brulé S, Landru
MM. Manuel d’analgésie en odontostomatologie (107-109).
2 e édition. Masson.
5. Millot S, Longuet A, Charrier J-L. Techniques d’analgésie buccodentaire.
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Droit
Région molaire
mandibulaire
n° 3/4
Vol. 95 - 23 janvier 2013

Région molaire
mandibulaire
2 e Partie
Dossier coordonné par
Thierry Gorce et Marie-Hélène Laujac
pour la Sapo Clinique
Sommaire
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
incisions et sutures
Chirurgie
Extraction
Paro
Orthodontie
Droit
Bernard Cannas et Luc Gillot
pour la Sapo Implant
n Incisions et sutures de la région molaire mandibulaire
Christophe Bilweis, Marie-Hélène Laujac
n Extraction des molaires inférieures
Propositions de 10 commandements
Jean-Luc Charrier, Philippe Tramba
n Aspect parodontal de la région molaire mandibulaire
François Furic, Xavier Gouard
n Orthodontie et molaire mandibulaire
Louis-Marie Dussere
n La particularité régionale mandibulaire postérieure
sous l’angle de l’expert
Laure Tisserand, Jacques Bitton
11

Région molaire l Mandibulaire
Incisions et sutures
de la région molaire mandibulaire
en fonction du contexte chirurgical
12
Christophe Bilweis
Ex-assistant Université
Paris-Descartes
Co-fondateur de la SAPO
Le succès d’une chirurgie dépend
de nombreux facteurs comme
le respect des protocoles,
des gestes opératoires adaptés,
la qualité des tissus concernés.
Il dépend également du choix
approprié du tracé d’incision
et des sutures. L’objectif est d’obtenir
une cicatrisation de première intention
optimale. C’est donc l’état des tissus
et la cicatrisation recherchée qui
guident le praticien dans ses choix.
Marie-Hélène Laujac
Attachée d’enseignement,
faculté de chirurgie dentaire, Université Paris-Descartes
Co-gérante de la SAPO clinique
Généralités sur les tracés
d’incisions et les sutures
Le tracé d’incision doit être pensé en fonction des
obstacles anatomiques et des sutures envisagées.
Le praticien dispose aujourd’hui de matériel de
plus en plus performant, au niveau tant des lames
de bistouri que du choix des sutures. La lame n° 15
ou 15C présente une grande surface travaillante et
permet d’intervenir dans la majorité des chirurgies
de la cavité buccale.
Le but des sutures est de favoriser le rapprochement
des berges au niveau du site opératoire. Parmi
les variétés de fils de sutures proposées, le matériel
doit être capable d’assurer une réaction tissulaire
minimale, une absence de capillarité du fil,
une bonne résistance à la traction et des résultats
constants. L’aiguille doit comporter des caractéris-
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

tiques qui diffèrent en fonction de sa pointe, de son
corps ou de sa zone de sertissure. Ainsi, la pointe
de l’aiguille doit être dure, le biseau tranchant. La
zone de sertissure doit permettre un empesage
pour assurer le maintien du fil à l’aiguille. Le corps
de l’aiguille doit pouvoir plier sans se rompre. La
finition, variable d’un fabricant à l’autre, peut comporter
des traitements chimiques ou électriques
visant à différencier, sur la même aiguille, des
zones dure (pointe), souple (le corps), malléable
(la sertissure). Les fils synthétiques ont remplacé
largement la première génération de fils qui était
d’origine naturelle (soie, catgut). Leur structure
peut être monofil ou polyfilament, résorbable ou
non, leur surface traitée ou non. Les avantages et
inconvénients de chaque fil sont regroupés dans le
tableau 1. Le choix de la composition et de la structure
du fil dépend du type d’intervention et de la
qualité des tissus. Il n’existe pas de matériel universel
qui puisse satisfaire toutes les chirurgies.
En chirurgie, bien dégager le site opératoire
facilite l’intervention. L’incision doit être franche
et suffisamment étendue tout en respectant les
obstacles anatomiques vasculaires et nerveux. Les
lambeaux doivent être largement décollés pour
retrouver une bonne élasticité et permettre le rapprochement
des berges. L’incision devra toujours
respecter l’axe de vascularisation du lambeau. Dans
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
1. Incision sulculaire linguale.
incisions et sutures
le secteur molaire mandibulaire, il faut éviter toute
incision de décharge en épaisseur totale au-delà de
la gencive attachée en regard de la 6 en raison de la
présence de l’artère faciale. Pour ne pas léser le nerf
lingual qui chemine le long de la table interne de la
mandibule en regard de la dent de sagesse, l’incision
linguale, si elle est nécessaire, reste sulculaire autour
de la 7 (fig. 1). La traction du lambeau lingual doit
être délicate et toujours en épaisseur totale.
Chirurgie des tissus sains
Sur un tissu sain, il n’existe pas de voie d’abord ni
de technique standard. Le tracé d’incision avec une
lame n° 15 dépend du site opératoire et de la qualité
des tissus. Il doit respecter les obstacles anatomiques
du secteur à opérer, permettre une bonne visibilité
Tableau 1 - Récapitulatif des fils de sutures, avantages et inconvénients
Non résorbable synthétique
(polyamides, polyester, polypropylène)
Avantages Inconvénients
Monofil Surface lisse
Rigidité
Facilite le passage dans les tissus Extrémité traumatique
Peu d’adhérence des germes
Moins bonne tenue du nœud
Polyfilament Maniable
Etat de surface moins régulier
Résorbable synthétique
Bonne tenue du nœud
Favorise le processus infectieux
Monofil : polydiaxone, glycomer 631, Maniable, bonne glisse
Moins résistant
polyglyconate
Souplesse, élasticité
Polyfilament tressé : polyglactine 910,
acide polyglycolique
Solide
Limite les sutures dans le temps
13

Région molaire l Mandibulaire
2
de la zone opératoire et éviter les récessions postopératoires.
Le ou les points de suture doivent
permettre un maintien stable du lambeau et être
facile à déposer. Les sutures se situent toujours à
distance des berges afin d’éviter le déchirement de
la muqueuse lors de la tractation du lambeau.
Chirurgie des tissus
enflammés
Dans les chirurgies sur tissus enflammés, l’objectif
est de provoquer une cicatrisation en rapprochant
les berges, mais en s’assurant que l’infection in situ
sera suffisamment drainée. On tiendra compte
de l’œdème responsable de la traction des fils. Le
tracé d’incision sera plus étendu afin de dégager
les plans aponévrotiques, de faciliter le drainage et
la non-compression des structures sous-jacentes.
Dans tous les cas, il est nécessaire d’avoir une très
14
3
1
2
bonne visibilité du site opératoire. Il est important
de réaliser des sutures solides pour ne pas interférer
avec le processus inflammatoire et optimiser la
cicatrisation. L’utilisation d’un fil synthétique non
résorbable de type polyester tressé est une bonne
indication à la chirurgie du tissu enflammé. La
particularité de ce fil est de posséder une solidité
invariable. De même, il est préférable d’augmenter
le diamètre du fil plutôt que de multiplier les points
et de faire des sutures suspendues pour ne pas traumatiser
le lambeau (tableau 2).
Les indications en fonction
de l’acte opératoire
Pour pratiquer une germectomie, ou l’avulsion
d’une dent de sagesse enclavée ou délicate, le tracé
d’incision est sulculaire de la face mésiale de la 6
à la face distale de la 7. L’incision se poursuit en
épaisseur totale sur la crête en distal de la deuxième
molaire et sera peu étendue, quelques millimètres
(fig. 2). Le tracé se continue en épaisseur partielle
en direction du bord antérieur de la branche man-
Tableau 2 - Comparatif des choix de suture en fonction de la qualité des tissus
Objectif Choix du matériel Astuces
Tissu sain Favoriser la cicatrisation
de première intention
Fil synthétique résorbable Sutures à distance des berges
Tissu infecté Favoriser le drainage Fils synthétique Sutures suspendues
Tracé d’incision plus étendu non résorbable de type Diminuer le nombre de points
Éviter la compression
des structures
polyester tressé Augmenter le diamètre du fil
3
2. Schéma
du tracé
d’incision
pour l’avulsion
de la dent de
sagesse incluse.
3. Tracé
d’incision pour
l’avulsion
d’une dent de
sagesse incluse.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

4
4. Incision de décharge en épaisseur partielle pour
l’avulsion d’une dent de sagesse incluse.
dibulaire dans l’épaisseur du tendon du temporal
(fig. 3 et 4). Pour dégager le site opératoire du côté
lingual, une incision sulculaire en lingual de la 6
et de la 7 est réalisée. Le décollement du lambeau
tiendra compte de la présence du nerf lingual. La
suture recherche un rapprochement berge à berge
du site opératoire et sera faite avec un fil résorbable
rapide. En cas d’œdème, il est préférable
d’effectuer un point matelassier en face distale de
la deuxième molaire (fig. 5). Ce point permet de
limiter le nombre de pénétration de l’aiguille et de
préserver la papille vestibulaire entre la 6 et la 7.
C’est le point le plus important de la chirurgie. La
suture des tissus se poursuit avec des points en O.
le diamètre du fil recommandé est de 1,5. L’aiguille
recommandée est de 20 mm
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
incisions et sutures
Pour une chirurgie d’exérèse kystique, il est préférable
de pratiquer avec une lame n° 15 une incision
semi-lunaire ou curviligne dans la muqueuse
légèrement à distance de la tumeur. L’avantage de
ce tracé d’incision est de minimiser les risques de
récessions gingivales postopératoires. Dans ce type
d’intervention, le choix du fil de suture se portera
sur un fil résorbable tressé ou un monofil, avec la
technique des points en O.
5a b
5a et b. Point de matelassier en distal de la 7.
Tableau 3 - Récapitulatif des choix d’incision et de suture en fonction de l’acte opératoire
Incisions Sutures Fils
Dent incluse - Large pour faciliter l’accès - Solides pour permettre Choix en fonction :
ou enclavée au site opératoire
le maintien du lambeau - de la qualité des tissus ;
- Doit protéger les éléments - Permettre une bonne
- des tensions exercées
vasculaire et nerveux proches cicatrisation de première sur le lambeau ;
- Faciliter les sutures
intention
- du type de suture ;
- Ne pas provoquer de rétention
alimentaire
- de l’hygiène
Chirurgie
parodontale
Spécifique à chaque technique Spécifique à la technique Fils résorbable
Chirurgie Incision décalée par rapport Spécifique à l’intervention Fils résorbable ou non
implantaire à la crête pour obtenir
un recouvrement de l’implant
15

Région molaire l Mandibulaire
6a b c
16
La technique du Distal Wedge permet la diminution
des poches parodontales situées en distal
de la dernière dent de l’arcade (fig. 6). Les incisions
partent des angles disto-lingual et disto-
vestibulaire de la molaire concernée et se rejoignent
sur la crête. La longueur du tracé dépend de la
quantité de tissu à éliminer. Une incision secondaire
en distal de la dent réunit les deux incisions
principales. La suture sera réalisée avec un fil non
résorbable tressé 4/0 muni d’une aiguille triangulaire
inversée (V) de 3/8 e de cercle et de 16 mm.
Un point de matelassier mixte permet le placage du
lambeau contre la dent. Dans tous les cas, la dépose
des fils de suture est variable selon l’acte chirurgical
et du type de fil choisi.
Correspondance
chr.bilweis@laposte.net
Conclusion
bibliographie
6a, b et c. Les étapes
du Distal Wedge.
À chaque type d’intervention correspond une
technique d’incision et de suture. Ces choix judicieux
font partie intégrante de la chirurgie et participent
au succès de l’intervention. Le praticien
devra donc, en fonction des différents matériels de
suture proposés sur le marché, faire le choix idéal
pour optimiser ses résultats.
1. Gaudy JF, Bilweis C, Lazaroo B, Tilotta F. Incisions et
sutures. Mémento, éditions CdP, 2007.
2. Davarpanah M, Caraman M, Sater SA, Jakubowick-
Kohen B, Kebir-QuelinM, Agachi A. La chirurgie
buccale. Mémento, éditions CdP, 2005.
3. Biou C. Manuel de chirurgie buccale. Masson, 1978.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

