Les toxi infections alimentaires collectives - Pr Midoun - Page d'accueil
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Investigation d’une<br />
<strong>toxi</strong>-infection alimentaire<br />
collective<br />
Rapporteur : <strong>Pr</strong>of. N. MIDOUN<br />
Décembre 2012<br />
Site : http//www. semepehuo.com<br />
Email : semepehuo@gmail.com
Définitions :<br />
▪ Un foyer de <strong>toxi</strong>-infection alimentaire collective (TIAC) est définie<br />
par l’apparition d’au moins 2 cas groupés, d’une symptomatologie<br />
similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à<br />
une même origine alimentaire (sauf botulisme où 1 cas suffit à<br />
déclencher l’alerte).<br />
▪ Apparition au même moment de troubles digestifs ou<br />
neurologiques similaires chez au moins deux personnes ayant<br />
consommé un repas en commun<br />
▪ Invs : « l’apparition d'au moins 2 cas similaires d'une<br />
symptomatologie en général gastro-intestinale, dont on peut<br />
rapporter la cause à une même origine alimentaire »
Contexte épidémiologique<br />
▪ <strong>Les</strong> TIAC sont fréquentes en restauration collective<br />
▪ En général, elles sont bénignes : 10% d’hospitalisation et<br />
0,1% de décès<br />
▪ Des bactéries (Salmonella, Clostridium, Staphylococcus<br />
aureus…) dans 2/3 des cas sont identifiées, mais des :<br />
Virus, parasites, ou des champignons par mécanisme<br />
purement <strong>toxi</strong>nique peuvent aussi être responsables de TIAC
Lieu de survenue :<br />
▪ Restauration familiale 40%<br />
▪ Restauration collective 60%
PRINCIPAUX AGENTS :<br />
Salmonelles (71%)<br />
Enteritidis : œufs et produits dérivés (mousse chocolat,<br />
patisseries, mayonnaise)<br />
Typhimurium : viandes (steack haché de bœuf congelés) et<br />
volailles<br />
Staphylocoque doré (13%)<br />
Lait et produits laitiers<br />
Plats ayant nécessité des manipulations<br />
Clostridium perfringens (5%)<br />
Plats en sauce<br />
Histamine (3.5%)<br />
Bacillus cereus (2%)
ACTIONS PHYSIO-PATHOLOGIQUE DES PRINCIPAUX AGENTS :<br />
<strong>Les</strong> agents responsables de <strong>toxi</strong>-infection sont des bactéries<br />
dont l’activité pathogène est due soit à :<br />
Une action invasive (inflammation ou ulcération de la<br />
muqueuse digestive),<br />
Une action cyto<strong>toxi</strong>que (production d’une <strong>toxi</strong>ne protéique<br />
entraînant une destruction cellulaire),<br />
Une action entéro-<strong>toxi</strong>nogène (entraînant une stimulation de<br />
la sécrétion).
Action invasive : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Cyclospora,<br />
Yersinia<br />
– Colonisation ou ulcération de la muqueuse : souvent iléo-colique<br />
– Diarrhée glaireuse parfois sanglante : dysentérique<br />
– Danger septique<br />
Action cyto<strong>toxi</strong>que : Vibrio parahaemolyticus<br />
– Destruction cellulaire par <strong>toxi</strong>ne protéique<br />
– Diarrhée aqueuse : cholériforme<br />
– Danger métabolique : déshydratation<br />
Action entéro<strong>toxi</strong>nogène : Staphylo. aureus, Bacillus cereus,<br />
Clostridium perfringens et botulinium, E. coli<br />
– Stimulation de la sécrétion<br />
– Diarrhée aqueuse : cholériforme<br />
– Danger métabolique : déshydratation
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION INVASIVE :<br />
Salmonella<br />
Incubation : 12 heures - 36 heures<br />
Diarrhées<br />
Vomissements<br />
Douleurs abdominales et<br />
Fièvre<br />
Shigella<br />
Incubation : 1 jour – 3 jours<br />
Syndrome<br />
dysentérique<br />
Vomissements<br />
Fièvre
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION INVASIVE :<br />
Campylobacter<br />
(C.jejuni)<br />
Incubation 2 jours – 5 jours<br />
Réservoir : volaille<br />
Clinique proche des<br />
salmonelloses<br />
Insuffisamment recherché<br />
Listeria<br />
Incubation de 3 jours - 7 jours<br />
Immunodéprimé, femme enceinte<br />
Lait cru<br />
Sepsis, méningite<br />
infection materno-foetale
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION CYTO-TOXIQUE :<br />
Vibrio parahaemolyticus<br />
Incubation : 12 heures - 24 heures<br />
Poissons ou de fruits de mer crus<br />
ou insuffisamment cuits.<br />
Douleurs abdominales et une<br />
diarrhée aqueuse.
