DUACAI - choc septique_ fourrier 2012 - Infectio-lille.com

Sepsis sévère et choc septique
F. Fourrier
Département Universitaire de Réanimation
Université de Lille 2
Réanimation polyvalente - Hôpital Salengro CHRU de Lille

Infection
Processus biologique caractérisé par les
réponses systémiques ou localisées de l’hôte
– secondaires à la présence de microorganismes
– ou à l’invasion de tissus normalement stériles

Syndrome de Réponse R ponse Inflammatoire Systémique Syst mique
Deux ou plus des critères suivants
lorsque ces anomalies succèdent à une agression (septique ou non)
o Hyperthermie (> 38°) ou hypothermie (< 36°)
o Tachycardie (> 90 b/min)
o Tachypnée (> 20 c/min) ou hyperventilation (PaCO 2 < 32mmHg)
o Hyperleucocytose (> 12000/mm 3 ) ou leucopénie (< 4000/mm 3 )

Sepsis
Deux ou plus des critères suivants
lorsque ces anomalies succèdent à une infection
oHyperthermie (> 38°) ou hypothermie (< 36°)
oTachycardie (> 90 b/min)
oTachypnée (> 20 c/min) ou hyperventilation (PaCO 2 < 32mmHg)
oHyperleucocytose (> 12000/mm 3 ) ou leucopénie (< 4000/mm 3 )

Sepsis grave (severe ( severe sepsis) sepsis
Sepsis associé à
une hypotension artérielle
ou à des signes d’hypo-perfusion
ou à une ou plusieurs dysfonctions viscérales
o Dysfonction circulatoire : TA, FC
o Dysfonction respiratoire : FR, PaO 2 /FIO 2
o Dysfonction rénale : diurèse, rétention azotée
o Dysfonction hépatique : rétention biliaire, TP
o Dysfonction hématologique : plaquettes, TP
o Dysfonction cérébrale : Glasgow Coma score
o Hypoperfusion : lactatémie, pH

Choc septique
Sepsis sévère responsable d’une hypotension artérielle
et d’une hypo-perfusion
résistant à un remplissage volémique « adapté »
et nécessitant la prescription de médicaments vasoactifs

Classification des états tats septiques
(ACCP-SCCM (ACCP SCCM consensus conference committee) committee)
Bone R. Chest 1992

Epidémiologie
Développement d’études épidémiologiques
– USA : ACCP-SCCM
– Europe : ESICM, SRLF
Suivi de cohortes
– Patients à risque
– Patients à diagnostic particulier (trauma, hémopathies)
Développement de scores pronostiques
– Généraux
– Spécifiques

Epidémiologie Epid miologie du sepsis sévère re (Etats-Unis)
(Etats Unis)
Angus DC. Crit Care Med 2001
750 000 cas par an
3 cas pour 1000 habitants
2,25 cas pour 100 admissions hospitalières
384 000 cas admis en réanimation
215 000 morts par an (28% de décès)
16,7 milliards de $ (22 000 € par cas)
Augmentation d’incidence : 1,5% par an

Incidence du sepsis sévère re selon l’âge l âge
Angus DC. Crit Care Med 2001

Mortalité Mortalit des états tats septiques graves
Angus DC. Crit Care Med 2001
Avec co-morbidité
Sans co-morbidité

Incidence du sepsis sévère
USA : 2000-2007
Fréquence des admissions mensuelles Incidence en fonction de l’âge
Kumar G et al. Chest 2011;140;1223-1231

Sepsis sévère
Fréquence et mortalité
2000 2007
Kumar G et al. Chest 2011;140;1223-1231

Pronostic du Sepsis
Sans défaillance viscérale Avec défaillance viscérale

Principes et objectifs
La mortalité du choc septique reste élevée
Les études cliniques ont montré qu’elle pouvait
être réduite par :
– une reconnaissance plus précoce des SS
– la mise en route rapide de traitements simples
La prise en charge spécifique s’intègre dans une
filière qui va:
– du patient lui même (éducation sanitaire)
– Et du médecin traitant (formation au dépistage)
– Au médecin réanimateur (formation spécialisée)