Région molaire l Mandibulaire
Extraction des molaires
inférieures
Proposition de 10 commandements
Les molaires mandibulaires sont
les dents les plus fréquemment extraites.
Les indications d’extraction doivent
cependant être rediscutées en fonction
de l’importance du bénéfice en termes
de traitement et des risques chirurgicaux
qu’elles peuvent représenter.
Pour les premières et deuxièmes molaires,
l’anatomie de l’édentement, qui va conditionner
les possibilités de réhabilitation prothétique,
résulte des paramètres de l’édentation.
Nous proposons dix « commandements »
à respecter prioritairement pour minimiser
les suites opératoires, éviter les complications
les plus fréquentes et optimiser les possibilités
prothétiques, en particulier en prothèse
implanto-portée.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
Jean-Luc Charrier
MCU-PH
Faculté de chirurgie dentaire
Université Paris Descartes
Service Odontologie Hôpital
Bretonneau (Paris)
Philippe Tramba
MCU-PH
Faculté de chirurgie dentaire
Université Paris Descartes
Service Odontologie, Groupe
hospitalier Charles Foix/
Pitié Salpétrière
extraction
La troisième molaire, quand elle évolue
normalement sur l’arcade, est la dent la
moins accessible tant pour le brossage et
l’entretien que pour la mise en œuvre des
soins conservateurs. Elle est la dent la
plus souvent extraite chez l’adulte, immédiatement
suivie par la première molaire mandibulaire. La
« dent de 6 ans » est la première dent définitive à
faire son apparition sur l’arcade, c’est aussi, logiquement,
la première touchée par la maladie carieuse
[1]. Les dents de sagesse incluses ou enclavées sont
souvent à l’origine d’accidents inflammatoires et
infectieux qui conduisent à l’indication d’extraction.
En fait, et d’un point de vue plus global, les avulsions
des molaires inférieures sont les actes les
plus fréquemment pratiqués dans le domaine de la
chirurgie orale. Les techniques d’extraction ont été
très largement décrites, expliquées, justifiées dans
leurs approches et temps par temps dans une littérature
répétitive faite à partir de cas cliniques.
19

Région molaire l Mandibulaire
1. Site de 46, 8 semaines après
l’extraction (1a), à comparer
avec le site de 36 (1b) où la dent
est présente. On observe peu
de pertes osseuses verticales
et une diminution de la largeur
vestibulo-linguale.
2. Site de 36, 18 mois après
l’extraction (2a), à comparer
avec le site de 46 (2b)
où la dent est présente.
On observe une perte osseuse
verticale de la table externe.
20
1a b
2a b
L’objectif de cet article n’est pas de les réexprimer, mais plutôt
de relever dix points qui nous paraissent essentiels, fondamentaux
vis-à-vis de la prévention des complications immédiates
et retardées. Ces dix points vous sont présentés sous la forme
de commandements qui, s’ils sont respectés, permettent d’obtenir
des suites opératoires les plus simples possibles et une anatomie
du futur édentement la plus favorable aux éventuelles
réhabilitations prothétiques conventionnelles ou implanto-portées.
1. Limiter le traumatisme
infectieux
L’un des objectifs de tout geste chirurgical est d’obtenir,
à la fin de l’intervention, des conditions locales
favorables à la future cicatrisation. Par exemple, un
contexte infectieux non contrôlé peut nuire au futur
processus de réparation tissulaire par contamination
bactérienne. L’étiologie inflammatoire s’associe
à la dent qui doit être extraite, mais aussi à d’autres
pathologies buccales comme les infections carieuses
et les maladies parodontales.
Toute préparation initiale, locale ou régionale visant
à diminuer préalablement l’inflammation améliore
sensiblement les conditions opératoires et limite le
risque de complication.
En dehors du contexte de l’urgence, il est nécessaire
de stopper les foyers carieux actifs et de stabiliser les
atteintes des tissus parodontaux. Si une infection
est à l’origine de l’indication d’extraction, une antibiothérapie
mise en place 24 ou 48 heures avant la
chirurgie (selon le contexte du patient) permet d’obtenir
de meilleures conditions opératoires.
2. Respecter les tissus
parodontaux environnants
L’instrumentation du site d’extraction peut être
violente pour les tissus gingivaux en bordure du
site d’extraction. En particulier, la papille interdentaire
peut être lésée de façon importante lors des
manœuvres de syndesmotomie et d’élévation. Les
papilles jouent un rôle important dans le succès de
la future réhabilitation prothétique : elles sont donc
précieuses et méritent toute notre attention.
L’acte chirurgical doit débuter par une incision sulculaire
réalisée à l’aide d’un bistouri.
Le décollement local, qui peut s’effectuer avec un
syndesmotome, permet d’écarter, sans les dilacérer,
les tissus gingivaux et les papilles. Dans un deuxième
temps, la syndesmotomie est conduite avec
des instruments fins et tranchants s’insinuant entre
l’os et la racine dentaire.
Si les racines dentaires ne sont pas fusionnées, elles
doivent être systématiquement séparées, même si
l’extraction simple est envisageable. En effet, la
luxation isolée d’une racine entraînera toujours
moins de tension et de risques de microfractures
osseuse, des corticales externes et de l’os interradiculaire
que l’on tient à conserver pour initier la
future régénération osseuse alvéolaire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

3a e
h i
3a. Exemple d’insert sonique (Komet) pour réaliser
une syndesmotomie et une séparation atraumatique des racines.
La particularité de ce type d’insert est d’être inactif sur les tissus
mous. Il se fixe à l’unit sur le raccord multiflex de la turbine
par l’intermédiare d’une pièce à main (W&H, KaVo, etc.).
b. Situation clinique initiale (46 à ôter).
c. Utilisation de l’insert Komet “scie” coudé sur le champ.
d. Mise en action de l’effet sonique. Le champ visuel reste
très accessible. Objectif dans la situation clinique présentée :
syndesmotomie périphérique.
e. Objectif dans la situation clinique présentée : séparation
des racines.
f. Mise en action de l’effet sonique. Action unique sur les tissus durs
(os et dentine).
g. Séparation effectuée.
h. Racine distale ôtée. La découpe est fine, précise et sans atteinte
possible des tissus mous.
i. Racines mésiales déposées. Le site est préservé, l’atteinte osseuse
est minimale. Le lambeau sera suturé pour guider sa cicatrisation.
Les suites opératoires des instruments pour la “sono chirurgie”
sont toujours excellentes.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
b c d
f g
3. Respecter la table
osseuse vestibulaire
extraction
Dans les sites molaires mandibulaires, la résorption
osseuse verticale d’un édentement unitaire est
faible dès lors que les corticales linguales et vestibulaires
n’ont pas été “abîmées” avant ou pendant
l’extraction (fig. 1).
Il est essentiel de préserver, autant qu’il est possible,
l’intégrité des corticales pour que l’alvéole
d’extraction garde toutes ses parois osseuses. Lors
de la mise en place chirurgicale d’implant dans les
sites mandibulaires postérieurs, le défaut osseux le
plus pénalisant est la résorption osseuse vestibulaire.
La table osseuse vestibulaire est régulièrement
arrondie au-dessus de la ligne buccinatrice.
À l’inverse, la table linguale est verticale au-dessus
de la crête mylo-hyoïdienne qui résiste mieux à la
résorption [2]. C’est finalement le niveau osseux
vestibulaire qui détermine la hauteur globale
exploitable du site implantaire (fig. 2).
Si une ostéotomie est nécessaire à l’extraction,
le dégagement lingual sera privilégié, plutôt que
vestibulaire, même s’il est vrai qu’il est techniquement
plus difficile d’accès. L’alvéolectomie
classiquement enseignée détruisant tout ou partie
de la corticale vestibulaire est, certes, un moyen
efficace d’enlever une racine, mais c’est aussi le
moyen le plus sûr de compromettre à terme les
conditions osseuses favorables à la prothèse, qu’il
s’agisse d’intermédiaire de bridge ou de prothèse
implanto-portée. En regard d’un apex, une tunne-
21

Région molaire l Mandibulaire
4a b c
22
lisation de la corticale vestibulaire peut être envisagée
pour chasser vers le haut le fragment radiculaire
en préservant la partie haute de la paroi osseuse.
L’utilisation et le choix de micro-élévateurs
réduisent considérablement le recours au dégagement
osseux. Lorsque celui-ci devient indispensable,
une instrumentation rotative à grande vitesse permet
des coupes fines évitant d’éliminer les corticales.
Enfin, nous disposons d’instruments de chirurgie
osseuse sonores et ultrasonores très utiles lorsque
les dents présentent des plages d’ankylose (fig. 3). De
plus, ces instruments sont discriminants vis-à-vis
des tissus mous et donc non invasifs à leur égard.
4. éradiquer les foyers
apicaux
Le foyer infectieux est souvent à l’origine de l’indication
d’extraction. L’importance du curetage complet
de l’alvéole n’est plus à démontrer. Il est souvent long
et fastidieux, et peut parfois être douloureux et nécessiter
un complément d’anesthésie. L’instrumentation
doit être tranchante et avoir des formes adaptées à
celles des cavités osseuses. L’idéal est, à partir d’un
contact osseux en zone saine, de suivre sur la paroi
osseuse le contour de la lésion sans dilacérer le tissu
de granulation. L’ensemble du tissu extrait peut alors
être examiné et permettre de conclure à l’énucléation
complète. Lorsque tout le tissu de granulation n’est
pas éliminé intégralement en un temps, il peut être
difficile de s’assurer qu’aucun tissu inflammatoire ne
reste au fond des alvéoles, et cela particulièrement
lorsque la lésion s’étend autour de plusieurs apex.
Il est souvent nécessaire de supprimer les septums
inter-radiculaires pour cureter valablement tous les
tissus fibreux (fig. 4). Le bénéfice pour la cicatrisation
obtenu en termes de “propreté de l’alvéole”, est
privilégié dans ce cadre par rapport au “sacrifice” en
termes de conservation osseuse. La lecture d’imagerie
de très bonne qualité est une aide indiscutable.
4. Site de 36 avant l’extraction (4a), à comparer avec
le site 6 semaines après l’extraction. On observe un début
de trabéculation (4b) et l’observation de la crête osseuse
à la réouverture du site pour la mise en place
d’un implant (4c).
5. Favoriser l’installation
et la préservation du caillot
Sans revenir sur les processus de régénération
osseuse à l’intérieur de l’alvéole qui sont parfaitement
décrits, nous savons aujourd’hui que tout débute dans
les premières heures, à partir de la formation du caillot.
L’obtention d’un caillot sanguin bien constitué et
stable dans l’alvéole est une condition nécessaire au
processus de cicatrisation osseuse. Le saignement de
l’alvéole doit permettre de remplir la cavité et doit
être favorisé puis maîtrisé.
Lorsque les gestes d’extraction sont simples et rapides
(de l’ordre de 10 min), l’utilisation d’une solution
d’anesthésie locale fortement dosée en vasoconstricteur
peut limiter le saignement et gêner la constitution
du caillot. À ce titre, l’utilisation de techniques
d’infiltration intra-osseuse peut être déconseillée,
d’autant que les actes chirurgicaux posent généralement
peu de problème en termes d’anesthésie
par rapport aux autres actes de dentisterie sur dent
vivante [3, 4].
Une alvéole “sèche” visible immédiatement après une
extraction est un signe négatif vis-à-vis de la cicatrisation.
Il est possible de provoquer le saignement en
perçant les parois de l’alvéole à l’aide d’instrument
rotatif ou tranchant.
Une fois l’alvéole remplie, le temps nécessaire à la
constitution du caillot est celui du temps de saignement
de l’ordre de 4 à 5 min si les conditions d’hémostases
sont bonnes. Dans les cas où le saignement
persiste, une série de techniques d’hémostase locale
permettent l’obtention d’un caillot [5].
Dans tous les cas, il faut protéger ce caillot et en assurer
la stabilité pendant les premières heures. L’un des
moyens efficaces et simples est de suturer les tissus
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