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION ENTEROXINOGÈNE :<br />
La <strong>toxi</strong>nogenèse peut avoir lieu<br />
Dans l’aliment<br />
Staphylococcus aureus<br />
Bacillus cereus<br />
Clostridium botulinum<br />
Dans la lumière intestinale<br />
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus<br />
Réservoir humain<br />
Hygiène des mains<br />
Port du masque<br />
L’entéro<strong>toxi</strong>ne thermostable est<br />
produite au sein de l’aliment<br />
Incubation : 2 heures - 4 heures<br />
Symptomatologie sévère<br />
Pas de fièvre<br />
Bacillus cereus<br />
Réservoir ubiquitaire<br />
Deux entéro<strong>toxi</strong>nes :<br />
Une thermostable (vomissements)<br />
Incubation : 1 heure - 6 heures<br />
Une thermolabile (diarrhées)<br />
Incubation : 6 heures - 12 heures
Clostridium botulinum<br />
Conserves, salaison, produits fumés<br />
Toxine thermolabile<br />
Incubation : 12 heures - 36 heures<br />
Botulisme: symptomatologie<br />
neurologique<br />
Clostridium perfringens<br />
Bactéries sporulées thermorésistantes<br />
Viandes en sauces<br />
Incubation : 9 heures – 15 heures<br />
Entérocolites nécrosantes avec<br />
souches de type C
<strong>Les</strong> foyers de TIAC sont :<br />
F. confirmés : lorsque l’agent est isolé dans un prélèvement<br />
d’origine humaine (sang/selles) ou dans des restes <strong>alimentaires</strong><br />
ou des repas témoins<br />
F. suspectés : lorsque l’agent pathogène n’a pas été confirmé;<br />
il est alors suspecté à l’aide d’un algorithme d’orientation<br />
étiologique prenant en compte les signes cliniques, la durée<br />
médiane d’incubation et le type d’aliments consommés<br />
F. d’étiologie inconnue : lorsque l’agent pathogène n n’a été ni<br />
confirmé ni suspecté à l’aide de l’algorithme.
Personnes concernées : toutes les personnes (patient,<br />
personnel, accompagnant…) ayant consommé des aliments<br />
distribués dans l’établissement de santé et ou dans la collectivité.<br />
Mode de contamination : digestive.<br />
Toute suspicion de TIAC est à considérer comme une urgence afin<br />
d’enrayer rapidement sa diffusion.<br />
Une TIAC est une maladie à déclaration obligatoire<br />
Tout cas de TIAC nosocomiale doit faire l'objet d'un signalement
SOURCES ET VOIES DE TRANSMISSION ORIGINES DE LA<br />
CONTAMINATION ET FACTEURS DE RISQUE<br />
MATIÈRES PREMIÈRES CONTAMINÉES 50%<br />
CONTAMINATION PAR L'ENVIRONNEMENT<br />
Matériel 53%<br />
Personnel 2%<br />
NON-RESPECT DES TEMPÉRATURES RÉGLEMENTAIRES<br />
Liaison froide 40%<br />
Liaison chaude 9%<br />
55%<br />
49%<br />
ERREUR LORS DE LA PRÉPARATION 46%<br />
DÉLAI ENTRE PRÉPARATION ET CONSOMMATION 35%
ARGUMENTS POUR LE DIAGNOSTIC EN SE BASANT SUR LA PÉRIODE<br />
D’INCUBATION DES GERMES EN CAUSE<br />
INCUBATION COURTE S. Aureus<br />
B. Cereus<br />
INCUBATION MOYENNE<br />
Salmonelle<br />
C.Perfringens<br />
Yersinia<br />
INCUBATION LONGUE Campylobacter<br />
Virus<br />
2 heures - 6 heures<br />
1 heure - 5 heures<br />
12 heures - 36 heures<br />
12 heures - 36 heures<br />
24 heures - 36 heures<br />
2 jours - 5 jours<br />
36 heures -7 jours
ARGUMENTS POUR LE DIAGNOSTIC EN SE BASANT SUR LES SIGNES<br />
CLINIQUES CAUSÉS PAR LES GERMES<br />
NAUSÉES - VOMISSEMENTS S. Aureus<br />
B. Cereus<br />
DIARRHÉES CHOLIFORMES<br />
ENTÉROCOLITE INFLAMMATOIRE<br />
FIÈVRE<br />
C.Perfringens<br />
B. Cereus<br />
E. Coli<br />
V. Cholerea<br />
Salmonella<br />
Shigella<br />
Campylobacter<br />
E. Coli<br />
Yersinia<br />
Salmonella<br />
Shigella<br />
Yersinia
Au total, toute suspicion TIAC est une urgence<br />