Etat de choc septique : diagnostic positif
Terrain à risque
• immunodéprimé, éthylique, diabétique
• manœuvres et traitements invasifs
Installation rapide :
Après état bactériémique (hyperthermie brutale, frissons)
• Chute tensionnelle
• Tachycardie, polypnée
• Marbrures cyaniques (hypoperfusion périphérique)
• Torpeur (hypoperfusion cérébrale)
• Parfois ictère, syndrome hémorragique (purpura)

Reconnaissance précoce du choc septique
Eléments évocateurs
Liés à l’étiologie…..
Liés au syndrome infectieux
- Fièvre / Hypothermie
Liés à l’état de choc
- Hypotension
- Hypoperfusion périphérique
- Marbrures cutanées
Liés aux défaillances et complications secondaires
- Hémorragies digestives
- Signes cutanés
- Purpura / syndrome hémorragique
- Insuffisance rénale, hépatique
- SDRA

Reconnaissance précoce du CS
Eléments paracliniques évocateurs
Aucun n’est spécifique
A retenir :
Hyperleucocytose / leucopénie
Thrombopénie - CIVD biologique
Acidose métabolique hyperlactatémique
Augmentation CRP, PCT
Paramètres témoignant d’une dysfonction viscérale secondaire

Evaluation des défaillances d faillances viscérales visc rales
Physiopathologique
– Transport de l’oxygène, fonctions viscérales, cellulaires etc…
– Syndrome d’ischémie-reperfusion
Expérience clinique
– le syndrome de dysfonction multi-viscérale (1983)
Mise au point de scores objectifs
– Gravité générale: SAPS, APACHE (1985)
– Spécifiques de défaillances: LOD, SOFA, MPM (1988- 1998)
Utilisation comme outils épidémiologiques ou
thérapeutiques : 2000 …

Variables APS du score APACHE II
Knaus W. Crit Care Med 1985
Variable +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Température > 41 39-40.9 38.5-38.9 36.-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 160 130-159 110-129 70-109 50-69 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 7 6-6.9 5.5-6.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 35 20-34 15-19 6-14 60 50-59.9 46-49.9 30-45 20-29.9 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9

Sepsis Organ Failure Assessment (SOFA)
Vincent JL. Intensive Care Med 1996
SOFA 1 2 3 4
PaO 2 /FIO 2
mmHg
Plaquettes
G/l
Bilirubine
mg/l
TA moyenne
Inotropes
Glasgow CS
Pts
Créatininémie
mg/l
< 400 < 300 < 200 < 100
< 150 < 100 < 50 < 20
12-19 20-59 60-119 > 120
< 70 Dopa < 5
Dobu
Dopa > 5
Adré NorAdré
< 0.1
Dopa > 5
Adré NorAdré
> 0.1
13-14 10-12 6-9 < 6
12-19 20-34 35-49 > 50

Mortalité Mortalit en fonction des items du SOFA score
Vincent JL Intensive Care Med 1996
Respiratoire
Coagulation
Hépatique
Cardio -Vasc.
Neurologique
Rénale

Pièges cliniques
Le tableau peut ressembler à une embolie pulmonaire avec un
aspect ECG de type S1Q3.
La fièvre peut manquer et être remplacée par une hypothermie.
Toutes les fièvres ne sont pas d’origine infectieuse !
Attention à l’insuffisance surrénale aiguë !
Attention à la thyrotoxicose !
Un ictère doit faire rechercher une atteinte hépatique, une
infection biliaire, une cholécystite secondaire et... une hémolyse.