mous. L’objectif n’est pas de rapprocher les berges de
l’alvéole, mais simplement de fixer les papilles et de
protéger la plaie des mouvements de la langue.
Il faut également rappeler clairement au patient l’importance
de ne pas abîmer le caillot (ne pas cracher,
ne pas faire de bain de bouche immédiat, ne pas manger
tout de suite).
6. Ne pas combler
sans nécessité
Hormis le caillot sanguin, tous les matériaux présents
dans l’alvéole devront être résorbés avant réparation
osseuse. Le temps de résorption des matériaux de
comblement est du temps perdu pour la régénération
osseuse.
Deux types d’objectifs conduisent à l’indication de
la mise en place d’un matériau de comblement dans
l’alvéole immédiatement après l’extraction :
- l’hémostase locale ;
- la conservation des volumes osseux.
Les procédures d’hémostase locale peuvent être
nécessaires lorsque la coagulation ne se produit pas
normalement, mais le recours immédiat au comblement
de l’alvéole ne doit pas être systématique et mis
en œuvre seulement si les procédures préalables ont
échoué. On observe que, même sur des terrains diminués
sur le plan hémostatique, la compression avec
l’utilisation de produit simple (eau oxygénée, exacyl)
permet, dans la grande majorité des cas, d’obtenir
l’arrêt des saignements [5].
Le remplissage de l’alvéole avec des substituts osseux
n’a pas montré qu’il évitait la résorption latérale de
la paroi vestibulaire dans les sites molaires mandibulaires
[6, 7]. Par ailleurs, la perte osseuse verticale
après cicatrisation quand les corticales osseuses vestibulaire
et linguale ont été conservées est très réduite
dans les sites molaires mandibulaires. Le bénéfice
escompté par la mise en place de matériau est très
contestable, d’autant que l’on sait que ces matériaux
ne se résorbent pas ou peu dans les premières années.
Dans le secteur molaire mandibulaire, la préférence
doit aller vers la préservation des processus physiologiques
naturels de régénération osseuse à partir du
caillot.
Des défauts plus importants peuvent résulter de la
pathologie à l’origine de l’indication d’extraction : il
s’agit de grosse perte osseuse dans le sens vertical ou
transversal. La réparation osseuse de ces défauts peut
être envisagée par régénération osseuse guidée ou par
des greffes d’apposition après réévaluation à distance
de l’extraction et du contexte inflammatoire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
7. Réfléchir aux indications
d’extraction des dents
de sagesse
extraction
Les extractions des troisièmes molaires mandibulaires
font partie des interventions de chirurgie
orale les plus fréquentes. Beaucoup des indications
sont aujourd’hui largement remises en question,
en particulier dans le contexte de la prévention
des récidives des encombrements antérieurs. Les
germectomies précoces sont des chirurgies délabrantes
dont les indications doivent être mesurées
et avoir fait la preuve de leur bénéfice. En effet, la
responsabilité de l’évolution des dents de sagesse
dans l’aggravation ou la récidive de l’encombrement
dentaire des régions antérieures n’est toujours
pas établie.
On retient les indications qui visent à intercepter
des situations dont on sait qu’elles vont se compliquer
au cours de la croissance. Deux exemples
types peuvent être décrits chez l’adulte jeune :
- l’évolution des troisièmes molaires dans un
contexte d’encombrement postérieur qui conduit
à l’évidence à des accidents de péricoronarites à
répétition (fig. 5) ;
5a b
b
5. Indication d’extraction prophylactique des troisièmes
molaires.
23

Région molaire l Mandibulaire
7
9
9. La lésion parodontale en distale de la deuxième molaire justifie
l’indication d’extraction de 48.
24
6. Indication d’extraction
prophylactique des troisièmes
molaires : la proximité radiculaire
du canal mandibulaire peut
conduire à une situation à risque
si on laisse évoluer l’édification
radiculaire.
7. Patient de 98 ans sans signe inflammatoire : il n’y a pas d’indication
d’extraction de 38.
8a b
6
- les dents en situation d’enclavement et dont les
apex en formation sont à proximité du canal mandibulaire
(fig. 6).
L’avantage d’intervenir avant la fin de l’édification
radiculaire est très important en termes de
chirurgie. Les interventions sont plus simples et
moins traumatisantes.
8. Indication
d’extraction
prophylactique
des troisièmes
molaires liée
à l’exposition
de la dent.
Chez l’adulte, l’attitude clinique face à une dent
de sagesse complètement incluse asymptomatique
doit être l’abstention thérapeutique et
reliée à de nombreuses observations de situations
bien tolérées chez des sujets âgés (fig. 7).
Les indications retenues sont celles des dents
enclavées partiellement exposées (fig. 8) ou
complètement incluses, mais dont une lésion
parodontale distale de la deuxième molaire a
“perméabilisé” un passage bactérien vers la dent
de sagesse (fig. 9).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

8. Ne pas ignorer
le nerf lingual
Les séquelles d’extraction des troisièmes molaires
les plus fréquemment rapportées sont les paresthésies
transitoires ou définitives du nerf lingual
[6, 7, 8]. La proximité du passage du nerf lingual
contre la table osseuse linguale le rend vulnérable
lors des manœuvres d’abords linguaux et les sections
dentaires vestibulo-linguales, mais aussi
lors de l’incision primaire (fig. 10).
La connaissance anatomique de la région doit
pouvoir écarter ce risque en mettant en œuvre
des précautions opératoires simples :
- l’incision postérieure doit débuter dans l’angle
disto-vestibulaire de la 7 et se déporter en dehors
en direction du bord antérieur de la branche
mandibulaire (fig. 11) ;
- lorsque des sections dentaires ou osseuses sont
nécessaires pour libérer le mouvement d’élévation,
il est simple de protéger le nerf lingual dans
les tissus mous en glissant un écarteur au contact
de la table osseuse linguale (fig. 12).
9. Respecter le nerf
alvéolaire inférieur
En première intention, les rapports des apex de
la dent de sagesse inférieure et du nerf alvéolaire
inférieur sont appréciés sur des clichés radiologiques
rétro-alvéolaires ou panoramiques. Si,
et seulement si, ces examens ne permettent pas
d’objectiver les apex au-dessus du canal mandibulaire,
un bilan d’imagerie permettant d’obtenir
une vision sectionnelle vestibulo- linguale de la
mandibule est réalisé. L’analyse et l’interprétation
des rapports anatomiques sur le bilan 3D
dictent l’attitude chirurgicale face aux situations
compliquées.
La vraie situation à risque se produit lorsque les
apex emprisonnent le canal mandibulaire : les
racines réalisent un crochet autour du canal ou
fusionnent en l’encerclant (fig. 13).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
10
11
12a b
c
extraction
10. Position haute
du nerf lingual.
11. Trait d’incision
postérieur en arrière
et en dehors à partir
de l’angle
disto-vestibulaire
de la deuxième
molaire.
12. Position de l’écarteur lame le long de la table linguale.
25

Région molaire l Mandibulaire
13. Canal
mandibulaire
passant dans
la racine distale.
14a
b
26
15a
b
13
14. Canal plaqué contre
la table linguale :
la dent doit être luxée
en direction linguale
pour tourner autour
du canal.
15. Canal en position
vestibulaire des apex :
l’alvéolectomie doit
être effectuée avec
prudence.
Le principe chirurgical dans cette situation sera
de réaliser dans un premier temps une coronectomie
en laissant les parties apicales des racines.
C’est un compromis thérapeutique qui permet
d’éviter la prise de risque chirurgical de lésion du
nerf alvéolaire inférieur.
Dans un deuxième temps, si le problème initial
n’est pas réglé, on réintervient avec des aides
optiques. Les fragments de racines sont progressivement
découpés et éliminés autour du canal.
Le consentement du patient doit être obtenu
après un éclairage clair sur les risques de lésion
du nerf alvéolaire inférieur.
Ces interventions délicates doivent être réservées
à des équipes entraînées.
Dans la plupart des cas, les racines entretiennent
des rapports plus favorables : le canal est déporté
en lingual (fig. 14) ou plus rarement en vestibulaire
(fig. 15), le risque identifié est celui de l’écrasement
du pédicule alvéolaire inférieur entre la
dent et la paroi corticale lors des manœuvres de
luxation et d’élévation.
L’attitude chirurgicale la plus prudente est de
libérer les mouvements radiculaires par la réalisation
d’une section de la dent et d’un dégagement
osseux pour ne pas exercer de pressions
importantes. L’étude de l’imagerie sectionnelle
permet de définir l’axe de sortie des racines.
Généralement, les racines doivent être luxées en
haut et de dehors en dedans si le canal est lingual
et, à l’inverse s’il est vestibulaire, ce qui est plus
rare. Une fois les mouvements à obtenir définis,
le chirurgien peut dégager méthodiquement les
obstacles, le but étant d’extraire les racines sans
appliquer de tensions d’écrasement importantes
sur les parois osseuses.
Chez l’adulte, il est parfois nécessaire de faire
le choix de ne pas retirer la totalité de l’apex,
notamment quand celui-ci montre des signes
d’ankylose.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

10. Respecter les principes
chirurgicaux
Mêmes si elles sont très banalisées, les interventions
d’extraction sont de véritables chirurgies intéressant
les tissus muqueux, mais également les tissus
osseux, qui sont particulièrement vulnérables.
Les conditions d’asepsie doivent être conformes
pour réduire les risques liés aux contaminations des
sites opératoires :
- décontamination du site : badigeons ou bains de
bouche avec une solution antiseptique (chlorhexidine
ou bétadine) ;
- isolement de la zone opératoire (mise en place de
champs stériles) ;
- utilisation de gants stériles.
Les principes chirurgicaux de base limitant les
traumatismes physiques doivent être respectés :
- incisions d’abords suffisamment larges pour ne
pas exercer des tensions excessives sur les lambeaux
- refroidissement efficace par irrigation des
instruments rotatifs, sonores et ultrasonores.
Les conditions opératoires optimales favorisent
la rapidité et le risque d’accident opératoire :
- travail à quatre mains avec des aides entraînées ;
- éclairage à grand champ ;
- aspiration efficace ;
- instrumentation complète et bien entretenue
(régulièrement aiguisée) ;
- position du patient favorisant la vision directe du
site opératoire.
Correspondance
Jean-Luc Charrier - jean-luc.charrier@parisdescartes.fr
Philippe Tramba - philippe.tramba@parisdescartes.fr
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
Conclusion
extraction
Le geste chirurgical d’extraction doit aujourd’hui
être considéré comme la phase initiale du traitement
de l’édentement. L’importance des séquelles
d’une chirurgie mutilante peut être déterminante
vis-à-vis des solutions de réhabilitation prothétique,
en particulier pour la solution implantaire.
Ces interventions d’extraction de première et
deuxième molaires, même si elles sont simples,
doivent être considérées comme de véritables actes
chirurgicaux préprothétiques et de plus en plus
fréquemment pré-implantaires. Elles ne doivent
pas être banalisées et il convient d’y consacrer le
temps nécessaire.
Si les indications d’avulsion des dents de sagesse
restent nombreuses, chacune doit être rediscutée
en fonction du rapport bénéfice/risque pour le
patient.
bibliographie
1. Marcus SE, Drury T F, Brown LJ, Zion, GR. Tooth retention and tooth
loss in the permanent dentition of adults : United States, 1988-
1991. J Dent Res 1996 Feb; 75 (Spec) : 684-685.
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radiography : a pilot study. Int. J. Oral Maxillo facial Surgeons
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27