• TIAC = Maladie à déclaration obligatoire<br />
• <strong>Les</strong> 3 plus fréquentes : (90 %)<br />
Salmonelles 65 %<br />
Clostridium perfringens 20 %<br />
Staphylocoque doré 15 %<br />
• <strong>Les</strong> 2 plus graves :<br />
Botulisme<br />
Listériose
LES BUTS DE LA SURVEILLANCE DES TIAC :<br />
▪ Identifier précocement l’aliment à l’origine de la TIAC et, le cas<br />
échéant retirer de la distribution l’aliment incriminé<br />
▪ Corriger les erreurs de préparation dans les établissements de<br />
restauration collective dans les restaurants des hôpitaux et en<br />
milieu familial<br />
▪ Réduire la contamination des matières premières (mesures de<br />
prévention dans les élevages, abattage des troupeaux de poules<br />
pondeuses contaminées, etc.)
INFORMATIONS DES INTERVENANTS<br />
Informer sans délai :<br />
1.- Le Directeur de l’établissement<br />
2.- Le <strong>Pr</strong>ésident de CLIN<br />
3.- Le praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH)<br />
4.- Le médecin du Service Médical du Personnel.<br />
Le personnel de l’établissement de la situation, information<br />
complétée par un rappel des précautions standard, en insistant sur<br />
la prévention de la contamination croisée avec le respect du lavage<br />
des mains.<br />
Réaliser la notification à la DSP dès la confirmation de la TIAC
MESURES D’URGENCE<br />
S’assurer de la conservation des plats témoins et des matières<br />
premières ayant servies à la<br />
préparation des repas (température à 3°C au réfrigérateur et -<br />
18°C pour les congelés).<br />
Détecter un éventuel dysfonctionnement, au niveau de la chaîne<br />
alimentaire (température, problème de personnel, défaillance de<br />
matériel,…) et engager des mesures correctives en cas de<br />
nécessité.<br />
Ne pas présenter aux repas suivants les mêmes préparations<br />
que celles servies les trois jours précédents, tant que l’aliment<br />
responsable n’a pas été identifié.
MESURES D’URGENCE<br />
En cas de fourniture des repas par un prestataire, prendre<br />
contact avec le responsable de ce service prestataire.<br />
Envoyer au laboratoire de microbiologie, les prélèvements<br />
biologiques des malades (selles, vomissements) pour analyse<br />
bactériologique. <strong>Les</strong> résultats des analyses seront regroupés par<br />
les investigateurs (EOH).<br />
En cas d’urgence, prescrire un traitement symptomatique aux<br />
agents par le Médecin du Personnel.
MESURES D’URGENCE<br />
Investigation conduite par la DSP ou après accord par l’EOH et<br />
le Médecin du Personnel (médecine du travail)<br />
Elle associe :<br />
1.- Une enquête épidémiologique<br />
2.- Une enquête auprès du personnel de cuisine<br />
3.- Une étude de la chaîne alimentaire<br />
4.- La rédaction d’un rapport de synthèse.
1.- ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE INCLUANT LES ÉTAPES SUIVANTES :<br />
Le recensement et la description des cas (distribution dans le<br />
temps et dans l’espace) ainsi que la recherche du ou des aliments<br />
suspects<br />
▪ Obtenir du responsable des cuisines les menus détaillés des repas<br />
servis au cours des trois derniers jours<br />
▪ Rechercher les repas et les éventuelles collations internes servies<br />
dans l'établissement<br />
▪ Remplir un questionnaire préétabli pour chaque cas suspect précisant<br />
les symptômes cliniques pour formuler des hypothèses sur la source et<br />
le mode de transmission<br />
▪ Réaliser la représentation graphique des cas dans le temps qui<br />
permettra de suspecter la date du repas en cause.