Aspect clinique hémodynamique
Hypovolémie constante
Bas débit cardiaque hypovolémique en
vasoconstriction initiale
Haut débit post-remplissage
Dysfonction myocardique constante

Caractéristiques hémodynamiques du choc septique :
« choc à haut débit, chaud et vide »
Hypercinétique
Qc
RVS Volémie
Vasodilatation
Mesure
Clinique PVC Test
Hypovolémie

Hemodynamic patterns of early severe sepsis and septic shock
Otero, R. M. et al. Chest 2006;130:1579-1595

Choc septique : Conduite à tenir
1. Rechercher la cause :
Pulmonaire (40 %), digestive (30 %), urinaire (10 %)
cathéter (5 %), méningée (5%)
· Hémocultures ++++ (positive dans 20 % des cas)
ECBU
ECBT, LBA
ECB des prélèvements effectués (ascite, pleural, LCR..)
· Radiographie du thorax
· Echographie abdominale, TDM
· Echographie pelvienne, TDM

2. Documenter les conséquences
• Bilan biologique
• GDS + lactate
• Ionogramme
• Glycémie
• Bilan rénal
• Bilan hépatique
• Bilan de coagulation
• Troponine, CPK
• Radio thoracique au lit - ECG
• Echocardiographie (fonction myocardique et
recherche d'endocardite)

Diagnostic de gravité
Etiologie
Terrain
Tachycardie > 140 b/min, FR > 35 /min
TA moyenne < 50 mmHg
Troubles de la vigilance
Hypothermie
Lactatémie > 400 mg/L
SDRA
CIVD (ISTH score)
Retard de l’antibiothérapie et du TT chirurgical
Nombre de défaillances (Scores :LODS - SOFA)

Diagnostic de probabilité du germe en cause
selon le terrain
Agranulocytose Staphylocoques, Streptocoques,
Entérocoque, Entérobactéries
P. aeruginosa, candida
Splénectomie (asplénie) Pneumocoque, Méningocoque, H influenzae
Myélome Pneumocoque
VIH Pneumocoque, Salmonelles, Staphylocoques
Toxicomane Staphylocoques, Candida
Alcoolique Pneumocoque, K pneumoniæ
Nosocomial BMR

Perturbations particulières et
conséquences thérapeutiques
Perturbations hormonales
– Hormones thyroïdiennes
– Métabolisme glucidique
– Stéroïdes
Troubles de la coagulation

Dysrégulation glycémique et sepsis sévère
Hyperglycémie de « stress »
Mécanismes complexes
– GH et Glucagon
– Hypercortisolisme
– Apports glucidiques
Insulinorésistance

Acute stress response in children with meningococcal sepsis
De Groof F et al. J Clin Endocrin Metab 2002 ; 87: 3113-3134
Hyperglycémie avec résistance à l’insuline

Intensive insulin therapy in critically ill patients
G. Van den Berghe et al NEJM 2001 ; 345: 1349-57
Patients chirurgicaux

Intensive insulin therapy in the medical ICU
G. Van den Berghe et al NEJM 2006 ; 354: 449-61
Patients « médicaux » (mortalité : NS)

Insuline intensive et choc septique
The COIITS study
JAMA 2010; 303: 341-8
100
80
60
40
20
0
NS
Insuline
I. Intensive I. standard
Mortalité hospitalière comparée

Insuline et choc septique
L’hyperglycémie doit être traitée par
insulinothérapie IV
Le maintien de la glycémie dans des
limites étroites (0,7 - 1,1 g/L) n’est pas
justifié

Cortisolémie et mortalité
Melby JC et al. J. Clinical Investig 1958
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CONTROLS SURVIVORS NON SURVIVORS

Rôle de la surrénale dans la survie au cours du choc septique
Witek-Janusek L et al. Shock 1995
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Intact Surrénalectomie.
Mortalité Lactate
14
12
10
8
6
4
2
0

Voies métaboliques des stéroïdes
Cholestérol
Prégnénolone
17 α-OH-Prégnénolone DHEA
Progestérone 17 α-OH Progestérone Androsténe-dione
Corticostérone
Aldostérone
ACTH
17 ααααH.
21 et 11ββββ H.
Cortisol
Cortisone
Desmolase
Testostérone
Aromatase
Oestrogènes