Région molaire l Mandibulaire
Aspect parodontal
de la région molaire mandibulaire
En France, 4,6 % des adultes
de 35 à 65 ans présentent
un parodonte sain avec des poches
inférieures à 2 mm, 20 % des adultes
présentent une parodontite modérée
(poches > 5 mm) et 80 % des patients
ont besoin de soins parodontaux.
Une grande majorité d’entre eux
sont aussi potentiellement candidats
aux implants.
28
François Furic
Pontivy (Morbihan)
Xavier Gouard
Le Mans (Sarthe)
La perte des organes dentaires se traduit la
plupart du temps par une perte de volume,
sur les tissus mous mais aussi sur le support
osseux.
Examen clinique
Un examen clinique approprié de cette région
mandibulaire permet au clinicien d’apprécier la
position de la ligne de jonction muco-gingivale
et le niveau de gencive kératinisée et adhérente,
la présence de brides et de frein d’insertion haute,
la profondeur du vestibule, le volume de la perte
osseuse associée à la perte des organes dentaires, la
présence ou l’absence d’inflammation superficielle
(fig. 1 et 2).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

2
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
1
3
3. Une greffe gingivale épithélio-conjonctive réalisée
au deuxième temps chirurgical permet de renforcer
l’environnement parodontal pour améliorer les possibilités
de brossage. Une attention particulière sera portée
dans la dissection du lit receveur vis-à-vis du foramen
mentonnier (document X. Gouard).
4. Evaluation par sondage de la santé parodontale lors
d’une séance de maintenance avec une recherche de l’absence
de saignement (parodonte sain ou assaini) ou d’un saignement
au sondage, et de la profondeur de poche en l’absence de
gencive kératinisée, avec ici un contexte muqueux défavorable
et une perte d’attache déjà conséquente de 7 mm.
4
5
2
1
3
aspect parodontal
4
5
1 et 2. Vue vestibulaire et occlusale d’un édentement unitaire
avec un parodonte sain.
1/ Hauteur de gencive kératinisée regroupant la gencive marginale
libre et la gencive adhérente à l’os sous-jacent.
2/ Ligne de jonction muco-gingivale.
3/ Insertion de frein ou de brides de consistance muqueuse et/ou
fibreuse.
4/ Crête résiduelle et hauteur de la résorption post-extractionnelle.
5/ Concavité liée au défaut osseux initial et à la résorption
post-extractionnelle horizontale.
Durant de nombreuses années, la présence d’une
hauteur “adéquate” de gencive kératinisée a été
considérée comme une notion fondamentale du
maintien de la santé parodontale. Depuis les années
90, nous savons que la hauteur de gencive kératinisée
n’est pas indispensable à la santé parodontale,
en l’absence de plaque dentaire.
Toutefois, sur le plan clinique, en cas de brossage
traumatique ou de présence d’une limite cervicale
prothétique ou d’implant, il est préférable d’augmenter
et de renforcer la hauteur et l’épaisseur
de gencive kératinisée par une greffe épithélioconjonctive,
bien entendu à distance du foramen
mentonnier (fig. 3).
Le sondage parodontal (fig. 4) reste le meilleur
moyen clinique de définir si le parodonte est sain
(absence de saignement au sondage) ou s’il présente
une inflammation nécessitant impérativement un
traitement parodontal. Ce sondage doit être corrélé
à un examen précis radiographique complémentaire.
Examen radiographique
Pour un examen parodontal ou pré-implantaire,
même si la radiographie panoramique représente
un bon examen global, l’examen radiographique de
choix reste le cliché rétro-alvéolaire numérique ou
argentique en technique parallèle et avec un angulateur
(fig. 5).
Nous analysons quantitativement le niveau de perte
osseuse (perte modérée limitée au premier tiers,
perte moyenne atteignant le 2e tiers, perte profonde
29

Région molaire l Mandibulaire
5. Nouveau bras et anneau de visé XCP ORA,
postérieur (Dentsply), conçu pour des capteurs
numériques de différentes marques. Cela permet
de réaliser une technique long cône parallèle.
atteignant le 3 e tiers), mais aussi qualitativement,
avec des pertes osseuses horizontales (perte horizontale
des septa interdentaires) ou verticales et/ou
angulaire (les septa osseux forment un angle plus ou
moins aigu avec l’axe longitudinal de la dent) (fig. 6).
Dans la région mandibulaire postérieure, les
molaires présentent un tronc radiculaire commun
à toutes leurs racines, qui s’étend de la jonction
amélo-cémentaire à la fourche interradiculaire. On
parle de bifurcation, avec une entrée vestibulaire et
linguale. C’est la partie vestibulaire de la première
molaire qui sera la plus atteinte par l’étroitesse de
son espace interradiculaire et la brièveté de son
tronc radiculaire.
J Lindhe [4] classe les atteintes des zones de furcation
(classe I, classe II et classe III) selon le niveau
de sondage horizontal, facile à évaluer à la mandibule
(fig. 7).
Sur les radiographies, nous analyserons également
les facteurs de rétention de plaque dentaire susceptibles
d’aggraver les pertes d’attaches (le tartre
sous-gingival, la présence fréquente de débordements
au niveau des couronnes ou des restaurations,
les concavités radiculaires qui augmentent
l’accumulation de plaque dentaire).
L’imagerie cone beam (CBCT pour Cone Beam
Computerized Tomography) en parodontologie
peut présenter un intérêt dans la visualisation
pré-chirurgicale pour le traitement de lésions de la
furcation de molaires, en apportant des informations
non fournies par la clinique et la radiologie
conventionnelle afin de vérifier le pronostic de la
dent (fig. 8).
30
1
2
3
6. Analyse radiographique des lésions parodontales de la région molaire
prémolaire mandibulaire.
1/ Présence de tartre sous-gingival.
2/ Zone moins radio-dense au sommet du septa interdentaire
correspondant à une perte en zone de cratère.
3/ Petite lésion angulaire.
4/ Lésion résiduelle alvéolaire par défaut de curetage.
5/ Septa osseux intact avec présence d’une lamina dura.
6/ Lésion angulaire sévère.
7. Atteinte de furcation vestibulaire de ClII sur une 36 objectivée
par la radiographie et le sondage associé.
4
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
5
6

9. Projection d’émail de classe III (coulée d’émail atteignant la zone
de furcation pour une molaire à tronc radiculaire court).
10. Les lésions
parodontales
complexes
nécessitent
un débridement
chirurgical
et ultrasonore
avec un lambeau
d’accès de pleine
épaisseur
et un curetage
soigneux
de la lésion
infra-osseuse.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
aspect parodontal
Les projections d’émail, présentes sur 45 % des
molaires mandibulaires, favorisent le développement
des poches parodontales et leur prévalence
peut atteindre les 80 % sur les secondes molaires
mandibulaires (fig. 9).
Traitement
8. Visualisation
en 2D et 3D
du niveau
de lyse osseuse
dans la furcation
vestibulaire,
absence de lésion
de la furcation
linguale
et présence
d’une lésion
à 3 murs
(bon pronostic).
En 2012, le traitement étiologique des maladies
parodontales (renforcement et observance du
contrôle de plaque, détartrage, désinfection parodontale,
débridement radiculaire ultrasonore de
toute la bouche, réévaluation) ne présente pas, dans
cette région, de spécificité. Toutefois, la décontamination
bactérienne d’une dent monoradiculée
sur ses 4 faces avec des poches de 6 mm peut
prendre jusqu’à 6 minutes !
En cas de persistance de saignement au sondage
chez un patient qui maîtrise parfaitement les
31

Région molaire l Mandibulaire
11. Patient de 50 ans avec des lésions terminales sur de nombreuses dents
au maxillaire et une mobilité 3 (dans le plan transversal et axial)
de la 47 supportant l’ensemble du bridge 47 46 45 44 avec la présence
d’une lésion angulaire complexe.
12. Après stabilisation de la maladie parodontale par débridement
ultrasonore non chirurgical, la mobilité de la 47 a été réduite
à un degré 2 (> 2 mm dans le plan horizontal) et un deuxième
débridement de la lésion angulaire et de la furcation est réalisé pendant
la chirurgie implantaire. La récupération de l’os de forage permet
un comblement os d’une lésion à 2 murs. Contrôle radiographique
à 6 ans.
32
bibliographie
1. Bourgeois D, Bouchard P et al. Epidemiology of periodontal
statusin dentale adults in France, 2002-2003.
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et d’occlusodontie, Nantes 1992.
3. Hou GL, Tsai CC. Relationships between periodontal furcation
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J Periodontol 1987 ; 58 : 715-721.
4. Lindhe J. Clinical periodontology and implant dentistery.
3e édition, Munksgaard, 1997.
Correspondance
francois.furic@wanadoo.fr
dépôts de plaque dentaire, il faut réaliser une
chirurgie de débridement avec un lambeau
muco-périosté d’épaisseur totale (fig. 10). Pour
ces lambeaux d’accès, les éléments anatomiques
de la région mandibulaire (nerf buccal, nerf lingual,
artère faciale, muscle buccinateur) restent
à distance, car notre champ d’intervention
se limite à la zone crestale et à la zone juxtaosseuse
des lésions parodontales, et sont ainsi
emportés dans les lambeaux et donc protégés
par les décolleurs chirurgicaux. Le traitement
étiologique est le débridement ultrasonore du
cément radiculaire et le curetage du tissu de
granulation dans la lésion infra-osseuse.
En cas d’indication d’implant dans cette région
mandibulaire, il est impératif de traiter et de
stabiliser en amont la parodontite dont la stabilisation
se traduira par la disparition du saignement
au sondage avec un temps d’évaluation de
8 semaines à 6 mois selon la complexité des cas.
Concernant les lésions parodontales résiduelles,
elles peuvent être remodelées, pendant la pose
des implants, par soustraction (ostéoectomie par
fraisage) ou par addition (comblement osseux).
L’os de fraisage implantaire récupéré dans un
filtre à os est un bon moyen, très économique,
d’améliorer l’architecture osseuse (fig. 11 et 12).
Conclusion
Il est de la responsabilité du chirurgien-dentiste
de traiter et stabiliser en amont les lésions
parodontales et, en cas de passage aux implants,
de limiter le risque d’apparition de péri-implantites.
Il faut aussi savoir refuser la demande du
patient si l’observance au contrôle des dépôts
bactériens n’est pas assurée. Cela est particulièrement
vrai dans cette région anatomique
(juste au-dessus du nerf alvéolaire) où la hauteur
osseuse est parfois limitée.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