Une enquête cas témoin pour confirmer les hypothèses<br />
▪ Interroger avec le même questionnaire les cas suspects, les sujets non<br />
malades (témoins) ayant pris un ou des repas lors des trois derniers jours<br />
dans l’établissement.<br />
Le nombre de témoins doit être égal au moins au nombre de cas<br />
malades. Le nombre idéal étant de 2 ou 3 cas témoins par cas malades.<br />
Exploitation des données<br />
▪ Identifier les caractéristiques des cas malades : âge, sexe, services,<br />
patients, personnel…<br />
▪ Tracer la courbe des cas en fonction du temps : uni ou plurimodale<br />
▪ Rechercher l’aliment responsable par comparaison des aliments<br />
consommés par les malades et les témoins en mettant en évidence une<br />
différence significative sur un ou des aliments consommés par les<br />
témoins et les cas malades.<br />
L’analyse et le traitement informatique des données (Epi Info).
▪ Distribution spatio-temporelle des cas<br />
Courbe épidémique<br />
Estimation de la durée d’incubation (de l’ordre du délai entre le<br />
premier et le dernier cas, sauf si source continue de contamination)<br />
▪ Symptomatologie<br />
▪ Identifier le micro-organisme suspecté<br />
▪ Menu détaillé des trois derniers repas (selon germe suspecté)<br />
▪ Enquête cas-témoins<br />
Interrogatoire clinique et alimentaire<br />
Calcul des taux d’attaque (consommateurs/non consommateur)<br />
Calcul des odds-ratios pour les différents aliments<br />
Indicateurs d’association en fonction des différents éléments du<br />
repas<br />
Identifier l’aliment suspect
2. – ENQUÊTE AUPRÈS DU PERSONNEL DE CUISINE<br />
Réaliser un interrogatoire, et un examen clinique (existence de<br />
panaris, diarrhée…) auprès des personnels de cuisine<br />
Rechercher un éventuel portage et décider en fonction des données<br />
de l’enquête d’adresser les divers prélèvements réalisés au laboratoire<br />
de Microbiologie.<br />
S'assurer de la conservation des plats témoins séquestrés et des<br />
matières premières ayant servies à la préparation des repas et qui ne<br />
devront plus servir (température à 3°C au réfrigérateur et -18° C<br />
pour les congelés)
2. – ENQUÊTE AUPRÈS DU PERSONNEL DE CUISINE<br />
Fournir la liste des menus dans trois jours précédents<br />
Détecter un éventuel dysfonctionnement, au niveau de la chaîne<br />
alimentaire (température, problème de personnel, défaillance du matériel)<br />
et engager des mesures correctives en cas de nécessité<br />
Ne pas présenter aux repas suivants les mêmes préparations que<br />
celles servies les trois jours précédents, tant que l'aliment responsable n'a<br />
pas été identifié<br />
M E S U R E S À P R E N D R E<br />
Réaliser un interrogatoire individuel des résidents concernés sur leur<br />
alimentation les trois jours précédents<br />
Envoyer au laboratoire de microbiologie, les prélèvements biologiques<br />
des malades (selles, vomissements) pour analyse bactériologique<br />
<strong>Pr</strong>évention de la transmission oro-fécale : veiller au respect strict des<br />
précautions "standard", en insistant sur l’hygiène des mains
3.- UNE ÉTUDE DE LA CHAÎNE ALIMENTAIRE EFFECTUÉE LA DSP ET PAR<br />
L’EOH ET EN VUE DE :<br />
Identifier d’éventuels dysfonctionnement au niveau :<br />
Des locaux, et du matériel : aménagement, procédures de<br />
nettoyage, désinfection, chambres froides (respect des<br />
températures)<br />
Des denrées : fabrication, condition de livraison, conservation<br />
(rupture des chaînes du froid ou du chaud)…<br />
Du personnel : respect de l'hygiène des mains, tenue, respect des<br />
circuits…<br />
Mettre en place les mesures correctives immédiates et envisager<br />
celles à moyen ou long terme.
4.- RÉDACTION DU RAPPORT DE SYNTHÈSE<br />
La DSP réalisera une synthèse des données qui seront adressées<br />
au directeur de l’établissement.<br />
La Direction transmettra ces données au <strong>Pr</strong>ésident de CLIN<br />
La direction et le président du CLIN seront tenus informés<br />
régulièrement du déroulement de l’investigation<br />
L’EOH décrira avec précision l'épisode actuel en mentionnant les<br />
dates et la description des faits, les mesures prises, et le suivi.<br />
Une rétro information sera effectuée au personnel de l’établissement<br />
à la fin de l’enquête.