Acute stress response in children with meningococcal sepsis
De Groof F et al. J Clin Endocrin Metab 2002 ; 87:3113-3134

Variabilité individuelle de l’hypercortisolisme...
R. Schein et al. Crit Care Med 1990; 18:259
JL Moran et al Intensive Care Med 1994; 20:489

Plasma cortisol is often decreased in ICU patients
Rydvall A et al. Intensive Care Med 2000; 26:545-551
L’insuffisance surrénalienne absolue est rare…
NH
NB
ISA
Variations du Cortisol 30 et 60 minutes après injection d’ACTH

Survie et cortisolémie basale
D. Annane et al. JAMA 2002; 288: 862-71
Probability of survival
1.00
0.75
0.50
0.25
T0 ≤ 34µg/dl
T0 > 34µg/dl
0.00
0 7 14
Time (days)
21 28

Survie et réponse surrénalienne à l’ACTH
D. Annane et al. JAMA 2002; 288: 862-71
Probability of survival
1.00
0.75
0.50
0.25
Δ max > 9 µg/dl
Δ max ≤ 9 µg/dl
0.00
0 7 14
Time (days)
21 28

Conséquences thérapeutiques
L’hypercortisolisme est une réaction physiologique au
cours du stress.
– Effet d’adaptation métabolique et hémodynamique
– Effet de limitation des réactions hormonales excessives
Une substitution hormonale
– restaure l’effet des catécholamines
– joue probablement un rôle contre-régulateur de
l’inflammation excessive (Ebb - Flow)
– Fait courir un risque d’immunodépression précoce

Corticostéroïdes et choc septique
Méta-analyse des essais de corticothérapie précoce à « basse » dose
D. Annane et al. BMJ 2004; 329:480
Réversibilité du choc à J7 (p <
0,00001)
Mortalité hospitalière P < 0,02

Corticostéroïdes et choc septique
The Corticus study
Sprung CL et al. NEJM 2008; 358:111-24
NS
P< 0,001
Mortalité Réversibilité du choc

Corticostéroïdes et choc septique
The COIITS study
JAMA 2010; 303: 341-8
100
80
60
40
20
0
NS NS
Insuline FludroCort
Trt Placebo
Mortalité hospitalière comparée

Corticothérapie : conclusions
Penser systématiquement à l’ISA
Réaliser une cortisolémie pour la détecter
Le test à l’ACTH n’est pas nécessaire
Traiter par HSHC (200-300 mg/j) tout choc
septique résistant aux vaso-actifs
L’ajout de fludrocortisone ne s’impose pas
Laisser le Trt 7 jours et sevrer progressivement

Choc septique et Coagulation : la CIVD
Critères biologiques
Score ISTH : 0 à 7
> 5 : CIVD décompensée
< 5 : Répétition bilan
Prospective validation of the ISTH
scoring system for DIC
K. Bakhtiari et al.
Crit Care Medicine 2004; 32 : 2416
Score 0 1 2
Plaquettes > 100 < 100 < 50
CS - DD O + ++
T. Quick < 3sec > 3 < 6 > 6
Fibrinogène > 1g/l < 1g/l

Choc septique et CIVD
L’infection provoque
– L’activation de la coagulation
– L’inhibition de la fibrinolyse
Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont
inhibés ou consommés
Ces perturbations
– Participent à la défense anti-infectieuse
– Se prolongent 4 à 6 jours
– Aggravent les défaillances viscérales par leurs excès
Leur traitement est justifié

Inhibiteurs de la coagulation
Inhibiteur de la C1 Estérase
Inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI)
Antithrombine
Protéine C native et activée
Thrombomoduline

Système de la protéine C activée
PCa
PAR-1
Modulation
NK-κB
PC
Thrombine
TM
EPCR PS – C4bBP
PCa
PAI-1
« Anti »inflammatoire Profibrinolytique
Thrombine
Va-VIIIa
Inactivation
Va-VIIIa
Anticoagulant