Région molaire l Mandibulaire
Orthodontie
et molaire mandibulaire
34
Louis-Marie Dussere
DU d’Orthopédie Dento-
Maxillo-Faciale Appliquée
Esbly (Seine-et-Marne)
La mandibule est un os particulier pour l’orthodontiste du fait
de sa croissance différentielle par rapport au maxillaire. Sa croissance
est complexe, tant par son mode d’ossification (origine membraneuse
et cartilagineuse) que par ses modifications morphologiques.
C’est le seul os mobile de la face ; il est relié à la partie postérieure
de la base du crâne par l’intermédiaire des cavités glénoïdes
qui se déplacent en bas et en arrière pendant la croissance. De ce fait,
la croissance mandibulaire doit donc être quantitativement plus
importante que celle du maxillaire, afin de conserver une articulation
dento-dentaire équilibrée entre maxillaire et mandibule.
Selon les courbes de Björk, la croissance condylienne se poursuit
au-delà de la croissance suturale de la face et un peu au-delà
de la croissance staturale, jusqu’à 22 ans chez le garçon et 18 ans
chez la fille. Pour l’orthodontiste qui veut assurer la pérennité
de son traitement, la bonne position de la première molaire, clé de voûte
de l’occlusion, et une bonne croissance de la mandibule permettant
aux dents de sagesse d’évoluer sans problème sont des objectifs
primordiaux.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

Région molaire l Mandibulaire
36
1. Illustration
de la migration dans
les trois sens de l’espace
des dents adjacentes
et antagonistes : version
sagittale ou transversale
et égression.
1
Orthodontie et première
molaire mandibulaire
La dent de 6 ans est une dent stratégique à
plusieurs titres. D’abord parce qu’elle est
la première dent permanente à apparaître
et que, située à un point où la force de
mastication est la plus forte (ligne de tension
de Langers), elle est, avec la canine, la véritable
clé de voûte des arcades dentaires et joue un rôle
primordial dans l’établissement et le maintien de
l’occlusion. Edward H. Angle a fondé sa classification
sur la position de cette dent qu’il a dénommée
« la clé de l’occlusion » et s’est basé sur sa position
antéro-postérieure pour établir sa classification
des malocclusions utilisée jusqu’à aujourd’hui. Sa
bonne implantation au niveau tant maxillaire que
mandibulaire est un objectif primordial pour l’orthodontiste.
Elle est stratégique également parce que, très vulnérable
à l’atteinte carieuse, elle peut être considérée
comme le carrefour de tous les dangers. En
effet, 80 % des caries détectées vers 10-12 ans sont
situées sur cette dent et ce pour plusieurs raisons :
- son caractère permanent est trop souvent
méconnu de nos patients, car son éruption passe
inaperçue : elle est alors confondue avec une dent
temporaire ;
- l’immaturité de son émail qui n’a pas encore
subi sa maturation post-éruptive, c’est-à-dire qui
n’a pas bénéficié en surface de la précipitation de
phosphate de calcium et fluoro-phosphate de calcium
;
- la dentine sur dent immature qui présente des
tubuli largement ouverts favorisant la prolifération
rapide de la carie ;
- l’immaturité pulpaire qui rend cette dent moins
sensible aux différentes stimulations externes ;
- la présence fréquente de dysplasies ;
- la présence de sillons et fissures anfractueux qui sont
des facteurs anatomiques de rétention de plaque ;
- la difficulté à la nettoyer en rapport avec sa position
distale dans la cavité buccale et la faible dextérité de
l’enfant à cet âge.
Pour toutes ces raisons, la perte de la première
molaire est relativement fréquente.
Les conséquences de l’extraction d’une molaire
mandibulaire sont les suivantes :
- perte de 50 % du niveau de l’os qui supportait la
dent dans les 12 mois suivant, dont les deux tiers
se produiront lors des 3 premiers mois (World J
Orthod 2010) ;
- migration (dite « migration secondaire ») des dents
adjacentes et antagonistes (fig. 1).
Il est important de noter que les conséquences de
la perte d’une première molaire sont pires à
la mandibule qu’au maxillaire car, à cette arcade,
la mésialisation spontanée de la deuxième molaire
s’accompagne de plus d’une mésio-version et d’une
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

2
3 4
rotation disto-vestibulaire. Ces migrations secondaires
provoquent à moyen ou long terme des problèmes
fonctionnels ou articulaires et une perte de
tissus supportant les dents.
C’est pourquoi le chirurgien-dentiste confronté à
la perte précoce d’une molaire devra absolument
mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour
remplacer cette dent.
Dans cette optique, chez le jeune patient, il aura
le choix, après évaluation du potentiel éruptif et
anatomique des deuxième et troisième molaires,
de proposer un mainteneur d’espace pour éviter la
migration secondaire des 7 et 8 ou, au contraire, de
favoriser l’éruption mésiale de celles-ci.
Chez un patient adulte, il devra remplacer prothétiquement
la molaire perdue conformément aux
recommandations de la Haute Autorité de Santé :
« Il est nécessaire de proposer systématiquement
l’alternative bridge ou implant à un patient ayant
une molaire absente entre deux dents saines. »
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
Dans ce dernier cas, le travail de l’orthodontiste
visera à optimiser ou rendre possible ce travail prothétique
en redressant l’axe des dents basculées, en
ouvrant ou en refermant des espaces ou encore en
ingressant les antagonistes.
Correction d’axe
La perte non compensée d’une molaire, la première
en général, entraîne la version mésiale des deuxième
et troisième molaires. Apparaissent alors :
- des troubles parodontaux : formation de lésions
osseuses angulaires ;
- des difficultés de réalisation prothétique : parallélisation
des piliers prothétiques, manque d’espace
pour pose d’un implant (fig. 1).
Un traitement orthodontique multi-attaches permet
la correction des axes molaires et favorise la
conception de la prothèse (fig. 2, 3 et 4).
orthodontie
37

Région molaire l Mandibulaire
5 6
7 8
9a b c
Ouverture/
Fermeture d’espace
Le choix entre ouverture ou fermeture
d’espace se fera en fonction
de l’occlusion et après concertation
entre le praticien réalisant la prothèse
et l’orthodontiste.
Véritable révolution dans le monde
orthodontique, les minivis d’ancrage,
apparues il y a une quinzaine
d’années, sont d’une aide précieuse
pour ces mouvements (cas 1 et 2,
fig. 5 à 10).
38
10a b
c
Cas 1 Ouverture d’espace
5 et 6. La 33, incluse et cariée,
doit être extraite (une greffe osseuse
est pratiquée dans le même temps).
Le plan de traitement prévoit
son remplacement prothétique (implant).
7 et 8. Après extraction des DDS,
l’orthodontie permet, à l’aide
d’une minivis ancrée dans le trigone
rétro-molaire, l’ouverture d’un espace
au niveau canin par distalisation
des molaires et prémolaires.
Cas 2 Fermeture d’espace
9a à c. La 46 doit être extraite.
La 47 et la 48 sont mésialées
(NB : version mésiale de 36 et 37
à la suite de la perte de 36).
10a à c. La 47 a été
mésialée. La 48, non
appareillée, a suivi
le déplacement grâce
aux fibres transeptales
(NB : redressement
des axes de 37 et 38).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

Ingression
de l’antagoniste
La perte d’une molaire mandibulaire provoque
l’égression de la dent antagoniste.
L’harmonie de la courbe de Spee et la cinématique
mandibulaire s’en trouvent altérées,
provoquant des troubles occlusaux.
L’orthodontie va permettre un mouvement
de la dent égressée en direction apicale afin
de niveler l’arcade antagoniste (création
d’une hauteur suffisante à la réalisation de
la prothèse) et de retrouver une courbe de
Spee harmonieuse.
Ce mouvement, dangereux pour la racine
(risque de résorption radiculaire), nécessite
des forces légères et continues.
La mise en place d’une unité d’ancrage de
type minivis est une aide précieuse pour ce
type de mouvement (fig. 11 à 13).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
11a b c
12 13
Maintien de l’espace
Après les corrections orthodontiques, en attendant la conception de la prothèse, le
maintien de l’espace est indispensable. En général, cette contention est constituée d’un
fil collé sur les faces linguales des dents à l’aide d’une gouttière de transfert (fig. 14 à 16).
14 15 16
orthodontie
11a à 13. Dans le cas présenté, la 17, égressée à la suite de la bascule
mésiale de 47, doit être ingressée et dérotée pour permettre
la restauration prothétique de 46. Une simple minivis d’ancrage
et une seule attache collée sur 17 ont permis d’atteindre nos objectifs.
Plus simplement, nous utilisons parfois un autre type de contention pour maintenir l’espace : laisser des
attaches collées sur les dents adjacentes et maintien de l’espace à l’aide d’un ressort NiTi (fig. 17 à 20).
17 18 19 20
39

Région molaire l Mandibulaire
Chez l’adulte, après un traitement orthodontique,
l’occlusion doit être physiologique et stable à long
terme. C’est pourquoi, en plus de la contention et
afin d’assurer une bonne stabilité fonctionnelle,
une équilibration occlusale est systématiquement
effectuée afin de répartir de façon équilibrée les
pressions sur l’ensemble des éléments dentaires.
Conclusion
L’orthodontie de la molaire mandibulaire s’inscrit
dans un concept de dentisterie pluridisciplinaire,
car c’est avant tout une orthodontie préprothétique
visant à favoriser, à optimiser et à pérenniser la réalisation
d’une prothèse.
Cette phase orthodontique, même si elle augmente
le coût et la durée totale du traitement, permet au
final une dentisterie plus conservatrice.
40
118e
Avantage Abonné
port offert
bibliographie
1. Hoffman T. A propos du diagnostic et du traitement de la
perte des premières molaires permanentes. Rev Orthop
Dento Fac 1987 ; 21 : 449-463.
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the third molar). Eur Orthod Soc 1970 ; 329-336.
4. Yavuz I. Effects of early loss of permanent first molars on
the development of third molars. Am J Orthod Dentofac
Orthop 2006 ; 130 : 634-663.
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Librairie
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

d’encombrement incisif à la mandibule
est souvent constatée chez le jeune
adulte dans la même période que l’évolution
des troisièmes molaires (18-25 ans). Ainsi,
L’apparition
l’association entre dysharmonie dentomaxillaire
et poussée des dents de sagesse s’est installée
et a conduit les praticiens à pratiquer presque systématiquement
les avulsions des troisièmes molaires.
Or, si l’éruption des troisièmes molaires mandibulaires
peut en effet influencer l’encombrement antérieur, ce
n’est pas un déterminant unique et les autres facteurs
sont :
• La croissance tardive de la mandibule : apparition
de mouvements postéruptifs (bascule linguale des
incisives) pour s’adapter à la croissance osseuse différentielle
du maxillaire par rapport à la mandibule (Bjork : le
chevauchement incisif secondaire serait le fait du blocage
incisif pendant la croissance mandibulaire terminale par
les incisives supérieures stoppant les inférieures qui sont
obligées de changer d’axe).
• La forme et la taille des incisives : largeur mésiodistale
importante et/ou forme triangulaire induisant un
point de contact petit, ce qui a pour conséquence un alignement
des dents instable.
• La pression des tissus mous : physiologiquement,
le tonus labio-mentonnier est beaucoup plus important
qu’avant.
• Les facteurs évolutifs (phylogénèse) : des études
menées sur les peuples aborigènes d’Australie (Begg)
montrent une absence d’encombrement due à une attrition
importante des contacts inter-proximaux (mouvements
postéruptifs vers une position plus antérieure pour
compenser l’abrasion occlusale et pour pallier l’usure
inter-proximale).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
orthodontie
Orthodontie et troisième
molaire mandibulaire
Conserver ou extraire
les dents de sagesse ?
L’avulsion des troisièmes molaires est un geste
chirurgical qui peut s’accompagner de complications
plus ou moins graves tels qu’alvéolites, atteinte
du nerf lingual, lésions du nerf mentonnier (en cas
de décharge verticale à l’aplomb des prémolaires),
atteinte du nerf buccal (si, en cas de décharge postérieure,
l’incision le long du bord antérieur de la
branche mandibulaire est d’épaisseur totale), infections,
hémorragies, traumatisme des dents voisines,
lésion de l’ATM, fractures mandibulaires, trismus
sévères…
Au vu de ses connaissances, le praticien devra donc
évaluer le ratio risque/bénéfice pour son patient.
• Contexte favorable à extraction :
- dent incluse ou enclavée asymptomatique et espace
disponible insuffisant ;
- lésion péri-apicale non traitable ;
- atteinte des tissus durs (carie) non accessible aux
soins conservateurs ;
- péricoronarites, répétées ou non, compliquées d’abcès
ou non ;
- fracture ;
- atteinte (osseuse ou carie) à la face distale de deuxième
molaire ;
- si risque de résorption radiculaire de la deuxième
molaire ;
- nécessité orthodontique (dans le cadre d’une distalisation
de la 2e molaire par exemple) ;
- absence d’antagoniste.
41