R È G L E S D‘ H Y G I È N E<br />
Comportent :<br />
▪ Hygiène correcte sur les lieux d'abattage, de pêche, de récolte, puis lors des<br />
transports<br />
▪ Strict respect de l'hygiène des cuisines et des pratiques de restauration.<br />
Ces règles d'hygiène ont pour but d'éviter la contamination des denrées et la<br />
prolifération microbienne tout au long de la chaîne alimentaire depuis la<br />
livraison jusqu'à la consommation .<br />
Respect des circuits concerne la séparation de secteurs propres et souillés,<br />
les circuits d'élimination des déchets, l'hygiène des locaux et des matériels.<br />
Pour les denrées comme pour le personnel, le circuit est organisé de façon à<br />
passer du secteur souillé au secteur propre sans possibilité de retour en<br />
arrière, ni de croisement entre le propre et le sale (principe de la « marche en<br />
avant »).<br />
En situation de restauration différée, les micro-organismes prolifèrent et<br />
sécrètent leurs <strong>toxi</strong>nes avec un maximum de risque dans une zone de<br />
température comprise entre +10°C et +65°C.
TRANSFERTS DE PRÉPARATIONS CULINAIRES<br />
On distingue 3 types de transferts de préparations culinaires au lieu de<br />
consommation :<br />
la liaison chaude : le plat mis en récipient à température élevée sera<br />
transporté à une température > à 65°C<br />
la liaison froide : le plat est réfrigéré rapidement et doit atteindre une<br />
température de +10°C à cœur en moins de 2 heures,<br />
il sera stocké éventuellement en chambre froide entre 0°C et +3°C (5<br />
jours au maximum), le transfert se fait à une température entre 0°C et<br />
+3°C et la remise en température à 65°C au minimum de 1 heure<br />
la liaison surgelée avec refroidissement rapide à au moins –18°C<br />
permet uneconservation prolongée.<br />
Dans les trois cas, le transport se fait en engin isotherme et récipients<br />
fermés.<br />
;
ÉDUCATION, SURVEILLANCE, CONTRÔLES<br />
● L'éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire<br />
(restauration, cuisine, etc.) doit porter sur :<br />
la tenue - l'hygiène corporelle - l'hygiène générale<br />
● Une surveillance médicale de ces personnels doit être prévue et<br />
comporte l'éviction, la prise en charge et le traitement des sujets présentant<br />
une infection cutanée, rhino ou oropharyngée ou digestive.<br />
● Des contrôles systématiquement par analyse microbiologique des<br />
aliments servis en restauration collective sont prévus.
Courbe épidémique
DIFFÉRENTS TYPES DE COURBE ÉPIDÉMIQUE STYLISÉES<br />
Exposition unique et brève<br />
Exposition unique et brève suivie<br />
d’une transmission interhumaine<br />
secondaire (shigellose)<br />
Exposition continue
Distribution des cas et des taux d'attaque dans l'espace<br />
▪ La distribution des cas et des taux d'attaque en fonction du lieu de<br />
restauration habituelle et sa représentation sur une carte permet de préciser<br />
si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts.<br />
▪ On peut habituellement relier ces foyers à une même source de<br />
contamination.
Caractéristiques des cas<br />
▪ Au cours d'une TIAC, tous les consommateurs de l'(des) aliment(s)<br />
contaminé(s) sont susceptibles d'être malades. Cependant, on constate le<br />
plus souvent une distribution différente de la fréquence et/ou de la gravité des<br />
cas selon l'âge, le sexe, le terrain.<br />
▪ Il est donc important de noter ces éléments pour chacun des cas et de<br />
calculer, si possible, les taux d'attaque spécifiques de l'âge et du sexe.
Caractéristiques des Menus<br />
▪ Il est nécessaire d'obtenir les menus détaillés des trois repas entourant le<br />
moment présumé de la contamination.<br />
▪ Plus la dispersion des cas est importante, plus la précision de l'estimation de<br />
la date du repas responsable diminue : il faudra alors prendre en compte un<br />
nombre de repas plus important (pour une TIAC présumée à staphylocoque, il<br />
suffit de s'intéresser au dernier repas, alors que pour une salmonelle).<br />
▪ Il faut prendre en compte les deux ou trois repas pris dans les 6 à 20 heures<br />
précédant l'incident. <strong>Les</strong> aliments consommés au cours de ces repas doivent<br />
être détaillés le plus possible en dissociant sources majeures, ou mineures<br />
voire « occultes » de contamination, par exemple la viande et la sauce qui<br />
l'accompagne.