Percent Survivors
Efficacy and Safety of Recombinant Human
Activated Protein C (drotrecogin α) for Severe
Sepsis
100
90
80
70
0
Placebo
(N=840)
NS: 30.8%
drotrecogin alfa (activated)
(N=850)
NS: 24.7%
P=0.006 (stratified log-rank test)
RRR=
19.4%
NNT=16
0 7 14 21 28
Days from Start of Infusion to Death
Bernard et al. N Engl J Med 2001;344:699

Etude Prowess
Mortalité Mortalit en fonction du nombre de défaillances d faillances viscérales visc rales
60
50
40
30
20
10
0
%
2021
NS
26
21
S
26
34
39
47
32
1 2 3 4 5
53
rh PCa
Placebo

Etude ADDRESS
Abraham et al. N Engl J Med 2005;353:1332

h PC activée: Méta-analyse
Altaweel L. Biolog Targets Ther 2009; 3:291

L’essai RESOLVE
Crit. composite Mortalité
Nedel S et al et al Lancet 2007; 369:836

Traitement du choc septique
Etude de « propension »
Ferrer R et al. AJRCCM 2009; 180:861

Protéine C activée recombinante: Prowess Shock trial
Ranieri et al; NEJM 2012

TM recombinante : Etude de phase 3
Saito H et al. J Thromb Haemost
2007

En pratique : Orientation d’urgence
Hospitalisation
en urgence
dans tous les
cas
Réanimation
Recommandations SRLF-SFAR 2006

Conduite à tenir initiale : 90 premières minutes
Recommandations SRLF-SFAR 2006

Traitement symptomatique du choc
Remplissage vasculaire (RV) : toujours
• S’attendre à une chute de la TA initiale
• Cristalloïdes ou
• HEA : < 33 ml/kg à J1, < 20 ml/kg ensuite ou
• Sérum Albumine Diluée si hypoprotidémie
• Culots globulaires si Hb < 8 g/100ml
Contrôler le résultat
TA, PVC, échocardiographie, PAPO, lactatémie
Savoir s’arrêter en cas d’échec ( < 2/3 de la volémie)

Remplissage volémique: cristalloïdes ou HEA
La saga continue...
Mylburgh JA et al. NEJM 2012;367: 1020

Remplissage volémique: cristalloïdes ou HEA
La saga continue...
Mylburgh JA et al. NEJM 2012;367: 1020

Traitement de la cause
•Antibiothérapie urgente à large spectre
• Type : BLM + aminoside +/- glycopeptides
• Fonction de l’étiologie probable
• du siège de l’infection (méningé, péritonéal…)
• du terrain (immunodépression…)
• du caractère nosocomial ou communautaire
• Réévaluation à 48 h en fonction de l’évolution et des données bactériologiques
• Chirurgie (péritonite, infarctus mésentérique..)
• Ponction d'un abcès, d'une pleurésie purulente
• Ablation d’un cathéter

L’antibiothérapie est une urgence
Kumar A Crit Care Med 2006; 34: 1589

L’antibiothérapie est une urgence
Kumar A Crit Care Med 2006; 34: 1589

Pas de réponse au RV et aux drogues inotropes
Penser à l'insuffisance surrénalienne aiguë
Hémofiltration continue ?

Réanimation : objectifs du traitement

Recommandations SRLF-SFAR 2006

Au total :
Recommandations SRLF-SFAR 2006

Conclusions
Détecter les signes précoces du sepsis
Hospitaliser en urgence
Transférer rapidement en réanimation
Accélérer la prise en charge
– Traitement causal
• Porte d’entrée et antibiothérapie
– Traitement symptomatique
• Remplissage volémique et Trts vasoactifs
– Traitement spécifique en réanimation
• HF ?
• Corticothérapie si choc résistant
• Inhibiteurs de la coagulation ?