Région molaire l Mandibulaire
42
• Contexte favorable à conservation :
- dent incluse ou enclavée asymptomatique et espace disponible suffisant ;
- si le risque le chirurgical dépasse le bénéfice escompté ;
- si besoin d’un support postérieur de prothèse ;
- pour un maintien de la Dimension Verticale d’Occlusion ;
- utilisation de la DDS comme transplant pour compenser l’absence d’une autre dent ;
- les progrès futurs de la science font que la troisième molaire représente un capital de tissus
autologues pour la régénération des tissus dentaires qui pourraient prochainement remplacer
des dents perdues (technique restant à valider…).
Aide à la décision
Avant de prendre la décision d’extraire les dents de
sagesse mandibulaires asymptomatiques pour raison
orthodontique, il faudra :
• Analyser le plus précisément possible
l’espace disponible
- Pour les orthodontistes (à partir d’un cliché du crâne de profil
et selon l’analyse céphalométrique de Ricketts) (fig. 1) :
- Pour les omnipraticiens (à partir d’un cliché panoramique) :
Évolution favorable si diamètre mésio-distal de la DDS mesuré
sur la radio (espace nécessaire) = distance entre face distale de M2
et bord antérieur du Ramus (espace disponible)
• Analyser la direction d’éruption
- Position du germe par rapport à la deuxième molaire et au
canal du nerf alvéolaire inférieur susceptible de développer une
pathologie (fig. 2)
Évolution favorable
si la distance entre
la face distale
de M2 à XI > 30 mm
(XI = point milieu
du Ramus)
• Choisir le moment opportun pour extraire
- L’énucléation du germe de la troisième molaire entre 7 et 9 ans n’est pas une pratique acceptable actuellement.
- Si l’indication d’avulsion est posée, celle-ci doit se faire avant l’édification complète de la racine (qui a lieu entre
18 et 25 ans) pour éviter la perte de tissus parodontaux. Idéalement, il faudrait intervenir après éruption de la 7, au
stade compris entre la moitié et le tiers de l’édification radiculaire, et attendre que la dent ne soit plus complètement
recouverte de tissus osseux (fig. 3, 4 et 5).
3 4 5
3 et 4. Attendre.
1
2
5. Extraire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

6
7
bibliographie
1. Korbendau JM, Korbendau X. L’extraction de la dent de sagesse.
Quintessence Int. 2011.
2. Langlade M. Thérapeutique orthdontique. 2e éd., Maloine éd. Paris,
1978.
3. Haroun A. Bulletin d’UNIODF 2008. 37 ; 22-37 DOI : 10.1051/
uniodf/200837022
4. HAS. Recommandations sur l’avulsion des troisièmes molaires
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
Traitement_orthop_dento_faciale_rap.pdf)
5. Richardson M. Late lower arch crowding : the effect of second molar
extraction. Am j Orthod Dentofacial Orthop 1990 ; 98 : 242- 246.
Correspondance
cabinetdentaire.dussere@wanadoo.fr
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
orthodontie
Conclusion
La question de la conservation ou de l’avulsion des
troisièmes molaires n’est pas clairement résolue.
Si une certaine unanimité existe concernant les
indications d’avulsion des DDS pathologiques,
délabrées ou à l’origine de péricoronarites récidivantes,
les indications orthodontiques d’extraction
de troisièmes molaires asymptomatiques en
vue de diminuer le chevauchement des incisives
mandibulaires sont controversées, car l’évolution
des troisièmes molaires reste imprévisible, ce qui
est confirmé par un rapport de la Haute Autorité
de Santé (HAS) selon lequel les DDS se mettent
finalement en place correctement chez 44 % des
jeunes adultes (étude menée auprès de 243 adultes
âgés de 20 ans, dont les résultats ont été présentés
dans un rapport de la HAS [ex-ANAES], 1997)
(fig. 6 et 7).
6. Williams S, Andersen CE. Incisor stability in patients with anterior
rotational mandibular growth. Angle Orthod 1995 ; 65 : 431-442.
7. Van Der Linden FR. De la denture temporaire à la denture permanente.
Rev Orthop Dento Faciale 1979 ; 13 : 437-473.
8. Le Gall M et coll. De la récidive. Rapport SFODF Marseille 1999 :
70 (1).
9. Bacon W, De Beaucorps A, Hildwein M. L’orthodontiste et la troisième
molaire en développement. Med Bucc Chir Bucc 2001 ; 7 (2) :
79-87.
10. Gaudy JF, Charrier JL, Bilweis C, Cannas B. Anatomie clinique.
Edition CdP, 2007.
43

Région molaire l Mandibulaire
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
l’angle de l’expert
La particularité régionale
mandibulaire postérieure
sous l’angle de l’expert
Laure Tisserand
Expert près la Cour d’Appel
de Besançon
Jacques Bitton
Expert près la Cour d’Appel
de Besançon
La région mandibulaire postérieure est complexe par son anatomie
et les structures nobles immédiatement proches. Y prodiguer
des soins sereinement implique une bonne connaissance du terrain.
À mieux y regarder, la région molaire mandibulaire apparaît comme
« la zone de tous les dangers », concentrant une importante partie
des préjudices, pour la plupart liés à l’atteinte du nerf lingual
et du nerf alvéolaire inférieur, avec malheureusement des lésions
qui peuvent se révéler irréversibles. Toutefois, il va de soi que
les notions de responsabilité exposées ne se limitent pas à la seule
région molaire mandibulaire et sont à étendre à l’exercice de tout
notre art. Ainsi, les obligations et leurs conséquences en cas
de non-respect ne se différencient pas selon les zones anatomiques
d’intervention. Il ne saurait être question ici d’élaborer un précis
de responsabilités pour le chirurgien-dentiste. Il s’agit plutôt
d’évoquer des notions simples, essentielles et pratiques permettant
la mise en œuvre de procédures facilement applicables.
45

Région molaire l Mandibulaire
1
Les sinistres
re partie
Dans un souci didactique,
nous avons choisi
de présenter ici les sinistres
les plus décrits
et faisant l’objet
de nombreuses procédures.
Ils correspondent
majoritairement
à des lésions irréversibles.
Un même sinistre peut
parfois avoir plusieurs
causes, de même
qu’un acte peut produire
plusieurs dommages.
Notre liste est non exhaustive,
mais dresse un panorama
de la jurisprudence actuelle.
46
Lésions neurologiques
Lésion du nerf lingual
1. Illustration d’une mandibule en 3D.
La clinique
Un article de Hillerup (2007) [5] clarifie les données cliniques
: sur 449 cas de lésions trigéminales périphériques,
secondaires à des chirurgies orales mineures, le nerf lingual
est touché dans 58 % des cas, alors que le nerf alvéolaire
inférieur l’est dans 33 % des cas. C’est donc la lésion
la plus fréquente, dont la cause principale est l’avulsion de
la dent de sagesse. Dans la population générale, le risque
lésionnel lors de cet acte d’extraction est situé, selon les
experts, entre 2 et 4 %. Le rapport 2011 du Sou Médical
sur la sinistralité des chirurgiens-dentistes [10] fait état
de 15 lésions du nerf lingual sur 54 suites d’extraction et
conséquences d’anesthésie.
Les conséquences sont d’ordre sensitif, avec des manifestations
de type paresthésies, dysesthésies ou encore plus
rarement allodynies. Des troubles sensoriels, de type
hypogueusie, sont également décrits.
Sous le regard du neurologue, trois types de dommages
sont décrits, permettant une prédictibilité de la récupération
clinique :
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

- neuropraxie (grade I) : léger dommage axonal
engendrant un arrêt ou une diminution de la
conduction nerveuse avec recouvrement spontané
après quelques jours ou quelques semaines. Elle est
souvent induite par la compression mécanique d’un
écarteur ;
- axonotmésis (grade II) : section de l’axone,
mais continuité des enveloppes autorisant la régénération.
Il faut en moyenne 80 à 100 jours pour
réparer un nerf lingual
- neurotmésis (grades III à V) : lésions de
l’axone, de la gaine myélinique et de l’épinèvre. Il
n’y a pas de possibilité de régénération spontanée,
seule la microchirurgie peut apporter une solution.
La particularité du nerf lingual est la variabilité de
son trajet anatomique entre individus et pour un
même individu d’un côté à l’autre. Aucun élément
radiographique ou même clinique ne permet d’anticiper
sa position. Le respect strict des consignes
opératoires (tracé d’incision, décollement en épaisseur
totale avec préservation du périoste, protection
du lambeau lingual, visibilité…) est plus que jamais
garant de la sécurité [1].
La jurisprudence
Cour d’appel de Lyon du 28 février 2012 :
faute technique
« Mme Y a été hospitalisée en vue
d’une thérapeutique cardiaque. Ensuite
de la découverte d’un kyste autour de la dent
de sagesse n° 48, il est apparu nécessaire
de procéder préalablement à son extraction.
Le 9/7/2003, Mme D a procédé à l’avulsion
de cette dent qui a entraîné une lésion du nerf
lingual (…).
(…) L’expert judiciaire a écarté l’existence d’un risque
particulier de lésion du nerf lingual propre
à la physiologie de Mme Y, ce qui n’est pas contesté
par Mme D. Il ajoute que la lésion par arrachement
du nerf lingual n’est pas une fatalité ; que Mme D
n’a pas pris la précaution nécessaire préalable
de repérer, puis de protéger ce nerf, qui a bien été
lésé par une maladresse technique résultant
de ce défaut de précaution (…).
(…) Elle exerçait la profession de conseillère
financière dans une banque à la date de l’intervention
pratiquée par Mme D.
Le professeur C constate que plus de six ans après
l’intervention litigieuse, Mme Y présente toujours une
anesthésie dans le territoire du nerf lingual droit, qui
génère des difficultés alimentaires, gustatives.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
l’angle de l’expert
La langue a perdu toute sensorialité et sensibilité
du côté lésé, ainsi que ses repères somesthésiques
de protection (morsures) (…). L’incidence
professionnelle est importante du fait de la perte
des repères gnoso-praxiques de la langue
à droite dans la fonction de phonation, donc
dans la communication verbale professionnelle.
Le chuintement et les modifications mimiques
de verbalisation entrent dans le préjudice
fonctionnel (…). »
Cour d’appel de Rouen du 9 février
2011 : absence de faute technique,
mais défaut d’information
« Le 20 mars 2003, Mme X a subi l’extraction
de deux dents de sagesse pratiquée par
le Dr Y. À la suite de complications survenues
après cette intervention, soit, notamment,
une alvéolite bilatérale au niveau des zones
d’extraction, une mycose linguale et, surtout,
une hypoesthésie linguale gauche (lésion du nerf
de la langue) (…).
Ainsi, aucun manquement aux règles de l’art
n’est établi à l’encontre du Docteur Y et, en l’état
du risque de lésion afférent à l’extraction
de cette dent particulière (la troisième molaire)
souligné par les études ci-dessus rappelées,
l’atteinte du nerf lingual subie par sa patiente
ne suffit pas à elle seule à prouver la maladresse
du Docteur Y au cours de l’intervention.
Il est ainsi démontré que l’insensibilisation
partielle de l’hémi-langue gauche subie
par Mme X est survenue en dehors de toute
faute du Docteur Y et qu’elle constitue un risque
accidentel inhérent à l’acte médical pratiqué
et qui ne pouvait être maîtrisé (…).
(…) En revanche, les griefs relatifs
au manquement à l’obligation d’information
pesant sur le Docteur Y apparaissent fondés.
Or le Docteur Y, qui n’a fait signer aucun écrit
à sa patiente et soutient lui avoir, au cours
d’entretiens préalables, donné verbalement toute
information utile sur ce point particulier,
ce que Mme X conteste, a cependant admis
devant l’expert judiciaire qu’il n’était pas possible
de “tout dire”. Ce dernier indique clairement
que le risque d’atteinte neurologique définitive
n’a pas été exposé (…). En cet état,
la Cour retiendra qu’en effet Mme X n’a pas été
complètement informée du risque neurologique
inhérent à l’intervention (…). »
47

Région molaire l Mandibulaire
2a b
2. Expertise judiciaire 2011 (Dr Bitton) :
46 avant (a) et après traitement radiculaire (b).
48
Cour d’appel de Poitiers du 12 janvier
2011 : absence de faute technique
et respect du devoir d’information
« Mlle Y a été opérée le 12 janvier 2004
par le Docteur X, laquelle lui a extrait
les quatre dents de sagesse sous anesthésie
générale (…).
Au regard des éléments cliniques,
des difficultés prévisibles au seul vu
de la radiographie panoramique telles
que relevées ci-dessus, les notes
du Docteur X quant au contenu des deux
entretiens préopératoires avec alertes
de la patiente sur les difficultés prévisibles,
notamment sur les dents 38 et 48,
caractérisent un ensemble concordant
de présomptions au sens de l’article 1353
du Code civil démontrant que le Docteur X
a informé Mlle Y des risques d’atteinte
aux nerfs dentaires et linguaux et des
conséquences pouvant en résulter (…). »
En dehors de toute faute technique
dûment avérée, l’expert conclura à un aléa
thérapeutique sous réserve que l’indication
opératoire a été parfaitement posée et le suivi
postopératoire correctement assuré.
Cette position n’exclut pas la recherche
d’un éventuel défaut d’information (voir
paragraphe analyse médico-légale).
Lésion du nerf alvéolaire
inférieur (NAI)
La clinique
Toujours selon l’étude de Hillerup [5], sur 449
lésions trigéminales périphériques faisant suite à
des actes de chirurgies orales, le NAI est lésé dans
33 % des cas. Selon le rapport d’activité du Sou
Médical [10] sur la sinistralité en responsabilité
médicale, il est recensé en 2011 :
- 17 cas d’atteinte du NAI sur 54 complications en
suite d’extractions ;
- 19 cas de dépassements d’obturations canalaires
ayant entraîné, entre autres, des lésions nerveuses
(incidence non communiquée) ;
- 11 cas de lésions dans le cadre de la pratique
implantaire.
L’éventail des sensations anormales du NAI inclut
des dysesthésies plus ou moins gênantes, des
tableaux douloureux variables allant de la douleur
continue légère à type de brûlure ou tiraillements
jusqu’à des décharges électriques paroxystiques.
Des signes d’allodynie locale à la mobilisation dentaire
ou à la palpation du site osseux sont également
décrits. Le territoire de ressenti est celui du V3 ou
autres branches du trijumeau.
Les hypoesthésies, voire paresthésie labio-
mentonnières, s’accompagnent d’une incontinence
labiale et de la perte des réflexes de protection
(morsure).
Les lésions peuvent s’observer à la suite de traitements
radiculaires des molaires mandibulaires. La
proximité du nerf avec ces dents explique la fréquence
des incidents au premier rang desquels se
trouvent les 2 e molaires et, plus rarement, les 1re
molaires et prémolaires [9].
L’exemple illustré par les clichés rétro-alvéolaires
2a et 2b est riche d’enseignements : traitement
radiculaire non justifié, technique non conforme
aux connaissances médicales avérées, paresthésie
labio-mentonnière droite. La patiente a dû subir
une extraction associée à l’ablation du matériau
d’obturation sans récupération sensitive.
D’autres thérapeutiques peuvent engendrer une
attente du NAI : prélèvement osseux rétro-molaire,
chirurgie implantaire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

3a b
3. Radiographies rétro alvéolaires avant (a) et après (b) pose de l’implant.
La jurisprudence
Cour d’appel de Nancy du 10 mai 2011 :
avulsion de 38 et 48 suivies de névralgies
et dysesthésie du NAI, faute technique
« Le 24 novembre 1994, le Dr X a procédé
à l’extraction des deux dents 38 et 48.
L’intervention complexe a duré environ
1 h 15 - 1 h 30 et a été marquée par un important
hématome du côté gauche. Mme Y a souffert
ensuite de douleurs dans la région de la dent 38,
nécessitant la prise d’antalgiques, mais le Dr X
lui a indiqué qu’il fallait attendre environ
trois ans pour que ces douleurs se résorbent (…).
Une nouvelle intervention a été proposée à Mme Y,
qui a été réalisée par le Dr X le 14 janvier 1999.
Celle-ci n’a pas fait disparaître les douleurs (…).
(…) l’atteinte du nerf est directement liée
à l’opération du 24 novembre 1994, consécutive
au geste chirurgical de Mme Y (…).
(…) qu’il s’ensuit que sa faute ne peut être exclue
en faveur d’un aléa thérapeutique, qui est
un risque inhérent à l’acte médical ne pouvant être
maîtrisé, et qu’il y a lieu de retenir à son encontre
un manquement à l’obligation de précision dans
le geste chirurgical, d’autant qu’elle a reconnu
lors des premières opérations d’expertise avoir
touché et abîmé un nerf (…).
(…) que la responsabilité du Dr X ne découle pas
ainsi d’une obligation de sécurité résultat,
mais d’une faute (…). »
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
l’angle de l’expert
Expertise judiciaire (Dr Bitton, 2005)
Tribunal de Grande Instance de Mulhouse
du 30 janvier 2007 : pose d’un implant
en 46 (3a et b), paresthésie, allodynie,
faute technique
« Attendu qu’il résulte du rapport d’expertise
médicale en date du 20 mai 2005 que l’acte
de chirurgie implantaire réalisé le 4 juin 2003
par le Docteur F a entraîné une allodynie
et une paresthésie par compression du pédicule
mandibulaire droit ; que la faute du praticien a
eu pour conséquence, dans un premier temps,
une anesthésie au niveau de lèvre inférieure droite,
des dents 41 à 45 et de toute la région mentonnière
en rapport ; que devant la persistance
des symptômes, la dépose de l’implant a été réalisée
le 16 juillet 2003 ; que trois jours après
sont apparues de vives douleurs, spontanées
et à l’effleurement, de la lèvre inférieure droite
et de la région mentonnière en rapport (…).
(…) Attendu qu’il résulte de tout ce qui précède
que la créance de Madame B s’élève à la somme
de 22 034,44 € (…). »
49

Région molaire l Mandibulaire
4a
4a. Panoramique avant extractions des 3e molaires.
4b. Coupe vestibulo-linguale du dentascan secteur 38.
50
La fracture mandibulaire
La clinique
La fracture de l’angle mandibulaire est une
complication exceptionnelle de l’extraction
de la dent de sagesse mandibulaire. Certaines
conditions particulières favorisent la survenue
de cet accident :
- inclusion basse (fig. 4a et 4b) ;
- ostéotomie excessive ;
- geste technique mal contrôlé ;
- avulsion dans un contexte osseux fragile et
ostéoporotique ;
- kyste péricoronaire volumineux.
Elle se manifeste par un craquement évocateur
associé à une douleur. Le tableau clinique
est le plus souvent le suivant : mobilité
des segments osseux, hémorragie importante,
trouble de l’occlusion.
Elle peut parfois rester silencieuse et se révéler
dans un second temps par des douleurs.
Elle est confirmée par l’imagerie [12].
Des cas de fractures angulaires ont été constatés
à la suite de prélèvements ramiques. Selon
F Khoury [8], sur 968 prélèvements ramiques,
1 fracture a été recensée. Le risque de survenue,
dans ces situations de greffes, semble
culminant dans les trois semaines suivant
l’intervention, lorsque le patient reprend un
mode alimentaire normal.
4b
La jurisprudence
Cour d’appel de Nîmes du 27 septembre
2005 : absence de faute technique,
non-respect du devoir d’information
Il s’agit de l’avulsion d’une 38 incluse en 1999
sous anesthésie générale. Les suites opératoires
immédiates sont les suivantes : « Douleurs irradiantes,
gêne à la mastication et paresthésie. » Diagnostic,
deux mois plus tard, d’une fracture de l’angle
mandibulaire gauche sans déplacement.
Cicatrisation spontanée quatre mois après le diagnostic,
mais persistance d’une anesthésie labio-mentonnière
gauche avec gêne persistante à la mastication
et incontinence salivaire. La faute technique n’a pas
été retenue, mais le défaut d’information a, lui, été
sanctionné.
« (…) La Cour relève que le Dr X a pris toutes
es précautions conformes aux données acquises
de la science (…) que la fracture et l’anesthésie due
à l’atteinte du nerf sont (…) la conséquence inévitable des
anomalies présentées par la position ectopique
de la dent et le trajet du nerf ; que la faute du Dr X
doit donc être écartée (…). Qu’aucune pièce ne prouve
l’exécution par le Dr X de l’obligation d’information
sur la nature et la gravité des risques encourus (…) ;
que le caractère médicalement nécessaire
de cette opération ne dispensait par le Dr X
de son obligation d’information (…). »
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

5
5. Coupe vestibulo-linguale en secteur 35
lexique
L’allodynie est une douleur suscitée
par un stimulus qui n’est normalement pas
ressenti comme douloureux.
Paresthésie : altération de la sensibilité
ou de la motricité. Les formes communes
sont le fourmillement (si touche les nerfs
sensitifs) ou engourdissement (si touche
les nerfs moteurs).
Dysesthésie : diminution (hypoesthésie)
ou exagération (hyperesthésie) de la sensibilité.
Agueusie : perte du sens gustatif.
Hypogueusie : diminution du sens gustatif.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
l’angle de l’expert
Chirurgie orale
Les autres actes de chirurgie orale peuvent aussi
entraîner des dommages. Citons les résections
apicales, lambeaux de chirurgie parodontale,
les exérèses des lésions muqueuses.
Illustration par deux cas
Le premier, issu de la Cour d’appel de Paris du
19 octobre 2007. En 2001, un praticien pose des
implants mandibulaires postérieurs gauches. Les suites
opératoires sont silencieuses, mais une réintervention de
suture est réalisée trois semaines plus tard. À l’issue de
celle-ci apparaissent « une paresthésie du menton et une
hyperesthésie labiale ». La responsabilité du praticien est
reconnue pour maladresse.
Le deuxième cas est rapporté par le Dr Bitton à la suite
d’une expertise judiciaire datée de 2007. Il s’agit d’une
résection apicale sur 35 réalisée par un médecin ORL.
Le geste s’avérera non indiqué, car prescrit pour des douleurs
persistantes liées en réalité à une algie faciale idiopathique.
Absence de compte rendu opératoire, image
du dentascan éloquente (fig. 5) et conséquence clinique
prévisible (anesthésie labio-mentonnière).
Risque analgésique
La bibliographie et l’adresse de correspondance figurent en page 54.
Des cas de pertes transitoires de sensibilités sur les territoires
du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lingual ont
été recensés.
La fracture de l’aiguille lors de l’analgésie régionale en
cas de non-respect du matériel préconisé existe également
[2]. Un cas documenté a fait l’objet d’une procédure
judiciaire dont les conséquences cliniques sont des
douleurs constantes associées à des migraines (Cour
d’appel de Lyon du 1 er juin 2006).
51

Région molaire l Mandibulaire
52
2 e partie
L’analyse
médico-légale
Nous avons, dans une première partie, établi une liste non exhaustive des sinistres
de la région molaire mandibulaire et de leur jurisprudence. Nous consacrerons
cette deuxième partie à l’analyse médico-légale qui en découle.
La responsabilité d’un praticien est engagée si
trois éléments sont réunis : un dommage, un
fait dommageable et un lien de causalité entre
les deux. La charge de la preuve incombe au
patient qui dispose pour cela de la faculté de
solliciter des opérations d’expertise amiable ou judiciaire.
Pour simplifier les faits dommageables, nous les classerons
en deux catégories : la faute et le fait des choses.
Le fait des choses C’est l’obligation de sécuritérésultat
: produits, dispositifs médicaux, entretien du
matériel, sécurité sanitaire, etc. Ce point particulier ne
sera pas développé ici.
La faute
• La faute technique : erreur dans le choix de la technique,
faiblesse des moyens mis en œuvre (bilan radio,
bilan médical, etc.) et la faute opératoire.
• La faute contre l’humanisme : défaut d’information et
de consentement éclairé.
1. Illustration d’une mandibule en 3D.
La faute technique
Elle correspond à l’utilisation d’une technique
non conforme aux connaissances médicales avérées.
La limitation des risques passe par une formation
continue régulière ainsi que par la connaissance
des préconisations des rapports d’experts.
Il est alors possible de créer des procédures à respecter
avant la mise en œuvre de nos actes quotidiens,
comme :
• Traitement radiculaire :
- indication du traitement
- cliché préopératoire
- cliché peropératoire, instruments en place et/
ou utilisation d’un localisateur d’apex
- cliché postopératoire
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013

• Avulsion de dent de sagesse incluse mandibulaire
[4] :
- indication de l’avulsion
- âge
- contexte local
- cliché rétro-alvéolaire ou panoramique préopératoires
- dentascan ou cone beam si nécessaire
- technique opératoire : analgésie, incisions, protection
du nerf lingual, section de la dent, etc.
- suivi postopératoire
- information et consentement éclairé
• Chirurgie implantaire :
- bilan radiographique (dont dentascan ou cone
beam)
- guide chirurgical à partir du projet prothétique
- technique opératoire
- suivi postopératoire
- information et consentement éclairé
La faute contre l’humanisme
Elle correspond au défaut d’information et donc à
l’absence du consentement libre et éclairé du patient.
Ces éléments ont été clairement définis par la loi du
4 mars 2002, ou loi relative « aux droits des malades
et à la qualité du système de santé ». Du fait de l’importance
des sinistres de la région molaire mandibulaire,
elle doit attirer notre attention.
L’information délivrée au patient
• Avant le traitement :
- investigations, traitements ou actions de prévention
proposés, coût et conditions de prise en charge
- utilité, urgence
- suites postopératoires prévisibles
- risques fréquents ou graves normalement prévisibles
- conséquences en cas d’échec
- conséquences en cas de refus du traitement
• Au cours du traitement :
- informations régulières
- changements dans le plan de traitement
- problèmes rencontrés
• Après le traitement :
- précautions à prendre
- information sur la nécessité de contrôles périodiques
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013
l’angle de l’expert
Le praticien ne peut pas intervenir sans le consentement
libre et éclairé du patient et ce consentement peut être
retiré à tout moment. Or ce consentement est donné à
partir d’une information claire, loyale et appropriée.
Cette notion a progressivement évolué depuis quelques
années. Mieux encore, la Cour de Cassation a multiplié
les arrêts transformant une obligation contractuelle en
droit fondamental du patient. Nous pouvons dire que
le défaut d’information est systématiquement recherché
même en l’absence de faute technique. Cela devient une
des sources majeures de contentieux.
Jusqu’en 2010, la Cour de Cassation estimait que :
« (…) la violation d’une obligation d’information ne peut
être sanctionnée qu’au titre de la perte de chance subie
par le patient d’échapper par une décision peut-être plus
judicieuse, au risque qui s’est finalement réalisé » Cass.
Civ 07/12/2007
Cette perte de chance était alors quantifiée selon l’importance
du préjudice.
Depuis 2010 (arrêts du 11/3/2010, du 3/6/2010, du
12/1/2012), la Cour de Cassation insiste sur le fait que
le défaut d’information n’est pas une faute « comme
les autres » (arrêt du 11/3/2010). Elle devient une faute
« éthique » ou « morale », qui porte atteinte à la dignité
de l’être humain et qui doit être indemnisée comme
telle.
Un arrêt rendu le 12/6/2012 a fini
d’enfoncer le clou en affirmant que,
même si un patient ne peut refuser un
acte du fait de son impérieuse nécessité,
son droit à l’information est incontournable.
Si elle est considérée par tous les observateurs
comme une juste évolution de
la jurisprudence, c’est un revirement majeur. La Cour de
Cassation consacre un droit à l’information et condamne
le professionnel de santé à réparer pleinement le préjudice
moral né de ce manquement.
La preuve du respect de cette obligation incombe au
praticien qui peut la rapporter par tous moyens, y compris
par présomptions : dossier médical dûment rempli,
fiches d’information données, utilisation de logiciels de
présentation, procédures internes au cabinet (Cour d’appel
de Metz du /3/2004).
Le fait de recueillir le consentement éclairé écrit est un
plus mais ne suffit pas à démontrer que l’information a
bien été donnée.
Le praticien
ne peut pas
intervenir sans
le consentement
libre et éclairé
du patient.
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Région molaire l Mandibulaire
Et si le sinistre survient ?
La première règle à respecter est d’assurer
le suivi postopératoire.
Si les conditions opératoires laissent présager
des complications (durée d’intervention,
fracture d’apex, exposition/trauma d’un nerf,
hémorragie, etc.), il est impératif de prévoir
au moins un contact téléphonique avec
le patient ou, mieux, de planifier un rendezvous
de contrôle. C’est l’obligation de suivi
avec la notion de prise en charge immédiate :
écoute, réponse aux courriers éventuels,
gestion du stress, sollicitation d’un confrère
ou service compétent…
La décision de la Cour d’appel
d’Orléans du 11 mai 2009 revient
sur le fait de veiller sur son patient :
« (…) Que la lettre recommandée avec avis
de réception que lui a adressée ce dernier
le 30/12/1999, pour solliciter des explications
sur la persistance de douleurs et sur
la possible évolution de son état, est, en effet,
restée sans réponse. (…) Que ce manquement
du médecin à ses obligations déontologiques,
qui lui imposent d’être à l’écoute
de son patient, de veiller sur lui
et de répondre à ses interrogations, était
de nature à causer à M Y, qui a pu se sentir
abandonné par son médecin, un préjudice
moral (…). »
La deuxième règle, évidente à rappeler,
est clairement notifiée dans la loi du 4 mars
2002. Il s’agit de l’obligation de souscrire
une assurance en responsabilité civile
professionnelle pour les professionnels
de santé exerçant au titre libéral.
Le non-respect expose à des sanctions
pénales, disciplinaires et au règlement
des conséquences financières des préjudices.
Ainsi, face à un sinistre, il est important
de prendre contact avec son assureur dans
les meilleurs délais.
Correspondance
4, rue Armand Bloch 25200 Montbeliard
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Conclusion
D’après le rapport 2011 du Sou Médical [10], le nombre de
déclarations de sinistres est en hausse de 20,4 % sur une
année. En effet, la sinistralité des chirurgiens-dentistes est passé de
4,24 % en 2010 à 5,1 % en 2011. L’évolution de la pratique chirurgicale,
notamment implantaire, entraîne une croissance des déclarations
(201 en 2011 contre 77 en 2007) et du montant des indemnisations.
Les dommages des structures de la région molaire mandibulaire
représentent une part non négligeable de ces litiges et préjudices, avec
une notion bien souvent d’atteintes irréversibles.
À la lumière de nos recherches, il apparaît clairement que l’évolution
technique de nos cabinets et de notre art nous conduit à repousser
sans cesse nos limites. Or, et c’est ce que nous rappellent souvent les
communautés scientifiques, « primum non nocere ». Ce principe fondamental
doit nous enjoindre à évaluer le plus justement possible le
rapport bénéfice-risque.
Nul n’est à l’abri d’une faute technique et/ou d’un défaut d’information.
Mais si l’on peut imaginer une multitude de situations génératrices
de problèmes, il ne peut y avoir qu’une ligne de conduite, celle
dictée par nos obligations et notre éthique.
Plus que jamais, la dentisterie devient un art de l’oralité.
bibliographie
1. Gaudy JF et coll. Anatomie clinique. Editions CdP 2003.
2. Gaudy JF et Arreto CD. Manuel d’analgésie en odontostomatologie. Masson
2005.
3. HAS. Rapport ANAES 1997. Indications et non indications de l’avulsion des troisièmes
molaires mandibulaires.
4. HAS. Rapport de juin 2005. Indications et contre-indications de l’anesthésie
générale pour les actes courants d’odontologie et de stomatologie
5. Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of the trigeminal nerve : records of
449 cases. Clin Oral Investig 2007 Jun ; 11 (2) : 133-142.
6. Hillerup S, Stoltze K. Lingual nerve injury in third molar surgery I. Observations
on recovery of sensation with spontaneous healing. Int J Oral Maxillofac Surg
2007 Oct ; 36 (10) : 884-889.
7. Hillerup S, Stoltze K. Lingual nerve injury II. Observations on sensory recovery
after micro-neurosurgical reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2007
Dec ; 36 (12) : 1139-1145.
8. Khoury F. Greffe osseuse en implantologie. Quintessence International 2011.
9. Knowles KI, Jergenson MA, Howard JH. Paresthesia associated with endodontic
treatment of mandibular premolars. J Endod 2003 ; 29 (11) : 768-770.
10. MACSF-Le Sou Médical année 2011. www.risque-medical.fr/responsabilitecivile/chirurgiens-dentistes-458
11. Pogrel MA. The results of microneurosurgery of the inferior alveolar and lingual
nerve. J Oral Maxillofac Surg 2002 May ; 60 (5) : 485-489
12. Semur F, Seigneuric JB. Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et
traitement. EMC (Elsiever Masson SAS, Paris) Stomatologie, 22 -092-B-10,
2007.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3/4 - 23 janvier 2013